Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая коррекция комбинированных митрально-аортальных пороков сердца с учетом структурно-геометрического типа левого желудочка

На правах рукописи

~ 8 ГГ.'С-Л 7Л

ФЕДОРОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНЫХ

ПОРОКОВ СЕРДЦА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКОГО ТИПА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Специальность - 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Омск - 2002

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении "Омская Государственная медицинская академия МЗ РФ"

Научные руководители: доктор медицинских наук

Морова Наталья Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Щукин Владимир Степанович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ РАМН. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

Защита состоится 29 мая 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 063. 01 при Государственном учреждении "Новосибирский научно-исследлвательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации". Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 29 апреля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Владимир Антонович

доктор медицинских наук, профессор Голевцова Зарета Шамиловна

доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

. •' / j ■ \о . о

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АП аортальный порок

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИС индекс сферичности

КДИ индекс конечно-диастолического объема

КДО конечно-диастолический объем

КДР конечно-диастолический размер

КСИ индекс конечно-систолического объема

КСО конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

ЛЖ левый желудочек

МАП митрально-аортальный порок

ММИ индекс массы миокарда

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МР митральная регургитация

МС миокардиальный стресс

ПЖ правый желудочек

ПМО площадь митрального отверстия

ППТ площадь поверхности тела

РЛЖ ремоделирование левого желудочка

СИ сердечный индекс

ТАГ трансаортальный градиент

ТМГ трансмитральный градиент

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

2НЛЗ индекс относительной толщины стенок левого желудочка

N¥1^ Нью-Иорская кардиологическая ассоциация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Влияние измененной формы левого желудочка на внутрисердечную гемодинамику, геометрию потока крови и насосную функцию в настоящее время сомнений не вызывает. Неопровержимым доказательством влияния формы желудочка на его функцию являются операции анев-ризмэктомии, когда только реконструкция стенки с восстановлением геометрии камеры приводит к улучшению сердечного выброса [JI.A. Бокерия с соавт., 1996].

Изучение влияния геометрии органа на функцию представляет большой интерес и для кардиологов и для кардиохирургов. Оценка показателей геометрии особенно важна у больных с пороками сердца, у которых она позволяет оценить выраженность заболевания, степень неотложности операций и возможность улучшения. Анализ структурно-геометрических показателей у больных с пороками сердца необходим также для оптимального подбора модели протеза. Появление моделей клапанов сердца, имеющих разные функциональные характеристики и размеры, определяют необходимость учета размеров камер сердца, выраженности гипертрофии, состояния миокарда.

Несмотря на прогресс в вопросах протезирования клапанов сердца, одной из актуальных проблем продолжает оставаться многоклапанная хирургия. Выраженность гемодинамических расстройств, быстрое про-грессирование заболевания, высокая степень инвалидизации, малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургического лечения таких больных. Вместе с тем хирургическая коррекция митрально-аортальных пороков сердца (МАП) представляет собой сложную многообразную проблему, еще далекую от разрешения, о чем свидетельствуют более высокая летальность и худшие отдаленные результаты по сравнению с операциями при изолированных пороках [Н.М. Амосов, 1980; В.И. Быков, 1994; P.A. Людиновская, 1997]. Госпитальная летальность при хирургической коррекции МАП поданным разных авторов колеблется от 15,8 до 30% случаев [Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 1999, В.Н. Цеханович, 1999].

Пороки двух клапанов сердца представляют сложный гемодинами-ческий комплекс, когда дисфункция одного клапана уменьшает или увеличивает гемодинамические следствия порока другого клапана, определяя выраженность и скорость развития структурных и геометрических нарушений сердца.

Риск операций по поводу многоклапанных пороков связан с большим объемом вмешательства и значительностью перестройки внутрисердеч-ной гемодинамики, возникающей в результате имплантации протезов. Появление двух искусственных клапанов в полости левого желудочка

изменяет геометрию приточного и отточного отделов левого желудочка и потока крови.

Более высокие показатели летальности у больных с двухклапанным поражением побуждают к дальнейшему поиску путей ее снижения. Анализ основных причин смерти больных показал, что в число главных неблагоприятных факторов, ухудшающих результаты операций, входит несоответствие габаритов митрального и аортального протеза размерам и строению полости левого желудочка [В.Н. Анохин, 1990; С.И. Бабенко, 2001; Zile. М.Я., 1991]. Из этого вытекает, что точность в подборе протезов клапанов может обеспечить улучшение внутрисердечного кровообращения, снижение летальности и улучшение отдаленных результатов.

Актуальность предпринятого исследования определяется следующим.

♦ В изученной нами литературе нет полных данных о влиянии структурно-геометрических особенностей левого желудочка на результаты хирургического лечения при МАП.

♦ Ведение восстановительного и раннего послеоперационного-периода у больных с МАП осуществляется до настоящего времени без учета геометрии левого желудочка.

♦ Не изучалось влияние модели и размера протеза на течение послеоперационного периода и результаты операций у больных с МАП с различными структурно-геометрическими типами сердца.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Усовершенствовать выбор модели протеза и ведение послеоперационного периода у больных с митрально-аортальными пороками на основе выделения структурно-геометрических вариантов левого желудочка

Задачи исследования:

1. На основе изучения структурно-геометрических показателей сердца выделить геометрические типы левого желудочка.

2. Проанализировать ближайшие результаты митрально-аортального протезирования у больных с различными структурно-геометрическими вариантами левого желудочка.

3. Выявить зависимость течения восстановительного и раннего послеоперационного периода от структурно-геометрических особенностей левого желудочка.

4. Обосновать выбор модели и размера протеза у больных с митрально-аортальными пороками в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка.

.5. Изучить динамику структуряо-геометрических показателей левого желудочка у пациентов с разными вариантами геометрии после митрально-аортального протезирования и выделить критерии низкой эффективности операции.

Научная новизна.

Впервые на основе изучения показателей структуры и геометрии левого желудочка проведено разделение больных с МАП на структурно-геометрические типы. Проанализированы корреляционные взаимосвязи между параметрами левого желудочка и показателями функции клапанов сердца. Изучено влияние структурно-геометрического типа на течение послеоперационного периода и ближайшие результаты двух-клапанного протезирования. Обоснован выбор модели и размера протеза с учетом размеров и геометрии левого желудочка. Показаны особенности динамики параметров левого желудочка после коррекции порока у пациентов с различиями геометрии и выделены критерии низкой эффективности операций в отдаленном периоде.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирур-гических отделений и центров. Изучение структурно-геометрических показателей сердца у больных с МАП позволяет сформировать группу хирургического риска. Мониторинг показателей в динамике дает возможность оптимизировать наблюдение за больными и сроки отбора на операцию. Более точный выбор модели протеза на основе сделанных рекомендаций позволяет снизить госпитальную летальность, уменьшить выраженность сердечной недостаточности. Изучение динамики параметров структуры и функции левого желудочка после операции дает возможность выделить группу пациентов с низкой вероятностью удовлетворительного результата. Уменьшение процента больных с недостаточностью кровообращения в послеоперационном периоде позволяет снизить материальные затраты на лечение больного за счет сокращения длительности пребывания пациента в стационаре и расходов на медикаменты.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ показателей левого желудочка позволяет разделить больных с МАП на структурно-геометрические типы на основе массы миокарда левого желудочка и соотношения между размером полости и толщиной стенок. Такое деление обосновано различиями в течении послеоперационного периода как ближайшего, так и отдаленного.

2. На формирование геометрической модели сердца при МАП в наибольшей степени влияет выраженность митрального стеноза и митральной недостаточности.

3. Имеются различия в течении послеоперационного периода у больных с разными типами геометрии. Наиболее благоприятно протекает послеоперационный период в тех случаях, когда индекс относительной толщины стенок имеет нормальные значения, наименее благоприятно - при снижении индекса относительной толщины стенок левого желудочка и при малых размерах его полости.

4. Комплексная оценка показателей структуры, геометрии и функции сердца позволяет дифференцированно осуществлять послеоперационное ведение больных с МАП.

5. Выбормоделииразмерапротезовклапановсердцаубольныхс МАП может быть усовершенствован на основе учета структурно-геометрической модели левого желудочка.

6. Динамика параметров структуры и функции левого желудочка после операции позволяет выделить группу больных, у которых высока вероятность неудовлетворительного результата в отдаленном периоде.

Внедрение в практику- Результаты работы внедрены в практику работы Омского кардиохирургического центра, доложены, на врачебных конференциях и съездах. Внедрение результатов работы позволяет получить экономию денежных средств на лечение одного больного в размере 6000 рублей (в ценах 2001 г).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: Четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых, Москва, 2000; VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000; Пятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2001; на межкафедральном совещании Омской государственной медицинской академии, на Областном обществе хирургов и на Областном обществе кардиологов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), заключения (глава 7), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 47 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных

В исследование включено 83 пациента с МАП, оперированных в Омском кардиохирургическом центре с 1987 по 2000 г. в возрасте от 10 до 60 лет. Средний возраст составил 44,3 ± 0,7 года. Больных женского пола было 46 (55,4 %), мужского 37 (44,6 %).

Основной причиной развития порока был ревматизм (74 больных), инфекционный эндокардит явился причиной развития МАП у 9 больных.

Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной анестезии и искусственного кровообращения с гипотермической перфузией. Объемная скорость перфузии была 2-2,4 л мин/кв.м. Гемодилюция составляла 23-29%.

Гипотермическая защита осуществлялась охлаждением перфузируе-мой крови до 30-24С0. Время искусственного кровообращения колебалось от 99 до 372 минут и в среднем составило 161 минуту.

Время окклюзии аорты колебалось от 81 до 279 минут и в среднем составило 119 минут.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 1 года до 10 лет) обследовано 64 пациента. Больных женского пола 36 (56,3%), мужского 28 (43,7%).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинические методы включали сбор анамнеза, полное клиническое обследование.

При сборе анамнеза у пациентов выясняли давность заболевания, особенности его течения, сроки ухудшения, наличие и выраженность одышки, кровохарканья, отеков, наличие хирургических вмешательств по поводу этого заболевания, необходимость и периодичность приема диуретиков.

Применено комплексное инструментальное исследование сердечнососудистой системы.

Электрофизиологическое исследование сердца проводилось с помощью аппаратов M1NGOGRAF - 420 фирмы «SIEMENS - ELEMA» (Швеция), MEDILOG - EXCEL фирмы «OXFORD» (Англия). Электрокардиограммы регистрировали по традиционной методике в 12 отведениях.

Исследование внутрнсердечной гемодинамики с определением пока- . зателей функции клапанов сердца и их протезов, систолической функции ЛЖ проводилось на эхокардиографе с цветной допплерокардиог-. рафией ULTRAMARK-9 HDI фирмы «ATL» (США) ц H/JP 77020АС/К ■ . фирмы «HEWLETT - PACKARD» (США). Исследование левого желудочка включало:

Измерение: конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР) - из парастернального доступа по короткой оси, толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу - из парастернальной позиции;

Определение расчетных показателей:

Конечно-диастолического (КДО, мл) и конечно-систолического объемов (КСО, мл) ЛЖ.

Высчитывали конечно-диастолический индекс (КДИ, мл/м2) и конечно - систолический (КСИ, мл/м2); массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г); индекс ММЛЖ (ММИ ЛЖ, г/м2); индекс относительной толщины стенок Л Ж (2H/D); миокардиальный стресс (МС, дин/см2).

Исследованиемитрального клапана включало М-модальное, двухмерное и допплеровское (в том числе цветное) сканирования из парастернального и апикального доступа в различных позициях. Оценивали площадь митрального отверстия планиметрически из парастернальной позиции короткой оси ЛЖ и с помощью допплеровского исследования максимальной скорости трансмитрального кровотока (по величине времени полуспада градиента давления); степень диастолического градиента между левым предсердием и желудочком - по максимальной скорости раннего трансмитрального кровотока, степень митральной регур-гитации методом цветного допплеровского сканирования. Регургитацию 1 -й степени диагностировали при распространении струи регургитации не более чем на 2 см; регургитацию средней (2-й) степени - при распространении струи от 2 см до половины левого предсердия; тяжелую регургитацию (3-й степени) при проникновении струи более чем на половину его длины. Степень кальциноза классифицировали согласно рекомендации ИССХ им. А.Н. Бакулева.

Исследование аортального клапана и корня аорты проводили в двухмерном режиме из парастернального доступа по длинной и короткой осям ЛЖ и апикального доступа, в М-модалыюм режиме и с помощью постоянно-волнового допплеровского сканирования.

Исследование левого предсердия (ЛП) включало:

измерение поперечного размера ЛП в диастолу из парастернальной позиции.

Для оценки состояния центральной гемодинамики (артериальная, венозная - прямая манометрйя) во время операции и в раннем послеоперационном периоде использованы мониторно-измерительные комплексы SIRECUST-960 и SIRECUST-1260 фирмы «SIEMENS».

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с применением критерия достоверности различий по Стьюденту на Г1К «Pentium» и подсчетом коэффициента корреляции по Пирсону с определением порогов доверительных интервалов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Структурно-геометрические варианты ЛЖ у больных с МАП

В результате исследования выявлена отрицательная корреляция средней силы между трансмитральным градиентом и размером полости ЛЖ (г = -0,46, п = 83, р < 0,05), что указывает на несомненное влияние митрального стеноза на уменьшение полости ЛЖ. Слабее коррелировали между собой степень митральной недостаточности и КДР ЛЖ(г = 0,358, п = 83). Так же влияла на размер ЛЖ выраженность аортальной недостаточности (г = 0,335 п = 83).

Среднесильной была корреляция между градиентом давления ЛП-ЛЖ и индексом массы миокарда ЛЖ (г = -0,455, п = 83), из чего вытекает, что митральный стеноз способствует уменьшению не только полости ЛЖ, но и его массы. Слабее коррелировали масса миокарда ЛЖ и степень аортальной недостаточности (г = 0,341). Это можно объяснить наличием митрального стеноза той или иной степени у значительного числа пациентов в этой группе и его определяющим влиянием на структурные показатели ЛЖ.

Отсутствие сильных корреляций указывают на сложность гемодина-мических нарушений и их влияний на морфологию сердца у больных с поражением двух клапанов, когда даже при выраженном митральном стенозе объемная перегрузка оказывает влияние на расширение полости ЛЖ. С другой стороны, наличие митрального стеноза при выраженной недостаточности клапана способствует снижению миокардиально-го стресса и препятствует росту ММЛЖ и расширению желудочка.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ, дилатации полости ЛЖ и значений 2НЮ. Гипертрофией ЛЖ считали увеличение ММИ более 110 г/м2, дилатацией ЛЖ - увеличение КДР ЛЖ до 5,6 см и более.

К первому структурно-геометрическому типу (СГТ-1) отнесли пациентов, не имеющих гипертрофии и дилатации ЛЖ (ММИ 110 г/м2, КДР ЛЖ < 5,6 см). В эту группу вошло 15 пациентов.

Ко второму структурно-геометрическому типу (СГТ-2) отнесли пациентов, имеющих гипертрофию ЛЖ и не имеющих дилатации ЛЖ (ММИ >110 г/м2, КДР ЛЖ < 5,6 см). Такие параметры имели 17 пациентов.

К третьему структурно-геометрическому типу (СГТ-3) отнесли пациентов, имеющих гипертрофию и дилатацию ЛЖ (ММИ >110 г/м2, КДР > 5,6 см), но нормальный индекс относительной толщины стенок (2НЛЭ = 0,35-0,45). В эту группу вошли 15 больных.

К четвертому структурно-геометрическому типу (СГТ-4) отнесли пациентов, имеющих ГЛЖ и дилатацию ЛЖ (ММИ > 110г/м2, КДР ЛЖ > 5,6 см), а также снижение индекса относительной толщины стенок (2НЛЭ<0,35). Такие параметры имели 36 пациентов.

Было проведено изучение размеров сердца, средних значений массы миокарда и индекса 2НЛЭ у пациентов с МАП в зависимости от структурно-геометрического типа (таблица 1).

Структурно-геометрические типы ЛЖ Рисунок 1

( ■ ё-,

Из таблицы видны значительные различия размеров ЛЖ и ММЛЖ в разных группах, меньшие значения 2H/D при СГТ-4 по сравнению СГТ-2 и СГТ-3.

Таблица I

Структурные и геометрические показатели сердца у больных с МАП в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ (М±ш)

• Показатель " , Структурно-геомстрнческий тип ,

Кп-15) ... 2(п=17) з (п-15) //- ; 4 (и зб)

/Ш. CS! 4,99+0,20 5,13+0,22 5,47±0,25 5,45±0,37

\ . ' . : Различия недостоверны , : :,. ' ' .

КДР Л Ж, сад.. 4,75+0,27 5,25+0,13 6,09+0,15 6,49±0,12

1-2 пл. 1-3 р :(|.01, 1-4 р 0,001. 2-3 р- 0.01. 2-4 р . 0.001 3-4 р<0,05

•керлж.см 3,17+0,16 3,55+0,16 4,01+0,16 4,60±0,14

• 1-2 нд, 1-3 р<0.05, 1-4 р<0,001. 2-3 нд, 2-4 р<0,01 - 3-4.-р<0,05

ПЖ, см 3,10+0,25 2,66±0,22 2,64±0,20 2,31+0,13

■ •• : 1-2 нд, 1-Знд 1-4 р<0,05.2-3 нд 2-4 нд 3-4 нд, . •

ЗСЛЖ, см 0,89+0,10 1,13+0,09 1,18±0,09 1,04±0,06 ,

, \-г нд, : 1-Знд, 1-4 Р<0.05. . 2-3 ид. ■ 2-4 нд. 3-4 нд ....

МЖП, см .. 0,90+0,10 1,11+0,09 1,25+0,10 1,03±0,06

1-2 ид. 1-3 р'0.05. 1-4 нд. 2-3 нд. 2-4 пд 3-4 нд ,

ММЛЖ, г . 169,6+1,62 279,3+1,02 397,3+2,19 360,7±1,59

1-2 р<0,001 1-Зд р<0,001 1-4.р<0,001, 2-3.р<0,001 2-4 р<0,001:3-4 р <0.001 -

ММИ. г/см" . 95,8±20,2 161,9±1,02 _. 219,8+1,79 204,7+1,80

1-2р<0,001 1-3 р<0.001,1-4 р<0,001,' 2-3 р<0,001 2-4 р<0.0()1 3-4 р<0,05

2H/D ,„ ! 0,38+0,08 0,43±0,04 0,40+0,03 0,32±0,02

1-2 нд 1-Знд 1-4 нд 2-3 нд 2-4 <0,05 3-4 '0,05

*Примечание: здесь и далее р-степень достоверности различий, ng-недостоверно.

Миокардиальный стресс был наибольшим при СГТ-3 (133,66 ± 2,74 дин/см2) и при СГТ-4 (150,70 ± 1,99 дин/см2). При СГТ-1 миокардиальный стресс имел нормальные значения (107,32 ± 5,38 дин/см2). Различия между группами были достоверными.

Изучение функциональных показателей ЛЖ (таблица 2) выявило достоверные различия среди больных с разными СГТ, которые должны обуславливать и особенности развития компенсации надо- и послеоперационном этапах.

Таблица 2

Показатели объемов ЛЖ и фракция выброса у пациентов с МАП в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ (М±т)

1. 11ок;пател . :.'•' bv>";, -Г Структурно-геометрический тип

1 (п=15) 2(n=l7) ' 3(п=15) 4 (п=36)

КДО, мл 111,42+1,02 141,80+1,12 172,12+1,18 213,05+0,8

f ; 1-2 р< 0,001. l-3p<0,001. 1 -4 р<0,001.2-3 р "0,001. 2-1 р-0.001

КСО. м 1 40,11 ±0,81 47,28+0,93 75,29+1,12 98,46+0,81

-1-2 р-0.01. 1-3 р--0.001. 1-1 р-0.001,2-3 р< 0.001. 1-4 р<0.()01 Ч

"<SB ■■.%■', 61,99+0,88 64,80+0,65 51,92+0,96 51,89+0,52

1-2 <0,05, 1-3 р<0,001, 1-4 р<0,001,2-4 р<0,001,3-4 нд

Показано, что при разных СГТ объемные показатели имеют значительные различия. При СГТ-1 КДО и КСО имеют нормальные значения, сохранена систолическая функция ЛЖ. При СГТ-2 КДО и КСО имеют достоверно большие значения, хотя КДР и КСР отличаются незначительно. При СГТ-3 и СГТ-4 резко увеличен КДО, но систолическая функция ЛЖ уже страдает - у пациентов в этих группах увеличен КСО и немного снижена ФВ. Между СГТ-3 и СГТ-4 также обнаружены достоверные различия. Всего среди пациентов с полостью ЛЖ нормальных размеров (СГТ-1 + СГТ-2) повторно оперированных было 46,9 ± 8,8%, среди пациентов с дилатированной полостью - 19,6 ± 5,6 (р < 0,05).

Среди пациентов с полостью ЛЖ нормальных размеров (СГТ-1 и СГТ-2) было значительно больше пациентов, ранее перенесших митральную комиссуротомию (46,9 ± 8,8% против 19,6 ± 5,6% в группе пациентов с дилатированной полостью ЛЖ, р < 0,05), что позволяет предполагать влияние спаечного процесса в средостении на фоне формирование СГТ.

Выявлены различия площади митрального отверстия и степени митральной регургитации между группами (таблица 3), а'также различия ТАГ.

Таблица 3

Характеристика митрального клапана у больных с митрально-аортальными пороками при разных структурно-геометрических типах (М±т)

Показатель Структурно-геометрический тип : :

1(п=15) 1. 2 (г.~ 17) 3(п=15) 4(п=36)

• . ТМГ . • мм.рт.ст. 18,17+0,17 18,03+0,66 17, 72±0.62 17,97+0,45

- .. . : Различия недостоверны , •

; Регургитация степень . 1.57±0.29 1,87±0,28 2,4210.24 2,33+0,17

' , 1-2нд,;.1-3 р<0,05, 1-4р<0,05..2-Знд. 2-4ид;. 3-4нд '

;; Площадь ; • митр.отверстия, ■ - ■ о СМ", ' 1,36+0,44 1,45+0,21 1,91+0,22 1,95+0,17

; ' 1-2 нд. ,1-3 р^0.05. 1-4р<0,05.. 2-3 нд, '2-4'щу 3-4 нд;. ч

Ciciichi. -. v калышноза 1,47±0,25 1,88+0,27 2,33+0,29 1,83+0,19

:/.'/„" ' 1-2 нд, 1-3 р<0,05, Т;4 нд, ,2-3 нд, 2-4 нд, 3-4 нд-,, '

Подклапаннь'т: сращения. %' 86,7 88,2 86,7 I 77 1

2. Течение восстановительного и раннего послеоперационного периода у больных с МАП в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка

Изучение течения раннего послеоперационного периода у больных с МАП выявило различия между группами.

В группе пациентов с признаками эксцентрической ГЛЖ, когда размер полости и толщина стенок ЛЖ находились в соответствии и индекс 2Н/Т) имел нормальные значения, умерших не было. Послеоперационная летальность была наибольшей у пациентов, имевших признаки ре-моделирования ЛЖ (СГТ-4). Высокими были также ее значения в группе пациентов с СГТ-2 (таблица 4).

Таблица 4

Показатели летальности у пациентов с МАП в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ

Структурно-геометрический тип , Всего больных Умерло Летальность', %

1 15 2 13,3

'2 17 3 17,7

■ . 3 , , • . 15 0 0

. ■. • :, 4 - ' 36 10 27,8

Так как на течение восстановительного и раннего послеоперационного периодов может влиять продолжительность окклюзии аорты, возникает вопрос о вкладе этого фактора в послеоперационную летальность. В таблице 5 представлены значения средней продолжительности окклюзии аорты в зависимости от структурно-геометрического типа.

Таблица 5

Средняя длительность пережатия аорты при митрально-аортальном протезировании в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ (М±т)

С|ц\кгурно-теометрическии иш Числи пациентов Длительность окклюзии аорты, ■ • ,мин С •••

1 2 15 113,13+1,19

17 131,12+1,68

3 15 121,47±1,38

4 36 114,00±0,78

Р 1-20,01 1-3<0,05 1-4 нд 2-30,05 2-40,01 3-4 нд

Как видно из таблицы, длительность окклюзии аорты в среднем была одинаковой в группах с СГТ-1 и СГТ-4, достоверно больше при СГТ-2. Следовательно, повышение летальности в группе с СГТ-4 не может быть объяснено удлинением окклюзии аорты.

Частота сердечных сокращений на этапе восстановления сердечной деятельности и в раннем послеоперационном периоде была максимальной у пациентов с «маленьким» ЛЖ (рисунок 2). Особенно это было заметно в первые 6 часов после операции. При этом варианте геометрии тахикардия служит основным механизмом компенсации.

Рисунок 2

Динамика ЧСС после операции у больных с МАП в зависимости от структурно-геометрического типаЛЖ.

Цифры АД на фоне инфузии кардиотоников в среднем были несколько выше у пациентов при СГТ-3.

Цифры АД не могут служить достаточно полным свидетельством тяжести состояния, так как данный его уровень достигнут введением инот-ропных средств. Более объективно отражают степень сердечной недостаточности дозы кардиотоников, необходимые для поддержания адекватного уровня АД. Для его поддержания наименьшие дозы адреналина по сравнению с другими группами требовались у пациентов с СГТ-1 (рисунок 3). Через 10 часов после операции адреналин в этой группе уже не требовался.

Рисунок 3

Динамика объема инфузии адреналина у пациентов, перенесших митрально-аортальное протезирование в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ

К 10 часу после операции в адреналине нуждались пациенты групп с СГТ-2, 3 и 4. К 15 часу наблюдалась стабилизация состояния во всех группах. Адреналин к этому времени практически не требовался. Однако к 20 часу после операции наблюдалось ухудшение состояния в группе 4, потребовавшее увеличения доз инотропных средств. В течение последующего времени отмечена нестабильность показателей гемодинамики в этой группе.

В группе с СГТ-2 наблюдалось углубление симптомов сердечной недостаточности к концу первых суток. Это проявилось увеличением доз адреналина и допмина. Дозы допмина в целом были выше у пациентов с СГТ-2.

К концу первых суток в группах 1 и 3 адреналин уже не требовался. В это время у пациентов этих групп давление стимулировалось только добутамином.

Суммарно за первые сутки наибольшие объемы кардиотоников потребовались пациентам при СГТ- 2 и 4.

У пациентов с СГТ-1 в первые сутки было наиболее высоким центральное венозное давление, что можно объяснить малыми размерами ЛЖ, создающими констрикцию увеличенному объему при ограниченной способности к дилатации.

В искусственной вентиляции легких более длительно нуждались пациенты с СГТ- 2 и 4 (таблица 6). Наименьшей продолжительность искусственной вентиляции была у пациентов со СГТ-3.

Таблица 6

Продолжительность искусственной вентиляции легких у пациентов после митрально-аортального протезирования в зависимости от структурно-геометрического типа (М±ш)

Структурно- ..j , V геометрический тип Продолжительность НВЛ, часы

1 ¡п- 15) 21,93+0,76 1-2 <0,05 1-3<0,01 1-4 <0,05 2-3 <0,001 2-4 нд 3-4<0,001

<:V.:;;,;-ул (п= П) : 26,23+19,99

15,13±0,81

i iV 'i it'4 (п^ад; :c, x з 24,93+0,67

Инотропная поддержка требовалась наиболее длительно в группах 2 и 4 (таблица 7).

Таблица 7

Продолжительность кардиотоннческой терапии у пациентов после митрально-аортального протезирования в зависимости от структурно-геометрического типа ЛЖ (М±ш)

Ciруктурно-ч^,/* геометрический чин: Продолжительность кар.шоюннчгскои терашш.дии "

'V 1 (п 15) 4,79±0,34 1-2<0,05 1-3>-0,05 1-40,01 2-30,01 2-4 >0,05 3-4<0,01

6,31+0,37

4,53+0,38

■ • 4 (П~36) . ;; 6,17±0,30

Лечение пациентов в стационаре требовалось более длительно при СГТ-2.

Таким образом, было показано что течение послеоперационного периода зависит от особенностей геометрии ЛЖ. Наиболее благоприятно протекает послеоперационный период при соответствии гипертрофии и дилатации ЛЖ.

3. Влияние модели протезов клапанов сердца на течение послеоперационного периода у пациентов с МАП в зависимости от особенностей геометрии ЛЖ

Влияние модели протеза на течение послеоперационного периода выразилось в значительном превышении цифр летальности не только после имплантации шаровых протезов, которые сейчас практически fie используются, но и после имплантации дисковых протезов по сравнению с двулепестковыми (таблица 8).

Таблица 8

Летальность после митрально-аортального протезирования в зависимости от модели митрального протеза

Тип протеза ■ : Всего • оперировано Умерло - Детальность,%

; .Шаровые и ; 4 2 50

; полушаровые;--

Дисковые 40 11 28,2

";': . Двулёпеетковые' 39 2 5,13

В таблице 9 представлены данные летальности после имплантации разных моделей протезов.

Таблица 9

Летальность после митрально-аортального протезирования при имплантации различных моделей моно- и двустворчатых митральных протезов

Модель протеза, Всего -' оперировано , Умерло ,; Летальность,%

; ". Carbomcdies 2 0 0

S Judo Med. 24 1 4,17

мг:ди1 (ж 13 1 7.69

' мике ,- 7 3 42,86

■ - ЭЛМДК г 2 2 100

•>мике 31 6 19,35

Из таблицы видны явные преимущества двулепестковых протезов по сравнению с монодисковыми.

Проанализировано влияние модели протеза на результаты операций в зависимости от структурно-геометрического типа. Показано, что модель протеза в различной степени влияет на течение операции при разных вариантах геометрии. Так, после имплантации двулепестковых митральных протезов у пациентов со СГТ-1 летальных исходов не было (О из 10), после имплантации дисковых протезов умерло 2 пациента из 5 (40%).

В послеоперационном периоде пациентам, которым были имплантированы двулепестковые протезы, потребовались меньшие дозы адреналина, чем тем, которым были имплантированы дисковые клапаны (таблица 10).

Таблица 10

Зависимость суммарной дозы адреналина (мг) за первые 48 часов послеоперационного периода от модели имплантированного митрального протеза (М±ш)

Тип геометрии Модель искуссгпснного клапана сердца

ДвулепестковыП : . Од ноле» ее тко в ы й '

3,89+1,01 6,06+1,29 Нд

2(п-17) 3,88±1,07 8,41+1,39 <0,05

- ' 3(»-15) 3,6110,99 10,0811,62 <0,01

4<п 36) 3,66+0,52 72,9113,2 <0,001

В группе со СГТ-3 летальных исходов не было. Но для стабилизации гемодинамики потребовались большие дозы адреналина после имплантаций дисковых протезов, чем после имплантации двулепестковых.

Внушительно выглядят цифры летальности в сравнительном аспекте у пациентов с признаками ремоделирования ЛЖ (СГТ-4) в зависимости от модели имплантированного митрального протеза (таблица 11).

Таблица 11

Летальность после митрально-аортального протезирования у пациентов со СГТ-4 в зависимости от модели митрального протеза

Модель протеза/' Всею ' оперировано , ; Умерло - - Летальность,0/«

-V ШарО'ВЬЮ , . 2 1 50,0

Диеконые 21 8 38,1±8,1

Двулепестковые ; 13 1 7,7±4,4

Было показано, что модель аортального протеза также влияет на течение раннего послеоперационного периода. После имплантации двулепестковых клапанов умерло всего 3,45% пациентов по сравнению с 26,1% после имплантации дисковых и 50% - после имплантации шаровых (различия достоверны).

При СГТ-1 после имплантации двулепестковых протезов летальных исходов не было, после имплантации дисковых клапанов умерло 2 пациента из 7 (28,5%).

У пациентов со СГТ-2 эти различия не были достоверными. После имплантации двулепестковых клапанов умер 1 из 7 пациентов (14,2%), после имплантации дисковых - 2 из 9 (22,2%).

Анализ необходимого объема кардиотонических препаратов указывает на более тяжелое течение послеоперационного периода у пациентов после имплантации дисковых протезов в этой группе. Для поддержания необходимого уровня артериального давления пациентам потребовалось почти в 5 раз больше адреналина по сравнению с группой после имплантации двулепестковых клапанов (таблица 12).

Таблица 12

Зависимость суммарной дозы адреналина (мг) за первые 48 часов послеоперационного периода от модели имплантированного аортального протеза (М±т)

Тип геометрии ; ; Модель искусственного клапана сердца

Двулепестковый Однолепсстковыи

:'.; 1 (п-15) 5,20+1,29 4,22±0,97 Нд

2 (п~17) 3,88±1,07 15,17+1,72 <0,001

......3(п-15) 1,26+0,48 9,49±1,71 <0,001

Г 1 (п-36) 3,31±0,59 64,40+3,03 <0,001

Этим пациентам в первые 48 часов также значительно больше было инфузировано допмина.

Даже в группе с СГТ-3 (с наиболее благоприятным типом геометрии) потребовалось значительно больше адреналина после имплантации дисковелх протезов по сравнению с двулепестковыми (9,49 ±1,71 против 1,26 ±0,48 р <0,001).

Анализ исходов операций у больных с СГТ-4 демонстрирует явные преимущества имплантаций двулепестковых клапанов в аортальную позицию (таблица 13) у этой тяжелой категории пациентов.

Таблица 13

Легальность после митрально-аортального протезирования у пациентов со СГТ-4 в зависимости от модели аортального протеза

* Модель протеза Всего ; I оперировано Умерло ; Лет алыюст ь.%

Шаровые* 3 2 75

\ - Дисковые 22 8 36,4

Двулепеетковые 11 0 0

Был проведен анализ течения послеоперационного периода в зависимости от соотношения размеров полости ЛЖ и диаметра протезов клапанов.

Различий индексов КДР/протез между выжившими и умершими в каждой нз групп не было. Увеличение индекса КДР/мигральный протез и КСР/митральный протез прямо коррелировало с увеличением размера ЛЖ.

Проанализированы цифры летальности в группах с разными номерами протезов. При этом выявлены значительные различия. Было показано, что при малых размерах ЛЖ (СГТ-1) переносимость операций была выше при имплантации им в митральную позицию протеза с диаметром 27 мм (выжили все 9 пациентов), чем после имплантации протеза с диаметром 29 мм (умерли 2 из 6).

При СТГ-2 эти различия не были достоверными

В груп.пе СГТ-4 наиболее неблагоприятно влияли имплантации протеза диаметром 29 мм - умерло 9 из 27 (33,3%).

Изучение влияния размера аортального протеза показало, что наибольшее число летальных исходов было при СГТ-1 - после имплантации протезов диаметров 23 мм, при СГТ-4 после имплантации протезов диаметром 23 и 25 мм.

Таким образом было показано, что при соответствии гипертрофии и дилатации левого желудочка (СГТ-3) модель и размер искусственных клапанов сердца на течение послеоперационного периода влияет в наименьшей степени. Исходы операции не зависят от особенностей искусственного клапана.

Преимущества двулепестковых протезов особенно очевидны при имплантации пациентам с «маленьким ЛЖ» и при наличии признаков ре-моделирования. Эта особенность выявлена как в отношении митральных, так и в отношении аортальных клапанов.

У пациентов с малыми размерами ЛЖ более благоприятно протекает послеоперационный период после имплантации двулепестковых протезов с размером митрального - 27 мм, с размером аортального - 23 мм.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о неблагоприятном влиянии имплантаций митральных протезов с диаметром 29 мм на течение послеоперационного периода у пациентов с «маленьким ЛЖ», особенно с СГТ-1.

4. Динамика параметров сердца после мнтрально-аортального протезирования в зависимости от особенностей структуры и геометрии

В отдаленном периоде обследовано 64 пациента. Обследование с помощью ЭхоКГ показало, что динамика параметров ЛЖ была различной в разных группах. В большей степени изменились показатели структуры и геометрии в группах СГТ-2, СГТ-3, СГТ-4.

В таблице 14 представлены в сравнении показателя ММИ и индекса 2НЛЭ у пациентов с разными СГТ до и после операции.

Таблица 14

Динамика структурно-геометрических показателей JDK после митрально-аортального протезирования в зависимости от

С I T до Ьпёрац'ии ; Индекс массы миокарда, r/.vr ' 2H/D Г'.

до операции .. после '• операции ^ до операции ; после„■ "' операций

1 0i- 12) 101,62+1,28 99.18+1,54 0,40+0,04 0,39+0,04

2 (.V-12) 162,63+1,28 122,20+1,33* 0,43±0,03 0,40+0,05

3(п=15) 213,78+1,80 144,07± 1,64* 0,40+0,04 0,41±0,07

•1 (п -25) 194,33+1,64 143,05+1,22* 0,32+0,02 0,35±0,05

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с доопераци-онным параметром, р < 0,001

Видно, что у пациентов, имевших гипертрофию ЛЖ до операции, полного ее регресса не произошло, но геометрия ЛЖ приблизилась к нормальной. При сравнении значений ММИ после операции между группами сохранялись достоверные различия (р<0,001, между СГТ-3 и СГТ-4 р < 0,05).

Изучение размеров полостей сердца показало отсутствие динамики КДР ЛЖ и КСР ЛЖ по сравнению с дооперационными значениями при СГТ-1 и СГТ-2 (таблица 15). При СГТ-3 и СГТ-4 размер ЛЖ как в систолу, так и в диастолу значительно уменьшился.

Таблица 15

Динамика размеров ЛЖ после митрально-аортального протезирования в зависимости от структурно-геометрического типа

ЛЖ (М±ш)

СГТдо операции Конечио-диасТолическин > . размеряем Конечно-систолический Г- ;. ',..' размер, см

До операции ' ', . После -■ ■. .операции До операции ■ После . операции ;

1 <n't2) 4,80+0,23 4,88+0,20 3,12+0,18 3,10+0,18

2(п 12) .'"* 5,27+0,15 4,97+0,17 3,58+0,20 3,17±0,19

3(п- 15) - 6,09±0,15 5,30±0,19* 4,01+0,14 3,52+0,19

. 4 (п=25) 6,41+0,14 5,63+0,17* 4,53+0,17 3,68+0,18*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с доопера-ционным параметром, р<0,01

Достоверной динамики толщины стенок после операции не наблю-дадорь.,... . . • ■ • ••

Систолическая функция ЛЖ во всех группах улучшилась.

Таблица 16

Динамика фракции выброса ЛЖ после митрально-аортального протезирования в зависимости от структурно-геометрического

типа ЛЖ (М±т)

V- ' Струю урно-геометрический тин " Фракция выброса,%

' До операции ; " После операции

61,99+0,88 67,38+0,59 <0,001

63,93±0,65 66,19+0,84 <0,05

54,41+0,96 63,81±0,82 <0,001

51,84+0,52 63,08+0,67 <0,001

Во всех группах произошло уменьшение размеров ЛП.

Предпринят поиск предикторов отрицательного результата, на которые можно было бы ориентироваться при прогнозировании исходов операции. Из таблицы 17 видно, что процент пациентов, у которых сохраняется гипертрофия ЛЖ, резко возрастает, если до операции ММИ был более 250 г/м2. В этом случае в 77,8% случаев сохраняется гипертрофия ЛЖ. Столь высокий процент позволяет считать ММИ ЛЖ при его значениях 250 г/м2 предиктором сохраняющейся гипертрофии ЛЖ после операции.

Таблица 17

Вероятность сохранения гипертрофии ЛЖ после митрально-аортального протезирования в зависимости от исходных значений массы миокарда ЛЖ

4- .ММИ ЛЖ до : операции'(г/м2) • ММИ 150 г/м2 и более после операции

*; <150 г- 17 1 5,8

150-249.9 ,v 38 7 10,5

., 250 и более 9 7 77,8

Сопоставлены значения размеров полости ЛЖ после операции с доо-перационными значениями.

До операции дилатацию ЛЖ с его размерами 6,0 см и более имели 29 человек. После операции у 22 пациентов произошло уменьшение размеров ЛЖ, у 7 пациентов (24,1%) сохранялась дилатация ЛЖ. Конечно-диастолический размер оставался больше 6,0 см.

Из трех пациентов, которые имели до операции ЛЖ размером 7,0 см, после операции дилатация ЛЖ осталась у 2. Проанализировав исходы операций у пациентов с резкой дилатацией ЛЖ (таблица 18) можно сделать вывод о том, что расширение ЛЖ до 7,0 см является предиктором отрицательного результата.

Таблица 18

Исходы митрально-аортального протезирования у пациентов, имеющих до операции КДР ЛЖ 7,0 см и более.

Исход операции *

. Умер после операций. * 3 42,8

' .V Нет эффекта о г операции ' ; 3 42,8

.. Операция эффективна 1 14,4

'; ' , Всего., '7 •.-;ч/ • 7 100

Проанализирована зависимость сохранения дилатации ЛЖ от наличия гипертрофии ЛЖ до операции. Вероятность сохранения дилатации ЛЖ после операции была выше у пациентов, имевших увеличение массы миокарда ЛЖ до операции (таблица 19).

Таблица 19

Вероятность сохранения дилатации ЛЖ после митрально-аортального протезирования в зависимости от исходных значений ММИ ЛЖ

ММИ ЛЖло П операции (г/м2):, Л.''.П.;.'-' 7 Дилатация Л/К (КДР 6,0 см и более) после 7..': .''.:•;••„. -'.Л-:'-.операции'/.""-''^■'-*•...",.

•Г''""* V

<150 . ■ 17 0 0

/150-249,9 ... 38 3 7,9

• 250 и более ;'-.. 9 4 44,4

Из таблицы видно, что при значении ММИ ЛЖ 250г/м2 и более после операции сохраняется дилатация ЛЖ у 44,4%. Был проведен анализ значений фракции выброса в зависимости от значений ММИ. В группе пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ при ММИ 250 г/м2 и более после операции снижение систолической функции (ФВ<60%) наблюдалось у 33%.

ВЫВОДЫ

1. Геометрия левого желудочка у больных с митрально-аортальными пороками полиморфна. Значения размера полости и массы миокарда ЛЖ обратно коррелируют с трансмитральным градиентом и площадью митрального отверстия, и прямо коррелируют со степенью недостаточности клапанов.

2. Критериями разделения на структурно-геометрические варианты могут служить масса миокарда и индекс относительной толщины стенок левого желудочка, отражающий соответствие дилатации его полости и гипертрофии миокарда.

Особенности структуры и геометрии левого желудочка влияют на течение раннего послеоперационного периода: наиболее тяжело протекает послеоперационный период у пациентов, имеющих признаки дилатации левого желудочка с уменьшением относительной толщины стенок, наиболее благоприятно - при соответствии между дилатацией полости левого желудочка и гипертрофией стенок.

3. Выявлено различное влияние модели и размера искусственных клапанов сердца на течение послеоперационного периода. Оно практически отсутствует в тех случаях, когда индекс относительной толщины стенок имеет нормальные значения (степень дилатации соответствует степени гипертрофии), и наиболее очевидно у пациентов с «маленьким левым желудочком» и при дилатации желудочка с наличием признаков ремоделирования.

4. У пациентов с малыми размерами левого желудочка более благоприятно протекает послеоперационный период после имплантации двулепестковых протезов с размером митрального - 27 мм, аортального - 23 мм.

5. Неблагоприятным в прогностическом отношении считать значения индекса массы миокарда 250 г/м2 и более, особенно в сочетании со снижением индекса относительной толщины стенок левого желудочка и увеличением его конечно-систолического размера (45% случаев - неудовлетворительные результаты), и увеличение конечно-диастолического размера левого желудочка до 7,0 см (85% случаев неудовлетворительные результаты).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с митрально-аортальными пороками следует рекомендовать изучение структурно-геометрических показателей с наблюдением за динамикой этих параметров.

2. При объемной перегрузке левого желудочка коррекция порока должна быть предпринята до появления признаков ремоделирования левого желудочка.

3. Численное преобладание пациентов с признаками ремоделирования левого желудочка среди всех пациентов, оперированных по поводу митрально-аортальных пороков, указывает на необходимость совершенствования динамического наблюдения с целью более раннего отбора на операцию.

4. У пациентов с малыми размерами полости ЛЖ применение больших доз кардиотоников нецелесообразно.

5. Пациентам с дилатацией левого желудочка и снижением индекса относительной толщины стенок ЛЖ показана имплантация двулепестковых протезов..

6. Пациентам с размерами левого желудочка менее 5,5 см целесообразно имплантировать двулепестковые протезы с размером митрального не более 27 мм, аортального - 23 мм.

7. Полученные результаты указывают на необходимость хирургического вмешательства до того, как индекс массы миокарда достигнет или превысит 250 г/м2.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение раннего послеоперационного периодау больных с двустворчатыми протезами // Тезисы докладов и сообщений Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 1998.-с.48. (соавт. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер Р.Е, МороваН.А. и др.)

2. Прогнозирование степени хирургического риска у больных с митральными пороками // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра. - Омск, 1998. - с.450-452. (соавт. Цеханович В.Н., Морова H.A., Пацер P.E., Ситников Г.И. и др.)

3. Течение восстановительного и раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра. - Омск, 1998. - с.454-456. (соавт. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E., Морова H.A., Прохоров O.A. и др.).

4. Ранние результаты протезирования осложненных форм клапанных пороков сердца // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра. - Омск, 1998. - с.456-458. (соавт. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E., Чертищев O.A., Прохоров O.A., и др.)

5. Результаты хирургического лечения осложненных форм клапанных пороков сердца //Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 1998. - С.27. (соавт. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E., Морова H.A., Павлов А.В и др.)

6. Течение раннего послеоперационного периода у больных с двустворчатыми протезами //Тезисы докладов и сообщений Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998. - С.4 (соавт. Цеханович В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E. и др.)

7. Результаты хирургического лечения митрально-аортальных пороков сердца//Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященных 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000.- С.251-253. (соавт. Цехано-вич В.Н., Самойлов В.А., Пацер P.E., Старжевская Л.Е. и др.)

8. Влияние структурно-геометрической модели левого желудочка на течение послеоперационного периода у больных с митральными пороками // Вторые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина 18-20 сентября, 2000 г.- Новосибирск, 2000.- с.63-64. (соавт. Морова H.A., Цеханович В.Н., Никитин Д.Ю., Воробьева И. А.)

9. Влияние структурно-геометрических особенностей левого желудочка на течение раннего послеоперационного периода у больных с митрально-аортальными пороками // Тезисы докладов и сообщений Четвертой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. —М., 14-16 мая 2000. — С.24. (соавт Морова H.A., Цеханович В.Н., Воробьева И.А., Швецова Е.В., Ходус Т.Г. и др.)

10. Факторы риска раннего послеоперационного периода у больных с митрально-аортальными пороками // Сердечно-сосудистые заболевания // Тезисы докладов и сообщений Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // М., 2000,- С.41. (соавт. Морова H.A., Цеханович В.Н., Лебедев М.Ю., Воробьева И.А.)

11. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с митрально-аортальными пороками в зависимости от структурно-геометрических особенностей левого желудочка // Сердечно-сосудистые заболевания // Тезисы докладов и сообщений Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // М., 2000,- С.41. (соавт. Морова H.A., Цеханович В.Н., Самойлов, Корчагина Н.Г1.)

12. Течение послеоперационного периода у больных после хирургической коррекции комбинированных митрально-аортальных пороков сердца в зависимости от структурно-геометрических особенностей левого желудочка // Сердечно-сосудистые заболевания // Тезисы докладов Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всеросийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 13-15 мая 2001 - С. 116. (соадг. Морова H.A., Цеханович В.Н.)

. ( / \ . .... i ■' • i t. Соискатель '" Т*' ' / ' ,Ji В.А.Федоров

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 25.04.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 232-888