Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция грубых кифозов при туберкулезном спондилите у детей

ПЕРШИН Андрей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГРУБЫХ КИФОЗОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидиата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068529

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Александр Юрьевич МУШКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Петр Казимирович ЯБЛОНСКИЙ

доктор медицинских наук, профессор Михаил Георгиевич ДУДИН

Ведущее учреждение: НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО

«Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита диссертации состоится оЬ^. СЬ- г. в ¿г часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росздрава» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росздрава» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87) и на интернет-сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан &2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.И. Виноградова

Актуальность проблемы

Кифотическая деформация позвоночника - наиболее типичное и, наряду с неврологическими расстройствами, наиболее грозное осложнение туберкулезного спондилита [Векслер О.М., 1946, 1947; Гарбуз А.Е., 1972; Коваленко К.Н., 1989; Мушкин А.Ю., 2000; Bailey Н. et al., 1972; Campos P. et al., 1989].

Выраженность кифоза у ребенка при этой патологии может варьировать от минимальной "пуговчатой" до грубой угловой деформации, сопровождающейся не только косметическим уродством, но и тяжелыми изменениями биомеханики тела, степень нарушения которых пропорциональна величине деформации. Наиболее тяжелые кифозы формируются у детей, заболевших туберкулезом в раннем детстве: деформации, превышающие критическую величину 50°, всегда текут «злокачественно» и быстро прогрессируют из-за нарушения опорности и стабильности позвоночника [Гарбуз А.Е. и др., 1972-1985; Коваленко Д.Г., 1974-1983; Коваленко К.Н. и др., 1986-1991; Мушкин А.Ю., 2000; Hodgson A.R. et al., 1965-1969; Baily H. et al., 1972; White A., Panjabi M„ 1978, 1993; Upadhyay S.S. et al., 1993, 1994, Shimizu K. et al., 2005].

Общие задачи лечения туберкулеза позвоночника у детей реализуются при радикально-реконструктивных операциях, принципы и методы которых подробно разработаны [Гарбуз А.Е., 1972; Коваленко Д.Г., 1974; Коваленко К.Н., 1987, 1990; Hodgson A.R. et al. 1965-1969]. Однако, корригирующий эффект таких вмешательств при грубых кифозах малозначим, а риск осложнений, прежде всего, вывих и псевдоартроз трансплантата, связанный с особенностями биомеханики и нагрузок в зоне переднего спондилодеза — очень высок [Торгашева Г.Я., 1970; Коваленко Д.Г., 1972; Корнев К.В., 1976, 1983; Каплан М.М., 1978; Волколуп В.И. и др., 1982, Пентелени Т., 1989]. Это предъявляет повышенные требования к технике операции, прежде всего, к методикам переднего спондилодеза и инструментальной фиксации

позвоночника. Традиционные способы переднего "мостовидного" спондилодеза, а также спондилодеза кортикальным трансплантатом Г- и Т-образного сечения [Коваленко К.Н., Уханов Н.Ю. 1986; Евсеев В.А., 1996; Михайловский М.В., 1994; White A., Panjabi М., 1978, 1993; Bradford R., 1980] сопровождаются травмированием тел блокируемых позвонков, что ограничивает их использование у детей младшего возраста.

Возможности исправления кифозов при туберкулезном спондилите у детей значительно расширились с использованием для задней инструментальной фиксации позвоночника конструкций компрессионного действия. Однако, отдаленные результаты таких вмешательств у детей с грубыми деформациями ранее не изучались, а публикации касались лишь непосредственных результатов операций у небольшой группы детей [Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., 1999; Мушкин А.Ю., 2000]. Никогда ранее у детей с грубыми кифозами не изучались особенности роста позвонков и развития позвоночника после различных оперативных вмешательств.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей, осложненного грубой кифотической деформацией (более 50°), путем разработки новых хирургических методик и изучения особенностей роста позвонков после операций.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубыми кифозами у детей, с учетом различных вариантов инструментальной фиксации позвоночника.

2. Разработать оптимальный для детей с грубыми кифозами способ стабилизации позвоночника в хирургическом лечении туберкулезного спондилита.

3. Изучить особенности развития позвоночника у детей после хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом. Научная новизна исследования

Определены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития позвоночника у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым кифозом.

Разработан способ переднего спондилодеза кортикальным аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе, специально предназначенный для детей младшего возраста с грубым кифозом (Патент Я и № 2234876 от 30.07.2002). Доказаны преимущества его использования при этой патологии в сочетании с задней инструментальной фиксацией многоопорными конструкциями.

Установлены закономерности роста позвонков в зоне костнопластического переднего спондилодеза, внутри и вне зоны инструментальной фиксации в условиях классической радикально-реконструктивной операции и при разных вариантах фиксации у детей, перенесших оперативное лечение туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом.

Практическая значимость

Разработан способ хирургического лечения детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым (более 50°) кифозом, позволяющий максимально исправить деформацию, минимизировать риск послеоперационных осложнений и обеспечить стойкое сохранение результатов операции.

Положения, выносимые на защиту 1. Наибольшая коррекция деформации и стабильность достигнутых результатов при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом у детей, возможны только при расширенных радикально-реконструктивных вмешательствах с использованием сочетания переднего

спондилодеза аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе, а для задней фиксации - многоопорных спинальных имплантатов.

2. После излечения туберкулезного спондилита, осложненного грубой кифотической деформацией у детей, рост блокированных позвонков в зоне переднего спондилодеза значительно отстает от роста интактных позвонков, наблюдается нарастание клиновидности блока на первом году после операции независимо от наличия и варианта инструментальной фиксации.

3. Инструментальная фиксация позвоночника не оказывает существенного тормозящего влияния на рост интактных позвонков как внутри, так и вне зоны фиксации у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубой кифотической деформацией.

Реализация результатов исследования

Получен патент на изобретение 1Ш № 2234876 от 30.07.2002 «Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей». Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПб НИИФ Росздрава» и ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Кирицы», а также в преподавание курса детской травматологии и ортопедии ФГУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005); на Юбилейной конференции, посвященной 75-летию Уральского НИИ фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 2006); на конгрессе ИСО (Барселона, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 134" страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 1&0 источников, из которых 72- отечественные и 1 Ь% иностранные. Текст диссертации включает 13 таблиц и иллюстрирован 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на основании клинических и рентгенологических данных 53 больных, оперированных в Отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПб НИИФ Росздрава» в 1983-2006 годах по поводу туберкулезного спондилита, осложненного кифотической деформацией позвоночника величиной более 50°. Распределение больных по полу было равным - 27 девочек и 26 мальчиков.

Радикально-реконструктивные операции (61 вмешательство) у подавляющего большинства больных проведены в дошкольном возрасте: до 3 лет оперированы 12 детей, от 3 до 7 лет - 39, старше 7 лет - 10. У всех детей поражение позвоночника явилось одним из проявлений генерализованного туберкулеза. Активный специфический процесс в позвоночнике на момент операции имел место в 48 случаях, у 5 больных процесс был затихшим или установлены его последствия. У всех пациентов деструкции подвергались позвонки грудного отдела, вовлечение в процесс позвонков шейно-грудного перехода (С7 или Т1) наблюдалось в 10 случаях, поясничных - в 11. Ни у одного больного не отмечено изолированного

поражения позвонков ниже LI. Несмотря на грубую деформацию позвоночника, неврологические нарушения отмечены в 30,2 % случаев.

В соответствии с типами операций больные разделены на 4 группы: в группе I (19 операций) радикальная реконструкция позвоночника выполнялась как самостоятельная операция, включавшая полное удаление патологических тканей, переднюю и боковую декомпрессию позвоночного канала и переднюю костно-пластическую стабилизацию позвоночника; в группе II (9 операций) радикальные реконструкции сопровождались задней инструментальной фиксацией дистрактором Харрингтона ; в группе III (13 операций) радикальная реконструкция дополнялась задней инструментальной фиксацией одним или двумя контракторами с концевыми опорными крючками;

группу IV составили 20 радикально-реконструктивных операций, дополненных задней инструментальной фиксацией многоопорными конструкциями, в т.ч. в 13 случаях реконструкция позвоночника расширена задней клиновидной вертебротомией (т.н. расширенная реконструкция или реконструкция 360°).

Число операций основного этапа (61) превышает число больных (53) в связи с тем, что:

=> один больной одновременно учтен в группах I и III, т.к. имел две локализации процесса;

=> один пациент из группы I оперирован повторно в том же объеме при нарастании кифоза;

=> одна больная из группы III оперирована повторно дважды вследствие псевдоартроза в зоне переднего спондилодеза и осложнений, развившихся в зоне спинальных имплантатов;

=> четверо пациентов из группы IV ранее были оперированы и учтены также в группе I (двое) и в группе III (двое больных).

В подавляющем большинстве случаев (52) у больных всех групп передний спондилодез проводился фигурным кортикальным аллотрансплантатом Г-образпого сечения, внедряемым в соосные пазы-зарубки блокируемых позвонков [Коваленко К.Н, Уханов Н.Ю., 1986] и ауторебрами. В 9 случаях использована авторская методика переднего спондилодеза.

Всем больным до операции проведена рентгеноспондилография в прямой и боковой проекциях и томография позвоночника. После операции обследование проводили на сроках 1, 2, 4, 6, 9, 12 месяцев, далее - 1 раз в год. Максимальный срок наблюдения, подтвержденный полноценным рентгенологическим архивом, составил 1 год у 26 пациентов, 3 года — у 20, 5 лет - у 7 и более 5 лет (макс. - более 9 лет) - у 8 больных.

Учетными рентгенологическими признаками явились уровень и число пораженных позвонков, а также угловые и линейные рентгенометрические показатели - величина кифотической деформации по СоЬЬ'у, длина и глубина кифоза, вертикальный размер тел нейтральных позвонков и костного блока, индекс клиновидности костного блока в зоне реконструкции.

Математическая оценка эффективности коррекции кифоза проводилась по показателям угла, длины и глубины кифоза, изученным до операции (обозначали как А1), оцененным непосредственно после операции (А2) и в отдаленные сроки (АЗ). Особенностью исследования являлось изучение массивов по изменению показателей в процессе исследования. Эффективность лечения оценивали по трем критериям для каждого показателя:

1. Корригирующий эффект операции - динамика показателя до операции в сравнении с непосредственными послеоперационными данными (сравнение А1 и А2),

2. Стабильность достигнутой коррекции - динамика показателя в отдаленном периоде в сравнении с послеоперационными данными (сравнение А2 и АЗ),

3. Эффективность коррекции в целом - динамика показателя до операции в сравнении с отдаленными результатами операции (сравнение А1 и АЗ).

Динамику угла кифоза оценивали по отношению к критической величине 50° с учетом стандартной ошибки измерения угловых показателей в рентгенометрии 4° по пятибалльной шкале. Исходный показатель массива А1 всегда превышал 50°. Все случаи, когда в отдаленном послеоперационном периоде, даже при частичной потере коррекции угол кифоза оставался меньше критических 50°, расценивались как благоприятный результат (оценка в 5 и 4 балла в массиве 2). В то же время, если значение угла в показателях А2 и АЗ превышало 50°, результат рассматривали как неблагоприятный даже тогда, когда операционная коррекция была достаточно значимой.

Динамику длины кифоза оценивали как положительную при увеличении показателя, как отрицательную — при его уменьшении. При оценке динамики глубины кифоза положительным считали уменьшение показателя, отрицательным - его увеличение. Отсутствие изменений длины или глубины кифоза определяли как "без динамики" для каждого показателя.

При анализе динамики метрических показателей, характеризующих линейный рост блокированных и нейтральных позвонков, в работе использован способ определения линейных изменений А.Фергюсона, основанный на сравнении конечного и начального размеров в процентном выражении. Анализ результатов проводили попарно, сравнивая, с одной стороны, прирост высоты передних и задних отделов одного и того же анатомического образования (позвонка или блока позвонков), с другой - рост нейтральных и блокированных позвонков.

При изучении роста тел позвонков у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции без инструментальной фиксации, нейтральным считали позвонок, расположенный на 1 сегмент дистальнее зоны спондилодеза. В группах больных с инструментальной фиксацией позвоночника с целью определения ее влияния на рост интактных позвонков сравнивали между собой изменения двух позвонков, расположенных каудальнее зоны спондилодеза: одного - внутри зоны инструментальной фиксации, второго - непосредственно под ней.

Динамика линейных показателей позвонков изучена у 34 больных, имевших полноценный рентгенологический архив, позволяющий оценить все необходимые параметры в сроки 1 год и более после операции, в т.ч. у 8 пациентов группы I, у 4 - группы II, у 9 - группы III и у 13 - группы IV.

В работе использовались следующие методы статистического анализа: описательная статистика, непараметрические тесты - U-тест Манна-Уитни, sign-тест и тест согласованных пар Уилкоксона. Анализ данных производился с помощью программы Statistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ Особенности хирургических методик При разработке оптимальных методов передней реконструкции и задней инструментальной фиксации позвоночника при туберкулезных спондилитах, осложненных грубым кифозом у детей, было учтено, что традиционный способ переднего спондилодеза кортикальным трансплантатом Г-образного сечения с прямоугольным вентральным выступом у детей младшего возраста связан с травматизацией тел блокируемых позвонков при создании в них пазов, а исходная резкая ротация в сагиттальной плоскости блокируемых позвонков способствует сагиттальному смещению внедренного трансплантата. С целью ликвидации

указанных недостатков предложен оригинальный способ переднего спондилодеза (Патент РФ № 2234876).

На рисунке 1 представлена схема оригинального способа переднего спондилодеза.

б а

Рис. 1. Способ переднего спондилодеза фигурным трансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе.

а, д - передние отделы тел блокируемых позвонков; б, г - седловидные выемки вентрального выступа трансплантата; в - вентральный выступ трансплантата.

Суть метода состоит в следующем: после завершения радикального этапа операции в соответствии с замерами, проведенными при пробной ручной реклинации или временной инструментальной межтеловой дистракции, из распила донорской кортикальной кости Г-образного сечения изготавливают трансплантат с седловидными выемками на краниальном и каудальном концах вентрального выступа. При завершающей реклинации

трансплантат внедряют между передненижней поверхностью верхнего блокируемого позвонка и передневерхней поверхностью нижнего блокируемого позвонка таким образом, что они фиксируются в выемках трансплантата, трансплантат заклинивается в зоне блокирования максимально вентрально, а седловидные выемки препятствуют сагиттальной дислокации трансплантата. Заканчивают реконструкцию укладыванием на вентральный выступ трансплантата фрагмента ауторебра, концевые отделы которого формируют с аналогичными седловидными выемками.

Оригинальный способ переднего спондилодеза применен у 9 детей. Из них 8 отнесены к группе IV, т.к. в ходе операции у них одномоментно производилась задняя инструментальная фиксация позвоночника многоопорными конструкциями, обоснованием для использования которых явилась разработанная ранее органно-сегментарная модель кифоза [Мушкин А.Ю., 2000]. Стержневые шаговые контракторы с диаметром сечения 4 мм с увеличенным числом опорных крючков и горизонтальной субламинарной проволочной тракцией по использованы у 14 больных, серийные

конструкции СО-РесИа(пс в крючковой комплектации - у шести.

Заднюю инструментальную фиксацию проводили в ходе одномоментной многоэтапной операции после радикально-реконструктивного этапа и заканчивали ее задней костно-пластической стабилизацией на протяжении всей зоны инструментальной фиксации. Для дополнительной мобильности позвоночника после установки опорных элементов до напряжения конструкции у 13 больных резецировали дугу вершинного позвонка с суставными отростками.

Сведения об осложнениях, развившихся у больных анализируемых групп в зоне передней костно-пластической стабилизации приведены в таблице 1.

Таблица 1

Осложнения в зоне переднего спондилодеза

Группа Число операций осложнения

Вывих трансплантата Резорбция (псевдоартроз) "штыкообраз- ная" деформация Всего

Абс. %

I 19 4 6 1 11 57,9

II 9 1 3 - 4 44,4

III 13 - 5 2 7 53,8

IV 20 - - 1 1 5,0

Как следует из таблицы 1, осложнения выявлены практически у каждого второго больного в группах I, II и III (колебания — от 44% до 58%): отсутствие задней фиксации или применение двух-опорных задних имплантатов не обеспечивало разгрузку реконструированного отдела, что вело к развитию псевдоартроза, вывиха трансплантата и «штыкообразной» деформации позвоночника.

Нестабильность двухопорных конструкций проявилось также вывихом их опорных элементов почти в 1/3 случаев в группах II и III. Применение оптимизированного метода переднего спондилодеза и многоопорной задней инструментальной фиксации позвоночника позволило снизить частоту осложнений в зоне передней реконструкции в 10 раз (!) и полностью исключить осложнения в зоне инструментальной фиксации.

а б

Рис. 2, Пример применения многоопорных конструкций при туберкулезном спондилите Th8-ll позвонков, осложненном грубым кифозом. Рентгенотомо гра м м ы больного Н.А., 5 лет 8 мсс. а) — до операции кифоз 59°; выполнена расширенная радикальная реконструкция с переднем спондилодезом аллотрансппантатом с седловидными выемками и задняя инструментальная фиксация имплантатами «CD Pediatric»; б) - после операции - кифоз 22°.

Корригирующий эффект операции

• Оперативное вмешательство в группах 1 и II в 1/5-1/3 случаен сопровождалось нарастанием угла деформации; у 27,8% и 37,5% больных этих групп соответственно операция не привела к его изменению. До значений, меньше критических 50", деформация была исправлена во всех случаях только в III и IV группах, что в 3-4 раза превысило результаты в группах 1 и II. Наибольшее абсолютное и относительное значение операционной коррекции угла кифоза достигнуто в IV группе (56° и 80%), как и наибольшие средние показатели:

• длина кифоза увеличилась (благоприятный результат) у большинства больных при всех типах вмешательств за исключением реконструкций, сопровождавшихся применением дистрактора Харриштопа. В IV группе

благоприятный результат достигнут практически у всех пациентов (93%) даже несмотря на то, что у части детей операция сопровождалось укорочением задней колонны позвоночника при расширенной реконструкции. Неблагоприятный результат (уменьшение длины кифоза) отмечен у каждого четвертого больного группы I, у каждого второго (!) больного из группы II и у каждого пятого ребенка группы III;

• глубина кифоза благоприятно изменилась (уменьшилась) у подавляющего большинства больных при всех типах операций, однако, только в группах III и IV этот эффект достигнут у всех детей;

• интегральный показатель отношения глубины кифоза к его длине (d/L) благоприятно изменился (уменьшился) у большинства пациентов всех групп. Это позволяет считать, что положительный эффект операций в I и II группах, прежде всего, достигнут за счет уменьшения глубины кифотической дуги. В группах I-III число неблагоприятных изменений показателя оказалось практически равным, в IV группе их не было.

Стабильность операционной коррекции кифоза

• нарастание деформации в послеоперационном периоде с превышением 50° отмечено при всех типах операций с существенным различием по частоте -31,3%, 22,2%, 23,1% и 5,9% соответственно.

• у большинства больных I и II групп (56,3% и 66,7% соответственно) операционный результат оставался стабильным. В группах III и IV эти показатели составили 23,1% и 29,4% соответственно.

• у большинства больных III и IV групп (53,8% и 58,8% соответственно) отмечена клинически не значимая потеря коррекции, когда величина кифоза к концу наблюдения не превысила 50°;

• в 5,9% случаев у больных IV группы отмечена самокоррекция кифоза в процессе роста;

• несмотря на предположение о том, что естественный рост скелета в процессе жизни должен сопровождаться увеличением всех его метрических показателей, увеличение длины кифоза выявлено далеко не у всех пациентов, в то время как увеличение глубины - у большинства, что объясняется отмеченной выше потерей коррекции в послеоперационном периоде.

Оценка эффективности коррекции в целом

К моменту окончания наблюдения кифоз оказался эффективно исправлен у 26,7%, 37,5%, 69,2% и 82,4% больных в группах соответственно угол деформации - менее 50°. Если считать неудовлетворительными все результаты, при которых деформацию не удалось уменьшить до величины менее 50°, таких окажется 73,3%, 62,5%, 30,8% и 17,6%. Важно отметить, что в IV группе худшим результатом было отсутствие динамики деформации, а не ее нарастание. Крайне неблагоприятный результат (увеличение деформации) выявлен только в группах I и II (20,0% и 37,5% случаев соответственно).

По изменению длины кифоза благоприятный результат достигнут у 75%, 37,5%, 78,6% и 92,9% оперированных детей по группам; изменения глубины кифоза сопоставимы с изменениями его длины: благоприятный результат выявлен у 62%, 37,5%, 71,4%, 85,7% больных.

Благоприятные изменения интегрального показателя ¡¡/Ь отмечены у большинства пациентов, особенно в группе IV (90%). Изучение особенностей роста тел блокированных позвонков В течение первого года после классических радикальных реконструкций позвоночника (группа I) рост блока позвонков отсутствует, более того, высота его переднего отдела уменьшается в среднем на 4%, за тот же период прирост вентрального и дорсального отделов интактных позвонков увеличивается на 17,9% ± 4,8% и 17% ± 4,7% соответственно. В дальнейшем

вертикальные размеры блока увеличиваются незначительно, в 5-8 раз отставая от роста итпактных позвонков.

У пациентов, оперированных с применением дистрактора Харрингтона (группа И), отрицательные тенденции изменения размеров передних и задних отделов блока в течение первого года после операции более выражены, чем в группе I и не компенсируются в процессе дальнейшего роста. Вместе с тем, высота тел интактных позвонков увеличивалась без статистически значимых различий как при сравнении прироста их передних и задних отделов, так и при сравнении роста позвонков внутри и вне зоны инструментальной фиксации.

В группе III (двухопорные контракторы) через год после операции высота переднего отдела блока тел позвонков уменьшилась на 5,0% ± 4,0%; однако в отдаленном периоде прирост составил 1,2% ± 2,4%. Рост задних структур блока значительно опережал рост передних на протяжении всех периодов наблюдения. Интактные позвонки росли намного более интенсивно, чем блок, без явных различий по темпам прироста внутри и вне зоны инструментальной фиксации; прирост передних отделов опережал прирост задних.

В группе IV размер переднего отдела блока тел позвонков практически не менялся на протяжении первого года после операции, уменьшаясь в среднем на 0,6% и увеличиваясь к концу периода наблюдения на 3,6%. Прирост задних структур блока положителен на первом году наблюдения и достигает в отдаленном периоде 10,7% ± 3,3%. Рост интактных позвонков идет намного интенсивнее, чем рост блока (подтверждается статистически), без достоверных различий между ростом позвонков внутри и вне зоны инструментальной фиксации. Статистически значим опережающий рост передних отделов тел интактных позвонков в сравнении с задними внутри зоны инструментальной фиксации за весь период наблюдения (35,5% ± 7,2% и 29,7% ± 5,8% соответственно; при р < 0,1).

Таким образом, на протяжении первого года после операции во всех группах отмечено нарастание клиновидности блока тел позвонков. Использование биомеханически обоснованной фиксации контракторами препятствует увеличению кифоза за счет "лордозирования" парагиббарных отделов, что проявляется, с одной стороны, стабилизацией сагиттального профиля позвоночника, а с другой - опережающим ростом передних отделов тел интактных позвонков.

Вместе с тем, у 83% пациентов III и IV группы при сроках послеоперационного наблюдения более двух лет, внутри зоны инструментальной фиксации отмечено снижение высоты межпозвонковых дисков и склероз замыкательных пластинок смежных позвонков, что свидетельствует о происходящих дистрофических процессах и требует самостоятельного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание переднего спондилодеза кортикальным трансплантатом Г-образного сечения с седловидными выемками на вентральном выступе и задней клиновидной остеотомии с инструментальной фиксацией позвоночника многоопорными конструкциями обеспечивает наибольшую коррекцию деформации при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом у детей, наименьшее число послеоперационных осложнений, полноценное восстановление опорности позвоночника и стабильное сохранение коррекции в послеоперационном периоде.

2. Формирование блока позвонков после радикальных реконструкций при туберкулезном спондилите, осложненном грубым кифозом у детей, сопровождается нарастанием его клиновидности на протяжении первого года после операции за счет снижения высоты его переднего отдела.

3. Рост высоты блокированных позвонков в отдаленном периоде после радикально-реконструктивных операций значительно отстает от роста

интактных позвонков. Это отставание наиболее выражено при отсутствии инструментальной фиксации и при использовании дистрактора Харрингтона, менее всего - при применении многоопорных конструкций. 4. Инструментальная фиксация позвоночника не оказывает существенного тормозящего влияния на рост интактных позвонков внутри зоны фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для стабилизации передней колонны позвоночника у детей, больных туберкулезным спондилитом, с грубой кифотической деформацией, при радикально-реконструктивной операции передний спондилодез следует проводить фигурным кортикальным трансплантатом Г-образного сечения с седловидными выемками на вентральном выступе.

2. Для коррекции грубой кифотической деформации при туберкулезном спондилите у детей целесообразно применять многоопорные конструкции, дополняя реконструкцию позвоночника резекцией дуги вершинного позвонка.

3. Оценку патологии грубых кифозов и эффективности их коррекции при туберкулезном спондилите у детей необходимо проводить с учетом величины и динамики угловых и линейных показателей - утла, длины и глубины кифоза.

4. Критерием эффективности коррекции грубого кифоза у ребенка, больного туберкулезным спондилитом, следует считать уменьшение угла кифоза до величины, менее 50° и сохранение этого результата в процессе роста.

5. Применение задних компрессионных, в т.ч. многоопорных конструкций при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом, у детей требует мониторинга состояния межпозвонковых дисков внутри зоны инструментальной фиксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., Першин A.A., Кольцов A.A. Угловые несистемные кифозы у детей: принципы оценки патологии и возможности хирургической коррекции // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. - СПб., 2000.-С.104.

2. Мушкин А.Ю., Евсеев В.А., Коваленко К.Н., Першин A.A. Коррекция грубых кифозов у детей младшего возраста // Достижения и перспективы детской хирургии: Материалы Всерос. конф. детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2002,- С. 108-110.

3. Патент № 2234876 RU Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей / Мушкин А.Ю., Першин A.A., Евсеев В.А.

4. Першин A.A., Мушкин А.Ю. Оптимизация переднего спондилодеза при кифозах у детей // Человек и его здоровье: Материалы 7-го Рос. нац. конгресса. - СПб., 2002. - С. 194-195.

5. Мушкин А.Ю., Евсеев В.А., Коваленко К.Н., Першин A.A. Инструментальная коррекция грубых кифозов при туберкулезных спондилитах у детей (новая технология) // Проблемы Туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №10. - С. 30-33.

6. Pershin A.A., Mushkin A.Y., Chebukina M.S. The complex roentgenometric estimation for rough kyphosis correction in ТВ spondylitis in children // 14-th National Congress on Lung Diseases (Moscow, June 22-26, 2004).- P.46.

7. Мушкин А.Ю., Першин A.A., Евсеев В.А. Коррекция и стабилизация грубых кифозов при туберкулезе позвоночника у детей // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России,- Самара, 2006,- С. 722-733.

8. Мушкин А.Ю., Першин A.A., Евсеев В.А., Коваленко К.Н.. Особенности хирургической стабилизации позвоночника у детей при туберкулезном спондилите, осложненном грубым кифозом // Проблемы Туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №11. - С. 46-50.

9. Мушкин А.Ю., Першин A.A. Рост позвоночника у детей в условиях задней инструментальной фиксации // Человек и его здоровье: Материалы 11-го Рос. нац. конгресса. - СПб., 2006. - С. 85.

Лицензия ЛР №020593 от 07 08.97

Подписано в печать 11.04.2007. Формат 60x84/16. Печать цифровая Уел печ л 1,0. Тираж 100. Заказ 1497Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29 Тел.' 550-40-14 Тел./факс: 297-57-76

Актуальность проблемы.

Кифотическая деформация позвоночника, являясь типичным осложнением туберкулезного спондилита у детей, представляет собой и наиболее частый клинический признак заболевания. Наличие деформации усугубляет компрессию спинного мозга его натяжением и ишемией, что проявляется неврологическими нарушениями у 35%-75% больных и ведет к дисфункциям внутренних органов, т.н. вертеброгенным висцеропатиям. Кроме того, формирование кифоза, нарушая баланс и биомеханику тела, способствует развитию дегенеративных изменений в исходно интактных отделах опорно-двигательного аппарата. Деформация всегда нарастает при естественном течении спондилита, а консервативное лечение не предотвращает ее прогрессирования [Короткина Р.Н., 1958; Гарбуз А.Е. и др., 1972-1985; Коваленко Д.Г., 1974-1983; Коваленко К.Н. и др., 1986-1991; Мушкин А.Ю., 2000; Buge А. et al., 1966; Hodgson A.R. et al., 1965-1969; Baily H. et al., 1972; White A., Panjabi M., 1978, 1993; Bader D., 1985; Upadhyay S.S. et al., 1993, 1994, Shimizu K. et al., 2005].

Среди ортопедических и костно-туберкулезных больных наиболее тяжелую и сложную для лечения группу составляют пациенты, деформация позвоночника у которых превышает критическую величину 50°. Особенности биомеханики при таких деформациях приводят к "коллапсу" позвоночника, что предъявляет повышенные требования к методам реконструкции его переднего отдела и инструментальной фиксации [Михайловский М.В., 1994; Bradford D.S., 1980; White A, Panjabi М., 1978, 1993].

Радикально-реконструктивные операции, составляющие основу современного хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей, обеспечивают удаление патологических тканей, восстановление опорности и стабильности передней колонны позвоночника, ликвидацию компрессии спинного мозга. Однако, вопросы направленной коррекции деформаций при этом во многом оставались нерешенными. Результаты ручной реклинации горба и применения дистрактора Harrington'а для исправления кифоза оказались довольно скромными [Коваленко К.Н., 1990; Бакин М.Н., 2000; Upadhyay S.S. et al., 1994]. Достижению клинически значимой операционной коррекции сагиттальной деформации и стабильной фиксации позвоночника способствовало теоретическое обоснование направленной коррекции кифозов и внедрение в практику хирургического лечения спондилитов современных методов его инструментальной фиксации.

Корригирующий эффект традиционных радикально-восстановительных операций при грубых кифотических деформациях у больных туберкулезным спондилитом, как правило, малозначим, а риск осложнений переднего спондилодеза, к которым относятся вывих и псевдоартроз трансплантата, горизонтальное смещение позвонков, очень высок [Гусейнов Г.К., 1978; Волколуп В.И. и др., 1982; Clevelend М. et al., 1957; Bradford D.S. et al., 1982, 1986; Aksali O. et al., 1999]. В проведенных ранее исследованиях была показана высокая эффективность задней полисегментарной инструментальной фиксации для коррекции грубых кифозов при туберкулезных спондилитах у детей [Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н., 1999; Мушкин А.Ю., 2000]. Однако, эти исследования касались только методического обоснования и непосредственных результатов операций, проведенных на небольшой клинической группе. Отдаленные результаты вмешательств, как и особенности роста блокированных и интактных позвонков после вмешательств, проведенных при грубых кифозах у больных туберкулезным спондилитом детей, остались за рамками исследований.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения туберкулезного спондилита у детей, осложненного грубой кифотической деформацией (более 50°) путем разработки новых хирургических методик и изучения особенностей роста позвонков после операций.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубыми кифозами у детей, с учетом различных вариантов инструментальной фиксации позвоночника.

2. Разработать оптимальный для детей с грубыми кифозами способ стабилизации позвоночника при хирургическом лечении туберкулезного спондилита.

3. Изучить особенности развития позвоночника у детей после хирургического лечения туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом.

Научная новизна исследования

Определены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития позвоночника у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым кифозом.

Разработан способ переднего спондилодеза кортикальным аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе специально предназначенный для детей младшего возраста с грубым кифозом (Патент 1Ш № 2234876 от 30.07.2002). Доказаны преимущества его использования при этой патологии в сочетании с задней инструментальной фиксацией многоопорными конструкциями.

Установлены закономерности роста позвонков в зоне костнопластического переднего спондилодеза, внутри и вне зоны инструментальной фиксации в условиях классической радикально-реконструктивной операции и при разных вариантах фиксации у детей, перенесших оперативное лечение туберкулезного спондилита, осложненного грубым кифозом. Практическая значимость

Разработан способ хирургического лечения для детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубым (более 50°) кифозом, позволяющий максимально исправить деформацию, минимизировать риск послеоперационных осложнений и обеспечить стойкое сохранение результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Наибольшая коррекция деформации и стабильность достигнутых результатов при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом у детей, возможны только при расширенных радикально-реконструктивных вмешательствах с использованием сочетания переднего спондилодеза аллотрансплантатом с седловидными выемками на вентральном выступе, а для задней фиксации - многоопорных спинальных имплантатов.

2. После излечения туберкулезного спондилита, осложненного грубой кифотической деформацией у детей, рост блокированных позвонков в зоне переднего спондилодеза значительно отстает от роста интактных позвонков, наблюдается нарастание клиновидности блока на первом году после операции независимо от наличия и варианта инструментальной фиксации.

3. Инструментальная фиксация позвоночника не оказывает существенного тормозящего влияния на рост интактных позвонков как внутри, так и вне зоны фиксации у детей, больных туберкулезным спондилитом, осложненным грубой кифотической деформацией. Реализация результатов исследования

Получен патент на изобретение 1Ш № 2234876 от 30.07.2002 «Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей». Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков ФГУ «СПб НИИФ Росздрава» и ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Кирицы», а также в преподавание курса детской травматологии и ортопедии ФГУ ВПО

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005); на Юбилейной конференции, посвященной 75-летию Уральского НИИ фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 2006); на конгрессе GICD (Барселона, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 180 источников, из которых 72 отечественные и 108 иностранные. Текст диссертации включает 13 таблиц и иллюстрирован 42 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание переднего спондилодеза кортикальным трансплантатом Г-образного сечения с седловидными выемками на вентральном выступе и задней клиновидной остеотомии с инструментальной фиксацией позвоночника многоопорными конструкциями обеспечивает наибольшую коррекцию деформации при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом у детей, наименьшее число послеоперационных осложнений, полноценное восстановление опорности позвоночника и стабильное сохранение коррекции в послеоперационном периоде.

2. Формирование блока позвонков после радикальных реконструкций при туберкулезном спондилите, осложненном грубым кифозом у детей, сопровождается нарастанием его клиновидности на протяжении первого года после операции за счет снижения высоты его переднего отдела.

3. Рост высоты блокированных позвонков в отдаленном периоде после радикально-реконструктивных операций значительно отстает от роста интактных позвонков. Это отставание наиболее выражено при отсутствии инструментальной фиксации и при использовании дистрактора Харрингтона, менее всего — при применении многоопорных конструкций.

4. Инструментальная фиксация позвоночника не оказывает существенного тормозящего влияния на рост интактных позвонков внутри зоны фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для стабилизации передней колонны позвоночника у детей, больных туберкулезным спондилитом, с грубой кифотической деформацией, при радикально-реконструктивной операции передний спондилодез следует проводить фигурным кортикальным трансплантатом Г-образного сечения с седловидными выемками на вентральном выступе.

2. Для коррекции грубой кифотической деформации при туберкулезном спондилите у детей целесообразно применять многоопорные конструкции, дополняя реконструкцию позвоночника резекцией дуги вершинного позвонка.

3. Оценку патологии грубых кифозов и эффективности их коррекции при туберкулезном спондилите у детей необходимо проводить с учетом величины и динамики угловых и линейных показателей - угла, длины и глубины кифоза.

4. Критерием эффективности коррекции грубого кифоза у ребенка, больного туберкулезным спондилитом, следует считать уменьшение угла кифоза до величины, менее 50° и сохранение этого результата в процессе роста.

5. Применение задних компрессионных, в т.ч. многоопорных конструкций при туберкулезном спондилите, осложненном грубым (более 50°) кифозом, у детей требует мониторинга состояния межпозвонковых дисков внутри зоны инструментальной фиксации.