Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики

' г од . 2 ц окт 1з:ч

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

"МПКРОХПРУРГПЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

ттютн

борпс эдуардович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

14.00.08-глазные болезни

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1994

' г*"-? / У*

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирурия глаза" Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор 3-Й.МОРОЗ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.А.ГУНДОРОВА кандидат медицинских наук, Е.Г.АНТОНОВА

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится "_"__ 1994 года в _ часов на заседании Специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.42.01 при МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар,59А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"___ 1994 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Л.КЛИМОЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди операций на роговице, центральное место занимает сквозная кератопластика оо всевозможных ее модификациях. Совершенствование микрохирургической техники и оборудования, новые подходы к пред- и послеоперационной терапии позволили получить прозрачное приживление роговичного трансплантата у 65-95% пациентов (Пучковская H.A. 1960,1984, Федоров С.Н. с соавт. 1977, Копаева В.Г. 1982, Mitchell 1974, Troutman 1980, Perlman 1981, Van Kij et al. 1985).

Прозрачное приживление трансплантата, получаемое в большинстве случаев, поставило вопрос о функциональной полноценности оперированного глаза. Получение высокого зрения после операции имеет особенно важное значение, так как тесно связано с профессиональной и социальной реабилитацией пациентов .

Основной причиной снижения зрения, после успешно проведенной сквозной кератопластики, при отсутствии патологии внутриглазных сред, является послеоперационный астигматизм, который не позволяет получить максимальную для данного глаза остроту зрения. В среднем, величина астигматизма после сквозной кератопластики составляет 4,0-5,0 дптр. (Jensen 1974, Bourne 1982, Ehlers 1983, Troutman 1980, Swinger 1987). Астигматизм высокой степени (более 5,0 дптр.) осложняет течение послеоперационного периода, у 10-38% пациентов (Richard et al.1978, Troutman 1980, Williams et al.1991).

Не смотря на все меры профилактики послеоперационного астигматизма, предвидеть оптический исход сквозной кератопластики не представляется возможным вледствие различной этиологии исходного заболевания, индивидуальных клинических

- г -

особенностей и чрезвычайной вариабельности процессов заживления.

Астигматизм высокой степени серьезно ухудшает функциональное состояние зрительного анализатора, приводя к снижению остроты зрениа, сужению границ поля зрения, нарушает бинокулярное и стереоскопическое зрение, цветоразличителькую способность', вызывает астенопические жалобы. Очки и контактные линзы при астигматизме высокой степени, в большинстве случаев не обеспечивают высокой остроты зрения или не совместимы с профессиональной деятельностью пациента, что заставляет офтальмологов обратиться к исправлению астигматизма хирургическим путем.

Нерешенность целого круга вопросов связанных с разработкой относительно простых и малотравматичных операций, определением показаний и противопоказаний к ним, точным выяснением механизмов действия и анализом послеоперационных изменений рефракции, стабильностью аффекта, определением оптимальных сроков вмешательства, оценкой его влияния на состояние роговичного трансплантата, определила цель настоящего исследования.

Экспериментальные и клинические исследования по изучению и внедрению метода передней дозированной кератотомии для коррекции аномалий рефракции, разработанные под руководством академика РАЕН, члена-корреспондента РАН и РАМН, профессора С.Н.Федорова, позволили подойти к решению проблемы лечения астигматизма высокой степени после сквозной кератопластики на качественно новом уровне.

Цель и основные задачи исследования.

Целью работы явилась разработка, экспериментальное обоснование и клиническая оценка методов хирургической кор-

рекции астигматизма после сквозной кератопластики. При этом, решались следующие задачи:

1. Разработать математическую модель изменения рефракции роговицы после сквозной кератопластики.

2. Разработать метод математической оценки результатов хирургической коррекции астигматизма.

3. Обосновать в эксперименте эффективность предлагаемых нами оперативных вмешательств и целесообразность их использования для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики.

4. Определить показания и противопоказания для выбора метода хирургической коррекции астигматизма в зависимости от его вида и степени.

5. Провести клинико-функциональный анализ результате» лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах.

6. Оценить безопасность рефракционных операций и их влияние на дальнейшую судьбу прозрачного роговичного трансплантата .

Научная новизна к практическая значимость работы.

Впервые разработана математическая модель глаза, описывающая механизм возникновения астигматизма после сквозной кератопластики и обосновывающая подходы к его профилактике.

Предложен метод математической оценки результатов хирургической коррекции астигматизма, основанный на представлении цилиндрического компонента рефракции в виде вектора, позволяющий проводить точный анализ эффекта различных рефракционных операций. На его основе разработана программа расчета эффекта операции на ЭВМ PC/AT.

Предложены новые модификации кератотомии- циркуляр-

но-радиальная и радиально-сектораяьно-тангенциальная. В эксперименте изучено влияние каждого этапа операции на топографию роговицы.

Разработаны показания и противопоказания к применению различных оперативных вмешательств для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики в зависимости от исходных параметров оперируемого глаза, вида и степени астигматизма которые позволят практикующим офтальмохирургам правильно проводить отбор пациентов, определять тактику их лечения и снизить процент малоэффективных операций.

Клинические наблюдения показали, что разработанные нами методы хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики: циркулярно-радиальная и радиально-сектораль-но-тангенциальная кератотомии, являются эффективными и безопасными, а полученные результаты стабильными. Наблюдения в отдаленные сроки после операции за эндотелием и состоянием чувствительности донорской; роговицы позволяют сделать вывод о малой травматичности и о минимальном влиянии хирургических вмешательств на прозрачность роговичного трансплантата.

Впервые, на достаточно большом клиническом материале, проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов хирургической коррекции астигматизма у больных после сквозной кератопластики. Динамическое наблюдение за пациентами после операции показало стабильность полученных зрительных функций.

Практическая значимость результатов исследований заключается в том, что разработаны, апробированы и внедрены в клинике методы хирургической коррекции астигматизма посла сквозной кератопластики. Педлагаемые методы оперативного лечения астигматизма могут быть внедрены в практику офтадьмо-

хирургов, владеющих техникой рефракционных микрохирургических операций.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения РФ руководимом академиком РАЕН, член-корр. РАН и РАМН, профессором С. Н.Федоровым на базе отдела Хирургии роговицы-зав. отделомдоктор медицинских наук, профессор 3.И.Мороз.

Автором выполнено 85(100%) операций.

Исследования, связанные с математическим моделированием и составлением программы для ЭВМ проводились совместно с Вычислительными центрами РАМН и ИНТК "Микрохирургия глаза".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МКТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (октябрь 1993г.), на 2 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (1991г.), на 2 Международном симпозиуме по рефракционной хирургии, имплантации ИОД и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (1991г.).

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения отечественных и иностранных офтальмологов хирургии астигматизма. Разработанные методы внедрены в 1-ом отделении МНГК "Микрохирургия глаза" и в научно-педагогическсм центре "Микрохирургия глаза".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, все в центральной печати. По 2 заявкам на изобретение получены положительные решения.

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, содержит .. рисунков и фо-

тографий, .. таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав математических и экспериментальных исследований, главы клинических наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и библиографии, включающей 72 отечественных и 205 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Математическая модель изменения рефракции роговицы после сквозной кератопластики. Нами разработана модель, описы-

вающая возникновение асферичности роговицы после сквозной кератопластики. Решение задачи нахождения радиуса кривизны роговичного трансплантата, основанное на использовании тригонометрических функций, позволило получить следующее уравнение:

Т

з { -) )г + ( о-ы (п-т) f

2 Р.,

8 Уз" V

( Е,31п(-) ) - ( О-Ы (О-Т) )

2 й,

Где, Н-радиус кривизны передней поверхности донорской роговицы; Т-диаметр трансплантата; Р-диаметр ложа трансплантата; Й£-радиус кривизны передней поверхности трансплантата после его приживления; М- выраженная в %, часть разницы размеров трансплантата и его ложа, возникающая за счет тре-панационного отверстия.

Найденные закономерности и их графическое отображение позволили прийти к следующим выводам:

- наибольшее изменение рефракции роговицы возникает при погрешности в выкраивании самого трансплантата, нарушение формы ложа в меньшей степени влияет на появление астигматизма;

- уменьшение диаметра трепанационного отверстия, по сравнению с размерами трансплантата, ведет к усилению рефракции;

- увеличение диаметра трепанационного отверстия, по сравнению с размерами трансплантата, ослабляет рефракцию роговицы в результате ее уплощения;

- трансплантаты малого диаметра (6,0 мм. и менее) сопровождаются развитием большего астигматизма, использование в ходе кератопластики трепанов диаметром превышающих 7,0 мм. , снижает риск появления астигматизма.

Математическая оценка эффекта рефракционной операции. Для оценки результатов хирургической коррекции астигматизма в клинике традиционно используется вычисление разницы данных керагометрии до и после операции. Данный способ не точен, когда изменившиеся в результате операции оси астигматизма взаимно не перпендикулярны. Предлагаемый метод нахождения суммы цилиндров с косыми осями основывается на допустимости представления цилиндра на чертеже в виде вектора, включающего в себя два вида информации- направление и длину. Представив астигматизм до и после операции в виде векторов, получаем возможность для нахождения их суммы (эффект операции) использовать законы тригонометрии.

Указанный подход позволил создать программу расчетов с использованием ЭВМ IBM PC/AT, позволяющую оценить эффект операции в клинике индивидуально для каждого пациента.

Результаты экспериментальных исследований.

Цель - изучить качественно и количественно воздействие на топографию роговицы предлагаемых нами вмешательств- цир-кулярно-радиальной и радиально-секторально-тангенциальной кератотомии. Эксперимент проведен на 30 изолированных труп-

ных человеческих глазах, не соответствующих критериям отбора донорского материала для сквозной кератопластики. В ходе выполнения работы использовались офтальмометрия и метод компьютерной кератографии аппаратом 1ШЗек РКЭ-ЮОО (Япония).

В первой серии опытов (10 глаз) изучалась циркуляр-но-радиальная кератотомия. Симметричные циркулярные надрезы роговицы наносились по обе стороны от центральной оптической зоны и удлиннялись от 30 до 60 и далее до 90 градусов по дуге окружности. На следующем этапе эксперимента циркулярные надрезы дополнялись радиальными, которые продолжались от концов циркулярных надрезов по направлению к центру роговицы (й-этап). Операция завершалась расслаиванием роговицы из дна циркулярного надреза к центру на 1-1,5 мм. (Ь-этап). Использовались оптические зовы диаметром 7,0 мм.(5 глаз) и 8,0 мм.(5 глаз).

Результатом проведения циркулярной кератотомии в эксперименте явилось уплощение роговицы в меридиане, перпендикулярном надрезам. Величина уплощения зависела от длины надреза и от диаметра оптической зоны. В меридиане, противоположном надрезам, наблюдалось компенсаторное усиление рефракции.

Таблица 1

Средний рефракционный эффект (дптр.) на каждом этапе выполнения циркулярной кератотомии

Эффект Этап Опт. зона 8,0 мм Опт. зона 7,0 мм

30 град 60 град 90 град 0,67±0,12 3,64±0,28 9,92±0,59 1,21±0,15 4,28±0,32 12,57±0,65

й 10,74±0,62 13,45±0,71

ь 11,13±0,60 13,98±0,74

Меридиан, перпендикулярный надрезам, уплощался в большей степени, чем усиливался противоположный меридиан, что приводило к ослаблению суммарной рефракции. Радиальные надрезы (И-этап) и расслаивание роговицы (Ь-этап) давали дополнительный эффект.

Во второй серии опытов (20 глаз) проводилась радиаль-но-секторально-тангенциальная кератотомия в предложенной нами модификации. Центральная оптическая зона была равна: 3,0 мм (1 группа- 5 глаз); 3,5 мм (2 группа- 5 глаз); 4,0 мм (3 группа- 5 глаз) и 4,5 мм (4 групяа-5 глаз). Две пары тангенциальных надрезов располагались по обе стороны от центральной оптической зоны на расстоянии 5,0 мм и 8,0 мм друг от друга, длина тангенциальных надрезов была равна 2,5 мм. Радиальные надрезы начинались у лимба и доходили до границы центральной оптической зоны, располагаясь в непосредственной близости от тангенциальных, но не соединяясь с ними. Угол между радиальными надрезами был равен 45 градусам. Была выявлена закономерность измнения рефракционного эффекта операции э соответствии с параметрами центральной оптической зоны (таблица 2).

Таблица 2

Средний эффект РСТК в эксперименте при использовании оптических зон различного диаметра

Оптическая зона (мм) Рефракционный эффект (Дптр)

3,0 9,85+0,76

3,5 8,30+0,85

4,0 7,45±0,59

4,5 5,б5±0,68

Анализ изменения рефракции при проведении РСТК показал, что ее результатом явилось уплощение роговицы как в меридиане нанесения надрезов, так и в противоположном меридиане. Общее для главных меридианов уплощение роговицы, было выражено в большей степени при использовании оптических зон меньшего диаметра и привело к снижению сферического эквивалента рефракции в среднем на 3,91±0,26 дптр.

Результаты клинических исследований.

Клинические исследования были проведены на 85 глазах 83 пациентов с астигматизмом различного вида и степени, развившемся после сквозной кератопластики. Возраст больных варьировал от 18 до 56 лет, женщин было 38, мужчин-45. Величина астигматизма колебалась от 4,0 до 15,75 дптр., составляя в среднем 7,55±1,65 дптр. Смешанный астигматизм был выявлен на 43 глазах, простой и сложный миопический астигматизм- на 26 глазах, гкперметропический астигматизм- на 16. Сроки наблюдения пациентов составили до 4-х лет после операции.

Таблица 3

Распределение оперированных глаз по степени роговичного астигматизма

1 Степень астигматизма | (Дптр) Количество глаз |

Абсолютное В процентах

4,00-5,00 | 5,25 - 6,00 ! 6,25 - 7,00 7,25 - 8,00 8,25 - 9,00 9,25 - 10,00 более 10,25 13 17 21 12 9 5 8 15,3 20,0 24,7 14,0 10,6 5,9 9,5 |

Всего 85 100 |

Все больные подвергались общеофтальмологическому обследованию, которое состояло из комплекса методик, позволяющих составить полное представление о функциях оперируемого гла-

за. Специальные обследования включали компьютерное моделирование поверхности роговицы, исследования чувствительности и плотности эндотелиальных клеток роговичного трансплантата.

Определение метода коррекции. Выбор оперативного вмешательства производился в зависимости от вида и степени астигматизма оперируемого глаза. Больным со смешанным астигматизмом проводили циркулярно-радиальную кератотомию (ЦРК), пациентам с простым и сложным миопическим астигматизмом- ради-ально-секторально-тангенциальную кератотомию (РСТК). Больным со сложным гиперметропическим и смешзниым астигматизмом высокой степени считалась показанной клиновидная резекция роговицы (КРР). При наличии у пациента гиперметропического астигматизма в ранние сроки после трансплантации роговицы, накладывались компрессионные швы (КШ).

Показания к хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики: простой, сложный миопический, а также смешанный и гиперметропический астигматизм высокой степени (более 4,0 Дптр) в сочетании с непереносимостью очковой и контактной коррекции и (или) невозможностью ее использования в профессиональной деятельности пациента; сочетание астигматизма высокой степени с анизометропией.

Противопоказания разделяли на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания: тяжелые общесоматические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, коллагекозы, нефриты, гепатиты и прочие хронические заболевания в стадии обострения); заболевания и сопутствующие изменения глазного яблока (катаракта, глаукома, увеит, иридоциклит, синдром Фукса, заболевания сетчатки и зрительного нерва и др.); острые и хронические психические заболевания; монофтальм.

Относительные противопоказания: срок после сквозной ке-

ратопластики менее 18 мес.; низкая плотность эндотелиальных клеток (менее 1500 кл/мм кв).

При коррекции астигматизма компрессионными швами относительные противопоказания не учитывались.

Техника проведения операций. Операции проводились под местной эпибульбарной анестезией 1% раствором дикаина. Клиновидная резекция роговицы требовала для своего проведения выполнения ретробульбарной анестезии. Особенностью операционной техники было обязательное применение кератометра, прикрепленного к обьективу операционного микроскопа и позволяющего осуществлять контроль за изменением рефракции роговицы в ходе вмешательства.

ЦРК- надрезы наносились перпендикулярно сильному меридиану роговицы, по обеим сторонам от центральной оптической зоны, кнаружи на 0,5 мм. от рубца трансплантата. После нанесения надреза, от его концов к центру роговицы проводились радиальные надрезы длиной до 1,0 мм., после чего роговица дозированно расслаивалась из дна надреза. На каждом этапе операции проводился интраоперационный контроль за изменением рефракции роговицы. При достижении адекватной величины коррекции до завершения всех этапов вмешательства, операция заканчивалась . В случае недостаточного астигматического эффекта, в меридиане противоположном надрезам, накладывались компрессионные швы.

РСТК - в сильном меридиане роговицы, по обе стороны от центральной оптической зоны, наносились по 2 тангенциальных и 2 радиальных надреза. Тангенциальные надрезы располагались первая пара- на расстоянии 5,0 мм. друг от друга, непосредственно на трансплантате, вторая- на расстоянии 8,5 мм. на собственной роговице реципиента. Эффект операции дозировался

изменением диаметра центральной оптической зоны.

КРР - иссечение лоскута роговицы полулунной формы, с последующим наложением шэов на края разреза, проводилось в слабом меридиане роговицы по рубцу трансплантата. Ширина резецируемого лоскута зависела от исходной величины астигматизма .

КШ - узловые швы (нейлон 9/0) в количестве от 2-х до б-ти накладывались в слабом меридиане роговицы, по обе стороны от центра. Глубина наложения швов составляла 3/4 толщины роговицы. Швы затягивались под контролем операционного квратометра, узел погружался в строму роговицы. Данное вмешательство проводилось в сроки от 2-х до 5 мес. после сквозной кератопластики, в среднем через 3,12±0,5б мес. при сохранном обвивном роговичном ига а. КШ удалялись одновременно с обвивным швом, но не ранее 8 мес. после сквозной кератопластики.

Операционные и послеоперационные осложнения. В ходе проведения операций у 8 (9,5%) пациентов имели место микроперфорации роговицы, которые возникли при проведении надреза в области рубца трансплантата. Их причиной была невозможность достаточно точно измерить толщину роговицы в данной области. При возникновении микроперфорации роговицы с истечением камерной влаги, мы считали обязательным наложение шва (нейлон 10/0) на надрез всвязи с тенденцией раны к раскрытию. Микроперфорации не привели к отступлению от намеченного плана вмешательства и не повлияли на его функциональный результат. Макроперфораций не наблюдалось.

На 2 глазах (5,7%) после проведения ЦРК в раннем послеоперационном периоде наблюдали выстояни© трансплантата над сосбтвенной роговицей с образованием "ступеньки". У данных

больных глубина надрезов была чрезмерной, а тонкая интактная часть роговицы не могла обеспечить достаточной механической прочности для удержания трансплантата. Б обоих случаях возникла необходимость в наложении швов.

В одном случае наблюдали эрозию роговицы, потребовавшую назначения кератопластических средств.

В отдаленные сроки после операции у 2-х пациентов (2,4%) отмечали эпизоды болезни трансплантата , которые были купированы назначением стероидных препаратов и не привели к помутнению роговичного трансплантата. В течение всего срока наблюдения, роговичкые трансплантаты у всех пациентов сохраняли прозрачность.

Клиническое течение послеоперационного периода у больных, которым была проведена коррекция астигматиза после сквозной кератопластики, условно разделено нами на несколько периодов:

- Ранний послеоперационный период (до 1 месяца);

- Поздний послеоперационный период (с 1 по 4-й месяц);

- Период стабилизации зрительных функций (от 1 до 3-х лет).

Ранний послеоперационный период характеризовался сочетанием определенных обьективных и субьективных симптомов, в совокупности названных кератотомическим синдромом. Боль в оперированном глазу, жалобы на чувство инородного тела, светобоязнь и слезотечение купировались, как правило, к исходу 1-1,5 недель. Полная эпителизация надрезов у большинства пациентов происходила к 10-14 дню. После операции пациенты получали инстилляции антибиотика (р~р левомицетина 0,25%) в течение недели и витаминных капель (р-р цитраля 0,01%) до истечения месяца. У больных, которым проводилась резекция

роговицы, в течение 2-х недель послс операции, дополнительно к вышеперечисленным препаратам, назначались инстилляции кор-тиксстероидов (р-р декеаметазона 0,1%).

Поздний послеоперационный период характеризовался завершением формирования послеоперационных рубчиков. В эти же сроки (до 3-4 мес.) после операции происходила стабилизация рефракции.

У пациентов, которым была проведена клиновидная резекция роговицы, отмечалась задержка формирования окончательной послеоперационной рефракции. Это связано с нахождением в роговице швов, которые снимались через 3 месяца после операции .

Особенности иннервации и питания трансплантата нашли свое отражение в замедлении процессов рубцевания, а также в образовании у части пациентов плотного и более широкого, чем в норме, рубчика.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ. Все больные, находившиеся под наблюдением, подверглись хирургическому лечению: радиально-сек-торально-таигенциальная кератотомия произведена на 28 из 85 глаз, на 35 глазах - циркулярно-радиальная кератотомия. Коррекция астигматизма методом клиновидной резекции роговицы проведена на 14 глазах, у 8 пациентов наложены компрессионные роговичные швы.

Результаты коррекции астигматизма методом циркуляр-но-радиальной кератотомии. Рефракция роговицы, по данным офтальмометрии, в сильном меридиане уменьшилась на 1,0-8,0 дптр., в среднем на 3,30+0,45 дптр., а в слабом меридиане увеличилась на 0,25-5,0 дптр., в среднем на 2,89±0,2б дптр. Средний эффект операции в отдаленном периоде, по данным офтальмометрии, был равен 6,19±0,42 дптр., в то же время сред-

кий эффект, вычисленный методом векторов, составил 7,3б±0,33 дптр. С учетом динамики рефракции в послеоперационном периоде, результатом хирургической коррекции, стало снижение величины астигматизма в среднем с 7,65±1,32 дптр. до 1,46±0,29 дптр.

До операции у 75% пациентов величина астигматизма колебалась от 6,25 до 10,25 дптр., после операции наибольшую группу (77%) составили пациенты со слабой и средней степенью астигматизма- до 2,0 дптр.

Результаты коррекции астигматизма методом радиаль-ио-секторально-таягекциальной кератотомии. Рефракция роговицы уменьшилась б сильном меридиане на 2,75-12,0 дптр., в среднем на 4,48±0,б4 дптр. Рефракция слабого меридиана уменьшилась на 0-2,5 дптр., в среднем на 1,22+0,19 дптр. Эффект операции изменялся в соответствии с размерами центральной оптической зоны (таблица 4).

Таблица 4

Средний эффект РСТ-кератотомии в зависимости от величины центральной оптической зоны

' Оптическая зона 1 (мм) Кол-во глаз Эффект операции (Дптр)

Офтальмометрия Векторный

! 3,0 5 7,81±0,37 9,21±0,53 I

I 3,5 10 6,25±0,19 7,56+0,22

4,0 8 4,70+0,28 5,35+0,34 1

4,5 6 3,65±0,31 4,42±0,29 |

Сферический эквивалент рефракции изменился в среднем на -1,бЗ±0,2б дптр., что клинически проявилось уменьшением степени миопии оперированных глаз. Величина астигматизма у данной группы пациентов снизилась в среднем с 7,4б±0,98 дптр. до 1,75±0,21 дптр. До операции, у 93% пациентов величина ас-

тигматизма превышала 5,0 дптр, после операции астигматизм в пределах от 0 до 3,0 дптр. отмечался у 86% больных.

Результаты коррекции астигматизма методом клиновидной резекции роговицы, рефракция роговицы в меридиане резекции усилилась на 1,75-9,0 дптр., в среднем на 5,05±0,55 дптр. Оптическая сила противоположного меридиана уменьшилась на 0,25-4,25 дптр., в среднем на 2,06±0,17 дптр.

Средний эффект операции в отдаленном периоде, по данным офтальмометрии, был равен 7,11±0,37 дптр., средний эффект, вычисленный векторным методом, в эти же сроки составил 8,16±0,42 дптр. Результатом проведения КРР стало снижение астигматизма в среднем с 9,32+1,69 дптр. до 2,21±0,30 дптр.

До проведения клиновидной резекции роговицы, величина астигматизма колебалась от 6,0 до 15,0 дптр; В отдаленные сроки после операции, астигматизм не превышал 3,0 дптр. у 71,5% пациентов.

Результаты коррекции астигматизма компрессионными швами . Через неделю после операции, непосредственный рефракционный эффект в меридиане наложения швов был равен в среднем 6,57±0,49 дптр, а в противоположном меридиане- в среднем 0,74±0,27 дптр. Общий непосредственный эффект, таким образом, составил в среднем 7,31±0,06 дптр.

Анализ результатов показал, что эффект КШ снижается с течением времени, наиболее существенное падение (до 50%) происходит в течение 1-ого месяца после операции. К б месяцу эффект в меридиане наложения швов составил а среднем 3,25±0,19 дптр., а в противоположном меридиане- а среднем 0,29±0,07 дптр. (таб.5).

С учетом изменения рефракции в послеоперационном периоде, результатом хирургической коррекции астигматизма методом

наложения компрессионных швов, стало его снижение в среднем с 5,36±1,42 дптр. до 1,82±0,19 дптр.

Таблица 5

Динамика рефракционного эффекта компрессионных швов

Сроки наблюдения после операции Общий эффект операции (Дптр)

Офтальмометрия Векторный 1

[ 1 неделя 1 I 1 месяц 3 месяца б месяцев 7,31±0,56 4,4б±0,42 3,73±0,21 3,54+0,32 7,98±0,69 | 4,85±0,31 | 4,06±0,35 3,86±0,27 |

Величина астигматизма до операции варьировала от 3,0 до 8,0 дптр. Через 6 мес. после наложения швов, наибольшую группу (87,5%) составили пациенты с астигматизмом не более 3,0 дптр.

Исследования чувствительности роговицы. Динамические наблюдения показали, что чувствительность трансплантата восстановилась практически до предоперационного уровня у большинства пациентов. Однако, сроки реиннервации различались в зависимости от метода хирургической коррекции (таблица 6).

В группе больных, которым была произведена РСТК, нами отмечено наибольшее изменение чувствительности. В меньшей степени иннервация пострадала после коррекции астигматизма с помощью ЦРК. У пациентов после КРР отмечено некоторое замедление динамики реиннервации, по сравнению с пациентами других групп. Специфических осложнений, связанных с нарушением иннервации роговичного трансплантата не наблюдали (таб.б).

Исследования эндотелия роговичного трансплантата. Осо-

бое внимание при обследовании пациентов, которым проводилась хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератоп-

Таблица 6

Изменение суммарной чувствительности трансплантата после исправления астигматизма различными методами

Тип операции Чувствительность роговицы (%)

до опер 1 мес б мес 12 мес 2 года

I РСТК 100 68 79 87 92 ]

I КРР 100 79 81 84 96 1

1 100 76 84 89 95

ластики уделялось изучению и количественной оценке в динамике эндотелия роговицы.

Таблица 7

Изменение средней ПЭК роговичного трансплантата после исправления астигматизма различными методами

Тип операции Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм кв) |

до опер. 1 мес. б мес. 12 мес. 2 года

РСТК 1942+68 1893+61 1870±48 184б±54 1738±72

КРР 1680±65 1634+69 1611±58 1607+73 1565164

ЦРК 1758±46 1664+52 1629+68 1622+52 1593+49

кш 2260+56 2110±71 1991±52 - ~ |

У большинства пациентов средняя потеря эндотелиальных клеток не превышала 6%, что сравнимо с данными возрастного снижения популяции эндотелия.

Функциональные результаты операций. Результатом хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики стало значительное повышение остроты зрения. До операции острота зрения без коррекции колебалась от 0,01 до 0,3, в среднем 0,1±0,03. Острота зрения с переносимой сферо-цилинд-рической коррекцией варьировала от 0,1 до 0,6, в среднем 0,4+0,02.

Острога зрения без коррекции через год колебалась от 0,1 до 1,0, в среднем- 0,4±0,03. С дополнительной коррекцией острота зрения выросла в среднем до 0,75±0,04 (от 0,25 до 1,0). У 5 пациентов (6%) острота зрения повысилась лишь на 0,05-0,1. Это связано с наличием сопутствующей патологии глазного яблока (амблиопия, макулодистрофия и др.).

До операции 68 (81,92%) пациентов пользовались очками со сложной сферо-цилиндрической коррекцией. У 31 (37,34%) пациента отмечалась непереносимость очковой коррекции. В результате операции 16 (19,27%) пациентов вообще перестали пользоваться очками, у остальных переносимость очков значительно улучшилась.

Положительным результатом операции мы считали не только полное исправление астигматизма, но и уменьшение его степени, что дало возможность у ряда пациентов дополнительно подобрать переносимую очковую коррекцию.

Динамическое наблюдение в течение трех лет за состоянием зрительных функций показало стабильность достигнутых результатов .

ВЫВОДЫ

1. Разработана математическая модель роговицы, раскрывающая патогенез развития астигматизма после сквозной кератопластики. Нами доказано, что основой профилактики астигматизма при проведении сквозной кератопластики, являются центра-ция трансплантата, соблюдение в ходе трепанации соразмерности трансплантата и его ложа и использование трепанов большого диаметра (ог 7,0мм.)

2. Метод оценки изменения кривизны передней поверхности роговицы, основанный на представлении цилиндрического компо-

яента рефракции в виде вектора, дает принципиально новый подход к определению эффективности операций, используемых для коррекции астигматизма.

3. На основании экспериментальных исследований по изучению циркулярно-радиальной и радиально-секторально-тангенци-альной кератотомии на изолированных человеческих глазах выявлено, что деформация роговицы в центре зависит от конфигурации, длины, глубины надрезов и диаметра центральной оптической зоны. Определена эффективность предложенных операций, созданы алгоритмы рзсчата рефракционного эффекта и подтверждена обоснованность их применения для коррекции различных видов астигматизма после сквозной кератопластики.

4. Учитывая различное воздействие хирургических вмешательств на оптическую силу и топографию роговицы, разработаны показания к их использованию в зависимости от вида и степени астигматизма. Циркулярио-радиальная кератотомия показана при смешанном астигматизме до 7,0 дптр. Радиально-секто-рально-таягенциальная кератотомия- при простом и сложном ми-опическом астигматизме с преобладанием цилиндрического компонента до 8,0 дптр. Клиновидная резекция роговицы- при ги-перметрспическом и смешанном астигматизме до 10,0 дптр. Компрессионные швн целесообразно применять у пациентов в ранние сроки после сквозной кератопластики, при гиперметропическом астигматизме не превышающем 5,0 дптр., как метод временной зрительной реабилитации.

5. Клиническое изучение методов оперативного лечения астигматизма после сквозной кератопластики показало их эффективность. Средний астигматический эффект циркулярно-радиальной кератотомии составил 6,19±0,12 дптр., радиально-секто-рально-тангвнциальной кератотомии - 5,75±0,24 дптр., клина-

видной резекции роговицы- 7,11±0,31 дптр. и компрессионных швов- 3,54+0,11 дптр.

6. Предлагаемые методы коррекции астигматизма высокой степени у пациентов после сквозной кератопластики не вызывают значительного изменения функционального состояния донорской роговицы, что подтверждают исследования роговичной чувствительности и динамическое наблюдение за плотностью эндотелия роговичного трансплантата. Средняя потеря эндотелиалышх клеток не превышала б?г

7. Отсутствие осложнений, повлиявших на прозрачность роговичного трансплантата, стабильность рефракционного эффекта при наблюдении за пациентами в сроки до 4-х лет после операции, позволяют рекомендовать вышеуказанные методы хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики для использования в клинической практике.

8. Хирургическая коррекция астигматизма высокой степени после сквозной кератопластики, повышает остроту зрения и нормализует бинокулярные функции. Наблюдения за пациентами в отдаленные сроки после операции (до 4-х лет) показали стабильность достигнутых функциональных результатов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики (совм. с Мороз З.И., Чуприкым В,В.) // 2 Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: Тез.докл.-М., 1991.- С.33.

2. Сквозная кератопластика и имплантация заднекамерных ИОЛ в реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза {совм. с Мороз 3.И.,Ковшун Е.В.,Чуприным В.В.) // 2 Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: Тез.докл.-М., 1991.- С.132.

3. Способ хирургической коррекции астигматизма у больных после сквозной кератопластики (совм. с Чуприным В.В.)// 2 Всероссийская научно-практичесхая конференция молодых ученых: Тез. докл.- М.1991.- С.34-35.

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ хирургической коррекции астигматизма после сквозной кератопластики (Заявка на изобретение

93018813 от 17.05.1993 г.)

2. Способ определения радиуса кривизны роговицы при нарушении ее прозрачности (Заявка на изобретение

93018814 от 17.05.1993 г.)