Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Хирургическая анатомия соединительнотканных образований, фиксирующих щитовидную железу

На правах рукописи

Карпатский Игорь Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ФИКСИРУЮЩИХ ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -

003061242

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

ЛЕВАНОВИЧ Владимир Викторович

доктор медицинских наук профессор

РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук профессор

БОЛЬШАКОВ Олег Петрович

доктор медицинских наук профессор

ШАЛАЕВ Сергей Алексеевич

Ведущая организация — ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

_ о?

Защита состоится 10 сентября 2007 года в ^_ на заседании

диссертационного совета Д 208.087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16

Автореферат разослан « » 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор КАРЕЛИНА Наталья Рафаиловна

Актуальность проблемы

Топографическая и хирургическая анатомия щитовидной железы (ЩЖ), ее кровоснабжение и иннервация обсуждаются во множестве отечественных и зарубежных монографий, анатомических атласов и журнальных статей, начиная с XIX века. Технические аспекты оперативных вмешательств были разработаны еще Th Kocher (1907) Соединительнотканные фиксирующие образования ЩЖ впервые были описаны в работах W.L Gruber и F G J Henle в 1880 году (Randolph G.W., 2003), хотя наибольшую известность приобрели труды J Вепу (1888, 1901) Интерес к ним в основном был вызван близостью конечных отделов возвратного нерва, что было отражено в работах D D Berlin (1935), S Sasou et al (1998). Также не менее важно наличие рядом с данными соединительнотканными листками крупных кровеносных сосудов и наружной ветви верхнего гортанного нерва. Случайная интраоперационная травма данных структур может привести к таким драматическим последствиям, как нарушения голоса (вплоть до афонии), расстройства дыхания Знание топографии сосудистых элементов помогает уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить риск развития кровотечений в послеоперационном периоде

Несмотря на такое обилие анатомических, анатомо-физиологических и клинических исследований, в литературе нет единого мнения относительно строения и топографии капсулы ЩЖ и ее производных. Соединительнотканный фиксирующий аппарат, особенно в области верхнего полюса, описан не достаточно полно, до сих пор существуют значительные разногласия относительно наименования входящих в него структур, большинство которых еще не внесены в международную анатомическую номенклатуру (Колесников Л.Л., 2003) В зарубежной литературе, главным образом, обсуждается задняя подвешивающая связка ЩЖ (связка Берри) В отечественных публикациях (Островерхое Г Е , 1964, Егоров И В , 1997) можно встретить лишь короткие упоминания о ней без описания топографии Кроме этого, в тех же работах, также вскользь, в связи с описанием техники верхней трахеостомии, упоминаются срединные и боковые связки ЩЖ Важность данных структур в хирургическом отношении определяется необходимостью их пересечения для выполнения тиреоидэктомии, визуализации верхнего гортанного нерва и смещения перешейка ЩЖ вниз при верхней трахеостомии. Знание анатомии данной зоны способствует предупреждению повреждения важных анатомических структур

Существующие до настоящего времени разногласия относительно топографии собственной капсулы ЩЖ и ее фасциального влагалища, особенно в задних отделах, отсутствие однозначной номенклатуры соединительнотканных фиксирующих образований на внутренней поверхности долей органа, а также постоянная потребность в оптимизации техники хирургических вмешательств и уменьшении количества осложнений в хирургии ЩЖ, определяют актуальность настоящего диссертационного исследования.

Цель работы: Изучить топографо-анатомические основы для предотвращения нарушения функций гортани и снижения риска кровотечений, связанных с вмешательствами на ЩЖ.

Задачи исследования

1. Выявить фиксирующие соединительнотканные структуры ЩЖ и уточнить их наименования с учетом размеров, мест прикрепления, количества и расположения листков.

2. Установить топографо-анатомические взаимоотношения фиксирующих соединительнотканных образований ЩЖ с окружающими анатомическими структурами, выявить наличие и варианты прохождения сосудов и нервов в составе их листков.

3. Сравнить топографию соединительнотканного фиксирующего аппарата ЩЖ и окружающих его анатомических структур в норме и при различных заболеваниях органа

4. Выработать и анатомически обосновать рациональные хирургические приемы для рассечения фиксирующих структур при мобилизации доли ЩЖ с учетом выявленных закономерностей

5. Сформулировать дополнения и коррективы к технике хирургических вмешательств на ЩЖ в зависимости от ее заболевания, степени и характера увеличения

Научная новизна исследования Впервые в топографической анатомии и хирургии произведено комплексное изучение фиксирующего соединительнотканного аппарата ЩЖ, а также находящихся в его составе и в непосредственной близости анатомических структур, в норме и при различных заболеваниях органа.

Обобщена и систематизирована номенклатура соединительнотканных фиксирующих образований на задневнутренней поверхности долей ЩЖ

Уточнена топография задних отделов собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ.

Уточнена и скорректирована техника вмешательств на ЩЖ в зависимости от характера ее заболеваний.

Практическая ценность работы Анатомически обоснована методика мобилизации долей ЩЖ, предполагающая пересечение соединительнотканных фиксирующих образований с учетом проходящих в них и расположенных в непосредственной близости сосудов и нервов.

Выявлены наиболее удобные для рассечения бессосудистые области в составе фиксирующих элементов, описаны изменения в их топографии в зависимости от заболевания ЩЖ

Уточнена классификация типов прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва и предложена методика проведения интраоперационной оценки риска ее травматизации в зависимости от уровня расположения верхушки верхнего полюса доли ЩЖ относительно пластинки щитовидного хряща.

Уточнены и анатомически обоснованы места наиболее удобной перевязки основных ветвей верхних щитовидных сосудов.

Уточнены топографо-анатомические соотношения возвратного гортанного нерва с задней подвешивающей связкой (Берри) и задними выростами ткани ЩЖ (бугорки Цукеркандля), обоснована необходимость обязательной полной ревизии последних в случае выявления

Основные положения, выпоснмые на защиту [.Большая часть соединительнотканных фиксирующих элементов задней поверхности ЩЖ образуется за счет слияния листков собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ, производными которых они и являются

2. Для удобной и безопасной мобилизации верхнего полюса доли ЩЖ в первую очередь необходимо рассечение верхней подвешивающей связки в пределах бессосудистой зоны, расположенной в ее внутренней трети

3. Увеличение ЩЖ при многоузловом, диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите приводит к изменению размеров и конфигурации фиксирующих элементов преимущественно в области верхнего полюса. Прочно связанные с хрящами гортани и трахеи связки в нижних отделах долей органа в такой ситуации изменяются мало

4 Увеличение размеров верхнего полюса доли ЩЖ повышает риск травматизащш наружной ветви верхнего гортанного нерва при рассечении элементов верхней подвешивающей связки, так как нервные волокна попадают в зону хирургических манипуляций

5 Возвратный гортанный нерв, как правило, располагается кзади от связки Берри, не входя в ее состав

6 Выросты в области задних отделов долей ЩЖ (бугорки Цукеркандля) должны всегда удаляться, так как они в дальнейшем могут значительно увеличиваться, а также содержать опухолевые узлы, в том числе и злокачественные, служащие источниками рецидивов в случае недостаточной ревизии при тиреоидэктомии

Реализация и апробация работы

Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах ГУЗ Мариинской больницы и ЦМСЧ-122. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Основные положения и материалы диссертации представлены на 10_th Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006).

Публикация

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе - 1 статья в журнале «Вестник хирургии им И.И. Грекова».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из них 37 отечественных и 149 иностранных.

Материал и методы исследования

Настоящая работа была выполнена на базах кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии с целью оптимизации техники вмешательств на ШЖ и улучшения результатов хирургического лечения заболеваний данного органа. Для уточнения топографии соединительнотканных фиксирующих элементов ШЖ и апробации полученных данных исследование было разделено на 2 части: анатомическую и клиническую.

В ходе топографо-анатомической части было изучено 30 органокомплексов больных обоего пола, умерших в СПб ГУЗ Мариинской больнице от различных, не связанных с заболеваниями ЩЖ причин, в 20052006гг. Возраст умерших находился в пределах от 32 до 82 лет и в среднем составил 5 8,6± 11,3 лет Причинами смерти являлись острые нарушения мозгового (43,3%) и коронарного (13,3%) кровообращения, онкологические заболевания (10,0%), острая хирургическая патология (16,7%), тяжелая печеночно-почечная недостаточность (16,7%)

Для препарирования забирались неповрежденные в процессе извлечения комплексы гортани с трахеей, пищеводом и ЩЖ, покрытой подъязычными мышцами Каждая сторона комплексов рассматривалась как отдельная область С целью уточнения топографии структур, окружавших соединительнотканные фиксирующие элементы, производилась инъекция сосудистого русла эластической затвердевающей окрашенной массой на основе клея «Титан-ТМ» по стандартной методике, описанной в литературе (Горчаков В.Н., 1997) Контрастирование верхних щитовидных артерий было выполнено во всех случаях. Венозное русло инъецировано в 46 наблюдениях.

Для работы применялся общехирургический набор инструментов, лигатуры. Измерения производились с помощью линейки, штангенциркуля и микрометра

Фотографирование готовых препаратов осуществлялось на цифровую фотокамеру «Canon - А 610» разрешением 5,0 мегапикселей в режиме макросъемки

Результаты топографо-анатомического исследования сопоставлены с данными, полученными в ходе хирургического лечения 160 пациентов с различными заболеваниями ЩЖ в Санкт-Петербургском Центре хирургии органов эндокринной системы на базе ЦМСЧ-122 и СПб ГУЗ Мариинской больницы. Большую часть из них (36,9%) составили больные, имевшие

солитарный узел в одной из долей ЩЖ- Многоузловой зоб был у 24,3%, диффузный токсический зоб у 10,6% пациентов. Рак ЩЖ был выявлен у 17 (10,6%) больных. В исследование не вошли пациенты со стадиями рака Т3 и Т4 из-за выраженной деформации изучаемых областей Карциномы были солитарными во всех наблюдениях, и лишь в одном случае сочетались с доброкачественной опухолью ЩЖ. В 168 (52,5%) из 320 наблюдений у обследованных больных было отмечено увеличение размеров долей ЩЖ относительно средних, полученных в ходе анатомической части работы

Для уточнения топографии соединительнотканных фиксирующих элементов ЩЖ и прилежащих к ним анатомических структур в условиях патологии все больные были объединены в группы по характеру изменений, вызванных соответствующим заболеванием.

Первую группу составили 82 пациента, у которых имелся солитарный узел в одной из долей ЩЖ. В нее были включены больные одноузловым нетоксическим и токсическим зобом, раком ЩЖ В 44 (53,7%) случаях опухолевые узлы локализовались в правой, а в 38 (46,3%) в левой доле органа. Особенностью данной группы явилось то, что одна из долей у таких пациентов была не изменена и могла быть использована для сравнения, хотя, учитывая отсутствие необходимости ее полной мобилизации, не все глубокие структуры были изучены. В большинстве (93,9%) случаев узловые образования находились в средних и нижних отделах доли ЩЖ, не вовлекали в процесс верхний полюс и, соответственно, не изменяли анатомических соотношений в его области

Во вторую группу вошли 43 пациента с многоузловыми формами зоба У большинства (88,4%) был выявлен нетоксический зоб У 4 (9,3%) больных имелись признаки тиреотоксикоза, а у 1 (2,3%) - на фоне множества узлов в обеих долях ЩЖ была обнаружена карцинома. В 72,1% случаев новообразования располагались в обеих долях, причем в некоторых наблюдениях практически полностью замещали нормальную ткань ЩЖ. Признаки компрессии и девиация органов шеи имелись в 53,5% Крупные узлы (с максимальным размером более 4 см) чаще, как и в случае одиночных образований, чаще располагались в нижних отделах доли В области верхнего полюса узловые образования диаметром более 1 см были найдены лишь в 6 (13,9%) случаях.

К третьей группе были отнесены 35 пациентов с преимущественно диффузным, равномерным увеличением размеров ЩЖ, го есть 29 больных диффузным токсическим зобом и 6 - аутоиммунным тиреоидитом В данной группе огмечалась бугристость, а иногда и уплотнение ткани ЩЖ, образование псевдоузловых структур Увеличение органа хотя бы по одному из размеров относительно анатомических данных имелось у 94,3% больных Средняя длина доли у больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом составила 9,23±2,62 см, находясь в пределах от 4,5 до 15,0 см. Средние показатели ширины и толщины оказались, соответственно 5,81±1,62 см и 4,16±1,27 см

В операционной ране ори помощи бинокуляров измерялись размеры фиксирующих соединительнотканных листков, диаметр проходивших в них шш в непосредственной близости сосудов и нервов, отмечалось их расположение. Все облученные данные заносились в специальные протоколы с зарисовкой анатомических соотношений и обозначением размеров, фотографировались. В послеоперационном периоде отмечалось наличие или отсутствие осложнений хирургического вмешательства. Статистическая обработка материала производилась с опорой на руководства Г.Н. Зайцева (1991) и В.И. Юнкер ой а и соавт. (2002) при помощи MS Excel 2003.

Результаты работы к их обсуждение В ходе анатомической части работы было изучено строение и топография собственной капсулы и фасцнального влагалища ЩЖ, особенно в задних их отделах. Также внимание обращалось на окружающие их сосудистые и нервные образования. Было выявлено, что часть фиксирующих заднюю поверхность ЩЖ к гортани и трахее соединительнотканных пластинок практически соответствовала контурам доли. В этих местах было обнаружено слияние листков собственной капсулы и фасцнального влагалища органа (рис. 1). При .этом фасциальное влагалище сначала шютно припаивалось к боковой поверхности хрящей гортани на протяжении 2-5 мм, а только затем, несколько отходя от последних, сливалось с собственной капсулой ЩЖ, Таким образом, на внутренней поверхности доли образовывалась фиксирующая площадка, на протяжении которой листки капсулы плотно срастались друг с другом.

Связка Есрри

Тражм

Щель. заполненная рыхло si оедишттетгной тканью

Пространство собственной кагссулой

и фас ц и аль ним влагалище и ЗЦЖ

Рис, 1 .Схематическое изображение хода листков капсулы ЩЖ (на уровне I кольца трахеи)

Возвратные нерву

Пищей&д

Собственная капсула Ц&Ж

Остальная часть фиксирующих структур внутренней поверхности ЩЖ прикреплялась к гортани и трахее посредством плотных соединительнотканных тяжей и пластинок. Их ход соответствовал границам мышц гортани и краям хрящей трахеи- Толщина соединительнотканных пластинок оказалась меньше в области верхнего полюса (границей являлся нижний край перстневидного хряща), где они были гораздо нежнее и более легко разделялись туньЕм инструментом.

Связка вдоль перстневидного хряща Фасцизиьньщ пкстхн едопь краев корэц

Верхняя подвешивающая связка (поверхностный и глубокий листки)

Пзрстещитоевдная мышца

СэЯЗка Берри

Щктгоеид.кь1Й хря^

Гид ино-щитов ад.ная мышца (атсячема. отвзрч/тз (®»рсй Задний фасциальный листок

Рис. 2. Схема расположения соединительнотканных элементов, фиксирующих ЩЖ к переднебоковой поверхности гортани и трахеи.

Фиксация доли ЩЖ к поверхности хрящей гортани и трахеи осуществлялась в 5 зонах (рис. 2):

1) в месте слияния капсулы и фасцяального влагалища ЩЖ вдоль линии прикрепления грудино-щитовидной мышцы на пластинке щитовидного хряща (верхняя подвешивающая связка ЩЖ);

2) в месте слияния капсулы ЩЖ с фасциалышм влаг алищем вдоль заднего края верхнего полюса доли ЩЖ (задний фасциальный листок);

3) в месте расположения плотной соединительнотканной пластинки, соединявшей заднюю поверхность доли ЩЖ с нижним краем перстневидного хряща, а в задних отделах — с краем перствеглоточной части нижнего констриктора глотки;

4) в месте расположения плотной соединительнотканной пластинки, проходившей в косом направлении по боковой поверхности трахеи, отступя 2-4 мм кпереди от заднего ее края, прикреплявшейся к задне-боковой поверхности доли ЩЖ —связка Берри;

5) в месте расположения соединительнотканных пластинок, проходивших вдоль нижних краев первых 2-3 хрящевых колец трахеи.

Хирургическое вмешательство на ЩЖ оказалось удобнее всего начинать с рассечения верхней подвешивающей связки. Данная манипуляция позволяет достаточно легко выделить пирамидальный отросток при его наличии., а также перевязать переднюю ветвь верхней щитовидной артерии.

Верхняя подвешивающая связка ЩЖ представляла из себя соединительнотканную пластинку, обычно состоявшую из двух листков и фиксировавшую верхневнутренний край верхнего полюса доли ШЖ к щитовидному хрящу вдоль линии прикрепления грудино-щитовидной мышцы. Поверхностный листок связки имел серповидную конфигурацию. Бго средний продольный размер составил 3,03±0,79 см, а поперечный - 0,48±0,14 см, причем последний находился на расстоянии 1,17±0,40 см от медиального ее

края Локализация наибольшего поперечного размера верхней подвешивающей связки почти всегда соответствовала внутреннему краю грудино-щитовидной мышцы

Длина верхней подвешивающей связки полностью зависела от длины внутреннего края верхнего полюса ЩЖ Поэтому в случае расположения одиночных опухолевых узлов в нижних 2/3 доли, данный параметр практически не изменялся Достоверное увеличение длины верхней подвешивающей связки было отмечено у больных множественными узловыми образованиями ЩЖ, а также диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, где она составила 3,43±0,79 см и 3,96±0,86см

Средняя ширина верхних подвешивающих связок оказалось практически идентичной во всех группах больных и в секционном материале, где составила 0,48±0,14 см Несмотря на это, было отмечено уменьшение данного параметра в случаях значительного увеличения ЩЖ. Это можно объяснить тем, что при увеличении объема доли ткань ЩЖ в области внутреннего края верхнего полюса распространяется краниально, приближаясь к линии крепления грудино-щитовидной мышцы.

Длина глубокого листка верхней подвешивающей связки зависела от размера поверхностного, оказавшись, в среднем, на 0,44±0,3б см короче последнего, а также от конфигурации верхнего полюса доли ЩЖ.

Для поиска наиболее безопасного места проникновения через верхнюю подвешивающую связку была изучена васкуляризация медиального края верхнего полюса ЩЖ Количество и расположение сосудистых элементов в указанной области зависело от rana деления верхних щитовидных артерий и вен, а также варианта ее кровоснабжения.

Преобладающим типом деления верхних щитовидных артерий оказался магистральный, обнаруженный в 66,7-73,8% в зависимости от группы пациентов Рассыпной тип встретился гораздо реже, а затруднения при раздельной перевязке ветвей верхних щитовидных сосудов были лишь в единичных наблюдениях. Число крупных ветвей верхней щитовидной артерии варьировало от 2 до 5. Самыми постоянными из них оказались передняя, боковая и задняя В части наблюдений присутствовал сосуд, проходивший над линией крепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу.

При изучении инъецированных препаратов удалось выявить три основных варианта кровоснабжения медиальных отделов верхнего полюса доли ЩЖ, которые определяли наличие и ход сосудов в области верхней подвешивающей связки.

В случае варианта А кровоснабжение медиальных отделов верхнего полюса доли ЩЖ осуществлялось за счет передних ветвей верхних щитовидных артерий, проходивших вдоль нижнего края верхней подвешивающей связки. При варианте Б они были менее выражены, имели незначительную толщину (до 0,7 мм) и извитой характер Ими кровоснабжалась лишь верхняя треть внутреннего края верхнего полюса доли ЩЖ Медиальная же треть питалась за счет сосудов, проходивших над линией

прикрепления грудино-щитовидной мышцы и пересекавших верхнюю подвешивающую связку. Промежуточный вариант сочетал в себе черты двух предыдущих Внутренний край верхнего полюса доли ЩЖ большей частью кровоснабжался из передней ветви. Сосуды, проходившие над линией прикрепления грудино-щитовидной мышцы, хотя были и достаточно выражены, но питали только переднюю поверхность щитовидного хряща и пирамидальный отросток не спускаясь на перешеек ЩЖ.

При сопоставлении результатов клинической и анатомической частей работы оказалось, что вариант кровоснабжения внутреннего края верхнего полюса ЩЖ так же, как и тип деления верхней щитовидной артерии, не зависел от характера заболевания органа. Преобладающим в препаратах и во всех группах больных оказался вариант А, встреченный в половине анатомических наблюдений. Вариант Б был обнаружен в 17,7-29,4% наблюдений в зависимости от группы больных (различие статистически не достоверно).

Вариант А отличался хорошо развитой передней ветвью верхней щитовидной артерии, которая в 39,2-48,1% наблюдений проходила продольно в составе верхней подвешивающей связки Она могла занимать от 1/3 (в препаратах и у больных с одиночными узловыми образованиями ЩЖ) до 2/3 ширины связки (при больших многоузловых, диффузных токсических зобах и аутоиммунном тиреоидите). Последнее объяснялось распространением ткани ЩЖ при увеличении ее объема в краниальном направлении, а также возрастанием диаметра ветвей верхней щитовидной артерии. В части случаев (до 16,7%) передняя ветвь проходила по задней поверхности внутреннего края верхнего полюса ЩЖ, что усложняло ее выделение

В единичных наблюдениях передняя ветвь верхней щитовидной артерии дугообразно откланялась от края верхнего полюса ЩЖ и пересекала верхнюю подвешивающую связку дважды - обычно в области ее средней и медиальной трети

Вариант Б в большинстве наблюдений сочетался с рассыпным строением верхних щитовидных артерий. В таких ситуациях внутренний край верхнего полюса могли сопровождать сразу 2 артериальных сосуда. Ветвь верхней щитовидной артерии, проходившая над местом прикрепления грудино-щитовидной мышцы, пересекала верхние подвешивающие связки чаще всего в пределах их внутренних 0,5 см. Диаметр данного сосуда в месте пересечения мог достигать значительной величины (до 2,2 мм), особенно при тиреотоксических и больших многоузловых зобах.

Кроме этого, верхнюю подвешивающую связку в поперечном направлении пересекали сосуды, проходившие к грудино-щитовидной и перстнещитовидной мышцам, а также к пирамидальному отростку. Их рассечение и перевязка были необходимы для открытия перстнещитовидного пространства и мобилизации верхнего полюса доли ЩЖ. Наиболее постоянными (имелись всегда, хотя связку пересекали в 86,7-95,7%) были артериальные ветви к грудино-щитовидной мышце. Их средний диаметр по анатомическим данным был 0,35±0,16 мм. При диффузном токсическом зобе он мог возрастать до 1,5 мм,

составив в среднем 0,54±0,20 мм. Чаще всего сосуды к грудино-щитовидной мышце пересекали верхнюю подвешивающую связку в области границы внутренней и средней, а также в районе верхней трети ее длины, что соответствовало расположению самой мышцы. В 40,0-64,3% они были множественными, причем большее количество ветвей было отмечено у больных диффузным токсическим и многоузловым зобом.

Ветвь к перстнещитовидной мышце пересекала верхнюю подвешивающую связку 1ДЖ в 64,3-78,6% наблюдений. Ее средний диаметр, по анатомическим, данным был равен 0,33±0,12 мм. Приблизительно таким же он оказался и у пациентов с одиночными и множественными узловыми образованиями ЩЖ на здоровой и пораженной сторонах. Значительно большим (р<0,01) диаметр описанной ветви был у больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным •шреоидитом, составив 0,51±0,15 мм. Удвоение ветви к перстнещитовидной мышце отмечалось значительно реже - не более чем в 15,7%, а располагалась она в области средней трети длины верхней подвешивающей связки.

У больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом также было отмечено увеличение диаметра артерий и вен, сопровождавших пирамидальный отросток, до 0,85±0,3б мм. Для сравнения в анатомическом материале диаметр данных сосудов составил, в среднем, 0,59±0,28 мм.

Все указанные артериальные ветви сопровождались соответствующими венозными притоками, диаметр которых также оказался достоверно большим у больных полинодозным и диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом.

Для безопасного проникновения через верхние подвешивающие связки была определена бессосудистая зона. Она начиналась почти всегда в пределах медиальных 0,5 см длины связки и распространялась приблизительно до ее середины. Максимальный поперечный размер верхней подвешивающей связки обычно обнаруживался внутри бессосудистой зоны.

Абсолютная длина бессосудистой зоны мало зависела от размера и характера заболевания ЩЖ, а относительная, соответственно, уменьшалась с увеличением высоты верхнего полюса доли органа. Это подтверждаелось достоверностью различий данного параметра у больных диффузным токсическим зобом и в анатомическом материале. Абсолютная средняя длина бессосудистой зоны в препаратах была 1,25±0,64 см, что составляло примерно 41,0% относительно продольного размера верхних подвешивающих связок. У больных диффузным токсическим зобом они оказались равны 1,27±0,53 см и 32,0% соответственно.

Таким образом, было установлено, что наиболее безопасно разрушать верхние подвешивающие связки в промежутке между точками, находившимися на 2-3 мм кнаружи от начала связки и на 1-2 мм кнутри от внутреннего края грудино-щитовидной мышцы, в пределах верхних 2/3 их ширины.

В непосредственной близости от верхней подвешивающей связки в 54,9% по анатомическим данным находилась наружная ветвь верхнего гортанного

нерва. Для учета взаимоотношений последней с окружающими структурами была разработана классификация, построенная на основе существующих, предложенных C.R. Cernea et а). (1992) и A. Kiemer et al. (1998):

1) наружная ветвь верхнего гортанного верна пересекает верхние щитовидные сосуды на 1 см выше горизонтальной плоскости, проходящей через верхний край верхнего полюса доли ЩЖ (рис 3 а);

2) наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекает верхние щитовидные сосуды менее чем на 1 см выше указанной плоскости,

а) располагаясь глубже них (рис. 3 б),

б) переплетаясь с их ветвями (рис. 3 в);

3. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекала сосуды ниже описанной плоскости,

а) располагаясь глубже них (рис. 4 а),

б) переплетаясь с их ветвями (рис. 4 б).

Рис. 3. Схема прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва {НВВГН).

а-Тип 1; б -Тип 2а; та-Тип 26.

По анатомическим данным относительно безопасный вариант наружной ветви верхнего гортанного нерва 1 типа встретился всего в 18,4% случаев. Слева он был обнаружен почти в три раза чаще, чем справа. Наличие наружной ветвь верхнего гортанного нерва 2а типа несколько более опасно в плане возможной интраоперационной травмы, гак как в 56,7% случаев нервы данного типа пересекали верхнюю щитовидную артерию не более чем на 3 мм выше верхнего полюса ЩЖ. Данный вариант был выявлен в 50,0% наблюдений. Еще большей осторожности требовала встреченная в анатомическом материале в 3 случаях (5,0%) наружная ветвь верхнего гортанного нерва 26 типа, так как она переплеталась с верхними щитовидными сосудами.

Самыми опасными в плане травмы были типы За и 36, которые встретились в анатомическом материале в 23,3 и 3,3% соответственно. При таких вариантах использование метода «слепой» одномоментной перевязки

верхних щитовидных сосудов во всех случаях привело бы к повреждению нерва.

Рис. 4. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВПП): тип 3 а - подтип а (препарат и схема), б - подтип б (препарат и схема)

С целью предотвращения интраоперациовыой травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва при рассечении верхних подвешивающих связок и мобилизации верхнего полюса ЩЖ в клинике использована методика раздельной перевязки ветвей верхних щитовидных сосудов. Опытным путем было установлено, что лигировать их наиболее удобно в пределах 0,6-1,1 см от начала, как можно ближе к первому отходящему к железе сосуду.

Во всех щученных препаратах наружная ветвь верхнего гортанного нерва на протяжении задней половины линии прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу располагалась на 0,2-0,7 см (в среднем, на 0,35±0,j I см) ниже указанной границы, проходя большую часть этого расстояния под волокнами нижнего констриктора глотки. В связи с этим рутинная интраалерадионная визуализация нерва не использовалась. Данная манипуляция потребовала бы дополнительною рассечения волокон щктогл ото чн ой части нижнего констриктора глотки. Без каких либо специальных поисковых мероприятий наружная ветвь верхнего гортанного нерва была обнаружена в операционном поле в 7,1-26,8% наблюдений в зависимости от группы больных.

Так как перед уходом под щитогдоточную часть нижнего констриктора наружная ветвь верхнего гортанного нерва на протяжении 1,0-1,5 см отделялась от верхних щитовидных сосудов лишь одним фасциаяьныы листком, была выделена «опасная зона». Она соответствовала проекции нерва на протяжении от места пересечения с верхними щитовидными сосудами или их ветвями, где она была прикрыта ими сверху (а также тканью ЩЖ и поверхностным листком верхней подвешивающей связки), до точки входа под нижний констриктор глотки. Бе длина составила, в среднем, 1,01±0,44 см, причем оказалась

достоверно (р<0,01) больше в группе нервов 3 типа. В пределах «опасной зоны» вероятность повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва наиболее вероятна.

Так как интраоперационная визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва могла быть затруднительной, был использован косвенный метод определения наиболее вероятной ее локализации по уровню расположения верхушки верхнего полюса доли ЩЖ относительно высоты пластинки щитовидного хряща. Он позволил оценить риск травматизации нерва и предположить соотношения с окружающими структурами Риск оценивался как низкий, если верхний полюс доли ЩЖ не доходил до нижнего края пластинки щитовидного хряща или находился на его уровне По анатомическим данным такой вариант соответствовал только нервам типов 1 и 2 в соотношении 2,7:1. Если верхний полюс располагался на уровне нижней трети длины щитовидного хряща, риск оценивали как умеренный. На секционном материале это соответствовало в 88,5% нервам Tima 2, а в 11,5%— типа 3 К высокому и крайне высокому риску повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва относились наблюдения с расположением верхнего полюса доли ЩЖ на уровне средней и верхней третей высоты щитовидного хряща соответственно Это соответствовало по анатомическим данным в первом случае нервам типов 2 и 3 примерно в равных количествах, а во втором — только нервам типа 3

У больных с одиночными новообразованиями ЩЖ как на пораженной, так и на здоровой стороне верхний полюс чаще всего располагался на уровне нижней трети высоты щитовидного хряща — 35,4% и 36,6% соответственно, то есть в зоне умеренного риска, что соответствовало преобладанию 2 типа прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва.

В группе больных многоузловыми формами зоба преобладало расположение верхушки верхнего полюса доли ЩЖ на уровне средней трети высоты щитовидного хряща, что соответствовало относительно высокому риску травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва Также до 24,3% увеличилась доля по сравнению с анатомическими данными доля наблюдений с крайне высоким риском интраоперационного повреждения выше указанной структуры Основными вариантами прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва в группе больных многоузловыми формами зоба предположительно являлись типы 3 и 2, риск интраоперационной травмы которых достаточно высок

Учитывая то, что в группе больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом преобладали пациенты со значительным увеличением ЩЖ, верхушка верхнего полюса чаще всего (55,7%) располагалась на уровне верхней трети высоты щитовидного хряща, что соответствовало крайне высокому риску травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва. Таким образом, можно предположить, что из-за увеличения размеров верхнего полюса в группе пациентов диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом преобладало прохождение

наружной ветви верхнего гортанного нерва по 3 типу, а, следовательно, риск ее интраоперационной травматизации был довольно высок.

Следующим этапом после рассечения верхней подвешивающей связки при удалении доли ЩЖ, на наш взгляд, целесообразно выполнить мобилизацию заднего края ее верхнего полюса Последний прикреплялся к мышцам гортани и глотки с помощью заднего фасциального листка. Средние его размеры в секционном материале составили, длина - 2,33±0,60 см, ширина - 0,24±0,06 см. Необходимо отметить, что продольный размер заднего фасциального листка увеличивался пропорционально степени увеличения верхнего полюса доли ЩЖ. Так он оказался достоверно (р<0,01) больше в группах больных многоузловым, диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. В составе заднего фасциального листка, вдоль его края по границе с тканью ЩЖ практически во всех случаях проходила задняя ветвь верхней щитовидной артерии В остальных случаях имелась сходная по топографии и размерам, проходившая снизу вверх ветвь нижней щитовидной артерии. В поперечном направлении задний фасциальный листок обычно пересекали 3-5 артериальных ветвей диаметром 0,2-0,4 мм, кровоснабжавших мышцы глотки, а также ткань ЩЖ В случае многоузлового, диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита их диаметр достигал 1,1 мм. Специфической локализации данных сосудов выявлено не было Обычно они

Таким образом, для мобилизации заднего края верхнего полюса необходимо располагать кровоостанавливающие зажимы вдоль него по самой границе с тканью ЩЖ. Эта манипуляция позволяет эффективно перевязывать поперечные сосуды, а также предупредить повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва, которая в 8,3% по анатомическим данным переплеталась с задними ветвями верхних щитовидных сосудов.

Наиболее плотные и мощные фиксирующие долю ЩЖ соединительнотканные элементы располагались в нижних двух третях задне-внутренней ее поверхности (рис. 5) К ним относились: связка, проходившая вдоль нижнего края перстневидного хряща, задняя подвешивающая связка (Берри) и плотные соединительнотканные листки, проходившие в поперечном направлении к краям хрящевых колец трахеи

Самое верхнее положение в данной группе занимала соединительнотканная пластинка, соединявшая нижний край перстневидного хряща и перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки с задне-внутренней поверхностью доли ЩЖ на границе ее верхней и средней третей. Она состояла из 2 отделов: переднего и заднего. Граница между ними располагалась на 2-5 мм кпереди от заднего края трахеи, в месте окончания перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки. В этой точке был обнаружен мощный фасциальный узел, так как там также сливались конечные отделы описанного выше заднего фасциального листка, начальные отделы связки Берри и края соединительнотканных пластинок, проходивших вдоль колец трахеи. Средняя длина связки, проходившей по краю перстневидного хряща, составила по анатомическим данным 2,90±0,65 см. В случае увеличения

размеров верхнего полюса доли ЩЖ данный показатель также возрастал. Увеличение: общей длины свяжи происходило изгедно за снег задних отделов, как данболее податливых растяжению. Средняя ширина оказалась примерно одинаковой во всех анатомических и клинических наблюдениях.

Рис. 5. Фиксирующие соединительнотканные образования нижних 2/3 доли ЩЖ

СПХ - еяязка вдоль перстневидного хряща (обозначены передние и задние отделы); СБ - связка Верри; ГШ — поперечные фасциальные листки; ВН — возвратный нерв.

Связка, проходившая вдоль нижнего края перстневидного хряща, была хорошо васкуляризирована и содержала как продольные, так и поперечные сосуды. Кровоснабжение осуществлялось за счет верхней н нижней щитовидных артерий. Основным сосудом связки была продольная артерия, имевшаяся во всех наблюдениях. По анатомическим данным в 95,0% она являлась ветвью нижней щитовидной .артерии, а в остальных 5,0% - исходила из задней ветви верхней щитовидной артерии.

Средний диаметр продольной артерии в точке отхождення а анатомическом материале составил 0,90±0,27 мм. У больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом он мог достигать 1 Д!±0,29 мм (различие- статистически достоверно, р<0,01).

В 83,3-93,2% продольная артерия не далеко от места начала пересекала конечные отделы (л метальные 0,5 см) возвратного гортанного нерва, являясь поперечной по отношению к ним. Чаще всего (56,6-65,7%) сосуд располагался над последними. В 24,3-31,0% артериальная ветвь к связке шла под возвратным Нервом, а в 6.8-16,7% случаев вообще не пересекала конечные отделы возвратного нерва, так как основной ствол нижней щитовидной артерии, от которого она отходила, находился медиальное и кпереди от них.

Оказавшись на верхней поверхности связки, сопровождавшей прежний край перстневидного хряща, продольная артерия волнообразно изгибалась, давая 1-3 изгиба, как в плоскости самой связки, так и в плоскости,

перпендикулярной ей, заходя на ткань ЩЖ. На всем протяжении от указанного сосуда в поперечном направлении, примерно на равных расстояниях друг от друга, отходили артериальные ветви диаметром 0,2-0,8 мм к перстневидному хрящу, перстнещитовидной мышце и первому кольцу трахеи. Их количество оказалось в значительной степени вариабельным, достигая 6-8, а иногда и более Оно зависело от размеров связки, а также диаметра и длины ее продольной артерии

Таким образом, рассекать связку, проходившую вдоль нижнего края перстневидного хряща, удобнее всего лишь после перевязки продольного сосуда у места его начала и ветвей верхней щитовидной артерии. Данное правило может снизить как объем интраоперацаокной кровопотери, так и риск послеоперационных геморрагических осложнений. Это объясняется тем, что ход продольной артерии в связке сложно предсказать, а из-за волнообразного его характера она может быть пересечена неоднократно, и каждый раз продолжать кровоточить за счет развитой сети анастомозов Рассечение и перевязка продольной артерии должны выполняться только после визуализации возвратного гортанного нерва из-за риска случайного его повреждения.

Для окончательного отделения доли ЩЖ необходимо пересечь заднюю подвешивающую связку (Берри) Последняя находилась на боковой поверхности трахеи и шла в косо-продольном направлении, крепясь к первым ее 2-3 кольцам На уровне нижнего края 2-3 кольца трахеи она переходила в медиальный соединительнотканный листок, сопровождавший нижний край одного из них и, в соответствии с работами J Валу (1888, 1901), G.W Randolph (2003), S. Sasou (1998), R.D Bliss (2000), не относившийся к самой связке Берри. Средняя длина задней подвешивающей связки в препаратах составила 1,18±0,46 см, а ширина варьировала от 0,3 до 0,7 см (средняя 0,47±0,12 см) Статистически достоверных различий между анатомическим и клиническим материалом выявлено не было Таким образом, оказалось, что данные параметры больше зависели не от степени увеличения доли, а от толщины хрящевых колец трахеи Это объяснялось жесткой фиксацией связки Берри к последним. Возвратный нерв не проходил ни через, ни в составе связки Берри ни в одном из наблюдений.

Конечные отделы возвратного нерва были окружены сверху задними отделами связки, проходившей вдоль перстневидного хряща, медиально -стенкой гортани, спереди и латерально - глубоким листком фасциального влагалища ЩЖ, покрывавшим задний вырост ткани ЩЖ и переходившим на основание задней подвешивающей связки.

Каких либо четких закономерностей васкуляризации связки Берри выявить не удалось К ней подходили ветви от нижней щитовидной артерии, которые распадались в толще или прободали ее, переходя дальше на ткань ЩЖ Их диаметр находился в пределах от 0,4 до 2,3 мм Пересечение и перевязка этих сосудов были необходимы для окончательной мобилизации доли

В 28,3% анатомических и 43,9-81,4% клинических наблюдений в области связки Берри были выявлены достаточно крупные выросты ткани задних

отделов ЩЖ - бугорки Цукеркандля, Их наибольший размер достигал 3 см. Крупные бугорки Цукеркандля (с максимальным размером более 1,5 см) обычно имели шейку диаметром 0,3-0,5см, что могло при недостаточной ревизии ввести хирурга в заблуждение относительно оставляемого объема гкани ЩЖ, что особенно важно при операциях по поводу рака н диффузного токсического зоба. Из этого следует, что оставляемая ткань ЩЖ, особенно в области трахеопищеводной борозды, должна быть полностью выделена и изучена.

По месту образования бугорки Цукеркандля были разделены на два основных типа (рис. 6). К первому из них относились бугорки, являвшиеся продолжением задних выростов ткани ЩЖ и проходившие в саггитальном направлении между поверхностным и глубоким листками фасциального влагалища ЩЖ. Такой вариант был выявлен в большинстве наблюдений. В данном случае бугорок Цукеркандля всегда располагались латеральнее возвратного нерва, со всех сторон был окружен фасциальным влагалищем 1ЦЖ, а при дал[ — "----

Рис, 6, Варианты расположения бугорка Цукеркандля: а - латеральнее и кзади от возвратного нерва; б - медиальнее и кпереди от возвратного нерва, между грахеей и пищеводом.

Во втором, более редком, случае описываемые образования выявлялись на внутренней поверхности задних выростов ткани ЩЖ и выходите через слабое место в глубоком листке фасциального влагалища наподобие грыжевого выпячивания. В такой ситуации расположение бугорка I Цукеркандля относительно возвратного нерва зависело от расстояния от места его отхождения до связки Берри. Если он образовывался у края связки и далее шел вдоль ее поверхности, то, следовательно, нерв оказывался латерально и кзади от него. Этот вариант, как в анатомическом, так и клиническом материале наблюдался лишь в единичных случаях.

В 92,4-94,6% наблюдений бугорок Цукеркандля располагался латерально и кзади от возвратного нерва, причем почти в 2/3 случаев имел тенденцию К росту за пищевод, а в 1/3 - между трахеей и пищеводом. Данные

обстоятельства могут быть использованы эндокринными хирургами как один из удобных маркеров расположения возвратного нерва

При аккуратном препарировании фиксирующих соединительнотканных элементов на задней поверхности доли ЩЖ со стороны рассеченного перешейка, были выявлены соединительнотканные пластинки, сопровождавшие края верхних 2-3 колец трахеи Самым нижним из них был медиальный соединительнотканный листок, являвшийся продолжением связки Берри Медиально указанные структуры переходили в аналогичные с противоположной стороны Дорзальные их отделы не доходили до заднего края трахеи и сливались с местом соединения собственной капсулы ЩЖ с ее фасциальным влагалищем, принимая участие в формировании задней подвешивающей связки (Берри), что могло объяснить ее толщину и плотность. Рассечение соединительнотканных листков, сопровождавших нижние края хрящевых колец трахеи обычно не вызывало значительных затруднений и производилось на заключительном этапе мобилизации доли, в случае ее выделения с боковой стороны. Васкуляризация их лучше всего оказалась выражена в задних отделах и осуществлялась за счет ветвей верхней щитовидной артерии Медиальная часть листков кровоснабжалась достаточно бедно

Результаты диссертационного исследования активно используются в работе Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы. Внедрение предложенных корректив в методику оперирования, зависящих от характера заболевания ЩЖ, позволило несколько сократить время вмешательств и объем интраоперационной кровопотери Ни у одного из 160 изученных в работе больных по результатам опроса и непрямой ларингоскопии в послеоперационном периоде не было выявлено каких-либо признаков повреждения возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов Кровотечений в ложе железы не возникло также ни в одном из наблюдений

Выводы

1. Щитовидная железа фиксируется к боковым поверхностям гортани, трахеи и глотки гортани пятью соединительнотканными структурами: верхняя и задняя подвешивающие связки, задний фиксирующий фасциальный листок, связка, проходящая вдоль нижнего края перстневидного хряща, соединительнотканные пластинки, расположенные вдоль нижних краев первых 2-3 колец трахеи.

2 Верхние подвешивающие связки соединяют внутренний край верхнего полюса доли ЩЖ с линией прикрепления грудино-щитовидной мышцы и могут содержать продольно проходящую переднюю ветвь верхней щитовидной артерии, а также поперечные сосуды к грудино-щитовидной, перстнещитовидной мышцам, к пирамидальной доле, крупные ветви к ткани органа

3 При различных заболеваниях ЩЖ величина и конфигурация большинства связок верхнего полюса изменяется пропорционально увеличению органа Размеры задней подвешивающей связки, передних отделов

соединительнотканного листка, проходящего вдоль нижнего края перстневидного хряща, а также аналогичных вдоль первых 2-3 колец трахеи изменяются мало в связи с жесткостью их фиксации. Размер бессосудистой зоны в составе верхней подвешивающей связки практически не зависит от степени увеличения ЩЖ.

4 Для мобилизации верхнего полюса и получения доступа в перстнещитовидное пространство необходимо рассекать верхнюю подвешивающую связку в бессосудистой зоне медиальнее внутреннего края грудино-щитовидной мышцы.

5 Риск травматизащш наружной ветви верхнего гортанного нерва при вмешательстве в области верхней подвешивающей связки у больных многоузловым, диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом возрастает пропорционально увеличению размеров ЩЖ.

6 Возвратный гортанный нерв чаще всего располагается впереди и медиально от бугорка Цукеркандля, что может использоваться для его (нерва) интраоперационного поиска.

Практические рекомендации

1 Вмешательство на ЩЖ рекомендуется начинать с рассечения верхней подвешивающей связки в области бессосудистой зоны, расположенной в пределах внутренней ее трети Эта манипуляция позволяет попасть в перстнещитовидное пространство, пересечь и лигировать сосуды, идущие в поперечном направлении от верхнего полюса доли ЩЖ к мышцам гортани, а также выделить и раздельно перевязать ветви верхней щитовидной артерии В случае увеличения размеров ЩЖ для визуализации бессосудистой зоны необходима тракция доли в каудальном направлении.

2. С целью предотвращения травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва основные ветви верхних щитовидных сосудов необходимо перевязывать раздельно как можно ближе к ткани ЩЖ в пределах от 0,6 до 1,1 см от точки их начала.

3. При рассечении заднего фасциального листка необходимо накладывать кровоостанавливающие зажимы как можно ближе и параллельно к заднему краю верхнего полюса доли ЩЖ, так как существует вероятность переплетения наружной ветви верхнего гортанного нерва с задними ветвями верхних щитовидных сосудов.

4 С целью уменьшения интраоперацнонной кровопотери связку, идущую вдоль нижнего края перстневидного хряща, целесообразно рассекать после перевязки ветвей верхней щитовидной артерии, а также продольной артерии латеральнее и кзади от конечных отделов возвратного нерва после их визуализации. Это объясняется наличием хорошо развитой сети анастомозов

5. Так как бугорок Цукеркандля почти во всех случаях (за исключением единичных наблюдений) располагался латеральнее возвратного гортанного нерва, это может быть использовано для поиска последнего

6 Во всех случаях необходима полноценная визуализация, ревизия и удаление бугорка Цукеркандля на стороне выполняемого вмешательства для

исключения опухолевых образований в нем и предотвращения рецидивов заболеваний ЩЖ. Гипертрофия оставленного бугорка может вызвать дисфагию и нарушения голоса.

7. Рассечение связки Берри и прилегающих к ней поперечных соединительнотканных пластинок рекомендуется выполнять на заключительных этапах тиреоидэктомии после окончательной визуализации возвратного гортанного нерва

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпатский, И.В Хирургическая анатомия срединной и боковой связок щитовидной железы / Карпатский И В , Романчишен А.Ф. // XV Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Тез докл — Рязань, 2005 — С. 169-172

2. Карпатский, И.В. Обоснованность, безопасность, функциональная и онкологическая адекватность, эстетичность - принципы современной хирургии щитовидной железы / Романчишен А Ф , Карпатский И.В. // Труды Мариинской больницы. - Выпуск IV. - Санкт Петербург, 2005. - С. 189-202

3 Карпатский, И В. Изменение тактики и техники лимфаденэктомий у больных раком щитовидной железы в течение 30 лет / Романчишен А Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В. // Сибирский онкологический журнал. — 2006 - Приложение №1 -С. 104

4. Карпатский, И В. Клинико-морфологическое обоснование изменений техники тиреоидэктомии и лимфаденэктомии при раке щитовидной железы / Романчишен А Ф., Романчишен Ф А, Карпатский И.В. // Сибирский онкологический журнал -2006 - Приложение №1. — С. 106- 107.

5. Карпатский, И.В. Обзор материалов ХШ Международного конгресса тиреоидологов (Буэнос-Айрес, Аргентина, 30 октября - 4 ноября 2005 г.) / Романчишен А.Ф, Карпатский И В , Махароблишвили Д В // Вестник хирургии, 2006.-Т. 165 - № 5 - С 94-97.

6. Karpatsky, I.V. Recurrent laryngeal and accessory nerves preservation during thyroid cancer surgery / Romanchishen A F., Romanchishen F.A., Karpatsky IV // 10th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery - H К. Elsevier (Singapore) Pte Ltd, 2006 -P.66.

7. Karpatsky, I.V. Surgical technique of treatment thyroid tumors located in Zuckerkandl's tubercle / Romanchishen A F , Karpatsky I.V. // 10th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery. - H.K. Elsevier (Singapore) Pte Ltd, 2006. - P.60.

Подписано в печать 25 06.2007 Формат 60 X 84 1 /]6 Объем 1 п л Тираж 100 экз Зак № 82

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100,Санкт-Петербург,Литовскаяул Д 2

Топографическая и хирургическая анатомия щитовидной железы (ЩЖ), ее кровоснабжение и иннервация обсуждаются во множестве отечественных и зарубежных монографий, анатомических атласов и журнальных статей начиная с XIX века. Технические аспекты оперативных вмешательств были разработаны еще Th.Kocher (1907). Соединительнотканные фиксирующие образования ЩЖ впервые были описаны в работах W.L. Gruber и F.G.J. Henle в 1880 году (Randolph G.W., 2003), хотя наибольшую известность приобрели труды J. Berry (1888, 1901). Интерес к ним, в основном, был вызван близостью конечных отделов возвратного гортанного нерва, что было отражено в работах D.D. Berlin (1935), S. Sasou et al. (1998). Также не менее важно наличие рядом с данными соединительнотканными листками крупных кровеносных сосудов и наружной ветви верхнего гортанного нерва. Случайная интраоперационная травма данных структур может привести к таким драматическим последствиям, как нарушения голосообразования (вплоть до афонии), расстройства дыхания. Знание топографии сосудистых элементов помогает уменьшить объем интраоперационной кровопотери и снизить риск развития кровотечений в послеоперационном периоде.

Несмотря на такое обилие анатомических, анатомо-физиологических и клинических исследований, в литературе нет единого мнения относительно строения и топографии капсулы ЩЖ и ее производных. Соединительнотканный фиксирующий аппарат, особенно в области верхнего полюса, описан не достаточно полно, до сих пор существуют значительные разногласия относительно наименования входящих в него структур, большинство которых еще не внесены в международную анатомическую номенклатуру (Колесников J1.JL, 2003). В зарубежной литературе, главным образом, обсуждается так называемая задняя подвешивающая связка ЩЖ (связка Берри). В отечественных публикациях (Островерхов Г.Е., 1964; Егоров И.В., 1997) можно встретить лишь короткие упоминания о ней без описания ее топографии. Кроме этого, в тех же работах, также вскользь, в связи с описанием техники верхней трахеостомии, упоминаются срединные и боковые связки ЩЖ. Важность данных структур в хирургическом отношении определяется необходимостью их пересечения для выполнения тиреоидэктомии, визуализации верхнего гортанного нерва и смещения перешейка ЩЖ вниз при верхней трахеостомии. Знание анатомии данной зоны способствует предупреждению повреждения важных анатомических структур.

Существующие до настоящего времени разногласия относительно топографии собственной капсулы ЩЖ и ее фасциального влагалища, особенно в задних отделах, отсутствие однозначной номенклатуры соединительнотканных фиксирующих образований на внутренней поверхности долей органа, а также постоянная потребность в оптимизации техники хирургических вмешательств и уменьшении количества осложнений, определяют актуальность настоящего диссертационного исследования.

Цель работы - изучить топографо-анатомические основы для предотвращения нарушения функций гортани и снижения риска кровотечений, связанных с вмешательствами на ЩЖ.

Задачи исследования:

1. Выявить фиксирующие соединительнотканные структуры ЩЖ и уточнить их наименования с учетом размеров, мест прикрепления, количества и расположения листков.

2. Установить топографо-анатомические взаимоотношения фиксирующих соединительнотканных образований ЩЖ с окружающими анатомическими структурами, выявить наличие и варианты прохождения сосудов и нервов в составе их листков.

3. Сравнить топографию соединительнотканного фиксирующего аппарата ЩЖ и окружающих его анатомических структур в норме и при различных заболеваниях органа.

4. Выработать и анатомически обосновать рациональные хирургические приемы для рассечения фиксирующих структур при мобилизации доли ЩЖ с учетом выявленных закономерностей.

5. Сформулировать дополнения и коррективы к технике хирургических вмешательств на ЩЖ в зависимости от ее заболевания, степени и характера увеличения.

Научная новизна.

Впервые в топографической анатомии и хирургии произведено комплексное изучение фиксирующего соединительнотканного аппарата ЩЖ, а также находящихся в его составе и в непосредственной близости анатомических структур, в норме и при различных заболеваниях органа.

Обобщена и систематизирована номенклатура соединительнотканных фиксирующих образований на задневнутренней поверхности долей ЩЖ.

Уточнена топография задних отделов собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ.

Уточнена и скорректирована техника вмешательств на ЩЖ в зависимости от характера ее заболеваний.

Практическая значимость работы.

Анатомически обоснована методика мобилизации долей ЩЖ, предполагающая пересечение соединительнотканных фиксирующих образований с учетом проходящих в них и расположенных в непосредственной близости сосудов и нервов.

Выявлены наиболее удобные для рассечения бессосудистые области в составе фиксирующих элементов, описаны изменения в их топографии в зависимости от заболевания ЩЖ.

Уточнена классификация типов прохождения наружной ветви верхнего гортанного нерва и предложена методика проведения интраоперационной оценки риска ее травматизации в зависимости от уровня расположения верхушки верхнего полюса доли ЩЖ относительно пластинки щитовидного хряща.

Уточнены и анатомически обоснованы места наиболее удобной перевязки основных ветвей верхних щитовидных сосудов.

Уточнены топографо-анатомические соотношения возвратного гортанного нерва с задней подвешивающей связкой (Берри) и задними выростами ткани ЩЖ (бугорки Цукеркандля), обоснована необходимость обязательной полной ревизии последних в случае выявления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Большая часть соединительнотканных фиксирующих элементов задней поверхности ЩЖ образуется за счет слияния листков собственной капсулы и фасциального влагалища ЩЖ, производными которых они и являются.

2. Для удобной и безопасной мобилизации верхнего полюса доли ЩЖ в первую очередь необходимо рассечение верхней подвешивающей связки в пределах бессосудистой зоны, расположенной в ее внутренней трети.

3. Увеличение ЩЖ при многоузловом, диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите приводит к изменению размеров и конфигурации фиксирующих элементов преимущественно в области верхнего полюса. Прочно связанные с хрящами гортани и трахеи связки в нижних отделах долей органа в такой ситуации изменяются мало. I

4. Увеличение размеров верхнего полюса доли ЩЖ повышает риск травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва при рассечении элементов верхней подвешивающей связки, так как нервные волокна попадают в зону хирургических манипуляций.

5. Возвратный нерв, как правило, располагается кзади от связки Берри, не входя в ее состав.

6. Выросты в области задних отделов долей ЩЖ (бугорки Цукеркандля) должны всегда удаляться, так как они в дальнейшем могут значительно увеличиваться, а также содержать опухолевые узлы, в том числе и злокачественные, служащие источниками рецидивов в случае недостаточной ревизии при тиреоидэктомии.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах ГУЗ Мариинской больницы и ЦМСЧ-122. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Основные положения и материалы диссертации представлены на 10"th Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 206 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из них 37 отечественных и 149 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Щитовидная железа фиксируется к боковым поверхностям гортани, трахеи и глотки гортани пятью соединительнотканными структурами: верхняя и задняя подвешивающие связки, задний фиксирующий фасциальный листок, связка, проходящая вдоль нижнего края перстневидного хряща, соединительнотканные пластинки, расположенные вдоль нижних краев первых 2-3 колец трахеи.

2. Верхние подвешивающие связки соединяют внутренний край верхнего полюса доли ЩЖ с линией прикрепления грудино-щитовидной мышцы и могут содержать продольно проходящую переднюю ветвь верхней щитовидной артерии, а также поперечные сосуды к грудино-щитовидной, перстнещитовидной мышцам, к пирамидальной доле, крупные ветви к ткани органа.

3. При различных заболеваниях ЩЖ величина и конфигурация большинства связок верхнего полюса изменяется пропорционально увеличению органа. Размеры задней подвешивающей связки, передних отделов соединительнотканного листка, проходящего вдоль нижнего края перстневидного хряща, а также аналогичных вдоль первых 2-3 колец трахеи изменяются мало в связи с жесткостью их фиксации. Размер бессосудистой зоны в составе верхней подвешивающей связки практически не зависит от степени увеличения ЩЖ.

4. Для мобилизации верхнего полюса и получения доступа в перстнещитовидное пространство необходимо рассекать верхнюю подвешивающую связку в бессосудистой зоне медиальнее внутреннего края грудино-щитовидной мышцы.

5. Риск травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва при вмешательстве в области верхней подвешивающей связки у больных многоузловым, диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом возрастает пропорционально увеличению размеров ЩЖ.

6. Возвратный гортанный нерв чаще всего располагается впереди и медиально от бугорка Цукеркандля, что может использоваться для его (нерва) интраоперационного поиска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вмешательство на ЩЖ рекомендуется начинать с рассечения верхней подвешивающей связки в области бессосудистой зоны, расположенной в пределах внутренней ее трети. Эта манипуляция позволяет попасть в перстнещитовидное пространство, пересечь и лигировать сосуды, идущие в поперечном направлении от верхнего полюса доли ЩЖ к мышцам гортани, а также выделить и раздельно перевязать ветви верхней щитовидной артерии. В случае увеличения размеров ЩЖ для визуализации бессосудистой зоны необходима тракция доли в каудальном направлении.

2. С целью предотвращения травмы наружной ветви верхнего гортанного нерва основные ветви верхних щитовидных сосудов необходимо перевязывать раздельно как можно ближе к ткани ЩЖ в пределах от 0,6 до 1,1 см от точки их начала.

3. При рассечении заднего фасциального листка необходимо накладывать кровоостанавливающие зажимы как можно ближе и параллельно к заднему краю верхнего полюса доли ЩЖ, так как существует вероятность переплетения наружной ветви верхнего гортанного нерва с задними ветвями верхних щитовидных сосудов.

4. С целью уменьшения интраоперационной кровопотери связку, идущую вдоль нижнего края перстневидного хряща, целесообразно рассекать после перевязки ветвей верхней щитовидной артерии, а также продольной артерии латеральнее и кзади от конечных отделов возвратного нерва после их визуализации. Это объясняется наличием хорошо развитой сети анастомозов.

5. Так как бугорок Цукеркандля почти во всех случаях (за исключением единичных наблюдений) располагался латеральнее возвратного гортанного нерва, это может быть использовано для поиска последнего.

6. Во всех случаях необходима полноценная визуализация, ревизия и удаление бугорка Цукеркандля на стороне выполняемого вмешательства для исключения опухолевых образований в нем и предотвращения рецидивов заболеваний ЩЖ. Гипертрофия оставленного бугорка может вызвать дисфагию и нарушения голоса.

7. Рассечение связки Берри и прилегающих к ней поперечных соединительнотканных пластинок рекомендуется выполнять на заключительных этапах тиреоидэктомии после окончательной визуализации возвратного гортанного нерва.