Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Химиотерапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны

ШШЕЯ йЕДНЦИНСКИХ МП

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РШ

На правах рукспнси

ИОННН Злздини? ПетроЕич

ХИМИОТЕРАПИЯ В KOHEMHIPOBâHHOH ЛЕЧЕНИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОпУХОШ п^ККРЕАТОДУОДЕН^ЛЬНОй ЗОНЫ

14.00,14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на сэкаавие ученой степени кандидата хедицинсш наук

Тонек 1994

а / С/

Работа выполнена в Челябинской ведицинскон институте, Нивкстерство здравоохранение РФ (ректор - профессор Д.А, ГЛУБОКОЕ).

Научная руководитель - доктор недицинсш наук, профессор ft.fi. ШЕЙ.

Научны« консультант - доктор недицинскик наук В.Е. ШЕАН Официальные оппонента:

доктор недицинских наук, профессор Г.й. КОЕШНКО доктор недкцинсккк наук В.Е. ГОЛЬЛБЕРГ

Ведущая организация: онкологический научны« центр РЩ

За**та диссертации состоится '_" _1994 г. в _час.

на заседании специализированного ученого совета К. 001. 34. 01 научно-исследовательского института онкологии Тонского нучного центра СО РШ (г. Тонек, пер. Кооперативный, 5),

С диссертацией кожко ознакониться в библиотеке НИИ онкологии 1НЦ

СО РАЕЙ.

Автореферат разослан

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.Д. КИСЕЛЕВА

0Е1АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность а р о б л е з ы .

В последние года наблкдается рост заболеваекости ракоа органов панкреатодуоденальной гоны, обусловленный ухудшениев экологической среды обитания человека.

Проблема лечения рака указанной локализации далека от разрешения. Хирургический кетод является в настоящее время единственно радикальная. Однако, неснотря на успехи в диагностике опухолей панкреатодуоденальной зона, резектабильность иг составляет только 5-25% (Hiata et ai., 1990; Зенляной А.Г. с соавт., 1992). ? остальвнх больных выполняет паллиативные операции которое не ногут продлить жизнь больная более, чек на 1 год.

Пятилетняя вииваеяоеть после радикальных операций только при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки составляет 12 - ЗЭ% (Striga et al., 1987). При опухолях панкреатодуоденальной зоны, других локализаций, она не превышает 4,97.. Часто возникавт рецидивы опухоли после радикальных операций. Это свидетельствует о целесообразности использование конбинированных вариантов лечения (H.H. Блохня с соавт.,1932).

В настоящее вреяя различные аетодк химиотерапии, без которых не-ныслияа практическая онкология, 'в конбинированнон лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны пркненявтся недостаточно широко. Причин зто-ну несколько;

1. Вольные с опухоляни указанной локализации лечатся, как правило, в хирургических стационарах, где научно-практические проблеяв развивается в стороне от проблей совренеккой онкологии.

2. Практически у всех больных механической желтухой опухолевого гекеза инее? кесто выраженная в той или иной степени печеночно-почечназ недостаточность, что крайне затрудняет применение цитостатических препаратов, особенно на loa« травматичных хирургических вхезательств.

3. Отсутствие высскоин'-орнатавных динамических аетодов определения чувствительности и резистентности опухолевых клеток к хкняопрепаратан, чен обусловлен широкий диапазон лекарственных средств, прияевяеявх в явно- и полихихиотерап;:;; без существенного з^екта,

Неудовлетворительные результаты, полученные при проведении систех-ной хиниотерзпйи рядон исследователей (Dofcelbawer, Hill ig an, 19E4; Christiansen, Kennedy, 19S9; Seydel et al., 1990} диктузт необходимость поиска ковах путей и кетодик введения цитостатических препаратов и их

ковбингций, с учетов чувствительности опухояеввх клеток, создание условии, при которых зта чувствительность повышается. Для элективного воздействия хиниопрепаратов необхогвво поЕнаение их дозн. В то же время это приводит, особенно при систехнок варианте, к усилений побочного об-5етоксического действия, что значительно осложняет проведение хивмоте-рапии Цвопап), Зоикор, 1990).

Совершенно не применяется в лечении больных зловачественнш опу-юлави панкреатодуоденальной зоны предоперационная и антраоперационная химиотерапия.

Считается, что применение хивнотерапии при опухолях указанной локализации целесообразно, но польза ее сомнительна. Отсутствуют четкие показания к проведений химиотерапии.

Все вкс,е изложенное позволило считать дакнув проблену актуальной и практически необходимой для улучшения отдаленных результатов- лечения больных злокачественными озухоляки панкреатодуоденальной гони.

Цель исследования:

разработка рациональной тактики проведения различных видов химиотерапии в комбинированном лечении опухолей панкреатодуодекальнсй зонв, ослохненннх неханической желтухой, для улучшения отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Создать зксзеравенталькув водель оценки чувствительности и резистентности опухолевых клеток к различии« цитостатическим препаратам,

2. Разработать регионарные методы введения хихиопрепаратов, повы-ваше цнгостатические действие лекарственных вецеств ка опухолевые клетки.

3. Разработать конкретные показания к проведении различных вариантов химиотерапии в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

4. Провести анализ отдаленных результатов комбинированного лечения и дать сравнительную оценку с результатам хирургического лечения.

5. Разработать рациональную тактику лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна.

Еа значительной клинической материале доказана целесообразность проведения химиотерапии в комбинации с хирургическим лечением опухолей панкреатодуоденальной зоны, осяоввевных механической желтухой.

3 к с п е с и к е н т а л ьн о изучена чувствительность опухолевых клеток наиболее типичны): наркологических |орн рака панкреатодуоденальной зонн к различная хияиопрепаратая и их сочетания*, определена универсальная схена хикиотерапии с учетов высокой чувствительности опухолевых клеток.

Разработана ввсокоэЦективнве пути регионарного введения цитоста-тических препаратов.

Определены показания к проведении различил вариантов хияиотера-

пии.

На основании изучения отдаленных результатов коябинированного лечения опухолей панкреатздуоденальной зона, осложненных неханической •«елтухой, разработана рациональная тактика лечения.

На зазиту Iвносится сзеду»*ее положение:

- комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны с применением различных вариантов радикальных и паллиативных операций и нетодов системной и регионарной химиотерапии способствуют увеличении продолжительности шгня больных и улучшений ее качества.

Практическая г н а ч и я о с т ь работы.

Разработана и внедрена рациональная тактика лечения больных злокачественный озухоляни павкреатодуоденальнои зоны, которая способствует улучзенич отдаленных результатов. Возрастает внтаеяость больных после радикальных и паллиативных операций.

Разработаны два способа регионарной интраопераиионной хикиотерапии (внутриартериальный и интрадуктальннй!, которые позволили улучшить результаты радикального хирургического лечения.

Разработан способ регионарной внутриартериальной хиннотерапии с пер|узкей оксигенированной кровь» пгнкреатодуоденальной зоны, который позволяет повысить чувствительность опухолевых клеток и увеличить продолжительность жизни больных после выполнения паллиативных операций при дйстгльноя блоке билиаряой систены опухольд.

Реализация pes у л ь т а т о в работы.

Разработанные кетодн хиниотерапии злокачественных опухолей пгнкреатодуоденальной зоны используется в работе Дорожной клинической больницы ст. Челябинск ЙЩ, Челябинской областной клинической больницы N 1, больницы скорой недипинскон поноли г. Челябинска, хирургических

клиник 8СЧ ЧТЗ, 8СЧ ЧНЗ, городской больницы г, Златоуста, ЙСЧ работников текстильной провыаленноста г. Барнаула, Дорожкой больницы г. Красноярска, городской клинической больницы N 15 г. Носгвн, областной клинической больница N 1 г. Екатеринбурга, городской клинической больница скорой ведицвнской поводи г. Курска, областной клинической больницы г. Твери,

Натериалк диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Челябинского кединститута, кафедры хирургических болезней Уральского института усовершенствования врачей. Республиканского Центра клинической ликФологии Узбекистана.

По полученный результатан научных исследований опубликованы вето-дические рекопендации йинистерстБЗ здравоохранения РСФСР "Конбкнирован-ное лечение опухолей павкреатодуоденальной зоны, осложненных кехани-ческсй желтухой" - Челябинск. 1991 г.

кппробация работы.

Основные положения работы доложены к обсужденн на:

- Всесоюзной конференции хирургов "Заболевания поджелудочной железы". г. Челябинск, 1991 г.

- Всесоюзной конференции хирургов 'заболевания поджелудочной железы". г. Новосибирск, 1992 г.

- Совнестнок заседании кафедры госпитальной хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсок онкологии Челябинского нединститута. г. Челябинск, 1993 г.

П у б л и к а ц и и:

Е республиканских изданиях по тене диссертации опубликовано ь научных работ.

О б i е к к с т р у к т у р а р а б о т ы .

Диссертация изложена на 174 страницах Калининсного текста, вклв-чая 16 таблиц и 38 иллюстраций. Работа состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций, заклвчения и указателя литературы. Последки* содержит 201 источник (105 отечественных к 96 иностранных).

МАТЕРИАЛ й НЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на 19-летнея наблюдении за 979 болькняи со злокачественней гпухолян* бйлиопанкрезтодуодеяальной области, осложненной хеханической желтухой. Большинство из них было в возрасте от 56 до 75 лет - 647 (66,17.). У всех больных отнечалась яеханическая желтуха. В большинстве случаев (81,37.) опухоль локализовалась в дистальных отделах внепеченочнкх желчных протоков и ча?е в области головки поджелудочной железы (51,07.). У большинства больных была третья стадия опухолевого роста как при локализации в головке поджелудочной железа (395 - 71,97. больных), так и в области больного сосочка двенадцатиперстной ки^ки (97 - 53,17. больных).

Верифицирован рак у 526 пациентов (53,77,). причея аденокарцинона выявлена больвинстве случаев - 70,27..

Хирургическая коррекция неханической желтухи предпринята у £37 из 979 больннх (90,67,). Оперативное вмешательство у остальных 92 пациентов (9,4а), в связи с обгигзнз яоратиея желчного пузыря, внепеченочных кеячнаг прстокоз, лигфузлов гепатодуодекальной связки ограничено лапа-ротонией. Радикальные и условно радикальные операции выполнены 173 больных (17,77). Нз них: 119 - панкреатодуоденальная резекция и пан-креатодуодензктояия, 45 - расширенная папиллзктзния, 9 - резекция гепа-тикохоледоха. Паллиативных операций было сделано 714. В тоя числе били-одигестивны;; анастонозов наложено 583. Главная сбразоя внполняея холе-цистознтеростония с отклвчениея приводящей петли "заглушкой" Наяинова. Реканализаций обяего печеночного и правого долевого протока печени производи? со сквозная транспеченочнкя дренажом, или "скрытая " дрека-юя. Таких операций было сделано 105. В. таблице 1 отражена летальность-после различных операций.

Хирургические вяезательства по поводу опухолей билиопзнкреатодуо-денальной зоны, осложненных иеханической желтухой, у 199 пациентов (13,ЗХ) дополнены различными варизвтаки хикиотерапевтического лечения, Систеяная полихиниотерапия (введение двух препаратов: 5-|торурацила и чИкло|ос*ана) прияенена у 114 больных (57,37.). Регионарная химиотерапия выполнена у 70 больннх (35,27,). Регионарная хияиотерапия с пер|узией оксигенированной кровьв зоны опухолевого роста - у 15 больннх (7,57.). Различные варианта хияиотерапии представлена в таблице 2.

Таблица I

Показатели "летальности в зависикости от характера выполненных операций

Характер операции ^ЦЛКЛ t"ï Летальность Число вых. ъ-%

абс. А

Радикальные и усл.р.операции 173 29 16,8+2,8 144

Папиллзктония 45 4 9,1+4,3 41

ПЛР и ПДзктонйя 119 24 20,1+3,7 95

Резекция гепатккохоледоха 9 1 11,1+12,2 8

Паллиативные операции 714 69 9,6+1,1 645

БилиодигестиЕнке анастокозн 583 48 8,2+1,1 540

Наружное биларное дрекир-е 21 ? 9,5+6,6 19

. Реканалкзация правого долевого протока печени 105 19 18,1+3,3 86

Пробные лапаротонии 92 -i i 7,6+2,8 85

Всего 979 105 10,7+1,0 874

Таблица 2

Варианта хиниотерапии в зависимости от времени проведения и характера операции

Количество больных Вариант-хиниотеоапий Операция, в коябснац.чи С которой проводится хикиотерапия Время проведения х-т в завис, от операции Всего

Пред- йнтра- П-осле-

С8СТЕННАЯ панкр-д. рез-я п ? п и л л ~ к т 0 Г и и резекц.г-холед Бялиодиг.анаст - - 35 9 Л 67 35 9 3 67

РЕГИОНАРНАЯ панкр-д. рез-я пзпиллзктозий резекц.г-холед Билиояиг.лна^т 1 6 26 37 27 43

РЕГИОНАРНАЯ С ПЕРШ, ОКСНГ. КРОВЕЙ ЗОНЫ ОПУХ. РОСТА павилязктояии резекц.г-холед Бйлйодиг. знает- 1 Т Л 9 3 1*:

ВСЕГО 10 29 140 199

В процессе обследования больных использовали конплекс клинических, лабораторных, рентгенологических (§истулохолецистохолангиогра|нч, ретроградную панкреатохолакгиогрзйив /РйХГ/, чрезкожнуй гепатохолангяогра-эндоскопических (ультразвуковое исследование /УЗН/, лапароскопии, бурссояентоскопи») и радиоизотозных яетодов исследования (определение концентрации ргково-экбрионапьного антигена /РВА/ и аль$аФетояротемна / МП/).

С ц«81» изучения хирургической анатони* выполняли препаровку сосудов панкрегтодуодекальной области, наливки артериальной, венозной, лия-Фатической и протоковой систен поджелудочной железы,

Изучение чувствительности опухолевых клеток к различным хиниопре-паратам проводилось как in vivo (йнтраперитонеальнын введением специальных диффузионных никроканер с опухолевой культурой), так и in vitro (в культивационных камерах) на кафедре ватфизиологии Челябинского медицинского института по методике, разработанной сотрудниками кафедры (Г.К. Попов, с соавт., 1986, 1939).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Выполненный эксперимент по определений чувствительности клеток аденокарциномы (типичной для органов панкреатодуоденальной зоны опухоли! выявил ее наибольшую чувствительность к комбинации хиниопрепаратов: 5-|тзрурац«л и циклофосфан. Б условиях гкпербарической оксигенации эта чувствительность повышается.

В лечении больных со злокачественными заболеваниями панкреатодуоденальной зоны мы используем различные варианты химиотерапии, в зависимости от пути_и, способа введения цитостатических препаратов.

I Системная химиотерапия. - II Регионарная химиотерапия.

1. Ннтрадукталькая.

2. Внутриартериальная.

а) Фракционная;

б) с перфузией оксигекиро-ванной кровь* зоны опухолевого роста.

Все варианты химиотерапии делились по набору цитостатических препаратов на моно- и полихимиотерапин); по времени проведения - на пред-, интра- и послеоперационную.

Нами предложено иктраоперационное введение 5-фторурацила во время выполнения операции панкреатодуоденальной резекции внутриартериально и интрадуктально (рацпредложения NN 231,232 от 17 декабря 1993 г.), которое не только является методом гдьавгнтной химиотерапии, но и способом профилактики послеоперационного панкреатита.

Регионарный внутриартериальный путь введения хиниопрепаратов в лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны позволяет достичь более высокой концентрации препарата в зоне опухолевого роста, увеличить разовую дозу вводимого препарата без усиления токсического действия.

- Ii -

Нетод регионарной внутриартериалькой хикиотерапии с перфузией оксигекированкзй хрэвья паккреатодуоденальяои говн разработан в клинике. ( Рацпредложение N 233 от 17 декабря 1993 г.),

В качестве оксигенатора ян нспользуея диализатор искусственной почки пластинчатого типа ДЙП-02-01 (рацпредложение N 234 от 17 декабря 1993 г.). Кровь в диализаторе травяируется гораздо нение, чея в про-ныменных оксигенаторах. Заполнение его не требует большого количества крови. Кислород подается в диализатор через другой канал навстречу току крови.

Для проведения регионарной внутриартериальной химиотерапии катете-ризируея зелудочно-двенадцатиперстнуч артерий по нетоду H.H. Ел эхина ео вгеяя операции или по хетоду Н.д. Прудкова при лапароскопии. Контроль правильности положения катетера осуществляется окраской панкреатодуоде-нальной зона синькой.

При выполнении химиотерапии с перфузией оксигенированной кровь» зоны опухолевого роста, забор крови осу;ествляея из катетеризированной центральной вены роликовым насосок аппарата для геносорбции. Кровь подается в оксигенатор, а затея, после введения дозаторои лекарственных вегеств или ин-узояатоя хияиопрепарата - в катетер желудочно-двенадца-типерстной артерии. Проводи» перфузия в обьеке 1-1,5 OliX в течение 1 часа. Кислород в диализатор искусственной почки подается под давлением ВО - 100 атяос|ер, Оптимальные параяетра пер|узии были отработаны в вксперияенте на собаках.

Из указанных вариантов хихиотерапевтического лечения предпочтение необходимо отдавать региозарнвн внутриартериальныя методах хияиотера-пии. Несмотря на выраженное коллатеральное кровообращение органов панк-реатодуоденальнэй зоны, введение цитостатических ведеств в одну из основных артерий данной области - желудочно-двенадцатиперстнуй, позволяет создать высокую концентраций аатибластических агентов в зоне опухоли. Такой путь введения значительно уяеньеае? утечку цитостатических препаратов из панкреатодуоденальной зоны в-об^ий круг кровообращения.

Проведение химиотерапии у больных злокачественными опухоляки панкреатодуоденальной зоны показано во всех случаях, противопоказанием является только наличие нноиственннх метастазов в печени, канцерояатоз ёр»2ины, преклонный возраст больных и тяжелое оёдее состояние.

Послеоперационная системная полихиниотерапия проводится у больных, оперированных как радикально, так и паллиативно после заявления рань:. Выполняем 3 курса химиотерапии с интервалов в 1 месяц. Разовая дога -0,5 гр. 5-фторурацига в/в и 0,4 гр. циклофосфана в/к (препараты чередуются). Курсовая доза - 2,5 и 4,0 грамма соответственно.

При выполнении радикальных операций <RДР> показано проведение ннт-раоперацконной внутриартериалькой [0,25 гр. 5-фторурацила] к интрадук-тальной [0,1гр.] химиотерапии.

При подготовке больных к радикальной операции желательно производить катетеризации желудочно-двекадцагиперстной артерии во время наложения лапароскопической или операционной холецистостоиы. Это даст возможность провести курс предоперационной Фракционной регионарной или регионарной с перфузией оксигенировакной кровьв паЕкреатодуоденалькой зоны химиотерапией. Разовая доза 5-фторурацила - 1 грани, курсовая - 5 грамм.' предоперационная химиотерапия проводится после ликвидации механической желтухи, разрешения печеночко-почечксй недостаточности.

Y больных с неоперабильннми опухолями дистального уровня обтурации показана катетеризация желудочно-двенадцатиперстной артерии во время выполнения внутреннего бклиодигестивкого гуктирования. В послеоперационном периоде - проведение одного из вариантов регионарной химиотерапии. После этого катетер из артерии удаляется и проводятся 2 курса системной химиотерапии.

Есе осложнения, иневаке место при химиотерапии (i?,27.j, разделены на три группы:

1) связанные с сб1етоксическкй действием противоопухолевых препаратов;

2) связанные с катетеризацией сосудов панкреатодуаде-налькой зоны;

3) связанные с перфузионныни манипуляциями.

Ослотявя, обусловленные об^етоксмческим действием хиниопрепара-тов предупреждался и лечатся традиционно.

Осложнения, связанные с катетеризацией сосудов и перфузионныни на-нипулярнви, предупреждается ьереивын обращением с сосудами и их катетерами, соблвдениеа основных параметров перфузии.

Для осуществление контроля sa эффективность® проводимой химиотерапии, раннего выявления рецидива опухоли, мы применяем комплекс специальных объективных методов исследования: 1) УЗН органов брвшной полости и забр.15Шинного пространства; 2) фотосцннтиграфия, 3) компьютерная то-

когра^ия; 4) радиоикхунологическое ксслелованне концентрации опухолевых антигенов (РЭА и ЙФЗ) в сыворотке крови.

Для проведения сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического и комбинированного (с химиотерапией) лечения рассчитывался кунулятивный показатель наблэдаеяон ннта«яэсти и показатель относительной взжйвзенссги в различных врегеккых интервалах. (Н.П. Напалков, 1939).

1 пациентов после выполнения радикальных и условно радикальных операции анализировались показатели 3-летней и 5-летней вы?.йваености без хиниотерапии и с ней (таблица 3).

Таблица 3

Характер операции п^ч гпуХСЯ8 Сроки ЕЫ1ИВЗ- Пок, Еыливаекостй Пок. внжмЕзености с химиотерапией

куяул.чт, {относит. ! кунул ят. относит.

(оп.ВДС) 3 го "а 5 лет 9.712,5 3,3+1,5 10,6+2,6 3,6+1,5 46,6+4,2 Р < 0 001 15,5+3,0 р<0,01 51,1+4,2 р<0,001 17.0+3,1 р<0,01

Рл^й^ПИ^ Г"4'« (сп.Г-1) 3 ^■г-?-'1 57,1+4,1 62,5+4,0 66,7+3,9 р>0,05 74,1+3,7 р > 0,0 5

рЛР (оп.ЕдС! 3 года 5 лет 27,3+3,7 17,8+3,2 30,4+3,3 19,4+3,3 62,5+4,0 р<0,001 62,5+4,0 р<0,001 68,3+3,9 р<0,001 63,3+3,9 р<0,001

нЯН (оп.ГИ) 3 года 5 лет 13,3+2,3 4,3+2,1 14,5+2,9 7,4+2,2 12,4+2,9 Р'0,05 13,6+2,8 Р>0,05

ПДР (оп.Ш) 3 года 51,0+4,2 55,3+4,1 66,7+3,9 ?<0,05 72,9+3,7 р<0,05

У больных с неоперабельными опухоляки панкреатодуодекальной зонде днстапьного уровня обтурации, перенесших паллиативные операции {внутреннее билмодйгестйвное шунтирование) проводилась сравнительная сцены показателей выживаемости после применения хирургического и комбинированного лечения д в интервалах 6-9 несяцев, 9-12 месяцев и 12-15 месяцев ( таблицы 4,5,6).

Таблица 4

Характер лечения П о к а з а т е л и в ы:«и в а е я о с т к во врея. интервале 6- 9 несяцев к их достоверность (р)

кумулятивный относительный

Хирургическое 68,6+1,9 75,0+1,7

В кояб. с системной хим-тер. 89,5+1,2 р<0,001 97,9+0,2 р<0,001

В конь, с регяонар. хик-тер. 81,9+1,5 р<0,001 89,6+1,2 р<0,001

В кояб. с регионар.хин-тер. на |оне пер|. оксигенир. кр. панкреатодуодекальной зоны 100 р<0,001 100 р<0,001

- 15 - Таблица 5

i Характер лечения Г; о к a s а т е л и в к ж к в а е к о с т к во вген. иктегвзле 9-12 месяцев • и их достоверность (pi

кумулятивный относительный

Хирургическое 24,2+1.7 25.5+1,3

В комб. с системной хин-тер. 50,3+1.9 р<0,001 55,0+2,0 р <0,001

8 кокб. с регионар. хим-тер. 66,1+1,9 р<0,001 72,3+1,8 р<0,00 i

В комб> с регионар.хин-тер. на Фоне верФ. окснгенив. кр. паккреатодуоденальной зона 72,2+1,3 р(0,001 79,0+1,7 р<0,001

Таблица 6

Характер л3че^ця Показатели выживаемости во ввек, интервале 12-15 месяцев и чх достоверность (р)

кумулятивный относительный

Хирургическое 10,0+1,2 10,9+1,2

В конб. с системной хнн-тер. 20,1+1,6 р<0,001 22,0+1,7 р<0,001

В кокб. с регионам. хия-тер. 30,3+1,3 р<0,001 33,1+1,9 р<0,001

В кохб. с региона?.ким-тер. на фоне перф. оксигеяир, кр. n а в к р е а т о д у о s е н а лiE о й s о к н 33.3+1.9 р<0,001 42,2+1,8 р<0,001

Анализируя полученные данные, приходив к выводу, что у всех больных, за исключением пациентов со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы, привенение адьввгктной химиотерапии позволило увеличить показатели выживаемости (продолжительность жизни).

Таким образом, использование комбинированного лечения с дополнением радикальных и условно радикальных хирургических вмешательств по поводу опухолей панкреатодуоденалькой зоны различными вариантами химиотерапии приводит к увеличении показателей выживаемости больных с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки ( при выполнении расширенных папиллзктомий р<0,01, при выполнении ПНР р<0,001) и больных раком дистального отдела холедоха (р<0,05).

7 больных раком головки поджелудочной железы, которым выполнены радикальные хирургические вмешательства, эффекта от применения адь-ввантной химиотерапии не отмечено,

У больных ракой гепатикохоледоха, которым резецирован гепатикохо-ледох показатели выживаемости недостоверны (р>0,05). Вероятно зт-о связано с небольшим числом наблюдений.

Заметней положительный эффект комбинированного лечения у больных, которым выполнено паллиативное билиодигестивное шунтирование. Использование всех вариантов химиотерапии позволило увеличить показатели выживаемости больных (р<0,001). Лучшие результаты достигнуты при дополнении внутреннего билиодигестивного шунтирования курсом регионарной химиотерапии и особенна с перфузией оксигенированной кровьв зоны опухолевого роста.

Следовательно, осуществление радикальных и паллиативных хирургических вмешательств в комбинации с различными вариантами химиотерапии позволяет значительно увеличить продолжительность жизни больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, при локализации опухолей в дистаяькых отделах бияиарной системы.

Для определения достоверности полученных данных рассчитывали ошибки показателей, коэффициенты Стьвдента и, на основании их, вероятность ошибок. Для этого использовали статистические Формулы и таблицу значений коэффициента Стьвдента.

вывода

1. Разработанная в клинике методика определения чувствительности и резистентности опухолевых клеток к хияиопрепзратая, позволяет осуществить подбор препаратов с учетов высокой чувствительности к нин.

2. Нетод регионарной внутриартериалькой инфузии хчниопрепаратов на •Фон? перфузии панкреатодуоденальной зоны оксигенировакной кровью позволяет повысить цитостатическое действие препаратов на опухолевые клетки.

3. Химиотерапия в комбинированно!! лечении злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны показана всея больная, искйчзя случаи канце-роматоза брйзины и общего тяжелого состояния.

4. Применение интрасперациснной регионарной и послеоперационной системной химиотерапии в комбинации с радикальным хирургическим лечением при опухолях паккреатодуоденальной зона приводит к увеличении продолжительности жизни больных по сравнений с хирургическим лечением. .

5. Выполнение билиодигестивкых анастомозов при керезектабильннх опухолях панкреатодуоденальной зоны в комбинации с регионарной внутри-артериальной химиотерапией сопровождается значительным увеличением продолжительности жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанные в клинике показания к проведений химиотерапии в комбинированном лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны могут быть рекомендованы для кликиче^ого применения.

2. Разработанный в клинике нетод регионарной внутриартериалькой химиотерапии с перфузией панкреатодуоденальной зоны оксигенированной кровьв является наиболее аффективным методом химиотерапии, увеличивает продолжительность гизни больных и мот быть рекомендован для клинического прияезеняя.

3. При проведении регионарной химиотерапии с перфузией панкреатодуоденальной зоны оксигениргванной кровьй с успехом момт быть использован в качестве оксигенатора диализатор искусственной почки ШП-02-01).

4. Принцип повышения чувствительности опухолевых клеток к действий цитостатических ' препаратов путем оксигенации зоны опухолевого роста нот применять при конбинирсванном лечении злокачественных опухолей не только панкреатодуоденальной зоны, но и других локализаций,

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОйУЕЖОБАНННХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургическая тактика при раке яавкреатодуояенаяънои гоны // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1991. - С. 78-79 (сов-яестно с В.И.Малыаевын, U.E. йихнанок, Б.Я. Борисовна, P.I. Талиповын).

2. Адьввантная хияиотерапия в конбинированнон лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны,осложненных кеханической желтухой" // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1991. - С. 102 - 105 ( совместно с Й.Е. 1'нх-навоя, Р.Т.ТалиповыЕ, Ö.H. Куликовын, Б.Н. Беловы?.).

3. Хирургическое лечение рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки II Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1991. - С. Б.Я. Борисовня, Н.Е. Шихнанон, Р.Т. Талиповня).

4. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. II йетодические реконендацик ЙЗ РС-:СР. - Челябинск, 1991. - 28 с. ( совнестко с Й.Е. йихяанои, Б.Я. Борисовых, Р.Т. Талиповын, Т.Ф. Лохотккной, О.Ф. Кливовыя).

5. Кокбннированкое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных неханической желтухой. - Челябинск, 1991, - 87 с. (соввест-Ео с Й.Е. Нихканоя, Б.Я. Борисовня, Р.Т. Талиповын, Т.Ф. Яохоткнной, О.Ф. Кливовыя, A.B. Еаженинын),

¿. Комбинированное лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных кеханической желтухой // Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы: Сб. науч. тр. неждукародвсй конференции - Косква, 1993. - С. 84-85 (совнестко с Й.Е. Ёихнаноя, Б.Я. Борисовнн, Р.Т. Талиповын).'

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ интраоперацнонной внутриартериальной хиниотерапии. -Рацпредложение N 231 от 17 декабря 1993 г. (ДКБ 8УЦ ст. Челябинск).

2. Способ интраоперацйонной интрадуктальной хиниотерапии. - Рацпредложение й 231 от 17 декабря 1993 г. (ДКБ ГЩ ст. Челябинск).

3. йетод регионарной внутриартериальной хиниотерапии с перфузией оксигенированной кровьн панкреатодуоденальной зоны. - Рацпредложение N 233 от 17 декабря 1993 г. (JKE 8У1Д ст. Челябинск).

4. Способ использования диализатор искусственной почки пластинчатого типа ДЙП-02-01 в качестве оксигенатора при проведении перфузии оксигенированной кровью зоны опухолевого роста. - Рацпредложение N 234 от 17 декабря 1993 г. <ДКБ ШУХД ст. Челябинск).