Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Характеристики левожелудочково-артериального взаимодействия и миокардиального фиброза у больных артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса. Эффекты алискирена.

На правах рукописи

ГОНЧАРОВ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВО-АРТЕРИАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И МИОКАРДИАЛЬНОГО ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА. ЭФФЕКТЫ АЛИСКИРЕНА

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 Од г 2(Ш

Москва 2013

005535945

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Кобалава Жанна Давидовна

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Российского Университета Дружбы Народов

доктор медицинских наук, профессор, Котовская Юлия Викторовна

профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Российского Университета Дружбы Народов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, зам. директора Орлова Яна Артуровна

по поликлинической работе медицинского

научно-образовательного центра

Московского Государственного Университета

имени М.В. Ломоносова

Доктор медицинских наук, профессор, Фитилёв Сергей Борисович

профессор кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета Дружбы Народов

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «14» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 212.203.18

доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Г.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность сердечной недостаточности (СН) с сохранной фракцией выброса (ФВ) варьирует в связи с разными критериями нормальной ФВ и составляет от 35 до 54% от всех больных СН [МсМштау .1. е! а!., 2012, Беленков Ю.Н. 2006, 2011]. Клинической особенностью больных СН с сохранной ФВ является преобладание пациентов с АГ пожилого и старческого возраста, женщин, наличие СД. В отличие от СН со сниженной ФВ, оптимальные полходы к лечению СН с сохранной ФВ не установлены, что, возможно, связано с недостаточными представлениями о патогенезе данной формы СН и потенциальных точках приложения терапевтического воздействия.

Активно изучаемым механизмом патогенеза СН с сохранной ФВ является нарушение левожслудочково-артериального взаимодействия [Вог1а\^ В. А. с( а!.. 2009, Ьакка1а Е. е1 а1. 2012]. Оптимальное левожелудочково-артериальное взаимодействие обеспечивает адаптацию сердечно-сосудистой системы и поддержание адекватного давления и кровотока в ответ на изменение ЧСС и ударного выброса при нагрузке. Прогрессировать ригидности аорты и левого желудочка, связанное со старением и/или наличием заболеваний (прежде всего, АГ), приводит к нарушению левожслудочково-артериального взаимодействия, что проявляется манифестацией симптомов СН [С11ат1ег Р. П. й а!.. 2008|.

Повышение ригидности аорты наряду со связанным с ним повышением центрального пульсового давления и интенсивности отраженной волны рассматривается как один из важных факторов, вносящих вклад в нарушение левожелудочково-артериального взаимодействия. Последствиями повышения артериальной ригидности являются увеличение посленагрузки на миокард, нарушение коронарного кровотока, гипертрофия миокарда с ухудшением диастолической, а впоследствии, и систолической функции левого желудочка [Агеев Ф.Т., 2006, Вог1аи§ В. А. е1 а1„ 2009, Орлова Я.А. 2010]. С другой стороны, снижению эластичности и прогрессированию диастолической дисфункции гипертрофированного левого желудочка способствует активация процессов фиброза в миокарде, о выраженности которого можно судить при специальном ЭХОКГ-анализе [М1'сЬе1е М. е1 а!., 2004] и сывороточным маркерам синтеза и деградации коллагена (концентрации пропептида проколлагена 1 и 3 типов, матричных протенназ и их тканевых ингибиторов) [Кап(1а1ат V е1 а1„ 2011].

Таким образом, представляется актуальным изучение характеристик аорты и левожелудочково-артериального взаимодействия с целью более глубокого понимания патофизиологии СН с сохранной ФВ и определения потенциальных точек терапевтического воздействия. Несмотря на потенциальную способность иАПФ и БРА модулировать процессы фиброза, рандомизированные клинические исследования с их использованием не продемонстрировали улучшения исходов у этих больных, что делает актуальным изучение эффектов блокады РААС на другом уровне с использованием прямого ингибитора ренина алискирена.

Цель исследования. У больных АГ со стабильной СН с сохранной ФВ изучить характеристики левожелудочково-артериального взаимодействия, ригидности аорты, эхокарлиографическне и сывороточные маркеры миокарднального фиброза и их взаимосвязи и влияние на них блокады РААС с использованием прямого ингибитора ренина алискирена.

Задачи исследования

У больных АГ с СИ с сохранной ФВ:

1. Изучить характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны и их взаимосвязь с уровнем NT-proBNP и характеристиками диастолической функции ЛЖ.

2. Изучить состояние левожелудочково-артериального взаимодействия и оценить его взаимосвязь с функциональным классом СН, уровнем NT-proBNP, характеристиками артериальной ригидности и диастолической функции.

3. Изучить ЭХОКГ и сывороточные маркеры миокардиалыюго фиброза и их взаимосвязь с тяжестью СН, уровнем NT-proBNP, характеристиками диастолической функции и артериальной ригидности.

4. Оценить эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к стандартной терапии СН на показатели левожелудочково-артериального взаимодействия, диастолической функции, артериальной ригидности и сывороточные маркеры фиброза миокарда.

Научная новизна

При сравнении параметров артериальной ригидности и отраженной волны в группах больных АГ с и без СН с сохранной ФВ установлены независимые от возраста, пола и уровня АД различия, свидетельствующие о более выраженной артериальной ригидности у больных СН с сохранной ФВ, и показана ее ассоциация с женским полом и повышением NT-proBNP.

На основании анализа параметров левожелудочково-артериального взаимодействия у больных АГ с и без СН с сохранной ФВ впервые описан феномен «псевдонормализации» индекса левожелудочково-артериального взаимодействия, характеризующийся нормальными значениями индекса при ФВ 45-54% в сочетании с более тяжелыми клиническими проявлениями СН. Установлены независимые взаимосвязи компонентов левожелудочково-артериального взаимодействия с параметрами структурно-функционального состояния ЛЖ (индексом массы миокарда левого желудочка, его концентрической геометрией, фракцией выброса и диастолической функцией по Е/Е') и артериальной ригидности (центральным пульсовым давлением и скоростью распространения пульсовой волны в аорте).

Установлены ассоциации биохимических и эхокардиографических маркеров миокардиального фиброза с характеристиками ремоделирования сердца у больных АГ с СН с сохранной ФВ. Большая выраженность миокардиалыюго фиброза сопровождается более выраженным ремоделированием левого желудочка и левого предсердия и нарушением диастолической функции левого желудочка.

У больных с неконтролируемой АГ с СН с сохранной ФВ, без анамнеза инфаркта миокарда, без сахарного диабета и с нормальной функцией почек показаны потенциальные благоприятные эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена 150 мг/сутки к стандартному терапевтическому режиму в отношении контроля АД, параметров артериальной ригидности, характеристик диастолической функции и биохимических маркеров миокардиалыюго фиброза.

Практическая значимость

Показано, что оценка артериальной ригидности у больных АГ с СН с сохранной ФВ позволяет выделить группу больных с наиболее выраженными структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. Показана целесообразность более детальной оценки систолической функции левого желудочка при выявлении значений индекса левожелудочково-артериального взаимодействия у больных АГ с СН и ФВ>45% в диапазоне «нормальных» значений (0,6-1,2). Установлено, что введение в стандартный терапевтический режим СН алискирена 150 мг/сут у больных с неконтролируемой АГ и СН с

сохранной ФВ без анамнеза инфаркта миокарда, без сахарного диабета и с нормальной функцией почек хорошо переносится больными и может оказывать положительные эффекты на клиническое течение СН, процессы миокардиального фиброза, диастоличсскую функцию и артериальную ригидность.

Положения, выносимые па зашиту

1. Больные АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с пациентами АГ без СН характеризуются более выраженной артериальной ригидностью, и эти различия не зависят от возраста, пола н уровня АД. Выраженность сосудистой жесткости ассоциирована с женским полом, уровнем NT-proBNP, ухудшением диастолической функции по Е/А и Е/Е', увеличением левого предсердия и степенью выраженности концентрической ГЛЖ.

2. У больных АГ с СН с сохранной ФВ существует независимая обратная взаимосвязь ФВ с левожелудочковым эластансом. Значения ФВ уже в диапазоне 45-54% ассоциируются с «псепдонормализацисй» индекса лсвожелулочкопо-артсриального взаимодействия, более выраженными структурно-функциональными изменениями миокарда, повышением артериальной ригидности и более высоким функциональным классом СН.

3. Эхокардиографичсские и биохимические маркеры миокардиального фиброза ассоциированы с более выраженным ремоделированием миокарда и выраженностью СН и не ассоциированы с характеристиками артериальной ригидности.

4. У больных с неконтролируемой АГ с СН с сохранной ФВ, без анамнеза инфаркта миокарда, без сахарного диабета и с нормальной функцией почек добавление к стандартному терапевтическому режиму алискирена 150 мг/сут в течение 12 недель безопасно, хорошо переносится и может сопровождаться улучшением клинических проявлений СН, уменьшением артериальной ригидности, улучшением диастолической функции, снижением синтеза коллагена и повышением его деградации.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН, в практической работе отделения функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН, кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 29 мая 2013 г Основные положения диссертации доложены на Конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности 2011 и 2012 гг. (Москва), Европейских конгрессах по сердечной недостаточности 2011 г. (Ґетеборг, Швеция) и 2013 г. (Лиссабон, Португалия), Европейских кардиологических конгрессах 2011 г. (Париж, Франция) и 2012 г. (Мюнхен, Германия).

Публикации: по результатам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 1 глава в монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах и состоит

из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего _ отечественных и _ зарубежных источников. Работа содержит_

таблицы и_рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследовании. В исследование были включены 72 пациента с АГ и симптомами стабильной ХСН II (п=37) и III (п=35) ФК ЫУНА, ФВЛЖ >45%, Е/Е' >15 и/или ЫТ-ргоВЫР >125 пг/мл. Не включали больных с гемодинамически значимыми пороками сердца, легочным сердцем, хронической посттромбоэмболической легочной гипертензией, постоянной формой фибрилляции предсердий, с САД >160 мм рт.ст. Терапия ХСН проводилась в соответствии с «Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» (третий пересмотр, 2010). Длительность ХСН составила 2,5±2,1 года. Анамнез без С)-инфаркта миокарда имели 18%, инсульта - 19%, СД 2 типа -44%.

Группа кощроли (п=20) была представлена больными с известной АГ без клинических признаков СН и МТ-ргоВ№ <100 пг/мл. Пациенты не менее 6 месяцев регулярно принимали комбинированную гипотензивную терапию, основанную на иАПФ или БРА, 75% получали тиазидный диуретик, 60% бета-блокатор. Все больные имели уровень АД <150/90 мм рт.ст. (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика больных, включенных в исследование

Показатель АГ с СН (п=72) АГ без СН (п=20)

Возраст, лет (М±БО) 69,3±9,0 64,7±7,9

Мужчины/ Женщины, п (%) 27(38)/45(62) 8 (40)/12(60)

ИМТ, кг/м' (М±БО) 31,6±4,5 31,5±4,6

Абдоминальное ожирение, п (%) 58 (80,5) 14 (70)

САД/ ДАД, мм рт.ст. (М±5Э) 134±23/80±12 130±19/80±8

ЧСС, уд/мин (\fcSD) 65±11 67±10

Креатинин, мкмоль/л (М±50) 105±37 84±19

СКФ (МШШ) мл/мин/1,73 м'(М±ХО) 58,7±17,8 69,8±17,3

Дислипидемия, п (%) 72 (100) 13(65)

ОХС, ммоль/л (\liSD) 5,б±1,2 6,0±0,4

Тг, ммоль/л (М±5Э) 1,б±1,0 1,6±0,5

ХС-ЛВП, ммоль/л (М±БО) 1,3±0,3 1,4±0,2

ХС-ЛНП, ммоль/л (М±БО) 3,6±1,0 3,9±0,5

Глюкоза натощак, ммоль/л (М±ЭО) 6,4±2,1 5,3±0,8

Терапия иАПФ/АРА II, п ( %) 72 (100) 20(100)

БАБ, п (%) 62 (86) 12 (60)

Петлевые диуретики, п ( %) 31 (43) 0

Тиазидный диуретик, п ( %) 60(83) 15(75)

Спиронолактон, п (%) 72 (100) 5(25)

Стагины, п (%)% 45 (63) 0

Для клинической оценки тяжести СН использовался 6-минутный тест с ходьбой с последующей оценкой одышки по шкале Борг.

Анализ центральной пульсовой волны и измерение СРПВ выполняли с использованием системы 5р1^тосог (А1Сог, Австралия). Определяли СРПВ между сонной и бедренной артериями путем последовательной регистрации пульсовой волны на сонной и на бедренной артериях. Автоматически рассчитывались уровни систолического, диастолического и пульсового АД в аорте (цСАД, цДАД, цПД), индекс амплификации пульсового давления, характеристики отраженной волны (давление прироста (ДП), индекс

прироста (ИП), индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин (ИП/ЧСС75), время отраженной волны (Тг)).

Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике на аппарате «Vivid 7» (GE, США) в М- и B-режимах. Помимо стандартных показателей рассчитывали объем левого предсердия, индексированный к площади поверхности тела (иОЛП). ФВ ЛЖ оценивалась по методу Simpson. Сохранной систолическую функцию ЛЖ считали при ФВ >45%. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R., 1986, и индексировали к площади поверхности тела (м2). Критериями ГЛЖ считали ИММЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали как отношение суммы толщин межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) к конечному диастолическому размеру (КДР). Диастолическую функцию оценивали в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. в импульсно-волновом допплеровском режиме и методом тканевой допплсровской визуализации. Е/Е' >15 считали признаком СН с диастолической дисфункцией. При Е/Е' в пограничной зоне (8-15) о наличии диастолической дисфункции судили по выявлению скоростных/временных нарушений трансмитралыюго диастолнческого потока (E/A <0,5 в сочетании с удлинением времени замедления раннего диастолнческого потока >280 мс), повышенного ИММЛЖ >149 г/м для мужчин и >122 г/м для женщин, увеличенного объема левого предсердия, индексированного к площади поверхности тела >40 мл/м2.

Индекс левожелудочково-артериального (ЛЖА) взаимодействия рассчитывали по отношению артериального (Еа) и левожелудочкового эластансов (Ees), оцененных в покое. Артериальный эластанс Еа - интегративный индекс, характеризующий основные элементы посленагрузки на левый желудочек: общее периферическое сопротивление, зависящее от состояния мелких артерий, артериальный импеданс, создаваемый центральными артериями эластического типа, длительность систолы и диастолы. Артериальный эластанс оценивали при ЭХОКГ как отношение конечного систолического давления к ударному объему. Левожелудочковый эластанс Ees - независимая от нагрузки характеристика сокращения ЛЖ, представляющая собой жесткость ЛЖ в конце систолы. Кроме инотропных свойств, на Ees влияют структурное рсмоделирование ЛЖ и биохимические свойства миокарда (жесткость миоцитов, соотношение мышечных элементов и фиброзной ткани в стенке ЛЖ). Левожелудочковый эластанс Ees рассчитывали как отношение конечного систолического давления к конечному систолическому объему. Нормальным диапазоном индекса ЛЖА взаимодействия (Ea/Ees) считали 0,6 - 1,2 [Kevin S. et al., 2010].

ЭХОКГ оценка миокардиалыюго фиброза выполнялась с использованием анализа отраженного сигнала (echoreflectivity analysis) по диапазону плотности распределения пикселей [Michele М. et al., 2004].

У 25 больных АГ с СН с сохранной ФВ без анамнеза ИМ было выполнено исследование сывороточных маркеров метаболизма коллагена иммуноферментным методом (наборы Biomedica, Австрия, лаборатория Юннмед Лабораториз, Москва): маркера синтеза коллагена - пропептида проколлагена I типа; маркеров деградации коллагена -проматричной металлопротеиназы 1 типа, С-концевого телопептида коллагена 1 типа; маркера ингибирования деградации коллагена 1 типа - тканевого ингибитора металлопротеиназы 1 типа.

В клинико-фармакологическую часть исследования были включены 14 пациентов СН с ФВ>55% без анамнеза инфаркта миокарда, сахарного диабета, с СКФ MDRD >60

мл/мин/1,73 м2 и АД >150/90 мм рт.ст. Шестеро пациентов имели II функциональный класс СИ; 8 - III. В рамках открытого исследования к стандартному терапевтическому режиму, включавшему иАПФ, ББ и тиазидные диуретики, добавляли алискирен 150 мг/сут в течение 12 недель. До начала и в конце приема алискирена оценивали клинические характеристики СН, параметры артериальной ригидности, диастолической функции и уровень сывороточных маркеров миокардиального фиброза. Протокол исследования был одобрен Комитетом по Этике Центра РУДН по изучению новых лекарственных и диагностических препаратов.

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики в зависимости от характера распределения данных. Данные представлены в виде M±SD. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Мана-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Для выявления многомерных зависимостей между различными признаками использовались процедуры многофакторного пошагового регрессионного анализа. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение характеристик морфо-функционального состояния миокарда, артериальной ригидности и центральной пульсовой волны j больных с АГ с СН с сохранной ФВ и без СН и их взаимосвязь с уровнем NT-proBNP и характеристиками диастолической функции левого желудочка

Пациенты АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с больными АГ без СН характеризовались более выраженной артериальной ригидностью, оцененной по прямым характеристикам (СРПВ) и параметрам отраженной волны (ДП, время отраженной волны), причем различия сохранялись после коррекции по возрасту и уровню АД в плечевой артерии (табл. 2).

Таблица 2

Показатели жесткости артерий, центральной отраженной волны у больных АГ с СН с

сохранной ФВ и без СН

Показатель АГ с СН АГ без СН

САД/ ДАД, мм рт.ст. 134±23/80±12 130±19/80±8

цСАД, мм рт.ст. 127,4 ±20,2 120,7±17,7*

цДАД, мм рт.ст. 79,3±12,6 81,2±8,4

цПД, мм рт.ст. 48,5±15,6 39,5±13,7*

ИП/ЧСС75, % 27,5±9,4 25,1±8,9

Амплификация ПД, % 123,6±15,6 128,6±13,9

Давление прироста, мм рт.ст. 16,Э±8,6 11,8±7,6*

Время отраженной волны (Тг), мсек 128,9±18,1 136,0±10,7*

Длительность систолы, мсек 311,9±33,1 312,4±32,6

ЭЕУЯ, % 159,7±34,4 160,8±18,6

СРПВ, м/с 12,2±3,7 10,4±2,4*

Примечание: сравнение с учетом коррекции по возрасту и уровню АД в плечевой артерии, *р<0.05

Пациенты АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с больными АГ без СН характеризуются большими размерами ЛП, гипертрофией ЛЖ и более выраженной диастолической дисфункцией, оцененной по Е/Е' (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ремоделнрования сердца у больных АГ с СП с сохранной ФВ и без СИ

Показатель АГ с СН АГ без СН

Аорта, см 2,97±0,33 2,9 ±0,33

ЛП, см 4,20±0,44 3,85*0,37***

нОЛП, мл/м' 38,53±10,94 31,65±6,93**

КДО, см' 114,10±33,33 107,63±32,08

КСО, см ', 45,49± 19,25 41,58± 15,67

ТМЖП, см 1,36±0,29 1,17±0,19**

ТЗСЛЖ, см 1,27±0,26 1,10±0,20**

ОТС 0,56±0,15 0,48±0,07*

ФВ, % 61,3±8,52 62,30±5,00

ММЛЖ факт, г 256.24±72,83 209,30±80,41 **

ИММЛЖ, г/и' 161,78±63,12 119,45±38,07***

Е, м/с 0,60±0,20 0,48±0,09*

А, м/с 0,68±0,21 0,66±0,12

Е/А 1,04±0,81 0,73±0,14

ВИВР, мс 115,27±40,61 120,73±42,50

ОТ, мс 201,89±76,37 173,84±49,29

Е', м/с 0,07±0,02 0,08±0,02

А', м/с 0,09±0,03 0,10±0,02

Е/Е' 8,87±3,72 6,67±1,66**

Примечание:* -р<0,05; " -р<0,01; •** -/><0,001

У больных АГ с СН с сохранной ФВ установлены различия характеристик артериальной ригидности в зависимости от пола: при сопоставимом возрасте и уровне АД в плечевой артерии женщины по сравнению с мужчинами характеризовались большими значениями цСАД (131,53±21,43 Ув 120,69±16,35 мм рт.ст., р<0,05), цПД (51,65±15,74 ув 43,34±14,15 мм рт.ст., р<0,05) и ИП/ЧСС/75 (30,53±8,15 У5 22,38±9,34%, р<0,01) и меньшей амплификацией ПД (П8,16±13,56 V» 132,61±14,65%,р<0,01).

В группе пациентов АГ с СН с сохранной ФВ СРПВ >12 м/с отмечена у 33 больных (46%), тогда как в группе пациентов с АГ без СН - у 3 (15%, р<0.05). При анализе клинико-демографических характеристик больные СН с сохранной ФВ с СРПВ >12 м/с в сравнении с больными с СРПВ <12 м/с достоверно не отличались по возрасту, полу, ИМТ, наличию абдоминального ожирения, уровню холестерина, ТГ, креатинина и СКФ, но имели достоверно более высокий уровень глюкозы плазмы натощак. Пациенты АГ с СН с сохранной ФВ с СРПВ >12 м/с по сравнению с больными с СРПВ <12 м/с характеризовались более высоким уровнем как клинического, так и центрального САД (137,76±20,74 ув

119.37*16.35 мм рт ег ,/КО.ОО 1>. ДАД (81.90*14.84 у* 77,16*10.43./К0.05) и 1ТД (55.90*15.43 У5 42.83* 13,00 мм ргст,. /К0.001), более низким значением коэффициента субмиокар.шальиой жизнеспособности миокарда. % (148.83*30,32 V* 170,24*34,23 %, /КО.01 > При оценке морфо-функциональною состояния сердца выявлены достоверные различия между группами пациентов с С'РПВ в аорте >12 м/с и С'РПВ <12 м/с по диаметр) аорты, размеру левого предсердия, ИММЛЖ. диастолической функции. оцененной по о!ношению Ь/Б° (рисунок I).

Рисунок I. Парами ры морфо-функциональною состояния сердца в ынт ичочн и< СР11В у больных .VI с ( II с сохранной ФВ.

45 р«0.05 40 Зі >0 и 10 и 10 і о

иолп

• СИ»» 1.2 «/<

(ХО.ОІ

17» 170 1« ЇМ

ш

1Ы> 145 140

11 р«005

ш ■

иммлмч

М

ОТ

• СРАМ» а/с СИ"16>и м/с

При изучении параметров артериальной рнгндносіи в зависимости от ФК КУНА не установлено достоверных различий, но у больных III ФК по сравнению с больными со 11 ФК имелась існдснция к более высокому значению СРГІВ (11,78*3.71 V* 12.74*3.64 м/с./КО, I) и укорочению времени отраженной волны (132.78* 9.54 126.21* 24,25 мсск,/к0,1).

При проведении коррс-шіінонноїо аналиш у больных ЛГ с С'Н и сохранной ФВ установлены достоверные взаимосвязи между уровнем ЫТ-ргоВК'Р. характеристиками артериальной ригидности и ремоделирования сердца КТ-ргоВКР прямо коррелирует с цСАД (Г-0.60./К0.01) и С'РПВ (г»0.53./к0,05), размером левою предсердия (г-0.37. /к0.05). ИММЛЖ (г"0,34, /к0.05). Ь (г-0.47, /К0.05) и Ь/Е (г-0.44. /К0.05). обратно - с ФВ (г=-0.49, /Х0.05) Выявлена достоверная обратная корреляционная связь уровня ЫТ-ргоВЫР с дисіанцней 6-мннутной ходьбы (г—0.48. /К0.05) и положительная корреляционная связь с одышкой, оцененной в баллах но шкале Ьорг (г-0.65. /КО.ОІ) Установлены взаимосвязи между С'РПВ и характеристиками ремоделирования сердца с диаметром аорты <г-0,33, /кО.ОІ). иОЛП (r-O.40l.AK0.05). КСО (г-0.24. /КО,05) и КДО (г-0.26./К0.05). ФВ (г=Ч).31. р<0.01). ЕМ (г=-0.23./К0.01) и ЕЛ-' (г-0.35. /К0.01) Показана прямая корреляционная связь С'РІ 1В с выраженностью одышки но шкале Ьорг (г=0,39, /КО.01)

Выявлены досюверные взаимосвязи между характеристиками ЯП и диастолической функции С иарамеїрамн центральной пульсовой волны иОЛП коррелировал с цСЛЛ(Г"0.56. /КО,05). амплификацией ПД (г—0.38. /КО.ОО!) и давлением прироста (г=0.71. /КО.001) Е/Е" коррелировал с цСАД (г-0.27, /кО.05), цПД (г-0.372. />=0,001). амплификацией ПД (г--0.34, /К0.01), ИП/ЧСС75 (г-0.38./КО.ООI)

При проведении многофакторного регрессионного анализа независимыми факторами, ассоциированными с увеличением Е/Е' оказались повышение цПД, ИП/ЧСС75, ДП и увеличение длительности систолы, а также уменьшение амплификации ПД. Независимыми факторами, ассоциированными с увеличением размера ЛП оказались повышение цСАД и СРПВ. Фактором, ассоциированным с увеличением ИММЛЖ, оказалось уменьшение амплификации ПД (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние артериальной ригидности на морфо-функцнональные параметры сердца у

больных ЛГ с СП с сохранной ФВ. Многофакторный регрессионный анализ

Е/Е' ЛП ИММЛЖ

цСАД р<0,05; (í=0,22 р<0,05; р=0,19 -

ЦПД р<0,01; [¡=0,31 - -

Индекс прироста/ЧСС75 р<0,05; р=0,35 - -

Амплификация ПД р<0,05;Р=-0,30 - р<0,01; р=-0,37

Давление прироста р<0,05; р=0,38 - -

Длительность систолы /?<0,01; р=0,32 - -

СРПВ - р<0,05; Р=0,21 -

Таким образом, у больных АГ наличие СН с сохранной ФВ ассоциировано с большей артериальной ригидностью, оцененной по прямым и косвенным характеристикам. У больных АГ с СН и сохранной ФВ выявляется параллелизм между более высокой артериальной ригидностью и выраженностью ремоделирования сердца. Полученные данные позволяют предполагать значимый вклад повышения артериальной ригидности в формирование и прогрессировать нарушений диастолической функции и ее ассоциацию с более тяжелыми клиническими проявлениями СН.

Изучение состояния левожелудочково-артериального взаимодействия и его взаимосвязи с клинической картиной, уровнем NTproBNP, характеристиками артериальной ригидности и диастолической функции левого желудочка у больных АГ с и без СН с сохранной ФВ.

Компоненты ЛЖА взаимодействия оценивались в покое. У пациентов с АГ без СН и пациентов с АГ с СН с сохранной ФВ не выявлено различий по абсолютным показателям артериального (Еа) и левожелудочкового эластансов (Ees), и их отношения Ea/Ees (табл. 5). Несмотря на отсутствие различий абсолютных значений Ea/Ees между общей группой больных АГ с СН с сохранной ФВ и АГ без СН, частота нарушенного левожелудочково-артериального взаимодействия (индекс ЛЖА взаимодействия <0,6) у больных СН с сохранной ФВ была в 2 раза выше, чем у пациентов с АГ без СН (52% vs 25%,/К0,05).

Таблица 5.

Состояние левожелудочк'ово-артериалышго взаимодействия у больных АГ с и без СН с __сохранной ФВ__

Параметр АГ с СН с ФВ >45% АГ без СН (п=20)

Все (п=72) ФВ >55% (п=49) ФВ 45-54% (п=23)

ФВ 61,3±8,5 64,01±7,2** 50,5±2,74 62,30 ±5,00*»

Ea/Ees (индекс ЛЖА взаимодействия) 0,63±0,21 0.56±0,17" 0,90±0,14 0,60±0,09**

Еа 1,87±0,60 1,89±0,60 1,80±0,64 1,94±0,62

Ees 3,60±2,08 4,02±2,31* 1,95±0,62 3,26±1,02**

Примечание: достоверность различий по сравнению с группой с больных СН с ФВ 45-54% * р<0,05 ** /?<0,001.

Анализ взаимосвязи характеристик ЛЖА взаимодействия с клиническими проявлениями СН показал, что тяжесть СН, выраженная одышкой в баллах по шкале Борг, прямо коррелировала с Еа (г=0,26; р<0,05) и Ea/Ees (г=0,38; р<0,01) и обратно с Ees (г=-0,27; р<0,05). Продемонстрированы статистически значимые положительные корреляции уровня NT-proBNP с Еа (г=0,52, /т<0,05) и Ea/Ees (r=0,51, р<0,05).

При многофакторном регрессионном анализе установлено, что факторами, ассоциированными с увеличением Еа, являются ОТС и цПД. Факторами, ассоциированными с повышением Ees, являются увеличение ИММЛЖ, ОТС, Е/Е' и ФВ. Независимыми факторами, ассоциированными с повышением Ea/Ees, являются снижение ФВ, уменьшение ОТС и повышение СРПВ (табл. б).

Таблица 6.

Влияние различных факторов на параметры лсвожслудочково-артериального взаимодействия (многофакторыный регрессионный анализ)

Еа Ees Ea/Ees

ФВ - pO.OOl; р=0,676 р<0,001; р= -0,940

ИММЛЖ - р<0,001; р=0,531 -

ОТС ¿><0,05; р=0,395 /7<0,01; р=0,424 р<0,001; р=-0,30

Е/Е' - р<0,05; р-0,341 -

СРПВ - - р<0,05; р=0,289

цПД р<0,01; р=0,312 - -

У больных АГ без СН не наблюдалось ФВ <55%. Учитывая вклад снижения ФВ в повышение Еа/Еев даже у больных с ФВ >45% и разброс ФВ в группе больных СН от 46% до 77%, были проанализированы показатели индекса ЛЖА взаимодействия в группе больных СН с сохранной ФВ в зависимости от медианы ФВ, которая составила 55% (табл. 5). Представленные результаты демонстрируют более выраженные нарушения ЛЖА взаимодействия в виде снижения его индекса у больных СН с сохранной ФВ при значениях ФВ >55% в сравнении с пациентами АГ без СН. У больных СН с ФВ 45-54% индекс ЛЖА взаимодействия находился в диапазоне, рекомендованном в качестве нормальных значений. Частота значений индекса ЛЖА взаимодействия <0.6, свидетельствующих о его нарушении.

была достоверно выше в группе с СН и ФВ >55% по сравнению с АГ без СН, имеющими те же значения ФВ (64% vs 25%, р<0,05).

Таким образом, отсутствие различий величины индекса ЛЖА взаимодействия между всей группой больных СН с сохранной ФВ и больными АГ без СН, было следствием более высоких - «псевдонормальных» - значений этого индекса у больных с ФВ 45-54%. При анализе клинических характеристик больных СН с сохранной ФВ в зависимости от величины ФВ было установлено, что больные СН с ФВ 45-54%, несмотря на значения индекса ЛЖА взаимодействия в диапазоне нормальных значений, характеризуются с более тяжелыми клиническими проявлениями СН (СН III ФК по NYHA у всех пациентов vs 35%, среди больных СН с ФВ >55%, дистанция 6-минутной ходьбы 198±44 vs 355±43 м, количество баллов по шкале Борг - 6,5±2,4 vs 4,0±1,5, пациенты, перенесшие без-Q ИМ, находились только в группе больных с ФВ 45-54%).

У больных с ФВ 45-54% по сравнению с пациентами с ФВ >55% имелась тенденция к более выраженным морфо-функциональным изменениям аорты, ЛП и ЛЖ: большему диаметру аорты (2,93±0,32 vs 3,12±0,38 см, р<0,05), КДО (107,26±30,13 vs 142,54±31,83 мл, /><0,01) и КСО (39,74±15,34 vs 69,38±15,21 мл,/)<0,01), большим размерам ЛП (36,48±12,99 vs 41,04±9,61, /><0,05), большему ИММЛЖ (155,61±62,00 vs 184,89± 44,01 г/м2 /?<0,05), большему отношению E/E' (8,69±4,12 vs 9,06±3,50,р<0,05).

При изучении параметров артериальной жесткости и центральной пульсовой волны установлено, что больные с СН с ФВ >55% достоверно не отличались от пациентов СН с ФВ 45-54% (за исключением уровня периферического и центрального ДАД), но имелась тенденция к более высокому значению СРПВ у больных СН с ФВ 45-54% (11,87±3,46 vs 13,25±3,92 м/с, /х0,1).

Таким образом, имеется J-образная зависимость индекса ЛЖА взаимодействия от ФВ с точкой преломления 55%, что обусловливает возможность наблюдения «псевдонормальных» значений этого индекса у больных СН с сохранной ФВ при использовании в качестве определения нормальной ФВ 45%. По-видимому «псевдонормальные» значения индекса ЛЖА взаимодействия у больных с СН и ФВ>45% могут быть ранними маркерами снижения систолической функции и рассматриваться в качестве показания для ее детальной оценки.

Изучение сывороточных и ЭХОКГ маркеров фиброза миокарда и их взаимосвязь с тяжестью СН и морфо-функциональным состоянием сердца у больных АГ с СН с сохранной ФВ

Больные АГ с СН с сохранной ФВ достоверно отличались от пациентов с АГ без СН по ЭХОКГ характеристике миокардиального фиброза: значения диапазона плотности распределения пикселей составили 161,9±27,6 vs 145,1±17,0,/к0,05.

Данные корреляционного анализа продемонстрировали взаимосвязь диапазона плотности распределения пикселей с увеличением массы ЛЖ и его концентрической геометрией: с ТМЖП (г=0,189; ¿><0,05), ТЗСЛЖ (т=0,228; р<0,05), ММЛЖ (г=0,179; /><0,05), ИММЛЖ (г=0,191; р<0,05), ОТС (i=0,263; р<0,05) и с ФВ (г=-0,208; р<0,05) и Ees (г=-0,234; р<0,05). Достоверных связей между эхокардиографическим показателем миокардиального фиброза и параметрами диастолической функции выявлено не было.

Выявлена прямая взаимосвязь диапазона плотности распределения пикселей с тканевым ингибитором металлопротеиназы 1 типа (г=0,304; р<0,05), не обнаружено достоверной взаимосвязи с NT-proBNP.

При анализе в зависимости от функционального класса СН, III ФК в сравнении со II ФК имел тенденцию к повышению диапазона плотности распределения пикселей (р<0,1), более

низким значениям проматричной металлопротеиназы I типа (маркер деградации коллагена) и более высоким значениям тканевого ингибитора металлопротеиназы I типа (маркер ингибирования деградации коллагена) (р<0,1) и причем различия по величине отношения указанных сывороточных маркеров достигали статистической значимости (р<0,05) (табл. 7).

Таблица 7.

Характеристика маркеров миокардиального фиброза, NT-proBNP у больных АГ с СИ с сохранной ФВ в зависимости от функционального класса СН

Параметр II ФК (п=10) III ФК (п=15)

Пропептид проколлагена I типа, нг/мл 64,30±20,40 70,07±29,54

Проматричная металлопротеиназа I типа, нг/мл 5,93±2,65 4,66±2,44*

Тканевой ингибитор металлопротеиназы I типа, нг/мл 591,90±210,89 736,66±228,90*

С- концевой пептид коллагена 1 типа, нг/мл 0,572±0,374 0,595±0,305

Проматричная металлопротеиназа I типа / тканевой ингибитор металлопротеиназы I типа 0,0104±0,0050 0,0070±0,0041 **

Диапазон плотности распределения пикселей 153,8±21.9 162,7±24,5*

ЫТ-ргоВОТ, иг/мл 295,6±144.8 702,2±358,9**

Примечание: *р<0,1, *'р<0,05

В отличие от ЭХОКГ показателя миокардиального фиброза, сывороточные маркеры коррелировали не только с параметрами ремоделирования ЛЖ, но и с показателями диастолической функции и ремоделированием ЛП. При многофакторном регрессионном анализе установлена независимая ассоциация различных характеристик структурно-функционального состояния сердца с биохимическими маркерами миокардиального фиброза: ухудшения диастолической функции по Е/Е' с увеличением пропептида проколлагена I типа (/р=0,017, (5=0,482) и тканевого ингибитора металлопротеиназы I типа (р=0,003, Р=0,558); увеличение размера ЛП - с уменьшением проматричной металлопротеиназы I типа (р=0,032, (3=-0,45) и отношения проматричной металлопротеиназы I типа к тканевому ингибитору металлопротеиназы I типа (р=0,010, р=-0,53); увеличения ИММЛЖ - с повышением тканевого ингибитора металлопротеиназы I типа (р>=0,014, (J =0,481). Не выявлено статистически значимых корреляций между ЭХОКГ, сывороточными маркерами миокардиального фиброза и характеристиками артериальной ригидности.

Изучение добавления прямого ингибитора ренина алискирена к стандартной терапии СН на показатели диастолической функции, артериальной ригидности и сывороточные маркеры фиброза миокарда у больных АГ с СН с сохранной ФВ.

14 пациентам с СН с сохранной ФВ >55%, без анамнеза ИМ, СД и СКФ MDRD >60 мл/мин/1,73 м2 и неконтролируемой АГ на фоне стандартной терапии СН добавляли алискирен 150 мг/сутки в течение 12 недель. Средний возраст больных составил 71,3±8,4 лет, из них 9 (64%) женщин. Среди клинических проявлений СН у всех больных отмечалась одышка при нагрузке, отеки голеней у 3 (21%), ортопноэ у 2 (14%), хрипы в легких у 2 (14%), средняя дистанция 6-минутной ходьбы 256±48 м, среднее количество баллов по шкале Борг 5,2±2,0, среднее САД 159±8 мм рт.ст., среднее ДАД 80±8 мм рт.ст., средняя ЧСС 69±11 в минуту.

Добавление алискирена 150 мг/сут к иАПФ хорошо переносилось больными. Не было отмечено существенных изменений уровня креатинина (исходно 83,04±16,91, через 12 недель 86,3±17,58 мкмоль/л, р=0,77), СКФ (исходно 69,68±8,76, через 12 недель 67,94±8,35

мл/мин/1,73 м2, р=0,67) и калия (исходно 4,52±0,61, через 12 недель 4,73±0,52 ммоль/л, 0,83).

Введение в терапевтический режим алискирена сопровождалось разнонаправленными изменениями параметров гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, артериальной ригидности и сывороточных маркеров фиброза миокарда. Целевое АД<140/90 мм рт.ст. было достигнуто у 10 пациентов (71,5%). У 8 из них отмечено отчетливое снижение СРПВ, у 7 наблюдалась тенденция к снижению отношения Е/Е', у 9 - снижение пропептида проколлагена I типа и повышение отношения проматричной металлопротеиназы I типа к тканевому ингибитору металлопротеиназы I типа. Клинически у всех этих пациентов отмечено улучшение проявлений СН - увеличение толерантности к физическим нагрузкам при проведении теста с 6-минутной ходьбой и снижение баллов по шкале Борг. У 4 пациентов (28,5%), не было достигнуто целевого АД, отчетливого изменения СРПВ, Е/Е', сывороточных маркеров миокардиального фиброза.

Параметры ЛЖА взаимодействия и ЭХОКГ-маркеры миокардиального фиброза существенно не изменились, что может быть связано с коротким сроком наблюдения.

Таким образом, добавление прямого блокатора ренина алискирена к стандартной терапии СН безопасно и может сопровождаться улучшением контроля АД, стабилизацией клинического течения СН с сохранной ФВ, благоприятными эффектами в отношении параметров артериальной ригидности, диастолической функции и процессов фиброза в миокарде.

ВЫВОДЫ

1. Больные АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с сопоставимыми по возрасту больными АГ без СН характеризуются более выраженной артериальной ригидностью по прямым (СРПВ) и косвенным (давление прироста, время отраженной волны) характеристикам. Пациенты с АГ и СН с сохранной ФВ с более выраженной артериальной ригидностью (СРПВ >12 м/с уэ СРПВ <12 м/с) характеризуются более выраженным ремоделированием ЛП, концентрической ГЛЖ, нарушением диастолической функции по Е/Е'. У больных АГ с СН с сохранной ФВ выявляется ассоциация более выраженной артериальной ригидности с женским полом и уровнем ЬГГ-ргоВКР.

2. У пациентов АГ с СН с сохранной ФВ имеется сложная взаимосвязь характеристик артериальной ригидности с левожелудочково-артериальным взаимодействием: индекс левожелудочково-артериального взаимодействия прямо коррелирует с СРПВ и обратно - с ФВ и ОТС. У больных АГ с СН с сохранной ФВ величина ФВ вносит независимый вклад в левожелудочково-артериальное взаимодействие. Низкими значениями индекса ЛЖА взаимодействия <0,6, свидетельствующими о его нарушении, характеризуются больные с АГ и СН при ФВ >55%. У больных с ФВ 45-54% отмечается диссоциация между «нормализацией» значения индекса ЛЖА взаимодействия в покое и утяжелением клинической картины СН. Больные АГ с СН и ФВ >55% характеризуются достоверно большей частотой значения индекса ЛЖА взаимодействия <0,6 (64%) по сравнению с больными АГ без СН (25%) за счет увеличения ригидности ЛЖ и его концентрической гипертрофии, приводящих к повышению левожелудочкового эластанса в покое.

3. Больные АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с больными АГ без СН характеризуются достоверно более выраженным миокардиальным фиброзом, оцененному при ЭХОКГ по диапазону плотности распределения пикселей. Увеличение показателя ассоциировано с большей выраженностью концентрического ремоделирования ЛЖ и ГЛЖ. Не установлено достоверных связей между ЭХОКГ показателем миокардиального фиброза и параметрами артериальной ригидности, диастолической функции и уровнем ЫТ-ргоВКР.

4. У больных АГ с СН с сохранной ФВ имеется независимая ассоциация эхокардиографических характеристик ремоделировання левого желудочка, левого предсердия и диастолической дисфункции левого желудочка с биохимическими маркерами миокардиалыюго фиброза, что позволяет предполагать взаимосвязь между выраженностью процессов фиброза и тяжестью структурно-функциональных нарушений.

5. У больных с неконтролируемой АГ с СН с сохранной ФВ добавление алискирена 150 мг/сут к стандартной терапии СН в течение 12 недель безопасно в отношении функции почек и приводит к разнонаправленным изменениям параметров гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, артериальной ригидности и сывороточных маркеров фиброза миокарда. Достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. при добавлении алискирена ассоциировано с улучшением клинического течения СН, уменьшением выраженности артериальной ригидности, улучшением диастолической функции ЛЖ и может сопровождаться потенциально благоприятными изменениями биохимических маркеров миокардиального фиброза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АГ с СН с сохранной ФВ рекомендуется оценка артериальной ригидности как фактора ассоциированного с тяжелым клиническим течением СН.

2. У больных АГ с СН с ФВ 45-54% не рекомендуется интерпретировать значения индекса левожелудочково-артериального взаимодействия 0,6-1,2 как признак оптимального взаимодействия в виду диссоциации с клиническим течением СН и возможности псевдонормализации индекса при минимальном снижении ФВ.

3. У пациентам с неконтролируемой АГ с СН с сохранной ФВ, получающих стандартную терапию по поводу СН, включающую иАПФ или БРА, при отсутствии противопоказаний возможно рассмотреть добавление алискирена 150 мг/сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончаров И.С. Антирениновый эффект алискирена - вероятная роль в лечении хронической сердечной недостаточности / И.С. Гончаров, Р.Е Ахметов, Л.Г. Александрия // Клиническая фармакология и терапия. - 2011; Т. 19, №3 - С.36-38.

2. Гончаров И.С. Современные представления о роли артериальной ригидности в патогенезе сердечной недостаточности / И.С. Гончаров, Р.Е. Ахметов, Л.Г. Александрия, С.В. Виллевальде, Ю.В. Котовская // Клиническая фармакология и терапия. - 2013; Т. 22, № 3 - С.53-60.

3. Goncharov I. Arterial stiffness is related to heart structure and function in subjects with diastolic heart failure /1. Goncharov, R. Akhmetov, A. Safarova, L. Alexandria, Y. Kotovskaya, Z. Kobalava //European Journal of Heart Failure. -2011; Vol 10, Supplement: S83 (P491).

4. Akhmetov R. Characteristics of arterial stiffness in patients with systolic heart failure / R. Akhmetov, I. Goncharov, S. Villevalde, Y. Kotovskaya. L. Alexandria, A. Safarova, V. Moiseev // European Journal of Heart Failure. - 2013; Vol 10, Supplement: S242 (P1254).

5. Akhmetov R. Arterial stiffness and central pulse wave analysis in hypertensive patients with systolic heart failure / R. Akhmetov, I. Goncharov, Y. Kotovskaya, S. Villevalde, L. Alexandria, A. Safarova, V. Moiseev//J Hypertension. - 2011; Vol 29, Supplement: e347 (PP.22.184).

6. Goncharov I. Central pulse wave analysis in hypertensive subjects with heart failure with preserved systolic function /1. Goncharov, R. Akhmetov, Y. Kotovskaya, A. Safarova, Z. Kobalava //Hypertension. - 2011; Vol 29, Supplement: e407 (PP.28.385).

7. Goncharov 1. Ventricular-arterial coupling and arterial stiffness in hypertensive subjects with diastolic heart failure / 1. Goncharov, R. Akhmetov, L. Alexandria, Y. Kotovskaya, S. Villevalde // European Heart Journal. - 2012; Vol 33, P.799 (P4522).

8. Goncharov 1. Ventricular-arterial coupling and arterial stiffness in patients with amyloidosis / I. Goncharov, V. Rameev, R. Akhmetov, V. Moiseev // European Journal of Heart Failure. -2013; Vol 12, Supplement: S323 (P1037).

9. Ахметов P.E. Артериальная гипертония в XXI веке: достижения, проблемы, перспективы: монография // ГЛАВА 4. Желудочково-артериальное взаимодействие: влияние возраста, артериальной гипертонии и роль в патогенезе сердечной недостаточности / Р.Е. Ахметов, И.С. Гончаров / под общ. ред. Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовекая. Москва: Изд-во ООО «Бионика Медня» Журнал «Кардиология» - 2013. С. 193-208.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ББ бета-блокатор

БРА блокатор рецепторов к ангиотензину II

ВИВР время изоволюмического расслабления левого желудочка

ДП давление прироста

иАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ЛЖА левожелудочково-артериальное (взаимодействие)

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

иОЛП индекс объема левого предсердия

ИП индекс прироста

ИП/ЧСС75 индекс прироста, нормированный к ЧСС 75 уд/мин

КДО конечный диастолический объем

КДР конечный диастолический размер

КСО конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

ОТС отношение толщины стенок

ПД пульсовое давление

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СН сердечная недостаточность

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФВ фракция выброса

ц центральное (давление)

ЧСС частота сердечный сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭХОКГ эхокардиографическое исследование

Гончаров Иван Сергеевич (Российская Федерация)

Характеристики левожелудочково-артериального взаимодействия и миокардиалыюго фиброза у больных артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса. Эффекты алискирсна.

У 72 больных АГ с СН с сохранной ФВ изучены параметры артериальной ригидности, ремоделирования сердца и левожелудочково-артериального взаимодействия. Показано, что больные АГ с СН с сохранной ФВ по сравнению с сопоставимыми по возрасту больными АГ без СН характеризуются более высокой артериальной ригидностью. Установлено, что нормальные (0,6-1,2) значения индекса ЛЖА взаимодействия при СН с ФВ 45-54% ассоциированы с более тяжелыми клиническими проявлениями СН (феномен "псевдонормализации"). Продемонстрировано, что больные с АГ с СН с сохранной ФВ характеризуются более выраженным миокардиальным фиброзом по ЭХОКГ- и биохимическим маркерам метаболизма коллагена. Продемонстрировано, что у больных с неконтролируемой АГ с СН с сохранной ФВ, без сахарного диабета и с СКФ>60 мл/мин/м2, добавление алискирена 150 мг/сут к стандартной терапии СН в течение 12 недель безопасно и может быть потенциально благоприятно в отношении улучшения контроля АД, параметров артериальной ригидности, диастолической функции ЛЖ и биохимических маркеров миокардиального фиброза.

Goncharov Ivan Sergeevich (Russian Federation) Ventricular-arterial coupling and myocardial fibrosis in arterial hypertensive patients with heart failure and preserved ejection fraction. Effects of aliskiren.

72 arterial hypertensive (AH) patients with heart failure and preserved ejection fraction (HFpEF) were studied to assess parameters of arterial stiffness, cardiac remodeling and ventricular-arterial coupling (VAC). It was demonstrated that AH patients with HFpEF compared to AH patients of the same age group but without HF are characterized by higher arterial stiffness. Normal ranges (0,6-1,2) of the VAC-index in HF patients with EF of 45-54% showed associations with more severe clinical manifestations of heart failure ("pseudonormalization" phenomenon). It was established that AH patients with HFpEF are characterized by a more severe myocardial fibrosis proved by ECHO-CG and the level of biochemistry markers of collagen metabolism. It was demonstrated that in patients with resistant AH with HFpEF, without diabetes mellitus and with glomerular filtration rate (GFR) >60ml/min/m2, 150 mg/day aliskiren added to the standard treatment of HF for a period of 12 weeks is safe and can be potentially beneficial to a better control of arterial blood pressure, arterial stiffness, LV diastolic function and biochemistry markers of myocardial fibrosis.

Подписано в печать: 10.10.2013 Тираж 100 экз. Заказ №27 Отпечатано в типографии «Документ Сервис» г. Москва, Ленинский проспект, д. 99 (495) 935-00-89 www.docsrv.ru