Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гормонально-активные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом эндокринной гипертонии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК: 616.45-006-009.0015

ИППОЛИТОВ ЛЕОНИД ИГОРЕВИЧ

ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С СИНДРОМОМ ЭНДОКРИННОЙ ГИПЕРТОНИИ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских: наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор О. С. Шкроб.

Научный консультант - доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник ВКНЦ РАМН О. И. Беличенко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Богатырев О. П.

- доктор медицинских наук, профессор Вишневский А. А.

Ведущее учреждение: Всероссийский эндокринологический научный центр РАМН.

Защита состоится » 1995 года в 14 часов

на заседании диссертационного Совета Д.074.05.02. Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, д. I)

Автореферат разослан « .1995

года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В. И. Тельнухов

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРйСТШСА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одшш из основных методов лечения гормонально-активных опухолей кадпочечклков является хирургический - поэтому вопросы тонической диагностики поражений надпочечников с цель в декларационного уточнения диагноза весьма актуальны. Количество Сольных с гормонально-активными опухолями надпочечников в последние годы значительно возросло, а среди групп заболеваний, приводя пкг: к развитию симптоматической гипертонии, почти половину занимают эндокринные гипертонии ( синдром ги-перкортицигма, феогрсмоцитомы, альдостеромы, тиреотоксикоз ) / Бухыан А.И. 1983, Комиссаренко И. В. 1984, Карков В.В. 1987, Dunnick 19Э0, Losch 198С, Sorelge 1992, Favla 1992 /.

Симптоматические гипертонии яадпочешшкового генеза являются одной из причин, приводящих к инваладизации и даже гибели больных в период наиболее активной их трудовой деятельности.

Диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников с синдромом гипертонии достаточно сложна, что обусловлено многообразней клинического течения заболевания, топогра-фо-анотомическим расположением надпочечника, небольшим размером опухоли / Богик D.B. 1987, Демидов В.И. 1988, Колесников Е.К. 1983, МоЪегг 1987, Fltzerald 1992 /. Благодаря научно-техническому прогрессу, медицина в настоящее время располагает целш рядом методов топической диагностики, основными из которых являются ультразвуковое исследование, компь-

ютерная топография, магнитно-резонансная томография, ангиография, сцинтиграфия. Каждый новый метод имеет предел своих диагностических возможностей, а также как положительные, так и отрицательные стороны, связанные со спецификой проводимых исследований.

Сложность ди4ференциальной диагностики эндокринных гипертоний, необходимость раннего выявления причин ее возникновения, особенно у молодых, делает необходимым внедрение в клиническую практику неинвазивных, высокоинформативных методов исследования.

Правильная топическая диагностика опухолевых поражений надпочечников имеет огромное значение, так как удаление опухоли ведет к полному выздоровлению больных. Своевременная и точная диагностика способствует правильному выбору тактики оперативного вмешательства.

К гормонально-активным опухолям надпочечников относятся опухоли, обусловливающие развитие симптоматической артериальной гипертензии и развитие клинической картины, именуемой как синдром Куиинга / Богатырев О.П. 1989, Калинин А.П. 1985, Harrison 1986 J. В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные о факторах, влияющих на прогноз при синдроме Кушинга. Поэтому представляет интерес определение на основании анализа отдаленных результатов лечения больных с синдромом Кушинга факторов, влияющих на прогноз хирургического лечения.

В последние время все" более широкое распространение получает магнитно-.резонаяская томография ( МРТ ). Первые полученные результаты свидетельствуют о большой ценности данного метода исследования, однако эти сведения малочислен». Как

- ¿J

правило, они касаются диагностики больших объемных оОраэова-ний в целом, С>зэ уточнения гистологической формы и гормональной активности опухоли / Docherty 1990, Herd 1987, Lalzzy 1987, Wargulls 1983 1. В отдельных работах показана интересная возможность дифференцировать гистологическую структуру опухоли надпочечников. Однако эти немногочисленный исследования основаны на небольшом клиническом наблюдении ( 5- 10 наблюдений ), результаты их противоречивы / Lalzzy 19S7, Medelkos 1992 /. Определение морфологической структуры опухали на дооперащтонноы этапе важно для правильного ведения больных с горисшально-активными опухолями надпочечников. Сложность дифференциальной диагностики гормонально- активных опухолей надпочечников, необходимость раннего выявления иг, особенно у молодых людей, разработка оптимального диагностического алгоритма для данной категории больных, определение факторов, влиявших на прогноз - послужили основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании изучения информативности различных диагностических методов исследования, применяемых у больных с гор-монально-акгавнши опухолями надпочечников с синдромом эндокринной гипертонии, определить возможность улучшения диагностики и результатов лечения данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить информативность различных методов диагностики ( гормональные исследования, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография ) при различных гоконаяь но- активных опухолях надпочечников и сопоставить данные с морфологическими изменениями в ткани надпочечников.

- 2. Разработать наиболее рациональные схемы обследования Сольных с гормонально-активными опухолями надпочечников, протекавших с синдромом эндокринной гипертонии.

3. Научить возможность использования количественных ИР-томографических параметров (время релаксации Т 2, показатели относительной интенсивности сигнала Е ) в оценке морфологических характеристик опухолей надпочечников.

4. На основании изучения отдаленных результатов лечения определить влияние различных факторов на прогноз хирургического лечения больных с синдромом Нушшга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработана схема оптимального комплексного обследования больных с различными гормонально-активными опухолями надпочечников, протекавших с синдромом эндокринной гипертонии. Определено место каждого диагностического метода в данной схеме. Выработан аффективный и экономичный диагностический

комплекс исследований для выявления опухолей надпочечников. Доказана необходимость кятраоперационного ультразвукового исследования. Уточнена ультразвуковая семиотика различных опухолей надпочечников.

Показано, что при опухолях надпочечников тончоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования является ЕыаокоинформагиЕним методом, после применения которого не требуется проведения других инваэивных и дорогостоящих методов исследования.

Показано, что MP-томография позволяет с высокой достоверностью установить характер патологического процесса в надпочечниках. Использование ее количественных параметров позволяет предположить морфологическую структуру надпочечников.

На основании анализ отдаленных результатов лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников, сопровождающихся синдромом эндокринной гипертонии, выделены основные факторы, влияющие на прогноз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана схема рационального комплексного обследования больных е гормонально-активными опухолями надпочечников. Обоснована целесообразность замены недостаточно информативных и инваэивных методов исследования ( пневморетроперитоне-ума, селективной флебографии ) более эффективными и неивазявными ( УЗИ, КТ, 1SPT ).

Показана целесообразность применения ультразвукового исследования на ранних этапах обследования больных с опухолями надпочечников, что позволяет быстро выявить патологические

изменения и своевременно начать комплексное лечение.

Тонкоигольная аспирапциоиная биопсия под контролем УЗИ позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз.

Показана практическая значимость штраоперационного ультразвукового исследования с целью выбора оптимальной хирургической тактики.

Определено.место и значение ЫР-томографии надпочечников в общей схеме обследовании Сольных с гормонально-активными опухолями.

Количественные параметры, полученные при 1£Р-томографии позволяют предположить морфологическую структуру надпочечников ка дооперациояном этапе.

UP-томография позволяет наиболее точно определить взаимоотношение опухоли е окружающими тканями и, что особенно важно, с сосудистыми структурами.

Выделены важнейшие факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомедаций и списка литературы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 4 схемы, 14 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает работы 85 отечественных и 92 зарубежных авторов.

- 9 -содтшш рлшга

Материалы и методы исследования.

В факультетской хирургической клинике находилось в период с 1987 по 1994 год на обследовании Б9 Сольных с гормонально активными опухолями надпочечников ( 26 бальных с синдромом Кушинга, 15 больных с феохромоцитомами, 8-е альдостеромами). Возраст Сольных составлял от 19 до 66 лет. В таблице N1 представлено распределение больных по полу и возрасту.

Таблица М 1 Распределение больных по полу и возраст/.

(......................г Пол 1 ...............1

| Возраст ^ , ( 1 Всего |

жен. | I муж.

| 1. до 20 лет | I 1 | 0 -1 " 1

| 2. 20-29 лег | 5 I 2 7 I

| 3. 30-39 лет | 10 I 8 16 1

I 4. 40-49 лет | 7 I 5 12 |

I 5. БО-59 лет 1 7 I 6 13 I

| 6 60- 69 лет | 6 1 4 10 |

• ■ | 1

Из предетавденной таблицы видно, что 60,81 составили пациенты молодого s; среднего возраста (до 45 дет). Длительность заболевания составила от 10 мес до б лет(в среднем 28+8 мес.).

Клиническая симптоматика определялась типом гормонально- активной опухоли.

У пациентов отмечалась артериальная гипертензия. Наиболее выраженная симптоматика выявляется при синдроме Кушинга. При феохроыоцитоме и альдостероме у большинства Сольных клиническая картина характеризовалась кризами гипертензии. При синдроме Конка отмечены тяжелые нарушения злектролиткого Оалланса, нарушения функции ночек. Изменения концентрации К+ в крови обусловливали увеличение нервно-мышечной возбудимости и вызывали периодические приступы судорог различной интенсивности.

Изучение гормонального фона проведено всем бальным, но оно было различно в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Исследование проводилось в кежклинической лаборатории гормональных исследований ША им. K.M. Сеченова под руководством проф. Большаковой Т.Д.

Дооперационное УЗЕ осуществляли на аппарате "Sonoskop -3" фирмы "Kransbuiiler" (Германия) коквексным датчиком с частотой 3,6 МГц.

Ультразвуковые исследования проводились сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики и инвазивных методов исследования Факультетской хирургической клиники ША им. И. М. Сеченова под руководством к.и.н. Лотова А.Н.

- 11 -

Интраоперационное УЗИ выполняли с лошадью аппарата "LSC-7500" фирм "HITACHI" и "PICKER" (Япония) с миниатюрным Т-оОразным датчиком (размерами 62x17x14 мм) частотой 6 МГц.

Компьютерную томографию ( КТ) проводили в межклиническом рентгенологическом отделении 1Ш им.И.М.Сеченова на компьютерном томограф© General Electric СТ MAX Y/P-05.XX /США/.

Селективную флебографии с раздельным забором крови проводили в медклиническом ангиографическом отделении кафедры рентгенологии и радиологии ША им. И. Ы. Сеченова.

Флебографию проводили на установке "Ангитрон СИР" и "Три-дорос 5С" фирмы "Симменс" (ОРГ), путем пункции правой бедренной вены по Сельдингеру с введением в тошюп полую вену катетера.

Магнитно-резонанс кую томографию проводили на базе ВКНЦ РАМН под руководством проф. Беличекко О. И. МРГ выполняли на томографе "Томекон - ВИТ 1100" фирмы**Брукер". При ЫР-томографии изучены количественные пзрметры ткани надпочечников: время релаксации сигнала /Т-2/ и показатель относительной интенсивности сигнала /Е/.

Полученные данные вводились в виде базы давних в персональный компьютер MDC control типа IBM PC AT, используя статистический пакет "Stateraf".

В дальнейшем данные обрабатывались методами вариационной статистики с расчетом средней арифметической /М/, ошибки средней арифметической /ш/, среднеквадратичного отклонения /s/. Достоверность различии полученных результатов между группами оценивались по парному t - критерию Стаюдента. В некоторых случаях проводился регрессионный анализ.

Для каждого диагностического метода расчитывали чувстви-

тельноеть, то есть способность метода установить наличие опухоли, когда она есть /В.В.Двойрин, А.А.Клименков,1985/.

Всем больным было проведено полное клиническое обследование, включавшее исследование крови /общий.анализ, биохимическое" исследование, определение содержания электролитов/, исследование мочи, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

Морфологическое исследование удаленных надпочечников выполнялось на кафедре патологической анатомии /эав. - проф. U.A. Пальцев /. Во всех наблюдениях использовали общепринятые гистологические, а при необходимости гистохимические, иммуногистохимические и злектрояномикросконические методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ X XX ОБСУЖДЕНИЕ

У всех 35 больных с синдромом-Кушинга была выявлена опухоль коры надпочечников. Все пациенты были оперированы, выполнено удаление опухоли вместе с надпочечником.

Следует отметить, что при темноклеточных и смешаннокде-точных аденомах были более выражены такие клинические проявления как артериальная гипертенэия, нарушение менстуральной и половой функции. При еветлоклеточных аденомах у больных в основном , выявлялось центршетальное распределение жира, ожирение 2-3 степени, гирсутизм, матронизм, стрии на животе и внутренней поверхности бедер.

Состояние кортикотрошой функции гипофиза и глюкокортико-

иднои функции надпочечеников. оценивались по содержанию в крови АКТГ, кортизола. экскреции 17-ОКС.

Таблица 2 Концентрация кортизола в крови и экскреции 17-СЖС у Сольных с синдромом Кутпинга в зависимости от гистологической структуры опухоли

1 | Гистологическая концентрация кортизола ! 1 I 17-ОКС |

| Форма нмоль/л 1 мкмоль/с . |

1 норма ( 150 - 320 ) |норма(10-12)|

1 |Темногслеточяая 1 1 1 1

¡аденома 811,4 + 46,5 | 64,4+7,9 |

|Светлокле точная 658,2 ±68,1 | 48,9+5,6 |

|аденома 1 I

(Смешанноклеточная ! 1

|аденома 1 I 906,9 + 28,8 I 58,1+9,2 1 1 , 1

Все различия статистически достоверны ( р < 0,05 ) по ' сравнению с нормой.

При Ультразвуковом исследовании во всех случаях при синдроме Кушинга была выявлена опухоль размерами от 1,2 до 6 см., округлой или овальной формы. При доброкачественных опухолях (темно-, светло- и смешанноклегочных аденомах) выявлялась тонкая наружняя капсула, четкие контуры и в 751 наблюдений однородная эхоструктура с акустической плотностью.

~ 3 с -

приближаищейся к плотности нормальной ткани надпочечника.

При УЗК четко определялась свяаь с окружающими органами и • сосудистыми структурами. Так, в 2-х наблюдениях выявлено прорастание опухоли в нижнюю полу» вену, что подтвердилось инт-раоперациокно ( в одном случае операция закончена пробной торакофренолюмботомией, в другом-произведено удаление опухоли с частью стенки шхжней полой вены ). Чувствительность УЗИ при синдроме Кушинга составила 1002.

При Компьютерной томографии ( КТ ) доброкачественные опухоли выявлялись как образования округлой или овальной формы с четкими контурами, иногда иыевщие капсулу, гомогенной структуры, мало чем отличавшейся но гомогенности от ткани почек.

При компьютерной томографии б трех случаях не удалось выявить опухоль надпочечника ( в двух наблюдениях при правосторонней локализации, в одном ваблвдении-при левосторонней). При прааостороЕнней локализации в двух наблюдениях опухоль распространялась по задней стенке нижней полой вены и тень от нижней полой вена накладывалась на опухоль ( размеры опухоли 1,6 - 2 см ). При левосторонней локализации опухоль располагалась в области проекции хвоста поджелудочной железы и по гомогенности не отличалась от нее, что привело к диагностической ошибке.

При УЗИ в пол оде шш Сольного на спине во всех этих случаях опухоли были выявлены. Чувствительность КТ составила 01,72.

Магнитно- резонансная томография ( МРТ ), примененная в 26 наОлвдениях, позволила диагностировать - опухоль у всех обследованных больных. Б той случае, когда при КТ не была выявле-

на опухоль, MP-томографическое исследование, выполненное в трех плоскостях, позволило убедительно определить наличие опухоли.

При UPT доброкачественные опухоли выявлялись как образования с четкими контурами, однородной структуры, изо- и чаще гипоинтенсивные по сравнении с тканью печени.

Учитывая сравнительно небольшие размеры опухолей, важное значение при МРТ приобретает исследование во фронтальной плоскости, которое позволяет точно опрдеделить взаимоотношение опухали с сосудистыми структурами. В двух' наблюдениях при MP-томографии было выявлено прорастание опухоли в нижнюю полув вену, отмеченное и при УЗМ. При МРТ нами изучено время релаксации и относительная интенсивность сигнала у наблюдаемых больных с опухолями надпочечников.

При еветлокдеточной аденоме и кортикостероме определяется гипоинтенсивноеть сигнала по сравнение с тканью печени, но более пролонгированное время релаксации. При темноклеточной аденоме показатели относительной интенсивности сигнала ( Е ) и время релаксации (Т 2) приближавтся к нормальным показателям неизменного надпочечника. Показатели при смешапноклеточной аденоме, состоящей в основном из темных клеток, занимают промежуточное положение между показателями при светхоклеточ-еых и темаоклеточных аденомах больше приближаясь к показателям, получаемым, при темноклеточных аденомах.

Светлоклеточная аденома состоит в основном из клеток, со- , держащих значительное количество лшшдов. В них преобладав! скопления лшшдов средней и большой величины разной электронной плотности. В клетках темно-клеточной аденомы липиды в основном не выявляются. При электронно-микроскопическом исс-

ледовании смешанно-клеточных аденом выявляется незначительное количество клеток с дипидными " каплями " средней величины. Приведенные данные определяют характер результатов, полученных при ЦР-томографии. У больных, которые имеют повышенную продукцию стероидных гормонов определяются Оолее высокие показатели относительной интенсивности, но менее пролонгированное время релаксации..

Таблица Н 3 Показатели относительной интенсивности сигнала (Е) я времени релаксации (1-2) в зависимости от гистологической формы опухоли при синдроме Куш тяга.

1 ■ ......... - ------ | Гистологическая форма опухоли 1 | Показатели 1

1 1 1 Е I Т м/сек |

| СВЕЛОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА П - 1 1 1 1 9| 0.68 + 0.021 | 1 г 126 + 2.4 !

| СШШШНО-КЛЕТОЧНАЯ АДЕНОИД П - 1 1 1 * 1 9| 1.01 + 0.026 | 1 1 108 + 1.4 |

| ТЕШО-КЛЕТОЧНАЯ АДЕНСКА п - » ....... ............. 1 1 1 * 1 8| 1.25 + 0.054 | • ■ 116 + 1.8 I |

* - статистически достоверные отличия от показателей при еветлоклеточной аденоме.

Селективная флеОогафия выполнена 15 больным. В трех случаях после исследования у Сольных отмечено повышение артериального давления на 60 - 40 мм. рт. ст. по сравнению с исходным, потребовавшее экстренной гипотензивной терапии, у двух больных возникни гематомы в области пункции бедеренной вены.

Таблица N 4 Концентрация кортиаола, полученная во время селективной флебографии в зависимости от гистологической формы опухоли

IГис тологическая |орыа опухоли

]

IСмешанноклеточ-|ная аденома п-3 I

| Темкоклеточная I аденома п-5

I

|Светлоклеточная (аденома п-6

I концентрация кортизола нмоль/л |

I 1 | пораженный | контрлатеральный |

) надпочечЕик I надпочечник |

| 951,5+39,8 | 283+36,2 |

I 882,3+41,7 | 241,8+26,1. |

1 * 1 * 1

| 691,4+26,1 | 408 + 18,2 |

Норма концентрации кортизола в крови - 150-300 кмоль/л

* - статистически достоверные отличия от показателей со сме-шанноклеточной аденомой и темноклеточной аденомой ( р<0,05 )

При селективной флебог рафии проводился* так на&иьеша , " поэтажный " крови с определением уровня кортизола. В

двух случаях произвести катетеризацию правой надпочечнккозой вены не удалось. Уровень кортпзола у бсльньгл со сигшаннокье-точноя и т-мко-клеточной аденомой был повышен почти в 1.5 -2 раза по сравшшзд с показателями при светло-клеточной аденоме. У Сольных со сз&тло-клеточной здексыой также отмечался повышенный уровень гар7;гесла со стороны контракатерального надаочечзгака, тогда как , у Ссльккх с темно-клеточной аденомой изменений уровня концентрации кортизола с конгр&лате-ральной стороны не отмечено.

На основания тщательного анализа кешхко-лабораторных данных и результатов применения различных диагностических методов у 15 больные дкаткоетирована феохромоцитома.

При лабораторном исследовании отмечалось достоверное увеличение концентрации адреналина к норадрекалета е суточной мочеч по сравнению с нормальными цифрами. Уровень адреналина максимально возрастал в 20-25 раз, ворадреналика - е 12-15 раз.

Размеры феохромоцитш в наших наблюдениях колебались от 28 до 90 мм. в диаметре.

При УЗИ феохромоцитома определялась как образование округлой или овальной Форш с четкими контурами, имеющее неоднородную структуру. Неоднородность структуры опухоли была обусловлена некрозом и наличием кистозных образований как внутри^так к в центре феохромоцктома.'

При гаи во всех этих случаях размеры опухоли составляли

более 4-х см., отмечена неоднородность структуры-чередование участков с повышенной эхошютностью и участков с гидрофильными включениями, имелись участки кальцинации. Чувствительность УЗЯ при феохромоцитонах составила IOCS .

При КТ феохромоцитомы определялись как образования с четкими, ровными контурами, негомогекекок структуры. Специфическим признаке« являлось наличие дополнительного образования негомогенкой структуры в проекции надпочечника. В одном случае при КТ выявить опухоль не удалось ( опухоль находилась по задней стенке нижней полой вены, тень от которой накладывалась на опухоль ).

Чувствительность КТ при феохромоцятсме составила 93,3 X.

SÍP-томография выполнена 10 больным с феохромоцитомой. Во всех случаях образования были выявлены ( чувствительность метода- 100 Z).

Феохромоцитомы на MP-томограммах имели более высокую интенсивность сигнала, по сравнению с нормальными надпочечниками; Е - 1,880 + 0,078 . Для Т- 2 характерно более пролонгированное значение - 146,80 + 9,84 ( Для нормальных надпочечников Е - 1,46 + 0,05 ; Т- 2 - 107-115 ).

У больных с сидроыом Конка, обследованных в нашей клинике, размеры альдостером составили от 8 до 22 мм.

Бри УЗИ аяьдостерома определялась а виде образования овальной формы, без четкой внешней капсулы, с гипозхогенной однородной структурой. Только в трех случаях альдостерома вызывала деформации контуров надпочечника. В одном случае при УЗИ был ложно-положительный результат С выявлена опухоль размерами 9 мм в диаметре, в то время как при морфологически« исследовании отмечена лишь гиперплазия клубочковой зоны

коры надпочечника ). Чувствительность УЗИ составила 87,5 Z.

При КТ альдоегеромы имели округлую или овальную форму, гомогенную структуру, менее плотную, чем феохромоцитомы. В одном случае при КТ также получен ложно-положительный результат ( то же наблюдение, что и при УЗИ). В одном случае опухоль не была выявлена ( диаметр опухоли составил 8 мм, она имела низкие показатели плотности, практически не отличающиеся от жировой клетчатки ).

Чувствительность КТ- при альдостероме составила 75Z.

На МР-томсграымах, проведенных в аксиальной и фронтальной плоскостях, аль дос те ромы определялись как дополнительные образования, расположенные в проекции надпочечников,изоин-тенсивные или несколько повышенной интенсивности по сравнению с паренхимой легких, однородной структуры, с четкими контурами. Относительная интесивноеть сигнала составила при альдостеромах 1,142 + _0,11, время релаксации составило 118,2 +_4,2, что меньше среднего значения по сравнению с показателями МРТ при феохрошцитомах.

Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения во многих случаях необходима морфорлогическая верификация диагноза.

Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия гормональ-но-актквньк: олухалей надпочечников выполнена 18 бальным. Чувствительность прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии ( ПТАБ ) составила 81,62. Ни в одном случае осложнений после ПТАБ не было.

Таким образом, метод прицельной тонкоигольвой аспирационной биопсии под контролем УЗИ при опухолях надпочечников и заОршинной клетчатки высокоинформативен и при соответствую-

щем опыте не вызывает тяжелых осложнений,

ПТАБ позволяет резко сократить число более сложных и ин-вазивных методов исследования ( флебография, пункция под контролем КТ ).

Янтраоперациоклое Ультразвуковое исследование ( ИОУЗИ) выполнено 27 больным.

В 8 из 12 случаев левосторонней локализации опухоль была ' легко обнаружена сразу после френотомии. В 4 - х наблюдениях потребовалось повторное ИОУЗИ.

У 11 пациентов при правосторонней локализации опухоль была обнаружена сразу после френотомии; данные ИОУЗИ о характере взаимосвязи опухоли с нижней полой вены во всех случаях были подтверждены результатами ревизии.

На основании сравнения морфологической структуры опухсши с результатами ведущих методов диагностики, мы разработали схему оптимального комплексного обследования больных с заболеваниями надпочечников, отвечающую,на наш взгляд,таким требованиям, как наибольшая ияфорнахятвность, безопасность и наименьшая стоимость.

Проведенное коплексное обследование позволило в 100Х случаев выявить гормонально-активную опухоль. Если после клинического обследования, специфического гормонального исследования и УЗИ диагноз не вызывает сомнений, применение других методов исследования нецелесообразно.

Схема N1

Синдром артериальной гипертензии

Синдром артериальной гипертензии

Клинические проявления

1

С-м Кушинга | Феодромоцитома

С-м Конна

Гормональные исследования

УЗИ

Опухоль не обнаружена ♦

КТ, МРТ, ангиография

¡Опухоль обнаружена

Пункционная биопсия

* 4-

I Опухоль не обнаружена

КТ, МРТ головного мозга У

Выявление эктапировашюя АКТГ—продуцирующей опухоли

[Симптоматическая терапия [

Оценка эффективности лечения проводилась в сроки от 1.о до 3 лет. При оценка результатов лечения регресс клинических проявлений сопоставлялся с характером изменений гормональных показателей.

У 15 Сольных с синдромом Кушгага отмечена ремиссия. Час-. тичная ремяссля отмечена у-0 больных, она характеризовалась остаточным ожирением у 6 Сольных, нарушением менструального цикла у 4 Сольных, гирсутизмом у 5 Сольных. У одного из 9 больных не отмечено снижения цифр артериального давления до нормальных.

В зависимости от гистологической формы опухоли концентрация кортизола в крови я 17 - ОКС в моче у больных после операции существенно отличаются.

Табл. N 5 Среднестатистические показатели концентрации кортизола в крови 17-СКС в моче до и после операции.

[ .. . (Сроки [наблюдения 1 ' 1 ПОКАЗАТЕЛИ ■ 1

17-СКС мкмоль/л | кортизол 1 шаль/л 1

1 |до операции 1 46,3 ± 6,1 1 I 768,6 г + 61,8 |

1 (через 1-3 го«а I (24,1 ± 5,4)* 1 1 (608,2 + 28,9)* | ■

* Статистически достоверное отличие от показателей до операций Р < 0,05 )

О л

— £.4 "

У Сольных со светлоклеточкой аденоиой в большинстве наблюдений не происходит нормализации показателей кортиаола и 17-ОКС после операции. Это свидетельствует о том, что у Сольных со светлоклеточной аденомой имеются изменения нэ только в пораженном, ко и в контралатеральном надпочечнике, а также, по-видимому, в гзшоталамо-гипофизарной системе. Указанные изменения являются основной причиной, обусловливающей отсутсвие ремиеекк заболевания у данной категории Сольных. При морфологическом исследовании макропрепаратов надпочечников, удаленных у Сольных со светлоклеточной аденомой в 6 аабледенкях яг 7, где не наступлю ремиссии заболевания, была выявлена гиперплазия ткани надпочечника. У больных с теиноклеточной ад г комой в 8 случаях односторонняя адреналзк-томия оказалась эффективной. Семерым Солькым, у которых выявлена снетлокзеточная аденома, в связи с тем, что после операции их состояние не улучшилось, потребовалось назаначе-ние ингибиторов стеровдогенеэа ( хлодитан, маммомит). После проведения назначенной терапии у 5 больных отмечено улучшение состояния ( нормализация артериального давления, снижение веса, уменьшение Солей в костях ).

Учитывая проведенные нами исследования, можно с высокой достоверностью утверждать, что больным, у которых при морфологическом исследовании выявлена светлоклеточкая аденома, в послеоперационном периоде показано назначение ингибиторов стероидогенеза.

При изучении отдаленных результатов лечения 10 больных с феохрюмоцитомами нами установлено, что на прогноз результатов оперативного лечения этих Сольных существенно влияет

длительность заболевания и размер опухоли.

При изучении отдаленных результатов у больных с синдромом Конка установлено, что решашре влияние на прогноз оказывает длительность заболевания. Так как размер альдостером не превышал 2,2 си, то сув$эственного влияния на прогноз данный фактор не оказывал.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос об объеме хирургического вмешательства при гормонально-активных опухолях надпочечников. Во всех наших наблпдениях, независимо от гистологической формы, производилось обязательное удаление опухали вместе с тканью надпочечника.

Трем больным в сроки от 1 до 2 лет было выполнено повторное оперативное вмешательство в связи с рецидивом заболевания. Двое больных были оперированы в других лечебных уче-реждениях. Бальным была выполнена энуклеация опухоли с оставлением надпочечника, рецидив опухоли возник в неудаленной ткани надпочечника. Одна больная Сьша оперирована в нашей клинике по поводу фесхромоцитомы. Больной было выполнено удаление опухоли вместе с надпочечником. Рецидив заболевания обусловлен тем, что во время первой операции, по видишму. была удалена не вся ткань надпочечника.

При гормонально-активных опухолях надпочечника необходимо удаление не только опухоли, но и всей ткани надпочечника. При таком объеме возможен хороший прогноз хирургического лечения данной категории больных.

выводы

1. Наиболее доступным и вместе с тем высокоинформативным методом выявления гормонально-активных опухолей надпочечников диаметром Солее 1.0 см является ультразвуковое исследование. Информативность ультразвукового исследования значительно возрастает при условии сочетания его с токконгольнон аспирационной биопсией.

2. В тех случаях, когда после клинического обследования, гормонального исследования и ультразвукового исследования диагноз не вызывает сомнений, б применении других методов исследования нет необходимости. При отсутствии подтверждения диагноза при "ЗИ показано проведение МР-томографии, обладающей при малом размере опухоли надпочечника большей раз решающей возможностью по сравнению с УЗИ.

3. На основе количественные показателей М? томографии ( время релаксации - 72 и показателя относительной интенсивности сигнала 2 } можно предположить морфологическую структуру гормонально-активной опухоли надпочечника.

4. Факторами, определякщши прогноз результатов хирургического лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников, являются: гистологическая структура опухоли, длительность заболевания и морфологические изменения в окружающей опухоль ткани надпочечника. ' При светлоклеточной аденоме, развквзвдэёея на фоне гиперплазии ткани надпочечника прогноз хуже, чем при теыноклеточной, и опухолях развивающихся на фоне атрофии ткани надпочечника.

Б. Объем хирургического вмешательства при гормонально- активных опухолях надпочечника должен заключаться в удалении опухоли вместе с тканью надпочечника.

ПРЛКТКЧКСХНК РШЖ8НДАЩН

1. 1]ри наличии у больного эндокранной гипертонии, подтвержденной данными фиэнкальною обследования к данными лабораторных исследований, для выявления гормонально-активной опухоли надпочечника первым инструментальным методом должно служить ультразвуковое исследование.

2. 3 случае выявления при ультразвуковом исследовании опухоли надпочечника, необходимо проводить тонкокгольну» ас-пирациснную биопсию для оценки морфологических изменений в ткани надпочечника.

3. При подтверждении диагноза гормонально-активной опухоли надпочечника данными физикального, лабораторного, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационяой биопсии, в пркыеннши других инструментальных методов нет необходимости.

4. При наличии показаний к проведению магнитно-резонансной томографии, последний следует проводить в трех проекциях ( фронтальной, сагиттальной и аксиальной ), что позволит определить точную локализации опухоли и ее связь с окружзщими тканяни и крупными сосудами. .

5. Оптимальным оперативным доступом для удаления гормонально-активной опухоли надпочечника является трансплевральная торакофренотоиия в 10-и межреОерье.

6. Выявление при гистологическом исследовании гормонально-активной опухоли надпочечника картины светлоклеточной адекоиы, является показанием для проведения больному в послеоперационном периоде лечения ингибиторами стероидогенеза.

Список опубликоёдякшс ко теме диссертации работ.

1."Информативность различных диагностических методов при болезни Ицзи-м-Кушинга" // Хирургия.- 1984.- N 5 егр. 25-23. СП.С. Ветпев, О.С. ШкроС, О.И. Беличенко, К.С. Кузнецов, S.U. Ягельскии, Ö.B. Кулезнева, H.A. Соловьева, Л.К. Ипполитов).

2." Информативность различных диагностических методов при синдроме Кушинга" J/ Хирургия.- 1895.- N 1.- стр.4-7. ( ЕЬсроб О.С., 2етдав U.C., Зеличенко O.K., Ипподктов Л.И. ).

3." Информативность различных диагностических методов при синдроме Куиикга " // Тез. докл. Всеросийский съезд «вдокрлнологов. Самара, 1994, сентябрь, стр. 33-34

( Екроб О.С., Бегпав U.C. , Кузнецов К.С. Ипполитов Л.К. ).