Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гиперваскулярные образования головы у детей: особенности диагностики, показания к применению и методика эндоваскулярной окклюзии

На правахрукописи

МЫЛЬНИКОВ Андрей Анатольевич

ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И МЕТОДИКА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ

14.00.09-Педиатрия 14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе Российской детской клинической больницы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Поляев Ю.А. Чернов В.М.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Делягин В.М. Шафранов В.В.

Ведущее учреждение:

НИИ педиатрии Научного Центра здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится 2004 года в

часов на заседании Диссертационного Совета Д208.050.01 в НИИ детской гематологии МЗ РФ (г. Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета НИИ ДГ доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

¿005-4

4*.оъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение больных с гиперваскулярными образованиями области головы во многом уникально и значительно отличается от ведения таковых другой локализации (Шубин А.А., 1996; Буторина А.В., 1999). Из особенностей этого региона следует отметить непосредственную близость, а возможно, и вовлечение в патологический процесс головного мозга, большое количество функционально значимых и незаменимых структур, и огромное значение положительного косметического результата.

При гемангиомах шансы хирурга провести радикальное удаление образования с приемлемым функциональным и косметическим результатом практически равны нулю (Ферзаули А.Н., 2002). Развитие и внедрение новых технологий в медицине позволяют более успешно диагностировать и лечить такие сложные заболевания.

Широко применяемые в настоящее время методы цифровой субтрак-ционной ангиографии и эндоваскулярной хирургии открыли совершенно новые возможности в получении достойных результатов в диагностике и лечении сложной сосудистой патологии у детей (Яблонский СВ., 1999).

Артериовенозные дисплазии создают быстрый ток крови между артериальной и венозной системами с исключением капиллярного русла, что определяет их периферические, локальные и центральные гемодинамические эффекты.

Снижение общего периферического сопротивления, ускоренный венозный возврат и увеличенный объем циркулирующей крови приводят к увеличению работы сердца. В случае больших и множественных соустий компенсаторные механизмы неадекватны, поэтому артериальное давление и системный кровоток постепенно снижаются, периферическое сопротивление, центральное венозное давление, лево- и правожелудочковое давление повышаются и, достигая высоких цифр, приводят к сердечной недостаточности, а

в ряде случаев, могут стать причиной смерти больного (Милованов А.П., 1978).

Выбор тактики и результаты лечения детей с артериовенозыми диспла-зиями во многом зависят от имеющейся информации о состоянии регионарного кровотока. В последнее десятилетие ультразвуковое ангиосканирование стало основным методом неинвазивной сосудистой диагностики, однако, мало сообщений об ультразвуковом контроле результатов оперативного лечения детей с данной патологией (Дан В.Н., 1989). Остается низким процент ранней диагностики артериовенозных форм дисплазий (Дан В.Н., 1989; Цы-гельников СА, 1997; Поляев Ю.А., 2000). Многими авторами отмечается ухудшение состояния регионарного кровообращения с длительностью заболевания и, соответственно, лучшие результаты оперативного лечения у детей младшей возрастной группы (Водолазов Ю.А., 1985; Исаков Ю.Ф., 1993; Поляев Ю.А., 2000; Bakhritdmov F.Sh., 1997; Ishihara Т., 1997).

Новые методы лечения требуют пересмотра диагностического и лечебного алгоритма. Не разработаны детальные показания к проведению как диагностических, так и лечебных эндоваскулярных процедур при гиперваску-лярных образованиях головы у детей. Не сформировано единое мнение в отношении эмболизирующих материалов и показаний к их применению, нет установленных связей между выбором окклюдеров и формы и локализации ангиодисплазий (Поцелуев Д.Д., 1995; Цыгельников С.А., 1997; Горюхина Н.А., 1998; Gorriz E., 1998; Konus O.L., 1999).

Среди гиперваскулярных доброкачественных опухолей носоглотки доминирующее место занимает юношеская ангиофиброма основания черепа (Анютин Р.Г., 1987; Погосов B.C., 1989; Подлящук Е.Л., 1990; Рзаев Р.М., 1990; Адамян А.А., 1992; Elsas F.J., 1994).

Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) - доброкачественное новообразование с клинически злокачественным течением. Это объясняется особенностями роста опухоли. Она не только оттесняет, но и раз-

рушает близлежащие структуры (вызывает деструкцию кости и прорастает в орбиту, полость черепа, с развитием тяжелых внутричерепных осложнений, нарушений функций жизненно важных органов). Другим грозным осложнением являются спонтанные носовые кровотечения вплоть до массивных, приводящих к летальному исходу. Основным видом лечения является радикальная операция. Лучевая терапия показана при не радикально выполненной операции, либо при невозможности ее проведения. Оперативное лечение опухоли является чрезвычайно трудным. Это связано с большой, практически неконтролируемой интраоперационной кровопотерей, опасностью осложнений и высокой вероятностью рецидивов до 30-50% (Анютин Р.Г., 1990). В связи с этим всегда остро стоял вопрос о методиках, позволяющих облегчить ход операции.

С целью уменьшения кровотечения было предложено в предоперационный период вводить в ткань опухоли спирт (Коновальчиков Г.Д., 1989), либо, посредством прямой чрезкожной пункции производить деваскуляриза-цию сосудов стромы опухоли. Однако эти методики оказалась неэффективными. Эффективность гормональной терапии была доказана гистологически. Отмечалось уменьшение васкуляризации опухоли и увеличение соединительно-тканного компонента (Patrick J., 1992). Однако, в более поздних работах указывается на недостаточную достоверность проведенных исследований и говорится не только о неэффективности, но и о тяжелых осложнениях, связанных с гормональной терапией (Sato T.N., 1995).

Деваскуляризация ЮАОЧ методом ЭО является новым и эффективным способом предоперационной подготовки. Она, благодаря снижению крово-потери, способствует более безопасному хирургическому удалению опухоли (Donald F.N., 1987, Schroth G., 1996). Также ЭО может служить операцией выбора при спонтанных кровотечениях.

В последние годы появились технологии, которые открыли новые диагностические и лечебные возможности. Стремительно развивается эндова-скулярная хирургия. Она позволяет изменить подход к этой проблеме. Все вышеуказанное и определило цель нашего исследования. Цель работы

Оптимизировать лечение детей с гиперваскулярными образованиями головы у детей на основании усовершенствования диагностики и применения метода эндоваскулярной окклюзии.

Для выполнения этой цели потребовалось решить следующие задачи:

Задачи

1. Оптимизировать диагностическое обследование гиперваскулярных образований головы у детей на основании результатов исследования регионарной гемодинамики.

2. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при артериовенозных дисплазиях головы у детей.

3. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при гемангиомах головы у детей.

4. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при ЮАОЧ у детей.

Научная новизна Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику диагностический алгоритм гиперваскулярных новообразований головы. Изучены диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии при различных формах этого поражения у детей. Уточнены показания для проведения интервенционных диагностических процедур. Определено место эндоваскулярной окклюзии в плане лечения данных больных. Разработана методика эндоваскулярной окклюзии питающих сосудов. Изучена анатомия сосудистого русла, возможные пути коллатерального кровотока.

Впервые использована эндоваскулярная локальная ишемизация области глубокого венозного ангиоматоза у больных с венозными дисплазиями для более эффективного последующего лечения (СВЧ-гипертермии, криоде-струкции, лазерной фотокоагуляции) и снижения интраоперационной крово-потери. На основании комплексного радиологического обследования, изучения регионарного кровотока определены диагностические критерии различных форм артериовенозных дисплазий и сосудистых опухолей.

На основании накопленного опыта эндоваскулярной окклюзии сосудов различного диаметра и локализации изучена эффективность дистальной и проксимальной окклюзии калиброванными эмболами.

Практическая ценность.

Метод селективной и суперселективной катетеризации артериальных ветвей 2-3 порядка при проведении артериографии позволил получить наиболее полную информацию при гиперваскулярных образованиях головы у детей, достоверно определять питающие сосуды. Изучение особенностей гемодинамики гиперваскулярных образований в сочетании с особенностями клинического течения позволили определить отличия в показаниях и тактике выполнения эмболизации при гемангиомах, артериовеноных дисплазиях и юношеских ангиофибромах. Накопленный опыт в проведении ЭО позволяет оптимизировать лечение, избежать ошибок и осложнений, и широко использовать данный метод лечения в педиатрической практике.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы применяются в лечебной и научной деятельности отделений Рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБ МЗ РФ и ДКБ № 13 им. Н-Ф.Филатова, отделениях Центра сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии и ЛОР отделения РДКБ МЗ РФ, отделении микрохирургии сосудов ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества итервенционных радиологов, на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов. Апробация диссертации проведена 27 апреля 2004 г на научно-практической конференции НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 222 источника, в том числе 113 отечественных и 109 работ зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 53 рисунка и 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного клинического материала и методов исследования

За период с 1994 по 2004 годы проведен анализ результатов обследования и лечения 103 детей в возрасте от 1 мес. до 16 лет с различными видами сосудистых образований головы. Все больные проходили лечение в Российской детской клинической больнице МЗ РФ.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл.1.

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам

Нозологические формы Количество больных

Гемангиомы 53 (51,5%)

Юношеские ангиофибромы 38 (36,9%)

Артериовенозые дисплазии 12(11,7%)

Всего 103 (100%)

Гемангиомы.

В нашей работе мы анализируем лечение 53 детей с гемангиомами различных областей мягких тканей головы.

38 детей (71,7%) до поступления в нашу клинику получили различные виды лечения (табл. 2). Судя по тому, что при госпитализации у всех больных отмечались растущие обширные гемангиомы, предыдущее лечение было безуспешным. У 87% больных при рождении отмечалась гемангиома в виде маленького пятна красного цвета, в первые недели жизни она начинала быстрый рост. Консервативные методы лечения: кортикостероидная, лучевая или склеротерапия замедляют, но не прекращают рост опухоли. Быстрый рост гемангиом девальвирует ценность консервативных методов лечения, которые требует длительного времени. Во всех описываемых случаях результаты лечения не оправдали ожиданий и дети были направлены для специализированного лечения.

Таблица 2. Виды лечения до поступления в РДКБ

Методы лечения Кол-во больных

Склеротерапия 70% спиртом 47(88,7%)

Криотерапия 34 (64,1%)

Кортикостероиды 5 (9,4%)

Лучевая терапия 1 (1,9%)

Хирургический 1(1,9%)

Всего 53 (100%)

Все дети были обследованы согласно принятому в нашей клинике протоколу для больных с обширными гемангиомами: анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, определение площади гемангиомы, лабораторные и инструментальные методы.

Для уточнения индивидуальных особенностей сосудистого поражения необходимо получить представление о состоянии гемодинамики в нем. Это потребовало использования спектральной допплерографии и цветного дуплексного картирования. Изучение допплеровского спектра артериального потока в гемангиомах позволило выявить у больных с массивными гемангио-мами разнонаправленность кровотока по приносящему сосуду, а также отсутствие так называемого «систолического окна», что в нашей работе являлось отличительным признаком турбулентного кровотока в сравнении с ламинарным.

В результате ультразвукового исследования и допплерографии геман-гиом лица у детей выявлены следующие наиболее типичные признаки:

1. При поражении околоушной области в толще гемангиомы, превышающей объем 100 см3, визуализировалась паренхима преимущественно капиллярного типа, пронизанная обильной сетью артериальных стволов разного калибра, диаметром от 0,2 до 0,5 см. Наибольшая скорость кровотока в опухоли достигала 40-45 см/сек. Выявленные образования состояли из двух или более узлов. Дополнительный узел, располагающийся, как правило, кпереди, не содержал в своей толще обильной сети артериальных сосудов. Скорость кровотока в узле составляла 3-4 см/сек. Однако в узле, расположенном дистальнее основного, отмечаются крупные артериальные сосуды со скоростью кровотока до 30 см/сек.

2. В толще гемангиомы объемом менее 100 см3, состоящей всегда из одного узла, обильной сети артериальных стволов не выявлено. На разных полюсах гемангиомы визуализировались единичные мелкие артериальные ветви диаметром 0,2-0,4 см со скоростью кровотока 6-8 см/сек.

Совокупность показателей скорости кровотока и периферического сопротивления является одним из важнейших моментов в решении вопроса о тактике дальнейшего лечения. Склерозирующая терапия и СВЧ-гипертермия наиболее эффективны при низкоинтенсивном и низкоскоростном кровотоке. Критической величиной скорости кровотока в зоне поражения составил 7-9 см/сек. Высокоскоростной кровоток и низкое периферическое сопротивление потребовали предварительного проведения мероприятий по ограничению притока крови к сосудистому новообразованию с помощью ЭО.

Больным с васкулярными поражениями зоны головы проводилось стандартное ангиографическое исследование бассейна сонных артерий. Это позволило определить варианты кровоснабжения сосудистого образования, его ангиоархитектонику и определить показания к ЭО.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика гиперваску-лярных доброкачественных и злокачественных новообразований, особенно при лечении без последующей радикальной операции или биопсии на ранних этапах. Исходя из этого, определены следующие основные ангиографические признаки, характерные для гемангиом:

1. Четкая ограниченность гиперваскулярного образования в капиллярную фазу.

2. Наличие множественных гипертрофированных, извитых в виде клубка, артерий.

3. Смещение (оттеснение) рядом расположенных сосудов.

4. Отсутствие областей распада (гиповаскулярных зон без четкого контура).

5. Сохранение дихотомичности деления сосудов.

6. Венозная фаза кровотока наступает только после выраженной капиллярной фазы (отсутствие артериовенозного шунтирования).

Юношеские ангиофибромы основания черепа. В диссертации представлен анализ 38 больных с ЮАОЧ. 33 больным (86,8%) ангиография и ЭО выполнялись в плановом порядке в качестве пре-

доперационной подготовки с целью уменьшения интраоперационного кровотечения. 5 детям (13,2%) окклюзия выполнялась по экстренным показаниям для остановки спонтанного носового кровотечения.

В начале работы интервалы между окклюзией и удалением опухоли не превышали 13 дней. Впоследствии мы перешли к практике, когда интервал составлял 1-2 дня (табл. 3).

Таблица 3. Временной интервал между проведением ЭО и удалением

опухоли

Кол-во дней Кол-во больных

1 12 (33,3%)

2 10(27,8%)

3 7(19,4%)

4 3 (8,3%)

5 3 (8,3%)

13 1 (2,8%)

Всего: 36(100%)

После проведения ЭО практически во всех случаях отмечено существенное снижение кровопотери во время удаления опухоли (табл. 4).

Таблица 4. Кровопотеря (в мл) во время операции в зависимости от стадии юношеской ангиофибромы основания черепа

Кол-во дней Средняя кровопотеря (М ±т, мл)

1 345,83 ±27,30

2 370,00133,32

3 400,00 ±22,59

4 450,00 ±23,57

5 716,67 ±59,32

13 700,00 ±0,00

В итоге средняя кровопотеря во время удаления ЮАОЧ после выполнения эндоваскулярной окклюзии питающих артерий составила 412,5 ±23,52 мл.

После выполнения окклюзии с целью остановки кровотечения наблюдался выраженный положительный эффект; повторных кровотечений не отмечалось (срок наблюдения более 1 года). Осложнений, связанных с методикой проведения диагностической ангиографии и эмболизации ни в одном случае не отмечено.

Вследствие интенсивной васкуляризации, взятие биопсии опухоли для верификации процесса чрезвычайно затруднительно из-за возможности обильного кровотечения. Поэтому диагноз подтверждается только после операции.

Основным источником кровоснабжения ангиофибромы всегда является верхнечелюстная артерия, одна на стороне поражения, или с двух сторон -при обширных опухолях, при этом питающий сосуд увеличен в диаметре.

В нашей работе мы определили 2 основных источниками питания ан-гиофибромы основания черепа из бассейна внутренней сонной артерии. Это были ветви глазничной артерии у 3 больных и ветви синуса кавернозной части внутренней сонной артерии у 2 больных. У этих больных по данным КТ или МРТ была диагностирована опухоль основания черепа 3 - 4 стадии с разрушением костных структур основания черепа, у некоторых - с наличием внутричерепного компонента.

В паренхиматозную фазу опухоль имеет крупноузловатое строение с достаточно однородным накоплением контрастного вещества. Быстрого смыва контрастного вещества, как при артериовенозной дисплазии (АВД), не наблюдается. Размер рентгенологической тени соответствует распространению опухоли. Контур ровный в проекции глотки, где опухоль граничит с глоточным пространством и нечеткий, неровный в других местах, где опухоль разрушает окружающие ткани.

Артериовенозные дисплазии.

Данный раздел основан на анализе 12 больных с артериовенозными дисплазиями. Все дети находилось на лечении 2 и более раза. В общей сложности выполнено 27 операций ЭО. В 4-х случаях ЭО проводилась по экстренным показаниям на фоне активного кровотечения из трофической язвы в одном случае и из лунки зуба в трех случаях.

При дуплексном ангиосканировании, выполненном по типичной схеме для всех гиперваскулярных образований головы, определяется увеличение линейной скорости кровотока и низкое периферическое сопротивление как в общей сонной артерии на стороне поражения, так особенно в непосредственно питающих ветвях. Резкое снижение периферического сопротивления является основным принципиальным отличием патологического артериовеноз-ного сброса от гемангиом при дуплексном картировании. При этом на доп-плерограмме мы регистрировали значительное увеличение диастолической составляющей скорости кровотока и изменения формы волны допплеро-граммы.

Кроме этого, выявлено увеличение диаметра приводящей артерии (чаще всего наружная сонная артерия) к месту поражения по мере увеличения скорости кровотока.

Линейная и объемная скорости кровотока всегда увеличены. Это увеличение характерно как для приводящих артерий к артериовенозным соустьям (лицевая артерия, верхнечелюстная артерия, теменная артерия, наружная сонная артерия), так и для общей сонной артерии.

Для артериовенозных дисплазий следующие ангиографические признаки, на наш взгляд, являются характерными:

1. Резкое расширение, увеличение в количестве и ускорение кровотока приводящих артерий.

2. Вовлечение в процесс нескольких сосудистых бассейнов.

3. Раннее контрастирование отводящих вен (до появления выраженной капиллярной фазы).

4. Гиперваскулярное образование с размытыми неровными контурами.

5. Расширение и деформация венозного русла.

6. Синдром обкрадывания. Снижение интенсивности (вплоть до отсутствия) контрастирования артерий дистальнее фистул.

Расширение артерий, скопление контрастного вещества в окружающих тканях (гиперваскуляризация), а также снижение интенсивности контрастирования дистальных артерий - все эти признаки характерны как для геманги-ом, так и для АВД. Однако, диаметр приводящих артерий при АВД может варьировать от нормального до гиперрасширенного, количество артерий, вовлеченных в зону поражения, может достигать 7 (возможно участие всех бассейнов, кровоснабжающих голову), что совершенно нехарактерно для геман-гиом. Скопление контрастного вещества в окружающих тканях не имеет четких границ, часто носит диффузный характер.

Одним из важнейших ангиографических признаков АВД является быстрое контрастирование отводящих вен, уже на 1-2 сек, что также влияет на быстрое выведение контрастного вещества из патологической зоны.

Отводящие вены при АВД более четко выражены, расширены (вплоть до гиганских размеров - 1.5-2 см), извиты, множественны, хаотично расположены.

Ангиографическая картина при внутрикостном поражении характеризуется ограниченным скоплением контрастного вещества в толще кости. Это скопление может иметь неправильную форму. На рентгенограммах определяется дефект костной ткани, совпадающий с зоной скопления контраста.

Метод эндоваскулярной окклюзии

Ангиографическое исследование в нашей работе проводилось как самостоятельно, так и в сочетании с последующей ЭО. Диагностическая ангио-

графия проводились, когда данные неинвазивных методов диагностики не могли дать полную картину патологического процесса, необходимую для аргументированного выбора метода лечения.

Диагностическая ангиография выполнялась под общим обезболиванием. Мы не использовали местной анестезии ввиду того, что дети были в возрасте до 15 лет, а исследование затрагивало, в том числе и сосуды головного мозга.

Следует заметить, что на начальных этапах нашей работы мы зачастую проводили диагностическую ангиографию и эмболизацию раздельно. Однако, на сегодняшний день мы полностью отказались от разделения диагностического и лечебного этапов. При достижении определенного опыта работы общее время процедуры не превышает часа, поэтому не возникает больших проблем в анестезиологическом пособии. Мы придерживаемся мнения, что ангиографичекие процедуры бассейна сонных артерий у детей желательно проводить под общей анестезией.

В качестве окклюзирующего материала нами использовался мелкопористый полимер гидрогель (полигидроксаэтилметакрилат), в виде сфер 0,5 мм и цилиндров 0 0,5-0,75 мм длинной 5-15 мм.

Гидрогель - препарат созданный на основе моно- и диметакриловых эфиров этиленгликоля. Разработан в лаборатории полимерных материалов института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН совмесно с Пражским институтом макромалекулярной химии (Чешская республика). По физическим свойствам гидрогель -это эластичный губчатый материал белого цвета без вкуса и запаха, содержащий от 40 до 90% воды. Поверхность гидрогеля представляет собой трехмерную сетку с размерами 1-10 мкм, что позволяет адсорбировать клеточные элементы крови. При контакте с кровью эмболы набухают через 2-3- минуты, что является одним из факторов, обуславливающих стойкую обтурацию просвета сосуда. При контакте крови с поверхностью эмбола происходит усиление агрегации тромбоцитов, свидетельствую-

щее о запуске локального тромбообразования. В гистологических препаратах в зоне контакта также наблюдается образование тромбов. По данным микроскопических исследований, гидрогель сорбирует плазменные белки крови и клеточные элементы. Признаки воспаления стенки сосуда отсутствуют. В дальнейшем происходит прорастание пор гидрогеля фибрином, и тромб удерживается на поверхности эмбола. Это усиливает обтурацию просвета сосуда, исключает реканализацию, что характерно для других эмболизирую-щих материалов (аутокровь, желатиновая губка и др.). При длительных сроках наблюдения установлено, что гидрогель селективно адсорбирует фибриноген, способствующий адгезии и агрегации тромбоцитов. Так как гидрогель изготовлен из биологически инертного материала, он практически не резор-бируется, а объем резорбции за счет гигантоклеточной реакции столь невелик, что реканализация окклюзированных сосудов не наступает. Одновременная организация тромботических масс и прорастание гидрогеля фибрином обеспечивает надежный и длительный эффект окклюзии сосуда.

Проксимальная окклюзия металлическими спиралями применялась в артериях диаметром более 2 мм. Использовались спирали типа «Гиантурко» с равномерным рабочим диаметром 3-5 мм, длиной 3-8 см. и спирали с конусовидным сужением «Торнадо» рабочим диаметром 3-2 мм, 4-2 мм и 5-2 мм. Состав металлических эмболов комбинированный: спираль из металла или сплава металлов (платина, серебро, нитинол и др.) и синтетическая полимерная нить для лучшей фиксации и ускорения тромбообразования в просвете сосуда. В окклюзируемую артерию устанавливалось от 1 до 3 спиралей, причем расстояние от проксимального конца эмбола до устья сосуда было не менее 1см.

В работе мы использовали дистальную, проксимальную и сочетанную окклюзию. Использование того или иного вида окклюзии определяется как видом патологического образования, так и индивидуальными особенностями региональной ангиоархитектоники.

Для проведения дистальной окклюзии наиболее часто мы использовали эмболы гидрогеля сферической формы 0,5 мм в диаметре. Дистальная окклюзия особенно хорошо зарекомендовала себя в лечении опухолей: ангио-фибром и гемангиом. Перекрытие кровотока по мелким внутриопухолевым артериям резко снижает жизнеспособность новообразования, приводит к неминуемой регрессии, в несколько раз снижает кровопотерю при удалении или надежно останавливает кровотечение.

Эмболы цилиндрической формы, изготовленные также из гидрогеля, по эффекту при окклюзии занимают промежуточное положение между сферами, окклюзирующими сосуды 3-5 порядка, и спиралями, окклюзирующими сосуд, в котором установлен катетер. Цилиндрический эмбол током крови смещается в сосуды 1-2 порядка, вызывая их окклюзию. Их мы использовали в случаях, когда дистальная окклюзия сферами невыполнима: при макрофис-тулезе, при невозможности суперселективной установки катетера, когда дис-тальнее кончика катетера по сосудистому руслу имеются ветви, питающие неповрежденные окружающие ткани, проксимальная окклюзия которых не чревата трофическими расстройствами.

Также окклюзия цилиндрами проводилась на заключительном этапе проксимальной окклюзии, когда появляется угроза, из-за перекрытия периферического артериального русла, ретроградного тока контрастного препарата и эмболизирующего агента проксимальнее конца катетера.

Показанием для проведения проксимальной окклюзии металлическими спиралями является большой диаметр приносящего сосуда в сочетании с крупным артериовенозным соустьем, т.е. ситуация, при которой нет гарантии "оседания" эмболов из гидрогеля в зоне поражения и возможная их массивная миграция в венозную сеть. С другой стороны, установка спирали дает хороший эффект на заключительном этапе сочетанной окклюзии при массивном артериовенозном сбросе. Спираль вызывает дополнительный стаз

крови, что способствует лучшему тромбообразованию, как вокруг самой спирали, так и вокруг эмболов гидрогеля.

Применение окклюзирующих спиралей также необходимо в случае наличия перетоков из окклюзируемого сосуда в артериальные бассейны жизненно важных образований (глаз, головной мозг, а особенно, ствол мозга и позвоночная артерия).

Особенности проведения ангиографии и ЭО при гемангиомах.

Гемангиома - гиперваскулярная опухоль с гипертрофированными приносящими сосудами и ускоренным кровотоком в паренхиме. Наши данные, как данные практически всех отечественных и зарубежных авторов, неопровержимо свидетельствуют о том, что находясь в состоянии ишемии, во-первых, у опухоли увеличиваются шансы к регрессии; во-вторых, она становится крайне чувствительна к другим методам лечения, применение которых до ЭО малоэффективно. Основным из них является локальная гипертермия СВЧ электромагнитным полем. Следовательно, ЭО гемангиом проводится для ишемизации опухоли, ведущей к ее регрессу, и создает благоприятный фон для дальнейшего эффективного лечения.

Основным и абсолютным показанием к проведению ЭО был быстрый рост массивной кавернозной гемангиомы с резко ускоренным, турбулентным кровотоком в ткани опухоли при дуплексном ангиосканировании. Также ЭО показана детям старше года, даже при небольших гемангиомах при их быстром росте и ускоренном кровотоке в паренхиме. Ибо в таких случаях консервативная терапия, даже в сочетании со склеротерапией и локальной СВЧ гипертермией, не приносит желаемого результата.

Методика проведения эмболизации была различна у пациентов с различными типами кровоснабжения гемангиом. Первый тип - магистральный, гемангиома небольших размеров кровоснабжается дистальными ветвями одной или нескольких артерий.

Такой вариант встречается у 24% больных, и весьма удобен для проведения внутрисосудистого лечения. В гипертрофированный питающий ствол всегда удается легко установить катетер и добиться суперселективной ЭО. В такой ситуации можно, не боясь миграции эмболов, провести дистальную окклюзию. Риск ишемических расстройств минимален. Окружающие ткани не страдают. Возможно проведение окклюзии на 90%-95%.

Второй тип кровоснабжения - рассыпной, в нашей работе встречался чаще первого (в 76%). В отличие от предыдущего этот тип кровоснабжения характерен для опухолей определенной локализации: в месте деления наружной сонной артерии, также может захватывать височную, околоушную области, щечную область.

В кровоснабжении гемангоимы принимают участие в равной степени мелкие проксимальные ветви основных артерий лица. Каждая крупная артериальная ветвь наружной сонной артерии, помимо кровоснабжения «своего» региона, в проксимальной своей части, отдает несколько стволов для кровоснабжения опухоли.

Поэтому, полное прекращения кровотока по любой из таких артерий может привести к серьезным трофическиим расстройствам не только в ге-мангиоме, но и в окружающих тканях. Мы считаем, что подвергать такому риску ребенка нельзя, т.к. немаловажен хороший косметический результат. В подобных случаях необходимо устанавливать катетер поочередно в нескольких основных питающих ветвях, а если это невыполнимо, надо проводить проксимальную окклюзию крупных артерий.

По нашим данным снижение кровотока в ткани гемангиомы даже на 50% приводит к началу ее регрессии и резко повышает эффективность других методов лечения.

Особенности проведения ангиографии и ЭО при ангиофибромах основания черепа.

Обычно (в 94,7% случаев) ЭО проводилась в качестве предоперационной подготовки с целью снижения интраоперационной кровопотери. В этих случаях удаление опухоли мы старались проводить на следующий день после эмболизации, когда гемостатический эффект гидрогеля максимален, а развитие коллатерального регионального кровотока еще не наступило.

У 5 больных мы провели ЭО артерий, питающих ангиофиброму на высоте спонтанного носового кровотечения. При этом 3 пациентам после эмбо-лизации было произведено удаление опухоли.

На начальном этапе нашей работы мы начинали с процедуру с исследования бассейна общей сонной артерии для определения преимущественного источника кровоснабжения ангиофибромы.

Опыт показал, что всегда основным источником кровоснабжения ЮАОЧ является верхнечелюстная артерия с одной стороны или с двух сторон. Поэтому сейчас мы начинаем с непосредственной установки катетера в устье верхнечелюстной артерии на стороне преимущественного поражения. Следует отметить, что перед выполнением эмболизации необходимо проведение тщательной диагностической ангиографии.

Это объясняется тем, что верхнечелюстная артерия может иметь перетоки в бассейн внутренней сонной артерии. Мы наблюдали наличие перетока в глазничную артерию у 2-х пациентов.

Надо учитывать, что от верхнечелюстной артерии также отходит средняя артерия мягкой мозговой оболочки. Иногда технически невозможна установка катетера дистальнее отхождения a. meníngea media.

Такая ситуация не являлась противопоказанием к проведению эмболи-зации. Проксимальная окклюзия выполненная цилиндрами гидрогеля, вызовет облитерацию устья средней артерии мягкой мозговой оболочки, сохранив все периферические русло, но мягкая мозговая оболочка кровоснабжается

тремя парами артерий, которые обильно анастамозируют между собой. Мы не наблюдали ни одного случая проявления менингиальной симптоматики у пациентов после выполнения проксимальной окклюзии a. meníngea media. Следует подчеркнуть, что в этих случаях окклюзия выполнялась не сферами, а цилиндрами гидрогеля, т.к. сферы бы вызвали дистальную окклюзию, при которой трофические расстройства мягкой мозговой оболочки более вероятны.

В случаях отсутствия контрастирования сосудов бассейна внутренней сонной артерии при ангиографии, мы проводили дистальную окклюзию стромы ангиофибромы сферами гидрогеля вплоть до резкого замедления кровотока по верхнечелюстной артерии. В заключение, проводилась ЭО цилиндрами гидрогеля до полного прекращения тока крови к опухоли.

Необходимо отметить, что заключительный этап проведения эмболи-зации сложен тем, что из-за перераспределения кровотока возможно «открытие» ранее нефункционирующих межсистемных анастамозов.

В заключение ЭО мы проводим диагностическую ангиографию бассейна общей сонной артерии.

При этом мы преследуем 2 цели: первая - контроль степени выполнения окклюзии; вторая - изучение бассейна внутренней сонной артерии на предмет наличия кровоснабжения из нее ангиофибромы, что наблюдается при прорастании опухоли в полость черепа. Также это важно для прогнозирования кровопотери во время операции по удалению новообразования.

Ангиофиброма основания черепа - опухоль, располагающаяся средин-но, и хотя на ранних этапах имеет преимущественное кровоснабжение с одной стороны, мы считаем целесообразным проведение всего комплекса исследования и эндоваскулярной окклюзии с двух сторон.

Операции по удалению ангиофибромы проводили в нашей клинике на базе отделения оториноларингологии. Временной диапазон между эмболиза-цией и операцией поначалу составлял 2-5 дней, что было связано трудностя-

ми проведения двух крупных поднаркозных вмешательств подряд. Со временем методика анестезиологического обеспечения была усовершенствована и сейчас операция по удалению ангиофибромы проводится на следующий день после ее эндоваскулярной окклюзии.

Особенности проведения ангиографии и ЭО при артериовенозных дис-тазиях с артериовенозным шунтированием.

Основной угрозой для жизни больного с артериовенозной формой ан-гиодисплазии является кровотечение из трофических язв, десен, если речь идет о поражении верхней или нижней челюсти. Начавшееся кровотечение является ургентной ситуацией и при невозможности его консервативной остановки показано проведение эндоваскулярной окклюзии по жизненным показаниям. Целью такой эмболизации является остановка кровотечения для продолжения планового лечения.

Показанием к проведению планового эндоваскулярного вмешательства служит также профилактика спонтанных кровотечений у угрожаемых больных.

Другим фактором, угрожающим жизни пациента, является прогрессирующая с возрастом объемная перегрузка левых отделов сердца с последующим развитием кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Следовательно, при наличии массивного артериовенозного сброса целью проведения эм-болизации будет являться уменьшение объема шунтирующейся крови. Следует отметить, что такая цель недостижима за один этап из-за риска некротических осложнений с формированием незаживающих трофических язв, и вследствие образования коллатерального кровотока в область АВД. Поэтому уменьшение артериовенозного сброса является показанием к проведению нескольких, возможно многих, этапов ЭО.

Артериовенозные дисплазии области лица часто являются причиной грубых косметических дефектов. Иногда устранение или уменьшение их возможны хирургическим способом, но иссечения области сосудистой маль-

формации чревато массивной кровопотерей. Предоперационная ЭО АВД является наиболее эффективным методом борьбы с интраоперационной крово-потерей.

Особенностью ангиоархитектоники бассейна АВД является то, что зачастую область АВ сброса имеет питание из нескольких смежных сосудистых бассейнов, и ЭО нескольких, а тем более одного приносящего ствола, принадлежащего одному, пусть и основному бассейну, дает временный результат или не дает его вовсе. При этом внесенные изменения в гемодинамику региона стимулируют бурное формирование коллатерального кровообращения в область шунтирования. Все это требует комплексного подхода, особенно к первой ангиографии.

Первым и обязательным условием эмболизации при АВД является полная качественная диагностическая ангиография как основного бассейна (в нашей работе это наружная сонная артерия на стороне поражения), так и всех смежных, включая и противоположную сторону. При этом мы отдавали предпочтение селективной ангиографии, а не общей. Например: лучше сделать 2 раздельных исследования внутренней и наружной сонных артерий, а не одной общей сонной, т.к. в случае проведения общего исследования не всегда можно определить заинтересованность каждого конкретного бассейна.

Считаем целесообразным сначала проводить исследование особенностей регионарного кровообращения, определить в нем основные питающие артерии и поочередно выполняли их ЭО. Затем, проводили контрольное исследование этого же бассейна для визуализации оставшихся питающих ветвей и определения возможности их ЭО. После окклюзии максимально возможного числа питающих артерий проводились диагностические ангиографии соседних бассейнов. При возможности мы выполняли одномоментно окклюзию питающих артерий и из соседних регионов. Следует учитывать, что если при ангиографии мы видим минимальный сброс из какого-то сосуда

в область АВД, то при следующей ангиографии в этом месте визуализируется крупный сосуд, питающий АВД.

Дисплазиии с артериовенозным сбросом требовали применение соче-танной окклюзии, т.е. сочетания дистальной и проксимальной. Для дисталь-ной окклюзии мы не использовали эмболы сферический формы, так как имеющиеся шунты обеспечат их сброс в венозное русло. Во-первых, такая ЭО неэффективна, а во-вторых, миграция эмболов может вызвать эмболию легочных артерий. Для дистальной окклюзии применялись эмболы цилиндрической формы 0,5-0,75 мм в диаметре и длинной 5-10 мм. Такие окклюде-ры хорошо заполняют приносящий сосуд, однако, ими практически невозможно полностью перекрыть просвет сосуда.

Проксимальная окклюзия проводилась спиралями «Гиантурко». Эти приспособления при выходе из катетера образуют спираль, заполняющую весь просвет сосуда. Спираль имеет синтетические волокна, которые служат для формирования тромботического сгустка. Несколько таких спиралей в сочетании с дистальной окклюзией вызывают полную, необратимую облитерацию приносящего сосуда.

Сложность в лечении данной патологии заключается в том, что после эмболизации основных, возможно даже всех питающих сосудов, со временем формируется богатая коллатеральная сеть. При этом, если в первом случае было ограниченное количество увеличенных, анатомически известных артерий, катетеризация которых типична, то в последующем мы часто наблюдаем множество мелких, меньше диаметра катетера, расположенных в нетипичных местах, артерий. При этом коллатерали начинают формироваться из бассейнов, не подлежащих эмболизации.

Течение послеэмболизационного периода.

У большинства больных мы не наблюдали тяжелых осложнений после

ЭО.

Все варианты осложнений ЭО можно обобщить в три группы.

1. Негативные реакции и осложнения на рентгеноконтрастное средство (РКС).

2. Катетризационно-технические осложнения.

3. Окклюзионно-ишемические осложнения (местные и дислокационные).

В нашей клинике предложен алгоритм анестезиологического обеспечения ангиографических исследований и эндоваскулярных окклюзий, который определяет строгую последовательность действий анестезиолога, включая все аспекты по предварительному обследованию и подготовке пациента, позволяет выбрать наиболее оптимальное анестезиолгическое пособие, избежать тактических ошибок в работе. Предложенные методы коррегирующей инфузионной терапии при ангиографических исследованиях и ЭО являются высокоэффективными методами коррекции и регуляции нарушений коллоидно-осмотического состояния крови, имеющихся исходно и неизбежно возникающих вследствие применения РКС.

Мы используем только неионные РКС. В нашей работе не получено ни одного осложнения на применяемые РКС.

Катетризационно-техническая группа осложнений связана с повреждением сосудов в результате их катетризации и окклюзии. Они бывают проксимальными и дистальными.

Проксимальные происходят во время пункции и катетеризации магистральных сосудов, дистальные - при непосредственно проведением окклюзии и связанной с ней селективной и суперселективной катетризации.

В своей работе таких осложнений как тромбоз и спазм бедренных сосудов мы не отмечали, у 3 детей (в возрасте до 1 года) мы отмечали пост-пункционную гематому, что, в основном, было связано с дефектами гемостаза в месте пункции.

К дистальным осложнениям, по данным литературы, относятся субинтимальные гематомы, которые возникали в результате грубых манипуляций ангиографическим катетром и проводником при проведении

ангиографическим катетром и проводником при проведении суперселективной катетризации. Таких осложнений в нашей работе мы не встречали.

К третьей группе относятся ишемическо-отечные осложнения в зоне окклюзии (местные осложнения и реакции), которые имеют характерные клинические признаки, а также ишемические реакции, обусловленные попаданием эмболизирующих веществ в другие сосудистые бассейны, связанные с жизненно важными центрами, в первую очередь, в бассейн внутренней сонной артерии (дислокационные осложнения).

А. Местные реакции и осложнения. Следует различать осложнения и ишемические реакции в зоне окклюзии, которые имеют характерные клинические признаки и прогнозируемый исход. При неправильной оценке особенностей ангиоархитектоники, неправильном выборе количества эмболизи-рующего материала, его технических компанентов, могут возникнуть непрогнозируемые реакции, приводящие к серьезным осложнениям (абсцесс, некроз).

После проведения эндоваскулярной окклюзии у 7 больных с АВД мы наблюдали разной интенсивности болевую реакцию, ощущаемую пациентом в зоне окклюзии. Интесивность болей зависела от индивидуальной чувствительности организма, а также от количества одновременно эмболизирующих артерий. Чем больше площадь эмболизации, тем интенсивнее ишемические проявления. Локальная боль проявлялась в течении 2-3 суток, у одного ребенка - в течении недели.

При выполнении окклюзии лицевой артерии у 3-х больных со сложными гемангиомами, у 4-х больных с АВД и у 2-х больных с венозной диспла-зией мы наблюдали отечность губ, лица, проходящее в течении первых двух суток после окклюзии.

Б. Дислокационные осложнения. Данная группа больных является самой тяжелой. За время работы мы не наблюдали случаев дислокации эмболи-зирующего материала в бассейн внутренней сонной артерии.

Анализируя причины возникновения наблюдаемых реакций и осложнений, мы выбрали следующие меры по их предупреждению.

1. Использование низкоосмолярных РКС.

2. Перед каждой ЭО необходимо проведение диагностической ангиографии и тщательное изучение ангиоархитектоники гемангиомы и артериовенозной дисплазии, с целью выявления артерий, кровоснабжающих зону поражения, а также изучение состояния коллатерального кровообращения.

3. Дистальная ЭО артерий должна выполняться калиброванными эмболами, не вызыващими нарушения микроциркуляции. Проведение ЭО начинать с дистальной эмболизации эмболами из гидрогеля различной формы диаметром не менее 0,4 мм (сферической формы, в основном, для ЭО сложных гемангиом) и не более 0,5 мм (цилиндрической формы, в основном, для артериовенозных дисплазий), для прекращения кровообращения дис-тальнее артерий IV порядка, постепенно увеличивая диаметр эмболов до 0,75 мм (цилиндрической формы). Заканчивать ЭО проксимальной окклюзией с использованием спиралей «Гиантурко» или других аналогичных приспособлений.

4. Выполнение суперселективной ЭО проводить с соблюдением этапности эмболизации артерий, питающих гемангиому или артериовенозную дис-плазию.

5. Во время проведения ЭО необходимо тщательного контролировать прохождение и место нахождения эмболов в артерии.

6. При выполнении ЭО тщательно соблюдать строгую последовательность действий по предварительному обследованию и подготовке больного, по подбору оптимального анестезиологического пособия.

При соблюдении вышеуказанных мер в течение последних 8 лет при выполнении ЭО, мы не имели ни одного серьезного осложнения, связанного с этой методикой.

Выводы

1. Дигитальная субтракционная ангиография и последующая эндоваску-лярная окклюзия питающих сосудов при гиперваскулярных образованиях головы в детской практике не имеет возрастных противопоказаний.

2. Наиболее информативными взаимодополняющими методами оценки состояния регионарной гемодинамики у детей с гиперваскулярными образованиями головы являются цветное дуплексное сканирование и диги-тальная субтракционная ангиография.

3. Показаниями для проведения эндоваскулярной окклюзии при артерио-венозный дисплазиях является профилактика артериальных кровотечений, уменьшение объема шунтирующейся крови, как профилактика объемной перегрузки сердца, экстренная эндоваскулярная окклюзия при массивных кровотечениях. Эндоваскулярная окклюзия проводится в несколько этапов с использованием цилиндрического гидрогеля или спиралей «Гиантурко».

4. Основным и абсолютным показанием к проведению ЭО является быстрый рост массивной кавернозной гемангиомы с резко ускоренным, турбулентным кровотоком в ткани опухоли при дуплексном ангиосканиро-вании. ЭО показана детям не зависимо от возраста, даже при небольших гемангиомах при их быстром росте и ускоренном кровотоке в паренхиме. Предпочтительно выполнение эндоваскулярной окклюзии эмболами сферической формы. Достаточным для регрессии является снижение объемного кровотока в опухоли на 50-60%.

5. Эндоваскулярная окклюзия при ангиофиброме основания черепа проводится в качестве предоперационной подготовки с целью снижения ин-траоперационной кровопотери, экстренно для остановки спонтанных носовых кровотечений и как самостоятельный метод лечения при неоперабельных опухолях перед лучевой терапией. Во всех случаях, следует проводить эндоваскулярную окклюзию всех приводящих артериальных сосудов с целью "выключения" из кровообращения максимального объема патологической ткани.

Практические рекомендации

1. При ангиографических исследованиях у детей необходимо применять только неионные низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства - как наименее осмо- и хемотоксичные. Для качественной визуализации артериального и венозного сосудистого русла при проведении трансартериальной каротидной ангиографии с использованием цифровой субтрак-ционной ангиографии, оптимальным является использование рентгено-контрастного средства в концентрации 240 мг1/мл.

2. Ангиографическим признаком эффективной дистальной эмболизации является стаз или рефлюкс рентгеноконтрастного средства при его медленном введении (1 мл/сек). При визуализации магистральных артерий через коллатеральную сосудистую сеть, дистальная ЭО сферическим гидрогелем 0,4-0,6 мм должна быть прекращена.

3. Для снижения риска миграции эмболизирующего материала в магистральный кровоток, необходима суперселективная катетеризация питающего афферента и ангиографический контроль в процессе эндоваску-лярной окклюзии.

4. В качестве эмболизирующего материала целесообразно использовать калиброванный гидрогель, соответствующий основным требованиям, предъявляемым к эмболизирующим материалам: отсутствие токсичности как самого полимера, так и продуктов его биодеструкции, отсутствие местного повреждающего действия на сосудистую стенку.

5. При эндоваскулярной окклюзии гемангиом можно не добиваться полной аваскуляризации пораженной области, это может привести к трофическим нарушениям. Даже частичная ЭО основных питающих артерий приводит к выраженному регрессу опухоли.

6. Максимальный клинический эффект в лечении гемангиом лица наблюдается при сочетании метода эндоваскулярной окклюзии и локальной гипертермии СВЧ ЭМП.

7. При ангиофибромах основания черепа предпочтительно выполнение эндоваскулярной окклюзии верхнечелюстных артерий с 2-х сторон. При отсутствии контрастирования a. meníngea media et a. ophthalmica из верхнечелюстной артерии желательно проведение эндоваскулярной окклюзии эмболами сферической формы. При наличии таковых или при ретроградном токе контрастного вещества - необходимо использование только цилиндрических эмболов. Контрольная ангиография из бассейна общей сонной артерии покажет не только степень эмболизации, но и определит наличие внутричерепного компонента опухоли.

8. Операцию по удалению ангифибромы лучше проводить на первые -вторые сутки после эндоваскулярной окклюзии, когда наблюдается максимальный гемостатический эффект.

9. При артериовенозных дисплазиях необходимо выполнение эндоваску-лярной окклюзии по возможности всех питающих патологическую область артерий.

10. Эндоваскулярная окклюзия затылочной артерии мелкими эмболами недопустима, т.к. последняя практически всегда имеет анастомозы с позвоночной артерией. При диагностической ангиографии они часто не видны, из-за того, что находятся в состоянии гемодинамического равновесия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поляев Ю.А., ЩенёвСВ., Куликов СВ., Неудахин Е.В., Делягин В.М., Мыльников А.А., Исаева М.В., Быстрова А.В., Дроздов А.В., Голенищев А.И., Ларионова М.В. Эндоваскулярная окклюзия в коррекции гемодинамики у детей с ангиодисплазиями конечностей и таза. Детская больница, 2002 №4 (10), стр. 20-25.

2. Яблонский СВ., Щенев СВ., НиканоровАЮ. Мыльников А.А. Применение каротидной ангиографии и рентгеноэндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей. Вестник отоларингологии 1998г. №6. стр.37-40.

3. Яблонский СВ., Щенев СВ., Никаноров А.Ю., Мыльников А.А., Трошина ЕА. Применение рентгено-эндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей. Российская ринология, 1998г. №2 стр.59-60.

4. Никаноров А.Ю., Поляев ЮА, Яблонский СВ., Щенев СВ., Алиха-нов А.А., Мыльников АА, Бабаев Э.С Эндоваскулярная окклюзия в лечении юношеской ангиофибромы основания черепа. Детский доктор, 2000г. №4. стр.8-11.

5. Поляев Ю.А. Мыльников А.А. Щенев СВ. Голенищев А.И. Эндова-скулярная окклюзия в лечении гиперваскулярных образований головы. Практикующий врач, №1,2003, стр.38-42.

6. Поляев ЮА., Щенев СВ., Мыльников А.А. Опыт лечения некоторых форм ангиодисплазий периферической локализации у детей. Практикующий врач, №1,2003, стр.42-46.

7. Поляев Ю.А. Щенев СВ., Мыльников А.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия ложной (травматической) аневризмы сегментарной почечной артерии. Детская больница. №2,2003, стр.28-29.

8. Шенев СВ., Поляев ЮА., Мыльников А.А. Рентгенэндоваскулярная окклюзия в коррекции гемодинамики у детей с ангиодисплазиями конечностей и таза. Детская хирургия №1,2004, стр.3 6-39.

9. Яблонский СВ., Чистякова В.Р., Мыльников А.А. Ангиофибромы основания черепа у детей. Седьмой международный конгресс по детской отоларингологии. Хельсинки, Финляндия 1998г. тезисы докладов, стр.267. (Angiofibromas ofthe sculls base in children.)

10. Яблонский СВ., Чистякова В.Р., Мыльников А.А. Применение рент-гено-эндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей. // Тезисы докладов третьего конгресса ринологов. Курск. 1998г. стр.65

11. Никаноров А.Ю., Поляев ЮА., Яблонский СВ., Мыльников А.А., Щенев СВ.. Эндоваскулярная окклюзия на этапах лечения юношеской ангиофибромы. Материалы 2-ого международного симпозиума "Актуальные вопросы детской челюстно-лицевой хирургии и нейро-патологии". Москва, 1998г. стр.100.

12. Яблонский СВ., Никаноров А.Ю., Мыльников А.А., Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., Щенев СВ.. Новые подходы в лечении юношеских ангиофибром основания черепа у детей. Тезисы докладов традиционной конференции научного общества отоларингологов Украины. Ужгород, 1999г. стр.649-650.

13. Щенев СВ., Поляев Ю.А., Мыльников А.А. Комплексное исследование гемодинамики и рентгеноэндоваскулярная окклюзия при врожденных пороках развития сосудов конечностей и таза у детей. Москва, Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию РДКБ 2000 стр. 96.

14. Поляев Ю.А., Мыльников А.А., Щенев СВ. Роль внутрисосудистой окклюзии в лечении юношеской ангиофибромы основания черепа Москва, Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию РДКБ 2000, стр. 96-97.

15. Поляев Ю.А., Мыльников АА, Щенев СВ.. Юношеская ангиофиб-рома. Эндоваскулярная окклюзия. // Материалы 3-его международного симпозиума "Передовые технологии на стыке веков". Москва, 2000г. стр.53-54.

16. Щенев СВ., Поляев ЮА, Буторина А.В., Мыльников А.А. Современный подход к лечению ангиом и ангиодисплазий челюстно-лицевой области. Москва, 2003 г. в кн. «Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков» Материалы Всероссийского симпозиума, стр. 50-51.

Методические рекомендации, опубликованные по теме диссертации

1. Яблонский СВ., Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., Щербенко О.И., Никаноров А.Ю., Поляев ЮА, Мыльников А.А., Щенев СВ.. Юношеские ангиофибромы основания черепа в детском возросте (клиника, ди- • агностика, лечение). // Методические рекомендации. РГМУ, РДКБ МЗ РФ, Москва, 1999 г., 42 стр.

Список сокращений:

АВД - артериовенозная дисплазия

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОСК - объемная скорость кровотока

РКС - рентгеноконтрастное средство

СВЧ ЭМП - сверхвысокочастотное электромагнитное поле

СД - спектральная доплерография

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦДК - цветное дуплексное картирование

ЭО - эндоваскулярная окклюзия

ЮАОЧ - юношеская ангиофиброма основания черепа

»213 92

РНБ Русский фонд

2005-4 18203

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postitor.ru

Актуальность проблемы.

Лечение больных с гиперваскулярными образованиями области головы во многом уникально и значительно отличается от ведения таковых другой локализации [19,101]. Из особенностей этого региона следует отметить непосредственную близость, а возможно, и вовлечение в патологический процесс головного мозга, большое количество функционально значимых и незаменимых структур, и огромное значение положительного косметического результата.

При гемангиомах шансы хирурга провести радикальное удаление образования с приемлемым функциональным и косметическим результатом практически равны нулю [97]. Развитие и внедрение новых технологий в медицине позволяют более успешно диагностировать и лечить такие сложные заболевания.

Широко применяемые в настоящее время методы цифровой субтракционной ангиографии и эндоваскулярной хирургии открыли совершенно новые возможности в получении достойных результатов в диагностике и лечении сложной сосудистой патологии у детей [112].

Артериовенозные дисплазии создают быстрый ток крови между артериальной и венозной системами с исключением капиллярного русла, что определяет их периферические, локальные и центральные гемодинамические эффекты.

Снижение общего периферического сопротивления, ускоренный венозный возврат и увеличенный объем циркулирующей крови приводят к увеличению работы сердца. В случае больших и множественных соустий компенсаторные механизмы неадекватны, поэтому артериальное давление и системный кровоток постепенно снижаются, периферическое сопротивление, центральное венозное давление, лево- и правожелудочковое давление повышаются и, достигая высоких цифр, приводят к сердечной недостаточности, а в ряде случаев, могут стать причиной смерти больного [63].

Выбор тактики и результаты лечения детей с артериовенозыми дисплазиями во многом зависят от имеющейся информации о состоянии регионарного кровотока. В последнее десятилетие ультразвуковое ангиосканирование стало основным методом неинвазивной сосудистой диагностики, однако, мало сообщений об ультразвуковом контроле результатов оперативного лечения детей с данной патологией [35]. Остается низким процент ранней диагностики артериовенозных форм дисплазий [17,18,72-74,106,107,213]. Многими авторами отмечается ухудшение состояния регионарного кровообращения с длительностью заболевания и, соответственно, лучшие результаты оперативного лечения у детей младшей возрастной группы [25-27,35,36,46,72-74,123,169].

Новые методы лечения требуют пересмотра диагностического и лечебного алгоритма. Не разработаны детальные показания к проведению как диагностических, так и лечебных эндоваскулярных процедур при гиперваскулярных образованиях головы у детей. Не сформировано единое мнение в отношении эмболизирующих материалов и показаний к их применению, нет установленных связей между выбором окклюдеров и формы и локализации ангиодисплазий [33,77,104,163,176].

Среди гиперваскулярных доброкачественных опухолей носоглотки доминирующее место занимает юношеская ангиофиброма основания черепа [7,4,59,60,67-70,81-83,146].

Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) доброкачественное новообразование с клинически злокачественным течением. Это объясняется особенностями роста опухоли. Она не только оттесняет, но и разрушает близлежащие структуры (вызывает деструкцию кости и прорастает в орбиту, полость черепа, с развитием тяжелых внутричерепных осложнений, нарушений функций жизненно важных органов). Другим грозным осложнением являются спонтанные носовые кровотечения вплоть до массивных, приводящих к летальному исходу. Основным видом лечения является радикальная операция. Лучевая терапия показана при не радикально выполненной операции, либо при невозможности ее проведения. Оперативное лечение опухоли является чрезвычайно трудным. Это связано с большой, практически неконтролируемой интраоперационной кровопотерей, опасностью осложнений и высокой вероятностью рецидивов до 30-50% [7,8,60,61]. В связи с этим всегда остро стоял вопрос о методиках, позволяющих облегчить ход операции.

С целью уменьшения кровотечения было предложено в предоперационный период вводить в ткань опухоли спирт [53], либо, посредством прямой чрезкожной пункции производить деваскуляризацию сосудов стромы опухоли. Однако эти методики оказалась неэффективными. Эффективность гормональной терапии была доказана гистологически. Отмечалось уменьшение васкуляризации опухоли и увеличение соединительно-тканного компонента [195]. Однако, в более поздних работах указывается на недостаточную достоверность проведенных исследований и говорится не только о неэффективности, но и о тяжелых осложнениях, связанных с гормональной терапией [140,205].

Деваскуляризация ЮАОЧ методом ЭО является новым и эффективным способом предоперационной подготовки. Она, благодаря снижению кровопотери, способствует более безопасному хирургическому удалению опухоли [140,159]. Также ЭО может служить операцией выбора при спонтанных кровотечениях.

В последние годы появились технологии, которые открыли новые диагностические и лечебные возможности. Стремительно развивается эндоваскулярная хирургия. Она позволяет изменить подход к этой проблеме.

Все вышеуказанное и определило цель нашего исследования.

Цель работы.

Оптимизировать лечение детей с гиперваскулярными образованиями головы у детей на основании усовершенствования диагностики и применения метода эндоваскулярной окклюзии.

Для выполнения этой цели потребовалось решить следующие задачи:

Задачи.

1. Оптимизировать диагностическое обследование гиперваскулярных образований головы у детей на основании результатов исследования регионарной гемодинамики.

2. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при артериовенозных дисплазиях головы у детей.

3. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при гемангиомах головы у детей.

4. Определить показания к проведению и усовершенствовать методику выполнения ЭО приводящих артерий при ЮАОЧ у детей.

Научная новизна.

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику диагностический алгоритм гиперваскулярных новообразований головы. Изучены диагностические возможности дигитальной субтракционной ангиографии при различных формах этого поражения у детей. Уточнены показания для проведения интервенционных диагностических процедур. Определено место эндоваскулярной окклюзии в плане лечения данных больных. Разработана методика эндоваскулярной окклюзии питающих сосудов. Изучена анатомия сосудистого русла, возможные пути коллатерального кровотока.

Впервые использована эндоваскулярная локальная ишемизация области глубокого венозного ангиоматоза у больных с венозными дисплазиями для более эффективного последующего лечения (СВЧ-гипертермии, криодеструкции, лазерной фотокоагуляции) и снижения интраоперационной кровопотери. На основании комплексного радиологического обследования, изучения регионарного кровотока определены диагностические критерии различных форм артериовенозных дисплазий и сосудистых опухолей.

На основании накопленного опыта эндоваскулярной окклюзии сосудов различного диаметра и локализации изучена эффективность дистальной и проксимальной окклюзии калиброванными эмболами.

Практическая ценность.

Метод селективной и суперселективной катетеризации артериальных ветвей 2-3 порядка при проведении артериографии позволил получить наиболее полную информацию при гиперваскулярных образованиях головы у детей, достоверно определять питающие сосуды. Изучение особенностей гемодинамики гиперваскулярных образований в сочетании с особенностями клинического течения позволили определить отличия в показаниях и тактике выполнения эмболизации при гемангиомах, артериовеноных дисплазиях и юношеских ангиофибромах. Накопленный опыт в проведении ЭО позволяет оптимизировать лечение, избежать ошибок и осложнений, и широко использовать данный метод лечения в педиатрической практике.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы применяются в лечебной и научной деятельности отделений Рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБ МЗ РФ и ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, отделениях Центра сосудистой, реконструктивной и пластической микрохирургии и ЛОР отделения РДКБ МЗ РФ, отделении микрохирургии сосудов ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова.

Выводы

Дигитальная субтракционная ангиография и последующая эндоваскулярная окклюзия питающих сосудов при гиперваскулярных образованиях головы в детской практике не имеет возрастных противопоказаний.

Наиболее информативными взаимодополняющими методами оценки состояния регионарной гемодинамики у детей с гиперваскулярными образованиями головы являются цветное дуплексное сканирование и дигитальная субтракционная ангиография.

Показаниями для проведения эндоваскулярной окклюзии при артериовенозный дисплазиях является профилактика артериальных кровотечений, уменьшение объема шунтирующейся крови, как профилактика объемной перегрузки сердца, экстренная эндоваскулярная окклюзия при массивных кровотечениях. Эндоваскулярная окклюзия проводится в несколько этапов с использованием цилиндрического гидрогеля или спиралей «Гиантурко».

Основным и абсолютным показанием к проведению ЭО является быстрый рост массивной кавернозной гемангиомы с резко ускоренным, турбулентным кровотоком в ткани опухоли при дуплексном ангиосканировании. ЭО показана детям не зависимо от возраста, даже при небольших гемангиомах при их быстром росте и ускоренном кровотоке в паренхиме. Предпочтительно выполнение эндоваскулярной окклюзии эмболами сферической формы. Достаточным для регрессии является снижение объемного кровотока в опухоли на 50-60%.

5. Эндоваскулярная окклюзия при ангиофиброме основания черепа проводится в качестве предоперационной подготовки с целью снижения интраоперационной кровопотери, экстренно для остановки спонтанных носовых кровотечений и как самостоятельный метод лечения при неоперабельных опухолях перед лучевой терапией. Во всех случаях, следует проводить эндоваскулярную окклюзию всех приводящих артериальных сосудов с целью "выключения" из кровообращения максимального объема патологической ткани.

Практические рекомендации

При ангиографических исследованиях у детей необходимо применять только неионные низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства - как наименее осмо- и хемотоксичные. Для качественной визуализации артериального и венозного сосудистого русла при проведении трансартериальной каротидной ангиографии с использованием цифровой субтракционной ангиографии, оптимальным является использование рентгеноконтрастного средства в концентрации 240 мг1/мл.

Ангиографическим признаком эффективной дистальной эмболизации является стаз или рефлюкс рентгеноконтрастного средства при его медленном введении (1 мл/сек). При визуализации магистральных артерий через коллатеральную сосудистую сеть, дистальная ЭО сферическим гидрогелем 0,4-0,6 мм должна быть прекращена.

Для снижения риска миграции эмболизирующего материала в магистральный кровоток, необходима суперселективная катетеризация питающего афферента и ангиографический контроль в процессе эндоваскулярной окклюзии.

В качестве эмболизирующего материала целесообразно использовать калиброванный гидрогель, соответствующий основным требованиям, предъявляемым к эмболизирующим материалам: отсутствие токсичности как самого полимера, так и продуктов его биодеструкции, отсутствие местного повреждающего действия на сосудистую стенку.

5. При эндоваскулярной окклюзии гемангиом можно не добиваться полной аваскуляризации пораженной области, это может привести к трофическим нарушениям. Даже частичная ЭО основных питающих артерий приводит к выраженному регрессу опухоли.

6. Максимальный клинический эффект в лечении гемангиом лица наблюдается при сочетании метода эндоваскулярной окклюзии и локальной гипертермии СВЧ ЭМП.

7. При ангиофибромах основания черепа предпочтительно выполнение эндоваскулярной окклюзии верхнечелюстных артерий с 2-х сторон. При отсутствии контрастирования a. meningea media et а. ophthalmica из верхнечелюстной артерии желательно проведение эндоваскулярной окклюзии эмболами сферической формы. При наличии таковых или при ретроградном токе контрастного вещества -необходимо использование только цилиндрических эмболов. Контрольная ангиография из бассейна общей сонной артерии покажет не только степень эмболизации, но и определит наличие внутричерепного компонента опухоли.

8. Операцию по удалению ангифибромы лучше проводить на первые - вторые сутки после эндоваскулярной окклюзии, когда наблюдается максимальный гемостатический эффект.

9. При артериовенозных дисплазиях необходимо выполнение эндоваскулярной окклюзии по возможности всех питающих патологическую область артерий.

10. Эндоваскулярная окклюзия затылочной артерии мелкими эмболами недопустима, т.к. последняя практически всегда имеет анастомозы с позвоночной артерией. При диагностической ангиографии они часто не видны, из-за того, что находятся в состоянии гемодинамического равновесия.