Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка йоддефицитных состояний и механизмы развития заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГБ ОД

14 МЛ:": /

На правах рукописи

ЦЭРЭНХУУ ЛХАГВАСУРЕН

'ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ МОНГОЛИИ"

14.00.07 - гигиена

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2002 г.

Министерство Здравоохранения РФ Иркутский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Цэрэнхуу Лхагвасурен

«Гигиеническая оценка йоддефицитных состояний и механизмы развития заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии»

14.00.07 - гигиена

14.00.16- патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2002 г.

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете и Монгольском государственном медицинском университете.

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Кирдей Е.Г.

- доктор медицинских наук, профессор Пинский С.Б.'

-доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ М.Ф.Савченков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук B.C. Рукавишников Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Литвинцев Доктор биологических наук, профессор Р.Г. Скворцова

Ведущая организация:

Московская Государственная Медицинская Академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ Защита состоится

«» ъУИ _2002 г.

в /% часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.02 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003. г.Иркутск, ул Красного Восстания. д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « 1"2 » _2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета. Кандидат медицинских наук, доце:

Г.А. Шилин

J

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы: Заболевания щитовидной железы занимают второе место после сахарного диабета в патологии эндокринной системы (John Т. Dunn, 1993). В Монголии, исходя из материалов эндокринологического отделения Центральной республиканской клинической больницы, заболевания щитовидной железы занимают наибольшую часть в патологии Эндокринной системы (Оюунчимэг Д., Ямадаа С., Игари Т. и др., 1996) Эти заболевания и их осложнения являются причиной стойкой нетрудоспособности и ннвалидизации больных. Широкое распространение заболеваний щитовидной железы, высокая частота их осложнений, недостаточная эффективность консервативных и хирургических методов лечения определяют важность углубленного исследования гигиенических основ, закономерностей и механизмов возникновения, развития и распространения в популяции этих заболеваний.

Последние десятилетия ознаменовались значительными достижениями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Несмотря на это, многое в данной проблеме до . настоящего времени остается дискутабельным и нерешенным, в частности, в отношении особенностей распространения и механизмов развития этих заболеваний на территории Монголии. Это обстоятельство обусловливает насущную необходимость изучения наиболее важных сторон этиологии и патогенеза заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии.

Прежде всего, хорошо известна роль нарушений йодного обмена в организме, йоддефииитных состояний и избыточного поступления йода в организм в развитии заболеваний щитовидной железы (Pennington G.A.T., 1990; Pittman J.A., Pittman C.S, 1995)

Основным следствием дефицита йода в окружающей среде является развитие зоба у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах

(эндемический зоб). Долгое время было принято считать зоб единственным проявлением йодного дефицита. В настоящее время доказано, что дефицитом йода связаны и другие нарушения состояния здоровья человека (Shreshta R.M., West С.Е., 1994). Поэтому был введен термин "йоддефицитные заболевания", обьединивший все заболевания, обусловленные снижением функциональной активности щитовидной железы в ответ на дефицит йода.

С другой стороны, мероприятия по профилактике йоддефицитных состояний приводят в ряде случаев к избыточному поступлению экзогенного йода в организм человека, что является одной из причин развития аутоиммунного поражения щитовидной железы (Коппо N.. Yuri К., Taguchi Н. Et.al., 1993)

Хорошо известно, что существует тесная связь деятельности эндокринной системы с иммунной системой организма, что позволяет выделить особую форму гомеостаза, а именно - иммуноэндокринную.

Независимо от вида и характера заболеваний щитовидной железы все они характеризуются воспалительными повреждениями железистой ткани и (или) нарушениями функций клеток этой железы, в основе которых лежат иммунологические механизмы. Также хорошо известна роль аутоиммунных реакций в развитии заболеваний щитовидной железы. Этим обусловлена актуальность изучения иммунологической реактивности организма при указанной патологии.

В связи с тем, что вопросы распространенности йоддефицитных состояний в Монголии и связи их с заболеваниями щитовидной железы у населения Монголии, иммунологические механизмы развития этих заболеваний в Монголии изучены в недостаточной степени, возникает необходимость в проведении соответствующих исследований.

Исходя из вышеизложенного целью настоящей работы явилась гигиеническая оценка содержания йода на территории Монголии и распространенности йоддефицитных состояний в различных

регионах Монголии, выявление и анализ патогенетических механизмов развития заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Оценка содержания йода в объектах окружающей среды на территории Монголии.

2. Изучение распространенности йоддефицитных состояний в различных регионах Монголии.

3. Выявление особенностей гормонального статуса у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

4. Выявление особенностей иммунного статуса у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

5. Характеристика иммуноцитокинового статуса у больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

6. Изучение выраженности аутоиммунных реакций организма при различных заболеваниях щитовидной железы.

Научная новизна и теоретическая значимость:

Впервые детально охарактеризовано содержание йода в питьевой воде на различных территориях Монголии и показано, что большая часть населения этой страны употребляет воду с недостаточным содержанием указанного микроэлемента. Впервые установлено, что около 30% населения Монголии характеризуется наличием йоддефицитных состояний различной глубины и выраженности, причем распространенность йоддефицитных состояний наиболее выражена в горных районах с низким содержанием йода в питьевой воде, и в наименьшей степени - в пустынных районах с достаточным содержанием йода в питьевой воде. А в группах риска (дети в возрасте 7-14 лет. родильницы) распространенность йоддефицитных состояний

колеблется в тех же пределах, что и йодная недостаточность населения в целом.

Обладают новизной данные о том, что иммунологические механизмы патогенеза заболеваний щитовидной железы, связанных с нарушениями йодного метаболизма, с различным характером поражения этого органа (ДТЗ, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный зоб, гипотиреоз) имеют достаточную общность и включают

разнонаправленные изменения в Т-звене иммунной системы с обязательным развитием состояния гипосупрессии в Т-клеточной иммунорегуляции, содержат в своем патогенезе элементы гиперактивации В-звена иммунной системы с аутоиммунными реакциями (продукция аутоантител к антигенам щитовидной железы, увеличение концентрации ЦИК), признаки гиперактивации фагоцитирующих лейкоцитов.

Впервые показано, что изученные заболевания щитовидной железы характеризуются стандартными изменениями

иммуноцитокинового статуса в виде усиления продукции провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) при отсутствии увеличения продукции интерферона-а, что способствует развитию воспаления в ткани щитовидной железы.

Обладают новизной данные о том, что при ряде заболеваний щитовидной железы отмечается снижение продукции опухолеассоциированных антигенов, обладающих иммуносупрессивным действием.

Практическая ценность работы:

Выявлены конкретные регионы на территории Монголии и группы населения, которые нуждаются в йодной коррекции с целью профилактики развития йоддефицитных состояний. Даны

количественные характеристики йодной недостаточности в питьевой воде, глубины и выраженности йоддефицитных состояний на указанных территориях, которые служат основой для разработки методов профилактики йоддефицитных состояний.

Расширены представления о патогенетических механизмах развития заболеваний щитовидной железы, связанных с нарушениями йодного метаболизма. Показана универсальность иммунологических механизмов патогенеза этих заболеваний, ведущую роль среди которых играет многофакторная гипосупрессия, служащая основой для гиперактивации В-звена иммунной системы и фагоцитов, которая, в свою очередь, является фактором развития аутоиммунных реакций и выраженного воспаления в ткани щитовидной железы. Наличие этих механизмов и их универсальность свидетельствуют о необходимости включения стандартных методов иммунокоррекции в лечении указанных заболеваний, направленных на ограничение воспаления, подавление аутоиммунных реакций.

Практическое внедрение полученных результатов заключалось в том, что результаты работы были использованы при составлении приказов Министерства здоровья Монголии о мерах по коррекции йодной недостаточности на территории Монголии, о проведении мониторинга среди населения Монголии по определению йодной недостаточности. По резулльтатам работы созданы методические рекомендации для практического здравоохранения по методам коррекции йодной недостаточности среди населения Монголии.

Научные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Монгольского государственного медицинского университета и на кафедрах Иркутского государственного медицинского университета. Результаты работы послужили основой для написания монографии «Йоддефицитные состояния и иммунологические механизмы развития заболеваний щитовидной железы у жителей

Монголии, которая получила широкое распространение в Монголии, а

также представлена в Восточной Сибири.

Результаты исследований включены в годовой итоговый отчет

Министерства здоровья Монголии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большая часть районов Монголии характеризуется содержанием йода в питьевой воде ниже оптимального, и в связи с этим около 1/3 населения Монголии поражено йоддефицитными состояниями различной глубины и выраженности.

2. Распространенность йоддефицитных состояний в Монголии носит эндемических характер с выраженностью от эндемий легкой степени до очень тяжелых, и она наиболее выражена в горных районах с низким содержанием йода в питьевой воде, в наименьшей степени - в пустынных районах с достаточным содержанием йода в питьевой воде.

3. Иммунологические механизмы патогенеза заболеваний щитовидной железы, связанных с нарушениями йодного метаболизма, с различным характером поражения этого органа (ДТЗ, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный зоб, гипотиреоз) имеют достаточную общность и включают изменения в Т-звене иммунной системы с обязательным развитием состояния гипосупрессии в Т-клеточной иммунорегуляции, элементы гиперактивации В-звена иммунной системы с аутоиммунными реакциями (продукция аутоантител к антигенам щитовидной железы, увеличение концентрации ЦИК), признаки гиперактивации фагоцитирующих лейкоцитов.

4. Изученные заболевания щитовидной железы характеризуются стандартными изменениями иммуноцитокинового статуса в виде сверхвыраженной продукции провоспалительных медиаторов (ИЛ-1,

ИЛ-6, ФНО-а) при отсутствии усиления продукции интерферона-а, что способствует развитию воспаления в ткани щитовидной железы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях МГМУ (Улан-Батор, 1985, 1989, 1990, 199!, 1992, 1998, 2000, 2001, 2002), на научно-практических конференциях врачей Центральной государственной клинической больницы (Улан-Батор, 1989, 1992), на Национальной конференции «Иоддефицитные состояния - некоторые заболевания внутренних органов» (Улан-Батор, 1995), на 1 и 2 Российско-Монгольском медицинском симпозиумах (Улан-Батор, 2000; Иркутск, 2001), на расширенном заседании проблемной комиссии при Иркутском государственном медицинском университете.

Результаты диссертации представлены в 48 печатных работах. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 56 таблиц. Состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения выводов и списка литературы, содержащего 129 российских и 152 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором определена цель, поставлены задачи работы, проведен анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Все исследования проведены автором самостоятельно, либо в соавторстве по разработанным автором программам и под его непосредственным руководством. Выполнение отдельных разделов обеспечено участием сотрудников Научно-исследовательского института социального здоровья Монголии. Самостоятельно автором выполнено 80% исследований.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью выявления йоддефицитного состояния среди населения и установления их распространенности в Монголии нами было проведено крупномасштабное двухэтапное исследование. На первом этапе осуществлялось эпидемиологическое исследование по выявлению увеличения щитовидной железы среди населения на всей территории Монголии - в 18 аймаках и 4 городах. Второй этап исследования проведен в г.Улан-Баторе, по сравнению с первым он был более углубленным. Помимо общеклинического обследования, определяли концентрацию йода в разовых порциях мочи, ТТГ и Т4 в крови. Нами проведено социологическое исследование в г.Улан-Баторе, Булганском и Баянхонгорском аймаках с целью выяснения осведомленности населения о ЙДЗ и их профилактике с помощью йодированной соли, уточнения частоты ее применения.

Суждение о йодной насыщенности окружающей среды составлялось по данным о концентрации йода в питьевой воде. Поэтому одновременно с проведением клинико-лабораторных обследований населения мы исследовали водоисточники питьевого снабжения изучаемого района. Были исследованы водоисточники 18 аймаков, 4 городов и 284 сомонных центров, всего 585 водоисточников.

Итак, на I этапе исследования мы провели эпидемиологическое исследование с целью выявления щитовидной железы в 18 аймаках и 4 городах, т.е. охватили всю территорию Монголии. Этими исследованием было охвачено всего 48868 человек, из них 10900 женщин детородного возраста, 37968 детей, в т.ч. мальчиков-14410, а девочек 23558.

Второй углубленный этап исследования по выявлению йоддефицитных состояний среди населения проведен в г.Улан-Баторе. Этим исследованием мы охватили 136 родильниц и 1203 школьников в возрасте 9-14 лет, из них 588 мальчиков и 615 девочек. Социологическое

исследование было проведено анкетным методом. Исследованием охвачено 1086 семей.

Производилось определение содержание йода в пищевой соли на 3-х этапах: на уровне производства, в торговой сети (оптовая и розничная продажа), в домашнем хозяйстве. Было исследовано 1400 проб соли. Определяли содержание йода в соли на уровне производства на трех предприятиях-в городе Улан-Баторе (компания "Хунс-Маш"), Усолье (компания "Мон-Давс"), и в Дзавханском аймаке (компания"Баялаг"). Чтобы узнать среднюю цену йодированной соли мы посетили 68 розничных магазина. Мы посещали школы, поручая учащимся принести из дома образцы соли для последующего анализа.

Содержание йода в питьевой воде определяли ионометрическим способом с использованием в иономере селективного электрода для йода и сравнительного электрода. Содержание йода в в йодированной соли определяли метолом йодометрического титрования.

Йоддефицитное состояние первоначально проявляется в виде увеличения щитовидной железы. Поэтому выявление распространенности зоба осуществляли с помощью пальпации щитовидной железы.

Для определения величины щитовидной железы мы использовали классификацию ВОЗ: 0-нормальная щитовидная железа; 1-увеличение железы обнаруживается при пальпации, железа обычно видна при запрокинутой голове и полностью выпрямленной шее; II-зоб виден при обычном положении головы, для его обнаружения не требуется пальпация железы.

Для оценки йоддефицитных состояний проводилось измерение экскреции йода с мочой. Осуществляли определение концентрации ТТГ и Т4 в крови новорожденных. Содержание ТТГ определяли в сухих пятнах крови иммуноферментным методом с использованием диагностических наборов "ELISA for 170 HP".

Для характеристики гормонального гомеостаза обследованного контингента больных ДТЗ нами были использованы радиоизотопный метод и радиоиммунный анализ. Ход определения осуществлялся в полном соответствии с инструкциями, прилагаемыми к соответствующим наборам. Измерение степени излучения осуществляли с помощью гамма-счётчика (Siemens, Швейцария).

Определение содержания в сыворотке крови ТТГ, ТЗ, Т4, тиреоглобулина также осуществляли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Тироид-ИФА» (Россия) и анализатора "EIISA READER" (Австралия)

Оценка состояния гуморального звена иммунной системы включала определение антитиреоидных аутоантител (ATA) с помощью непрямого иммунофлюоресцентного метода. Кроме того, определяли уровень аутоантител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции тиреоцитов методом ИФА с помощью тест-систем «Мультитест» Россия и анализатора "EIISA READER" (Австралия ).

Определение концентрации иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови человека осуществляли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов осуществляли с помощью преципитации макромолекулярных белков под действием полиэтиленгликоля (ПЭГ) с м.м. 6000.

Определение числа В-лимфоцитов в периферической крови осуществляли с помощью метода мембранной иммунофлюоресценции.

Определение количества Т-хелперов и Т-супрессоров в периферической крови также производили с помощью моноклональных антител.

Оценку иммунного статуса производили также с помощью общепринятых методов с использованием реакции розеткообразования с ксеногенными эритроцитами.

Оценку иммуноцитокинового статуса производили путем определения концентрации интерферона-а (ИФ-а), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и интерлейкина-1 Р (ИЛ-1Р), интерлейкина-4 (ИЛ-4) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-систем «РгоСоп» Россия.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке и использованием стандартных методов. Для оценки достоверности результатов мы использовали метод Стьюдента.

ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОДЕРЖАНИЯ ЙОДА В ПРИРОДНЫХ ОБЪЕКТАХ НА ТЕРРИТОРИИ МОНГОЛИИ. Содержание йода в воде играет роль показателя, т.е. индикатора, обеспеченности йодом данной местности. В отличие от растений вода подвижна: в процессе движения она растворяет находящиеся в почве и грунте химические вещества, являясь индикатором химического состава всего, с чем она соприкасается. Вследствие этого по содержанию йода в воде можно судить о вероятности возникновения эндемического зоба в той или иной местности. По международным критериям, оптимальной, концентрацией йода в воде является 20-25 мкг/дм3, средней - до 10 мкг/дм3, пороговой - 2-3 мкг/дм3 и эндемичной -менее 1 мкг/дм3.

Одновременно с проведением клинико-лабораторных обследований населения исследовались источники питьевой воды изучаемого района. Нами были исследованы водоисточники 18 аймаков, 4 городов и 284 сомонных центров, всего 585 водоисточников.

Установлено, что при исследовании 18 аймаков и 4 городов наибольшее количество йода (12.65 мкг/дмЗ) выявлено в питьевой воде сомона Баян-Уул Гоби-Алтайского аймака, самое низкое содержание йода(0.00005 мкг/ дмЗ) в сомоне Цэнгэл Баян-Улгейского аймака. В питьевой воде населения всех 4 городов йода было ниже порогового

уровня. При этом даже в пределах одного аймака колебания содержания йода в питьевой воде значительны. Так, содержание йода в питьевой воде сомонов Баян-Уул и Тонхил Гоби-Алтайского аймака составляли соответственно 12.65 и 1.07 мкг/дмЗ. Средний уровень содержания йода в питьевой воде населения Монголии составил по результатам наших исследований 1.63+0.499 мкг/дмЗ (колеблется от 0.0006 мкг/дмЗ до 6.08 мкг/дмЗ), что указывает на наличие регионального йоддефицитного состояния.

Наибольшие концентрации йода выявлены в Гоби-Алтайском (6.0+0.8 мкг/дм3), Восточно-Гобийском (5.48+0.7 мкг/дм3), Восточном (5.34+0.9 мкг/дм3) аймаках. При иследовании по сомонам самая высокая концентрация йода отмечена в воде сомонов Баян-Уул (12.65 мкг/дмЗ) Гоби-Алтайского аймака, Чойбалсан (12.02 мкг/дм3) Восточного аймака и Мандал-Гоби (10.35 мкг/дм3) Средне-Гобийского аймака, самая низкая - в воде сомонов Ценгел (0.00005 мкг/дм3) Баян-Улгейского аймака и Цецерлег (0.00009 мкг/ дм3) Хубсугульского аймака.

Таблица 1. Гигиеническая оценка содержания йода в питьевой воде территорий Монголии

Кол. Чис- Средняя Гигиеническая

Аймаки, иссле- ло концентрация оценка

города дован проб иода в питьевои воде, мкг/дм3 (М±т) водоисточников

ных сомонов Категория Уровень йода

Архангайский 17 38 0,69 ±0,073 I Ниже оптимального

Баян-Улгейский 9 14 0,00069 ± 0,0003 II Ниже оптимального

Баянхонгорский 14 21 0,057±0,017 I Ниже оптимального

Булгунский 10 15 0,968+0,0507 I Ниже оптимального

Гоби-Алтайский 15 18 6,08±0,84 У Оптимальный

Восточно-Гобийский 19 32 5,486±0,796 III Оптимальный

Восточный 17 24 5,34+0,94 I Оптимальный

Средне-Гобийский 14 50 4,82±0,41 1У Оптимальный

Дзавханский 12 24 2,678+0,52 1У Оптимальный

Убурхангайский 10 31 0,44±0,070 1У Ниже оптимального

Южно-Гобийский 12 52 2,33±0,266 III Оптимальный

Сухэ-Баторский 12 20 4,75±0,95 1У Оптимальный

Селенгийский 15 26 0,0049+0,0026 I Ниже

Центральный 20 24 0,18+0,0479 I Ниже оптимального

Убсуский 17 42 0,183+0,0648 1 Ниже оптимального

Ховдоск ий 16 26 0,0071++0,00072 I Ниже оптимального

Хубсугульский 22 53 0,074+0,0649 I Ниже оптимального

Хентейский 20 27 0,14+0,043 I Ниже оптимального

г. Гоби-Сумбер 1 5 0,0094 I Ниже

г. Дархан-Уул 2 7 0,0073+0,0042 I Ниже оптимального

г. Орхон-Уул 2 8 0,036+0,0087 I Ниже оптимального

г. Улан-Батор 1 28 0,0018+0,0041 I Ниже оптимального

При анализе содержания йода в питьевой воде по географическим провинциям средний показатель уровня йода составлял: в Хангай-Хентейской горной провинции - 0.47 +0.07 мкг/дмЗ, в Алтайской горной

провинции - 2.22+0.66 мкг/дмЗ, в Восточно-Равнинной провинции -3.97+0.596 мкг/дмЗ, в Гобийской провинции - 2.66+0.40 мкг/дмЗ. Содержание йода в питьевой воде горных районов значительно ниже, чем в степных и гобийских районах. Исследования показали, что население 79.1% (220) всех исследованных сомонов потребляет воду с содержанием йода ниже оптимального, а население 20.9% (58) сомонов воду с содержанием йода выше оптимального.

В 15(68.2%) аймаках страны, в которых проживает 79.5% населения, используют питьевую воду с концентрацией ниже оптимальной (2.0 мкг/дмЗ). В 7 (37.3%) аймаках, где проживают 20.5% населения, используют воду оптимальной концентраций (выше 2.0 мкг/дмЗ).

Для эколого-гигиенической оценки территории и составляющих ее аймаков по среднему уровню йода (мкг/дмЗ) мы условно разделили их на 5 категорий (см. табл.1). В источниках I категории содержание йода составляет 0.00-0.99 мкг/дмЗ, II категории- 1.00-1.99 мкг/дмЗ, III категории-2.00-3.99 мкг/дмЗ, IY категории-4.00-5.99 мкг/дмЗ, Y категории-б.ООмкг/дмЗ и более.

При сравнительном исследовании уровня йода в питьевой воде по аймакам наиболее высокий уровень йода определялся в Гоби-Алтайском аймаке (6.08+0.84 мкг/дмЗ), самый низкий в Селенгийском аймаке (0.0049+0.0026 мкг/дмЗ).

Далее нами было определено содержание йода в соли на уровне производства, всего исследовано 3 предприятия: "Хунс-Маш"-(Улан-Батор), "Мон-Давс" (Усолье) и "Баялаг" (Дзавхане). Было установлено, что на предприятиях оптовой и розничной продажи содержание йода в йодированной соли компании "Хунс-Маш" колеблется от 42 до 48 ррм., а в йодированной соли компании "Мон-Давс" - от 59 до 63 ррм.

Для определения доли домашних хозяйств, в которых используется йодированная соль, мы проводили обзорные исследования, включающие анкетирование населения и проверку образцов соли, имеющейся в семьях, на содержание йода.

Результаты исследования показали, что только 29.6% семей постоянно употребляют йодировнную соль, наибольшее число таких семей (56.0%) выявлено в Улан-Баторе, наименьшее (5.6%) - в Баянхонгорском аймаке. Из всех семей, охваченных исследованием, йодированную соль имели 55.5%.

В г.Улан-Баторе и Булганском аймаке мы определяли концентрацию йода в образцах соли, используемой в домашнем хозяйстве. Всего изучено 500 образцов соли. Исходя из результатов этих исследований можно заключить, что 25% населения г.Улан-Батора употребляют нейодированную соль, а 27% всей потребляемой населением йодированной соли не соответствовали стандарту. Уровень потребления йодированной соли населением Булганского аймака значительно ниже, чем населением г.Улан-Батора - 47.6% и 75% соответственно

Чтобы узнать среднюю цену йодированной соли мы посетили 68 розничных магазинов г.Улан-Батора, из них в 51 магазине продавалась йодированная соль, в 17-нейодированная. Установлено, что йодированная соль в среднем в 0.6 раз дороже нейодированной, что является немаловажным фактором потребления нейодированной соли. ХАРАКТЕРИСТИКА ЙОДЦЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

НАСЕЛЕНИЯ МОНГОЛИИ. С целью установления

распространенности йоддефицитной патологии, в частности эндемического зоба, нами исследовано 48868 человек (из них 37968 детей в возрасте 7-16 лет, 10900 женщин детородного возраста-18-40 лет), проживющих в 18 аймаках и 4 крупных городах Монголии. Обследованный контигент школьников включал мальчиков - 14410,

девочек - 23558. Осмотр проводился врачами-эндокринологами по унифицированной методике согласно разработанной карте исследования. Установлено, что частота эндемического увеличения щитовидной железы годах составляла 29.2+0.04 случаев на 100 человек населения, причем в 28+0.23% случаев эндемический зоб определялся среди школьников в возрасте 7-14 лет(36836 чел.) - у 33.2% девочек и у 22.8% мальчиков. Соотношение частоты эндемического увеличения щитовидной железы у мальчиков и девочек было 1:1.5; у сельских и городских жителей - 1:1.1.

Самый высокий уровень распространенности эндемического увеличения щитовидной железы наблюдался в Убурхангайском аймаке (55.9+1.01 случаев на 100 человек населения), в Булганском аймаке (51.8+1.03), в городах Дархан-Уул (51.1 + 1.07), Орхон-Уул (49.2+1.11), в Улан-Баторе (42.3+0.51) , в Центральном аймаке (40.08+1.96), Ховдоском аймаке (36.8+1.13), то есть в этих местах наблюдалась картина тяжелой эндемии.

Менее распространено эндемическое увеличение щитовидной железы в следующих аймаках: Южно-Гобийском (4.40+0.45 случаев на 100 человек населения), Средне-Гобийском (8.4+0.68), Восточно-Гобийском (14.5+0.93), т.е. в этих 3-х пустынных аймаках страны наблюдается эндемия легкой степени.

Такая неравномерность поражения населения ЙДЗ обусловлена множеством биогеохимических факторов, среди которых ведущее место занимает содержание йода в питьевой воде. Высокую распространенность йоддефицитных состояний в центральном регионе страны можно объяснить его расположением в бассейне крупных рек с частыми разливами, а также урбанизацией и эрозией почвы, связанной с обширной обработкой земли.

При рассмотрении распространенности эндемического увеличения щитовидной железы в зависимости от географического

расположения наиболее высокий уровень этой йоддефицитной патологии выявлен в Хангай-Хентейском горном районе (35.3+0.27 случаев на 100 человек населения) и в Алтайской горной провинции (28.8+0.58). Низкий уровень наблюдается в Гобийской пустынной зоне (12.61+0.37 случаев на 100 человек населения) и в Восточной равнинной провинции (18.0+0.28).

Такая неравномерность распространения йоддефицитных состояний, по-видимому, обусловлена горным ландшафтом местности с преимущественным распространением грунтовых вод в недрах земли.

Наибольшая распространенность эндемического увеличения щитовидной железы 1-11 степени среди детского населения определялось в Дархан-Ууле (51.0%), Булганском аймаке (50.3%), г.Улан-Баторе (41.8%) и Центральном аймаке (38.7%), т.е. именно там, где эндемия была более значительна среди всех обследованных лиц.

Среди осмотренных 37968 детей эндемическое увеличение щитовидной железы 1-11 степени обнаружено у 24.75%, из них 36836 (97%) были в препубертптном возрасте (7-14 лет). Из 22896 девочек у 28% выявили эндемическое увеличение щитовидной железы.

В зобной эндемии среди детей преобладало диффузное увеличение щитовидной железы (97.9%). На основании клинического осмотра функциональное состояние щитовидной железы у 98.5% детей было расценено как эутиреоидное. Гипертиреоидное и гипотиреоидное состояния выявлены соответственно у 1% и 0.5% детей.

В соответствии с разработанными ВОЗ новыми критериями для определения наличия и тяжести зобной эндемии в исследуемых регионах, увеличение размеров щитовидной железы у 5% и более детей препубертатного возраста (6-12 лет ) свидетельствует о наличии в данном регионе зобной эндемии. При увеличении щитовидной железы у 5-19.9 % детей эндемия считается легкой, у 19.9-29.9 % - умеренной, у 30 % и более - тяжелой. При оценке тяжести эндемии мы

придерживались этих критериев ВОЗ, но с целью дифференциации тяжелой эндемии мы подразделили эту категорию на 2 подгруппы: тяжелую 30 - 49.9 %, очень тяжелую - 50 % и более.

Выявлено, что 45 % аймаков и городов по тяжести зобной эндемии входили в III категорию, на долю II категории пришлось 6 аймаков, в двух аймаках и одном городе отмечалась самая высокая , т.е. Y категория тяжести зобной эндемии. Что касается распространенности йоддефицитной патологии у детей в возрасте 7-14 лет, то в 10 аймаках, расположенных в центральном /Архангайский/ и северном /Булганский, Дарханский/ регионах Монголии, отмечалась самая высокая заболеваемость эндемическим зобом, а город Улан-Батор и Центральный аймак вошли в IY категорию.

По степени тяжести зобной эндемии 45%/10 аймаков/ вошло в III категорию. К их числу относились Ховдоский, Баян-Улгейский, Хубсугульский, Селенгийский, Архангайский, Убсуский, Дзавханский, Баянхонгорский и Гобисумберский аймаки. И, наконец, во II категории оказались аймаки, занимающие южные, юго-восточные и северовосточные области Монголии /Южно-Гобийский, Средне-Гобийский, Восточно-Гобийский, Хентейский, Сухе-Баторский, Гоби-Алтайский/. Исходя из вышесказанного, большинство аймаков входят в группу средней тяжести зобной эндемии.

В большинстве сомонов наблюдалась легкая и средняя степени тяжести зобной эндемии - соответственно в 25 (28.1%) и 27 (30.3%), а тяжелые степени эндемии выявлены соответственно в 24 (27%) и 10 (11.2%) сомонах.

Одной из основных обьективных характеристик степени обеспеченности организма йодом является показатель экскреции этого микроэлемента. Нами была проведено исследование мочи с целью определения концентрации йода у ранее отобранных 300 школьников

после предварительного пальпаторного исследования щитовидной железы г.Улан-Баторе.

Установлено, что средняя величина экскреции йода с мочой (М + т ) составила 20.1 + 18.7 мкг/дл, медиана -15.5 мкг/дл, минимум - 0 мкг/дл максимум - 102 мкг/дл. У 60% детей йоддефицит не установлен. Низкий показатели экскреции йода выявлены у 40% (121) детей, несмотря на потребление ими йодированной соли с пищей. При этом у 24% (72) детей был определен резко пониженный уровень йода в моче -менее 5 мкг/дл.

Также мы определяли концентрацию йода в моче у родильниц, относящихся к группе риска развития йоддефицитных состояний. Исследовали мочу у 133 родильниц на 5-7-й день после родов. Установлены следующие показатели экскреции йода:

Средняя величина (М + т) -16.5 +17.1 мкг/ дл, медиана - 10.70 мкг/дл, минимум - 0.9 мкг/дл, максимум -84 мкг/дл.

При определении показателей экскреции йода низкий уровень ее определялся у 46% (60) родильниц, причем экскреции йода менее 5 мкг/ дл. у 20% (26). Нами выявлена экскреция йода с мочой менее 5 мкг/дл у 26 % школьников и у 20 % родильниц, что свидетельствует о дефиците йода у обследованных.

Определение уровней ТТГ и Т4 в крови имеет высокую эпидемиологическую ценность для установления йоддефицитной зобной эндемии (40.73.108). Мы определили уровень ТТГ и Т4 у 128 новорожденных и у 133 родильниц на 4-5 день после родов, а также у 300 отобранных школьников. Уровень ТТГ у 18% (23) новорожденных был выше нормы (5мкг/мл). Показатели же Т4 были в пределах нормы у всех новорожденных. Уровень ТТГ у школьников и родильниц соответствовал норме, что согласуется с результатами исследовании, проведенных в других странах (см. табл. 3, 4).

Таблица 2. Распределение значений уровня ТТГ и Т4 в крови у новорожденных, родильниц и школьников.

Группа обследуемых Уровень ТТГ в крови, мкг/мл Уровень Т4 в крови, мкг/мл

Новорожденные 3,12±2,37 1,91± 0,53

Родильницы 1,47± 0,96 0,84±0,16

Школьники 1,41± 1,0 1,17±0,21

По рекомендации Воз, уровень ТТГ 5 мкг/мл у более чем у 3 % ново-рожденных трактуется как легкая степень тяжести йодной эндемии. Мы выявили такой показатель у 18% новорожденных, что свидетельствует о значительной тяжести йодной эндемии.

Таблица 3. Распределение уровня ТТГ в крови у новорожденных.

Показатель, мкг/мл Количество обследованных

Абсолютное %

менее 2,5 60 47

2.5-5 45 35

5 и более 23 18

Всего 128 100

ИММУНОЦИТОКИНОВЫЙ И АУТОИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ ДТЗ - ЖИТЕЛЕЙ МОНГОЛИИ. Ведущая роль иммунологических механизмов в развитии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы не вызывает сомнений. Нарушения процессов иммунорегуляции служат одним из ведущих патогенетических факторов в индукции аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Изменение содержания в организме некоторых иммуноцитокинов также служит патогенетическим фактором развития аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Известно, что различные условия проживания и напряженности экологического прессинга на организм человека могут вызывать определенные изменения в деятельности иммунной системы организма. Поэтому нельзя исключить возможность наличия особенностей в иммунопатогенезе заболеваний щитовидной железы в зависимости от условий проживания человека, что, в свою очередь, определяет особенности иммунокоррекции в лечении этих заболеваний.

В связи с вышеизложенным и с отсутствием исследований иммуноцитокинового статуса при ДТЗ у детей, подростков и взрослых, проживающих в Монголии, дальнейшая работ была проведена с целью изучения различных параметров иммуноцитокинового баланса у таких больных одновременно и во взаимосвязи с их имунным и аутоиммунным стутусом.

Иммуноцнтокиповын, аутоиммунный и иммунный статус у детей п подростков с ДТЗ. Обследовано 45 детей в возрасте от 5 до 17 лег с ДТЗ . Контрольная группа включает 46 относительно здоровых, близких по возрасту лиц. Все дети были жителями г. Улан-Батора.

Установлено, что число Т и В лимфоцитов в периферической крови обследованных детей, больных ДТЗ, статистически не отличалось от аналогичного показателя в контроле. Вместе с тем, у детей и подростков, больных ДТЗ, выявлялось достоверное снижение числа С08+ лимфоцитов и, соответственно, увеличивалось значение индекса иммуносупрессии. Следовательно, развитие ДТЗ у обследованных детей и подростков сопровождалось состоянием гипосупрессии в системе Т-клеточной иммунорегуляции.

Как известно, состояние гипосупрессии предрасполагает к гиперактивации В-звена иммунной системы, что характерно для аутоиммунных процессов. Свидетельством такой гиперактивации у обследованных детей и подростков служило достоверное увеличение концентрации 1§М и ЦИК в сыворотке крови.

Результаты оценки иммуноцитокинового статуса свидетельствовали о том, что у больных ДТЗ в сравнении со здоровыми детьми и подростками выявлялось существенное увеличение концентрации провоспалительных медиаторов 1Ь-1(3 и ТОТ-а, что указывало на наличие гиперактивации мононуклеарных фагоцитов - основных продуцентов этих медиаторов и эффекторов воспаления. При этом отсутствовало ожидаемое увеличение концентрации

противовоспалительного медиатора 1Р-а, главными продуцентами которого также являются активированные мононуклеарные фагоциты. Поэтому можно было полагать о развитии у больных ДТЗ состояния гопосупрессии и в системе иммунорегуляции, осуществляемой монононуклеарными фагоцитами.

Важным доказательством существования аутоиммунного компонента в патогенезе ДТЗ, как следствия состояния гипосупрессии и гиперактивации В-звена иммунной системы, служило увеличение содержания в крови обследованных детей и подростков аутоантител к тиреоглобулину и микросомальному антигену тиреоцитов.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что у детей и подростков (жителей Монголии), больных ДТЗ, изменения деятельности иммунной системы характеризуются в целом состоянием гиперактивации В-звена иммунной системы и мононуклеарных фагоцитов на фоне гипосупрессии в системе иммунорегуляции. Кроме этого у обследованных детей и подростков (жителей Монголии), больных ДТЗ, отмеченные изменения деятельности иммунной системы сопровождаются усилением продукции провоспалительтных иммуноцитокинов, наличием аутоиммунных реакций, направленных против антигенов щитовидной железы, иммунологических признаков воспалительных реакций в ткани этой железы. Следовательно, иммунологические механизмы патогенеза ДТЗ у

обследованных детей и подростков не отличаются от таковых, в целом характерных для аутоиммунных заболеваний и заболеваний воспалительного характера.

Иммунный, иммуноцнтокиновый н аутоиммунный статус у взрослых людей с ДТЗ. Обследовано 58 больных с ДТЗ преимущественно в возрасте от 30 до 34 лет. Контрольная группа включала 60 относительно здоровых, близких по возрасту лиц. Все обследованные лица были жителями г. Улан-Батора.

У больных с ДТЗ отмечалось статистически достоверное увеличение концентрации ТЗ, Т4 и тиреоглобулина в сыворотке крови. Одновременно выявлялось снижение концентрации ТТГ в крови таких больных. Выявленные изменения тиреоидного статуса у больных ДТЗ, жителей Монголии, подтверждают, что ведущим механизмом тиреотоксикоза при данном заболевании является гиперпродукция гормонов щитовидной железы. Снижение концентрации ТТГ в крови больных ДТЗ может быть связано с его усиленным потреблением тиреоцитами и возможной нейтрализацией специфическими аутоантителами, продукция которых может усиливаться при заболеваниях щитовидной железы.

Иммунный статус больных ДТЗ в настоящем исследовании характеризовался выраженным снижением числа

теофиллинчувствительных Е-РОК, то есть клеток преимущественно являющися супрессорными Т-лимфоцитами. Следовательно у этих больных отмечалось существенное увеличение ИРИ и наличие состояния гипосупрессии в Т-клеточном звене иммунорегуляции.

Со стороны В-звена иммунной системы выявлялось увеличение продукции и снижение уровня 1§А. Указанный дисбаланс, скорее всего, связан с состоянием ги пер активации гуморального звена иммунной системы, поскольку у обследованных больных выявлялось выраженное увеличение концентрации ЦИК,

Состояние фагоцитирующих лейкоцитов у взрослых людей, больных ДТЗ, характеризовалось наличием признаков гиперактивации, поскольку отмечалось достоверное увеличение показателя активности фагоцитов в спонтанном варианте НСТ-теста. При этом, гиперактивация фагоцитов приводила к снижению их поглотительной способности, о чем свидетельствует снижение фагоцитарной активности этих клеток.

Результаты оценки иммуноцитокинового статуса свидетельствовали о том, что у больных ДТЗ в сравнении со здоровыми людьми выявлялось существенное увеличение концентрации провоспалительных медиаторов 1Ь-1Р, ИЛ-6 и "ШР-сс, что указывало на наличие гиперактивации мононуклеарных фагоцитов - основных продуцентов этих медиаторов и эффекторов воспаления (см. табл.4).

При этом отсутствовало ожидаемое увеличение концентрации противовоспалительного медиатора Ш-а, главными продуцентами которого также являются активированные мононуклеарные фагоциты. Поэтому можно было полагать о развитии у больных ДТЗ состояния гипосупрессии в системе иммунорегуляции, осуществляемой мононуклеарными фагоцитами.

Таблица 4. Показатели иммуноцитокинового и аутоиммунного статуса у здоровых и больных ДТЗ детей и подростков

Группы обследованных Здоровые дети Больные ДТЗ

1Р-а (пкг/мл) 13,85 6,25 р > 0,05

(23,02-4,68) (8,41 -4,09)

ТЫР-а (пкг/мл) 52,53 100,71 р<0.001

(64,25-40,81) (109,03-92,39)

1Ы0 (пкг/мл) 10,16 355,62 р<0.001

(27,35-0) (626,9 -84,34)

ААТГ (МЕ/мл) 0-100 207,68 р<0.01

(290,1 - 125,26)

ААМ 0 ++

Как известно, состояние гипосупрессии предрасполагает к гиперактивации В-звена иммунной системы, что характерно для аутоиммунных процессов. Важным доказательством существования аутоиммунного компонента в патогенезе ДТЗ, как следствия состояния гипосупрессии и гиперактивации В-звена иммунной системы, служило увеличение содержания в крови обследованных больных аутоантител к тиреоглобулину и микросомальному антигену тиреоцитов.

Концентрация опухолеассоциированных антигенов у здоровых людей, жителей Монголии, находилась в референтных пределах. У больных с ДТЗ уровень содержания этих антигенов не отличался от контроля.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что у взрослых людей (жителей Монголии), больных ДТЗ, изменения деятельности иммунной системы характеризуются в целом состоянием гиперактивации В-звена иммунной системы и мононуклеарных фагоцитов на фоне гипосупрессии в системе иммунорегуляции.

Важным итогом данного процесса являются аутоиммунные реакции, направленные против антигенов щитовидной железы, и усиленная продукция провоспалительных иммуноцитокинов, индуцирующих воспалительные реакции в ткани этой железы. Следовательно, иммунологические механизмы патогенеза ДТЗ у взрослых людей, жителей Монголии аналогичны таковым у детей и подростков и имеют достаточное сходство с изменениями, характерными для аутоиммунных заболеваний и заболеваний воспалительного характера.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО, ИММУНОЦИТОКИНОВОГО И АУТОИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ. Обследованию были подвергнуты 30 больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (зоб Хашимото) в возрасте преимущественно 30-40 лет. Все больные были жителями Монголии.

Диагноз заболевания устанавливался с помощью общепринятых клинических критериев, а также путем оценки тиреоидного статуса больных. При этом определяли содержание в крови трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоглобулина методом ИФА с помощью тест-систем «Тироид-ИФА» (Россия).

В качестве контроля использовали референтные пределы и показатели здоровых людей - жителей Монголии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что концентрация ТЗ у здоровых людей, жителей Монголии, была снижена в сравнении с референтными показателями, что, по-видимому, может быть связано с эколого-гигеническими условиями проживания этих людей и широкой распространенностью йоддефицитных состояний в Монголии. Уровень ТЗ был достоверно увеличен у больных аутоиммунными тиреоидитами.

Концентрация Т4 у здоровых людей, жителей Монголии, имела тенденцию к увеличению в сравнении с референтными показателями. Уровень Т4 у больных с аутоиммунными тиреоидитами был статистически достоверно и существенно снижен в сравнении со здоровыми людьми и референтными показателями.

Уровень тиреоглобулина в крови здоровых людей, жителей Монголии, был увеличен в сравнении с референтными показателями. У больных с аутоиммунными тиреоидитами содержание тиреоглобулина в крови находилось в пределах показателей здоровых людей.

Показатели концентрации ТТГ в крови здоровых людей, жителей Монголии, не отличались от референтных. У больных с аутоиммунными тиреоидитами содержание ТТГ в крови было достоверно увеличено в сравнении с контролями.

Иммунный статус у больных с аутоиммунными тиреоидитами оценивали с помощью общепринятых вышеописанных методов. Установлено, что общее число лейкоцитов и количество лимфоцитов у больных с аутоиммунными тиреоидитами не отличалось от нормальных

показателей. Процентное количество Т-лимфоцитов у указанных больных было достоверно увеличено в сравнении с контролем, в то время как абсолютное количество этих клеток находилось в пределах нормы. Вместе с тем, у больных с аутоиммунными тиреоидитами наблюдалось статистически достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов, принадлежащих к субпопуляции, обогащенной Т-хелперами, и снижение количества клеток, принадлежащих к субпопуляции, обогащенной Т-супрессорами.

Концентрация иммуноглобулинов М и в была достоверно увеличена в крови больных аутоиммунными тиреоидитами в сравнении с контролем, в то время как количество иммуноглобулинов А было снижено у этих больных в том же сравнении. Одновременно в крови у таких больных выявлялось достоверное и выраженное увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Титры гетерогемагглютининов у больных с аутоиммунными тиреоидитами находились в пределах нормальных показателей.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с аутоиммунными тиреоидитами была достоверно снижена в сравнении с нормальными показателями. Параллельно наблюдалось увеличение способности нейтрофилов продуцировать кислород и кислородные радикалы в спонтанном варианте НСТ-теста. В тоже время показатели активности этих клеток в индуцированном варианте НСТ-теста не отличались от контроля.

Анализируя полученные результаты оценки иммунного статуса, можно отметить, что у больных с аутоиммунными тиреоидитами наблюдаются признаки наличия гипосупресси в Т-клеточном звене иммунорегуляции, сочетания гиперактивации в В-звене иммунной системы в виде усиления продукции иммуноглобулинов и увеличения концентрации ЦИК с недостаточностью этого звена (снижение продукции 1§ А), ведущих классов, сочетания гиперактивации

фагоцитирующих лейкоцитов в виде усиленной продукции кислородных радикалов с недостаточностью этих клеток в виде сниженной поглотительной способности.

Уровень ИЛ-1 у здоровых людей, жителей Монголии, находился в референтных пределах. Уровень ИЛ-1 у больных с аутоиммунными тиреоидитами был достоверно увеличен в е сравнении со здоровыми людьми, хотя и оставался в пределах референтных показателей. Концентрация ИЛ-4 у здоровых людей, жителей Монголии, была многократно увеличена в сравнении с референтными показателями. У больных с аутоиммунными тиреоидитами уровень ИЛ-4 так же многократно превышал значения референтных показатели, но достоверно не отличался от показателей здоровых людей (см. табл 5).

ИЛ-6 у здоровых людей, жителей Монголии, не выявлялся, что соответствовало референтным показателям. У больных с атоиммунными тиреоидитами уровень ИЛ-б многократно превышал контрольные показатели. Концентрация АФП, ХГТ и РЭА у здоровых людей, жителей Монголии, находилась в референтных пределах. У больных с аутоиммунными тиреоидитами концентрация АФП и ХГТ в сыворотке крови была в пределах нормы. В тоже время наблюдалось отсутствие РЭА в сыворотке крови таких больных, свидетельствующее о выраженном снижении его продукции в сравнении со здоровыми людьми.

Таблица 5. Показатели иммуноцитокинового статуса у больных с

аутоиммунными тиреоидитами

Группы обследованны х лиц Референтные пределы Контроль (здоровые люди) Больные с аутоиммунными тиреоидитами

Концентрация ИЛ-1Р (пкг/мл) 0-50 10,16 (0 - 27,35) 34,7 (30,3 -39,1) р < 0,05

Концентрация ИЛ-4 (пкг/мл) 5-50 442,3 (245,5 -632,1) 509,0 (488,3 -539,7) р > 0,05

Концентрация ИЛ-6 (пкг/мл) 0-5 0 665,9 (590,2-673,6) р <0,001

Таким образом, изменения иммунологической реактивности у больных аутоиммунными тиреоидитами сходны с таковыми у больных ДТЗ.

ИММУННЫЙ, ИММУНОЦИТОКИНОВЫЙ И АУТОИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ. Гистологическая картина щитовидной железы при различных формах эндемического зоба свидетельствует о выраженных структурных изменениях тиреоцитов, появлении атипичных клеток, развитии повреждения ткани этой железы в виде некроза с интерстициальным фиброзом, лимфоидной инфильтрации с явлениями аутоиммунного струмита. Эти изменения не могут не приводить к развитию воспаления той или иной степени выраженности в щитовидной железе при данном заболевании. В свою очередь, в основе этого воспаления должны лежать иммунологические механизмы, установление которых явилось целью исследований данного раздела.

Установлено, что общее число лейкоцитов и количество лимфоцитов у больных эутиреоидным зобом статистически не отличалось от показателей здоровых людей. Процентное количество Т-лимфоцитов у больных с эутиреоидным зобом было достоверно увеличено в сравнении с показателями здоровых людей, в то время как абсолютное количество этих клеток не отличалось от контроля. Одновременно у больных с эутиреоидным зобом наблюдалось достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов с принадлежностью к субпопуляции, обогащенной Т-

хелперами, и снижение числа Т-клеток с принадлежностью к субпопуляции, обогащенной Т-супрессорами.

Таблица 6. Иммуноцитокиновый статус у детей с эутиреоидным зобом

Показатели Группы обследования

Референтные пределы Здоровые дети Больные с эутиреоид-ным зобом

ИФ-а (пкг/мл) 0-50 7.23 ±4.67 2,56-11,9 3,74 ±0,87 2,87-4,61 р > 0,05

ФНО-а (пкг/мл) 5-50 52,53 (64,25-40,81) 259.4±56.8 202,6-316,2 о < 0.001

ИЛ-1 р (пкг/мл) 0-50 10,16 (27,35-0) 250,8 ± 74,4 176,4-325,2 р < 0.001

ИЛ-4 (пкг/мл) 5-50 244.1 ±90.7 153,4-334,8 72.3±31.8 41,5-105,1 п < П ПП1

ИЛ-6 (пкг/мл) 0-5 0 367.2 ±50.3 316,9-417,5 р < 0.001

Концентрация иммуноглобулинов М и в была в пределах нормальных показателей, концентрация иммуноглобулинов А была достоверно снижена в сравнении с контролем.

Далее производили изучение содержания ряда иммуноцитокинов, играющих существенную роль в развитии воспаления, и аутоантител в крови монгольских детей, больных эутиреоидным зобом.

Обследованию были подвергнуты 56 детей с эутиреоидным зобом, в качестве контроля производили обследование 59 здоровых детей того же возраста. Постановку диагноза у больных осуществляли с помощью

общепринятых клинических критериев. Кроме того в крови всех обследованных определяли содержание трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) методом ИФА с помощью тест-систем «Тироид-ИФА» (Россия.

В процессе оценки тиреоидного статуса у детей было установлено, что у больных с эутиреоидным зобом выявлялось незначительное но достоверное увеличение концентрации ТТГ и снижение концентрации ТЗ в сыворотке крови в сравнении с контролем.

При изучении иммуноцитокинового статуса у детей с эутиреоидным зобом удалось установить, что концентрация ИЛ-1 в крови у детей с изучавшимися заболеваниями щитовидной железы была достоверно и многократно увеличена в сравнении с контролем. Уровень ИЛ-б в крови детей с эутиреоидным зобом был так же достоверно и многократно увеличен в сравнении с контролем.

Показатели концентрации ФНО-а в крови больных с эутиреоидным зобом были достоверно увеличены в сравнении с контролем. Концентрация ИФ-а в крови детей с изучавшимися заболеваниями щитовидной железы не отличалась от показателей здоровых детей.

Уровень аутоантител к тиреоглобулину у детей с эутиреоидным зобом был достоверно повышен в сравнении с контролем. Аутоантитела к антигенам микросомальной фракции тиреоцитов выявлялись у определенной части больных с эутиреоидным зобом, в то время как у здоровых детей эти аутоантитела не обнаруживались.

Как показали результаты проведенных исследований отмечалось достоверное снижение содержания раково-эмбрионального антигена.

Таким образом, у детей с эутиреоидным зобом выявляются изменения иммуноцитокинового и аутоиммунного статуса. Эти изменения заключаются в увеличении содержания в крови провоспалителыных иммуноцитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, вырабатывающимися преимущественно моно-нуклеарными фагоцитами.

В то же время у обследованных больных отсутствует ожидаемое увеличение продукции ИФ-а, которое характерно для состояния активации мононуклеарных фагоцитов. Это свидетельствует о состоянии гипосупрессии в системе иммуноцитокиновой регуляции иммунного ответа и служит дополнительным провоспалительным фактором. Дополнительным фактором гипосупрессии у таких больных может служить выявленное снижение продукции раково-эмбрионального антигена, обладающего, как уже указывалось, иммуносупрессивными свойствами.

Следствием выявленной гипосупрессии можно считать наличие и высокие уровни аутоантител к антигенам щитовидной железы у больных с эутиреоидным зобом, которые также представляют собой факторы развития воспаления в ткани указанной железы.

ИММУНОЦИТОКИНОВЫЙ И АУТОИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ С ГИПОТИРЕОЗОМ. Как уже указывалось, различные заболевания щитовидной железы характеризуются прежде всего повреждением ее ткани с различной степенью выраженности воспалительного процесса, и, соответственно, нарушениями функций этой железы в виде недостаточной или избыточной продукции тиреоидных гормонов. Хорошо известно, что и иммунологические механизмы являются ведущим в развитии воспаления и существенную роль при этом выполняют различные иммуноцитокины, а также аутоантитела к антигенам тканей, в которых локализуется воспалительный процесс.

Наличие вышеописанных, достаточно универсальных механизмов воспаления при заболеваниях щитовидной железы, характеризующихся как избыточной, так и не измененной продукцией тиреоидных гормонов, свидетельствует о необходимости изучения

иммунологической реактивности организма в условиях заболеваний щитовидной железы и со сниженной продукцией ее гормонов.

Обследованию были подвергнуты 22 ребенка с клиническими признаками первичного гипотиреоза в возрасте 7-15 лет.

В процессе оценки тиреоидного статуса у детей с различными заболеваниями щитовидной железы было установлено, что у больных с гипотиреозом отмечалось резкое увеличение концентрации ТТГ в крови. Уровень содержания ТЗ у таких больных имел тенденцию к увеличению, в то время как уровень Т4 имел тенденцию к снижению. При изучении иммуноцитокинового статуса у детей с заболеваниями щитовидной железы удалось установить, что концентрация ИЛ-1 в крови у детей с изучавшимися заболеваниями щитовидной железы была достоверно и многократно увеличена в сравнении с контролем.

Уровень ИЛ-6 в крови детей с гипотиреозом был так же достоверно и многократно увеличен в сравнении с контролем. Показатели концентрации ФНО-а в крови больных гипотиреозом были в пределах нормы. Концентрация ИФ-а в крови детей с изучавшимися заболеваниями щитовидной железы не отличалась от показателей здоровых детей.

Таблица 7. Иммуноцитокиновый статус у детей с гипотиреозом

Показатели Группы обследования

Референтные пределы Здоровые дети Больные с гипотиреозом

ИФ-а (пкг/мл) 0-50 7.23 ±4.67 2,56-11,9 5,6 ± 1,7 3,9-7,3 р >0,05

ФНО-а (пкг/мл) 5 - 50 52,53 (64,25-40,81) 58,7 ±26,9 31,8-85,6 р > 0,05

ИЛ-1 р (пкг/мл) 0-50 10,16 (27,35-0) 136,1 ±63,1 73,0-199,2 р < 0.001

ИЛ-4 5-50 244.1± 90.7 27.0±25.9

(пкг/мл) 153,4-334,8 1,1-62,9

р < 0.001

ИЛ-6 (пкг/мл) 0-5 0 211.3±79,9 131,4-291,2 р < 0.001

Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови здоровых детей была увеличена в сравнении с референтными показателями. У детей же с гипотиреозом уровень этого иммуноцитокина был в достоверно снижен в сравнении со здоровыми детьми и находился в пределах референтных величин.

Уровень аутоантител к тиреоглобулину у детей с гипотиреозом был достоверно повышен в сравнении с контролем. Аутоантитела к антигенам микросомальной фракции тиреоцитов выявлялись у определенной части больных с гипотиреозом, в то время как у здоровых детей эти аутоантитела не обнаруживались.

Таким образом, у детей с гипотиреозом отмечаются изменения иммуноцитокинового и аутоиммунного статуса, в достаточной мере однотипные с другими заболеваниями щитовидной железы. Эти изменения заключаются в увеличении содержания в крови провоспалительных иммуноцитокинов ИЛ-1, 6, вырабатывающимися преимущественно мононуклеарными фагоцитами. В то же время у обследованных больных отсутствует ожидаемое увеличение продукции ИФ-а, которое характерно для состояния активации мононуклеарных фагоцитов. Это свидетельствует о состоянии гипосупрессии в системе иммуноцитокиновой регуляции иммунного ответа и служит

дополнительным Увеличение уровня ИЛ-4 у здоровых монгольских детей в сравнении с референтными величинами, может быть связано с возможными расовыми особенностями иммуноцитокинового статуса, с экологическими условиями жизнедеятельности и нуждается в дальнейших исследованиях. Снижение уровня ИЛ-4 у детей с гипотиреозом может быть связано с селективными изменениями деятельности Т-лимфоцитов в условиях избыточной продукции ТТГ и недостаточности продукции тиреоидных гормонов.

Наличие и высокие уровни аутоантител к антигенам щитовидной железы также представляют собой факторы развития воспаления в ткани указанной железы при гипотиреозе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Подводя итоги проведенной работы, можно заключить, что на территории Монголии существуют многочисленные районы, характеризующиеся низким содержанием йода в объектах окружающей среды. Недостаточность йода в питьевой воде и пищевых продуктах приводит к возникновению и распространению среди населения страны йоддефицитных состояний вплоть до тяжелых зобных эндемий. На основе этих состояний развиваются заболевания щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью.

В то же время, бесконтрольное использование населением йодированной соли и других пищевых продуктов с добавлением йода может приводить к избыточному поступлению в организм этого микроэлемента, в первую очередь в районах с высоким уровнем содержания этого микроэлемента в объектах окружающей среды. Избыточное накопление йода в ткани щитовидной железы может приводить к развитию аутоиммунных тиреоидитов. Следовательно, население Монголии в силу отмеченных геохимических особенностей территории проживания подвержено различным заболеваниям щитовидной железы.

Обязательным компонентом этих заболеваний, независимо от уровня продукции тиреоидных гормонов, является воспаление в ткани щитовидной железы. Иммунологические механизмы развития воспаления при различных заболеваниях носят достаточно универсальный характер. Это - развитие изменений в Т-звене иммунной системы, как в виде его недостаточности, так и в виде гиперактивации, но с обязательным преобладанием Т-хелперов в системе Т-клеточной иммунорегуляции и развитием состояния гипосупрессии. Дополнительными элементами в развитии гипосупрессии являются недостаточная продукция интерферонов и некоторых опухолеассоциированных антигенов, обладающих

иммуносупрессивными свойствами.

На фоне иммунологической гипосупрессии развивается состояние гипер-активации В-звена иммунной системы в виде гипериммуноглобулинемии по отдельным изотипам, что приводит к накоплению циркулирующих иммунных комплексов в крови, к развитию аутоантителопродукции по отношению к тканевым антигенам щитовидной железы и к гормонам щитовидной железы. Изотипическая принадлежность таких аутоантител и направленность их в отношении тех или иных антигенов во многом определяет характер заболевания (гипертиреоидный, гипотиреоидный, эутиреоидный) и глубину поражения клеток и тканей железы.

Параллельно развивается состояние гиперактивации фагоцитирующих лейкоцитов (мононуклеарных и полинуклеарных). Гиперактивированные фагоциты усиленно продуцируют провоспалительные иммуноцитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), которые индуцируют воспаление в ткани щитовидной железы, дополнительно активируют мононуклеарные и полинуклеарные фагоциты, В-

лимфоциты и усиливают продукцию аутоантител против антигенов железы.

Патологический процесс принимает характер «замкнутого круга», что приводит к быстрому нарастанию тяжести воспаления в ткани железы, дальнейшего нарушения ее деятельности. Поскольку гормоны щитовидной железы обладают способностью оказывать воздействие на клетки иммунной системы, недостаточность или избыточность продукции этих гормонов также усугубляют течение иммунопатологических процессов в организме.

Итак, развитие и распространение йоддефицитных состояний среди населения Монголии сходно с аналогичными процессами в других странах. Развивающиеся на этой основе различные заболевания имеют в своем патогенезе универсальные иммунологические механизмы воспаления, которые нарушают деятельность железы, вызывают повреждение ее ткани. Следует отметить, что эти патогенетические механизмы заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии также принципиально не отличаются от таковых у жителей других регионов и от иммунологических механизмов воспаления при различных других заболеваниях.

В связи с этим представляется целесообразной дальнейшая разработка мероприятий по коррекции йодной недостаточности под обязательным контролем содержания этого микроэлемента в организме человека. Наиболее эффективной представляется такая коррекция с учетом уровня йодной недостаточности/избыточности у населения различных районов проживания.

Наличие общих иммунологических механизмов в патогенезе различных заболеваний щитовидной железы делает целесообразным проведение неспецифической иммунопрофилактики этих заболеваний путем широкого применения витаминов А, С и Е, или продуктов с высоким содержанием этих витаминов. Дело в том, что ретинол

обладает способностью нормализовать соотношение регулятороных Т-лимфоцитов в организме и предотвращать развитие гипосупрессии, а аскорбиновая кислота и токоферол обладают антиоксидантными свойствами, то-есть предотвращают развитие гиперактивации фагоцитов и продукции этими клетками провоспалительных иммуноцитокинов.

В лечении заболеваний щитовидной железы целесообразно применять методы иммунокоррекции, направленные на усиление физиологической иммуносупрессии, ограничение активации В-звена иммунной системы и фагоцитирующих лейкоцитов. Представляется целесообразным применение в необходимых случаях препаратов интерферонов и интерфероногенов, нестероидных и стероидных противоспалительных средств, а также вышеупомянутых препаратов витаминов в высоких дозах.

Можно полагать, что реализация таких мероприятий в профилактике и в лечении заболеваний щитовидной железы позволит снизить уровень указанной заболеваемости, а в целом - повысить уровень и качество здоровья у населения Монголии провоспалительным фактором.

ВЫВОДЫ.

1. Население более чем 3/4 районов Монголии употребляет воду с содержанием йода ниже оптимального, население остальные районов употребляет воду с нормальным или избыточным содержанием йода.

2. По данным эпидемиологического обследования около 1/3 населения Монголии характеризуется наличием йоддефицитных состояний различной глубины и выраженности.

3. Распространенность йоддефицитных состояний наиболее выражена в горных районах с низким содержанием йода в питьевой воде, и в

наименьшей степени - в пустынных районах с достаточным содержанием йода в питьевой воде.

4. По степени тяжести эндемии 27% обследованных аймаков и городов относятся к легкой степени, средняя тяжесть эндемий выявлена в 45% аймаков и городов, 14% отнесены к категории тяжелой эндемии, очень тяжелая степень эндемии определена в 14% всех обследованных административных единиц Монголии.

5. В группах риска (дети в возрасте 7-14 лет, родильницы) распространенность йоддефицитных состояний, регистрируемых по увеличению щитовидной железы, уровню экскреции йода с мочой, уровню ТТГ в крови, колеблется в тех же пределах, что и йодная недостаточность населения в целом.

6. Заболевания щитовидной железы, связанные с нарушениями йодного метаболизма, с различным характером поражения этого органа (ДТЗ, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный зоб, гипотиреоз) характеризуются изменениями в Т-звене иммунной системы с обязательным развитием состояния гипосупресспи в Т-клеточной иммунорегуляции.

7. Различные заболевания щитовидной железы, связанные с нарушениями йодного метаболизма, с различным характером поражения этого органа (ДТЗ, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный зоб, гипотиреоз) содержат в своем патогенезе элементы гиперактивации В-звена иммунной системы с аутоиммунными реакциями (продукция аутоантител к антигенам щитовидной железы, увеличение концентрации ЦИК), гиперактивации фагоцитирующих лейкоцитов.

8. Изученные заболевания щитовидной железы характеризуются стандартными изменениями иммуноцитокинового статуса в виде

усиления продукции провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ИЛ-б, ФНО-а) при отсутствии увеличения продукции интерферона-а,.

9. При ряде заболеваний щитовидной железы отмечается снижение продукции опухолеассоциированных антигенов, обладающих иммуносупрессивным действием.

10. Наличие в патогенезе различных заболеваний щитовидной железы общих иммунологических механизмов воспаления в виде гипосупрессии, гиперактивации В-звена и фагоцитирующих лейкоцитов с аутоиммунными реакциями делают целесообразным применение соответствующих методов иммунокоррекции в лечении этих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В различных районах проживания населения Монголии следует проводить постоянный мониторинг в отношении распространенности йоддефицитных состояний путем периодического обследования этого населения с определением размеров щитовидной железы, экскреции йода с мочой, уровня ТТГ в крови.

2. По данным мониторинга следует проводить коррекцию йодной недостаточности путем йодирования соли и других пищевых продуктов, с максимальным охватом населения, нуждающегося в употреблении йодированных продуктов.

3. По данным мониторинга следует проводить слежение за возможной избыточностью потребления населением йода. В этих случаях с целью профилактики развития аутоиммунных тиреоидитов следует ограничивать употребление в пищу йодированных продуктов.

4. С целью профилактики развития заболеваний щитовидной железы целесообразно проведение неспецифической иммунопрофилактики этих заболеваний путем широкого применения антиоксидантных

препаратов (витаминов А, С и Е), или продуктов с высоким содержанием этих витаминов.

5. В лечении заболеваний щитовидной железы, развивающихся на основе нарушений йодного метаболизма следует использовать методы иммунокоррекции, направленные на ограничение активации В-лимфоцитов и фагоцитов, на ограничение процессов воспаления в щитовидной железе. С этой целью наиболее целесообразно применение препаратов - индукторов интерферонов, препаратов рекомбинантных интерферонов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов на основе глюкокортикоидных гормонов.

6. Назначение и проведение иммунокоррекции следует проводить на основе и под контролем иммуномониторинга больных с патологией щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического исследования у больных с эндокринологическими заболеваниями // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1985.- с. 46-47

2. Радиоизотопный метод диагностики заболеваний щитовидной железы и его результаты // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1985.- с.49 (соавт. Оюун Н.)

3. Биохимические изменения в крови у больных с диффузно-токсическим зобом // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ,- Улан-Батор.- 1985.- с. 79 (соавт. Ичинхорлоо 3.)

4. Изменения Т- и В-лимфоцитов в крови у людей с заболеваниями щитовидной железы // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1989.- с.103-104 (соавт. Менхтувшин.)

5. Сравнительное исследование захвата йода щитовидной железой и продукция тиреоидных гормонов// Монгольская медицина.-1989,-№2,- с. 16.17

6. Влияние ТБН и ЬАТБ при диффузной интоксикации щитовидной железы//Монгольская медицина,- 1989.-№2,-с.28-30

7. Гиперплазия щитовидной железы у детей // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1989.- с.161-163 (соавт. Н.Оюун., Долгормаа Ц.)

8. Изменения Т4, ТЗ и ТБН у больных с диффузно-токсическим зобом // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1989,-с. 104-106 (соавт. Менхтувшин Н.)

9. Изменения йода и тиреоидных гормонов в крови у больных с диффузно-токсическим зобом // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1989,- с. 97 (соавт. Менхтувшин Н.)

10.Изменения обмена йода и тиреоидных гормонов при диффузно-токсическом зобе // Тез. докл. XXIV Научной конференции Монгольского научно-исследовательского института медицины.-Улан-Батор,- 1989,- с.51

11 .Исследование эндокринологических заболеваний в терапевтическом отделении №3 Центральной Государственной Клинической Больницы // Тез. докл. Научно-практической конференции врачей Центр. Гос. Больницы,- Улан-Батор,- 1989.- с.33 (соавт. Отгоолой X.)

12.Результаты исследования заболеваний щитовидной железы меченым атомом // Тез. докл. Научно-практической конференции фрачей Центр. Гос. Больницы,- Улан-Батор,- 1989,- с. 35 (соавт. Оюун Н., Онхуудай П.)

13.Результаты иммунологического исследования в крови у больных с диффузно-токсическим зобом // Тез. докл. Научно-практической конференции врачей Центр. Гос. Больницы,- Улан-Батор.- 1989,- с. 40. (соавт. Отгоолой X.)

14.Особенности метаболизма йода при диффузно-токсическом зобе // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор,- 1990,- с. 62-64

15.Патогенез эндемического зоба // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ,- Улан-Батор.- 1991.- с. 37

16.Изменения соотношения Т-лимфоцитов и их субпопуляций при диффузно-токсическом зобе // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1991.- с. 41-42 Переход эндемического зоба в диффузно-токсический зоб // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1992,- с. 97-98

17. Методы профилактики йоддефицитных состояний // Тез. докл. Ежегодная научно-иссл. Конференция МГМУ.- Улан-Батор.- 1992.- с. 25-27

18.К вопросу ликвидации йоддефицитных заболеваний в мире и нашей стране.// Тез докл. Национальной конференции «Йоддефицитные

состояния - некторые заболевания внутренних органов».- Улан-Батор.-! 995.- с.2

19.Йоддефицитные заболевания с нарушениями функций щитовидной железы и иммунной системы // Тез докл. Национальной конференции «Йоддефицитные состояния - некторые заболевания внутренних органов»,- Улан-Батор.-1995,- с.2

20.Этиология и патогенез эндемического зоба // Тез докл. Национальной конференции «Йоддефицитные состояния - некоторые заболевания внутренних органов»,- Улан-Батор.-1995.- с.5

21.Переход эндемического зоба, возникшего на основе йоддефицитного состояния, в диффузно-токсический зоб // Материалы Национального семинара «Йоддефицитные состояния - некоторые заболевания внутренних органов»,- Улан-Батор.-1995,- с.5

22.Состояние дефицита йода у населения города Улан-Батора // Тез. докл. Научной конференции «Патология человека в Монголии».-Улан-Батор,- 1998,- с.12

23.Предварительные результаты определения некоторых биоэлементов в крови у больных с гиперплазией щитовидной железы // Тез. докл. Научной конференции, посвященной 50-летию ВОЗ.- Улан-Батор.-1998- с. 190 (соавт. Ичинхорлоо 3., Гэрбиш Д.)

24.Результаты исследования знаний, навыков в отношении заболеваний на основе дефицита йода и йодизированной соли у населения города Улан-Батора // Тез. докл. Научной конференции, посвященной 50-летию ВОЗ.- Улан-Батор.- 1998- с. 194 (соавт. Оюунчимэг Д., Ямада С.)

25.Результаты исследования знаний, навыков в отношении заболеваний на основе дефицита йода и йодизированной соли у населения города Улан-Батора // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-40.- Улан-Батор.- 1998.-с.58 (соавт. Оюунчимэг Д., С.Ямада.)

26.Результаты исследования заболеваний на основе дефицита йода у населения города Улан-Батора // Тез. докл. Научной конференции, посвященной 50-летию ВОЗ,- Улан-Батор.- 1998- с. 195 (соавт. Оюунчимэг Д., Ямада С.)

27. Йоддефицитная патология у населения города Улан-Батора // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-40,- Улан-Батор.- 1998.- с. 58 (соавт. Оюунчимэг Д., С.Ямада.)

28. Особенности заболеваемости с патологией щитовидной железы // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-42.- Улан-Батор,- 2000.- с. 165 (соавт. Ж.Сувдаа., Б.Гэрэл.)

29.Патогенетические особенности и факторы развития гипотиреоидизма // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-42.- Улан-Батор,- 2000.169 (соавт. Менхзол Н.)

30.Ретроспективный анализ историй болезней больных, прооперированных в период 1995-1999 годы в клинической больнице

№3 // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-42,- Улан-Батор.-2000.- с. 235 (соавт. Зориг Д., Пинский С.Б.)

31.Изменения иммунного статуса и тиреоидных гормонов у детей с йоддефицитным состоянием // Тез. докл. Научной конференции МГМУ-42,- Улан-Батор,-2000.- с.281 (соавт. Н.Менхзол.)

32.Уровень некоторых раковых маркеров при патологии щитовидной железы // Тез докл. Научной конференции «Современные аспекты эндокринологической хирургии».- Челябинск,- 2000.- с. 58-61 ( соавт. Рубашкина., Зориг Д.)

33.Иммунологические механизмы развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС.- Иркутск, 2000.- Вып.З.- С. 227-233 (соавт. Кирдей Е.Г., Пинский С.Б.)

34.Features of the immune status at the patients with various diseases thyroid // The 1st Mongolian-Russion Int. Med. Symp., Ulaanbaatar, Mongolia, 2000, p. 51 (Beloborodov V.A., Rubashkina E.V., Zorig D., Pinskiy S.B., Kirdey E.G.)

35.Some pathogenetic factors of thyroid disorders in children // The l51 Mongolian-Russion Int. Med. Symp., Ulaanbaatar, Mongolia, 2000, p. 25 (Munkhzol M„ Kirdey E.G.)

36.Thyroid diseases in Mongolia // The 1st Mongolian-Russion Int. Med. Symp., Ulaanbaatar, Mongolia, 2000, p. 26 (Gerel В., Suvda J., Kirdey E.G.)

37.Уровень некоторых опухолевых маркеров при тиреоидной патологии // Актуальные вопросы современной хирургии.- М., 2000.- с. 58-61 (соавт. Белобородое В.А., Рубашкина Э.В., Зориг Д.)

38.Иммунный статус у детей и подростков (жителей Монголии) с диффузным токсическим зобом // Сиб. Мед. журн. -2001.- №2,- С. 192 (соавт. Менхзол М., Гэрэл Б., Зориг Д., Кирдей Е.Г., Пинский С.Б.)

39.Распространенность йоддефицитных состояний среди населения Монголии // Иркутский гос. мед. университет Деп. в ВИНИТИ 09.07.2001 №1620-В2001 (соавт. Оюунчимэг Д., Кирдей Е.Г., Пинский С.Б.)

40.Иммуноцитокиновый и тиреоидный статус у жителей Монголии, больных с диффузным токсическим зобом // Иркутский гос. мед. университет Деп. в ВИНИТИ 09.07.2001 №1621-В2001 (Менхзол М„ Гэрэл Б, Зориг Д, Кирдей Е.Г., Пинский С.Б.)

41 .Эколого-гигиеническая оценка содержания йода на территории Монголии // Иркутский гос. мед. университет Деп. в ВИНИТИ 09.07.2001 №1622-В2001 (соавт. Оюунчимэг Д., Кирдей Е.Г., Пинский С.Б.)

42.Некоторые иммунологические и инструментальные методы диагностики заболеваний щитовидной// Сиб. Мед. журн., 2001.- №3,-

C.35-39 (соавт. Пинский С.Б., Белобородое В.А., Кирдей Е.Г., Рубашкина Э.В., Зориг Д.)

43.Iodine deficiency disorder among children of Mongolia // Aichi-Gakuin Dental Science (Japan).- 2001/- v. 14,- Nol.- p.47-52 (соавт. Oyunchimeg

D., Gerel В., Suvda J., Kirdey E.G., Suzaki A., Senda A.)

44.Бамбай булчирхайн мэс заслын асуудалд // АУИС эрдмийн чуулганы дээж-43.- Уланбаатар, 2001.- с. 47-49 (соавт. Зориг Д., Пинский С.Б.)

45.Бамбай булчирхайн эмгэгийн уеД бамбайн эсрэгбиеийг тодорхойлсон дун //Монголын Анагаах Ухаан-80.-Улаанбаатар,

2001.-c.153 (соавт. Менхзол М., Оюунбнлэг Г.)

46.Бамбай булчирхайн эмгэгийн улмаас мэс засал эмчилгээ хийгдсэн ввчтений бамбай булчирхайн дааврын болон зарим цитокины хоорондох хамаарал // АУИС эрдмийн чуулганы дээж-43.-Уланбаатар, 2001.- с. 50-51 (соавт. Зориг Д., Пинский С.Б.)

47.Йоддефицитные состояния и иммунологические механизмы развития заболеваний щитовидной железы у жителей Монголии.- Улан-Батор.-

2002.- 183 с. (соавт. Гэрэл Б., Кирдей Е.Г.)

48.Бамбай булчирхайн аутоиммунны зарим евчний уеийн бамбайн эдийн эсрэг бие ба цитокинуудийг судалсан нь //АУИС эрдмийн чуулганы дээж-44,- Уланбаатар, 2002. - с.46-53 (Гэрэл Б., Кирдей

E.Г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМАт - аутоантитела к микросомальной фракции тиреоцитов

АТГАт - аутоантитела к тиреоглобулину

АФП (AFP) - а-фетопротеин

ДТЗ - диффузно-токсический зоб

ИДЗ - йоддефицитные заболевания

ИИ - индекс иммуносупрессии

ИЛ-1-6 - интерлейкины 1-6

ИФ-а - интерферон-а

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЭГ - полиэтиленгликоль

РЭА (СЕА) - раково-эмбриональный антиген

ТЗ- трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ —тиреотропный гормон ФНО-а - фактор некроза опухоли-а ХГТ (HTG) - хорионический гомадотропин ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы