Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Генетические детерминанты прогнозирования течения болезни при сочетании миомы матки и аденомиоза

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

04201 ¿"i п?п

Карданова Виктория Владимировна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПРИ СОЧЕТАНИИ МИОМЫ МАТКИ И

АДЕНОМИОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН, доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин медицинского института ФГАОУ ВПО НИУ «БелГУ», доктор медицинских наук, профессор

М.И. Чурносов

МОСКВА 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЕНЕТИЧЕСКИХ 11

МАРКЕРАХ И ИХ СВЯЗИ С МИОМОЙ МАТКИ И

АДЕНОМИОЗОМ

1.1 Роль молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с миомой матки и аденомиозом

1.2 Эстрогеновые рецепторы и их функции

1.3 Факторы некроза опухоли и их рецепторы

ГЛАВА II. 37

ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и контингент исследования

2.2 Клинические методы исследования

2.3 Инструментальные методы исследования

2.4 Молекулярно-генетические методы исследования

2.5 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. 53

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ И АДЕНОМИОЗОМ ГЛАВА IV. 74

РЕЗУЛЬТАТЫ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С МИОМОЙ МАТКИ И СОЧЕТАНИЕМ МИОМЫ И АДЕНОМИОЗА

ГЛАВА V. 137

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ 153

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 155

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 156

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ORC5L - ген фактора инициации репликации

EGF - эпидермальный фактор роста

IGF - инсулиноподобный фактор роста

VEGF - фактор роста эндотелия сосудов

CYP1 Al - ген цитохрома Р450 1 Al

CYP1B1 - ген цитохрома Р45 О 1В1

СОМТ - ген катехол-о-метилтрансферазы

GSTM1 - ген глютатион-Б-трансферазы Ml

СYP19 - ген ароматазы

ММР - 1 -ген метаплопротеиназы-1

ММР - 3-ген стромелизина-1

PAI - 1 -ген ингибитора активатора плазминогена-1 mTHFR - ген метилентетрагидрофолатредуктазы hTERT - ген каталитической субъединицы теломеразы GP Ша - гликопротеид Ша ER а - эстрогеновый рецептор альфа ER В - эстрогеновый рецептор бета

Xbal - полиморфизм гена эстрогенового рецептора альфа Pvul 1 - полиморфизм гена эстрогенового рецептора альфа TNFa - фактор некроза опухоли альфа Lt a - лимфотоксин альфа

TNFR 1 - рецептор фактора некроза опухоли I типа TNFR 2- рецептор фактора некроза опухоли II типа

ВВЕДЕНИЕ.

Миома матки и аденомиоз относятся к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям, причем многие авторы отмечают высокую частоту сочетания этих болезней и данное сочетание не случайно, а обусловлено общими молекулярными звеньями патогенеза. Миомой матки страдают 25-30% женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте (Смирнова Т.А. и др., 2008; Линде В.А. и др., 2010). Наряду с тенденцией к «омоложению» контингента заболевших, привлекает внимание и рост заболевания миомой матки в постменопаузальном периоде (Дикарева Л.В. и др., 2008). Частота эндометриоза варьирует от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста (Стрижаков А.Н. и др., 2011), а в сочетании с миомой матки достигает 80% (Сидорова И.С. и др., 2008).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этиопатогенеза так называемых «пролиферативных заболеваний», они продолжают оставаться наиболее частыми показаниями к оперативному лечению в гинекологической практике. По поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9-95,5% приходится на радикальные операции, в том числе у совсем юных женщин, не успевших реализовать свою репродуктивную функцию (Сидорова И.С. и др., 2007; Алтухова О.Б. и др., 2010).

Существующая в настоящее время гормональная терапия миомы матки и аденомиоза имеет ряд существенных недостатков. После прекращения гормонального лечения у большинства пациенток происходит рецидив клинической симптоматики. Заслуживает также внимания выраженность побочных эффектов и большое число противопоказаний к гормональной терапии. Поэтому актуальной задачей гинекологии является органосохраняющее лечение больных миомой матки и аденомиозом.

В последнее время все больше исследований направлено на выявление роли генетических факторов в развитии миомы матки и аденомиоза. Одним из направлений является изучение ассоциаций генетических полиморфизмов, которые могут быть вовлечены в патогенез заболевания. Согласно материалам работы William H. et al., опубликованной в 2007г в журнале « Fertility and Sterility», в формировании миомы матки может быть задействовано более чем 100 генов, многие из которых участвуют в регуляции клеточного роста, дифференцировки, пролиферации. Клинико-генетические работы, направленные на изучение молекулярно-генетических аспектов миомы матки в России немногочисленны и затрагивают в основном гены FILA-системы, факторов роста и ангиогенеза (Егорова О.В. и др., 2007), интегринов (Ордиянц И.М. и др., 2007; Прудникова Н.Ю., 2008; Полина М.Л., 2008), каталитической субъединицы теломеразы (Адамян JI.B. и др., 2007), ферментов биотрансформации (Егорова О.В. и др., 2007) и хемокинов (Кулагина JI.B. и др., 2007). Изучению генетических основ эндометриоза посвящен ряд работ (Баранов B.C. и др., 2009; Сухих Г.Т. и др., 2009; Chae S.J. et al., 2008; Dun E.C. et al., 2010; Lakshmi K. V.et al., 2010).

В последние годы при рассмотрении механизмов формирования миомы матки и эндометриоза внимание многих исследователей привлечено к изучению процесса пролиферации и апоптоза. Регулирование апоптоза на генно-молекулярном уровне позволяет сохранять генетически запрограмированное для каждой ткани постоянство числа клеток на протяжении жизни человека. Индукторами апоптоза являются факторы некроза опухоли и их рецепторы, которые способны оказывать цитоксическое воздействие на опухолевые клетки in vivo, а также вызывать геморрагический некроз не повреждая при этом здоровые клетки. Некоторые исследователи показали в своих работах связь данных цитокинов

с риском возникновения миомы матки и эндометриоза (Кулагина Н.В., 2008; Алтухова О.Б. и др., 2010; Конева О.А., 2011; Chae S.J.et al., 2008).

Одним из генов - кандидатов формирования миомы матки являются гены, кодирующие рецепторы стероидных гормонов, оказывающие влияние на процессы пролиферации. Усиление процессов пролиферации и непосредственное генотоксическое действие эстрогенов является важным патогенетическим звеном в онкогенезе, развитии первичной опухоли, дальнейшей опухолевой прогрессии. Вместе с тем, локальный синтез эстрогенов в миоматозном узле может поддерживать его рост независимо от яичниковых гормонов, т.е. обеспечивать своего рода автономность миоматозного узла (Тихомиров А.Л., 2013). Некоторые ученые в своих работах показали связь гена эстрогенового рецептора альфа с риском возникновения миомы матки и аденомиоза (Егорова О.В. и др., 2007; Hsieh Y.-Y. et al., 2007; Feng Y. et al., 2013). Однако работы других исследователей не выявили достоверной связи эстрогеновых рецепторов с риском формирования миомы матки (Massart F. et al., 2003; Denschlag D. et al., 2006; Li Y. et al., 2012).

Таким образом, роль эстрогенового рецептора альфа и цитокинов в патогенезе развития миомы матки и эндометриоза до конца не ясна. Полученные результаты разными исследователями немногочисленны, противоречивы и не дают однозначного ответа о роли стероидных гормонов и цитокинов в патогенезе заболевания. Не определены факторы, способствующие быстрому и множественному росту миоматозных узлов. Поэтому дальнейшие исследования этих генетических маркеров позволят: выявить генетическую предрасположенность, уточнить системные механизмы, определяющие развитие заболевания, возможность

прогнозирования быстрых темпов роста опухоли и разработать новые подходы к лечению больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни женщин с миомой матки и аденомиозом. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- установить распространенность миомы матки и аденомиоза в различных возрастных группах;

- выявить клинически значимые факторы риска развития миомы матки и аденомиоза;

- определить прогностическую значимость генетических факторов в развитии миомы матки и ее сочетании с аденомиозом;

- оценить степень ассоциации генетических маркеров с риском развития миомы матки и аденомиоза;

- разработать алгоритм молекулярно - генетического прогнозирования и ранней диагностики миомы матки и аденомиоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Комплексный молекулярно-генетический анализ полиморфизмов гена эстрогенового рецептора альфа, лимфотоксина альфа, фактора некроза опухоли альфа и рецептора фактора некроза опухоли I и II типов доказал связь генных вариантов АА, AG, GG полиморфизма +36 A/G рецептора фактора некроза опухоли 1-го типа и GG полиморфизма +250 G/A лимфотоксина альфа с риском развития миомы матки и аденомиоза. Определены взаимосвязи генотипов ТТ, СС (-397 Т/С), GG (-351 A/G) ESRa, GA (+250 G/A) Lta, GA (-308 G/A) TNFa, AG (+36 A/G) TNFR1 и 2/2 (-322VNTR) TNFR2 с характером поражения матки миоматозными узлами, темпами роста опухоли, локализацией узлов. В результате проведенного исследования установлена распространенность миомы матки и аденомиоза в различных возрастных группах. Установлено, что каждая третья пациентка с миомой и аденомиозом была в позднем репродуктивном возрасте (46-48

лет). Выявлены клинически значимые факторы риска развития данных заболеваний: поздний репродуктивный возраст, раннее начало половой жизни, наследственная отягощенность, многочисленные аборты, неприятие современных гормональных методов контрацепции, длительное использованием ВМК, высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, метаболические нарушения, сердечно - сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании генотипирования функциональных аллелей гена эстрогенового рецептора a (ESRa), лимфотоксина a (Lta), полиморфных маркеров генов фактора некроза опухоли a (-308 G/A TNFa), рецептора фактора некроза опухоли 1-го типа (+36 A/G TNFR1), рецептора фактора некроза опухоли 2-го типа (-322 VNTR TNFR2) разработан дифференцированный подход к тактике консервативного и/или оперативного лечения. Определенные в работе генетические маркеры формирования миоматозных узлов больших размеров с быстрыми темпами роста могут быть использованы в практической медицине при определении индивидуальной тактики ведения больных с миомой матки, а также ее сочетанием с аденомиозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов « Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных

экологических и социально-экономических условиях», № гос. Регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследований внедрены в практическую работу гинекологического отделения ГКБ №12, г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, все по перечню ВАК.

Результаты исследований доложены на II Общероссийском научно-практическом семинаре « Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» и Научно-деловой программы «Главврач XXI века», ( Казань, 24-26 ноября 2011 г); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», (Сочи, 8-11 сентября 2012г); I Общероссийском семинаре « Репродуктивный потенциал России. Уральские чтения», (Екатеринбург, 10-12 апреля 2013г).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБО ВПО РУДН (2013).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСЫМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами риска развития миомы матки и аденомиоза являются поздний репродуктивный возраст, раннее начало половой жизни, наследственная отягощенность, многочисленные аборты, неприятие современных гормональных методов контрацепции, длительное использование ВМК, многочисленные перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания.

2. Пациентки с генотипами GG, GA, АА полиморфизма +36 A/G рецептора фактора некроза опухоли 1-го типа и GG полиморфизма +250 G/A лимфотоксина а являются группой риска по развитию миомы матки и аденомиоза. Гомозиготные генотипы ТТ, СС полиморфизма -397 Т/С, GG (-351 A/G) эстрогенового рецептора а, 2/2 (-322 VNTR) рецептора фактора некроза опухоли 2-го типа, а также гетерозиготные генотипы +250 GA лимфотоксина а, -308 G/A фактора некроза опухоли а, +36 AG рецептора фактора некроза опухоли 1-го типа ассоциированы с формированием множественной миомы матки, большими размерами миоматозных узлов и быстрыми темпами роста опухоли.

3. Молекулярно-генетическими механизмами развития миомы матки и аденомиоза являются нарушения в регуляции процессов апоптоза, ангиогенеза и пролиферации, контролирующиеся с помощью рецепторов факторов некроза опухоли и эстрогеновых рецепторов альфа.

4. Разработанный на основе генотипирования полиморфных маркеров генов эстрогенового рецептора альфа и факторов некроза опухоли алгоритм прогнозирования размеров, темпов роста миоматозных узлов, и их рецидивов позволяет определить тактику консервативного или оперативного лечения (органосохраняющих операций).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 123 работы, из них 58- на русском и 65 - на других языках.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современные представления о генетических маркерах и их связи с

миомой матки и аденомиозом.

1.1 Роль молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с

миомой матки и аденомиозом.

Миома матки и аденомиоз относятся к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям, причем многие авторы отмечают высокую частоту (до 88,5%) сочетания этих болезней и данное сочетание не случайно, а обусловлено общими молекулярными звеньями патогенеза (Сидорова И.С. и др., 2007; Коган Е.А. и др., 2007). Миомой матки страдают 25-30 % женщин старше 35 лет, а в последние годы заболевание все чаще обнаруживается в более молодом возрасте (Смирнова Т.А. и др., 2008; Линде В.А. и др., 2010). Наряду с тенденцией к «омоложению» контингента заболевших, привлекает внимание и рост заболевания миомой матки в постменопаузальном периоде (Дикарева Л.В. и др., 2008). Частота эндометриоза варьирует от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста (Стрижаков А.Н. и др., 2011; Сидорова И.С. и др., 2007). Аденомиоз выявляют у женщин ближе к концу репродуктивной жизни, почти всегда у повторнородящих женщин и чаще всего в высших социально-экономических группах населения (Голубева О.В. и др., 2007).

Миома матки и аденомиоз являются наиболее частыми показаниями к оперативному лечению в гинекологической практике. Такой радикальный подход: « нет органа - нет проблемы», в современной гинекологии связан еще и с тем, что миому матки рассматривают доброкачественной, но все же опухолью. И как любая доброкачественная опухоль - она представляется как этап на пути к злокачественной трансформации. В то же время гистерэктомия - наиболее распространенная операция в гинекологии, а средний возраст пациенток, подвергающихся ей, составляет 40,5+3,2 года.

При этом в России 90% гистерэктомий проводится по поводу доброкачественных заболеваний без учета развития

постгистерэктомического синдрома, начиная с раннего послеоперационного периода (Тихомиров А.Л., 2007). Поэтому актуальной задачей гинекологии является органосохраняющее лечение больных миомой матки и аденомиозом.

Концепция клиники, тактики ведения, пато - и морфогенеза миомы матки и аденомиоза подробно обсуждаются в литературе не одно десятилетие, однако многие аспекты данной проблемы остаются малоизученными. Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания позволят при условии ранней диагностики проводить консервативную патогенетическую терапию, которая сможет полностью заменить хирургическое вмешательство или значительно снизить его объем.

В последнее время все больше исследований направлено на выявление роли генетических факторов в развитии миомы матки и аденомиоза. Согласно материалам работы William H.et al., опубликованной в 2007г в журнале «Fertility and Sterility» в формировании миомы матки может быть задействов