Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Функциональное состояние зрительного анализатора при хронической ишемии мозга

На правахрукописи

ОРЛОВА ИРИНА ФЁДОРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Федеральном лечебно-профилактическом учреждении «Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, (г. Ленинск-Кузнецкий).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Михайлов Владислав Петрович Визило Татьяна Леонидовна

Хаснулин Вячеслав Иванович Куряченко Юрий Трофимович

Ведущая организация:

государственный

Сибирский (г. Томск)

медицинский университет МЗ РФ

У » 2004 года в

Зашита состоится У » '/^-''^■'^•''^/'и^ 2004 года в «7 С/ » часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в ГУ Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимако-ва, 2, г. Новосибирск, 630117 Тел/факс 8(3832) 33-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.б.н.

fЧ(ЛЯ>

Пальчикова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проведенного исследования связана с широкой распространённостью и ростом цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического генеза среди трудоспособного населения и лиц пожилого возраста. В связи с прогредиентным течением данной патологии, приводящей к инвалидности, и малой эффективностью лечения манифестных форм заболевания, одной из важных задач является повышение эффективности диагностики и лечения, особенно в ранних стадиях развития заболевания (Бурцев Е.М., 1998; Яхно Н.Н. и др., 1999, Гусев Е.И. и др.,

Проблемы диагностики и лечения хронической ишемии мозга обусловлены многофакторностью этиологии и патогенеза различных её форм (Джибладзе Д.Н. и др., 1996). Современные методы нейро- и ангиовизуали-зации, ультразвуковые, нейрохимические и электрофизиологические методы позволяют исследовать структуру, кровоток, метаболизм и функционирование нервных клеток, но для оценки функционального состояния головного мозга многие из них в широкой клинической практике не применимы в силу различных причин. Использование рутинных методов не позволяет объективно оценить выраженность функциональных нарушений. Между тем, перспективы восстановления нарушенных функций и выбор адекватной тактики лечения при хронической ишемии мозга связаны с исходным функциональным состоянием и функциональными резервами головного мозга. В большинстве случаев выбор терапевтических методов остаётся эмпирическим и субъективным, отсутствуют объективные критерии оценки эффективности лечения. Всё это предопределило цель исследования.

Цель исследования: изучить функциональное состояние и резервы зрительного анализатора для уточнения механизмов формирования и степени его функциональных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние и резервы зрительного анализатора у здоровых и больных хронической ишемией мозга.

2. Изучить влияние церебральной гемодинамики на функциональное состояние зрительного анализатора. '

3. Изучить связь функционального состояния зрительного анализатора с выраженностью клинических проявлений хронической ишемии мозга.

4. Изучить возможности использования данных функционального состояния зрительного анализатора для объективизации эффективности лечения.

5. Изучить влияние различных методов лечения на показатели функ-

2001;).

ционального состояния зрительного анализат

Научная новизна

Впервые показано, что оценка пороговой светочувствительности центрального поля зрения по сумме светочувствительности каждой точки отдельно правого и левого зрительных полуполей характеризует функциональное состояние зрительного анализатора отдельно в левом и правом полушариях головного мозга соответственно. Этот критерий назван показателем суммарной пороговой чувствительности правого и левого зрительных полуполей.

- показано, что показатель фовеальной пороговой чувствительности, обеспечивающий наивысшую остроту зрения и характеризующий функциональное состояние папилло-макулярного пучка в ипсилатеральном полушарии, является более стабильным (защищенным), чем показатель суммарной пороговой чувствительности и снижается при выраженной ишемии в головном мозге.

- выявлена зависимость механизмов, обеспечивающих стабильность функционального состояния зрительного анализатора (по показателю флюктуации), в большей мере от состояния периферического сопротивления, степени стенозов и диаметров артерий головы, чем от других показателей церебрального кровообращения.

- обосновано, что использование четырёх показателей: суммарной пороговой чувствительности, фовеальной пороговой чувствительности, флюктуации и «рельефа» распределения пороговой светочувствительности, в совокупности характеризующих сторону, глубину, особенности поражения и стабильность функционирования достаточно для определения функционального состояния зрительного анализатора.

- определены значения и физиологические колебания показателей суммарной пороговой чувствительности отдельно правого и левого полуполей, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуации, характерные для функционального состояния зрительного анализатора у здоровых лиц. Впервые установлены особенности механизмов церебральной гемодинамики, обеспечивающих нормальное функционирование зрительного анализатора у здоровых людей.

- установлены особенности механизмов формирования расстройств зрительного анализатора при хронической ишемии в зависимости от возраста и пола. Установлено, что функциональное состояние зрительного анализатора отражает степень и особенности развития хронической ишемии мозга, а также нарушения кровообращения в магистральных сосудах головы отдельно в левом и правом полушариях головного мозга.

- обосновано и использовано понятие функционального резерва зрительного анализатора. Показана возможность применения нитроглицериновой пробы для оценки функционального резерва зрительного анализатора. Впервые установлены особенности механизмов формирования различных ответных реакций зрительного анализатора на приём нитроглицерина в за-4

висимости от степени ишемии мозга. Показана зависимость эффективности лечения от состояния функционального резерва зрительного анализатора, что может быть использовано для выбора адекватного метода и прогноза эффективности лечения.

- показана возможность использования показателей функционального состояния зрительного анализатора для объективизации эффективности лечения больных хронической ишемией мозга.

- подтверждено с применением данных функционального состояния зрительного анализатора, что такие неспецифические лечебные факторы, как транскраниальная магнитная стимуляция и криоплазмосорбция, воздействуют на разные звенья патогенеза хронической ишемии мозга, в результате чего показана целесообразность применения методов транскраниальной магнитной стимуляции у больных первой стадии, а криоплазмосорбции у больных второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Научно-практическая значимость работы

Разработан способ оценки цереброваскулярного резерва зрительного анализатора путём определения суммарной, фовеальной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки и флюктуации методом компьютерной офтальмопериметрии с проведением нитроглицериновой пробы.

Разработан способ оценки эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатией по данным компьютерной офтальмопериметрии.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по оценке функционального состояния и резерва зрительного анализатора.

Рекомендации используются в диагностике и лечении больных дисцир-куляторной энцефалопатией в отделениях неврологии ФГЛПУ (НКЦОЗШ) и МУЗ Городская больница №1 г. Ленинска-Кузнецкого. Основные положения диссертации используются в учебной программе кафедры неврологии, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии Новокузнецкого ГИДУВа, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели суммарной пороговой чувствительности правого и левого зрительных полуполей, фовеальной пороговой чувствительности, флюктуации и «рельефа» распределения пороговой светочувствительности объективно характеризуют функциональное состояние зрительного анализатора в левом и правом полушариях головного мозга и отражают различную зависимость от возраста и пола у здоровых лиц и больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Функциональное состояние зрительного анализатора отражает степень развития хронической ишемии мозга и нарушения кровообращения в магистральных сосудах головы отдельно в левом и правом полушариях головного мозга. Нормальное и сниженное функциональное состояние зрительного

анализатора обусловлено различными механизмами нарушения церебрального кровообращения в правом и левом полушариях головного мозга.

3. Провокационная проба с нитроглицерином объективно отражает резервные возможности зрительного анализатора, что необходимо для индивидуального подхода к выбору метода лечения и прогноза эффективности лечебных мероприятий.

4. Показатели функционального состояния зрительного анализатора позволяют объективизировать эффективность лечения и подтверждают воздействие методов транскраниальной магнитной стимуляции и криоплаз-мосорбции на разные механизмы патогенеза хронической ишемии мозга.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ», Кемеровской ГМА и Новокузнецкого ГИДУВа (1998-2004г.г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998), региональной научно-практической конференции «Ней-рореанимация и нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты» (Омск, 1999), I съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), на Межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» Новокузнецкого ГИДУВа (2001, 2004), Международной конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002), научно-практической конференции «Патология глазного дна» (Новокузнецк, 2002), конференции «Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии» (Новокузнецк, 2002), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Кемерово, 2003), симпозиуме с международным участием «Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, включая 2 статьи, 2 патента на изобретения, 1 методические рекомендации, 13 - материалы конференций и съездов.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, обзора-литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, списка литературы и практических рекомендаций. Её объём составляет 187 страниц машинописного текста. Диссертация содержит 46 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 345 источников, из них 215 работ отечественных и 130 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Выбор зрительного анализатора (ЗА) в качестве модели головного мозга был обусловлен большой протяжённостью, значительным представительством в коре, высоким кровотоком из сосудистых бассейнов всех четырёх магистральных сосудов головы, высокой чувствительностью и доступностью для исследования. Выбор метода исследования пороговой светочувствительности центральных отделов сетчатки с помощью компьютерной оф-тальмопериметрии объяснялся его высокой информативностью, чувствительностью, доступностью для исследования и неинвазивностью.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе исследования и лечения 140 пациентов хронической ишемией головного мозга. Диагноз устанавливался согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга Шмидта Е.В., 1985. В соответствии с установленным диагнозом больные хронической ишемией мозга были разделены на две группы: первая - 68 пациентов первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ1); вторая - 72 пациента второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ2). Для оценки функционального состояния зрительного анализатора у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) сравнение результатов проводили с контрольной группой, в которую вошли 30 клинически здоровых добровольцев (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам, возрасту и полу

Количество обследованных Возраст (М±а, годы) Пол

Мужчины Женщины

Группа здоровых 30 45,3±Ш,0 16 14

ДЭ 1 68 45,0±5,1 32 36

ДЭ2 72 57,9±6,9* 36 36

Примечание:* (р<0.05) различия в возрасте достоверны в сравнении с группами здоровых добровольцев и больных ДЭ1

Учитывая возрастную несопоставимость второй группы с первой и группой контроля, сравнение всех показателей функционального состояния ЗА

между группами проводилось только в одном возрастном интервале - от 36 до 55 лет, так как пациенты такого возраста были и среди здоровых, и среди больных первой и второй стадий заболевания. В анализе же различий функционального состояния ЗА в зависимости от возраста внутри каждой группы использовались данные исследования пациентов всех возрастов.

Независимо от стадии все больные были разделены на три подгруппы по методу лечения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ДЭ в зависимости от метода лечения

Традиционная терапия Терапия с включением КПС Терапия с включением ТКМС

ДЭ1 36 14 18

ДЭ2 26 32 14

Для оценки выраженности клинико-неврологической симптоматики и уровня неврологического дефицита использовался интегративный показатель нарушения приспособительной активности (НПА), применяемый в неврологических исследованиях (Коган О.Г. и др., 1987). Критерий НПА использовался нами также для оценки эффективности лечения, так как позволял получить сопоставимые результаты при анализе влияния различных комплексов лечения. В случае клинического улучшения в сочетании с уменьшением показателя нарушения приспособительной активности на 1 степень, лечение считалось эффективным.

96 пациентам произведено дуплексное сканирование магистральных артерий шеи и головы на ультразвуковой системе "ACUSON 128 ХР/10С" линейным датчиком с частотой 7 МГц по общепринятой методике (Лелюк С.Э. и др., 1995; Куликов В.П., 1997). При этом исследовали общие сонные артерии (ОСА), наружные и внутренние сонные артерии (НСА, ВСА), позвоночные артерии (ПАр). Транскраниальное дуплексное сканирование сред-немозговых артерий (СМА) осуществляли секторным датчиком с частотой 2,5 МГц через транстемпоральное окно (Кунцевич Г.И. и др., 1994; Лелюк С.Э. и др., 1996). Для всех артерий оценивались диаметр, линейная систолическая, линейная конечно-диастолическая скорости (ЛСК max, ЛСК min), усреднённая по времени максимальная (ЛСК сред.) и средняя скорости (TAV). Рассчитывались индексы периферического сопротивления (RI и PI), объёмные скорости кровотока во внутренней сонной и позвоночной артериях (ОСК), объёмные скорости кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, суммарный объёмный мозговой кровоток (ОМК). При наличии атеросклеротических бляшек определяли их размеры в мм. и процент стеноза артерии. Для определения эндотелийзависимой вазодила-тации проводили тест реактивной гиперемии (Celermajer D.S. et al., 1992). Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга проводили совместно с к.м.н. И.В. Власовой.

Для исключения глазных заболеваний все больные проходили углубленное офтальмологическое обследование. Выяснялись жалобы на глаза и офтальмологический анамнез. С помощью офтальмологического комплекса фирмы Takagi исследовалась острота зрения с коррекцией, проводилась биомикроскопия переднего отрезка, оптических сред глаза и глазного дна. Исследование рефракции с определением максимальной коррекции проводилось на автоматическом рефракторе фирмы Humphrey. Для исключения внутриглазной гипертензии измерялось внутриглазное давление тонометром Маклакова. Биомикроофтальмоскопия проводилась с помощью прямого офтальмоскопа Nica Tron S-2 фирмы Heine.

Исключив из исследования пациентов с заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, заболевания сетчатки, собственно сосудистой оболочки, зрительного нерва), мы тем самым ограничили исследование ЗА изучением функционирования его проводящих путей (базальные и полушарные структуры) и корковых центров, морфологически и функционально относящихся к головному мозгу.

Пациентам, не имеющим офтальмологической патологии или с патологией только рефракционного аппарата глаза (близорукость, дальнозоркость, астигматизм слабой и средней степени), после соответствующей коррекции зрения до 0,8-1,0 проводилась компьютерная офтальмопериметрия обоих глаз. Исследование проводилось на автоматическом приборе для периметрии «Humphrey field analyzer-610». Пороговая светочувствительность центрального поля зрения исследовалось по стандартной программе - «Central 30-2» с дополнительным введением функции определения фовеальной пороговой чувствительности. Программа позволяет исследовать пороговую светочувствительность центральных отделов сетчатки обоих глаз в 76 точках в пределах 30 градусов вокруг точки фиксации взора. Оценивались три основных показателя: суммарной пороговой чувствительности (СПЧ) отдельно правых и левых половин сетчаток обоих глаз, фовеальной пороговой чувствительности (ФПЧ) и флюктуации. При выборе способа оценки СПЧ по правому и левому полуполям мы исходили из концепции частичного перекреста зрительных путей в хиазме, в результате чего зрительные стимулы в левом полуполе адресуются правому полушарию, и наоборот (рис 1).

Показатель СПЧ отдельно правых и левых полуполей обоих глаз позволяет оценить функциональное состояние ЗА отдельно в левом и правом полушариях головного мозга соответственно. Подобная суммарная оценка пороговой светочувствительности зрительного поля применена впервые.

Показатель ФПЧ характеризует максимальную светочувствительность сетчатки в области фовеа, ямки, обеспечивающей максимальную остроту зрения. Выбор показателя ФПЧ был обусловлен центральным положением начинающегося от фовеа папилло-макулярного пучка на всём протяжении зрительного пути в головном мозге и преимущественным (60% поверхности зрительной коры) представительством в коре затылочных долей. Предпола-

галась высокая чувствительность этой области к переменам кровоснабжения. Показатель флюктуации характеризует нестабильность функционирования нейронов ЗА, и отражает колебания светочувствительности в одних и тех же точках поля зрения в процессе одного теста. Показатели ФПЧ и флюктуации вносят вклад в характеристику функционального состояния ЗА в ипсилатеральном полушарии головного мозга.

Кроме количественных показателей, для характеристики функционального состояния ЗА использовался «рельеф» распределения пороговой светочувствительности по зрительному полю, что являлось качественной характеристикой пороговой светочувствительности. По этому признаку было выделено 5 основных вариантов «рельефа»: равномерное распределение светочувствительности, расширение зоны слепого пятна, скотомы, секторальные выпадения и гемианопсии, концентрическое сужение поля зрения.

Для исследования функциональных резервов зрительного анализатора 70 больным хронической ишемией мозга и 20 клинически здоровым добровольцам проводилась нитроглицериновая проба. Вначале проводилась компьютерная офтальмопериметрия с определением показателя СПЧ. Затем давался нитроглицерин в дозе 0,25 мг сублингвально. Через 5 минут повторяли исследование.

Результаты исследований в таблицах представлены в виде среднего значения и стандартного среднего отклонения изучаемых показателей Сравниваемые выборки показателей проверялись на нормальность распределения с использованием критерия % . В случае нормального распределения показателей в группах достоверность различия средних значений между группами определялась с помощью дисперсионного однофакторного анализа с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (поскольку сравнивались результаты более чем в двух группах). Достоверность изменения показателей внутри групп до и после лечения оценивалась с помощью критерия Стьюдента для парных выборок и непараметрического критерия Манна-Уитни в случае, если распределение в группах достоверно отличалось от нормального.

Рис.1. Схема проекции полей зрения на протяжении зрительного пути и в коре затылочных долей головного мозга

Для определения взаимосвязи между различными показателями рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена.

Различия в распределении больных изучаемых групп по эффективности лечения в зависимости от применяемых видов лечения оценивались с использованием таблицы сопряженности методом логлинейного анализа.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ 8ТЛТ18Т1СЛ 5.5

Результаты исследования и их обсуждение Анализ данных исследования методом компьютерной офтальмоперимет-рии 30 здоровых добровольцев позволил определить значения показателей СПЧ, ФПЧ и флюктуации, характеризующих функциональное состояние ЗА у здоровых людей. Эти значения для показателя СПЧ находились в пределах 1920-2400 дБ по обоим полуполям, ФПЧ - в пределах 32-40 дБ, флюктуации - в пределах 0,31-2,4 дБ. Исследование показателей СПЧ, ФПЧ и флюктуации в течение трёх дней обнаружило их вариабельность, что характеризовало определённый диапазон физиологических колебаний функционального состояния ЗА у здоровых лиц. Выявлено отсутствие влияния возраста и пола на функциональное состояние ЗА у здоровых лиц (табл. 3,4).

Таблица 3

Показатели функционального состояния ЗА у здоровых лиц по возрастным периодам (дБ)

Возрастные группы п СПЧ правого полуполя СПЧ левого олуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

до 36 лет 5 2215±99 2208±101 36,3±3,2 36,5±2,7 1,07+0,47 0,91±0,33

36-45 лет 11 2150±77 2168±71 36,3±1,6 36,5±1,8 1,46±0,46 1,39+0,43

46-55 лет 10 2134±82 2165±82 36,0±1,1 36,3±1,6 1,51 ±0,59 1,50±0,62

56-65 лет 2 2090±155 2107+106 35,3±0,6 35,6±0,6 1,64+1,03 1,57+1,05

66-70 лет 2 2064±201 2071±206 35,0±0,8 35,1 ±0,7 1,80±1,06 1,62+1,09

Таблица 4

Показатели функционального состояния ЗА у здоровых в зависимости от пола (дБ)

Пол п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

мужчины 19 2159+98 2179±88 36,2+1,4 36,5±1,4 1,51 ±0,63 1,43±0,61

женщины 11 2154±116 2162±119 35,8±2,3 36,4±2,2 1,41+0,46 1,20±0,40

Умеренное снижение показателей функционального состояния ЗА с возрастом отражало, по-видимому, естественный процесс старения, обусловленный сохранностью механизмов регуляции, удерживающих параметры функционирования ЗА в пределах нормы.

Для здоровых людей был характерен равномерный «рельеф» распределения пороговой светочувствительности по полю зрения, что свидетельствовало о нормальном функционировании внутримозговых структур ЗА на всём протяжении. Провокация нитроглицерином у здоровых лиц не приводила к изменению показателя СПЧ за пределы физиологических колебаний. По-видимому, нормальное функционирование миогенного механизма ауто-регуляции мозгового кровообращения и устойчивый нейронный гомеостаз во всех отделах ЗА обеспечивали ему стабильность функционирования при пробе с нитроглицерином.

Исследование церебральной гемодинамики (ЦГ) у здоровых лиц обнаружило превалирование ОМК в левом полушарии за счёт левой вертебраль-но-базилярной системы. С показателями церебральной гемодинамики у здоровых лиц коррелировали только показатели СПЧ и ФПЧ. Показатель флюктуации оставался интактным.

Анализ данных клинического обследования больных хронической ишемией мозга выявил достоверное различие в распределении больных по степени НПА У 19% пациентов ДЭ1 отмечалась 1 степень НПА, большинство пациентов (72%) имели 2 степень НПА, и лишь у 9% наблюдалась 3 степень НПА. В группе больных второй стадии доля пациентов с 2 степенью НПА была значительно меньше - 50 %, столько же (50%) составляли больные с 3 степенью НПА, характеризующей более выраженные клинические проявления и тяжесть состояния пациентов этой группы. Эта статистика отражала усугубление клинической выраженности при прогрессировании хронической ишемии мозга. Обнаружена зависимость тяжести её проявлений от пола в разных возрастных периодах. В возрасте 36-45 лет у женщин, в отличие от мужчин, отмечались более выраженные клинические проявления заболевания. В возрасте старше 45 лет половые различия отсутствовали.

У больных ДЭ выявлен ряд особенностей функционирования ЗА. Во-первых, показатели СПЧ, ФПЧ и флюктуации при сравнении в возрастном интервале от 36 до 55 лет существенно различались между здоровыми и больными 1 и 2 стадий (табл. 5,6,7).

Таблица 5

Показатель суммарной пороговой чувствительности у здоровых и больных дис-циркуляторной энцефалопатией (дБ)

Группа здоровых лиц Группа ДЭ 1 Группа } [Э2

п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя

21 2134±90 2148±86 68 1959±219* 1960±221* 24 1695±492*" 1622±513*#

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы здоровых; * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы больных ДЭ1

Показатель фовеальной пороговой чувствительности у здоровых и больных дисциркуляторной энцефалопатией (дБ)

Гр уппа здоровых лиц Группа ДЭ 1 Группа ДЭ 2

п ФПЧ справа ФПЧ слева п ФПЧ справа ФПЧ слева п ФПЧ справа ФПЧ слева

21 36,2±1,4 36,4±1,6 68 35,5±1,8 35,6+1,5* 24 34,2±4,1*' 34,3±3,6*'

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы здоровых; * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы больных ДЭ1

Таблица 7

Показатель флюктуации у здоровых и больных дисциркуляторной энцефалопатией (дБ)

Группа здо] товых Группа ДЭ 1 Группа ДЭ 2

п Флю справа Флю слева п Флю справа Флю слева п Флю справа Флю слева

21 1,49+0,41 1,45±0,48 68 1,75+0,92 1,61+0,81 24 2,05+0,94* 2,21±1,30*'

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы здоровых; * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями группы больных ДЭ1

При этом наиболее чувствительным оказался показатель СПЧ. Он снижался уже у больных первой стадии и становился ещё ниже у больных второй стадии. Показатель ФПЧ был более стабильным. Его снижение было показательным только по левому полушарию. По-видимому, более значительная устойчивость показателя была обусловлена его высокой значимостью для жизни человека, так как папилло-макулярный пучок обеспечивает максимальную остроту зрения. Наибольшее его снижение слева свидетельствовало о преимущественном и более глубоком страдании структур ЗА в левом полушарии головного мозга.

Показатель флюктуации, как маркер нестабильности функционирования ЗА не различался между здоровыми и больными первой стадии, но становился существенно выше у больных второй стадии, больше по левому полушарию.

Во-вторых, как и у здоровых, у больных первой и второй стадий ДЭ возраст не влиял на показатели функционального состояния ЗА (табл. 8, 9). Это характеризовало определённый функциональный диапазон ЗА, присущий каждой стадии ДЭ, но не возрасту человека.

Появление половых различий функционального состояния ЗА связано с возрастом, когда у женщин происходит нейро-эндокринная перестройка и значительные изменения других физиологических функций. С этим возрастом также были связаны клиническая манифестация и более выраженные проявления заболевания у женщин в первой стадии заболевания.

Показатели функционального состояния ЗА у больных ДЭ1 по возрастным периодам (дБ)

Возрастные группы п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

36-45 лет 37 1932+251 1932±256 35,6±1,5 35,5±1,4 1,79±0,94 1,70±0,91

46-55 лет 31 1992+168 1995±166 35,4+2,1 35,7+1,6 1,71 ±0,90 1,50+0,66

Таблица 9

Показатели функционального состояния ЗА у больных ДЭ2 по возрастным периодам (дБ)

Возрастные группы п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

46-55 лет 24 1695+492 1622±613 34,2+4,1 34,3+3,6 2,05±0,94 2,21±1,29

56-65 лет 38 1733+429 1721+492 34,6+2,6 34,8+1,8 2,49±1,21 2,08±0,97

66-70 лет 10 1554+495 1674+326 32,9±3,5 33,8±3,3 2,03±1,09 2,29+1,10

В-третьих, показатель СПЧ у больных ДЭ в возрастном периоде от 36 до 45 лет был значительно ниже у женщин, чем у мужчин (табл. 10).

Таблица 10

Показатели функционального состояния ЗА у больных ДЭ1 в зависимости от пола (дБ)

Возрастные группы, годы Пол п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя

36-45 мужчины 14 2045+195 2051±199

женщины 23 1863+259* 1860+263*

46-55 мужчины 8 2064+146 2038+148

женщины 23 1971+171 1982±172

Примечание* (р<0.05) различия достоверны в сравнении с показателями у мужчин

В-четвёртых, при довольно частой встречаемости нормальных значений показателя СПЧ (в 62% случаев в первой стадии и в 36% случаев во второй стадии), «рельеф» распределения пороговой светочувствительности выявил патологические варианты её распределения в 90% случаев в первой и в 100% - во второй стадии заболевания (рис. 2,3).

Всё это свидетельствует о том, что ЗА, как крупная структура, крово-снабжаемая всеми сосудами головного мозга практически всегда вовлекается в патологический процесс уже на ранних стадиях хронической ишемии мозга. Разнообразие локальных изменений в поле зрения при этом, вероятно, связано с множественностью локализации, величины и формы участков поражения мозга на протяжении зрительного пути. Изучение не только количественных, но и качественных характеристик светочувствительности по

данным компьютерной офтальмопериметрии значительно увеличивает возможности раннего выявления функциональных нарушений ЗА при хронической ишемии мозга.

Рис. 2. Варианты распределения пороговой светочувствительности по зрительному полю у больных ДЭ1.

Рис. 3. Варианты распределения пороговой светочувствительности по зрительному полю у больных ДЭ2.

Сопоставление клинических проявлений с функциональным состоянием ЗА выявило их взаимозависимость. При этом усиление выраженности клинических проявлений заболевания сопровождалось ухудшением функционального состояния ЗА. Каждому уровню НПА соответствовало определённое функциональное состояние ЗА. Наиболее информативными при этом были показатели СПЧ и флюктуации с обеих сторон (табл. 11,12).

У больных ДЭ1 при выраженности клинической симптоматики, соответствующей 1 и 2 степеням НПА, функциональное состояние ЗА, в большей части случаев, не нарушалось. При выраженности клинических проявлений, соответствующей 3 степени НПА, функциональное состояние ЗА, как правило, снижалось. У больных ДЭ2 при выраженности клинической симптоматики, соответствующей 2 и 3 степеням НПА, функциональное состояние ЗА, в большей части случаев, было сниженным. Причём, функциональное состояние ЗА при 2 степени НПА у больных второй стадии было достоверно ниже, чем у больных первой стадии. По-видимому, выраженность клинической симптоматики, соответствующая 2 степени НПА, у больных первой и второй стадий определялась изначально разной степенью ишемического поражения мозга. В первом случае НПА были обусловлены более лёгкими нарушениями кровоснабжения, во втором - связаны с более грубыми нарушениями кровоснабжения и органическими изменениями вещества головного мозга.

Повышение показателя флюктуации слева, связанное с ростом степени НПА свидетельствовало о повышении нестабильности функционирования ЗА при усугублении хронической ишемии мозга.

Показатели функционального состояния ЗА в зависимости от степени нарушения ПА у больных ДЭ1 (дБ)

Степень нарушения ПА п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

1 13 2084±15б 2070±165 Зб,5±2,4 36,0+1,4 1,78±0,95 1,23+0,51

2 49 1944±224* 1955+217* 35,3±1,6* 35,5+1,5 1,71+0,89 1,69+0,88*

3 6 1804+153* 1784+258* 35,2+1,5* 35,7±1,6 2,04±1,16 1,72+0,50

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у больных с первой степенью нарушения приспособительной активности

Таблица 12

Показатели функционального состояния ЗА в зависимости от степени нарушения ПА у больных ДЭ2 (дБ)

Степень нарушения ПА п СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя ФПЧ справа ФПЧ слева Флю справа Флю слева

2 36 1782+368** 1814+355** 34,6±3,6 34,7+3.1 2,04±0,83 1,90±0,9

3 36 1608±522 1548+609" 33,9+2,9 34,3±2,2 2,50+1,31 2,40±1,21*

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у больных со второй степенью нарушения приспособительной активности; ** (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у больных первой стадии с второй степенью нарушения приспособительной активности (см. таблица 11)

Для изучения механизмов формирования функциональных нарушений ЗА под действием сосудистых нарушений у больных ДЭ исследован мозговой кровоток. Обнаружены нарушения ЦГ, проявляющиеся в устойчивом перераспределении потоков крови и снижении мозгового кровотока. Как правило, показатели ЦГ у больных во второй стадии были хуже, чем в первой. Однако состояние ЗА у больных ДЭ страдало не всегда. Так, среди 96 больных ДЭ, которым был исследован мозговой кровоток, у 51 показатели СПЧ оказались сниженными, а у 45 - нормальными (табл. 13). Анализ корреляции данных мозгового кровотока и функционального состояния ЗА у пациентов со сниженными показателями СПЧ выявил наиболее выраженную связь с диаметром правой ПАр при значениях, превосходящих 3 мм. Обнаружено, что у 78,4% больных диаметр просвета правой ПАр превышал 3 мм, и часто был больше, чем левой. У остальных 21,6% пациентов со сниженным показателем СПЧ просвет правой ПАр был уже, чем левой и составлял 3 мм. и менее. Среди больных с диаметром правой ПАр более 3 мм. в 60% случаев наблюдались стенозы внутренних сонных артерий до 45% по диаметру. Среди больных с диаметром правой ПАр 3 мм. и менее стенозы ВСА обнаружены у 1 (9%) человека. Среди пациентов с нормальными показателями СПЧ стенозы ВСА наблюдались у 14 человек (31,1%). Все стенозы были гемодинамически незначимыми (10-45%).

Показатели ЦГ у пациентов с нормальными и сниженными значениями показателя СПЧ в сравнении с группой здоровых

Показатели церебральной гемодинамики У здоровых лиц (п=30) У пациентов с нормальным показателем СПЧ (п=45) У пациентов со сниженным показателем СПЧ (п=51)

ЛСК шах ОСА справа, м/сек 0,84±0,21 0,77±0,14 0,68±0,16**

ЛСК min ОСА справа, м/сек 0,20±0,03 0,19+0,05 0,17±0,05s*

ЛСК max ВСА справа, м/сек 0,56+0,10 0,56+0,12 0,56±0,14

ЛСК min ВСА справа, м/сек 0,23±0,04 0,22±0,05 0,23 ±0,06

Диаметр ВСА справа, мм 4,41 ±0,11 4,43±0,45 4,51 ±0,54

ОСК ВСА справа, мл/мин 222,7±36,6 195.5±57,4* 201,0+56,6

Диаметр ПАр справа, мм 3,57±0,55 3,07±0,60* 3,58+0,56*

ОСК ПАр справа, мл/мин 81,8+27,9 52,4±31,9* 72,6+41,1*

PI ПАр справа 1,15+0,20 1,23±0,29 1,18+0,26

RI ПАр справа 0,63±0,06 0,66±0,07 0,65±0,06

PI СМА справа 0,90±0,16 0,85±0,14 0,93±0,15*

RI СМА справа 0,56±0,07 0,55±0,06 0,57±0,05*

ЛСК шах ОСА слева, м/сск 0,86±0,19 0,84±0,18А 0,75±0.20**А

ЛСК min ОСА слева, м/сек 0,20+0,05 0,21 ±0,06* 0,18+0,06*А

ЛСК max ВСА слева, м/сек 0,56±0,07 0,57±0,13 0,52+0,13**

ЛСК min ВСА слева, м/сек 0,22±0,02 0,24±0,07А 0,20+0,05*А

Диаметр ВСА слева, мм 4,48±0,26 4,45±0,41 4,31 ±0,48 А

ОСК ВСА слева, мл/мин 237,7±44,7 215,7±61,7А 185,9±61,0"*

Диаметр ПАр слева, мм 3,60±0,44 3,51 ±0,63 А 3,18+0,78*А

ОСК ПАр слева, мл/мин 99,7±44,7А 68,1±28,4*А 63,5+38,2"

PI ПАр слева 1,08±0,26 1.19±0,38 1,29+0,48"

RI ПАр слева 0,63±0,06 0,65+0,08 0,69±0,11*

PI СМА слева 0,90±0,20 0,90±0,14А 0,93±0,18

RI СМА слева 0,57+0,07 0,57±0,05А 0,58±0,06

ОСК в пр. полушарии, мл/мин 304,5±40.5 247,9±73,7* 273,6+73,3

ОСК в лев. полушарии, мл/мин 336,4+76,7 А 283,8+67,7** 249,4±70,4"*

ОСК в каротидном бассейне, мл/мин 460,4±70,0 411,2+106,5* 386,9+98,7*

ОСК в ВББ, мл/мин 180,5+61,9 120,5±43,5* 136,1+42,1"*

ОМК, мл/мин 640,9+107,9 531,7+122,2* 523,0±108,4*

Соотношение ОСК каротид. бас. /ОСК ВББ 2,55 3,41 2,84

Примечание: * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у здоровых; * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у здоровых; * (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями у пациентов с нормальными значениями СПЧ; Ж (р<0,05) различия достоверны в сравнении с показателями в аналогичных сосудах правого полушария (внугригрупповые различия)

У больных со сниженными, в отличие от больных с нормальными показателями СПЧ, ухудшение функционального состояния ЗА сочетались с более низкими параметрами линейных скоростных характеристик в обеих ОСА, более низкими линейными и объёмной скоростями в левой ВСА, более высоким сопротивлением в правой СМА, более низким объёмным мозговым кровотоком в левом полушарии, более широким просветом и высокой объёмной скоростью кровотока в правой ПАр. Увеличение потока крови в бассейне правой ПАр при снижении кровотока в левом полушарии, по-видимому, было связано с компенсаторной коллатерализацией кровообращения. При этом происходило обкрадывание базальных и затылочных структур ЗА, расположенных в бассейнах кровоснабжения задних мозговых и средних мозговых артерий.

При более глубоком анализе у пациентов со сниженными показателями СПЧ выявлено 3 типа перестройки ЦГ. В первом случае при наличии стено-зирующего атеросклероза и диаметра правой ПАр более 3 мм., ухудшение функционального состояния ЗА происходило на фоне снижения Р1 и М, расширения просвета и увеличения объёмного кровотока в правой ПАр по сравнению с левой, отсутствия различий линейных скоростей кровотока в обеих ОСА, линейных и объёмных скоростей кровотока в правой и левой ВСА.

То есть, в большинстве случаев (65,8%) уже гемодинамически незначимые стенозы внутренних сонных артерий приводили к депрессии кровотока в бассейне левой ВСА, в результате чего исчезало физиологическое преобладание кровоснабжения левого полушария.

По-видимому, более функционально активные структуры левого полушария какое-то время сохраняли свои функции за счёт привлечения крови из бассейна правой ПАр. Постепенно происходило расширение её просвета более 3 мм., усиление кровотока и превращение в мощную коллатераль. При этом происходило обкрадывание структур ЗА в базальных и затылочных отделах головного мозга.

Во втором случае при отсутствии стенозов внутренних сонных артерий, но при наличии диаметра правой ПАр более 3 мм., ухудшение функционального состояния ЗА происходило на фоне преобладания минимальной линейной и объёмной скоростей кровотока в правой ВСА, просвета правой ПАр по сравнению с левыми. При этом объёмный кровоток в ПАр был высоким, но достоверно не различался по сторонам. У этой категории больных значительно преобладал правополушарный кровоток за счёт увеличения кровенаполнения бассейна правой ВСА. Ухудшение функционального состояния ЗА в этом случае было связано с обкрадыванием его полушарных структур в бассейне правой ВСА. Можно предполагать, что в данном случае нестенозирующего атеросклероза поражались более мелкие сосуды преимущественно левого полушария, что приводило к редукции кровотока в

нём. Компенсация кровоснабжения структур левого полушария осуществлялась за счёт правой внутренней сонной артерии.

В третьем случае при отсутствии стенозов ВСА и диаметра правой ПАр 3 мм. и менее, ухудшение функционального состояния ЗА происходило на фоне более широкого просвета левой ПАр по сравнению с правой, снижения PI и RI в левой ВСА. Однако объёмный кровоток по полушариям не различался и был низким. По-видимому, у этой категории больных ухудшение функционального состояния ЗА было связано с депрессией кровотока в бассейнах всех главных сосудов головного мозга. Можно предполагать, что в данном случае нестенозирующего атеросклероза поражались мелкие сосуды обоих полушарий, что приводило к редукции кровотока и диффузному поражению структур зрительного анализатора из-за ограниченных возможностей коллатеральной и функциональной компенсации кровоснабжения при этом варианте развития заболевания.

У больных с нормальными показателями СПЧ выделялось 2 основных типа ЦГ. В первом случае при наличии гемодинамически незначимых стенозов внутренних сонных артерий обнаруживалось увеличение всех показателей линейной и объёмной скоростей кровотока и снижение PI и RI в левой ВСА по сравнению с правой. Наблюдались более высокие показатели объёмной скорости кровотока в левой ПАр и левом полушарии. У этих больных превалировал объёмный кровоток в левом полушарии. При этом были увеличены объёмные скорости кровотока как в левой ВСА, так и в левой ПАр по сравнению с правыми.

Во втором случае при отсутствии стенозирования ВСА нормальное функциональное состояние ЗА обеспечивалось увеличением всех показателей линейных скоростей кровотока в левой ОСА, увеличением RI в левой СМА, увеличением диаметра и объёмной скорости кровотока в левой ПАр, увеличением объёмного кровотока в левом полушарии по сравнению с правым. То есть, у этих пациентов, как и в случае наличия стенозирующего атеросклероза ВСА, превалировал объёмный кровоток в левом полушарии. Однако нормальное функциональное состояние ЗА в данном случае обеспечивалось повышенным кровотоком в бассейне левой ПАр, в то время как объёмный кровоток в обеих ВСА не различался. То есть, для нормального функционирования ЗА необходимым условием является превалирование кровоснабжения левого полушария головного мозга над правым, каким бы образом это не происходило. Возможно, это было связано с доминированием левого полушария у здоровых и больных лиц, попавших в наше исследование.

Корреляционный анализ, в зависимости от функционального состояния ЗА и типа сложившейся ЦГ, обнаруживал умеренную или сильную связь тех или иных показателей функционирования ЗА и церебральной гемодинамики. Показатель СПЧ наиболее часто коррелировал с большим числом показателей ЦГ в случае стенотического поражения внутренних сонных артерий.

Показатель ФПЧ наиболее часто коррелировал с показателями ЦТ при не-стенотическом варианте развития хронической ишемии мозга. Показатель флюктуации чаще всего коррелировал с показателями ЦГ в тех случаях, когда имели место нарушения периферического сопротивления, стенотиче-ские поражения ВСА, изменения диаметров позвоночных артерий.

Влияние нитроглицерина на функциональное состояние ЗА у больных ДЭ отличалось от здоровых людей. Выявлено три типа реагирования ЗА в зависимости от изменения показателя СПЧ. Проба оценивались как положительная - при повышении показателя СПЧ выше физиологических колебаний, т.е. более 2,8%; отрицательная - при снижении показателя СПЧ ниже физиологических колебаний, т.е. ниже -4,0%; и как ареактивная - при изменении показателя СПЧ в пределах физиологических колебаний.

Положительная нитроглицериновая проба наблюдалась в 55% случаев, отрицательная - в 23,3% случаев, ареактивная - в 21,7% случаев. Каждый тип реакции в зависимости от исходных значений показателя СПЧ позволял определить сохранение, снижение или истощение функционального резерва ЗА. Состояние функционального резерва у больных ДЭ представлено на рис. 4.

Среди больных ДЭ, у которых констатировано сохранение функционального резерва ЗА, положительный клинический эффект лечения отмечен у 100% пациентов. У больных со снижением функционального резерва положительный клинический эффект лечения отмечен у 70,6% пациентов, и у 29,4% пациентов отмечено отсутствие клинического эффекта. У больных с истощением функционального резерва отсутствовал положительный эффект лечения.

Влияние лечебных факторов оценивались по двум критериям: клиническому эффекту и динамике показателя СПЧ после лечения. При этом показатель клинической эффективности лечения всегда и с высокой степенью достоверности коррелировал с показателем СПЧ по левому полуполю, что, по-видимому, было связано с более выраженным воздействием лечения на коллатеральные пути кровотока, преимущественно в правом полушарии (табл. 14).

Корреляция клинической эффективности лечения и изменений показателя СПЧ в результате лечения (коэффициент корреляции)

Метод лечения Значения показателя СПЧ Первая стадия ДЭ Вторая стадия ДЭ

СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя СПЧ правого полуполя СПЧ левого полуполя

Традиционное Нормальные 0,06 0,63* 0,03 0,41

Сниженные 0,93* 1,0* 0,49 0,68*

Традиционное в комплексе с КПС Нормальные 0,17 0,84* 0,62* 0,24

Сниженные 1,0* 1,0* 0,41 0,71*

Традиционное в комплексе с ТКМС Нормальные 0,58 0,80* 0,33 0,87*

Сниженные 0,66 1,0* 0,36 1,0*

Примечание: * (р<0 05) статистически достоверная корреляционная связь

Особенно это относится к пациентам первой стадии ДЭ, когда под влиянием лечения нормализуются механизмы ауторегуляции и уменьшаются негативные проявления коллатерализации кровотока в виде синдрома обкрадывания. В результате улучшается кровоснабжение мозговых структур ЗА и головного мозга в целом. Наиболее демонстративной корреляционная связь была у пациентов со сниженными значениями показателя СПЧ. Корреляционный анализ выявил однонаправленность, соизмеримость и связь изменений показателей НПА и СПЧ в результате воздействия разных методов лечения. Это позволяет предполагать, что показатель СПЧ может быть использован для объективизации клинической эффективности лечения больных хронической ишемией мозга.

Исследование влияния методов транскраниальной магнитной стимуляции и криоплазмосорбции на функциональное состояние ЗА выявило их различную эффективность в разные стадии хронической ишемии мозга (табл. 15).

Таблица 15

Эффективность воздействия разных методов лечения на функциональное состояние ЗА у больных ДЭ по показателю СПЧ (%)

Эффективность воздействия Традиционое лечение, п =62 Традиционное лечение в комплексе с КПС, п =46 Традиционное лечение в комплексе с ТКМС, п=32

ДЭ1 ДЭ2 ДЭ1 ДЭ2 ДЭ1 ДЭ2

эффективное 34 22 18 50 52 17

неэффективное 20 24 20 12 5 26

всего 100% 100% 100%

Как видно из таблицы, транскраниальная магнитная стимуляция была наиболее эффективной в 1 стадии, а криоплазмосорбция - во 2 стадии ДЭ. Традиционное лечение с включением курса ТКМС у больных 1 стадии ока-

зывало положительное влияние на клиническую неврологическую симптоматику и достоверно уменьшало степень НПА. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции, по-видимому, был связан с активацией центрального нейроиммунорегуляторного аппарата, работающего в едином структурно-функциональном блоке с эндокринной системой, что приводило к активации компенсаторно-восстановительных процессов в центральной нервной системе (Крыжановский Г.Н. и др., 1997).

Криоплазмосорбция - это сочетание сепарации крови, криопреципитации грубодисперсных белков и сорбционной обработки аутоплазмы. При этом снижается концентрация фибриногена, количество холестерина, триглице-ридов, липопротеидов преимущественно низкой и очень низкой плотности, удаляются циркулирующие иммунные комплексы, снижается содержание белка, преимущественно грубодисперсного, а так же иммуноглобулинов А, М, G (Седлецкий Ю.И. и др., 1993; Климов А.Н. и др., 1994), улучшаются реологические свойства крови, снижается ее вязкость, которая в свою очередь определяется снижением степени агрегации и пластичности эритроцитов (Гуревич К.Я. и др., 1998). Основным механизмом действия является улучшение дилатационной функции эндотелия сосудов, что приводит к снижению периферического сопротивления и увеличению цереброваску-лярного резерва (Власов СВ. и др., 1997; Власова И.В., 2001).

Традиционное лечение с курсом КПС не только эффективно влияло на ведущие неврологические синдромы у больных 2 стадии ДЭ, но и уменьшало степень НПА.

Таким образом, полученные данные подтверждают влияние таких неспецифических лечебных воздействий, как ТКМС и КПС на разные механизмы патогенеза хронической ишемии мозга, что позволяет дифференцированно подходить к выбору лечения в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

ВЫВОДЫ

1. Показатели суммарной пороговой чувствительности, фовеальной пороговой чувствительности, флюктуации и «рельеф» распределения пороговой светочувствительности характеризуют функциональное состояние зрительного анализатора у здоровых и больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Функциональное состояние зрительного анализатора у исследованной группы здоровых лиц не зависит от возраста и пола; у больных дисциркуля-торной энцефалопатией функциональное состояние зрительного анализатора может быть сниженным и нормальным, и зависит от стадии заболевания и пола.

3. Нитроглицериновая проба позволяет определять функциональные резервы зрительного анализатора. У больных дисциркуляторной энцефалопа-

тией функциональные резервы могут быть сохранены, снижены и истощены, что позволяет прогнозировать эффективность лечения.

4. Функциональное состояние зрительного анализатора отражает степень и особенности развития хронической ишемии мозга, а также нарушения кровообращения в сосудах головного мозга. Нормальное функциональное состояние зрительного анализатора у здоровых людей и больных дисцирку-ляторной энцефалопатией обусловлено преобладанием левополушарного кровотока, сниженное функциональное состояние зрительного анализатора обусловлено преобладанием правополушарного кровотока. Сниженное функциональное состояние зрительного анализатора при отсутствии глазной патологии является маркёром цереброваскулярных нарушений.

5. Показатели функционального состояния зрительного анализатора позволяют объективизировать эффективность лечения больных дисциркуля-торной энцефалопатией. Данные функционального состояния и функционального резерва зрительного анализатора позволяют дифференцированно подходить к выбору адекватного метода лечения.

6. Данные функционального состояния зрительного анализатора свидетельствуют о том, что лечебное действие транскраниальной магнитной стимуляции и криоплазмосорбции проявляется на разных звеньях патогенеза хронической ишемии мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния, резерва зрительного анализатора, объективизации эффективности лечебных воздействий у больных дис-циркуляторной энцефалопатией целесообразно использовать метод компьютерной офтальмопериметрии.

2. При сниженном функциональном состоянии зрительного анализатора (в случаях отсутствия глазной патологии) для выбора адекватного метода лечения и прогноза лечебных воздействий необходимо проведение нитроглицериновой пробы.

3. Медикаментозное лечение с курсом криоплазмосорбции рекомендовано больным дисциркуляторной энцефалопатией 2 стадии, а медикаментозное лечение с курсом транскраниальной магнитной стимуляции - больным дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ваизова О.Е. Некоторые показатели трофики органа зрения у больных атеро-склеротической дисциркуляторной энцефалопатией / О.Е. Ваизова, Т.Л. Вшило, И.Ф. Орлова, В.М. Крейнес // Медицина на рубеже веков: Сборник трудов, посвященный 70-летию муниципальной клинической больницы №2 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999. - С. 139-142.

2. Визило Т.Л., Михайлов В.П., Орлова И.Ф. Оценка эффективности различных методов лечения при сосудистой патологии головного мозга // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2000. - С. 25-27.

3. Михайлов В.П., Визило Т.Л., Орлова И.Ф. Способ оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга. Патент на изобретение № 2177710 от 17.07.2000.

4. Михайлов В.П., Орлова И.Ф., Визило Т.Л. Способ оценки цереброваскулярного резерва. Патент на изобретение № 2177709 от 17.07.2000.

5. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Оценка цереброваскулярного резерва методом компьютерной периметрии // Интенсивная медицинская помощь: про' блемы и решения: Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск. Кузнецкий, 2001.-С. 270.

6. Визило Т.Л. Клиническое значение оценки церебрального кровотока при дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии / Т.Л. Визило, В.П. Михайлов, И.В. Власова, И.Ф. Орлова, А.И. Кравченко. АА Кузмичев // Бюллетень физиологии и патологии дыхания ДНЦ ФПД СО РАМН. - 2002. - Вып. 11. - С. 16-20.

7. Визило Т.Л. Дифференцированное лечение дисциркуляторной атеросклеротиче-ской энцефалопатии / Т.Л. Визило, В.П. Михайлов, А.А. Кузмичев, И.В. Власова, М.М. Менделенко, А.И. Кравченко, СВ. Власов, И.Ф. Орлова, К.В. Пету-шенко // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция: Сборник трудов международной конференции. - Новосибирск: Издатель, 2002. - С. 195-196.

8. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Функциональное состояние зрительного анализатора при хронической сосудистой патологии головного мозга // Патология глазного дна: Труды конференции, посвященной 100-летию со дня рождения О.И. Шершевской и к 75-летию кафедры офтальмологии. - Новокузнецк, 2002.- С. 78-80.

9. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Компьютерная офтальмопериметрия в оценке цереброваскулярного резерва и компенсаторных возможностей головного мозга // Патология глазного дна: Труды конференции, посвященной 100-летию со дня рождения О.И. Шершевской и к 75-летию кафедры офтальмологии. - Новокузнецк, 2002. - С. 85-86.

10. Визило Т.Л., Михайлов В.П., Шмидт И.Р., Орлова И.Ф. Оценка цереброваску-лярного резерва и эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга методом компьютерной офтальмопериметрии: Методические рекомендации для врачей. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - 18 с.

П. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Компьютерная офтальмопериметрия как метод оценки функционального состояния головного мозга у здоровых и у больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией // Актуальные

вопросы офтальмологии: Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 93-95.

12. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Влияние возраста на зрительный анализатор по показателям компьютерной офтальмопериметрии у здоровых людей // Актуальные вопросы офтальмологии: Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 77-79.

13. Орлова И.Ф., Михайлов В.П., Власова И.В. Компьютерная офтальмопериметрия в диагностике церебральной гемодинамики у больных дисциркуляторной атеро-склеротической энцефалопатией // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. -С. 401-402.

14. Орлова И.Ф., Михайлов В.П., Власова И.В. Компьютерная офтальмопериметрия в оценке гемодинамического резерва у больных дисциркуляторной атеросклеро-тической энцефалопатией // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 402403.

15. Орлова И.Ф., Визило Т.Л., Михайлов В.П. Компьютерная офтальмопериметрия как метод оценки эффективности лечения больных дисциркуляторной атеро-склеротической энцефалопатией // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2003. - Том 2. - С. 37-45.

16. Орлова И.Ф., Власова И.В., Визило Т.Л. Функциональное состояние мозгового отдела зрительного анализатора и его зависимость от церебрального кровотока у больных хронической ишемией мозга // Российские стандарты в здравоохранении: Труды конференции, посвященной 75-летию муниципальной клинической больницы №1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 2004. - С. 226-229.

17. Орлова И.Ф., Власова И.В., Визило Т.Л. Хроническая ишемия мозга (Новый подход к диагностике и лечению) // Интенсивная медицинская помощь: Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 258-259.

18. Орлова И.Ф. Зависимость функционального состояния зрительного анализатора от церебральной гемодинамики у больных хронической ишемией мозга / И.Ф. Орлова, Т.Л. Визило, И.В. Власова, В.П. Михайлов // Тезисы докладов третьего Российского конгресса с международным участием по патофизиологии. - Москва, 2004. - С. 56-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

дБ - единица измерения светочувствительности

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗА - зрительный анализатор

КПС - криоплазмосорбция

ЛСК max - линейная систолическая скорость

ЛСК min - линейная конечно-диастолическая скорость

ЛСК сред. - усреднённая по времени максимальная скорость

ОМК - объёмный мозговой кровоток

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - объёмная скорость кровотока

ПА - приспособительная активность

ПАр - позвоночная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

НПА - нарушения приспособительной активности

СПЧ - суммарная пороговая чувствительность центральных отделов

сетчатки

TAV - средняя скорость

ТКМС - транскраниальная магнитная стимуляция Флю - флюктуации

ФПЧ - фовеальная пороговая чувствительность ЦГ - церебральная гемодинамика PI - пульсативный индекс RI - резистивный индекс

Орлова И.Ф.

Зак. 67. Тир. 100. Формат 60x84/16. Печ. л 1,0. Бумага офсетная. Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. Акад. Тимакова, 2/12,2004 г.

»24 307

Цереброваскулярные заболевания являются одной из самых важных проблем в неврологии. Большая медико-социальная значимость сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [157, 184, 223, 322, 340]. В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тысяч мозговых инсультов (80-85% ишемического характера), из которых до 200 тысяч заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% являются инвалидами разной степени тяжести [52, 133].

Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [21, 115, 172]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста [21, 53, 120]. По данным Захаровой Е.М. (2001) в последнее десятилетие отмечается неуклонное увеличение заболеваемости ишемическими нарушениями кровообращения лиц молодого и среднего возраста (30 - 50 лет).

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга всё больший удельный вес приобретают хронические формы, на долю которых приходится 60-75% всех случаев сосудистой патологии мозга [66, 151, 208, 296]. Под термином хронической ишемии мозга подразумевается особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленной хроническим, медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [20, 58, 65, 213]. Хроническая ишемизация мозга, являющаяся следствием атеротромбогенеза и других наследственно запрограммированных сосудистых патологических процессов, формируется у лиц работоспособного возраста, а в старших возрастных группах получает почти тотальное распространение [47, 48, 52, 57, 81]. Приводя к развитию энцефалопатии, хроническая ишемия вызывает широкий спектр субъективных и объективных неврологических нарушений, ограничивающих интеллегауально-мнестические функции человека и его физические возможности, что значительно ухудшает качество жизни, приводит к инвалидизации больных [52, 219, 315, 335]. Прогредиентное ишемическое повреждение мозга лежит в основе его старения, и подготавливает церебральную ткань к возможности развития инфаркта в ответ на острое нарушение мозгового кровообращения и острую фокальную ишемию. В последнее время отмечается неуклонное увеличение частоты случаев хронических форм цереброваскулярных заболеваний среди лиц молодого возраста [15, 20, 135,184, 207].

В связи с этим высокую значимость приобретают вопросы профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга [3, 50, 154, 62]. При этом объективизация эффективности лечебных воздействий становится чрезвычайно актуальной, так как позволяет с минимальными затратами получить максимальный эффект [15, 90, 147, 206, 208, 244, 291].

Ведущее место в этиологии хронической цереброваскулярной недостаточности, в частности, дисциркуляторной энцефалопатии, принадлежит атеросклерозу церебральных сосудов [3, 82, 124, 125, 150, 313].

Главным патогенетическим фактором всех остро и хронически протекающих форм атеросклеротической энцефалопатии является ишемия мозга. На различных этапах развития ишемии мозга взаимоотношения между параметрами кровотока и метаболизма существенно меняются, причём маркёром выраженности ишемии мозга является не кровоток, а метаболизм, так как его показатели лучше коррелируют с клиническим состоянием больных и исходами ишемии [20, 31, 77, 330]. В клинике изменения метаболизма проявляются нарушением функционирования тех или иных структур головного мозга. Именно состояние функций является интегративным показателем взаимодействия процессов пато- и саногенеза. Не вызывает сомнения, что только методы системного анализа физиологических функций являются единственно пригодными для изучения патологических закономерностей при хронической ишемии мозга [83].

Наиболее часто моделью для изучения структуры и функционирования головного мозга служит зрительный анализатор [11, 18, 159]. Хорошо изучены в клинике и эксперименте поражения глазного яблока вследствие атеросклеротической ангиопатии глазничной артерии [85, 97, 121, 129, 132, 137, 143, 160, 174, 218, 241]. Но практически не изученным остаётся вопрос о состоянии внутримозговых отделов зрительного анализатора при хронической ишемии мозга. Между тем зрительный анализатор относится к одной из немногочисленных структур мозга, где даже в состоянии функционального покоя наблюдается наибольший кровоток - 180 мл/100г/мин [138]. Зрительный анализатор может быть использован в качестве модели для изучения функционального состояния головного мозга при развитии в нём ишемических процессов, поскольку он имеет значительное представительство в стволовых, полушарных и корковых структурах мозга [68, 152], кровоснабжается из систем всех четырёх магистральных сосудов головы [160, 195], имеет высокий уровень кровотока в норме, доступен для исследования.

Мы не встретили в литературе данных об оценке функционального состояния зрительного анализатора в этапной диагностике и лечении хронической ишемии мозга. В последнее время появились отдельные публикации об использовании данных функционального состояния зрительного анализатора для определения показаний и порядка реконструктивных операций на магистральных артериях головы [195].

Всё вышеизложенное явилось основанием для выбора цели данной работы.

Цель исследования: изучить функциональное состояние и резервы зрительного анализатора для уточнения механизмов формирования и степени его функциональных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние и резервы зрительного анализатора у здоровых и больных хронической ишемией мозга.

2. Изучить влияние церебральной гемодинамики на функциональное состояние зрительного анализатора.

3. Изучить связь функционального состояния зрительного анализатора с выраженностью клинических проявлений хронической ишемии мозга.

4. Изучить возможности использования данных функционального состояния зрительного анализатора для объективизации эффективности лечения.

5. Изучить влияние различных методов лечения на показатели функционального состояния зрительного анализатора.

Научная новизна:

Впервые показано, что оценка пороговой светочувствительности центрального поля зрения по сумме светочувствительности каждой точки отдельно правого и левого зрительных полу пол ей характеризует функциональное состояние зрительного анализатора отдельно в левом и правом полушариях головного мозга соответственно. Этот критерий назван показателем суммарной пороговой чувствительности правого и левого зрительных полуполей.

- показано, что показатель фовеальной пороговой чувствительности, обеспечивающий наивысшую остроту зрения и характеризующий функциональное состояние папилло-макулярного пучка в ипсилатеральном полушарии, является более стабильным (защищенным), чем показатель суммарной пороговой чувствительности и снижается при выраженной ишемии в головном мозге.

- выявлена зависимость механизмов, обеспечивающих стабильность функционального состояния зрительного анализатора (по показателю флюктуаций), в большей мере от состояния периферического сопротивления, степени стенозов и диаметров артерий головы, чем от других показателей церебрального кровообращения.

- обосновано, что использование четырёх показателей: суммарной пороговой чувствительности, фовеальной пороговой чувствительности, флюктуаций и «рельефа» распределения пороговой светочувствительности, в совокупности характеризующих сторону, глубину, особенности поражения и стабильность функционирования достаточно для определения функционального состояния зрительного анализатора.

- определены значения и физиологические колебания показателей суммарной пороговой чувствительности отдельно правого и левого полуполей, фовеальной пороговой чувствительности и флюктуаций, характерные для функционального состояния зрительного анализатора у здоровых лиц. Показаны особенности функционального состояния зрительного анализатора у здоровых людей разных возрастов и пола. Впервые установлены особенности механизмов церебральной гемодинамики, обеспечивающих нормальное функционирование зрительного анализатора у здоровых людей.

- установлены особенности механизмов формирования расстройств зрительного анализатора при хронической ишемии в зависимости от возраста и пола. Установлено, что функциональное состояние зрительного анализатора отражает степень и особенности развития хронической ишемии мозга, а также нарушения кровообращения в магистральных сосудах головы отдельно в левом и правом полушариях головного мозга.

- обосновано и использовано понятие функционального резерва зрительного анализатора. Показана возможность применения нитроглицериновой пробы для оценки функционального резерва зрительного анализатора. Впервые установлены особенности механизмов формирования различных ответных реакций зрительного анализатора на приём нитроглицерина в зависимости от степени ишемии мозга. Показана зависимость эффективности лечения от состояния функционального резерва зрительного анализатора, что может быть использовано для выбора адекватного метода и прогноза эффективности лечения.

- показана возможность использования показателей функционального состояния зрительного анализатора для объективизации эффективности лечения больных хронической ишемией мозга.

- подтверждено с применением данных функционального состояния зрительного анализатора, что такие неспецифические лечебные факторы, как транскраниальная магнитная стимуляция и криоплазмосорбция, воздействуют на разные звенья патогенеза хронической ишемии мозга, в результате чего показана целесообразность применения методов транскраниальной магнитной стимуляции у больных первой стадии, а криоплазмосорбции у больных второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость:

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по оценке функционального состояния и функционального резерва зрительного анализатора для объективизации стадий, выбора адекватного метода лечения и определения прогноза лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией. Даны рекомендации по использованию показателей функционального состояния зрительного анализатора для объективизации эффективности лечения. Рекомендации используются в диагностике и лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией в отделениях неврологии ФГЛПУ

НКЦОЗШ) и МУЗ Городская больница №1 г. Ленинска-Кузнецкого. Основные положения диссертации используются в учебной программе кафедры неврологии, кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии Новокузнецкого ГИДУВа, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ», Кемеровской ГМА и Новокузнецкого ГИДУВа (1998-2004г.г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, 1998), региональной научно-практической конференции «Нейрореанимация и нейрореабилитация: фундаментальные и прикладные аспекты» (Омск, 1999), I съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), на Межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» Новокузнецкого ГИДУВа (2001, 2004), Международной конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002), научно-практической конференции «Патология глазного дна» (Новокузнецк, 2002), конференции «Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии» (Новокузнецк, 2002), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), V Межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Кемерово, 2003), симпозиуме с международным участием «Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Получено два патента: патент на изобретение РФ № 2177709 на способ оценки цереброваскулярного резерва (соавторы: Михайлов В.П., Визило Т.Л.) от 10 января 2002г., патент на изобретение РФ № 2177710 на способ оценки эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга (соавторы: Михайлов В.П., Визило Т.Л.) от 10 января 2002г. Написаны методические рекомендации.

Объём и структура диссертации: Объём диссертации составляет 187 страниц машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов и выводов. Работа содержит 46 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 345 литературных источников: 215 отечественных и 130 зарубежных авторов.

149 ВЫВОДЫ

1. Показатели суммарной пороговой чувствительности, фовеальной пороговой чувствительности, флюктуаций и «рельеф» распределения пороговой светочувствительности характеризуют функциональное состояние зрительного анализатора у здоровых и больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Функциональное состояние зрительного анализатора у исследованной группы здоровых лиц не зависит от возраста и пола; у больных дисциркуляторной энцефалопатией функциональное состояние зрительного анализатора может быть сниженным и нормальным, и зависит от стадии заболевания и пола.

3. Нитроглицериновая проба позволяет определять функциональные резервы зрительного анализатора. У больных дисциркуляторной энцефалопатией функциональные резервы могут быть сохранены, снижены и истощены, что позволяет прогнозировать эффективность лечения.

4. Функциональное состояние зрительного анализатора отражает степень и особенности развития хронической ишемии мозга, а также нарушения кровообращения в сосудах головного мозга. Нормальное функциональное состояние зрительного анализатора у здоровых людей и больных дисциркуляторной энцефалопатией обусловлено преобладанием левополушарного кровотока, сниженное функциональное состояние зрительного анализатора обусловлено преобладанием правополушарного кровотока. Сниженное функциональное состояние зрительного анализатора при отсутствии глазной патологии является маркёром цереброваскулярных нарушений.

5. Показатели функционального состояния зрительного анализатора позволяют объективизировать эффективность лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией. Данные функционального состояния и функционального резерва зрительного анализатора позволяют дифференцированно подходить к выбору адекватного метода лечения.

6. Данные функционального состояния зрительного анализатора свидетельствуют о том, что лечебное действие транскраниальной магнитной стимуляции и криоплазмосорбции проявляется на разных звеньях патогенеза хронической ишемии мозга.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Для повышения эффективности диагностики и лечения больных хронической ишемией мозга предложены:

1. Способ оценки функционального состояния и функционального резерва зрительного анализатора путём определения суммарной, фовеальной пороговой чувствительности центральных отделов сетчатки и флюктуаций методом компьютерной офтальмопериметрии.

2. Способ оценки эффективности лечения по данным функционального состояния зрительного анализатора.

3. Проведение нитроглицериновой пробы при сниженном функциональном состоянии зрительного анализатора (при отсутствии глазной патологии) для выбора адекватных методов лечения и прогноза лечебных воздействий.

4. Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции для повышения эффективности лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии, и метода криоплазмосорбции - больных второй стадии.

151