Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и реабилитации детей раннего возраста с острой пневмонией, осложненной недостаточностью кровообращения

.V.. ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

"‘чГ

го

с\.

ЛІН НІ К. Валентин Олексійович

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ГОСТРОЮ ПНЕВМОНІЄЮ, УСКЛАДНЕНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ КРОВООБІГУ

14.01.10 — П едіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 1996

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Дніпропетровській Державній медичній академії

Ректор — член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Г. В. Дзяк.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Л. В. Ващенко.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор 3. М. Жарікоаа,

за,служений діяч наук України, доктор медичних наук, професор А. О. Андрущук.

Ведуча організація:

Український НДІ охорони дітей та підлітків, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 26 грудня 1996 року в м. Дніпропетровську на засіданні спеціалізованої вченої Ради К 030204 лри Дніпропетровській Державній медичній академії (320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці академії.

Автореферат дисертації розіслано року.

Вчений секретар спеціалізованої Ради, кандидат медичних наук

О. Е. АБАТУРОВ

■ - і -

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуаль н 1 сгь проблеми:

Захворюваність та смертність дітей України за останні роки залишається на високому рівні (О. М. Лук’янова 1993, 1996;

B. П. Неділько, IIМ. ТураеЕа, 1993, 1905; II Г. Гойда, 1995; І.КДіед-

чук, 1995)-. Однією з основних причин дитячої смертності б Україні', поряд з патологією перинатального періоду та уродженими вадами розвитку, е захворювання органів дихання (А.0. Андрушук 1993, 1995; Р. П. Волосянко та спігавт. , 1993; Ю. П. Кукуруза та

спіьавт. , 1993; В. В. Бережний, 1996; Т. 0. Богомаз та спіЕавт. , 1996). '

За останні роки із зростанням захворюваності у дітей раннього віку збільшується частота ускладнених форм гострих пневмоній, ш,о відрізняються ватеістю перебігу (І. В. Банадига та співавт., 1993; Н. Г. Гавалова, 1993, Salinas et all., 1995). При цьому найбільш страздаа серцево-судинна система, що е важливою ланкою патогенезу пневмонії і нерідко визначає важкість перебігу та прогноз захворювання (В. С. Приходько та співавт. ,1988, 1995, 1996; А. А. Гобець, 1992; В. Я Сидельніков та співаЕТ., 1992;

3. R Жарікова та співавт., 1995; Mulholland Е. К. , 1995).

Крім цього, функційні порушення системи кровообігу за умов пневмонії часто являються джерелом формування захворювань серце-Ео-судинної системи у дорослих (Г. І. Сукачова, 1992, 1995;

C. С. Ост ропо лець, 1995; П. С. Мощич та співавт., 1995, JLB. Ващенко та співавт., 1994, 1996; Г. М. Костюріна та співавт. , 1996).

Відомості про. розповсюдженість та характер порушень діяльності апарату кровообігу у дітей раннього віку з гострою пнєе-моніею, шр містяться в науковій літературі, суперечливі. Незважаючи на численні дослідження, причини та механізми виникнення гемодинамічних розладів залишаються недостатньо чіткими. .Недостатньо освітлена ■ роль адаптаційних резервів серцево-судинної системи в умовах гострої пневмонії та віддалені наслідки серцево-судинних змін. Потребують вдосконалення положення відносно об’єму, тривалості та показань до проведення реабілітаційних заходів цьому контингенту дітей. Висказане стало підставою до проведення особистих досліджень. *

_ ' Мета роботи: Вивчення особливостей- серцево-судинної системи

та її адаптаційних резервів у дітей раннього віку з гострою пневмонією, ускладненою недостатністю кровообігу, на етапах лікування для удосконалення організації та проведення реабілітації серцево-судинних змін.

• Задачі дослідження:

1. Визначити наслідки серцево-судинних змін у дітей через 10 -12 місяців після перенесеної гострої 'пневмонії, ускладненої не-дост".лістю кровообігу, без проведення реабілітаційних ваходів.

2. Вивчити динаміку клініко-функціональних особливостей серцево-судинної. системи та стан нейровегетативної регуляції кроео-обігу у хворих нг гостру пневмонію, ускладнену недостатністю кровообігу. .

3. На підставі системного підходу та інтегральної оцінки

стану серцево-судинної системи розробити клініко-функцюнальні критерії та диферентйно-діагностичні таблиці рівніЕ адаптації у дітей раннього віку з гострою пневмонією, ускладненою недостатністю кровообігу. ' ' ’

4. Розробити пропоаиції щодо удосконалення проведення ре-

абілітаціі дітей раннього віку, які перенесли гостру пневмонію з недостатністю кровообігу. .

Наукова новизна роботи:

На підставі проведеного комплексного аналізу серцево-судинної системи у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію, ускладнену недостатністю кровообігу, вперше, на етапах лікування уточнено характер порушень і дано інтегральну оцінку функціонального стану серцево-судинної1 системи.

Розроблені рівні адаптації та вперше запропоновані діагностичні критерії,та диференційно-діагностичні таблиці для їх визначення.

Вперше розроблено індекс напруження кровообігу, який може бути застосованим для оцінки ступеню функційних змін апарату кровообігу.

Встановлена доцільність, проведення реабілітаційних заходів, визначені принципи, диспансерного нагляду за дітьми раннього віку,' які перенесли гостру пневмонію, ускладнену недостатністю кровообігу.

- з -

Практична цінність роботи: "

Встановлено, що у дітей через 12 місяців після перенесеної гострої пневмонії, ускладненої недостатністю кровообігу, виявляються різні порушення і характер серцевої діяльності (міокардіо-дістрофія, порушення ритму серця, нейровегетативної регуляції).

Запропонований наш індекс напруження кровообігу у сполученні з «лінічними ознаками може бути використаним для оцінки вашості захворювання.

Вперше були вжиті кардіоінтервалографія та ехокардіографія із застосуванням функціональних навантажувальних проб об’ємом у дітей раннього віку з гострою пневмонією, ідо дозволило провести оцінку стану апарату кровообігу у них на якісно новому рівні.

Виділені нами діагностичні критерії 1 розроблені дифе-ренційно-діагностичні таблиці на підставі клініко-функціональних зіставлень стану серцево-судинної системи у дітей з гострою пневмонією, ускладненою кедостатність кровообігу, можуть бути використані для визначення резерва та рівнів адаптації, що розширює можливості як клінічної, так і прогностичної інтерпретації функціонального стану серцево-судинної системи.

Положення, що виносяться до захисту:

1. Кардюваскулярний синдром з наявністю НК виявляється у 35,3% дітей раннього віку е умовах стаціонару та хараістеризуєть-ся стосовно вираженості НК зниженням скорочувальної здібності міокарду, зменшенням показників.центральної гемодінаміки, змінами показників вегетативного гомеостазу та ЕКГ-ознаками гострого легеневого серця. Це потребуе удосконалення лікувальних та профілактичних заходів.

2. Зниження функціональної здатності серцево-судинної системи зв'язно зі станом адаптаційних резервів організму, що потребуе динамічного спостереження за хворими на гостру пнєемонію з клініко-функціональним обстеженням серцево-судинної системи для визначення рівнів її адаптаційних можливостей.'

3. Наявність НК у дітей раннього віку з гострою пневмонією, ускладненою кардіоваскулярним синдромом, диктує необхідність збільшити термін диспансерного нагляду за ними до 6-12 місяців.

. ' Декларація конкретного внеску в розробку

■ наукових результатів, що виносяться на гахкст. .

Автором особисто проводилися КЛІНІЧНІ і функціональні

дослідження: електрокардіографія, кардіоштервалографія та ехо-кардіографія в навантажшши пробами. Дослідження проводилися в лабораторії кафедри госпітальної педіатрі і N1 ДніпропетроЕскої медичної академії. Самостійно, за допомогою ПЕОМ проведена статистична обробка результатів клініко-функціонального послі дбання дітег та оцінка отриманих результатів.

Апробація роботи та упровадження л-о практичної медицини: Апробація роботи проведена на махкафедраяьніП нараді каЗ.едр госпітальної педіатрії МІ та 2, факультетської педіатрії, пропедевтики дитячих захворювань та кафедри неонатології Дніпропетровської державної медичної академії. ■

' Результати роботи обговорені на . IV Міжнародному Конгресі пульмонології (Москва, 1993); наукових сесіях Дніпропетровської медичної академії за підсумками науково-дослідницької роботи (1992-1995); науково-практичній конферекціі "Актуальні питання' санаторно-курортної допомоги дітям" (Євпаторія, 1095); пленумі науково-медичного суспільства дитячих лікарів (Київ -Тернопіль,

1995), обласному товаристві педіатрів (Дніпропетровськ, 1904,

1996). • . ■

■ Одержані результати та практичні рекомендації відбиті в методичних рекомендаціях '‘Методи оцінки адаптивних реакцій організму дитини в нормі і патології" (Київ, 1993), та інформаційному листі "Етапна реабілітація дітей раннього віку з гострою пнєемонісю, ускладненою недостатністю кровообігу" (Дніпропетровськ, 1996), упроваджених до діяльності дитячих стаціонарів м.. Києва, Дніпропетровскої, Тернопільської та Хмельницької областей України, м. Сімферополя.

Теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються під час проведення лекцій та практичних занять студентам, і нтернам, л і карям- курсантам.

Об’Єн та структура дисертації: „ •

Матеріали дисертації викладено на "^Зоссторі юсах машинописного тексту. Робота складається в введення, огляду літератури,^?, розділів власних спостережень, заключения, висновків, практичних

■ - б -рекомендацій, ілюстровано 35 таблицею та 11 малюнками. Бібліографія містить Збт&жерел, з них зарубіжних^^.

Об'єм та методи дослідження.

Відповідно поставленим задачам обстежено 296 дітей у віці від 2 місяців до 2 років. Еа першому етапі роботи було проведено клініко-функцюнальне ретроспективне обстеження серцево-судинної системи у «64 дітей, які у ранньому віці перенесли гостру пневмонію з недостатністю кровообігу (НК). На другому етапі роботи був вивчений клініко-функцюнальний етан серцево-судинної систе-’ ми у 232 дітей у віці від 2 місяців до 2 років (202 дитини в гострою пневмониею та ЗО здорових). Розповсюдження дітей в залежності від форми пневмонії було слідуючим. З очаговою пневмонією було 122 (60,4%) дитини, у тому числі, з очагово-зливною

- 21 (10,4%) дитина. Із сегментарною пневмонісю було 80 (39,6%), у тому числі з полі сегментарною - 38 (18,8%) дітей. Для забезпечення однорідності груп в контингент дітей не включали хворих з уродженими та функційними вадами серця.

Обстеження хворих проводилось в динаміці: в стаціонарі 1 в

катамнезі через 6-12 місяців аісля одужання.

Поряд с загальновизнаними клінічним, біохімічним, бактеріологічним, рентгенологічним методами в програму обстеження були включені функціональні методи дослідження серцево-судинної системи.

Артеріальний тиск (АТ) вимірювався за методом 11 С. Короткова за допомогою сфігмоманометра . і .застосуванням вікових манжет (Ю.С. Всльтіщев, 19.79). Центральний венозний тиск (ЦВТ) вимірювався водним флеботензіометром за методом Вальдмана.

Біоелектрична активність серця у дітей вивчалась методом електрокардіографії. Реєстрація електрокардіограм (ЕКГ) здійсн*>-валась на 6-канальному полі кардіографі 6-ПЕК-401 за загальновизнаною методикою в 12 відведекях (М. Б. Кубергер.1983) з проведенням кількісного і якісного’ аналізу.

Метод кардюінтервалографії (К1Г) використовувався для оцінки діяльності вегетативні нервової системи як основного зовнішнього по відношенню до серця регулятора кровообігу і ступеню напруження компенсаторно-пристосовних процесів в серцево-судинній системі (Р. М. Баевський, 1979). Дослідження проводи-

- б -

лись в ранковий час, за умое спокою з реєстрацією 100 послідовних кардюциклів в реальному масштабі часу. Оцінка вихідного вегетативного тонусу і реактивності проводилась згідно б роботами Г. Г. Осокіної, (1986).

Для оцінки функціональних резервів серцево-судинної системи використовувались функціональні навантажувальні проби (ФНП): кліноортостатична проба (КОП) та об’ємна навантажувальна проба (ОНП), в процесі яких реєструвались КІГ та ЕКГ. При ОНП виявляли реакцію серцево-судинної системи на введення рідини в кров'яне русло. Протягом навантаження та відновного періода проводився постійний клінічний контроль стану дитини, . що обстежувалась, у тому числі вимірювання АТ, ЦВТ, ЧСС. З урахуванням рекомендацій ЮОЗ (1986) здійснювалось безперервне спостереження за допомогою кардіореспіраторного монітора "CONE" (Фінляндія). '

' Ехокардюграфічне дослідження проЕрдили ультразвуковим сканером SIM-5000 (Bloiredica) в "М"-рехимі за стандартною методикою (І. Ф. Маткшш та спіавт. ,1978; Н. Fiegenbaum, 1976). На підставі проведених морфометричних вимірювань оцінювали центральну, периферійну гемодинаміку, насосну та скорочувальну функцію міокарду лівого шлуночка (25 показників).

Функціональний стан апарату кровообігу оцінювався з використанням запропонованого наїли індекса напруження кровообігу (рацпропозиція N 33/96 від 29.10.96.): ИНК - ЧСС X ЦВД / СДД, ум.од.

Математична та статистична обробка цифрового матеріалу проводилась на персональній Э0М "Commodor" IBM PC 10-111 за допомогою разробленого нами пакету прикладних програм з використанням методів параметричного та непараметричного статистичного аналізу, s обчислюванням критеріїв вірогідності різниці між статистичними сукупностями, кореляційного аналізу та послідовного аналізу Вальда (Д. Сепетлієв, 1968; С. В. Гублер, 1978).

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналіз-759 історій хвороб дітей раннього віку з гострок пневмонією, що ‘ знаходилися в реанімаційному та соматичному відділеннях обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська, показав, що у 268 дітей (35,3X) вона супроводжувалась кардюваскулярним синдромом з наявністю НК. I-1II стадії. Вірогідності у співвідношенні кількості хлопчиків та дівчат се-

ред хворих на пневмонію с кардюваскулярним синдромом не виявлено (р>0,05).

Ретроспективне вивчення клініко-фіункцюнального стану серцево-судинної системи у 64 дітей раннього віку через 10-12 МІСЯЦІВ після перенесеної гострої пневмонії, ускладненої НК II-III ст., без прведення реабілітаційних заходів, у 39(60,9%) дітей виявило різні порушення і характер серцевої діяльності. Серед них переважали міокардіодістрофія у 36 (56,22) дітей, набуті порушення ритму серця у б (9,4%) дітей, порушення нейровегетативної регуляції серцевої ДІЯЛЬНОСТІ у 31 (48,4%) дитини.

Поглиблене вивчення анамнезу та клініко-функціональне обстеження у 166 дітей раннього віку з гострими пневмоніями, ускладненими НК дозволило виявити різноманітність факторів ризику, що сприяють розвитку хвороби ' . .

Серед біологічних факторів провідну роль вигравали патологія вагітності та полог (79% і 44%, відповідно), патологія періоду новонародженості (52%) та часті респіраторні захворювання в анамнезі (51,8%). Вірогідно частіше відзначалися хронічні бронхо-легеневі та серцево -судинні захворювання у батьків дітей з пневмоніями, ускладненими НК, ніж в контрольній групі (р<0,05).

Серед соціальних факторів найбільш значущими незалежно від наявності НК, були незадовільні побутові умови (50,6% усіх випадків), низький культурний рівень сім'ї (88%) та пов’язані з ними нераціональне харчування (73%), дефекти догляду за дитиною (82%). Виявлено високий відсоток батьків, які палять (72%) та зловживають алкоголем (25,3%). Реалізація ризику формування НК була можливою при наявності інших несприятливих факторів.

Аналіз результатів клініко-лабораторного обстеження дітей з гострими пневмоніями показав, що домінуючими симптомами були інтоксикаційний (93,6%), дихальної недостатності (78,2%), біохімічні -зміни (82,2%), що несприятливо впливали на функціонування серцево-судинної системи та формування НК. Важкі форми очагово-зливних та полісегментарних пневмоній (29,2%), ускладнені НК ІІА-ІІІст. вірогідно Частіше зустрічались у дітей до 1 року (р<0,05).

. Всі фактори, що перелічені вище, з’явились несприятливими для нормального функціонування серцево-судинно і системи. Нами війв-

лена залежність Еажкості стану дитини від вираженості дихальних розладів та гемодинамічних .змін (0,7<г<0,85, р<0,001).

Аналіз результатів ЕКГ-оботеження показав, що гемодинамічні порушення у обстежених дітей мали складний генез. Крім ЕКГ-ознак гострого лєгєнєеото серця виявлене пригнічення біоелектричної активності Б міокарді внаслідок токсіко-гіпокеїчних змін, порушення Еодно-електролітного балансу та кислотно-лужно і рівноваги.

Біоелектрична активність серця у дітей основної групи 'характеризувалась сінусовою тахікардією £61,3%-81%. в залежності від виразності стадії НК). По мірі вираженості стадії НК проявлялась тенденція до субендокардіальної ішемії.

Ознаки об’ємного перевантаження правих відділів , серця частіше спостерігались у дітей з НК ПБ-ІІІст., (4,8% та 9,5%,

відповідно). Порушення процесів де- і реполярізації шлуночків збільшувались по частоті та інтенсивності по' мірі вираженості стадії НК Гзустрічались від 64% при НКІсг. до 86% при НК ІІІсг. Сполучення ознак, характерних для гострого легеневого серця і метаболічних порушень виявлялось у 26,3% Дітей. Позитивна ди-• наміка цих з‘мін залежала від вираженості і характеру НК, віку дитини, своєчасності терапевтичних' заходів.

Оцінка вететативного гомеостазу була проведена у 113 дітей з пневмонією і у ЗО здорових. У дітей з гострою пневмонією, ускладненою НК, були вийЬлені неоднозначні порушення нейровегета-тивно-ї регуляції серцево-судинної діяльності. По мірі вираде-ност'і НК, в умовах спокою та при проведенні функціональної навантажувальної проби спостерігалось збільшення централізації управління і зменшення впливу автономного контуру регуляції перцевого ритму» ЩО в переважній більшості випадків (від 7Б$1 "при НК 1ст. до 98% при НК ПІСТ.., р<0,05) підтвердилось зростанням сімпатікотошї. При цьому, залежність сімпатікотонії від стадії НК була значною (г-+0,49, р<0,05).

В умовах навантажувальної проби частота нормальної вегетативної реактивності зменьшувалась, асімпатікотонічної - збільшувалась; тапере імпатікотонічна вегетативна реактивність декілька

» * . зменьшувалась від 28,7% при НКІст. до 20% при НК Піст. Тобто в цілому залежність стану вегетативної реактивності від стадії НК була вираженою (г-+0,52 при;р<0.,05) та визначалась тенденція до

збільшення незадовільних варіантів вегетативної реактивності.

Параметри вегетативного гомеостазу (вихідний вегетативний тонус та вегетативна реактивність) були одними с оціночних показників для визначення ріенів адаптаційних резервів у дітей залежно від відсутності чи наявності НК.

Аналіз одержаних наш результатів ЕХОКГ-дослідження у 89 дітей з гострими пневмоніями, ускладненими НК, дозволив виявити характерні зміни структур серця, показників центральної та періферийної гемодинаміки, функціональної здатності серця в протилежність здоровим ДІТЯМ.

Аналіз морфометричних показників серця залежно від стадії НК виявив у дітей з НК ІІ-ІІІст. вірогідне збільшення показників сістолічного діаметру лівого шлуночка (Де) і діаметру правого шлуночка (Дпш) - р<0,001 при незначному збільшенні діастолічного діаметру.лівого шлуночка (Дд)- р>0,05, ідо свідчило про тоногенну дилятацію переважно правого шлуночку. У дітей з НК І от. середні показники До і Дц практично не відрізнялись від показників контрольної групи (Р> 0,1).

Показники центральної гемодинаміки показали, що шляхи досягнення існуючого режиму кровообігу в підгрупах були різкими. В основі гіпердинамії у Дітей з НКІет. лежало вірогідне збільшення хвилинного об’єму крові (ХОЮ- р<0,0І, за рахунок збільшення ударного об’сма (УО) в середньому на 10% та незначним зростанням частоти серцевих скорочень (ЧСС)- на 5%, р^0,05).

Гіперкінетічний тип гемодинаміки у дітей з НК ІІст. характеризувався також незначним збільшенням ЖЖ порівняно з контрольною групою - на 5,6% (р>0,05) за рахунок переважного збільшення ЧСС на 21,2% (р<0,01).

’ У дітей з НК ІІІст. еукінетнчний тип, пч*оліппміки характеризувався значним зниженням лСК в порівнянні з контрольною групою на 16,7% (р'0,01). Існуючий рівень кровообігу досягався переважно за рахунок тахікардії 400 на 27,851 від норми, р<0,001), При цьому було відзначено зниження УО на 20% від норми (р>0,05).

Змінення показників центральної гемодинаміки супроводжувалось наростаючим зниженням насосної та скорочувальної функції міокарда у 67,4% дітей основної групи. Швидкість циркулярного укорочення волокон міокарда (Шцу) знижувалась в середньому на

20,6% від вікової норми (р<0,05), а середня нормалізована швидкість руху задньої стінки лівого шлуночку (нІІЬр) - на 29,7% від показника здорових дітей (р<0,01).

Зміни показників перітерійної гемодинаміки полягали в певному збільшенні тиску заклинення легеневих капілярів (ТЗЛК), відповідно вираженості недостатності кровообігу, що могло бути однією із передумов для формування правошлуночкової недостатності серця. Поряд з цим, у дітей з Ш 11 А-Б ст. та максимально у дітей з НК Піст, прогресивно збільшувався показник питомого периферійного опору (ШЮ) та ЦВТ, що поряд з показниками насосної функції міокарда лівого шлуночка.підтверджували об’ємне перена-вангаження великого кола кровообігу. ■

Одержані дані в сполучені з клінічними ознаками дозволили сформувати клініко-ехокардюграфічні критерії стадій недостатності кровообігу у хворих на гостру ускладнену пневмонію (таблиця 1).

Інтегральна оцінка функціонального стану серцево-судиної системи в умовах спокою 1 ФНП дозволила не тільки виявити провідні механізми порушення гемодинаміки, але і визначити-рівні адаптаційних резервів в кожній підгрупі хєорих залежно від стадії НК: 1-й ріеєнь - задовільні адаптаційні резерЕИ; 2-й рівень -

знижені; 3-й - виснажені адаптаційні резерви.

Для формування критеріїв рівнів адаптації дітей раннього віку з гострими пневмоніями, для кожного з них була розрахована інформативність та діагностичні коефіцієнти. На підставі послідовного аналізу Вальда-Генкіна та теореми Байсса були вибрані провідні для того чи іншого рівня адаптації діагностичні критерії. • . .

Отримані характеристики діагностичної цінності ознак були використані нами для складу диференційно-діагностичних таблиць, за допомогою якїх з високим ступінем імовірності (р>0,95) у кожної конкретної дитини раннього віку'з гострою пневмонією був визначений той чи інший ріеєнь адаптаційних резервів апарату кровообігу, оцінка якого впливала як на тактику реабілітації, так і на вихід хвороби. .

Нами використаний етапний принцип проведення лакування та реабілітації. Усі заходи проводились в 3 етапи. Перший етап -

Таблиця 1.

Клініко-функціональні критерії гострої недостатності кроео-обігу у дітей раннього віку з ускладненою пневмошсю.

Критерії Недостатність кровообігу . І стадії Недостатність кровообігу ІІА-Б стадії Недостатність кровообігу III стадії

1. Свідомість Не змінена Сомнолентна або сопорозна Сопорозна або коматозна

2. Колір шкіри та слизових оболонок Бліді Блідо-сірі або цианотичні Бліді з мармуровим малюнком

3. Вологість шкіри та ' слизових оболонок 4. Тахікардія, (ЧСС / хв.) Шкіра та слизові оболонки вологі Пом і рна (ЧСС 121-140) Шкіра волога Слизові оболонки сухі Виражена СЧОС 141-160) Шкіра та слизові оболонки сухі Значна (ЧСС > 160)

5. Межі серця Вікові Помірно розширені Значно розширені

6. Тахіпное, ЧД / хв. Помірне (ЧД 41-50) Виражене (ЧД 51-70) Значне (ЧД > 70)

7. Характер вадишки Змішана Змішана або експіраторна Експіраторна Парадоксальне дихання

8. Розміри печінки Не збільшені Збільшені на 2-4 см Збільшені на 4-6 см

9. Діурез В і ковші Знижений помірно Знижений значно

10. УІ, мл/хв. 11. Сі, л/м2 > 46 мл/хв > 5,6 л/м2 42,3-45,9мл/хв 5,2-5,59 л/м2 < 42,3 мл/хв < 5,2 л/м2

12. ' ФВ, ум. од. > 0,71 ум. од. 0,69-0,71ум. од < 0,69 ум. од.

13. ППО, ■ ум. од. > 13,7 ум. од. 13,7-15,9 ум. од < 15,9 ум. од.

14. ЦВТ, мм. вд. ст. Нормальне < 40 мм. вд. ст. Підвищене -41-60 мм. вд. ст Високе 61-80 і більше

рання реабілітація в умовах стаціонару до клінічного одужання; другий - поліклінічний, протягом 6-12 місяців; третій - додатковий, для дітей, у яких резерви адаптації не відновлювалися після попереднього етапу.

На першому етапі реабідітацп кожній дитині, залежно від стадії НК розроблявся індивідуальний план, який включав удосконалений алгоритм медикаментозної корекції гемодинамічних порушень (дози, термін, тривалість призначення препаратів, шляхи їх введення).

На наступних етапах розроблявся індивідуальний план диспан-серізацп з указанням комплексу лікувально-оздороьчих заходів, термінів повторних оглядів, обстеження функціонального стану серцево-судинної системи та визначення рівня резервів адаптації (Інформаційний лист "Етапна реабілітація дітей раннього віку з гострою пневмонією, ускладненою недостатністю кровообігу", 1996).

Ефективність запропонованих заходів була доведена після спостереження на протязі 6-12 місяців, проведеного за 46 дітьми з гострою пневмонією, 10 з яких мали в попередньому періоді НК III ст. , 18 - НК ІІА-Б ст. , 18 дітей - НК Іст.

Порівняння частоти та характеру змін функціонального стану серцево-судинної системи у дітей через 6-12 місяців після проведення реабілітаційних заходів з групою ретроспективного катамне-зу виявило що частота формування мюкардиод і строфи у дітей першої групи зменьшилася у 3,5 рази, але зберіглася у 4 дітей з НК III ст. та 2 з НК ПА-Б ст (усього 13%). Порушення нейровегета-тивної регуляції серцево-судинної системи змень'шилися з 48,АХ у дітей групи ретроспективного катамнезу до 8,5% дітей, • які одержали комплекс реабілітаційних заходів. При цьому у всіх дітей з НК І ст. рівень адаптаційних резервів покращився до задовільного; зниження адаптаційних резервів збереглося у 4,3% дітей з НК ІІА -Б ст. та у 132 дітей з НК- ІІІст. , щр з’явилося підставою для призначення додаткового комплекса реабілітаційних заходів.

Висновки: ■

1. Частота кардюваскулярного синдрому з наявністю недостат-

ності кровообігу І-111 стаді ї при гострій пневмоні ї у дітей раннього віку в умовах стаціонару складає 35,3%. '

2. При наявності первинних гемодинамічних розладів через 10- .

- 13 - ,

12 місяців у разі відсутності реабілітаційних заходів У CG,"2 дітей гзаліінл.їгься ознаки кіогстрдюл і строфі і, У 43, *1£ - порушення нейровегетативноі регуляції серцевої діяльності, у 9,42 - пору-шшя ритму серця.

3. Гостра пно&ьюиія у дітей раннього віку, ускладнена Hit характеризується сполученням інтоксикаційного синдрому У 9П.І37, ДІТС'Й, ЕИР-'ийНОЇ дихальної кс*достатності у 78,2%, водно-електролітних поруко*кь "та гінодіспротетемії у C2.ZZ дітей. Виражені сть НК залежить від обсягу запального процесу, віку дитини та ЙОГО Преморб ІЛНОГО'г;о!іу.

4. Для серцевої- діяльності у дітей раннього віку з гостр'ою

пневмонією, ускладненого НК, характерні порущенпл обмінних процесів в міокарді (0-1,52 - при !К І от. , 70,4% - при НК ІІЛ-Б ст. , 85,7/І - при НХ ІІІст.); ЕКГ-озкаки гострого легеневого серця (67,7%, 52,32, 23,32, відповідно), які по Мірі вирахеності ЯК

нівелюються наростаотнї.';і змінами показник і в вегетативного гоме-

‘ осстагу, знюздіням скорочувальної здатності міокарду на 18,32-30,32 та зменшенням інтегрального показника центральної гемодкнаміки (СІ) на 10,92-18,4%. . ,

5. Зниження скорочувальної здібності міокарду та насосної функції клуночків у сполученні з рефлекторним звуженням легене-еих артеріол у дітей раннього віку з гострими ускладненими пневмоніями приводить до формування тотальної серцевої недостатності.

’ 6. Розроблені нами клініко-функціональні критерії та дп<|е-

ренщйно-діагностичні таблиці дозволяють відзначити рівень адаптаційних резервів апарату кровообігу (задовільні, знодкені та виснажні адаптаційні резерви) та диференційовано провести етапні реабілітаційні заходи у дітей з гострою пиевмонісю, уск-

■ ладне ною НК. •'

. 7. Удосконалений нами комплекс реабілітаційних заходів в

умовах диспансерізації для дітей, які перенесли гостру пневмонію, ускладнену НК, позитивно впливає на перебіг пневмонії, функціональний стан серцево-судинної системи і запобігає формуванню серцево-судинної патології.

Практичні рекомендації: • -

1. На підставі установленої-частоти ура.тень серцево-судинної

системи та їх наслідків у дітей раннього віку 8 гострою пнев-мошею, ускладненою НК, рекомендуються програма обстеження функціонального стану системи кровообігу в умовах поліклініки та проведення удосконаленої нами програш реабілітації.

2. Використання функціональної навантажувальної проби об'ємом у дітей раннього віку з гострою-пневмонією, ускладненою НК, з розрахунком запропонованого наш індексу напруження кровообігу доцільно для своєчасного визначення важкості стану хворого і є визначальним в оцінці гемодинамічних порушень, що забезпечуй своєчасність їх терапевтичної корекції.

3. Для визначення рівня адаптаційних резерЕів апарату крово-

обігу у хеорих на пневмонію дітей рекомендується використовувати, розроблені нами клініко-функщональні критерії та дифе-

ренційно-діагностичні таблиці, що розширює можливості як клінічної так і прогностичної інтерпретації функционального стану серцево-судинної системи.

4. Діти, які у ранньому віці перенесли гостру пневмонію, ускладнену НК, повинні знаходитися під диспансерним наглядом в групі ризику по формуванню серцевої патології.

5. Б практичній діяльності для вивчення методів оцінки резервів адаптації та використання лікувально-реабилітаційних комплексів рекомендуються методичні рекомендації "Методы оценки адаптационных реакций организма ребенка в норме и при патоло-гии"(1993), інформаційний лист "Етапна реабілітація дітей раннього віку з гострою пневмонією, ускладненою недостатністю кровообігу" (1996) та раціоналізаторська пропозиція N 33/96 "Засіб оцінки гемодинамічних порушень" еід 29.10.96 р!

Список робіт, опублікованих еа темою дисертації: .

1. Показатели кровообращения и типы гемодинамики у .здоровых де-

тей 1-15 лет по данным эхокардиографии. // Медицинский реферативный журнал. - Раздел 5. -Ы 46. -С. 47 / Деп. в НПО "Союзмедин-

форм" 06.12.90. Д-20710 (в соавт.).

2. Функциональная . адаптация детей раннего возраста с острой

бронхолегочной патологией // Вопросы клинической и экспериментальной урологии, нефрологии, андрологии. - Днепропетровск, 1991.-

С. 188-190 (в соавт.). •

3. Особенности вегетативного гомеостза и центральной гемодина-

мики у детей"* грудного и раннего возраста с острой бронхолегочной патологией // Вопросы клинической и экспериментальной урологии, нефрологии, андрологии.- Днепропетровск,1991.- с. 193-194 (в со-авт.). . '

4. Застосування ПЕОМ для обробки ехокардіографічних показників у дітей з серцевими та бронхолегеневкми захворюваннями. //Застосування комп’ютерної техніки в учбовому процесі вузів. Тез. доповідей Української наукової конференції, Вінниця, 1992. - С. 114.

5. Значение КИТ и ЭхоКГ при бронхопневмонии у детей раннего возраста. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. -Днепропетровск. -1993. -с. 243-244

6. Методы оценки адаптационных реакций организма ребенка в норме и при патологии. // Метод, рекомендации.-Киев, 1993 (в со-авт.).

7. Реабилитация детей раннего возраста с острой пневмонией, ос-

ложненной недостаточностью кровообращения. // IV Международный Конгрес пульмонологов (тезисы докладов).- Москва, 1993. -С.163

(в соавт.).

8. Состояние сердечной деятельности у детей разного возраста при острой бронхолегочной патологии. // Актуальний вопроси детского возраста.-Днепропетровск, 1994,- С.29 (в соавт.).

9. Профилактика формирования сердечной патологии у детей, перенесших острую недостаточность кровообращения. // Актуальные вопросы детского Еозраста.-Днепропетровск, 1994.- С.48-49 (в соавт.)

10. Особливості реабілітації дітей ранього віку, які перенесли гостру пневмонію, ускладнену недостатністю кровобігу. // Ре-абдлітація в педіатрії.-Київ-Тернопіль.-1995.-С. 53-54.

11. Новый подход к реабилитации детей раннего возраста с острой пневмонией. // Актуальные проблемы санаторно-курортной помощи детям.- Евпатория, 1995.- С. 75-76.

' ANNOTATION •

Linnik Valentin Alecseevich. Functional condition of the cardiovascular system and reabilitatlon of the children of early age with sharp pneumonia, complicated insufficiency of the haemocirculation. •

The dissertation as manuscript for receiving Candidate of Medical scienses decree, speciality 14 01 10 - Pediatrics, State Mid leal Academy, Dnepropetrovsk, 199G.

The work contains results of clinical and functional researches of the cardiovascular system, spent at £02 children In the a^e of from 2nd of rronth up to 2nd of years- with sharp pneumonia, complicated insuff'iency of the haenocirculatten .and 30 healthy children. Dependence of foritition intimate pathology from transferred in early age sh.arp complicated pneumonia is established. On a basis of clinical and of echcardiojraphics data and parameters of" nourovejetative regulation diagnostic criteria of levels of adaptation opportunities of the cardiovascular system are developed. An effective coin? lex of reabilltation measurees for the children with sharp pneumonia, complicated insufficiency of the haetroci rculat ion.

Key words: Children of early aye; Pneumonia; Cardiovascular

system lessiorr, Adaptation; Reabilltation.

АННОТАЦИЯ

Линник В. А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и реабилитация детей раннего возраста с острой пневмонией, осложненной недостаточностью кровообращения. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01.10 - педиатрия. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 19S6.

Работа содержит результаты клинико-функциональны/ исследований сердечно-сосудистой системы,' проведенных у 202 детей е возрасте от 2х месяцев до 2х лет с острой пневмонией, осложненной недостаточностью кровообращения, и у 30 здоровых детей. Установлена зависимость формирования сердечной патологии от перенесенной острой осложненной пневмонии. На основе клинико-эхокардиаг-рафических данных и показателей вегетативного гомеостаза разработаны диагностические критерии уровней адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Предложен эффективный комплекс реабилитационных мероприятий для детей с острой пневмонией, осложненной недостаточностью кровообращения.

Ключевые слоЕа: дети раннего возраста, острая пневмония,

сердечно-сосудистая система, адаптация, реабилитация. ’