Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Функциональное состояние поджелудочной железы после различных вариантов резекции желудка

На правах рукописи

АРБЫШЕВ БЕИШЕН ТУРГУНБАЕВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 МАП 2014

005548730

Бишкек 2014

005548730

Работа выполнена на кафедре общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Осмонов Талгат Абдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Акрамов Эрнст Хашимович

Директор научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (720049, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Саратовская, 10)

доктор медицинских наук, профессор Акматов Бекболот

Акматович

Профессор кафедры факультетской хирургии Кыргызской Государственной

медицинской академии им. И.К. Ахунбаева

(720064, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный

Медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится « 29» мая 2014 г. в 16:00 часов на заседании Диссертационного совета Д-730.001.03 при ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет» (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). E-mail: dissovet KRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет».

Автореферат разослан « Учёный секретарь

Диссертационного совета 2

доктор медицинских наук, г//У* - ~ -

профессор УУ-^' " Ахунбаева Н.И.

Список условных сокращений

жкт- желудочно-кишечный тракт

пж- поджелудочная железа

ЯБДПК- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ОПП - острый послеоперационный панкреатит

ДПК - двенадцатиперстная кишка

РЖ- рак желудка

лд- лимфодиссекция

РДП- радикальная дуоденопластика

ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

эгдс- эзофагогастродуоденоскопия

кт- компьютерная томография

МРТ- магнитно- резонансная томография

УЗИ- ультразвуковое исследование

УДС- ультразвуковое дуплексное сканирование

цдкк- цветное доплеровское картирование кровотока

эдк- энергетическое доплеровское картирование

чс- чревный ствол

ОПА- общая печеночная артерия

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

СА- селезеночная артерия

ш- индекс резистентности

Р1- индекс пульсаторности

КР- Кыргызская Республика

КРСУ- Кыргызско-Российский Славянский университет

КГМА - Кыргызская Государственная медицинская академия

КГМИ ПК и ПК - Кыргызский государственный медицинский институт

Повышения квалификации и переподготовки кадров

МВШМ при УНПК МУК — Международная Высшая школа медицины при Международном университете Кыргызстана

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Осложненное течение язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДНК) остается одним из грозных заболеваний желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) требующее оперативного лечения (Н.В. Корочанская, 2004; С.А. Афендулов и соавт., 2005; C.B. Тарасенко и соавт., 2005; Е.В. Найденов, С.Э. Восканян, 2010; А.П. Власов и соавт., 2012).

Несмотря на успехи современного консервативного лечения язвенной болезни желудка и ДНК и имеющуюся тенденцию к снижению числа плановых операций (Г.И. Синенченко и соавт., 2005; В.М. Лобанков, 2005; А.Ф. Черноусое и соавт., 2006; В.М. Дурлепггер и соавт., 2011), частота осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), требующих экстренного хирургического вмешательства не только не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличилось за этот же период в 2 - 3 раза £С.В. Морозов и соавт., 2009).

Благодаря современным достижениям хирургии желудка и ДПК, совершенствованию хирургической техники, значительно расширился диапазон и объем хирургических вмешательств на желудке и ДПК (Соломонова Г.А., 2012). Вместе с тем, возросло и число ранних послеоперационных осложнений, встречающихся в 9,8 - 36 % случаев (Е.В. Кузькина, 2003; Ф.С. Курбонов и соавт., 2009; C.B. Морозов и соавт., 2009; М.П. Королев и соавт., 2011; Г.А. Соломонова и соавт., 2013).

Одним из наиболее грозных и трудно прогнозируемых осложнений после хирургических вмешательств на желудке и ДПК является острый послеоперационный панкреатит (ОПП), развивающийся в 3-15 % случаев, с послеоперационной летальностью 9 - 13% (Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; В .П. Саганов и соавт., 2010; Z.M. Bush, 2003; M.J.T. Raraty et al., 2004). По данным других авторов, ОПП после операций на желудке и ДПК развивается в 10,6 - 58,3% случаев (С.Ю. Синякин, 2003; А.Ф. Черноусое и соавт., 2004; Ю.И. Патютко, 2007; А.А. Чернявский и соавт., 2009; С.Г. Афанасьев и соавт., 2011; С.Э. Восканян, 2013; G.M. Magnaco., 1998), с летальностью от 10 - 30% при легкой форме, до 50 - 100% при тяжелой, деструктивной форме острого послеоперационного панкреатита (B.JI. Полуэктов и соавт., 2009; А.Г. Кригер и соавт., 2012; В.А. Кубышкин и соавт., 2012; С.Э. Восканян, 2013; Е. Servin-Torres et al., 2009; U. Kutlana et al., 2010).

Вопросы патогенеза острого послеоперационного панкреатита изучены недостаточно. Так, если после оперативных вмешательств на поджелудочной железе развитие острого послеоперационного панкреатита ряд исследователей связывают с прямой травмой поджелудочной железы (Э.Х. Акрамов и соавт., 2008; А.Г. Кригер и соавт., 2012; J.M. Winter et al., 2008; R.J. McClaine et al., 2009), то после операций на других органах, удаленных от поджелудочной железы, вопросы этиопатогенеза острого послеоперационного панкреатита остаются гипотетичными, что создает трудности в разработке его специфической профилактики (Ю.С. Полушин и соавт., 2003; С.Э. Восканян, 2006; Е.В. Найденов, 2010).

Все большее внимание в развитии острого послеоперационного панкреатита уделяется гемоциркуляторным нарушениям в поджелудочной железе (Б.С. Брискин, 2003). При этом в научных работах четкого разграничения различных причин, ведущих к ишемии поджелудочной железы нет. Профилактика ишемии поджелудочной железы при рефлекторных влияниях на нее достигается коррекций системной гемодинамики. В то же время вопросы непосредственного воздействия на ткани поджелудочной железы с целью улучшения органной гемодинамики разработаны недостаточно (И.А. Нуцалханов, 2009).

Диагностика острого панкреатита до конца тактически не решена и представляет собой определенные трудности, так как патогмоничных клинических либо лабораторных маркеров развития осложнения не существует (И.П. Томашук и соавт., 2002; Ю.С. Полушин и соавт., 2003; Е.В. Найденов, 2010; JI.B. Латифова, 2011; L.F. Hollender et al., 1983).

Клиническая картина острого послеоперационного панкреатита маскируется проявлениями раннего послеоперационного периода, сглаживается проводимой интенсивной терапией, а в ряде случаев (25-30%), проявления острого послеоперационного панкреатита, расцениваются как проявления других послеоперационных осложнений (А.А. Шалимов и соавт., 2000; И.В. Степанюк, 2009; Е.В. Найденов, 2010; Л.В. Латифова, 2011).

В настоящее время состояние проблемы прогнозирования и профилактики острого послеоперационного панкреатита остается неутешительным - частота развития острого послеоперационного панкреатита по прежнему остается крайне высокой (С.Э. Восканян, 2013; B.J. Elmunzer et al., 2012; S. Li et al., 2012). Отсутствуют четкие рекомендации по проведению целенаправленной профилактики данного осложнения, исходя из степени выраженности прогностических факторов (B.C. Савельев и соавт., 2000; А.В. Суховецкий и соавт., 2003; Е.В. Найденов, 2010).

В связи с этим, вопросы поиска эффективных мер профилактики острого послеоперационного панкреатита являются приоритетными (С.Э. Восканян, 2006).

После различных оперативных вмешательств на желудке, дальнейшие исследования функции поджелудочной железы, позволили бы расширить наши взгляды на механизмы развития патологических изменений при данной патологии, разработать эффективные меры профилактики и лечения.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение частоты развития и тяжести течения острого панкреатита после резекции желудка.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты развития острого послеоперационного панкреатита у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от способа резекции желудка.

2. Выявить особенности клинических проявлений острого постгастрорезекционного панкреатита.

3. Определить информативность различных лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике острого панкреатита после различных вариантов резекции желудка.

4. Оценить клиническую эффективность терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, профилактической антиферментной и улучшающей микроциркуляцию терапии в профилактике и лечении острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка.

Научная новизна:

Изучены результаты клинического и инструментального обследования больных после различных вариантов резекции желудка при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведен сравнительный анализ различных способов резекции желудка и их влияние на изменение функционального состояния поджелудочной железы.

Определены основные клинические проявления острого постгастрорезекционного панкреатита.

Впервые в Кыргызской Республике использовано ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным доплеровским и энергетическим картированием кровотока (УДС с ЦДКК и ЭДК) поджелудочной железы и сосудистых структур брюшной полости в оценке изменений гемодинамических параметров кровотока при различных способах резекции желудка и остром постгастрорезекционном панкреатите.

Разработан оптимальный метод профилактики острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка с использованием терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Острый послеоперационный панкреатит после резекции желудка является нередким и довольно тяжелым осложнением, и встречается значительно чаще, чем диагностируется, так как диагностика его на фоне интенсивной терапии раннего послеоперационного периода, включающая обезболивающие и седативные препараты, неоднозначна и трудна.

2. Динамическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде, наряду с другими клинико-лабораторными исследованиями, может служить дополнительным диагностическим критерием и позволяет проводить раннюю диагностику развивающегося осложнения.

3. Клиническое течение острого послеоперационного панкреатита у пациентов после проведения терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, профилактической антиферментной и улучшающей микроциркуляцию терапии характеризуется более быстрым купированием симптомов и более легкой степенью клинических проявлений на фоне лечения.

Практическая значимость:

Уточнены влияния различных способов резекции желудка на частоту развития острого послеоперационного панкреатита.

В ранней диагностике острого постгастрорезекционного панкреатита, наряду с другими клинико-лабораторными данными, показана информативность комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы с ЦЦКК и ЭДК, с определением органного кровотока в поджелудочной железе, а также параметров кровотока в сосудистых структурах брюшной полости, преимущественно в верхней брыжеечной и селезёночной артериях.

Определены критерии диагностики острого постгастрорезекционного панкреатита.

Предложена и внедрена в клиническую практику терапия направленная на торможение секреции поджелудочной железы, профилактическая антиферментная терапия, терапия направленная на улучшение микроциркуляции, в профилактике острого послеоперационного панкреатита после резекции желудка, при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора:

Автор принимал непосредственное участие на всех этапах работы: в определении основной идеи исследования, в получении и анализе научных результатов исследования. Автор также принимал непосредственное участие в обследовании, ведении и хирургическом лечении исследованных пациентов. Автором самостоятельно проведены обработка и научный анализ всего материала исследования и полученных результатов.

Внедрение результатов в пактику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Основные положения диссертационной работы включены в программы: подготовки студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета, повышения квалификации врачей хирургов на кафедре новых хирургических технологий Кыргызского Государственного Медицинского Института переподготовки и повышении квалификации (КГМИ ПК и ПК).

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодной научно - практической конференции молодых ученных и студентов медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2009); Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2010); ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек,

2011); на научном совете медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2012); на заседании кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета (Бишкек, 2013); на объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры пропедевтической хирургии КГМА, кафедры хирургических болезней МВШМ при УНПК МУК и сотрудников хирургических отделений клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2014).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано одинадцатъ печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками. Библиография включает 270 источника, из них авторов стран СНГ - 199, зарубежных авторов - 71.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения (резекции желудка) 179 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении Хирургической Гастроэнтерологии и Эндокринологии Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения КР за период с 2003 по 2009 гг. по поводу язвенной болезни желудка и ДНК и их осложнений. Набор материала производился проспективно, по мере обращения пациентов.

Из 179 больных мужчин было 148 человек, что составило 82,7%, женщин - 31 человек (17,3%). Больных язвенной болезнью желудка было - 45 человек (25,1%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 134 (74,9%). В трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет было 166 больных, что составило 92,7% (таблица №1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (№ 179)_

Возраст (годы) Пол % Абсол. число

мужчины женщины

20-29 9 3 6,7 12

30-39 31 7 21,3 38

40-49 54 11 36,3 65

50-59 42 9 28,5 51

60-69 11 1 6,7 12

70 и старше 1 - 0,5 1

Всего: 148 31 100 179

Практически во всех случаях имелись осложнения язвенной болезни: у 5 (2,8%) больных было перфорация язвы, у 65 (36,3%) больных было желудочно - кишечное кровотечение язвенной этиологии, у 57 (31,9%) больных - стеноз луковицы ДПК различной стадии, у 33 (18,4%) больных -пенетрация в поджелудочную железу и другие органы. У 19 (10,6%) больных имели место длительно нерубцующиеся, рецидивирующие язвы (рис. 1).

■ Перфорация язвы

н Желудочно-кишечное кровотечение

■ Стеноз луковицы ДПК

■ Прорастание в ПЖ и другие органы

ш Длительно нерубцующиеся рецидивирующие язвы

Рис. 1. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Хирургическое лечение выполнено всем 179 больным. Все резекции желудка выполнены по способу Бильрот-П в 3-х модификациях, в зависимости от которого больные были разделены на 3 группы: 1 группу составили 102 (57,0%) больных, оперированные в модификации Бальфура -Кронлейна. 2 группу составили 41 (22,9%) больных, оперированных в модификации Гофмейстера - Финстерера. 3 группу составили 36 (20,1%) больных, оперированных в модификации Витебского (рис.2).

■ Резекция желудка по Бильрот -II в модификации Бальфура-Кронлейна

и Резекция желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-финстерера

■ Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Витебского

Рис. 2. Способы выполненных оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

У 34 (18,9%) больных в послеоперационном периоде развился острый постгастрорезекционный панкреатит. Диагноз подтвержден в результате клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом постгастрорезекционный панкреатит выявлен у 9 (8,8%) больных прооперированных способом Бильрот-П в модификации Бальфура - Кронлейна, способом Бильрот-П в модификации Гофмейстера -Финстерера у 11 (26,8%) больных, способом Бильрот-П в модификации Витебского - у 14 (38,8%) больных.

В данной категории, из 34 больных, мужчин было 29 человек, что составило 85,3%, женщин - 5 (14,7%). Возраст пациентов был в пределах от 20 до 74 лет. Превалировали больные в возрасте от 40 до 59 лет - 21 (62,0%).

Методы исследования включали:

- изучались жалобы больных, анамнестические сведения

- оценка общего состояния больного

- общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночные и почечные тесты, общий белок сыворотки крови, развернутый анализ свертывающей системы крови, уровень содержания сахара в сыворотке крови, электролиты сыворотки крови, активность амилазы крови и диастазы мочи, электрокардиография (ЭКГ), обзорная рентгенография органов грудной клетки.

- эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

- рентгенологическое исследование желудка и ДПК.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы и забрюпшнного пространства - для оценки состояния паренхимы поджелудочной железы.

- УДС с ЦДКК и ЭДК (ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным доплеровским и энергетическим картированием кровотока) поджелудочной железы и сосудистых структур брюшной полости. Для оценки васкуляризация в паренхиме поджелудочной железы проводили ЭДК (энергетическое доплеровское картирование). При этом для оценки интенсивности васкуляризации паренхимы поджелудочной железы подсчитывали количество сосудов в 1 см2. В режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК) проводили исследования объемных и скоростных показателей кровотока, систолодиастолический градиент, индексов периферического сопротивления в следующих магистральных ретропанкреатических сосудах: чревный ствол (ЧС), общая печёночная (ОПА), верхняя брыжеечная (ВБА), селезёночная (СА) артерии. Градиенты и индексы периферического сопротивления кровотока, скоростные показатели, определялись автоматически при помощи компьютерной программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приступая к оценке частоты развития острого послеоперационного панкреатита после различных вариантов резекции желудка, в связи с отсутствием специфических клинических симптомов и информативных лабораторных критериев ОПП, мы исходили из предположения, что диагностику этого осложнения следует проводить учитывая в комплексе данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Оценка клинических проявлений острого панкреатита после различных вариантов резекции желудка

Из 34 (100%) больных с развившимся ОПП, у 12 (35,2%) больных

острый постгастрорезекционный панкреатит проявился слабовыраженным болевым синдромом в эпигастрии, с иррадиацией в правое или левое подреберье. У 2 (5,8%) больных боль носила менее выраженный характер, без иррадиации, или отсутствовала вообще.

У 19 (55,8%) больных острый постгастрорезекционный панкреатит проявился изменениями гемодинамических показателей (тахикардией, артериальной гипотонией). У 13 (38,2%) больных нарушения сердечно -сосудистой деятельности проявилась тахикардией до 108 - 116 в одну минуту (в среднем 112 ± 1,6). У 6 (17,6%) больных была отмечена артериальная гипотония. Снижение систолического артериального давления до 105 мм. рт. ст. и ниже наблюдалось у 3 (8,8%) больных. В среднем величина систолического давления у больных составляла 96 ± 1,4 мм. рт. ст. Снижение диастолического артериального давления до 50 мм. рт. ст. и ниже отмечалось у 5 (14,7%) больных и, в среднем ее величина составляла 46 ± 2,0 мм. рт. ст.

У 8 (23,5%) больных острый постгастрорезекционный панкреатит проявился явлениями динамической кишечной непроходимости: были выявлены вздутие живота, задержка газов и стула. Симптомы раздражения брюшины были отрицательными. Явления динамической кишечной непроходимости сохранялись на протяжении четырех - пяти суток. На обзорной рентгенографии брюшной полости с контрастированием ЖКТ сернокислым барием, в данном случае, определялось увеличение контура поджелудочной железы и повышенное скопление газов в петлях кишечника.

У 7 (20,5%) больных отмечены общая слабость, недомогание, тошнота.

У 4 (11,7%) больных, при остром постгастрорезекционном панкреатите были выявлены изменения деятельности центральной нервной системы, которые проявлялись развитием гиподинамии, сонливостью, заторможенностью, вялостью. При осмотре у больных сохранялась самокритичность, были ориентированы в окружающем, относительно доступны словесному контакту.

В результате клинических исследований было установлено, что проявления острого панкреатита после резекции желудка существенно отличаются от классической клинической картины присущие для первичного панкреатита. Под воздействием интенсивной симптоматической терапии, проводимой больным в раннем послеоперационном периоде, на фоне введения анальгетиков, седативных препаратов, клиническая картина острого постгастрорезекционного панкреатита была непостоянной, стёртой или отсутствовала вообще.

Сравнительная оценка данных лабораторного исследований больных после различных вариантов резекции желудка

С целью определения, влияния различных способов резекции желудка на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, нами было проведено исследование активности амилазы сыворотки крови и диастазы мочи у всех больных в 3-х группах исследования, в зависимости от вида модификации резекции желудка: до операции, на первые, третьи и пятые

сутки после операции. Полученные результаты в группах исследования сравнивали между собой.

Результаты проведенных исследований показали, что у значительной части обследованных больных, перенесших резекцию желудка в различных модификациях, активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови была повышена или имела тенденцию к повышению.

Повышение активности амилазы крови было отмечено у 104 (58,1%) больных в 3-х группах исследования.

В первой группе исследования (резекция желудка в модификации Бальфура - Кронлейна) снижение амилазы сыворотки крови и диастазы мочи, и возвращение её к норме происходило в более короткие сроки по сравнению со второй и третьей группами исследования (таблица № 2).

Таблица 2

Результаты исследования динамики активности амилазы крови и диастазы мочи у

больных группы исследования в модификации Бальфура - Кронлейна (г/л. час)

Исследование До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Амилаза сыворотки крови 25,8 ±2,8 29,4±1,8 * 31,5±1,6 * 23,1±3,6 *

Диастаза мочи 86,2 ±14,7 117,3± 6,2 *« 98,3 ±5,7 * 87,6 ±3,9 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции,

*- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

Во второй группе исследования (резекция желудка в модификации Гофмейстера - Финстерера) были отмечены менее низкие показатели уровней амилазы сыворотки крови и диастазы мочи по сравнению с первой, но более высокие показатели по сравнению с третьей группой (таблица № 3).

Таблица 3

Результаты исследования динамики активности амилазы сыворотки крови и диастазы мочи у больных группы исследования в модификации Гофмейстера__Финстерера (г/л. час) __

Исследование До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Амилаза сыворотки крови 26,4 ±2,8 32,4±2,4 *» 31,6±1,8 »* 26,2±1,6 *

Диастаза мочи 82,5 ± 12,8 148,7 ± 6,2 »* 129,7 ±5,6 *» 79,8 ± 3,5 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, | *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

В третьей группе, у больных перенесших резекцию желудка в модификации Витебского, уровень амилазы сыворотки крови, на первые сутки после операции в среднем составлял 38,6 г/ч/л ± 3,8, то есть был незначительно повышен. У 8 больных (22,2%) из 36 - повышен - 40,2 г/ч/л ± 1,2. Уровень диастазы мочи в среднем составил 151,6 г/ч/л ± 8,3. У 9 больных повышен - 234,6 г/ч/л ± 5,4. На третьи сутки после операции в данной группе уровень амилазы сыворотки крови в среднем составил 34,2 г/ч/л ± 1,7, то есть

был в пределах верхних границ допустимых значений. У 5 больных (8,3%) -оставался высоким - 38,9г/ч/л ± 2,3. На пятые сутки после операции уровень амилазы сыворотки крови у 6 больных (16,6%) - оставался повышен -37,3г/ч/л ± 1,7. Уровень диастазы мочи в среднем составил 96,3 г/ч/л ± 4,3. У 5 больных был повышен -174,2 г/ч/л ± 6,1 (таблица № 4).

Таблица 4

Результаты исследования динамики активности амилазы сыворотки крови и

диастазы мочи у больных группы исследования в модификации Витебского (г/л. час)

Исследование До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Амилаза сыворотки крови . 25,2±2,8 38,6 ±3,8 ** 34,2±1,7 *« 28,6±1,3 *

Диастаза мочи 84,9± 11,8 151,6±8,3 • * 136,3±5,2 ** 96,3±4.3 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

По данным наших исследований, не отмечено зависимости повышения активности амилазы крови и диастазы мочи от способа резекции желудка, хотя в третьей группе исследования (резекция желудка в модификации Витебского) были отмечены более высокие показатели уровней амилазы сыворотки крови и диастазы мочи с первых суток после операции, и менее высокая скорость их снижения начиная с 3-х суток после операции, по сравнению со второй и третьей группами исследования.

В результате проведенных лабораторных исследований (гематологических показателей, электролитного состава крови, пигментной функции, свертывающей системы), выявлены изменения показателей, которые имели отличия в пределах каждой группы исследования в до - и послеоперационном периоде, но не имели достоверных различий в сравнении между собой в исследуемых группах.

Таблица 5

Исследование электролитов сыворотки крови в группах исследования (ммоль/л)

Исследуемые показатели 1 группа (резекция по Бальфуру-Кронлейну) 2 группа (резекция по Гофмейстеру-Финстереру) 3 группа (резекция по Витебскому)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

Натрий плазмы 140,4±0,83 139,1±0,79 ф 143,2±0,67 139,1±0,55 * 144,2±0,23 141,5±0,27 *

Хлориды плазмы 99,8±0,15 101,0±0,7 * 102,3±0,44 100,6±0,5 * 100,4±0,54 99,7,0±0,6 *

Кальций плазмы 2,27±0,01 2Д0±0,08* 2,39 ±0,03 2,23±0,04* * 2,36±0,06 2,15±0,02 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

Таблица 6

Исследование биохимической функции печени в группах исследования

Исследуемые показатели 1 группа (резекция по Бальфуру-Кронлейну) 2 группа (резекция по Гофмейстеру-Финстереру) 3 группа (резекция по Витебскому)

до операции после операции до операции после операции до операции после операции

Общий биллирубин мкмоль/л 17,2 ±2,3 15,7 ±4,5 * 18,7 ±5,7 15,7 ±4,5 * 17,2 ±2,3 15,7 ±4,5 *

Общий белок г/л 74,3±2,2 64,7±5,3 *♦ 71,6±1,2 59,7±4,3 ** 73,7±2,5 62,2±3,2 **

Альбумины, % 56,2±0,65 47,8±0,42 ** 54,6±0,44 44,7±0,49 52,7 ±0,52 49,2 ±0,31 **

Глобулины, % 41,940,37 47,3±0,17 ** 40,6±0,15 49,5± 0,33 ** 42,6±0,44 45,3±0,12 •

Остаточный азот, г/л 0,21 ±0,8 0,37 ±0,7 *» 0,23 ±0,7 0,41 ±0,4 ** 0,19 ±0,3 0,39 ±0,4 **

Мочевина, ммоль/л 5,16 ±0,7 10,2 ±0,8 ** 4,32 ±0,8 9,54 ±0,8 ** 6,13 ±0,2 8,22 ±0,5 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

Сравнительная оценка результатов инструментального обследования больных после различных вариантов резекции желудка Исследование выполнено 97 больным до операции и для сравнительной оценки на 5-е сутки послеоперационного периода. Полученные результаты сравнивали в группах исследования между собой.

При выполнении УДС с ЦДКК и ЭДК поджелудочной железы и непарных ветвей брюшного отдела аорты (ЧС, ОПА, ВБА, СА), были выявлены определенные изменения скоростных параметров кровотока в исследуемых сосудах после оперативного вмешательства. При сравнительной оценке показателей кровотока, после операции было отмечено повышение сосудистого тонуса в исследуемых сосудах, больше выраженные в верхней брыжеечной и селезеночной артериях, которые проявлялись увеличением индексов резистентности и пульсаторности.

Так, после операции индекс резистентности верхней брыжеечной артерии из 97 (100%) больных, у большинства 72 (74,2%) больных был повышен и составил 0,92 ± 0,02 (при норме 0,72 ± 0,04), индекс резистентности селезеночной артерии был повышен у 66 (68,0%) больных и был в среднем 0,86 ± 0,04 (при норме 0,61 ± 0,05). Пульсаторный индекс ВБА был повышен у 67 (69,0%) больных и был в среднем 3,35 ± 0,4 (при норме 2,38 ± 0,24), пульсаторный индекс СА был повышен у 62 (63,9%) и был в среднем 2,26 ± 0,32 (при норме 1,12 ± 0,22).

В первой группе (резекция желудка в модификации Бальфура -Кронлейна) исследование выполнены 35 (19,5%) больным (таблица № 7).

Таблица 7

Средние значения показателей регионарной гемодинамики у больных первой

Показатели ТС ВБА от CA

до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки

Систолическ ая скорость, Vs (см/с) 85,9±4,4 83,3 ±1,2 а 101,4 ±3,2 101,6 ±5,4 * 71,9 ±4,9 72,4 ±1,6 а 45,2 ±4,1 47,0 ±7,9 а

Конечно-диасголическ ая скорость, Vd, (см/с) 20,8± 1,9 20,9 ±1,3 а 25,1 ±1,3 24,3 ±1,8 а 23,6 ±1,9 24,7 ±1,9 а 17,7 ±1,4 17,2 ±1,9 а

Индекс пульсационн ости, PI 2,0 ±0,9 2,4 ±0,8 а 2,41 ±0,2 3.15 ±0.4 ** 1,46±0,3 3 1,47±0,4 1 а 1,22±0,31 2,16±0.37 а а

Индекс резистентное ти, RI 0,76±0,0 7 0,77±0,0 4 а 0,70 ±0,03 0,87 ±0.02 ** 0,68 ±0,07 0,72 ±0,04 * 0,65 ±0,07 0.82 ±0.03 аа

Систоло - диастолическ ое соотношение S/D 4,17±0,4 4,07 ±0,2 а 4,21±0,4 0 4,33±0,3 8 а 3,01±0,3 2 2,91±0,2 4 * 3,1 ±0,33 3,4 ±0,41 а

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

Пульсаторныи индекс

Резистивный индекс

Рис. 3-4. Сравнительная оценка пульсаторного и резистивного индексов в первой группе исследования.

В данной группе исследования были получены следующие результаты: После операции индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у 21 (11,74%) больных составил 0,87 ± 0,02, индекс резистентности селезеночной артерии у 19 (10,6%) больных составил 0,82 ± 0,03. Пульсаторный индекс ВБА у 20 (11,1%) больных составил 3,15 ± 0,04, СА составил 2,16 ± 0,37 у 23 (12,8%) больных.

При энергетическом доплеровском картировании (ЭДК) поджелудочной железы количество лоцируемых сосудов в 1 см2 после операции, в сравнении с ЭДК до операции, у 27 больных (77,1%) оставалась практически без изменений. У 8 больных (22,9%) отмечалось уменьшение количества лоцируемых сосудов в 1 см2 поджелудочной железы.

Во второй группе (резекция желудка в модификации Гофмейстера -Финстерера) исследование выполнены 30 (16,7%) больным (таблица № 8).

Таблица 8

Средние значения показателей регионарной гемодинамики у больных первой

Показатели ЧС ВБА опл CA

до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки

Систолическ ая скорость, Vs (см/с) 84,9±5,9 82,6 ±4,9 а 103,6 ±4,2 102,6 ±514 а 71,4 ±4,4 70,1 ±2,8 а 45,3 ±4,1 42,8 ±4,9 *

Конечно-диасголическ ая скорость, Vd, (см/с) 21,0±1,5 23,3 ± 1,8 а 24,3 ±2,1 22,9 ±1,8 а 23,3 ±1,3 25,1 ±1,6 а 17,8 ±1,7 16,9 ±1,5 *

Индекс пульсационн ости, PI 2,2 ±0,4 2,6 ±0,6 а 2,34 ±0,5 3,40 ±0.6 а а 1,42±0,2 6 1,4Й±0,2 9 а i,ia±o,26 2,21±0,28 **

Индекс резистентное ти,И 0,74±0,0 6 0,78±0,0 6 а 0,72 ±0,03 0.91 ±0.04 аа 0,68 ±0,08 0,73 ±0,02 * 0,64 ± 0,03 0,86 ±0,04 **

Систоло - диастолическ ое соотношение S/D 4,15±0,7 4,01 ±0,1 а 4,19±0,3 2 4,47±0,45 а 3,03±0,3 4 3,01±0,2 8 а 3,4 ±0,26 3,7 ±0,41 *

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

Рис. 5-6. Сравнительная оценка пульсаторного и резистивного индексов во второй группе исследования.

В этой группе исследования были получены следующие результаты: после операции индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у 24 (13,4%) больных составил 0,91 ± 0,04, индекс резистентности селезеночной артерии у 22 (12,2%) составил 0,86 ± 0,04. Пульсаторный индекс ВБА у 23 (12,8%) больных составил 3,40 ± 0,6, СА составил 2,21 ± 0,28 у 21 (11,7%) больного.

При ЭДК поджелудочной железы после операции, количество лоцируемых сосудов в 1 см2 у 26 (86,6%) больных было практически таким же, как до операции. У 4 больных (13,3%) были отмечены снижение

васкуляризации поджелудочной железы (уменьшение количества лоцируемых сосудов в 1 см2).

В третьей группе (резекция желудка в модификации Витебского) исследование выполнены 32 (17,8%) больным (таблица № 9).

Таблица 9

Средние значения показателей регионарной гемодинамики у больных первой

группы (резекция желудка в модификации Витебского)

Показатели чс ВБА ОПА СА

до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки до операции 5-е сутки

Систолическ ая скорость, Vs (см/с) 84,3±6,1 80,9 ±5,7 а 102,6 ±5,4 100,2 ±4,3 а 72,1 ±4,9 71,2 ±1,3 а 44,9±3,4 42,4 ±5,2 а

Конечно-диастолическ ая скорость, Vd, (см/с) 20,9± 1,3 24,1 ±1,2 * 23,9 ±1,9 22,8 ±2,0 а 22,9 ±1,2 24,0 ±1,6 а 18,0±1,8 17,4 ±1,3 а

Индекс пульсационн ости, PI 2,1 ±0,6 2,9 ±0,8 а 2,41 ±0,72 3.46 ±0.4 * * 1,43±0,3 0 1,50±0,2 9 а 1,16*0,24 2,42±0.34 аа

Индекс резистентное ти, RI 0,75±0,0 9 0,77±0,0 9 а 0,71 ± 0,034 0.95 ±0.02 а а 0,69 ±0,07 0,72 ±0,04 а 0,63 ± 0,02 0,89 ±0,03 аа

Систоло - диастолическ ое соотношение S/D 4,12±0,7 4,04 ±0,3 а 4,26±0,41 4,33±0,3 8 * 3,04±0,2 9 3,3±0,32 а 3,3 ±0,29 3,5 ±0,32 *

Рис. 7-8. Повышенные индексы резистентности ВБА и СА.

При контрольном ЭДК поджелудочной железы после операции, у 25 больных (78,2%) отмечалось уменьшение количества лоцируемых сосудов в

ш Повышенный индекс резистентности... н Повышенный индекс резистентности СА

Примечание: ** - значение р<0,05 по отношению к показателям до операции, *- значение р>0,05 по отношению к показателям до операции.

В данной группе исследования были получены следующие результаты: после операции индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у 27 (15,0%) больных составил 0,95 ± 0,02 (при норме 0,72 ± 0,04), индекс резистентности селезеночной артерии у 25 (13,9%) составил 0,89 ± 0,06 (при норме 0,61 ± 0,05). Пульсаторный индекс ВБА у 24 (13,4%) больных составил 3,46 ± 0,42 (при норме 2,38 ±0,24), СА составил 2,42 ± 0,34 у 28 (15,6%) больных (при норме 1,12 ± 0,22).

1 см2 поджелудочной железы, что констатировало снижение васкуляризации паренхимы. У 7 больных (21,8%) оставалось практически без изменений.

Сравнив результаты исследования кровотока в непарных ветвях брюшного отдела аорты в 3-х исследуемых группах мы установили, что достоверно более значимые изменения индекса резистентности верхней брыжеечной артерии отмечены у больных третьей группы исследования. Менее значимые по сравнению с третьей, но более значимые с первой группой изменения гемодинамики в исследуемых сосудах были отмечены во второй группе.

При выполнении ЭДК поджелудочной железы, изменения васкуляризации паренхимы, были выявлены у большинства больных в третьей группе исследования (78,2%). В первой группе исследования изменения васкуляризации паренхимы после операции были отмечены у 22,9% исследуемых больных, во второй группе - у 13,3%. У большинства исследуемых больных в этих группах, количество лоцируемых сосудов в 1 см2 было практически таким же, как до операции.

Оценка эффективности использования терапии направленной на подавление секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии с целью профилактики острого постгастрорезекционного панкреатита

С целью профилактики постгастрорезекционного панкреатита 36 больным поступившим в клинику с осложнённым течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в интра - и послеоперационном периоде нами проведена терапия направленная на подавление секреции поджелудочной железы, антиферментная терапия, терапия направленная на улучшение микроциркуляции.

Для этого, до - или интраоперационно производили катетеризацию кубитальных вен периферическим катетером (минивена). Операция проводилась на фоне инфузионной, профилактической терапии. С целью торможения секреции поджелудочной железы капельно вводился 5-фторурацил (цитостатик-антиметаболит) на 400,0 - 0,9% физиологического раствора из расчета 10 мг/кг массы тела. С целью ингибирования активности протеаз, капельно вводился Контрикал (Апротинин) в начальной разовой дозе 200000АТрЕ (антитрипсиновая единица) на 400,0 - 0,9% физиологического раствора (антиферментная терапия). С целью сосудорасширяющей, улучшающей микроциркуляцию терапии, капельно вводился Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 раствора Реополиглюкина.

В послеоперационном периоде данная терапия проводилась в течении 3-5 суток: сосудорасширяющая терапия и терапия направленная на торможение секреции поджелудочной железы - 1 раз в сутки. Антиферментная терапия - 2 раза в сутки через каждые 12 часов по 150000 АТрЕ.

Во всех 36 (100%) случаях в данной категории больных имелись осложнения язвенной болезни: у 2 (5,5%) больных было перфорация язвы, у

13 (36,1%) больных было желудочно - кишечное кровотечение язвенной этиологии, у 9 (25%) больных - стеноз луковицы ДПК различной стадии, у 12 (33,3%) больных - пенетрация язвы в поджелудочную железу и другие органы.

Несмотря на проведенную профилактическую терапию, острый постгастрорезекционный панкреатит развился у 4 (11,1%) больных.

При этом общая слабость, недомогание, тошнота были отмечены у 2 (5,5%) больных, болевой синдром в эпигастрии опоясывающего характера у 3 (8,3%) больных, расстройство нервной системы в данной категории больных не отмечено. Нарушение деятельности сердечно - сосудистой системы были выявлены у 3 (8,3%) больных, динамическая кишечная непроходимость выявлена - у 1 (2,7%) больного (таблица № 10).

Таблица 10

Клинические проявления острого постгастрорезекционного панкреатита и сроки их

купирования, (часы)

Клинические проявления острого постгастрорезекционного панкреатита Длительность проявлений в исследуемых группах Длительность проявлений в прфилактической группе Р

Тошнота, недомогание, слабость 89,7 ±4,53 78,4 ±1,67 <0,05

Болевой синдром в эпигастрии опоясывающего характера 90,2 ± 3,44 74,5 ± 2,6 <0,05

Изменения гемодинамики (тахикардия) 126,9 ±5,33 78,7±2,73 <0,05

Артериальная гипотония 87,9±6,34 76,3±2,12 <0,05

Вздутие живота, задержка газов и стула 98,6± 4,7 70,6± 2,35 <0,05

В результате исследования, после применения терапии направленной на подавление секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии, было отмечено достоверное уменьшение сроков купирования тошноты и слабости с 89,7 до 78,4 часов, боли в эпигастральной области - с 90,2 до 74,5 часов, нарушение деятельности сердечно - сосудистой системы - с 126,9 до 78,8 часов, динамической кишечной непроходимости - с 98,6 до 70,6 часов.

В сравнительном аспекте, особенностью нарушения сердечно -сосудистой деятельности в профилактической группе было то, что, у 4 (11,1%) больных частота пульса на протяжении первых - четырех суток после резекции желудка не превышала 90 - 92 ударов в минуту (в среднем 88,2 ± 0,6). Тогда как у больных в группах исследования выявлено учащение пульса до 108 - 112 ударов в минуту, и сохранялось на протяжении первых восьми суток послеоперационного периода.

Гемодинамический показатель (уровень артериального давления) в данной категории больных оставался относительно стабильным на

протяжении всего послеоперационного периода, изменяясь в пределах 115130 на 70 - 90 мм. рт. ст., в то время когда у больных в группах исследования гемодинамические нарушения, проявлялись снижением артериального давления до 90 на 50 мм. рт. ст.

Острый постгастрорезекционный панкреатит в профилактической группе больных не имел ярких клинических проявлений, протекал легче, сроки купирования клинических проявлений были короче.

Активность амилазы сыворотки крови и диастазы мочи в профилактической группе была изучена у всех 36 (100%) больных. При этом в 9 (25%) случаях отмечено повышение активности амилазы сыворотки крови до 36,8 ±3,8 г/л. ч. и диастазы мочи. Повышение активности амилазы крови и диастазы мочи отмечалось с первых и сохранялось в течении двух -трёх суток послеоперационного периода. При сравнительной оценке, в данной категории больных, по сравнению с больными групп исследования, в динамике отмечены более короткие сроки снижения показателей активности ферментов поджелудочной железы до нормальных величин, на фоне профилактической терапии (рис. 9)._

АО операции 1-е сутки 3-сутки 5-е сутки

больные групп исследования ш категория 36 больных

Рис. 9. Сравнительная оценка динамики снижения уровня амилазы сыворотки крови.

В среднем активность амилазы сыворотки крови составила в данной категории больных 29,7 ± 2,4г/л. час, а в группах исследования - 38,6 ± 1,8 г/л.час (р<0,05). Скорость снижения активности амилазы крови и диастазы мочи достоверно отличалось, начиная с 3 суток с момента операции, в пользу категории больных, которым проводилась терапии направленная на подавление секреции поджелудочной железы, антиферментная, улучшающая микроциркуляцию терапия.

На основании оценки внешнесекреторной активности поджелудочной железы у больных с острым послеоперационным панкреатитом, не было установлено зависимости тяжести течения острого постгастрорезекционного панкреатита от степени активности амилазы сыворотки крови.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы было проведено в профилактической группе у 5 (13,8%) пациентов, и у 11 (32,3%) больных групп исследования с острым постгастрорезекционным панкреатитом на вторые и пятые сутки после резекции желудка.

При этом практически у всех больных с постгастрорезекционным панкреатитом, поджелудочная железа на вторые сутки после операции в

размерах была увеличена. Ширина головки поджелудочной железы составила в среднем 3,08 ± 0,03 см. Отмечалось неоднородность структуры поджелудочной железы, отек паренхимы и ретропанкреатической клетчатки, У 4 больных в профилактической группе, и у 9 больных группы исследования, при контрольном ультразвуковом исследовании на 5 сутки послеоперационного периода были отмечены практически нормальные размеры поджелудочной железы (ширина головки в среднем 2,03 ± 0,08 см.), границы ровные.

Рис. 10. 2-е сутки после операции: размеры поджелудочной железы увеличены, отек паренхимы, границы нечеткие

Рис. 11.5-е сутки после операции: размеры поджелудочной железы не увеличены, границы ровные.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, позволил на ранней стадии после операции визуализировать изменения в поджелудочной железе характерные для острого панкреатита.

При ЦДКК и ЭДК поджелудочной железы и непарных ветвей брюшного отдела аорты (ЧС, ОПА, ВБА, СА), выполненная в данной категории из 36 (100%) больных 4 (11,1%) больным с острым послеоперационным панкреатитом, выявило определенные изменения скоростных параметров кровотока в исследуемых сосудах. При сравнительной оценке с нормальными показателями кровотока у больных в группах исследования при остром панкреатите после резекции желудка отмечены изменения гемодинамических показателей кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной артериях за счет повышения сосудистого тонуса (рис. 12 - 13).

а б

Рис. 12. Резистивный и пульсаторный индексы: а) верхней брыжеечной артерии (ВБА); б) селезеночной артерии (СА).

У всех 4 больных с развившимся острым постгастрорезекционным панкреатитом, индексы резистентности верхней брыжеечной (ВБА) и селезеночной артерий (СА) были достоверно повышены и составили 0,98 ± 0,04 (при норме 0,72 ± 0,04), и 0,94 ± 0,07 (при норме 0,61 ± 0,05) (р <0,05) соответственно. Также были достоверно повышены пульсаторный индекс ВБА - 3,56 ± 0,32 (при норме 2,38 ± 0,24), пульсаторный индекс СА -2,64 ± 0,46 (при норме 1,12 ± 0,22) (р<0,05).

У всех больных с развившимся острым постгастрорезекционным панкреатитом при ЭДК поджелудочной железы сосуды в паренхиме поджелудочной железы не визуализировались (рис. 13).

Рис. 13. ЭДК поджелудочной железы: сосуды в паренхиме не лоцируются, отмечается увеличение размеров железы, отек паренхимы.

После проведения сосудорасширяющей, улучшающей микроциркуляцию терапии отмечалось достоверное снижение индексов резистентности и пульсаторности ВБА и СА от начальных величин, и недостоверное отличие от нормы (р<0,05). Так, индекс резистентности ВБА составил 0,74 ± 0,04, индекс резистентности СА -0,68 ± 0,08 (р<0,05), индекс пульсаторности ВБА составил 2,42 ± 0,04, С А - 1,17 ± 0,44 (р<0,05), что, достоверно указывало на уменьшение тонуса сосудов и закономерное улучшение кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной артериях, и соответственно в поджелудочной железе.

При проведении ЭДК поджелудочной железы в динамике удавалось лоцировать сосуды в паренхиме, что констатировало повышение васкуляризации в поджелудочной железе (рис. 14).

Рис. 14. ЭДК поджелудочной железы: отмечается повышение васкуляризации паренхимы.

В результате исследования было установлено, что у больных при остром постгастрорезекционном панкреатите наблюдаются изменения регионарной органной гемодинамики в сторону оскудения кровоснабжения поджелудочной железы обусловленное повышением тонуса сосудов, и, соответственно, усиление воспалительных процессов в ней. После применения сосудорасширяющей, улучшающей микроциркуляцию терапии отмечено достоверное уменьшение сосудистого тонуса в ВБА и СА. Вследствии этого отмечено улучшение кровотока в вышеуказанных сосудах, и улучшение кровоснабжения поджелудочной железы.

Полученные результаты показали эффективность использования терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии в профилактике острого постгастрорезекционного панкреатита.

Применение терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, антиферментной, улучшающей микроциркуляцию терапии позволил получить достоверный клинический эффект у большинства больных с острым постгастрорезекционным панкреатитом, вне зависимости от способа резекции желудка, а также позволил добиться купирования основных клинических проявлений постгастрорезекционного панкреатита в более короткие сроки в раннем послеоперационном периоде.

выводы

1. У больных, с осложненных формами язвенной болезни желудка и ДНК, острый послеоперационный панкреатит после резекции желудка по Бильрот-П в модификации Бальфура - Кронлейна развивается в 8,8% случаев, после резекции желудка в модификации Гофмейстера - Финстерера -в 26,8%, после резекции желудка в модификации Витебского - в 38,8%.

2. Клиническая картина острого постгастрорезекционного панкреатита протекает стерто, и проявляется преимущественно нарушениями

сердечно - сосудистой деятельности, умеренным болевым синдромом в эпигастральной области, динамической кишечной непроходимостью.

3. В ранней диагностике острого постгастрорезекционного панкреатита, наряду с определением активности амилазы крови и диастазы мочи, рентгенологическим исследованием ЖКТ, помогает комплексное ультразвуковое исследование поджелудочной железы с ЦДКК и ЭДК, которое способно определять не только структурные изменения в паренхиме железы, но и позволяет оценить состояние органного кровотока в поджелудочной железе, параметров кровотока в сосудах брюшной полости, преимущественно в верхней брыжеечной и селезёночной артериях.

4. Использование терапии направленной на торможение секреции поджелудочной железы, антиферментной терапии, терапии направленной на улучшение микроциркуляции, улучшает регионарный кровоток в верхней брыжеечной и селезеночной артериях, позволяет получить достоверный клинический эффект у большинства больных с острым постгастрорезекционным панкреатитом, вне зависимости от способа резекции желудка, а так же способствует купированию основных клинических проявлений постгастрорезекционного панкреатита в более короткие сроки в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ранней диагностике острого постгастрорезекционного панкреатита, оценку результатов ультразвукового исследования с ЦДКК и ЭДК поджелудочной железы и сосудов брюшной полости, рекомендуем проводить в комплексе с данными других клинико - лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Учитывая, что клинические проявления острого послеоперационного панкреатита непостоянны и стерты, в раннем послеоперационном периоде, как на наиболее характерные клинические проявления этого осложнения, рекомендуем уделять внимание на развитие у больных расстройств сердечно - сосудистой деятельности, болевого синдрома в эпигастральной области, динамической кишечной непроходимости.

3. В интра - и раннем послеоперационном периоде больным с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК, с целью профилактики развития острого панкреатита после резекции желудка рекомендуем использовать терапию направленную на торможение секреции поджелудочной железы (цитостатики-антиметаболиты), антиферментную терапию (ингибиторы протеаз), а также терапию направленную на улучшение микроциркуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арбышев Б.Т. Частота и причины возникновения острого панкреатита после резекции желудка / Б.Т. Арбышев, Т.А. Осмонов, Д.Н. Нурманбетов, Ж. Исмаилов // Здравоохранение Кыргызстана. - 2008.- №1. - С. 125-127. (статья).

2. Арбышев Б.Т. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу низкой дуоденальной язвы / Б.Т. Арбышев, Д.Н. Нурманбетов, Ж.С. Садырбеков // Вестник Кыргызско - Российского Славянского Университета. - 2008.-№5. - С. 41-43. (статья).

3. Арбышев Б.Т. Развитие острого панкреатита при низких дуоденальных язвах после различных вариантов резекции желудка / Т.К. Арстанкулов, Б.Т. Арбышев, М.Б. Чапыев // Медицинские кадры 21 века. - 2009.- №3. - С. 112115. (статья).

4. Арбышев Б.Т. Состояние органного кровотока у больных с хроническим панкреатитом / Т.К. Арстанкулов, Б.Т. Арбышев, М.Б. Чапыев // Медицинские кадры 21 века. - 2009.- №3. - С. 115-118. (статья).

5. Арбышев Б.Т. Клинико- лабораторные аспекты диагностики острого панкреатита / Т.К. Арстанкулов, Т.М. Сакмаматов, Б.Т. Арбышев // Медицинские кадры 21 века. - 2009.- №4. - С. 32-35. (статья).

6. Арбышев Б.Т. Динамика биохимических показателей крови после детоксикационной терапииострого панкреатита / Т.К.Арстанкулов, Б.Т. Арбышев // Медицинские кадры 21 века. - 2009.- №4. - С. 35-37. (статья).

7. Арбышев Б.Т. Комплексное инструментальное обследование больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы / Т.К. Арстанкулов, Н.Д. Мамашев, А.Ж. Текенов, Б.Т. Арбышев // Хирургия Кыргызстана. -2010,- №1. - С. 20-23. (статья).

8. Арбышев Б.Т. Сравнительная характеристика клинической эффективности различных методов детоксикации в лечении хирургического эндотоксикоза / Т.К. Арстанкулов, Т.М. Сакмаматов, Т.С. Кулжобаев, Б.Т. Арбышев // Хирургия Кыргызстана. - 2010.- №1. - С. 23-25. (статья).

9. Арбышев Б.Т. Частота и причины развития острого панкреатита после резекции желудка / Д.Н. Нурманбетов, Т.К. Арстанкулов, Б.Т. Арбышев // Хирургия Кыргызстана. - 2010.- №1. - С. 59-61. (статья).

10. Арбышев Б.Т. Изменение показателей органного кровотока у больных с острым послеоперационным панкреатитом после резекции желудка / Т.А. Осмонов, Д.Н. Нурманбетов, Т.К. Арстанкулов, Б.Т. Арбышев // Здравоохранение Кыргызстана. - 2010.- №2. - С. 61-63. (статья).

11. Арбышев Б.Т. Оценка эффективности использования медикаментозной терапии, направленной на профилактику острого постгастрорезекционного панкреатита / Б.Т. Арбышев // Вестник Кыргызско - Российского Славянского Университета. - 2013.- №12. - С. 193-195. (статья).

Объем 1,56 уч.издл. Тираж 100 экз. Заказ № 266

Типография ОсОО «Алтын Тамга» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: altyntamga@mail.ru