Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние печени при крапивницах

На правах рукописи

Ефимова Наталья Константиновна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ КРАПИВНЦАХ 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссетрации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре факультетской терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Сизых Тамара Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Светлана Витальевна; кандидат медицинских наук, профессор Николаева Нонна Николаевна

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « (Ж_2004 года

в 14-часов на заседании диссертационного совета

Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана-Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярской государственной медицинской академии

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблема аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой будет возрастать в последующие годы. Результаты изучения заболеваемости и распространенности аллергических заболеваний в разных странах показывают, что в настоящее время эти болезни поражают до 20-40 % населения [Kancelijak-Macan et al, 2003]. По разным регионам России число больных бронхиальной астмой и аллергодерматозами за последние 14 лет увеличилось на 65 % [СВ. Смирнова, 1997], и продолжает неуклонно расти [НЛО. Дякина с соавт., 2001; Kancelijak-Macan et al, 2003]. В развитии аллергии и, особенно, псевдоаллергии у большое значение играют факторы окружающей среды [Н.Ю. Ефимова, 1994, Б.Н. Матюшин, 1994, Т.П. Сизых с соавт., 1994, СВ. Смирнова, 2003]. Так, увеличение аллергической заболеваемости в 2-3 раза каждые 20-30 лет связывают с антропогенным воздействием на окружающую среду, что связано напрямую с увеличением ее загрязнения [НЛО. Дякина с соавт., 2001; Kancelijak-Macan et al, 2003]. Согласно современным исследованиям, крапивница занимает одно из ведущих место в структуре аллергических заболеваний [Л.В. Лусс, 2001]," а среди взрослых она занимает первое место [Т.В. Латышева, 2000].

Проводимые ранее, в 70-80-е годы, А.Д. Адо, А.В. Боговой широкомасштабные эпидемиологические исследования, как правило, крапивницу, отек Квинке, бронхиальную астму и др. Относили только к аллергическим заболеваниям, так как их диагностика, в основном, основывалась на клинических признаках и неполном (кожные без провокационных тестов) аллергологическом обследовании. Сведений о распространенности псевдоаллергическиъх процессов, в том числе о крапивнице, нет. Отсутствие полных знаний по этиологии, и патогенезу псевдоаллергии, а, следовательно, и диагностической базы не позволяют верифицировать их и эффективно оказывать ме; " "" i

когорте больных.

Последние два десятка лет изучались механизмы развития ряда псевдоаллергических состояний (аспириновой астмы, анафилактоидного шока), и, в частности, роль энзимопатии системы монооксигеназ в патогенезе аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний [Н.Ю. Ефимова, 1994; А.В. Давыдова, 1998; И.В. Киселев, 1998; М.А. Никонова, 2001; Т.П. Сизых, 2003]. Подобного направления работ, посвященных комплексному изучению функционального состояния печени, в том числе системы монооксигеназ, у больных с крапивницами в литературе, доступной нам, не встретилось, как и работ, посвященных вопросам дифференциальной диагностике аллергических (АК) и псевдоаллергических (ПАК) вариантов крапивниц, что явилось основанием для изучения данной проблемы.

Цель исследования: Оценить распространенность крапивниц и состояние у этих больных системы биотрансформации печени, как и других ее функций, при различных этиологических формах и клинических вариантах с разработкой их дифференциально-диагностических критериев.

Задачи исследования:

1. Рассмотреть распространенность крапивниц в регионе Восточной Сибири в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний, ее форм и вариантов.

2. Исследовать распространенность клинических проявлений поражения печени среди больных аллергическими и псевдоаллергическими формами крапивниц, не- и сочетанных с хроническим вирусным гепатитом.

3. Комплексно оценить биохимические показатели функций печени при различных этиологических формах и клинико-патогенетических вариантах течения крапивницы и дать сравнительный анализ их с течением хронических вирусных гепатитов.

4. Изучить состояние системы микросомального окисления печени у больных с разными формами и клиническими вариантами псевдоаллергических крапивниц, не- и сочетадшых с хроническим вирусным гепатитом.

5. На основе полученных данных уточнить некоторые механизмы развития

крапивниц и разработать дифференциально - диагностические критерии аллергических и псевдоаллергических крапивниц

Научная новизна; Впервые при различных этиологических формах и клинических вариантах течения крапивниц проведено полное комплексное изучение состояний функций печени, в том числе состояние системы монооксигеназ, а также при хроническом вирусном гепатите В, С и микст. Установлена определяющая роль энзимопатии системы монооксигеназ и других нарушений функций печени в механизмах развития псевдоаллергических крапивниц, в том числе ее различных клинических вариантов. Псевдоаллергическая крапивница, в отличие от аллергической ее формы и ХВГ, характеризуется энзимопатией системы монооксигеназ, а также снижением гепатодепрессивной функции печени, мезепхимально-воспалительным синдромом и несостоятельностью мембран гепатоцитов и эритроцитов, что проявляется мягкой билирубинемией и гиперфенментацией трансаминаз. На основе эпидемиологических, клинико-лабораторных, аллергологических исследований определена распространенность и структура ПАК и АК в относительно экологически благополучном (село) и в территории с высокой антропогенной нагрузкой (город). Разработаны дифференциально-диагностические критерии разных этиологических форм крапивниц.

Практическая значимость работы: Установленная распространенность форм АК и ПАК позволит практическому здравоохранению определить круг организационных мероприятий по медицинским и социально-экопомическим вопросам, а также повысить качество медицинской помощи больным К. Полученные результаты исследований дают возможность предложить эффективные методы диагностики, которые позволят верифицировать ПАК. Предложены критерии дифференциальной диагностики двух форм К аллергической и псевдоаллергической, что позволит практическому врачу назначать этиотрошгую и патогенетическую терапию, а не симптоматическую терапию, совершенствовать методы профилактики и лечения больных с этой патологией, и тем повысить качество их жизни.

Внедрение результатов в практику: Разработанные методы дифференциальной диагностики АК и ПАК используются в преподавании кафедры госпитальной терапии. По материалам проведенных исследований подана заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики аллергической и псевдоаллергической крапивницы» (приоритетная справка № 0331957/ 20033129865 с приоритетом от 07 октября 2003 г.) Методы диагностики и дифференциальной диагностики аллергической и псевдоаллергической крапивниц, проведение аитипиринового теста для выявления нарушения деятельности монооксигеназиой системы печени внедрены в работу курорта «Аршан» Республики Бурятия с 24 августа 2002 года; на кафедру восстановительной ме-ицины и курортологии Красноярской медицинской академии с 12 мая 2003 г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Распространенность крапивницы в промышленном городе с высокой загрязненностью окружающей среды составила 172,9 на 1000 населения, в то время как на относительно благоприятной территории (в селе) - 91,4 на 1000.

2. При псевдоаллергической крапивнице клинически наряду с синдромом кожным имеется гепатобилиарный, что отсутствует при аллергической форме.

3. В основеразвития псевдоаллергической крапивницы лежит энзимопатия системы монооксигеназ, снижение синтетической функции и, как следствие этого, наличие мезепхимально-воспалителыюго синдрома с легкой гиперфермептацией трансаминаз и билирубинемией, подрбного нет при аллергической, что является их дифференциально-диагностическими признаками.

4. При хроническом вирусном гепатите, в отличии от псевдоаллергической крапивницы, нет энзимопатии монооксигеназ, а есть более выраженные признаки таких клинико-биохимических синдромов как цитолиза, холестатического, мезенхимально-воспалительного.

5. Разработаны дифференциально-диагностические критерии аллергической и псевдоаллергической крапивниц.

Апробация материалов диссертации: Материалы диссертации доложены на межкафедральной конференции; проблемной комиссии; научной конференции. Посвященной 10-летию кафедры аллергологии и иммунологии КрасГМА (Красноярск, 2003); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции с международным участием, 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГМУ (Иркутск, 2003); В Иркутском региональном отделении международной академии наук экологии, безопасности человека и природы (Иркутск, 2004).

Структура и объем диссертации; Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения и 7 глав, включая обзор литературы, описание методов исследования и характеристику клинического материала, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, иллюстрирована 46 таблицами, 1 рисунком. Список литературы содержит 237 источников, в том числе 90 отечественных и 147 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В работе применялись следующие методы исследования:

1. Эпидемиологический в три этапа;

2. Традиционное клинико-лабораторное;

3. Функциональное состояние печени изучалось в рамках следующих биохимических синдромов (А.И.Хазанов, 1995): а) цитолитический; б) холестатический; в) мезенхималыю-воспалительный; г) гепатодепрес-сивный;

4. Определение маркеров гепатита и ПЦР-диагностика;

5. Состояние микросомалыюго окисления печени (биотрансформационная функция) изучалось с использованием антипириновой пробы на спектрофотометре СФ-26, в соответствии с методическими рекоменда-

циями под редакцией академика А.СЛогинова, Москва, 1990 [39]. В ходе исследования определялись следующие показатели: а) Т Уг ант. - время полувыведения антипирина из организма (в часах), б) Vd - объем распределения (в литрах) - условный параметр, в) С\ ант - клиренс антипирина (мл/мин),

6. Аллергологическое обследование;

7. Пероральный провокационный тест с аспирином, который выполнялся согласно рекомендациям НИАЛ РАМН (А.Д. Адо, 1978).

8. Состояние органов пищеварения оценивали по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости по общепринятой методике. По показаниям проводилась фиброгастроскопия.

Полученные результаты подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Excel 97, «Биостатистика для Windows" на персональном компьютере. Вычислялись средние арифметические значения показателей и ошибки средних (М±т). Дня оценки достоверности различий между исследуемыми показателями использовались непараметрические методы статистического анализа- ранговый непараметрический критерий Мана-Уитни. Частотные показатели сравнивались по методу х2. При анализе таблиц сопряженности 2x2 применяли поправку Йейтса. Для выявления взаимосвязи между показателями использован корреляционный анализ.

Для разделения больных на основные группы использовался кластерный анализ. В качестве программного обеспечения кластерного анализа данных использовалась программа R [A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, 2003.; The R Project for Statistical Computing. http://www.R-projecLorg]. Кластерный анализ проведен в Институте динамики систем и теории управления ВСНЦ СО РАН (г. Иркутск).

Работа выполнялась на базах муниципальной городской поликлиники №1 и городской клинческой инфекционной больницы г. Иркутска; курорта «Аршан»; ЦНИИЛа ИГМУ.

Таблица 1.

Количество исследований, проведенных в различных группах_

Методы исследования Количество больных в группах Всего:

Контро- АК ПАК К+ ХВГ

льная ХВГ

АЛТ 49 5 78 18 41 191

ACT 49 5 78 18 41 191

АСТ/АЛТ 49 5 78 18 41 191

Билирубин 49 5 78 18 41 191

Холестерин 30 5 71 И 22 139

Фибриноген 29 5 25 5 22 86

Протромбиновый индекс 29 4 11 6 30 80

Общий белок и фракции 44 5 71 13 34 167

Щелочная фосфатаза 26 5 42 8 25 106

Тимоловая проба 40 4 60 8 25 137

Антшшриновый тест:

- период полувыведения 49 5 78 18 41 191

- клиренс 49 5 78 18 41 191

Аспириновый тест 49 5 78 18 41 191

Аллергологическое

исследование

(скарификационные, - 5 78 18 - 101

провокационные тесты) - 5 78 18 - 101

Обший анализ крови 49 5 78 18 41 191

Общий анализ мочи 49 5 78 18 41 191

УЗС брюшн. полости 35 5 41 18 41 140

Всего: 674 88 1179 267 568 2776

Примечание: К-крапивница, ХВГ -хронический вирусный гепатит, АК -

аллергическая крапивница, ПАК - псевдоаллергическая крапивница.

Для эпидемиологического исследования был выбран район с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха и снегового покрова (методом типологической выборки выбран типичный для данного района терапевтический участок с численностью 1382 человека в микрорайоне Солнечный г. Иркутска) в сравнении с сельским районом, где техногенное загрязнение окружающей среды наименьшее (п. Аршагг Республики Бурятия). Всего обследовано 2924 человек.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Получены достоверно высокие (р<0,001) показатели распространенности аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний в городе с неблагоприятной экологической обстановкой по сравнению с сельским районом - 172,9 против 91,4 на 1000 населения. Эти данные свидетельствуют о

несомненном влиянии загрязнения окружающей среды отходами промышленных предприятий на количественные показатели аллергической и псевдоаллергической заболеваемости, что согласуется с литературными данными.

Таблица 2

Распространенность аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний среди _жителей города и села, по данным I, П этапов_

Патологические состояния Количество больных на обследованных территориях

м-н Солнечный п=1382 п. Аршан п=1542 Всего п=2924

п на 1000 п на 1000 п на 1000

Бронхиальная астма 20 14,5 20 12,9 40 13,7

Поллиноз 32 23,2 13 р=0,002 8,4 45 15,4

Полипозный риносинусит 18 13,0 4 р=0,002 2,6 22 7,5

Риносинусопатия 39 28,2 13 р<0,001 8,4 52 17,8

Атопический дерматит 20 14,5 14 9,1 34 11,6

Контактный дерматит 28 20,2 12 р<0,001 7,8 40 13,7

Крапивница 82 59,3 65 р=0,004 42,2 147 50,3

Всего: 239 172,9 141 91,4 380 130,0

Примечание: р - достоверность различий между показателями распространенности м-на Солнечный г. Иркутска и п. Аршан Республики Бурятия (метод х2)

При изучении экстенсивных показателей распространенности отдельных нозологических форм среди населения города и села кожные формы (76,0 %) превышали частоту встречаемости респираторных форм (54,4 %) (табл. 2). Следует отметить, что среди сельских жителей кожные формы аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний встречались достоверно (р<0,001) реже - 59,1 на 1000 в сельской местности против 94,0 на 1000 в городе. Как видно из таблицы 2, среди кожных патологических состояний лидируют крапивница (К) и отек Квинке (ОК). При этом их распространенность значимо (р=0,04) выше в м-не Солнечный г. Иркутска (59,3 на 1000), чем в п. Аршан (42,2 на 1000).

Клинический материал представлен 142больными в фазу ремиссии: АК -5; ПАК - 96. Из них ПАК не сочетающаяся с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) - 78, и сочетающаяся - 18. Сравнительная группа представлена 41

больными ХВГ. Больные К и ОК были поделены на группы этиологических форм. Больные ПАК, в свою очередь, согласно классификации МКБ-10 и Е.С. Феденко (2001), были поделены на подгруппы клинических вариантов: пищевая (п=32), лекарственная (п=36), физическая (п=18), контактная (п=17), идиопатическая (п=10), инсектная (п=5). У 17 (16,8 %) ПАК наблюдалось сочетание 2-3 вариантов К.

Разделение больных крапивницей на этиологические группы произведено по результатам кластерного анализа, проведенного по 56 клинико-аллергологическим, лабораторным признакам. В группу АК вошли больные с положительными результатами трехэтапного аллергологического тестирования. В группе ПАК все три этапа аллергологического обследования не выявило сенсибилизации к различным неинфекционным аллергенам, в том числе и к тем, на связь с которыми указывали больные. Среди больных АК было мужчин- 3, женщин - 2, средний возраст их - 25,2+3,54. В группе ПАК находилось мужчин - 23 (23,9 %), женщин - 73 (76,1 %), со средним возрастом 39,82+3,87 лет.

Была набрана контрольная группа - 49 практически здоровых лиц, среди них мужчин - 7 (14,2 %), женщин - 42 (75,8 %), средний возраст их составил 38,3+3,15 лет. Обязательным условием для них являлось отсутствие аллергической, псевдоаллергической, гастроэнтерологической патологии. Кроме того, была взята сравнительная группа больных ХВГ (п=41), также в фазу ремиссии (при выписке больных). Среди них было мужчин - 32 (78,0 %), женщин - 9 (22,0 %), средний возраст 28,08+2,23 лет. Различия по полу и возрасту между больными АК и ПАК достоверны. При ПАК - большинство женщины, средний возраст-41,51 +1,69 лет.

Доказательством того, что у больных ПАК, по сравнению с АК, гораздо более часто встречалась гепатобилпарная патология, являются клинические данные. При ПАК, в 100 % случаев больные предъявляют те или иные жалобы (табл. 3), указывающие на нарушение функции печени (чувство горечи во рту, периодически возникающие тошноту, рвоту, чувство боли и/или тяжести в

правом подреберье, темную мочу, светлый кал, кожный зуд, не связанный с высыпаниями, признаки интоксикации). У всех больных были выявлены следующие' клинические синдромы: астено-вегетативный, гепатобилиарный, желудочной и кишечной диспепсии и холестаза. В группе ПАК значимо (р<0,05) чаще, нежели при АК были обнаружены синдромы гепатобилиарный и кишечной диспепсии. У больных АК жалобы, характеризующие поражение гепатобилиарной системы - гепатобилиарный и холестатический синдромы встречались лишь у 1 из 4 больных, который страдал хроническим холециститом. Следовательно, для больных АК не характерны жалобы, указывающие на поражение гепатобилиарной системы, хотя среди них были часто синдромы желудочной и кишечной диспепсии. В то время как при ПАК, были выражены все пять изучаемых клинических синдромов также как и при ХВГ. Причем в группе ПАК они, по данным опроса, встречались чаще, чем при ХВГ. При сочетании ПАК с ХВГ синдромы были те же, что и при ПАК и встречались с той же частотой.

Нами рассматривался образ жизни больных. При изучении характера питания, обратило на себя внимание преобладание в рационе белковой пищи (мясной и молочной) как в группе АК (у 3 из 5), так и в группе ПАК (в 48,9 % случаев). На втором месте в рационе были крупы и мучные изделия при АК у 2 из 5, при ПАК - в 34,4 %. Бедность рациона в отношении овощей," фруктов, зелени характерно для больных обеих групп.

Таблица 3

Синдромы Число случаев

АК^1=5 ПАК без ХВГ, п=78 ПАК+ХВГ, п=18 ХВГ без ПАК, п=4

а % п % п % п %

Желудочной диспепсии 3 60,0 75 91,6 15 83,3. 26 63,4

Кишечной диспепсии 1 20,0 55 70,5 8 44,4 12 29,3

Гепатобилиарньй 1 20,0 76 97,4 15 83,3 29 70,9

Холестатический 1 20,0 36 46,1 15 83,3 31 75,6

Астеновегетативный 4 80,0 64 82,1 13 72,2 24 58,5

Проанализированы факторы, которые могли оказать неблагоприятное влияние на печень, такие как перенесенные вирусный гепатит, отравления угарным газом и пестицидами, работа с токсическими веществами и др. Так, среди больных ПАК вирусный гепатит был выявлен у 24 (25,0 %), малярия - у 1 (1,1 %), контакт с больными вирусным гепатитом - у 31 (32,3 %), массивные кровотечения - у 4 (4,2 %). Курящих в группе ПАК было 56 (58,3 %), каждый восьмой (12,5 %) употреблял алкоголь чаще, одного раза в месяц, а 2 (2,2 %) -употребляли наркотики внутривенно. У трети больных (35,4 %) в группе ПЛК в анамнезе имелись факторы неблагоприятного производственного токсического воздействия на печень. Данные факторы риска неблагоприятного воздействия на печень были отмечены у всех больных ПЛК (но достоверной корреляционной связи нет), а среди ЛК - они не найдены. Последнее, возможно, объясняется более молодым возрастом больных АК, нежели ПАК. Можно предположить, что вирусный гепатит и другие выше рассмотренные факторы, нарушив деятельность печени, оказались пусковыми в развитии ПАК.

Таблица 4

Частота встречаемости объективных признаков поражения печени, регистрируемых при осмотре больных псевдоаллергической крапивницей в сравнении с аллергической и _хроническим вирусным гепатитом _

Признак Частота встречаемости признака в группах

АК, (п=5) ПЛК без ХВГ, (п=78) ПАК+ХВГ п=1 ХВГ без ПАК, п=41

п % п % п % п %

Желтушность:

- кожи . - 22 28,8 11 61,1* 12 29,3

- склер 1 20,0* 61 78,2 17 94,4* 29 70,7

- мягкого неба 1 20,0* 65 83,3 18 100,0 * 27 65,8

Увеличение печени - - 16 20,5 9 50,0* 13 31,7

Болезненность в эпи-, ме-зогастрии при пальпации - - 14 34,2

Печеночные ладони 1 20,0 8 10,3 4 22,2 3 7,3

Сосудистые звездочки - - 49 62,8 12 66,6 14 34,2

Пятна Воячека 1 20,0 39 50,0 7 38,8 3 7,3

Симптом Ортнера 1 20,0 48 61,5 6 33,3* 6 14,6

Френикус-симпто м - • 23 29,5 5 27,8 5 12 Д

Примечание: * - достоверность различий между группой псевдоаллергическои крапивницы с группами аллергической крапивницы, псевдоаллерической крапивницы в сочетании с хропическим вирусным гепатитом, хроническим вирусным гепатитом (р<0,05)

При осмотре потверждались теже данные, что и были получены при опросе (табл. 4). При АК у того же больного были признаки истеричности мягкого неба и склер, печеночные ладони, пятна Воячека, с-м Ортнсра. У больных ПАК, как правило, отмечались иктеричность неба, диффузная и краевая - склер, у трети - кожи. Гепатомегалия была у каждого пятого больного. Все признаки были с той же частотой при ХВГ. При ХВГ значимо (р<0,05) чаще выявлялись признаки нарушения пигментного обмена (желтушное окрашивание кожи, склер), у каждого третьего была отмечена гепатомегалия. При ХВГ значимо реже (р<0,05), нежели при ПАК, нашли сосудистые звездочки, симптомы Ортнера и фреиикус.

При сочетании ХВГ и ПАК признаки выявлялись значимо чаще, так желтуха почти у всех, гепатомегалия - у половины больных, т.е. при сочетании ХВГ и ПАК признаки гепатита были более выражены. Таким образом, данные осмотра подтверждают опрос. У больных с ПАК имеются при осмотре те же клинические признаки, что и при ХВГ. При присоединении ПАК к ХВГ признаки поражения печени наблюдаются чаще и они более выражены.

Таблица 5

Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных

с псевдоаллергической крапивницей в сравнении с аллергической и _хроническим вирусным гепатитом_

Признаки Частота встречаемости признаков

АК, ПАК без ХВГ, ПАК+ХВГ, ХВГ без ПАК,

п= =5 п= =78 п= 18 • п=41

п % . п % п % п %

Увеличение печени . - 8 10,3 8 44,4« 14 32,2

Признаки холецистита 1 20,0 32 41,0 5 27,8 10 24,4

Перегиб желчного пузыря - - 12 15,4 1 7,7 - -

Диффузные изменения в печени - - 16 20,5 10 55,5» 8 19,5

Диффузные изменения в рапегеая 1 20,0 18 23,1 1 5,6» 1 2,4

Спленомегалия - - - - 3 16,7 6 14,6 .

Признаки цирроза печени - - 2 2,7 1 5,6

Портальная гипертензия - - - - 2 11,1 '1 . 2,4

Асцит - - 1 и 1 5,6 - -

Примечание: * - достоверность различий между группой псевдоаллергическои крапивницы с группами аллергической крапивницы, псевдоаллерической крапивницы в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, хроническим вирусным гепатитом (р<0,05)

При УЗИ подтверждались данные опроса и осмотра.У больных АК имеем

. 1 3

изменения только у 1 больного. Достаточных различий между выявляемыми признаками поражения печени при ПАК и ХВГ нет. При их сочетании возрастает частота гепатомегалий и диффузных изменений в печени. Итак, при проведении УЗИ у больных ПАК часто регистрировались признаки поражения печени и желудочно-кишечного тракта, что согласуется с полученными клиническими данными (опрос, осмотр). У больных же с АК не установлено признаков поражения печени, как и при опросе и осмотре за исключением одного больного с сопутствующим диагнозом: хронический холецистит.

Существует мнение, что при хронических холециститах в паренхиме печени происходят реактивные изменения. При этом в 93,2 % случаев находили морфологические нарушения: острый инфилыративный гепатит, хронический инфильтративный гепатит, фиброз печени, цирроз печени [Я.А. Вандан, 1978; Н.Ю. Ефимова, 1994J. Изучение цитолитического синдрома у больных с АК не выявило повышения его показателей. У больных же ПАК имеем достаточно значимое повышение в 1,3 раза АЛТ ив 1,1 ACT, т.е. легкую гиперферментацию трансаминаз. У больных с ХВГ гиперферментация установлена в умеренно выраженной степени, т.к. выражена более существенно - в 2 раза и более. При сочетании ХВГ и ПАК сохраняется умеренная гиперферментация трансаминаз. Следовательно, у больных с ПАК имеем легкую гиперферментацию, чем она и отличается (по степени выраженности) от ХВГ и отсутствует при АК.

Холестатического синдрома у больных АК нет. При ПАК было достоверное повышение билирубина в 1,2 раза. Следовательно, у больных ПАК имеется легкая гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (фракции билирубина были исследованы у 30 больных). При ХВГ повышение билирубина было значительное - в 1,8 раза. При присоединении ХВГ к ПАК сохранялись те же закономерности, что и при ХВГ. Таким образом, имеем отсутствие изменений при АК, при ПАК - легкое повышение нерямого билирубина, в отличие от ХВГ, где степень более выражена. Возможно, минимальная степень выраженности гиперферментации трансаминаз у больных

ПАК можно объяснить несостоятельностью мембран гепатоцитов. За счет последнего (мембран эритроцитов), вероятно, имеем также и мягкую надпеченочную гипербилирубинемию.

Таблица 6

Встречаемость печеночных биохимических синдромов в исследуемых группах

Параметры Средние величины изучаемых показателей

Здоровые, п=49 АК, п=5 ПАК без ХВГ, п=78 ПАК+ХВГ, п=18 ХВГ, п=41

Показатели цитопитического синдрома

АЛТ, ед/л 17,77*1,29 18,0*1,85*" 22,35*1,82- 29,9*4,96*-' 40,65*3,78-*

АСТ, ед/л 22,29*0,77 20,67*13,7 *• 23,50*1,15- 25,23+2,96**- 33,83*3,86-*

АСТ/АЛТ 1,4*0,1 1,2+0,12 •* 1,31+0,08 1,8+0,75** 1,34*0,11-

холестатического синдрома

ЩФ, ед/л 245,0*21,1 183,5*15,5* • 209,8*10,76- 213,8*18,67 225,8*13,2-*

Билирубин общий, ммоль/л 12,3*0,56 10,57+0,99*-* 14,64+0,45-* 21,79+2,76*- 21,87*1,42*-

Холестерин, ммоль/л 5,03-1:0,1 3,24*0,41*- 4,69*0,14- 4,06*0,30*- 3,91+0,19-*

гепатодепрессивного синдрома

ПИ.% 91,7*4,1 89,4*3,6* 68,53*3,11-* 77,83±2,59*-л. 67,86*3,01-

Фибриноген, г/ 3,57*0,15 3,19*0,16-* 2,92*0,20-* 3,06*0,26*- 3,09*0,21-

Альбумины, г/ 47,8*1,24 48,3*1,47*- 48,67*1,41- 42,93±2,75*-л 44,08*1,98-*

альбЛлоб. 1,63*1,02 1,59*0,09-* 1,95±0,138л 1,46*0,17* л 2,52*1,17-

мезенхимсшьно-еоспаяителъного синдрома

Тимоловая, ед 1,49*0,17 1,55*0,25* 2,86*0,25-* 2,7*0,75*- 4.09*0,64-

Примечание: • - достоверность различий между группой здоровых лиц, больных аллергической, разными вариантами псевдоаллергических крапивниц и ХВГ(р<0,05);

* - достоверность различий между больными псевдоаллергической крапивницей без хронического вирусного гепатита с группами аллергической, псевдоаллергической крапивниц сочетающихся с гепатитом и больными хроническим вирусным гепатитом(р<0,05); Л - достоверность различий между больными хроническим вирусным гепатитом и группами больных крапивницей (р<0,05).

Изучение синтетической функции - гепатодепрессивного синдрома при АК из всех изучаемых показателей выявило снижение фибриногена и холестерина. У больных ПАК более значимо (р<0,001) снижена относительно

здоровых лиц синтетическая функция печени по таким показателям как протромбиновый индекс, альбумины, холестерин. В то время, как уровень фибриногена у них не имел значимых (р>0,05) различий со здоровыми. В группе ХВГ имелось достоверное снижение показателей ПИ % (р<0,001), фибриногена (р<0,05), альбуминов (р<0,01) относительно ПАК. Таким образом, при ХВГ имеется более выраженной степени угнетение синтетической функции печени, нежели имеющиеся нарушения ее при ПАК. Следует отметить, что при сочетании ХВГ с ПАК было наибольшее снижение альбуминов.

Показатель тимоловой пробы (мезенхимально-воспалительньгй синдром) при АК достоверно не отличался от контрольной группы. При ПАК этот показатель был значимо изменен - почти в 2 раза. При ХВГ она была не только повышена, но и значимее выше ПАК. При сочетании гепатита с ПАК также было достоверное изменение тимоловой. Следовательно, при ХВГ и ПАК имеются признаки мезенхимального воспаления, более выраженого в группе ХВГ. Так как обследования проводились во всех группах в фазу ремиссии, то можно предполагать наличие у больных ПАК и ХВГ постоянно текущего воспалительного процесса, чего нельзя сказать о АК.

Таким образом, изучение биохимических синдромов показало, что у больных АК изменения касались 2 показателей синтетической функции. При ПАК существенно изменялась синтетическая функция и мезенхимальное воспаление в сочетании с мягким изменением показателей цитолитического и холестатического синдромов. Что касается ХВГ, имелись все 4 синдрома, но, в отличии от ПАК эти признаки были более выражены, особенно цитолиз и холестаз. При сочетании ХВГ и ПАК отмечены те же изменения, что при ХВГ, но снижение синтетической функции было более выражено.

При изучении биотрансформационной функции печени с помощью антипиринового теста, что косвенно позволяет оценить функцию цитохрома Р-450, установлено, что при АК период полураспада и клиренс антипирина не изменены (табл. 7). У больных ПАК выявлены достоверно выраженные снижения активности монооксигеназ, что проявлялось удлинением периода

полураспада и снижением клиренса антипирина. При ХВГ мы видели при оценке каждого этиологического его варианта течения (В, С, микст-) достоверное удлинение периода полураспада антипирина. Но при этом его клиренс в целом не изменялся, поэтому группы были объединены.

Таблица 7

Показатели антилиринового теста в группах аллергической, псевдоаллергической _крапивниц и хронического вирусного гепатита_

Показатели Средние величины показателей в исследуемых Г| эуппах

Здоровые, г,=40 АК п=<; ПАК без ХВГ, п=78 ПАК+ХВГ, 11=18 ХВГ без ПАК, п=41

Т '12 ант, часы 10,8±0,б8 11,22±0,29* 15,69±0,2Л» 15,82±0,57л- 11,97±0,11«

С1 ант, мл/мин 40,3±0,13 40,55±2,86* 2б,63±0,9«А 27,68±1,68л* 40,26-10,26*

Примечание: * - достоверность различий между группой здоровых лиц, больных аллергической, разными вариантами псевдоаллергических крапивниц и ХВГ(р<0,05); * - достоверность различий между больными псевдоаллергической крапивницей без хронического вирусного гепатита с группами аллергической, псевдоаллергической крапивницы сочетающейся с гепатитом и больными хроническим вирусным гепатитом ф<0,05);

- достоверность различий между больными хроническим вирусным гепатитом и группами больных крапивницей (р<0,05).

Время полувыведения антипирина из организма достоверно более глубоко удлинено в подгруппах больных ПАК - почти в 1,5 раза. Это указывает на более существенное замедление скорости метаболизма (окисления) ксенобиотиков, биологически активных веществ, метаболитов обмена веществ и др. При изучении биотрансформационной функции печени (система монооксигеназ) среди больных ХВГ было выявлено легкое (в 1,1 раза), но достоверное (р<0,05) удлинение времени полувыведения антипирина из организма при всех трех этиологических его вариантах (В, С, микст-). Клиренс же антипирина у больных при всех этиологических вариантах ХВГ достоверно не страдал. Следовательно, полное нарушение в системе монооксигеназ свойственно только ПАК и не характерно для АК и ХВГ, что является их дифференциально-диапюстическим признаком.

Нами впервые установлено, что у больных ПАК изменено не только время полувыведения антипирина, но и значительно снижен его клиренс. Клиренс антипирина при всех клинических вариантах ПАК (пищевой, лекарственной,

физичекой, идиопатической, контактной, инсектной) был также снижен, по отношению к контрольной группе, и ниже, чем в группах АК и ХВГ. В то время, как у больных АК значимых (р>0,05) различий в состоянии микросомалыюго окисления относительно здоровых лиц нет. Итак, у больных АК метаболизм ксенобиотиков, биологически активных веществ, метаболитов обмена веществ и др. идет нормально. Обращает внимание то, что при ХВГ, сочеташюм крапивницей, обнаруживаются те же грубые нарушения биотрансформационной функции печени, как при ПАК. При ХВГ, не сочетающемся с крапивницей, страдает только время полувыведения антипирина из организма, при этом в легкой степени. Однако его клиренс оставался на уровне здоровых лиц. Следовательно, отсутствие снижения клиренса антипирина при ХВГ позволяет снять исключительную роль его в развитии патологии печени при ПАК.

Увеличение времени полувыведения и уменьшение клиренса антипирина у больных ПАК свидетельствует о снижении активности монооксигеназной системы печени при этом заболевании. По-видимому, эти нарушения играют значительную роль в патогенезе ПАК, и, в частности, в появлении клинических признаков поражения печени, поскольку метаболизм ксенобиотиков, биологически активных веществ, метаболитов обмена, гормонов и др. тесно связан с активностью печеночных монооксигеназ [А.Х. Ашимертов с соавт., 1990; Б.Г. Осипенко, 1992; Н.Ю. Ефимова, 1994].

Таким образом, обнаруженные патологические изменения в печени при всех клинических вариантах ПАК принципиально отличаются от таковых при ХВГ и отсутствуют при АК.

Нарушение биотрансформационной функции печени наряду с синтетической, согласно корреляционному анализу, у больных ПАК, несомненно, играют большую роль в механизмах развития этого заболевания. Они являются не столько следствием крапивницы, ХВГ, сколько причиной ПАК, в частности, нарушенное микросомальное окисление, вкупе с нарушением синтетической функции ведут к причинно-следственной цепи каскада

извращенных метаболических (биохимических) процессов, способствующих неиммунному высвобождению биологчески активных веществ, приводящих к развитию ПАК и ее рецидивирующему нередко течению.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические критерии аллергической и псевдоаллергической ___крапивниц._

Диагностические признаки Формы крапивниц

аллергическая псевдоаллергическая

возраст дети, лица молодого возраста (25,2±3,54 лет) 39,82± 3,87 лет

возраст дебюта 12,7±6,8 лег 29,31 ±4,79 .

продромальный период от контакта до возникновения симптомов 13,2±1,02 минуты . 112,8±3,15

клинические варианты течения пищевая, лекарственная пищевая, лекарственная, контактная, физическая (дермографическая, холодовая, солнечная), идиопатическая, инсектная

причино-значимый фактор определенный аллерген "непереносимость всего"

доза причинного фактора, необходимая для возникновения уртикарии дозонезависимая дозозависимая

наличие периода сенсибилизации прослеживается нет

наличие периода накопления ист характерно

наличие перекрестной гиперчувствительности характерно нет

элиминациоиный тест положительный отрицательный

клинико-биохимические проявления патологии печени (снижение синтетической функции -альбуминов) не характерно характерно

сопутствующая патология чаще другие аллергические заболевания гепатобипиарный синдром в сочетании с патологией пищеварительного тракта

аллергалогические тесты: кожные провокационные положительные положительные отрицательные отрицательные

аспирииовый тест отрицательный ±

антипириновый тест отрицательный положительный

На основании подученных данных, а также проведенного кластерного и корреляционного анализа, нами предложены дифференциально-диагностические критерии аллергической и псевдоаллергической крапивниц, представленных в таблице 8.

ВЫВОДЫ

1. У больных псевдоаллергической крапивницей, как не-, так и сочетанной с ХВГ, обнаружены клинические синдромы поражения печени: гепатобили-арный, холестатический, желудочной и кишечной диспепсии, астено-вегетативный, которые свойственны и больным ХВГ с той же частотой встречаемости, только у последних достоверно реже была кишечная диспепсия. Подобных признаков не нашли у больных аллергической крапивницей, за исключением синдромов астеновегетативного и желудочной диспепсии.

2. По клинико-биохимическим печеночным показателям больные с аллергической крапивницей не отличалась от здоровой группы. У больных с различными клинико-патогенетическими вариантами течения псевдоаллергической крапивницы установлены клшшко-биохимические синдромы: гепатодепрессивный, мезенхимально-воспалительньй с легкой гиперферментацией трансаминаз и билирубинемией. При ХВГ выявлены цитолити-ческий, холестатический, мезенхимально-воспалительный и гепатодепрес-сивный синдромы, но в более выраженной степени. Течение ХВГ при сочетании с ПАК наиболее неблагоприятно в связи с более частым развитием осложнений гепатита.

3. Биотрансформационная функция печени у больных с различными вариантами течения псевдоаллергических крапивниц, как не-, так и сочетанных с ХВГ в значительной степени снижена т.к. у них обнаружено: существенно выраженное удлиннение времени полувыведения антипирина из организма и снижение его клиренса. У больных с аллергической крапивницей подобных изменений не выявлено У больных хроническими вирусными В, С, микст-гепатитами, не сочетающимися с крапивницей клиренс антипирина не

изменялся, но был удлинен период полувыведения в малой степени выраженности.

4. В основе патогенеза всех клинических вариантов псевдоаллергической крапивницы лежит энзимопатия в системе монооксигеназ в сочетании со снижением синтеза альбуминов.

5. Дифференциально-диагностическими критериями аллергической и псевдоаллергической крапивниц являются пол, возраст, клинические их варианты течения, данные аллергологических кожных и провокационных тестов, периоды сенсибилизации, в том числе, перекрестной, накопления, элиминации, не- и дозозависимость, состояние функций печени, главное - биотрансформационной.

6. Распространенность аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний по данным трех этапов эпидемиологического исследования среди жителей города была достоверно выше, чем среди жителей села и составила 172,9 на 1000 населения и 91,4 на 1000 соответственно. На двух изучаемых территориях кожные формы аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний преобладали над респираторными. На первом месте по частоте встречаемости была крапивница и отек Квинке. Распространенность К и ОК в городе составила 59,3, а в селе 42,2 на 1000 населения, что статистически достоверно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным крапивницей необходимо рекомендовать проводить исследование функций печени. При выявлении патологии печени и отрицательных результатах аллергологического тестирования,следует проводить антипириновый тест на выявление энзимопатии в системе монооксигеназ для верификации ПАК.

При выявлении умеренной степени гиперферментации трансаминаз и билирубинемии с повышением показателя тимоловой пробы больным показано обследование на предмет вирусного гепатита.

Разработанный алгоритм позволит совершенствовать диагностику АК и. ПАК.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафроненко Н.К. Гипотеза патогенеза псевдоаллергических крапивниц /Сафроненко Н.К. // Сиб. мед. журнал. - 2004. - № 1. - С. 22-24.

2. Сафроненко Н.К. Клинико-эпидемиологическое исследование крапивниц в п. Аршан республики Бурятия /Н.К. Сафроненко, Т.П. Сизых // Сиб. мед. журнал. - 2003. - № 6. - С.53-60.

3. Сизых Т.П. Клинико-биохимические особенности течения аллергических и псевдоаллергических крапивниц /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко // Сиб. мед. журнал. - 2003. - № 5. - С.46-52.

4. Сизых Т.П. Клинико-функциональные особенности течения хронического вирусного гепатита в зависимости от состояния биотрансформационной функции печени (сообщение 2) /Т.П. Сизых, Н.К, Сафроненко, Б. Солонго // Сиб. мед. журнал. - 2003. - № 3. - С.33-38.

5. Сизых Т.П. РДТ-метод купирования острых аллергических кожных заболеваний и дифференциальной диагностики их с псевдоаллергическими реакциями /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко, Б.Солонго // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 152.

6. Сизых Т.П. Современные аспекты крапивниц /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко // Сиб. мед. журнал. - 2003. - № 2. - С.9-18.

7. Сизых Т.П. Состояние биотрансформационной функции печени у больных с крапивницами / Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко // Сиб. мед. журнал. -'2003. -№4,-С.26-31.

8. Сизых Т.П. Состояние биотрансформационной функции печени у больных, страдающих и крапивницей и бронхиальной астмой /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко, Б.Солонго //В научном сб. посвященном 10-летию кафедры аллергологии и иммунологии КрасГМУ. - Красноярск. - 2003. - С. 97-103.

9. Сизых Т.П. Состояние биотрансформационной функции печени у больных с физической, пищевой и лекарственной крапивницей /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко //В научном сб. посвященном 10-летию кафедры аллергологии и иммунологии КрасГМУ,- Красноярск. - 2003. - С. 91-97.

10. Сизых Т.П. Течение хронических вирусных гепатитов без- .нарушения биотрансформационной функции печени /Т.П. Сизых, Н.К. Сафроненко // Журнал инфекционпой патологии. - 2003. - Том 10, № 4. - С.93-95.

11. Сизых Т.П. Течение хронических вирусных гепатитов на фоне сниженной активности биотрансформационной функции печени Я\П, Сизых, Н.К. Сафроненко // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Том 10, № 4. -С.95-96.

12. Состояние биотрансформационной функции печени у больных с хроническими вирусными гепатитами (Сообщение 1) /Н.К. Сафроненко, Т.П. Сизых, Б.Солонго и др.// Сиб. мед. журнал. - 2002. - № 5. - С. 17-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

К - крапивница

ОК - отек Квинке

АК - аллергическая крапивница

ПАК - псевдоаллергическая крапивница

ХВГ - хронический вирусный гепатит

УЗИ - ультразвуковое исследование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ПИ - протромбиновый индекс

БАВ - биологически активные вещества

um 5 3

Проблема аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой будет возрастать в последующие годы. Результаты изучения заболеваемости и распространенности аллергических заболеваний в разных странах показывают, что в настоящее время эти болезни поражают до 20-40 % населения [27, 51, 96]. Так, в Англии ими поражены 39 % детского населения и 30 % взрослого [115]. По разным регионам России число больных бронхиальной астмой и аллергодерматозами за последние 14 лет увеличилось на 65 % [71] и продолжает неуклонно расти [18, 51, 71, 96]. В развитии аллергии и, особенно, псевдоаллергии большое значение играют факторы окружающей среды, которые могут быть природными и антропогенными [19, 32, 62, 72]. Так, увеличение аллергической заболеваемости в 2-3 раза каждые 20-30 лет связано напрямую с увеличением ее загрязнения [18, 96]. Известно, что удельный вес до 50 % - 60 % в структуре аллергических заболеваний занимают аллергодерматозы, однако имеются работы, свидетельствующие о противоположном, что респираторные аллергозы лидируют [3, 55, 83].

Данные официальной статистики по обращаемости в ЛПУ не соответствуют истинной величине заболеваемости и распространенности аллергических болезней среди населения [34]. Отражают истинную распространенность целевые эпидемиологические научные исследования. При подобных исследованиях ряда промышленных районов выявляемость аллергодерматозов в 2,5 раза выше, по сравнению с относительно благо-приятными. Установлены более высокие показатели распространенности аллергодерматозов в районах с повышенным загрязнением атмосферного воздуха (89,9 против 51,8 на 1000) [71]. По настоящее время, из-за отсутствия знаний по этиологии и патогенезу псевдоаллергии, а, следовательно, и диагностической их базы, проводимые ранее, в 70-80-е годы, эпидемиологические исследования относили, как правило, крапивницу и отек Квинке, бронхиальную астму и др. только к аллергическим заболеваниям, так как выявление, в основном, основывалось на клинических признаках и неполном (кожные без провокационных тестов) аллер-гологическом обследовании.

Согласно современным исследованиям, крапивница занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний [29], а среди взрослых она занимает первое место [27]. Последние два десятка лет изучались механизмы развития ряда псевдоаллергических состояний (аспириновой астмы, анафилактоидного шока) и, в частности, роль энзимопатии системы моноок-сигеназ в патогенезе аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний [17, 19, 22, 23, 24, 38, 62, 64, 66, 69, 70]. Подобного направления работ, посвященных комплексному изучению функционального состояния печени, в том числе системы ферментов монооксигеназ, у больных с крапивницами в доступной нам литературе не встретилось, как и работ, посвященных вопросам дифференциальной диагностике аллергических и псевдоаллергических вариантов крапивниц, что явилось основанием для изучения данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценка распространенности крапивниц и состояние функций печени, включая биотрансформационную, у больных при различных этиологических формах и клинических вариантах с разработкой их дифференциально-диагностических критериев.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Рассмотреть распространенность крапивниц в регионе Восточной Сибири в структуре аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний, ее форм и вариантов.

2. Исследовать распространенность клинических проявлений поражения печени среди больных аллергическими и псевдоаллергическими формами крапивниц, не- и сочетанных с хроническим вирусным гепатитом.

3. Комплексно оценить биохимические показатели функций печени при различных этиологических формах и клинико-патогенетических вариантах течения крапивницы и дать сравнительный анализ их с течением хронических вирусных гепатитов.

4. Изучить состояние системы микросомального окисления печени у больных с разными формами и клиническими вариантами псевдоаллергических крапивниц, не- и сочетанных с хроническим вирусным гепатитом.

5. На основе полученных данных уточнить некоторые механизмы развития крапивниц и разработать дифференциально - диагностические критерии аллергических и псевдоаллергических крапивниц

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые при различных этиологических формах и клинических вариантах течения крапивниц проведено полное комплексное изучение состояний функций печени, в том числе состояние системы монооксигеназ, а также при хроническом вирусном гепатите В, С и микст. Установлена определяющая роль энзимопатии системы монооксигеназ и других нарушений функций печени в механизмах развития псевдоаллергических крапивниц, в том числе ее различных клинических вариантов. Псевдоаллергическая крапивница, в отличие от аллергической ее формы и ХВГ, характеризуется энзимопатией системы монооксигеназ, а также снижением синтетической функции печени, ме-зенхимально-воспалительным синдромом и несостоятельностью мембран ге-патоцитов и эритроцитов, что проявляется мягкой билирубинемией и гипер-фенментемией трансаминаз. На основе эпидемиологических, клинико-лабораторных, аллергологических исследований определена распространенность крапивницы в промышленном городе с высокой загрязненностью окружающей среды (172,9 на 1000 населения) и в благополучном экологически селе (91,4 на 1000). Определена структура ПАК и АК в изучаемых территориях (ПАК в городе - 49,9 на 1000, в селе - 34,4 на 1000, АК соответственно 2,2 и 1,3 на 1000). Разработаны дополнительные дифференциально-диагностические критерии разных этиологических форм крапивниц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Установленная распространенность форм аллергической и псевдоаллергической крапивниц позволит практическому здравоохранению определить круг организационных мероприятий по медицинским и социально-экономическим вопросам, а также повысить качество медицинской помощи больным крапивницей. Полученные результаты исследований дают возможность предложить эффективные методы диагностики, которые позволят верифицировать крапивницу псевдоаллергической природы. Предложены высокочувствительные специфичные критерии дифференциальной диагностики двух форм крапивницы аллергической и псевдоаллергической, что позволит практическому врачу назначать этиотропную и патогенетическую терапию, а не симптоматическую, совершенствовать методы профилактики и лечения больных с этой патологией, и тем повысить качество их жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Распространенность крапивницы среди населения в промышленном городе с высокой загрязненностью окружающей среды выше, чем в относительно экологически благополучном - селе.

2. При псевдоаллергической крапивнице клинически наряду с синдромом кожным имеется гепатобилиарный, что отсутствует при аллергической форме.

3. В основе развития псевдоаллергической крапивницы лежит энзимо-патия системы монооксигеназ, снижение синтетической функции и, как следствие этого, наличие мезенхимально-воспалительного синдрома с легкой гиперферментемией трансаминаз и билирубинемией, подобного нет при аллергической, что является их дифференциально-диагностическими признаками.

4. При хроническом вирусном гепатите, в отличии от псевдоаллергической крапивницы, нет энзимопатии монооксигеназ, а есть более выраженные признаки таких клинико-биохимических синдромов как цитологического, холестатического, мезенхимально-воспалительного.

5. Разработаны и дополнены дифференциально-диагностические критерии аллергической и псевдоаллергической крапивниц.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

К - крапивница

ОК - отек Квинке

АК - аллергическая крапивница

ПАК - псевдоаллергическая крапивница

ХВГ - хронический вирусный гепатит

УЗИ - ультразвуковое исследование

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ПИ - протромбиновый индекс

БАВ - биологически активные вещества

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КРАПИВНИЦЫ И ОТЕКА КВИНКЕ.

ВЫВОДЫ

1. У больных псевдоаллергической крапивницей, как не-, так и сочетанной с ХВГ, обнаружены клинические синдромы поражения печени: гепатобилиарный, холестатический, желудочной и кишечной диспепсии, астено-вегетативный, которые свойственны и больным ХВГ с той же частотой встречаемости, только у последних достоверно реже была кишечная диспепсия. Подобных признаков не нашли у больных аллергической крапивницей, за исключением синдромов астеновегетативного и желудочной диспепсии.

2. По клинико-биохимическим печеночным показателям больные с аллергической крапивницей не отличалась от здоровой группы. У больных с различными клинико-патогенетическими вариантами течения псевдоаллергической крапивницы установлены клинико-биохимические синдромы: гепатодепрессивный, мезенхимально-воспалительный с легкой гиперфер-ментемией трансаминаз и билирубинемией. При ХВГ выявлены цитолити-ческий, холестатический, мезенхимально-воспалительный и гепатодепрессивный синдромы, но в более выраженной степени. Течение ХВГ при сочетании с ПАК наиболее неблагоприятно в связи с более частым развитием осложнений гепатита.

3. Биотрансформационная функция печени у больных с различными вариантами течения псевдоаллергических крапивниц, как не-, так и сочетанных с ХВГ в значительной степени снижена т.к. у них обнаружено: существенно выраженное удлиннение времени полувыведения антипирина из организма и снижение его клиренса. У больных с аллергической крапивницей подобных изменений не выявлено У больных хроническими вирусными В, С, микст- гепатитами, не сочетающимися с крапивницей клиренс антипирина не изменялся, но был удлинен период полувыведения в малой степени выраженности.

4. В основе патогенеза всех клинических вариантов псевдоаллергической крапивницы лежит энзимопатия в системе монооксигеназ в сочетании со снижением синтеза альбуминов.

5. Дифференциально-диагностическими критериями аллергической и псевдоаллергической крапивниц являются клинические их варианты течения, данные аллергологических кожных и провокационных тестов, состояние функций печени, главное - биотрансформационной.

6. Распространенность аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний по данным эпидемиологического исследования среди жителей города была достоверно выше, чем среди жителей села и составила 172,9 на 1000 населения и 91,4 на 1000 соответственно. На двух изучаемых территориях кожные формы аллергических заболеваний и псевдоаллергических состояний преобладали над респираторными. На первом месте по частоте встречаемости была крапивница и отек Квинке, при этом псевдоаллергического характера. Распространенность К и ОК в городе составила 59,3, а в селе 42,2 на 1000 населения, что статистически достоверно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Разработанные методы дифференциальной диагностики аллергической и псевдоаллергической крапивницы используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии ИГМУ и на кафедре восстановительной медицины и курортологии Красноярской медицинской академии.

По материалам проведенных исследований подана заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики аллергической и псевдоаллергической крапивницы» (приоритетная справка № 031957/ 20033129865 с приоритетом от 07 октября 2003 г).

Методы диагностики и дифференциальной диагностики аллергической и псевдоаллергической крапивниц, проведение антипиринового теста для вы-вления нарушения деятельности монооксигеназной системы печени внедрены в работу курорта «Аршан» республии Бурятия и Областной клинической больницы г. Иркутска.

По материалам проведенных исследований опубликовано 12 работ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным крапивницей необходимо рекомендовать исследование функций печени. При выявлении патологии печени и отрицательных результатах ал-лергологического тестирования, следует проводить антипириновый тест на выявление энзимопатии в системе монооксигеназ для верификации ПАК.

При выявлении умеренной степени гиперферментации трансаминаз и билирубинемии с повышением показателя тимоловой пробы больным крапивницей и отеком Квинке показано обследование на предмет вирусного гепатита.

Разработанные диагностические критерии позволят совершенствовать диагностику АК и ПАК.