Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Фармако-экономические аспекты терапии ревматоидного артрита

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Оксана Александровна

ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 о КпЗ 2011

Санкт-Петербург - 20 Й

004619662

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Болотов Сергей Генрихович Белеиитин Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Шул гнин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук

профессор Лучкевич ВладимирСтаниславович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита диссертации состоится «17» января 2011 года в 11.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¿У» дека

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

2010 г.

Филиппов Александр Евгеньевич

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В России на государственном уровне в качестве главных целей государственной политики определены улучшение здоровья населения и повышение доступности и качества медицинской помощи.

Рост распространенности ревматических болезней происходит во всех странах мира. Особое медицинское и социальное значение имеют следующие ревматические болезни: ревматоидный артрит (РА) - своеобразная «визитная карточка» ревматологии, ювенильный артрит, системные заболевания соединительной ткани, анкилозирующий спондилит, подагра и другие. Эти недуги являются причиной развития инвалидности у молодых людей. Средний возраст больных, которым впервые установлена инвалидность, составляет 41 год. По показателю первичного выхода на инвалидность БКМС занимают 5 место среди всех причин инвалидности (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А ,2005, Badley Е.М., Ibanez D. 1994).

Известно, что хронические ревматические болезни имеют высокую стоимость, которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев, пожизненным медикаментозным лечением дорогостоящими препаратами, а также эндопротезированием суставов (Горячев Д.В., Эрдес Ш.Ф. 2001). Лечение одного ревматического больного в год по самым скромным подсчетам обходится государству от 340 000 до 1 200 000 рублей в зависймости от числа госпитализаций (Насонов E.JI., Баранов А.А, Эрдес Ш.Ф. и др. 2007). Достаточно дорогостоящими являются и методы диагностики, используемые в ревматологии: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, иммунодиагностика, гисто - и иммуноморфологические анализы, биохимическое исследование крови и др. (Хвещук П.Ф., Рудакова A.B. Основы доказательной фармакотерапии / СПб.: Военно - медицинская академия, 2000.-С. 6-40).

Наибольшее общественное бремя составляют затраты, определяемые снижением качества жизни больных, в связи с выходом их из социальной

сферы, прекращением их вклада в созидание общего национального продукта, снижением трудовой активности родственников для обеспечения ухода за больным, т.е. косвенные затраты. Косвенные затраты превышают прямые в 2-3 раза (Насонов E.JL, Баранов А.А, Эрдес Ш.Ф. и др.2007).

Ограниченный ресурс системы здравоохранения любой страны в идеальных условиях целесообразно расходовать на стратегии, позволяющие при минимальных затратах получать максимальный терапевтический эффект (Голубков Е.П. Основы маркетинга / М.: «Финпресс», 1999. - С. 315-400).

Появилось новое направление - фармако-экономика, одна из задач которой заключается в расчете максимального выгодного для государства соотнршения цены и лечебных качеств лекарств. В конечном итоге, она дает возможность получить строго обоснованную и долгосрочную, а не кажущуюся одномоментную экономию средств и ресурсов здравоохранения (Воробьев П.А.,. Авксентьева М.В, Юрьев А.С, Сура М.В.. Клинико -экономический анализ / М.: «Ньюдиамед», 2004. - С. 12-56).

Одной из важных областей применения методов фармако-экономического анализа в ревматологии является сравнительная клиническая и экономическая оценка новых противоревматических препаратов.

В протоколах испытания должны найти отражение стоимостные характеристики. Новый дорогостоящий препарат может быть рекомендован к широкому применению, только если цена его эффективности существенно превышает величину затрат при сравнении с ранее известным более дешевым препаратом. При этом важно анализировать не только непосредственные показатели эффективности (боль, суставной индекс, величина СОЭ и др.), но и длительность эффекта, число непосредственных и отдаленных осложнений и затраты на них, степень влияния на параметры • качества жизни и т.д. Получив конечную цифровую оценку (в рублях), сравнительная эффективность и предпочтительность одного препарата перед другим станет очевидной (Хвещук П.Ф., Рудакова A.B. Основы доказательной фармакотерапии /СПб.: Военно - медицинская академия, 2000. - С. 6-40).

Сегодня на Российском рынке появилось огромное количество новых лекарств, и поэтому проблема выбора препарата стоит особенно остро. Невозможно игнорировать появление биологических препаратов, обладающих высокой эффективностью, но и высокой стоимостью (Эрдес Ш.Ф, Горячев Д.В. 2001). Таким образом, в современных условиях крайне актуальной становиться выработка стратегии лечения РА с учетом максимальной отдачи от затрачиваемых ресурсов на популяцию больных РА в целом (5то1еп е1 а1. 2005).

Принимая во внимание ограничгнные финансовые ресурсы, перёд организаторами здравоохранения возникает закономерный вопрос, насколько обоснованным не только с клинической, но и с экономической точки зрения является применение новых биологических препаратов больным ревматоидным артритом, что и предопределило выбор данного диссертационного исследования.

Цель работы.

Сравнить клиническую и экономическую эффективность различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии ревматоидного артрита.

Задачи исследования.

1. Изучить исходы различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии РА, оценить их эффективность и безопасность.

2. Сравнить показатели качества жизни при различных тактиках терапии.

3. Рассчитать прямые медицинские: затраты на лекарственную терапию при различных тактиках терапии.

4. Рассчитать непрямые медицинские затраты при ревматоидном артрите.

5. Экономически обосновать использование биологических препаратов в военной медицине.

Научная новизна.

В исследовании впервые выделены различные тактики базисной терапии ревматоидного артрита, оценена их эффективность и безопасность.

В данном исследовании были оценены и учтены косвенные затраты. Именно эти затраты гораздо более значительные по сравнению с прямыми и вносят максимальный вклад в экономические потери государства.

В исследовании впервые была обоснована необходимость использования биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита в военной медицине.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования помогают объективно оценить эффективность лечения пациентов с РА и позволяют обратить внимание руководителей здравоохранения на социальную значимость данной проблемы.

Накопленные к настоящему времени результаты указывают на то, что инфликсимаб обладает высокой клинической эффективностью при лечении РА. Под влиянием инфликсимаба не только снижалась активность РА, но и замедлялось (прекращалось) прогрессирование деструктивных изменений в суставах. Это имеет важное клиническое и экономическое значение в связи с заметным улучшением отдаленных результатов такой терапии (уменьшение степени инвалидизации таких больных), качества жизни пациентов. Хорошая переносимость и безопасность препарата позволяет его рекомендовать для лечения больных с ревматоидным артритом.

Экономически обосновано использование биологических препаратов для лечения ревматических болезней в военной медицине;

Личный вклад автора:

Автором работы собрана и обработана исходная информация, проведен анализ исходов базисной терапии. Изучены и отобраны для исследования 610 истории болезни, разработаны анкеты для сбора интересующей информации, 86 пациентов с помощью автора заполнили бланки опросника БР-Зб. Произведены расчеты прямых и косвенных затрат. Все полученные

данные систематизированы и статистически обработаны,

сформулированы выводы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ревматоидным артритом при использовании в качестве базисной терапии препарата инфликсимаб отмечается значительное улучшение в клиническом состоянии по критериям АСЛ20, АС1150, АСЯ70 и в более короткие сроки, чем при терапии метотрексатом.

2. Проведение терапии по варианту «активной терапии», приводило к максимальному улучшению по критериям АС1120, АСЯ50, АС1170. Данная схема лечения положительно влияет на продолжительность и качество жизни больных, «отодвигает» время наступления инвалидности и, возможно, является лучшей при ревматоидном артрите.

3. Согласно результатам клинико-экономического анализа использование инфликсимаба оказалось наиболее предпочтительным и способствовало повышению уровня медицинской помощи больным РА. Это связано с невысоким процентом побочных эффектов, отсутствием осложнений при лечении, хорошей переносимостью препарата и высокой эффективностью, включая уменьшение степени инвалидизации больных.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты выполненных исследований доложены и обсуждены на III Всероссийской научной конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007), итоговых научно-практических конференциях 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического -назначения (г. Москва, 2008, 2009)., на V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (г. Санкт -Петербург, 2010).

Результаты полученных исследований используются в лечебном процессе на кафедре факультетской терапии Военно - медицинской академии (г. Санкт - Петербург) и в кардиоревматологическом отделении 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения (г. Москва).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания

материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных

исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, включающего статьи отечественных и

иностранных авторов, иллюстрирована таблицами и рисунками.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследовании.

Исследование выполнено на следующих базах: в клинике

факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в

городском ревматологическом центре (г, Санкт-Петербург) и в

кардиоревматологическом отделении 25 Центрального военного

клинического госпиталя Министерства обороны РФ. Был произведен

ретроспективный анализ результатов лечения/ которое получали больные с

1984 по 2006 г.

Диагноз ревматоидного артрита был верифицирован в соответствии с общепринятыми критериями (по рекомендации Американской коллегии ревматологов - АС11,1987г.).

Больным проводились следующие лабораторно-инструментальные исследования:

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический и иммунологический анализы крови.

4) Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости - других пораженных суставов

В случае затруднения верификации диагноза проводилось исследование синовиальной жидкости.

Использованы и систематизированы материалы историй болезни 610 пациентов с ревматоидным артритом, в том числе 211 собственных наблюдение;,.

Средний возраст больных на момент исследования составил 52,6 ±11,8 года (от 18 до 82 лет). Большинство больных (380 человек, 62,2%) входили в возрастную группу 40-—60 лет. Продолжительность заболевания у обследованных составила от 4 месяцев до 31 года.

Существенные сопутствующие заболевания имели 542 (89%) пациентов. Чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Оценка эффективности лечения проводилась по критериям ремиссии при РА (по рекомендации Американской коллегии ревматологов).

Оценка рентгенологического прогрессирования проводилась по методу Шарп в модификации Креля с соавторами (Кричевская O.A., Горячев Д.В., Смирнов A.B., Эрдес Ш.Ф. 2007).

Результаты терапии мы оценивали и с позиции удовлетворенности пациентом качества лечения, т.е. качества жизни (КЖ) больных (Новик A.A., Т.И. Ионова, Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине / СПб.: «Элби», 1999. - С. 53-64). Качество жизни изучали с помощью опросника SF-Зб, который является наиболее распространенным общим опросником изучения КЖ (Андрианова H.A., Амирджанова В.Н., Кричевская O.A., Жорняк А.П.2007).

В нашем исследовании мы произвели клинико-экономическую оценку препаратов метотрексат и инфлпксимаб.

При проведении исследования мы использовали следующие фармако -экономические методы: анализ эффективности затрат, анализ «затраты -полезность», анализ для принятия решения (древо решений).

Анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле:

CEA = (DC + 1С)/ Ef, где CEA - соотношение «затраты - эффективность» (выявляет затраты, не< 5ходимые на единицу эффективности), DC - прямые затраты; 1С • косвенные затраты;

g

Ef - эффективность лечения.

Анализ «затраты - полезность» рассчитывают по следующим формулам:

CUA = «DC1 + ICI) - (DC2 + IC2))/ (Utl - Ut2), или

CUA = (DC + 1С) / Ut,

где CUA - показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение «затраты - полезность», т.е. стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни; DC1 и ICI - прямые и косвенные затраты при 1-ом методе лечения; DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при 2-ом методе лечения; Utl и Ut2 - утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.

Анализ для принятия решения (decision analysis) - специальная методика, в которой определялись варианты лечения и потенциальные преимущества выбора. Сначала оценивали вероятность эффекта при каждом варианте лечения, затем оценивали качество жизни в каждом из вариантов, после чего рассчитывали предполагаемую валидность (ценность) каждого варианта путем перемножения вероятности и желательности исхода. Стратегией выбора являлась стратегия с максимальным коэффициентом.

Для клинико-экономического анализа мы использовали следующие показатели: стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, недополученный общественный продукт, стоимость госпитализации, затраты на лекарственные средства в год, заработная плата медицинскому персоналу. Источником информации по стоимости медицинских услуг являлись тарифы, действующие в г. Санкт - Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования. При расчете стоимости лекарственной терапии были взяты средневзвешенные цены по данным ФАРМ - индекса на 2008 г.

В расчете косвенных затрат мы использовали стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, по инвалидности, недополученный общественный продукт.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 8,0

с определением частотных характеристик исследуемых

показателей, подсчетом средних арифметических величин (М) и стандартной ошибки средней величины (ш). Для определения достоверности различий показателей в исследуемых группах использовались статистические критерии. Для оценки достоверности различий средних значений между группами использовался и критерий Манна - Уитни, динамика изучаемых показателей внутри группы определялась с помощью Т критерия парных сравнений Вилкоксона. Статистически значимой считалась величина коэффициента р, меньше или равная 0,05.

Результаты исследования

Тактики применения базисных противовоспалительных препаратов в терапии

ревматоидного артрита

Нами произведен ретроспективный анализ результатов лечения, которое получали больные, и который включал сравнительный анализ частоты назначения БПВП. Дозы базисных препаратов изменялись на протяжении периода наблюдения, но в подавляющем большинстве случаев, находилась в средних пределах.

По нашим данным базисная терапия назначалась всем больным, однако начало терапии не было ранним, так средняя длительность РА до начала применения БПВП 10-20 лет назад составляла 14,6±1,7 месяцев, и только 50,4% больных начинали принимать базисные препараты в первые полгода после появления заболевания. Выявлена положительная динамика по сокращению времени заболевания от момента постановки диагноза до назначения первого БПВП у больных, страдавших РА в течение 16-20 лет (20,6±3,9 месяцев), по сравнению с пациентами, страдавшими РА в течение 10 лет (11,1±2,1 месяцев).

Говоря о вариантах применения БПВП, можно выделить следующие тактики лечения, хотя на практике в чистом виде они не применяются:

1) «Пассивная» тактика лечения - относительно позднее начало базисной терапии каким - либо одним препаратом или препаратами одной группы, которая продолжалась годами, несмотря на прогрессирование болезни.

2) «Зигзагообразная» тактика - лечение представляло собой отдельные курсы БПВП с большими промежутками между ними, наиболее часто больные получали пульс - терапию кортикостероидами.

3) «Экстренная» тактика - активность болезни контролировалась за счет коррекции доз НПВС и/или кортикостероидов, после чего через 7-10 лет от начала болезни развивались осложнения (асептические некрозы крупных костей, амилоидоз и др.) и начиналась активная терапии цитостатиками.

4) «Восходящая» тактика - порядок назначения БПВП соответствовал классической стратегии раннего назначения БПВП, от более «слабых» препаратов к более «сильным». Характерны были относительно небольшие (менее года) перерывы в лечении БПВП.

5) «Активная терапия» - рано начатое активное базисное лечение, при наступлении обострения проводилась смена БПВП без значительных перерывов в терапии.

Распределение больных по группам в зависимости от варианта тактики лечения РА представлено в таб. 1.

Таблица 1

Варианты тактики терапии у больных РА

Тактика терапии. Количество %

больных (абс.) (отн.)

«Пассивная» терапия 27 7,8

«Зигзагообразная» тактика 62 17,8

«Экстренная» тактика 93 26,7

«Восходящая» тактика 117 33,3

«Активная» тактика :>1 14,4

Данные о наиболее часто применяемых базисных препаратах при различных тактиках лечения приведены в таб. 2.

Таблица 2

Базисные противовоспалительные препараты, применяющиеся при различных тактиках терапии

БПВП «пассивная тактика» «зигзагообразная тактика» «восходящая тактика» «экстренная тактика» «активная тактика»

Делагил 23 (50%) 13(28%) 10(22%) - -

Сульфасала-зин . 23 (46%) 21 (42%) 6(12%)

Соли золота - 8 (44%) 4 (22%) 5 (28%) 1 (6%)

Метотрексат - 11 (11%) 23 (17%) 27 (20%) 68 (52%)

Инфликсимаб - 5 (27%) 5 (27%) 10 (46%)

Подводя итоги, мы выяснили, что в лечении пациентов, заболевших РА с 1984-1994 гг., преобладали «зигзагообразная» и «экстренная» тактики, несколько реже применяли «пассивную» тактику терапии БПВП.

Результаты применения традиционных БПВП в этих схемах не могут быть признаны удовлетворительными. В итоге через 10-15 лет после начала РА 238 (68%) больных стали инвалидами, через 16-20 лет от начала болезни их число увеличилось до 302 (86,3%) больных. Мы установили, что 2/3 пациентов имели инвалидность, преимущественно II группы (61,6% от всех инвалидов), т. е. были признаны полностью утратившими трудоспособность.

Клиническая эффективность метотрексата.

В нашей работе мы сравнили эффективность лекарственных препаратов: метотрексат и инфликсимаб. Эффективность оценивали с

клинической и экономической позиций (рассчитывали прямые и косвенные затраты) и с учетом качества жизни пациентов.

Метотрексат - иммунодепрессант из группы антиметаболитов фолиевой кислоты, назначаемый в низких дозах (7,5-15 мг в неделю). Метотрексат считается «золотым стандартом» в лечении РА.

Ниже приведены собственные результаты терапии метотрексатом. В нашем исследовании мы сравнили эффективность терапии метотрексатом при разных способах введения препарата. Было выделено 2 группы больных, где 1 группа пациентов (104 человека) применяла препарат перорально, 2 группа больных в количестве 28 человек вводила препарат внутримышечно. Эффективность лечения оценивалась по критериям ремиссии при РА (по рекомендациям Американской коллегии ревматологов). Полученные результата отражены в таб.3

Таблица 3

Эффективность терапии метотрексатом

Период 20% улучшение 50% улучшение 70% улучшение

1гр.(п=104) 2гр.(п=28) 1гр(п=104) 2гр. (п =28) 1гр.(п=104) 2гр. (п=28)

1 мес 37% 44% 0 0 0 0

3 мес 51% 61,3% 23% 23,8% 0 0

6 мес 64,5% 72,2% 37% 43% 28,5% 33,5%

12 мес 100% 100% 41,5% 51,3% 26,2% 31,4%

Полученные нами данные подтверждают удовлетворительный эффект лечения метотрексатом. Минимально допустимое улучшение АСГ<20 - было достигнуто в 100% случаях при любой форме приема препарата, улучшение по критериям АСЯ на 50% и 70% чаще наблюдалось при внутримышечном введении метотрексата в 51,3% и 31,4% случаев соответственно.

Существенным недостатком метотрексата является медианная скорость развития улучшения. Выраженный эффект по АСЯ50 и АСЯ70 отмечался только после 6 месяцев приема препарата.

Клиническая эффективность инфликсимаба.

Биологические препараты - это специально, с использование сложнейших биотехнологий, синтезированные белковые молекулы, которые очень избирательно воздействуют на отдельные вещества или группы клеток, наиболее активно участвующие в процессе хронического воспаления. В России зарегистрирован первый препарат из этой группы - инфликсимаб. Он представляет собой химерное моноклональное антитело к фактору некрозу опухоли - а..

Ниже приведены собственные результаты применения инфликсимаба.

В исследование было включено 20 человек (17 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 31 до 65 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 15 лет. Показанием для назначения препарата были рефрактерные формы РА, протекающие с высокой клинико-лабораторной активностью. Инфликсимаб назначался в дозе 3 мг/кг массы тела, препарат вводили внутривенно капельно со скоростью не более 2 мл/мин. До назначения инфликсимаба проводили скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба).

Из 20 пациентов, получавших инфликсимаб, полный курс терапии (9 инфузий в течение одного года) прошли 16 человек, 5 из которых продолжают лечение и в настоящее время. Результаты терапии инфликсимабом отражены на рис. 1.

Ре sy.ib i л гы rc pari и и и и ф л и ке и ма б о м

207«:

0%

□ Клинико-лаборзторнэя ремиссия

Клииико-лабораторнсе Ц улучшение

55%

15%

Рис. 1. Результаты терапии инфликсимабом РА

Инфликсимаб обладает высоким терапевтическим эффектом выраженное улучшение наблюдалось у 14 уз 20 (70%) пациентов. К концу года наблюдения за больными мы получили следующие результаты по критериям ACR. Улучшение на 20% наблюдалось у 2(11%) человек, на 50% -у 8 (55%) больных и на 70% - у 4 (34%) человек.

Клиническая эффективность комбинации инфликсимаб и метотрексат.

Комбинированное применение инфлихсимаба и метотрексата можно рассматривать, как наиболее успешный метод для лечения РА, рефрактерный

к «традиционным» методам лечения.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность препарата метотрексат, и сохранение высокой воспалительной активности РА (СОЭ более 30 мм/ч, СРБ более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсмабом может быть назначена сразу. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. В

нашем исследовании было выявлено 8 больных с высокой степенью активности на фоне продолжающегося приема метотрексата в дозировке 7,515 мг в неделю, оказавшего недостаточный лечебный эффект. Средний возраст больных был 47,3 г. Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 15 лет. У всех пациентов, включенных в исследование, был активный суставной синдром.

Результаты эффективности комбинации инфликсимаб и метотрексат через месяц от начала лечения следующие: улучшение по АСИ20 наблюдалось у 3 (37,5%) человек, АСЯ50 у 3 (37,5%) пациентов, АСЯ70 - у 2 (25%) человек. Выраженное улучшение АС1150 и АСЯ70 через 1 месяц наблюдалось у 5 (62,5%) больных. Случаев отмены комбинации препаратов по причине возникновения побочных эффектов не было.

Результаты рентгенологического исследования.

Кроме анализа клинико-лабораторных показателей течения РА мы

сравнили результаты рентгенологических исследований, определяющих развитие основных рентгенологических признаков РА в течение года в зависимости от проводимой терапии. Для сравнения мы отобрали больных, принимающих метотрексат, инфликсимаб и комбинацию этих препаратов. Срок заболевания от 1 года до 4 лет. Между группами сравнения не было выявлено статистически значимых различий по демографическим данным и активности заболевания. Оценку рентгенологического прогрессирования проводили по модифицированному методу Шарпа. В нашей работе для оценки прогрессирования мы использовали средние арифметические величины. Полученные данные отражены в таб. 4.

Таблица 4

Зависимость рентгенологической динамики РА от лечения

Индекс Шарпа Инфликсимаб (п=10) Метотрексат (п=20) Метотрексат+инфли ксимаб (п=8)

Исход (48 мес) 31,4 32,8 38,2

К= Э/340Т 0,0019 0,002 0,0023

Через 12 мес (60 мес) 33,1 44,1 37,6

К=Э/340Т 0,0016 0,0021 0,0018

Примечание: К - коэффициент прогрессирования эрозивного артрита, Э -бальная оценка эрозий на момент исследования, 340 - максимальное количество баллов, Т - число месяцев от начала заболевания до момента исследования.

Анализ результатов рентгенологической динамики показал, что наилучший структурно-сохраняющий эффект был при лечении комбинацией инфликсимаб и метотрексат, хорошие результаты наблюдались при применении одного инфликсимаба, удовлетворительные результаты были получены при лечении метотрексатом.

Качество жизни больных ревматоидным артритом.

Качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном ощущении.

Для оценки качества жизни мы использовали опросник БР-Зб. Обследовано 86 больных РА. Средний возраст больных 57 лет, преобладали женщины - 76 (88%). Пациенты были распределены на группы, принимающих метотресат, инфликсимаб и комбинацию этих препаратов. Показатели качества жизни изучали в момент обострения заболевания (до начала лечения), и через 6 месяцев после начала лечения.

Полученные результаты отражены в таб. 5.

Таблица 5

Показатели качества жизни в группах больных, получающих метотрексат, инфликсимаб, метотрексат + инфликсимаб по опроснику ЭР-Зб

Шкалы БОб До Через 6 месяцев от начала лечения

начала лечения метотрексат Инфликсимаб Метотрексат+инфликсимаб

Физическоё функционирование 33,7 +/- 4,2 49,2 52,3 49,5

Ролевое физическое функционирование 9,2 +/-3,9 22,7* 23,1 25,3

Ролевое эмоциональное функционирование 19,4 +/- 3,2 29,6 37,5 23,6

Жизнеспособность 28,2 +/- 5,6 34,7 40,6 40,3

Психологическое здоровье 41,3 +/- 2,9 52,5 60,4 51,4*

Социальное функционирование 26,4 +/- 4,3 42,5 44,2 41,1

Боль 23,7 +/- 3,6 24,4 21,7* 20,2

Общее здоровье 40,1 +/- 2,9 41,4 41,9 40,8'

* р < 0,05

Полученные результаты оценю! КЖ подтверждают высокую эффективность инфликсимаба.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ ПРИ РА.

В нашей работе мы провели сравнительную экономическую оценку препартов метотрексат и инфликсимаб,

1) При проведении клинико-экономического исследования использовались расчеты прямых медицинских затрат, связанных с лечением больных в течение года метотрексатом и инфликсимабом, НПВС, стоимость госпитализаций, заработная плата медицинского персонала, также учитывались косвенные затраты: выплаты по листам нетрудоспособности, недополученный общественный продукт на основе которых определяли коэффициент стоимость/эффективность. Результаты отражены в таб.6.

Таблица 6

Прямые, косвенные затраты и эффективность.__

Показатель Метотрексат Инфликсимаб

Затраты за год лечения на 1 больного базисными препаратами, руб. 4000 620.000

Затраты на НПВС в год, руб. 2000 700

Количество госпитализаций в год 3 1

Затраты на стационарное лечение в год. 65520 18720

Количество амбулаторных лечений в год 4 1-2

Заработная плата медицинским работникам в год 106750 45750

Сумма выплат по листам нетрудоспособности в год 65520 28080

Недополученный общественный продукт в год 234500 98490

Эффективность лечения, % 48% 70%

Примечание: отражены данные на 1 больного в год.

Анализ «стоимость-эффективность» будем рассчитывать по формуле: сумма прямых и косвенных затрат делим на эффективность.

Мы получили следующие результаты. При лечении .метотрексатом: (4000+2000+63756+106750+65520+234500) / 48 = 9927

При терапии инфликсимабом:

(620000+ 700+ 21252+45750+28080+98490) /70 = 11632

Анализ затрат и эффективности показал, что терапия инфликсимабом является более дорогостоящей, но и в то же время более эффективной.

Анализ «стоимость - польза» является особым вариантом анализа «стоимость — эффективность». В этом способе анализа эффективность лечения оценивают как его полезность для здоровья. Результаты «стоимость - полезность» приведены в таб. 7.

Таблица 7

Соотношение «стоимость - полезность»

Показатель Метотрексат Инфликсимаб

Затраты за год лечения на 1 больного, руб. 4000 620.000

ддьу 20,1 32,4

Соотношение «стоимость-полезность» 199 19135,8

В связи с тем, что анализ основывается на оценке С^АЬУ в качестве меры эффективности, он убедительно доказывает преимущество инфликсимаба перед метотрексатом.

При анализе полученных данных мы использовали специальную методику - «древо решений», в котором определялись варианты лечения и потенциальные преимущества выбора. Для данного метода нам потребуются следующие показатели: эффективность лечения, качество жизни. Предполагаемая валидность рассчитывалась путем перемножения данных показателей. Результаты приведены в таб. 8.

Таблица 8

«Древо решений»_____

Показатель Метотрексат Инфликсимаб

Эффективность лечения 0,48 0,7

Качество жизни 0,67 0,81

Итог 0,321 0,567

Стратегией выбора является стратегия с максимальным коэффициентом.

Стоимость терапии инфликсимабом высока. Однако согласно результатам клинико-экономических методов., таких как «стоимость -эффективность», «стоимость - полезность», «дерево решений» использование инфликсимаба оказалось наиболее предпочтительным.

Косвенные затраты при РА

Косвенные потери включают затраты за пгриод отсутствия пациента на

его рабочем месте по причине болезни или из - за выхода на инвалидность, стоимость времени отсутствия на работе, экономические потери от снижения производительности труда, экономические потери от преждевременной

смерти (Лила А.М.,2006).

Представим конкретные цифры. В Санкт-Петербурге, по данным официальной статистики, в 2008 г. с диагнозом ревматоидный артрит было зарегистрировано 1039 первичных больных трудоспособного возраста, при этом средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности составила в среднем 16,8 дней. Таким образом, общее количество дней нетрудоспособности только из-за «первичного» РА в 2008 г. составила 17455 дней.

Для клинико-экономического анализа мы взяли стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, недополученный общественный продукт, выплаты инвалидам. Оплата листков нетрудоспособности, согласно требованиям руководящих документов, составляет от 50% до 100% от заработной платы в зависимости от рабочего стажа, но не более 18720 руб. в месяц и в среднем составляет 36,5 млн. в год. К этой цифре необходимо добавить материальный эквивалент недополученного общественного продукта. Для этого были взяты следующие отправные точки: - средняя заработная плата в РФ, по данным Госкомстата, на январь 2009 г. составляла; 23487 руб.;

- средний годовой валовой внутренний продукт (ВВП) в РФ на душу населения составил 14704987долл. США в год;

- один работающий создает е; среднем общественного продукта примерно на 2345 руб. 12 коп. в день.

Таким образом, из-за болезни только по первичным случаям РА недополучение общественного продукта в Санкт-Петербурге составило не менее 41 млн. руб. в год. Прибавив к этой цифре вышеприведенные исчисленные расходы на оплату больничных листков, получим расходы, связанные с временной не!рудоспособностью - в среднем в 77,5 млн. руб./год.

Инвалидность при РА

В течение длительного времени РА считался практически не поддающимся терапии заболеванием. Е! течение первых трех лет от дебюта ревматоидного артрита у трети пациентов значительно нарушается работоспособность, а при длительности заболевания от 8 до 11 лет эта цифра составляет 85% (Фоломеева О.М, Насонов E.JL, Андрианова И.А., и др. 2010). Снижение трудоспособности больного - очень важная часть стоимости РА. Наибольшие затраты связаны с ранним выходом на пенсию вследствие болезни, в том числе, и на инвалидность (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. 2005).

Содержание одного инвалида в среднем обходится государству от 2374 руб. до 8237 руб. в месяц (по данным на 1.01.2009г.) В дальнейших расчетах мы будем использовать среднюю арифметическую величину -5305 руб. в месяц. Соответственно, в год получается 63666 руб. на 1 человека. На сегодняшний день в России страдают РА 980000 человек, из них 882000 человек (90%) имеют инвалидность (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. 2005).

Получается, что в год на выплаты по инвалидности больным с РА государство расходует 56153412000 руб. Средний возраст вы хода больных РА на инвалидность по данным Насонова E.JI - 41 год (Насонов E.JL,

Баранов А.А, Эрдес Ш.Ф. и др.2007). Средняя продолжительность жизни больных РА 65 лет. Таким образом, получается, что содержание 1 инвалида от момента выхода на инвалидность до смерти обходится государству в 1527984 руб., а всего государство потратит 1347681888000 руб. и это только на инвалидов по РА.

Выходя на инвалидность, человек перестает быть полезным государству в плане производства общественного продукта. Ежегоднб государство недополучает общественного продукта на сумму 855925 руб. с каждого инвалида. Возраст выхода гражданина на трудовую пенсию - 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин, то есть, если из этого возраста вычесть средний возраст выхода на инвалидность - 41 год, получаем, что государство не получает прибыль в размере от 11982950 руб. до 16262575 руб. с каждого человека. Нельзя забывать, что размеры трудовой пенсии в нашей стране очень скромные, поэтому большинство граждан после выхода на пенсию продолжают работать, а это значит, что государство недополучает еще большие суммы.

Здесь не рассматривались суммы на оплату льгот, входящих в набор социальных услуг. И без этого становится очевидной выгода качественного лечения, пусть и дорогого.

Экономическое обоснование перспектив использования биологических препаратов в военной медицине.

В последнее время отмечается тенденция по увеличению количества

инвалидов среди военнослужащих молодого возраста (30-40 лет) в связи с ревматическими болезнями. Затраты государства на денежные компенсации для военнослужащего, уволенного из Вооруженных сил по состоянию здоровья (2,3 группы инвалидности) при исполнении служебных обязанностей, при многоэтапной схеме оказания медицинской помощи приведены ниже.

Для нашего исследования мы отобрали 18 человек, уволенных с военной службы по инвалидности. Вторая группа инвалидности наблюдалась

у 8 больных (35%), 3 группа - у 10 человек (40%), первая группа не встречалась.

Расчеты проводили по формуле: I! = (¡1 +12 + Ь + ¡4 + ¡¡) * ¡6 где - средний доход одного военнослужащего в возрасте 30-40 лет в год (110400 руб.)

т2- страховой случай (тяжелая травма) 10 окладов (18400 руб.); ¡з - государственная компенсация пенсии по инвалидности (2 группы), полученной при исполнении служебных обязанностей составляет 59246 руб./год, а государственная компенсация пенсии по инвалидности (3 группы), полученной при исполнении служебных обязанностей составляет 23698 руб./год;

¡4 - лечение одного больного с РА в ЛУ (1200 руб./койко-день). Средняя продолжительность одной госпитализации для лечения РА в ЖГУ МО составляет 18 дней -21600 руб.;

¡5 - моральная компенсация для военнослужащего, получившего заболевание в период прохождения военной службы, оценивается государством единовременным пособием в 60 окладов денежного содержания (235920 руб.);

и, - 35% 2 группу инвалидности (8 военнослужащих) получили при многоэтапной схеме лечения, 40% 3 группу инвалидности (10 военнослужащих) получили при многоэтапной схеме лечения.

I, = (110400 + 18400 + 59246 + 21600 + 235920) * 35 = 15594810 руб., такую сумму теряет государство при назначении пенсии по инвалидности (2 группы), выплате единовременного и страхового пособий 8-и военнослужащим трудоспособного возраста (30-40 лет), прошедших многоэтапную схему медицинской помощи.

12 = (110400 + 18400 + 23698 + 21600 + 235920) *40 = 16400720 руб. такую сумму теряет государство при назначении пенсии по инвалидности (3 группы), выплате единовременного и страхового пособий 10-и

военнослужащим трудоспособного возраста (30-40 лет), прошедших многоэтапную схему медицинской помощи.

Итого, суммируя эти результаты, получаем

I) + 12= 15594810 + 16400720 = 31995530 руб. в год на 18 человек со 2 и 3 группами инвалидности.

Моделирование системы затрат денежных средств Министерством Обороны при проведении лечебно-профилактических мероприятий больным с РА при многоэтапной схеме лечения, показало, что государство выплачивает различные пособия, которых можно избежать при эффективном лечении современными дорогостоящими ■ препаратами из группы биологических агентов в системе мероприятий медицинского обеспечения деятельности военнослужащих.

ВЫВОДЫ .

1) Наиболее рациональной тактикой лечения больных РА следует считать комбинацию инфликсимаб + метотрексат, применяющуюся по варианту «активной терапии». Выраженное улучшение АСЯ50 и АС 1170 через 1 месяц наблюдалось у 5 (62,5%) больных.

2) Применение инфликсимаба в терапии РА способствует более значительному улучшению качества жизни у больных РА в сравнении с метотрексатом, что подтверждается по динамике показателей опросника БР-36. Наблюдались более высокие показатели физического функционирования (49,2 при терапии метотрексатом и 52,3 на фоне приема инфликсимаба), психологического здоровья (52,5 при лечении метотрексатом и 60,4 инфликсимабом), социального функционирования (42,5 на фоне лечения метотексатом и 44,2 - инфликсимабом).

3) Терапия инфликсимабом очень дорогая. Однако согласно результатам клинико-экономических методов, таких как «стоимость -эффективность», приращение затрат на единицу эффективности, «стоимость - полезность», «дерево решений» использование инфликсимаба оказалось наиболее предпочтительным. Таким образом, получается, что использование

более дорогах, но более безопасных препаратов с позиции фармако-экономики оказывается выгоднее, чем менее дорогих лекарственных средств, чаще вызывающих нежелательные эффекты.

4) Терапия инфликсимабом уменьшает косвенные затраты за счет сохранения продуктивной работоспособности болеющих РА. Бремя государства в виде выплат по инвалидности, по листам нетрудоспособности существенно снижается. Кроме этого уменьшается ущерб государству в виде снижения продукта труда.

5) Министерство Обороны при проведении недостаточно эффективных лечебно-профилактических мероприятий больным с РА выплачивает различные денежные пособия, которых можно избежать при эффективном лечении современными дорогостоящими препаратами из группы биологических агентов в системе мероприятий медицинского обеспечения деятельности военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Раннее начало терапии - это действенный способ предупреждения

инвалидизации. Лечение пациента, еще не получившего инвалидность, позволит сократить прямые затраты за счет сокращения стоимости препаратов и периода их применения и косвенные, сохраняя высокий уровень качества жизни и трудоспособность населения.

2) Проведение терапии РА комбинацией метотрексат и инфликсимаб по варианту «активной терапии», приводит к максимальному улучшению по критериям ACR20, ACR50, ACR70. Данная схема лечения положительно влияет на продолжительность и качество жизни больных, «отодвигает» время наступления инвалидности и является оптимальной при этом заболевании.

3) В России необходимо проводить собственные фармако-экономические исследования. Это поможет правильно организовать и рационально распределить ресурсы российского здравоохранения, прогнозировать перспективность внедрения новых технологий, определять

целесообразность различных методик лечения, оценивая их эффективность, безопасность и экономическую приемлемость.

4) В военном здравоохранении необходимо создать высокоэффективную комплексную систему оказания помощи, страдающим ревматическими болезнями, которая включает в себя подготовку врачей -специалистов и внедрение высокотехнологичных методов диагностики, эффективного консервативного (в том числе, терапии генно-инженерным^ биологическими препаратами и интенсивной терапии) и хирургического (эндопротезирование) лечения суставов.

5) Полученные результаты позволяют рекомендовать для лечения РА в Вооруженных силах РФ современный препарат из группы биологических агентов - инфликсимаб в начале заболевания, т.к. эффективное лечение пациента на ранних стадиях сокращает прямые и косвенные затраты и является экономически выгодным и целесообразным для медицинской службы Вооруженных сил РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Белевитин А.Б. Фармако-экономический анализ применения ремикейда у больных ревматоидным артритом / А.Б. Белевитин, А.Э. Никитин, В.В. Тыренко, O.A. Григорьева, А.И. Жигулина, А. В. Кольцов // Военно-медицинский журнал. - 2010.- №2. - С.51-54.

2. Белевитин А.Б. Исходы базисной терапии ревматоидного артрита / А.Б. Белевитин, В.В. Тыренко, O.A. Григорьева // Военно-медицинский журнал. - 2010.- №8. - С.14-19.

3. Григорьева O.A., Повзун A.C., Богданов А.Н., Тегза В.Ю. Социально-экономические аспекты при ревматоидном артрите // Научно-пра]стическая ревматология, 2007, №2. - С. 128.

4. Григорьева O.A., Повзун A.C., Богданов А.Н. Ревматоидный артрит: влияние инвалидности больных на характер течения заболевания // Научно-практическая ревматология, 2007, №2. - С.128.

5. Григорьева O.A., Повзун A.C., Богданов А.Н., Тегза В.Ю. Снижение

трудоспособности при ревматоидном артрите II Научно-практическая ревматология, 2007, №2. - С. 128.

6. Белевитин А.Б., Тыренко В.В., Григорьева O.A., Яворский А.Д. Опыт использования ремикейда при лечении ревматоидного артрита в лечебно-профилактических учреждениях МО РФ // Юбилейный сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя Ленинградского военного округа (к 175 - летию со дня основания).- Спб, 2010.-С. 211.

7. Белевитин А.Б. Экономическое обоснование перспектив использования биологических препаратов в военной медицине /А.Б. Белевитин, В.В. Тыренко, С.Г. Бологое, O.A. Григорьева // Военно-медицинский журнал - 2010.-JV» 12.-С.4-8.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БКМС - болезни костно-мышечной системы

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВВП - валовый внутренний продукт

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЖ - качество жизни

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

РВСН - ракетные войска стратегического назначения

СРБ - с-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а

ФНС

ЧАХА

ЦОГ

ЭхоКГ

ЛУ

фактор некроза опухолей- а

функциональная недостаточность суставов

человеческие антихимерные антитела

циклооксигеназа

зхокардиография

лечебные учреждения

Подписано в печать 08.12.10

Обьем I п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 896

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования. В России на государственном уровне в качестве главных целей государственной политики определены улучшение здоровья населения и повышение доступности и качества медицинской помощи.

Здоровье населения имеет ключевое значение для экономического развития страны. Вопрос о роли здравоохранения как системы обеспечения здоровья населения в нашей стране стоит очень остро.

В последние годы происходящий интенсивный процесс реформирования системы финансирования отечественного здравоохранения сделал остро актуальными проблемы медицинской экономики как науки, определяющей наиболее эффективные пути и методы использования ресурсов и средств здравоохранения [40].

Причина универсального интереса к вопросам экономики обусловлена объективными тенденциями, характерными для современной системы здравоохранения практически во всех странах мира. Прежде всего, это неуклонное увеличение расходов на медицинскую помощь на фоне ограниченных и даже снижающихся возможностей финансирования потребностей здравоохранения [75].

Удорожание» здравоохранения связано с ростом численности населения земного шара и с изменением возрастных демографических пропорций за счет усиленного темпа роста количества пожилых людей, в большей степени отягощенных различными хроническими заболеваниями. [74].

Еще одной объективной причиной роста стоимости здравоохранения является, как это ни кажется парадоксальным, технический прогресс: медицина активно вооружается передовыми научно — техническими разработками, создающими новые эффективные средства и методы диагностики и лечения, многие из которых оказываются весьма дорогостоящими и нередко просто недоступными для основных категорий населения [74].

Подобное положение дел привело к развитию в медицине клинико-экономического анализа, позволяющего оценивать целесообразность затрат в рамках определенных клинических направлений и заболеваний с одновременным учетом эффективности методов лечения [15].

Ограниченный ресурс системы здравоохранения любой страны в идеальных условиях целесообразно расходовать на стратегии, позволяющие при минимальных затратах получать максимальный терапевтический эффект [20].

Все вышесказанное имеет прямое отношение к ревматическим заболеваниям, объединенным в XIII классе МКБ — Болезни костно -мышечной системы и соединительной ткани (БКМС).

Рост распространенности ревматических болезней происходит во всех странах мира. Особое медицинское и социальное значение имеют следующие ревматические болезни: ревматоидный артрит (РА) - своеобразная «визитная карточка» ревматологии, ювенильный артрит, системные заболевания соединительной ткани, анкилозирующий спондилит, подагра и другие. Эти недуги являются причиной развития инвалидности у молодых людей. Средний возраст больных, которым впервые установлена инвалидность, составляет 41 год. По показателю первичного выхода на инвалидность БКМС занимают 5 место среди всех причин инвалидности [71, 88].

Известно, что хронические ревматические болезни имеют высокую стоимость, которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев, пожизненным медикаментозным лечением такими дорогостоящими препаратами как биологические препараты, соли золота, иммунодепрессанты, хондропротекторы, современные нестероидные противовоспалительные препараты и др., а также эндопротезированием суставов [21]. Лечение одного ревматического больного в год по самым скромным подсчетам обходится государству от 340000 до 1200000 рублей в зависимости от числа госпитализаций [43,90].

Общая стоимость РА в странах западной и восточной Европы на 2006 год составляет от 42 млн. до 3,4 млрд. евро в год. В целом, средние годовые затраты на 1 одного больного РА составляют в Европе около 13500 евро, из которых стоимость лекарств и медицинских мероприятий занимает примерно одну треть. Наибольшие затраты касаются экономики государства -снижение производимого продукта составляет около 32% [83].

Достаточно дорогостоящими являются и методы диагностики, используемые в ревматологии: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, иммунодиагностика, гисто — и иммуноморфологические анализы, биохимическое исследование крови и др. [75].

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что стоимость лечения и обследования больного составляют для любого государства около трети затрат, связанных с РА.[111]. Наибольшее общественное бремя составляют затраты, определяемые снижением качества жизни больных, в связи с выходом их из социальной сферы, прекращением их вклада в созидание общего национального продукта, снижением трудовой активности родственников для обеспечения ухода за больным, т.е. косвенные затраты. Косвенные затраты превышают прямые в 2-3 раза [43].

В последние годы в России происходит значительное повышение стоимости заболеваний [61], в том числе ревматических, прежде всего из-за резкого роста цен на лекарства и медицинские услуги. Поэтому встал вопрос о необходимости разработки объективных механизмов оценки и контроля эффективности медицинских вмешательств [32].

Появилось новое направление — фармако-экономика, одна из задач которой заключается в расчете максимального выгодного для государства соотношения цены и лечебных качеств лекарств. В конечном итоге, она дает возможность получить строго обоснованную и долгосрочную, а не кажущуюся одномоментную экономию средств и ресурсов здравоохранения[13].

Необходимость проведения фармако-экономических методов исследования в современной медицине и ревматологии является неоспоримой. Нужно знать не только численность ревматологических больных, но и сколько они «стоят» для государства, субъекта федерации и т.п. и во сколько болезнь «обходится» самому пациенту? Какой метод лечения окажется наиболее эффективным и менее затратным?[74].

Одной из важных областей применения методов фармако-экономического анализа в ревматологии является сравнительная клиническая и экономическая оценка новых противоревматических препаратов.

В протоколах испытания должны найти отражение стоимостные характеристики. Новый дорогостоящий препарат может быть рекомендован к широкому применению, только если цена его эффективности существенно превышает величину затрат при сравнении с ранее известным более дешевым препаратом. При этом важно анализировать не только непосредственные показатели эффективности (боль, суставной индекс, величина СОЭ и др.), но и длительность эффекта, число непосредственных и отдаленных осложнений и затраты на них, степень влияния на параметры качества жизни и т.д. Получив конечную цифровую оценку (в рублях), сравнительная эффективность и предпочтительность одного препарата перед другим станет очевидной [75].

Сегодня на Российском рынке появилось огромное количество новых лекарств, и поэтому проблема выбора препарата стоит особенно остро. Невозможно игнорировать появление биологических препаратов, обладающих высокой эффективностью, но и высокой стоимостью [80]. В России основное бремя использования биологических препаратов призван взять на себя бюджет, имеющий значительные ограничения для проведения дорогостоящих методов терапии [49].

Таким образом, в современных условиях крайне актуальной становиться выработка стратегии лечения РА с учетом максимальной отдачи от затрачиваемых ресурсов на популяцию больных РА в целом [122]. К сожалению, в России, в настоящее время врачи часто выбирают схему лечения, ориентируясь не на доказательную фармакотерапию, а на рекламную информацию, предоставленную фирмой — производителем, а иногда и на прямую экономическую заинтересованность в назначении того или иного препарата [40,75].

Теоретические основы и методы экономики здравоохранения универсальны для всех стран, однако в мире существует большое разнообразие ресурсов, вовлеченных в систему здравоохранения, что приводит к разному отношению к новым технологиям лечения заболеваний [13]. Различия очевидны в организации медицинской помощи, терапевтических подходах, относительной и абсолютной стоимости медицинских услуг. Подобная специфичность не позволяет прямо экстраполировать результаты клинико-экономических исследований полученных в одной стране, на другую, что подчеркивает крайнюю актуальность развития отечественных клинико-экономических исследований. В 2002 г. в России приняты стандарты проведения клинико-экономических исследований [1]. Несмотря на это в Российской Федерации существует очевидный дефицит данных клинико-экономической оценки терапевтических стратегий при различных заболеваниях, что не может быть компенсировано данными по популяциям больных из стран с иными социально-экономическими условиями. Поэтому нам необходимо проводить собственные клинико-экономические исследования, учитывая реалии нашей страны.

Это поможет правильно организовать и рационально распределить ресурсы российского здравоохранения, прогнозировать перспективность внедрения новых технологий, определять целесообразность различных методик лечения, оценивая их эффективность, безопасность и экономическую приемлемость [64,76].

Принимая во внимание ограниченные финансовые ресурсы, перед организаторами здравоохранения возникает закономерный вопрос, насколько обоснованным не только с клинической, но и с экономической точки зрения является применение новых биологических препаратов больным ревматоидным артритом, что и предопределило выбор данного диссертационного исследования.

Цель работы.

Сравнить клиническую и экономическую эффективность различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии ревматоидного артрита.

Задачи исследования.

1. Изучить исходы различных тактик терапии базисными противовоспалительными препаратами в комплексной терапии РА, оценить их эффективность и безопасность.

2. Сравнить показатели качества жизни при различных тактиках терапии.

3. Рассчитать прямые медицинские затраты на лекарственную терапию при различных тактиках терапии.

4. Рассчитать непрямые медицинские затраты при ревматоидном артрите.

5. Экономически обосновать использование биологических препаратов в военной медицине.

Методы исследования.

Диагноз ревматоидного артрита был верифицирован в соответствии с общепринятыми критериями (по рекомендации Американской коллегии ревматологов - АСЫ, 1987г.).

Больным проводились следующие лабораторно-инструментальные исследования:

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Биохимический и иммунологический анализы крови.

4) Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости — других пораженных суставов

В случае затруднения верификации диагноза проводилось исследование синовиальной жидкости.

В работе изучалась клиническая эффективность инфликсимаба при лечении больных РА с помощью методов фармако-экономического анализа.

Источником информации по стоимости медицинских услуг являлись тарифы, действующие в г. Санкт — Петербурге в рамках обязательного медицинского страхования. При расчете стоимости лекарственной терапии были взяты средневзвешенные цены по данным ФАРМ — индекса на 2008 г.

В расчете косвенных затрат мы использовали стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, по инвалидности, недополученный общественный продукт.

Использованы и систематизированы материалы историй болезни 610 пациентов с ревматоидным артритом, в том числе 211 собственных наблюдений.

Научная новизна.

В исследовании впервые выделены различные тактики базисной терапии ревматоидного артрита, оценена их эффективность и безопасность.

В данном исследовании были оценены и учтены косвенные затраты. Именно эти затраты гораздо более значительные по сравнению с прямыми и вносят максимальный вклад в экономические потери государства.

В исследовании впервые была обоснована необходимость использования биологических препаратов для лечения ревматоидного артрита в военной медицине.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования помогают объективно оценить эффективность лечения пациентов с РА и позволяют обратить внимание руководителей здравоохранения на социальную значимость данной проблемы.

Накопленные к настоящему времени результаты указывают на то, что инфликсимаб обладает высокой клинической эффективностью при лечении РА. Под влиянием инфликсимаба не только снижалась активность РА, но и замедлялось (прекращалось) прогрессирование деструктивных изменений в суставах. Это имеет важное клиническое и экономическое значение в связи с заметным улучшением отдаленных результатов такой терапии (уменьшение степени инвалидизации таких больных), качества жизни пациентов. Хорошая переносимость и безопасность препарата позволяет его рекомендовать для лечения больных с ревматоидным артритом.

Экономически обосновано использование биологических препаратов для лечения ревматических болезней в военной медицине.

Личный вклад автора:

Автором проведена работа с медицинской документацией - изучены и отобраны для исследования 610 историй болезни, разработаны анкеты для сбора интересующей информации, 86 пациентов с помощью автора заполнили бланки опросника БР-Зб. Все полученные данные систематизированы и статистически обработаны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ревматоидным артритом при использовании в качестве базисной терапии препарата инфликсимаб отмечается значительное улучшение в клиническом состоянии по критериям АСЫ20, АСЯ50, АСК.70 и в более короткие сроки, чем при терапии метотрексатом.

2. Проведение терапии по варианту «активной терапии», приводило к максимальному улучшению по критериям АСЯ20, АСЯ50, АСЯ70. Данная схема лечения положительно влияет на продолжительность и качество жизни больных, «отодвигает» время наступления инвалидности и, возможно является лучшей при ревматоидном артрите.

3. Согласно результатам клинико-экономического анализа использование инфликсимаба оказалось наиболее предпочтительным и способствовало повышению уровня медицинской помощи больным РА. Это связано с невысоким процентом побочных эффектов, отсутствием осложнений при лечении, хорошей переносимостью препарата и высокой эффективностью, включая уменьшение степени инвалидизации больных.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты выполненных исследований доложены и обсуждены на Ш Всероссийской научной конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007), итоговых научно-практических конференциях 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения (г. Москва, 2008, 2009)., на V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (г. Санкт -Петербург, 2010).

Результаты полученных исследований используются в лечебном-процессе на кафедре факультетской терапии Военно — медицинской академии (г. Санкт — Петербург) и в кардиоревматологическом отделении-25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения (г. Москва).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего статьи отечественных и иностранных авторов, иллюстрирована таблицами и рисунками.

выводы

1) Наиболее рациональной тактикой лечения больных РА следует считать комбинацию инфликсимаб + метотрексат, применяющуюся по варианту «активной терапии». Выраженное улучшение АСЯ50 и АСЯ70 через 1 месяц наблюдалось у 5 (62,5%) больных.

2) Применение инфликсимаба в терапии РА способствует более значительному улучшению качества жизни у больных РА в сравнении с метотрексатом, что подтверждается по динамике показателей опросника

36. Наблюдались более высокие показатели физического функционирования (49,2 при терапии метотрексатом и 52,3 на фоне приема инфликсимаба), психологического здоровья (52,5 при лечении метотрексатом и 60,4 инфликсимабом), социального функционирования (42,5 на фоне лечения метотексатоми 44,2 — инфликсимабом).

3) Терапия инфликсимабом очень дорогая. Однако согласно результатам клинико-экономических методов, таких как «стоимость — эффективность», приращение затрат на единицу эффективности, «стоимость - полезность», «дерево решений» использование инфликсимаба оказалось наиболее предпочтительным. Таким образом, получается, что использование более дорогих, но более безопасных препаратов с позиции фармако-экономики оказывается выгоднее, чем менее дорогих лекарственных средств, чаще вызывающих нежелательные эффекты.

4) Терапия инфликсимабом уменьшает косвенные затраты за счет сохранения продуктивной работоспособности болеющих РА. Бремя государства в виде выплат по инвалидности, по листам нетрудоспособности существенно снижается. Кроме этого уменьшается ущерб государству в виде снижения продукта труда.

5) Министерство обороны при проведении недостаточно эффективных лечебно-профилактических мероприятий больным с РА выплачивает различные денежные пособия, которых можно избежать при эффективном лечении современными дорогостоящими препаратами из группы биологических агентов в системе мероприятий медицинского обеспечения деятельности военнослужащих.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Раннее начало терапии - это действенный способ предупреждения инвалидизации. Лечение пациента, еще не получившего инвалидность, позволит сократить прямые затраты за счет сокращения стоимости препаратов и периода их применения и косвенные, сохраняя высокий уровень качества жизни и трудоспособность населения.

2) Проведение терапии РА комбинацией метотрексат и инфликсимаб по варианту «активной терапии», приводит к максимальному улучшению по критериям ACR20, ACR50, ACR70. Данная схема лечения положительно влияет на продолжительность и качество жизни больных, «отодвигает» время наступления инвалидности и является оптимальной при этом заболевании.

3) В России необходимо проводить собственные фармако-экономические исследования. Это поможет правильно организовать и рационально распределить ресурсы российского здравоохранения, прогнозировать перспективность внедрения новых технологий, определять целесообразность различных методик лечения, оценивая их эффективность, безопасность и экономическую приемлемость.

4) В военном здравоохранении необходимо создать высокоэффективную комплексную систему оказания помощи, страдающим ревматическими болезнями, которая включает в себя подготовку врачей — специалистов и внедрение высокотехнологичных методов диагностики, эффективного консервативного (в том числе, терапии генно-инженерными биологическими препаратами и интенсивной терапии) и хирургического (эндопротезирование) лечения суставов.

5) Полученные результаты позволяют рекомендовать для лечения РА в Вооруженных силах РФ современный препарат из группы биологических агентов - инфликсимаб в начале заболевания, т.к. эффективное лечение пациента на ранних стадиях сокращает прямые и косвенные затраты и является экономически выгодным и целесообразным для медицинской службы Вооруженных сил РФ.