Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Факторы риска и возможности прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита

На правах рукописи 003468133

Костив Вера Ярославовна

ФАКТОРЫ РИСКА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2009

о Г}

003468133

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сорокин Евгений Леонидович

Официальные онпоменты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Шатилова Римма Ивановна Лазаренко Надежда Райнгольдовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан 2009 г.

Защита состоится мал 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Кочетова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В структуре причин глазной инвалидности воспалительные заболевания зрительного нерва (ЗН) составляют до 28%. При этом преобладающая их часть приходится на долю ретробульбарного неврита (РБН) (Е.С. Либман, 2000; М.Р. Гусева, 2001). В большинстве случаев данной патологией страдают молодые трудоспособные люди. На фоне проводимого лечения у многих пациентов РБН заканчивается стойким выздоровлением, без повторных рецидивов. Но у весьма значительной части больных (31-77,7%) возникают рецидивы заболевания, т.е. развивается его хроническое течение (В.И. Парканская, 1989; В.Ф. Прокофьев, 1990; И.А. Завалишин с соавт., 1992; М.Р. Гусева, 2001; А.И. Колотова с соавт., 2002). Рецидивы ретробульбарного неврита могут возникать неоднократно, что приводит к формированию атрофии ЗН и тяжелым, необратимым изменениям зрительных функций (В.Ф. Прокофьев с соавт., 1990; М.Р. Гусева, 2001). Данные больные, как правило, не ставятся на диспансерный учет. Проводимое в острый период лечение РБН направлено, в основном, на купирование воспалительных явлений.

Причины рецидивирующего течения ретробульбарного неврита не всегда однозначны. Так, одни авторы утверждают, что это наиболее частый вариант первичной манифестации рассеянного склероза (РС) - до 80% случаев. Другие же авторы свидетельствуют о том, что у значительного числа пациентов (17-60%), несмотря на их длительное динамическое наблюдение, признаюг рассеянного склероза не выявляются (Л.М. Мирошникова с соавт., 1986; В.В. Пермякова с соавт., 1988; В.В. Нероев с соавт., 2006). Таким образом, до сих пор отсутствуют объективные методы исходного прогнозирования хронического течения РБН. Поэтому при первичном проявлении ретробульбарного неврита офтальмолог затрудняется определить прогноз этого тяжелого заболевания. Между тем, возможность исходного прогнозирования типа клинического течения РБН помогла бы сформировать группу пациентов с высоким риском рецидивирующего, хронического течения РБН для их углубленного диспансерного наблюдения и соответствующего лечения с целью минимизации возможного прогрессирующего снижения зрительных функций.

Несмотря на то, что при РБН поражаются ретробульбарные структуры, с учетом компактности и миниатюрности морфометрических структур зрительного нерва, микроморфологические изменения, несомненно, должны отражаться и на видимой при офтальмоскопии части ЗН - на его диске. Как правило, невооруженным глазом они не выявляются, поэтому, иногда диагноз выставляется лишь на основании характерных жалоб пациента. Но эти изменения, вероятно, могут быть выявлены объективными микроморфометрическими методиками. С внедрением в клиническую практику метода

оптической когерентной томографии сетчатки и ЗН появилась реальная возможность прижизненной морфометрической оценки как исходных параметров диска зрительного нерва (ДЗН) при манифестации ретробульбарного неврита, так и их изменений в динамике (J.S. Schuman, 2004, А.Г. Щуко, 2006; А.А. Шпак, С.Н. Огородникова, 2007). При этом вполне закономерен интерес и к проблеме возможностей прогнозирования типа течения РБН по исходной морфометрической характеристике ДЗН. Но в доступной литературе подобных сведений мы не нашли.

Важнейшими составляющими многих морфо-функциональных структур тканей организма являются микроэлементы (МЭ), обеспечивающие его гомеостаз, резистентность к тем или иным повреждающим воздействиям. При избытке одних, либо недостатке других снижается степень защитных иммунологических реакций, обменных процессов, уровень кислородной насыщенности и т.д. Все это способствует повышению риска рецидивирующего течения воспалительного процесса (А.П. Авцын с соавт., 1991; R.J. Walter et al. 1991; П.Г. Петрова с соавт., 2007). Особенно это должно касаться таких высокодифференцированных структур, как ткань ЗН. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии микроэлементов на характер клинического течения РБН.

Одним из достаточно объективных методов прогнозирования типа клинического течения патологического процесса является оценка процессов свободнорадикального окисления (СРО) в тканях организма, достаточно тонко отражающая наличие либо отсутствие сбалансированности про- и антиоксидантной активности организма (Ю.А. Владимиров, 1999; Н.В. Макашова с соавт., 1999; JI.A. Катаргина с соавт., 2003). Однако публикаций об использовании данного метода прогнозирования типа клинического течения и исходов ретробульбарного неврита в литературе нам не встретилось.

Таким образом, изучение факторов риска хронического, рецидивирующего течения РБН является достаточно актуальной проблемой офтальмологии. На основе полученных данных появится возможность создания объективной скрининг-прогностической системы выяснения типа клинического течения РБН для формирования группы пациентов с высоким риском его рецидива. Это позволит проводить им углубленное диспансерное наблюдение, назначать патогенетически обоснованную терапию, направленную на профилактику рецидивов и на поддержание трофики структур ЗН для уменьшения частоты негативных исходов ретробульбарного неврита.

Цель исследования:

Изучить факторы риска хронического, рецидивирующего течения ретробульбарного неврита и разработать систему его скрининг-прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту заболеваемости ретробульбарного неврита по материалам глазной клиники за 10 лет; выяснить частоту острого и хронического типов клинического течения.

2. Исследовать значение морфометрических параметров ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки в формировании типа клинического течения РБН.

3. Выяснить частоту и структуру микроэлементозов, их роль в формировании хронического типа клинического течения РБН.

4. Изучить отличительные особенности про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и слезной жидкости у больных с различными типами клинического течения РБН.

5. На основании значимости выявленных факторов разработать скрининг-прогностическую систему расчета риска хронического течения РБН.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлены характерные особенности морфометрических параметров ДЗН и нервных волокон сетчатки у больных с различным клиническим течением и исходами РБН.

Впервые изучена взаимосвязь между исходным содержанием микроэлементов и типом клинического течения РБН. Установлено, что при высоком риске хронического течения ретробульбарного неврита, в сравнении со стойкой ремиссией заболевания, имеет место достоверное увеличение исходного содержания свинца (РЬ) - в 2,2 раза и более, снижение селена (Бе) в 1,9 раза и более.

Впервые проведен хемилюминесцентный анализ сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) у больных ретробульбарным невритом. Выявлены закономерности свободнорадикалыюго окисления СК и СЖ при различных типах клинического течения РБН, выявлены характерные особенности его у больных с рецидивирующим течением заболевания.

Установлено, что у больных ретробульбарным невритом при исходно высоком уровне РЬ (более 3,9-4,3 мкг/г) и низком уровне Бе (менее 0,23 мкг/г), а также при значительном снижении диаметра ДЗН (1,35 мм и менее) имеется высокий риск манифестации рассеянного склероза.

Разработана система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН, которая включает в себя 17 наиболее информативных признаков.

Практическая значимость работы

Предложены и внедрены в клиническую практику: способ прогнозирования частоты возникновения рецидивов ретробульбарного неврита [Патент РФ № 2315309], способ прогнозирования доклинической манифестации рассеянного склероза у больных оптическим

невритом [Патент РФ № 2340284] и способ прогнозирования исходов оптического неврита [Патента РФ №2342905].

Разработана скрининг-прогностическая система расчета высокого риска хронического течения РБН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тип клинического течения РБН определяется исходными морфометрическими параметрами ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, исходным содержанием в организме селена и свинца, состоянием и динамикой сбалансированности про- и антиоксидантной систем организма и глаза.

2. Система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН позволяет с высокой достоверностью - 95,7% выявлять различные его типы.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы внедрены в офтальмологических кабинетах поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», в клиническую практику офтальмологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска, в клиниках кафедр глазных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской медицинской академии. Теоретические и практические результаты работы также внедрены в тематику лекционного курса и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Личный вклад автора

Диссертационная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично проведены: информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, их наблюдение в динамике, биохимические исследования с технической поддержкой ЦНИЛ ДВГМУ, ХИАЦ РАН ДО «Институт тектоники и геофизики», статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2006, 2007, 2008); 10-

Пы под 1.1

1. В структуре офтальмологической патологии но материалам глазной клиники г. Хабаровска за 10-летпнн период удельный вес больных рстробульбаркым невритом составил 1,5%. Среди них доля больных с хроническим, рецидивирующим течением РБ! I составила 21,6%; а с острым течением - 78,4% случаев. Снижение зрительных функции развилось у 69,4% больных.

2. У 63,3% больных с хроническим течением 1'Ы I, в сравнении с группой больных со стойкой ремиссией заболевания, исходно были выявлены достоверно меньшие размеры площади Д311 и его нейро-ретииалыюго пояска. Отмечен достоверно меньший градиент разницы площади испро-ретипалыюго пояска ДЗН пораженного и парного глаз в сравниваемых группах больных РЫI.

3. Исходными достоверными отличиями содержания микроэлементов у больных с хроническим течением РБН, в сравнении с пациентами со стойкой ремиссией заболевания, явились: снижение уровня Бе - в 1,9 раза, выраженное повышение содержания РЬ - в 2,2 раза, снижение уровней Хп, Си в 0,8; 0,88 и 0,72 раза соответственно.

4. Отличительными особенностями про- и антиоксидантпоп активности С 1ч п СЖ у больных с хроническим течением РБН, в сравнении с больными и группе со стойкой ремиссией заболевания явилась достоверно более высокая степень исходного уровня свободпораднкального окисления в С К и СЖ (в 2 и 2,8 раз соответственно) с отсутствием тенденции к их нормализации мри сроках наблюдения 2,5±0,1 года, что сочеталось с выраженным прогрессирующим снижением показателен аитиоксидантпон радикальной защиты в слезной жидкости (в 8,5 раза к 24 мес.).

5. На основании значимое™ выявленных факторов с помощью математического анализа разработана скрнпипг-прогпостическая система высокого риска хронического течения РБН. 1:е эффективность составила 95,7%.

Практические рекомендации

1. С целыо прогнозирования клинического течения РБ1I рекомендуется:

- провести исследование диаметра, размеров иейроглиалыюго пояска ДЗН пораженного и парного глаз. При снижении данных показателен менее 1,88±0,51 мкм и 1,67±0,28 мм" соответственно повышен риск хронического течения РБ11;

- исследовать содержание Бе, РЬ , ¿п, Мц в волосах. При снижении уровня 5>е менее 0,23±0,07 мкг/г и повышении уровня РЬ более 3,3±0,1 мкг/г - повышен рнск хронического течения РБН;

IK

- исследовать у пациента с РВИ состояние хсмплюмннссцспции слезной жидкости исходно и спустя 6 мсс. после курса лечения (Sen. и Биид.). При исходных значениях Sen. более 0,156±0,014 отн. ед. и Siiii;l более 0,014±0.0П имеет место повышенный риск хронического течения РБ11;

2. Использовать скрининг-прогностическую систему для выяснения характера клинического течения РБ11 - повышенный и высокий риск прогнозируется при суммарном весе баллон свыше 5,1 и 7,1 соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Костив, В. Я. Частота и клиническая структура оптического неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний : сб. науч. ст. - Хабаровск, 2003. - С. 245-247.

2. Костив, В. Я. Исследование частоты и особенностей течения оптических невритов / В. Я. Костив // Современные аспекты офтальмологии : сб. науч. ст., - Казань, 2004. - С. 247-249.

3. Костив, В. Я. Анализ случаев оптического нейрита по данным взрослого отделения в 20032005 гг. / В. Я. Костив // Сб. тр. сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 10».

- Хабаровск, 2005. - С. 125-128.

4. Сорокин, Г. Л. Некоторые закономерности формирования невритов зрительного нерва у жителей Приамурья /Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив. В. А. Рудсико, К. А. Слепых //Дальнсвост. жури, ппфекцнои. патологии. - 2005. - № 7. - С. 99-100.

5. Сорокин, Е. Л. Динамика показателей контрастной чувствительности у больных с различными степенями тяжести оптического неврита / Е. JI. Сорокин, В. Я. Костив // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : матер. V межд. конгресса.

- Хабаровск. 2006. - С. 128-131.

6. Сорокин, Е. Л. Изучение исходов оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : матер. V межд. конгресса.

- Хабаровск. 2006. - С. 131 -133.

7. Сорокин, Е. Л. Закономерности динамических взаимоотношении про- и аптиоксидаитпой активности слезной жидкости в определении прогноза клинического течения оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11. - С. 270-271.

8. Сорокин, Е. J1. Сравнительная динамика показателей контрастной чувствительности у пациентов с оптическим невритом при стойком выздоровлении п рецидиве / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Лкгуальпыс вопросы иейроофтальмологпн : матер. IX иауч.-практ. конф. - М„ 2007. - С. 83-84.

Общая характеристика клинического материала

Для решения первой задачи было проведено катамнестическое исследование частоты РБН по материалам офтальмологической клиники г. Хабаровска за 10 лет (анализ историй болезни 227 человек с РБН, 345 глаз). Частота ретробульбарного неврита составила 1,5%. Доля больных с хроническим течением РБН составила 21,6%, среди которых стойкое снижение зрительных функций развилось у 69,4% пациентов. Из числа больных ретробульбарным невритом наличие рассеянного склероза было выявлено у 24,5% сразу при манифестации РБН и в течение первых 2,5 лет после его возникновения.

Собственный клинический материал был представлен 86 пациентами (125 глаз) с РБН. Среди них было 47 мужчин, 39 женщин. Их возраст колебался от 21 до 60 лет, составляя в среднем 26,5±1,3 года. Критериями установления диагноза РБН явились: резкое снижение центрального зрения, появление центральной скотомы, снижение показателей электрической лабильности ЗН, повышение порога электрической чувствительности сетчатки, снижение показателей пространственной контрастной чувствительности. У 64 больных (74,4%) имела место аксиальная клиническая форма РБН, у 16 больных - трансверзальная, у 6 пациентов -периферическая форма ретробульбарного неврита.

Этиологическая структура РБН представлена в таблице 1.

Таблица 1

Этнологическая структура РБН

Этиология Число больных, абс. (%)

ОРВИ 30 (34,9)

Патология придаточных пазух носа 19(22,1)

Грипп 12(13,9)

Рассеянный склероз 12(13,9)

Одонтогенная инфекция 9(10,5)

Идиопатическая форма 4(4,7)

Всего 86(100)

После проведенного патогенетического лечения больных РБН при длительном динамическом наблюдении (в течение 3,5±0,1 года) оказалось, что у 56 больных (65,1%) рецидивы ретробульбарного неврита не отмечены (группа стойкой ремиссии РБН). У 30 пациентов (34,9%) имели место повторные обострения РБН, количество которых варьировало от 1 до 4 раз (группа хронического течения РБН).

В общей совокупности 86 пациентов в процессе динамического наблюдения РС манифестировал у 12 больных (13,9%). Причем их подавляющее большинство (9 больных)

пришлось на группу хронического течения РБН (30%) и лишь 3 больных - на группу стойкой ремиссии ретробульбарного неврита (5,3%).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование морфомстрнчсских закономерностей диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки у больных с различными типами клинического течения РБН

Метод оптической когерентной томографии, являясь, по сути, методом прижизненной гистологии, позволяет оценить морфометрическое состояние внутриглазных структур с высокой степенью точности. Проведен сравнительный ретроспективный анализ исходного состояния показателей оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки у 86 пациентов с различным клиническим течением РБН (125 глаз).

Оказалось, что для 32 глаз 19 больных (63,3%) группы хронического течения РБН, в сравнении с больными в группе стойкой ремиссии РБН, были характерны исходные достоверно меньшие размеры диаметра, площади ДЗН и площади нейро-ретинального пояска (1,88±0,21 мкм, 2,37±0,31 мм2, 1,56±0,28 мм2 против 2,38±0,2 мм, 3,43±0,52 мм2 и 1,93±0,04 мм2 соответственно, р<0,05).

Поскольку нейроглиальная ткань принимает активное участие в метаболизме аксонов ганглиозных клеток, а также в их нейропротекции, то ее исходно уменьшенный объем в ДЗН у больных с хроническим течением РБН, вероятно, может свидетельствовать об изначально сниженном адаптационном резерве регионального гомеостаза ЗН к повреждающим воздействиям, обусловленным, в частности, воспалительным процессом.

Косвенным подтверждением этому, на наш взгляд, может служить выявленная достоверно более низкая разница диаметров ДЗН, площади нейро-ретинального пояска пораженного и парного глаз у больных в группе хронического течения РБН в сравнении с больными в группе со стойкой ремиссией РБН. Так, градиент разницы площади нейро-ретинального пояска ДЗН пораженного и парного глаза у больных в группе хронического течения РБН оказался достоверно ниже (0,23±0,02 мм2 против 0,51±0,04 мм2, р<0,05). Возможно, меньший объем нейроглии препятствует более выраженному реактивному отеку ДЗН в остром периоде заболевания.

Сравнительный анализ исходного содержания микроэлементов у больных с различными типами клинического течения РБН

В структуре важнейших эссенциальных микроэлементов, обладающих антиоксидантным, антитоксическим, противовоспалительным действиями, приоритетное место занимает селен. Он тормозит апоптоз нейронов, способствует иммуномодуляции, является одним из важных

факторов, препятствующих течению воспалительного процесса по торпидному типу. В малых и средних дозах он осуществляет антиоксидантную защиту митохондрий, в том числе на фоне дефицита глутатиона. Кроме того, селен обладает выраженными способностями к связыванию таких тяжелых токсичных металлов, как свинец и ртуть.

Другим микроэлементом, поддерживающим нормальное функционирование нервных и глиальных структур организма, является цинк (^п). Он обеспечивает деятельность иммунной системы, антиоксидантную защиту. Его дефицит вызывает апоптоз нейронов. Осуществление нормальных энергетических и пластических процессов в нервных структурах затруднено при снижении содержания магния (Х^), обеспечивающего также проводимость нервного импульса, антиоксидантную защиту нейронов и глиальных элементов. Важным эссенциальным микроэлементом является и медь (Си), активно участвующая в антиоксидантной защите.

Одним из наиболее высоко нейротоксичных микроэлементов является свинец. Он ослабляет иммунную и метаболическую активность тканей и крови, способствуя переходу заболевания в хроническую форму. Приводит к снижению скорости аксонального транспорта, блокаде глиальных клеток с развитием демиелинизации нервных волокон. Кроме того, он способен постепенно накапливаться в тканях организма, и, в большинстве случаев, его накопление связано с антропогенным загрязнением окружающей среды. Безопасное содержание свинца для организма составляет от 0,1 до 5,0 мкг/г.

Нами было проведено изучение исходного содержания микроэлементов: Ъл, Бе, Си, РЬ в волосах 86 больных с различным типом клинического течения ретробульбарного неврита.

Выявлено, что у всей совокупности больных РБН имело место снижение содержания Си, Ъл, Бе и (92,5% случаев). У 85% больных отмечено повышение содержания РЬ от 1,58 до 2,9 мкг/г, что в 1,9 раза превышало показатели контроля (1,5±0,06 мкг/г).

Нами выявлены характерные различия исходного микроэлементного состава волос в группах больных со стойкой ремиссией и хроническим течением РБН. Так, в группе больных со стойкой ремиссией РБН достоверное снижение содержания микроэлементов имело место лишь для Бе и Г*^ (0,35±0,05 мкг/г и 103,7±3,2 мкг/г против 0,6±0,04 мкг/г и 122,4±4,8 мкг/г в контроле, р<0,05). Достоверное повышение содержания РЬ у больных этой группы отмечено лишь в 20% случаев. Его степень была умеренной и варьировала от 1,56 до 2,4 мкг/г - т.е., в 1,041,6 раза (1,5±0,06 мкг/г в контроле).

У всех больных в группе хронического течения РБН отмечено достоверное снижение всех эссенциальных микроэлементов. Но наиболее выраженным оказалось снижение уровня Бе - в 1,9 раза (0,23±0,07 мкг/г против 0,44±0,07 мкг/г в группе стойкой ремиссии, р<0,01). Выявлена также достоверная разница по сравнению с показателями в группе больных со стойкой

ремиссией РБН в исходном содержании Хп, Си (88,2±3,9 мкг/г; 168,6±2,3 мкг/г; 7,6±0,8 мкг/г против 109,3±4,2 мкг/г; 190±3,2 мкг/г; 10,5±1,1 мкг/г соответственно, р<0,05).

Исследования также обнаружили, что у 56,3% больных группы хронического, рецидивирующего течения РБН отмечено достоверное повышение содержания РЬ - в среднем в 2,2 раза (3,3±0,1 мкг/г против 1,46±0,1 мкг/г в группе больных со стойкой ремиссией РБН, р<0,05). Найдена корреляционная взаимосвязь: прямая - между повышением содержания РЬ и частотой хронического течения РБН (г=±0.75), и обратная - между степенью снижения Бе, и повышением частоты случаев тяжелого клинического проявления ретробульбарного неврита (г =-0.72-0.68 соответственно).

У 12 больных РБН и манифестированным в процессе динамического наблюдения рассеянным склерозом исходно имело место наиболее выраженное снижение содержания Бе -менее 0,23 мкг/г, а также высокое содержание РЬ - в пределах 3,9-4,3 мкг/г. Вероятно, низкое содержание всех исследуемых эссенциальных МЭ, в том числе и Бе, способствовало снижению уровня неспецифической резистентности организма. При этом, избыток содержания РЬ мог оказывать токсическое влияние на нейроглиальные элементы ЗН и иммунную систему, снижая тем самым толерантность организма и нейроглиальных структур ЗН, в частности, к повреждающему фактору, обусловленному течением РБН. В процессе лечения больных ретробульбарным невритом достигается, в основном, временное купирование воспалительного процесса в зрительном нерве с последующей его хронизацией.

Сравнительные исследования состояния свободнорадикалыюго окисления и антноксидантнон активности у пациентов с различным клиническим течением РБН

Свободнорадикальное окисление является важнейшей составной частью окислительно-восстановительных процессов в тканях организма, а его нарушение считается ранним неспецифическим индикатором повреждения, лежащим в основе различных патологических состояний. Повышенный дисбаланс процессов СРО и антиоксидантной антирадикальной защиты вызывает в первую очередь морфо-функциональные повреждения тканевых мембран.

Динамическое состояние процессов свободнорадикапьного окисления в сыворотке крови и слезной жидкости было исследовано у 86 больных с РБН (125 глаз).

При ретроспективной сравнительной оценке состояния хемилюминесценции СК и СЖ у пациентов обеих групп оказалось, что исходно имело место увеличение процессов СРО как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости, более значительно проявляющееся в слезной жидкости, в сравнении с лицами в группе контроля (в 4,5 и 5,9 раз соответственно).

Установлено, что у больных с хроническим течением РБН оказался гораздо более высокий исходный подъем средних показателей СРО в слезной жидкости, чем у больных в группе стойкой ремиссии РБН (0,156±0,014 отн. ед. против 0,055±0,04 отн. ед. соответственно, р<0,05).

Уровень АОРЗ как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости у больных обеих групп в процессе заболевания снижался, но достоверно выраженным его снижение оказалось у больных РБН в группе хронического течения. К 6 мес. наблюдения в слезной жидкости снижение уровня АОРЗ произошло в 6,4 и 3,4 раза соответственно (0,154±0,009 отн. ед. против 0,082±0,011 отн. ед. и 0,024±0,005 отн. ед. в контроле р<0,05).

В группе больных со стойкой ремиссией РБН уже к 12 мес. динамического наблюдения происходила постепенная нормализация показателей СРО и АОРЗ в слезной жидкости, что указывало на восстановление их физиологического баланса к данному сроку (СРО - 0,029±0,04 отн. ед. при 0,018±0,002 отн. ед. в контроле; АОРЗ - 0,066±0,009 отн. ед. при 0,024±0,05 отн. ед. в контроле).

Несколько иная картина вырисовывалась в группе больных с хроническим течением РБН. Характерно, что в течение всего срока наблюдения исходно высокие показатели процессов свободнорадикального окисления в слезной жидкости не обнаруживали тенденции к значительному снижению, достоверно превышая контрольные значения даже к 24 мес. наблюдения. (СРО - 0,052±0,009 отн. ед. против 0,018±0,002 отн. ед. в контроле, р<0,05). Это происходило на фоне резкого снижения уровня АОРЗ в слезной жидкости к 6 мес., с последующим прогрессирующим снижением в течение всего периода динамического наблюдения, достигнув своих минимальных значений к 24 мес. (0,153±0,010 отн. ед. против 0,024±0,005 отн. ед. в группе контроля соответственно, р<0,05).

Данный факт свидетельствует о формировании прогрессирующего грубого дисбаланса систем СРО и АОРЗ в группе больных с хроническим течением РБН, который к концу наблюдения достиг максимальных значений (повышение СРО - в 6,5 раза и снижение уровня АОРЗ в слезной жидкости в 8,5 раза, в сравнении с аналогичными значениями у больных в группе стойкой ремиссии РБН, р<0,05) (рис. 1,2).

6 о.з-

х

Ц

о Й

0,2-

0,1-

Стойкая ремиссия —♦—Хроническое течение Контроль

до к 6 мес. 12 18 24 леч. концу мес. мес. мес.

леч.

Рис. 1. Сравнительные характеристики средних значении СРО слезной жидкости у больных в исследуемых группах

—Стойкая ремиссия —•—Хроническое течение Контроль

до кб мес. 12 18 24 леч. концу мес. мес. мес.

леч.

Рис. 2. Сравнительные характеристики средних значений АОРЗ слезной жидкости у больных в исследуемых группах

Скрининг-прогностическая система определения типа клинического течения РБН

После детального общеклинического и офтальмологического обследования 86 больных РБН нами были выделены наиболее значимые факторы риска хронического течения РБН -организменные, биохимические, офтальмологические, неврологические. Для выяснения диагностической значимости каждого изучаемого фактора у больных с хроническим течением РБН нами был использован метод дисперсионного (одно-, двух- и многофакторного) анализа (Е.В. Гублер, 1990).

Информативность градаций 1 каждого признака 3 оценивалась следующим образом:

Хц=5 (Р1у -Р2ц)* (Р1у /Р2у), где:

Р1ц и Р2ц - относительные частоты наблюдения симптома.

Информативность симптома) в целом определялась суммированием величины XI по всем его градациям:

Расчет диагностического коэффициента (ДК) был основан на регистрации совокупности клинических симптомов, которая вычислялась, как сумма величин информативности каждого симптома, входящего в обозначенную совокупность

Из всей совокупности диагностических признаков нами было выделено 17, которые и были взяты в основу построения диагностической системы. Прогностически значимые признаки представлены в таблице 2.

Х!=£Хц

ДКХ=1Х|

Таблица 2

Диагностические признаки прогнозирования риска формирования и развития хронического течения РБН

№ Признак Сглаженность диагностического коэффициента в баллах Информативность признака

1. Возраст от 24 до 33 лет 0,5 0,51

2. Наличие в анамнезе многократных ОРВИ 0,4 0,1

3. Среднетяжелое течение РБН 1,0 0,76

4. Тяжелое течение РБН 1,2 0,81

Морфометрические показатели ДЗН

5. Исходная площадь ДЗН менее 2,0 мм^ 2,1 0,94

6. Исходная площадь нейро-ретинального пояска ДЗН менее 1,45 мм2 1,5 0,99

7. Градиент разницы диаметров ДЗН пораженного и парного глаза менее 0,35 мм 1,5 0,78

Содержание микроэлементов в корнях волос

8. Исходно низкий уровень 7.а (менее 170 мкг/г) 0,8 0,72

9. Исходно низкий уровень М.ц (менее 88 мкг/г) 1,0 0,78

10. Исходно низкий уровень Яе (менее 0,23 мкг/г) 1,7 0,97

11. Исходно высокий уровень РЬ (более 2,0 мкг/г) 2,2 0,98

Уровень XMJ1СЖ и СК и их динамика

12. Исходное повышение Sen. в СЖ свыше 0,150 отн. ед. 1,5 0,85

13. Исходное повышение уровня Sen. в СК - 0,14 отн. ед. и более 0,8 0,77

14. Исходный уровень Smm. в СЖ - 0,014 отн. ед. и более 1,3 0,84

15. Уровень Sen. в СЖ к 24 мес. более 0,05 отн. ед. при уровне Бинд. в СЖ более 0,150 отн. ед. 1,75 0,96

Неврологические признаки

16. Определение очагов демиелинизации на МРТ головного и спинного мозга 3,0 0,95

17. Наличие неврологической микросимптоматики 1,5 0,67

Таким образом, выявленный нами ряд прогностических признаков риска хронического, рецидивирующего течения РБН можно интерпритировать следующим образом. Наличие исходной совокупности неблагоприятных морфометрических, клинико-биохимических факторов (уменьшенный объем нейроглии в ДЗН, дисбаланс про-, антиоксидантных процессов в сторону снижения последнего, а также наличие эссенциальных микроэлементозов, сочетающихся с повышением уровня свинца) способствует ослаблению адаптационных резервов организма и глаза больных РБН. Проводимое в подобных случаях стандартное патогенетическое лечение

ретробульбарного неврита способно лишь купировать острые проявления заболевания (отек, гипоксию аксонов ЗН), но не устранять их. Патогенетическое действие выявленных факторов риска хронического течения РБН представлено на рисунке 3.

Исходя из этого, считаем вполне оправданным, что при отсутствии, либо слабом риске развития хронического течения РБН (от 3 до 5 баллов диагностического коэффициента) лечение и диспансерное наблюдение больных РБН должно осуществляться офтальмологом в соответствии с действующими стандартами (Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.05 № 171 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным невритом зрительного нерва»).

При высоком риске хронического течения РБН (свыше 7,1 балла диагностического коэффициента) патогенетически обоснованным может являться дополнение базового лечения коррекцией микроэлементного состава, проведение антиоксидантной, метаболической терапии.

Рис. 3. Патогенетическая схема развития различных типов клинического течения РБН

м краевом конкурсе молодых ученых н аспирантов Хабаровского края (г. Хабаровск, 2008); городской конференции неврологов (г. Хабаровск, 2008): научно-практическом семинаре «Ранняя диагностика и принципы лечения рассеянного склероза» (г. Хабаровск, 2008): 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2008) и 7-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2008» (г. Москва, 2008) в качестве стендового доклада; Дальневосточной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные п организационные аспекты» (г. Хабаровск, 2008); на совместном заседании кафедр глазных н нервных болезней ДВГМУ, института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «MI ПК «Микрохирургии глаза» им. акад. C.1I. Федорова Росмслтсхпологин» и ЦПИЛ ДВГМУ (г. Хабаровск. 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций па соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 3 патента РФ: № 2315309, № 2340284. № 2342905. имеется 7 рационализаторских предложении.

ОГи.см и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 302 источника, пз которых 215 - отечественных и 87 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 29 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследовании

Данная работа проводилась в несколько этапов. IIa первом этапе была изучена частота заболеваемости РБН и варианты его клинического течения по архивным материалам. Следующим этапом было проведение длительного клнпико-бпохимнческого наблюдения 86 пациентов (125 глаз) с РБН, для выявления факторов риска хронического, рецидивирующего течения рстробульбарного неврита.

Обшсклиннчсское обследование включало п ссбя: осмотр терапевта, невролога, лор-врача, инфекциониста, общий анализ крови, мочи, кровь на RW, сахар крови, флюорографию органов

грудной клетки, рептгенофафшо придаточных пазух носа, измерение артериального давления, проведение магинто-резопансной томографии головного мозга.

Офтальмологические методы обследования включали: определение остроты зрения, авторефрактометрию, бномикроскопшо, прямую н обратную офтальмоскопию, периметрию, каминметршо, внзоконграетометрию, ллектрофизнологичеекпе исследования.

Решение поставленных в работе задач потребовало проведения дополнительных исследовании. Выявление морфометрнческих изменений ДЗН и сетчатки проводилось методом оптической когерентном томографии. Исследование осуществлялось на томографе «Stratus ОСТ 3000» фирмы C.Z. Méditée (Германия). В процессе исследования выявлялись различия изучаемых параметров в группах стойкой ремиссии п хронического течения РБН.

С целью патогенетической оценки мнкроэлементного сосгава в развитии клинического течения РБН методом масс-спектрометрнн с индуктивно-связанной аргоновой плазмой па приборе ICP-MS Г:Ian DRC 11 Perkin Elmer (США) всем пациентам однократно исходно выполнялось исследование мнкрозлементного сосгава волос по общепринятой методике А.В. Скального (2003).

Для определения активности воспалительного процесса всем больным исходно и в процессе динамического наблюдения проводилось исследование состояния СРО в сыворотке крови и слезной жидкости. Исследование выполнялось на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN l'L.MriR» (ClIJA). Определялась светосумма хемилюмииесценцнп (XMJI) за 1 мин. спонтанной ХМЛ (Sen ), которая объективно отражает интенсивность процессов СРО. Об активности антиоксидаитнон радикальной защиты (АОРЗ) судили по образной величине показателя хемнлюмниесценцнн, инициированного И2О2 в присутствии люмииола (Яннд.2). Интенсивность XMJI, измеренная в милливольтах, рассчитывалась на 1 мл сыворотки крови или слезы и выражалась в условных единицах (Ю.А. Владимиров с соавг., 1991; А.В. Арутюиян с соавт., 2000).

Группу контроля составили 20 здоровых пациентов (40 глаз) репрезентативного возраста, которым также было проведено морфометрнческое исследование ДЗН и сетчатки, определение состояния СРО сыворотки крови и слезной жидкости, и исследован микроэлементиый состав волос.

Статистическая обработка полученных данных проводилась па персональном компьютере Pentium IV с использованием статистической программы Ехсе1-5 и критерия Стыодепта. Для определения взаимосвязи между различными факторами развития хронического течения РБН выполнялся корреляционный анализ, а также проводился дисперсионный анализ с использованием параметрических критериев (11 В. Гублер, 1990).

9. Сорокин, Е. Л. Роль микроэлементов в клиническом течении оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Актуальные вопросы нейроофтальмологии : матер. IX науч.-практ. конф. - М„ 2007. - С. 85.

10. Сорокин, Е. Л. Поиски закономерностей морфометрических показателей диска зрительного нерва и сетчатки при различных типах клинического течения оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив, И. 3. Кравченко, М. В. Пшеничное // Матер, заседания межрегионал. общества офтальмологов России. - Смоленск, 2007. - С. 101-103.

11. Костив, В. Я. Биохимические критерии прогнозирования хронического течения оптических невритов / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин И Актуальные проблемы офтальмологии : сб. науч. тр. II Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2007. - С. 265-267.

12. Костив, В. Я. Опыт применения нейропептида кортексина в комплексном лечении пациентов с оптическими невритами / В. Я. Костив // Сб. тр. сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 10». - Хабаровск, 2007. - С. 102-104.

13. Сорокин, Е. Л. Прогностическое значение исследований хемилюминесценции сыворотки крови, слезной жидкости и контрастной чувствительности сетчатки для определения типа клинического течения оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив, О. А. Лебедько // Рефракционная хирургия и офтальмология. -2007. -№ 3. - С. 46-51.

14. Костив, В. Я. К вопросу об этиологии ремитирующего течения оптического неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Новые технологии в офтальмологии : сб. науч. ст. - Чебоксары, 2007. - С. 274-275.

15. Костив, В.Я. Закономерности микроэлементного состава волос у пациентов с различным течением ретробульбарных невритов /В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : матер. VI межд. конгресса. - Хабаровск, 2007. - С. 183-186.

16. Костив, В. Я. Изучение этиологических причин и вариантов клинического течения ретробульбарных невритов / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения : матер. VI межд. конгресса. - Хабаровск, 2007. - С. 187-189.

17. Сорокин, Е. Л. Значение исследований хемилюминесценции слезной жидкости при выяснении типа клинического течения оптического неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Вопросы офтальмологии : матер, юб. науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - Вып. 5. - С. 92-94.

18. Костив, В. Я. Изучение исходов оптического неврита во взаимосвязи с рассеянным склерозом / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии : матер, конф. молодых ученых / МНИИ ГБ им. Гельмгольца. - М., 2007. - С. 265-267.

19. Костив, В. Я. Некоторые закономерности содержания микроэлементов при различных исходах ретробульбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Актуальные вопросы

современной фундаментальной и клинической медицины : матер, конф. / ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск,2007.-С. 84.

20. Костив, В. Я. Возможности минимизации риска рецидивирующего течения ретробулъбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 15-й : матер, конгр. - М., 2008. - С. 174.

21. Сорокин, Е. J1. Исследование оптической когерентной томографии диска зрительного нерва во взаимосвязи со степенью тяжести ретробульбарного неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Актуальные вопросы нейроофтальмологии : матер. X науч.-практ. конф. - М., 2008. -С.86.

22. Сорокин, Е. Л. Взаимосвязь динамики свободнорадикального окисления и исходного содержания микроэлементов при различных исходах ретробульбарного неврита / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Актуальные вопросы нейроофтальмологии : матер. X науч.-практ. конф. - М„ 2008. - С.88.

23. Костив, В.Я. Критерии прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии : сб. науч. тр. III Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2008. - С. 193-196.

24. Костив, В. Я. Прогностические факторы развития хронического течения ретробульбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения : сб. науч. ст. - Хабаровск, 2008. - С. 236-239.

25. Сорокин, Е. Л. Эффективность применения препарата «Сукцимер» в комплексном лечении пациентов с ретробульбарным невритом / Е. Л. Сорокин, В. Я. Костив // Сб. тр. сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 10». - Хабаровск, 2008. - С. 63-66.

26. Костив, В. Я. Поиски прогностических факторов типа хронического течения ретробульбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин // Сб. тр. сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 10». - Хабаровск, 2008. - С. 75-79.

27. Костив, В. Я. Поиски биохимических факторов прогнозирования типа клинического течения ретробульбарного неврита / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин, О. А. Лебедько // Дальневост. мед. журн. - 2008. - № 2. - С.95-97.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Патент № 2315309, Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/50. Способ прогнозирования частоты возникновения рецидивов ретробульбарного неврита [Текст] / Сорокин Е. Л., Костив В. Я.; заявитель и патентообладатель ФГУ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» МЗСР РФ. № 2006129883/15 ; заявл. 18.08.2006 ; опубл. 20.01.2008, Бюл. № 2 - 4 е.: ил.

2. Патент № 2340284, Российская Федерация, МПК7 А 61 В 10/00, С 01 N 33/84. Способ прогнозирования доклинической манифестации рассеянного склероза у больных оптическим невритом [Текст] / Сорокин Е. Л., Костив В. Я.; заявитель и патентообладатель ФГУ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» МЗСР РФ. № 2007107601/14 ; заявл. 01.03.2007 ; опубл. 10.12.2008, Бюл. №34-3 е.: ил.

3. Патент № 2342905, Российская Федерация, МПК7 А 61 В 8/13. Способ прогнозирования исходов оптического неврита [Текст] / Сорокин Е. Д., Костив В. Я.; заявитель и патентообладатель ФГУ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» МЗСР РФ. № 2007114173/14 ; заявл. 17.04.2007; опубл. 10.01.2009, Бюл. № 1 - 3 е.: ил.

4. Способ лечения невритов зрительного нерва: Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 165 от 20.03.06. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин.

5. Способ оценки контрастной чувствительности: Рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ» № 208 от 27.11.06. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин.

6. Способ оценки толщины ретробульбарной части зрительного нерва: Рацпредложение № 225 от 12.03.07. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин, О. В. Данилов.

7. Способ комплексной оценки функционального состояния зрительного анализатора: Рацпредложение № 238 от 09.06.07. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин.

8. Диагностическая карта пациента с невритом зрительного нерва: Рацпредложение № 241 от 26.06.07. / В. Я. Костив.

9. Способ дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита и передней ишемической нейропатии: Рацпредложение № 243 от 25.07.07. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин, О. В. Данилов.

10. Способ коррекции избыточного содержания свинца у пациентов с ретробульбарным невритом: Рацпредложение № 264 от 14.02.08. / В. Я. Костив, Е. Л. Сорокин.

Список сокращений

Си - медь

- магний РЬ - свинец 8е - селен Ъл - цинк

АОРЗ - антиоксидантная радикальная защита

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗН - зрительный нерв

МЭ - микроэлементы

РБН - ретробульбарный неврит

РС - рассеянный склероз

СЖ - слезная жидкость

СК - сыворотка крови

СРО - свободнорадикальное окисление

ХМЛ - хемилюминесценция

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1. Уч. изд. л. 1,4. Тираж 100. Заказ 1-289

Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

В структуре причин глазной инвалидности воспалительные заболевания зрительного нерва (ЗН) составляют до 28% [106]. При этом преобладающая их часть приходится на долю ретробульбарного неврита (РБН) [50,52], В большинстве случаев данной патологией страдают молодые трудоспособные люди. Причем у 22% - 25% больных в исходе заболевания развивается атрофия зрительного нерва, сопровождающаяся грубыми нарушениями остроты и поля зрения [120]. На фоне проводимого лечения у большинства пациентов РБН заканчивается стойким выздоровлением, без повторных рецидивов. У 50-82,2% лиц зрительные функции восстанавливаются полностью, у 30-40% - частично [49,70,90,119,134,248]. Такие больные выписываются и могут исчезать из поля наблюдения офтальмолога.

Но у весьма значительной части больных (31-77,7%) возникают рецидивы заболевания, т.е. развивается его хроническое течение [50,90,91,96,126,134]. Причем, рецидивы могут возникать неоднократно, что приводит к тяжелым и, главное, необратимым изменениям зрительных функций. Данных больных, как правило, не ставят на диспансерный учет. Проводимое в острый период лечение РБН направлено, в основном, на купирование воспалительных явлений.

Причины рецидивирующего течения РБН не всегда однозначны. Так, одни авторы утверждают, что это наиболее частый вариант первичной манифестации рассеянного склероза (PC) - до 80% случаев [50,126,149]. При этом даже углубленное обследование у невролога с применением современных методов (иммунологические маркеры, магнито-резонансная томография (МРТ) головного мозга) на этом этапе далеко не всегда способны выявить наличие PC. Это в значительной мере успокаивает как офтальмолога, так и невролога, а пациент, получив стандартный курс лечения, надолго исчезает из поля зрения. И поступает вновь, порою с тяжелым рецидивом, так как рецидивирующее течение РБН типично для PC [70,71,90,126].

Другие же исследователи свидетельствуют о том, что у значительного числа пациентов (17-60% случаев), несмотря на их длительное динамическое наблюдение, признаки PC не выявляются, что классифицируется авторами как идиопатический РБН. У таких больных также течение заболевания бывает рецидивирующим, хроническим [91,119,137].

Таким образом, до сих пор отсутствуют объективные методы исходного прогнозирования хронического течения РБН. Поэтому при первичном проявлении РБН офтальмолог затрудняется определить прогноз этого тяжелого заболевания. Между тем возможность исходного прогнозирования типа клинического течения РБН помогла бы сформировать группу пациентов с высоким риском рецидивирующего, хронического течения РБН для их углубленного диспансерного наблюдения и профилактического лечения с целью минимизации возможного прогрессирующего снижения зрительных функций.

Несмотря на то, что при РБН поражаются ретробульбарные структуры ЗН, с учетом компактности и миниатюрности его морфометрических структур микроморфологические изменения, несомненно, должны отражаться и на видимой при офтальмоскопии части ЗН - на его диске. Как правило, невооруженным глазом они не выявляются, поэтому иногда и диагноз выставляется, в основном, на основании характерных жалоб пациента. Но эти изменения, вероятно, могут быть выявлены объективными микроморфометрическими методиками. С внедрением в клиническую практику метода оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и ЗН появилась реальная возможность прижизненной морфометрической оценки как исходных параметров диска зрительного нерва (ДЗН) при манифестации РБН, так и их изменений в динамике [36,210,286]. При этом вполне закономерен интерес и к проблеме возможностей прогнозирования типа течения РБН по исходной морфометрической характеристике ДЗН. Но в литературе подобных сведений мы не нашли.

Важнейшими составляющими многих морфофункциональных структур тканей организма являются микроэлементы (МЭ), обеспечивающие его гомеостаз, резистентность к тем или иным повреждающим воздействиям. При избытке одних, либо недостатке других, снижается степень защитных иммунологических реакций, обменных процессов, уровень кислородной насыщенности и т.д. Все это, несомненно, негативно влияет на адекватность защитных реакций организма, способствует повышению риска рецидивирующего течения воспалительного процесса [118,184,197,232]. Так, известно, что недостаток эссенциальных микроэлементов и избыток токсичных способствуют возникновению, развитию и рецидивирующему течению многих заболеваний [39,46,138,172]. Особенно это должно касаться таких высокодифференцированных структур, как ткань ЗН. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии МЭ на тип клинического течения РБН.

Одним из достаточно объективных методов прогнозирования типа клинического течения патологического процесса является оценка процессов свободнорадикального окисления (СРО) жидких сред организма, достаточно тонко отражающая наличие, либо отсутствие сбалансированности про- и антиоксидантной активности организма [22,94,108]. Однако при прогнозировании типа клинического течения и исходов РБН ранее данный метод не применялся.

Таким образом, изучение факторов риска хронического, рецидивирующего течения РБН является достаточно актуальной проблемой. На основе полученных данных появится возможность создания объективной скрининг-прогностической системы выяснения типа клинического течения РБН для формирования группы пациентов с высоким риском рецидивирующего процесса. Это позволит проводить углубленное диспансерное наблюдение таких больных, назначать патогенетическую терапию, направленную на профилактику рецидивов и на поддержание трофики структур ЗН для уменьшения частоты негативных исходов РБН.

Цель исследования:

Изучить факторы риска хронического, рецидивирующего течения ретробульбарного неврита и разработать систему его скрининг-прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту заболеваемости ретробульбарного неврита по материалам глазной клиники за 10 лет; выяснить частоту острого и хронического типов клинического течения.

2. Исследовать значение морфометрических параметров ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки в формировании типа клинического течения ретробульбарного неврита.

3. Выяснить частоту и структуру микроэлементозов, их роль в формировании хронического типа клинического течения ретробульбарного неврита.

4. Изучить отличительные особенности про- и антиоксидантной активности сыворотки крови и слезной жидкости у больных с различными типами клинического течения ретробульбарного неврита.

5. На основании значимости выявленных факторов разработать скрининг-прогностическую систему расчета риска хронического течения ретробульбарного неврита.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлены характерные особенности морфометрических параметров ДЗН и нервных волокон сетчатки у больных с различным клиническим течением и исходами РБН.

Впервые изучена взаимосвязь между исходным содержанием микроэлементов и типом клинического течения РБН. Установлено, что при высоком риске хронического течения ретробульбарного неврита, в сравнении со стойкой ремиссией заболевания, имеет место достоверное увеличение исходного содержания свинца (РЬ) - в 2,2 раза и более, снижение селена (Se) в 1,9 раза и более.

Впервые проведен хемилюминесцентный анализ сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) у больных ретробульбарным невритом. Выявлены закономерности свободнорадикального окисления СК и СЖ при различных типах клинического течения РБН, выявлены характерные особенности его у больных с рецидивирующим течением заболевания.

Установлено, что у больных ретробульбарным невритом при исходно высоком уровне РЬ (более 3,9-4,3 мкг/г) и низком уровне Se (менее 0,23 мкг/г), а также при значительном снижении диаметра ДЗН (1,35 мм и менее) имеется высокий риск манифестации рассеянного склероза.

Разработана система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН, которая включает в себя 17 наиболее информативных признаков.

Практическая значимость работы:

Предложены и внедрены в клиническую практику: способ прогнозирования частоты* возникновения рецидивов ретробульбарного неврита [Патент РФ № 2315309], способ прогнозирования доклинической манифестации рассеянного склероза у больных оптическим невритом [Патент РФ № 2340284] и способ прогнозирования исходов оптического неврита [Патента РФ № 2342905].

Разработана скрининг-прогностическая система расчета высокого риска хронического течения РБН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Тип клинического течения РБН определяется исходными морфометрическими параметрами ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, исходным содержанием в организме селена и свинца, состоянием и динамикой сбалансированности про- и антиоксидантной систем организма и глаза.

2. Система скрининг-прогнозирования типа клинического течения РБН позволяет с высокой достоверностью - 95,7% выявлять различные его типы.

Практическая реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы внедрены в офтальмологических кабинетах поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии", в клиническую практику офтальмологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 10" г. Хабаровска, в клиниках кафедр глазных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской медицинской академии. Теоретические и практические результаты работы также внедрены в тематику лекционного курса и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" и ГОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2006, 2007, 2008); 10-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (г. Хабаровск, 2008); городской конференции неврологов (г. Хабаровск, 2008); научно-практическом семинаре "Ранняя диагностика и принципы лечения рассеянного склероза" (г. Хабаровск, 2008); 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (г. Москва, 2008) и 7-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Федоровские чтения - 2008" (г. Москва, 2008) в качестве стендового доклада; Дальневосточной научно-практической конференции "Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные и организационные аспекты" (г. Хабаровск, 2008); на совместном заседании кафедр глазных и нервных болезней ДВГМУ, института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ "МНТК "Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии" и ЦНИЛ ДВГМУ (г. Хабаровск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 3 патента РФ: № 2315309, № 2340284 и № 2342905, имеется 7 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 302 источников, из которых 215 - отечественных и 87 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре офтальмологической патологии по материалам глазной клиники г. Хабаровска за 10-летний период удельный вес больных ретробульбарным невритом составил 1,5%. Среди них доля больных с хроническим, рецидивирующим течением РБН составила 21,6%; а с острым течением - 78,4% случаев. Снижение зрительных функций развилось у 69,4% больных.

2. У 63,3% больных с хроническим течением РБН, в сравнении с группой больных со стойкой ремиссией заболевания, исходно были выявлены достоверно меньшие размеры площади ДЗН и его нейро-ретинального пояска. Отмечен достоверно меньший градиент разницы площади нейро-ретинального пояска ДЗН пораженного и парного глаз в сравниваемых группах больных РБН.

3. Исходными достоверными отличиями содержания микроэлементов у больных с хроническим течением РБН, в сравнении с пациентами со стойкой ремиссией заболевания, явились: снижение уровня Se - в 1,9 раза, выраженное повышение содержания РЬ - в 2,2 раза, снижение уровней Mg, Zn, Си в 0,8; 0,88 и 0,72 раза соответственно.

4. Отличительными особенностями про- и антиоксидантной активности СК и СЖ у больных с хроническим течением РБН, в сравнении с больными в группе со стойкой ремиссией заболевания явилась достоверно более высокая степень исходного уровня свободнорадикального окисления в СК и СЖ (в 2 и 2,8 раз соответственно) с отсутствием тенденции к их нормализации при сроках наблюдения 2,5±0,1 года, что сочеталось с выраженным прогрессирующим снижением показателей антиоксидантной радикальной защиты в слезной жидкости (в 8,5 раза к 24 мес.).

5. На основании значимости выявленных факторов с помощью математического анализа разработана скрининг-прогностическая система высокого риска хронического течения РБН. Ее эффективность составила 95,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования клинического течения РБН рекомендуется:

- провести исследование диаметра, размеров нейроглиального пояска ДЗН пораженного и парного глаз. При снижении данных показателей менее 1,88±0,51 мкм и 1,67±0,28 мм2 соответственно повышен риск хронического течения РБН;

- исследовать содержание Se, РЬ , Zn, Mg в волосах. При снижении уровня Se менее 0,23±0,07 мкг/г и повышении уровня РЬ более 3,3±0,1 мкг/г - повышен риск хронического течения РБН;

- исследовать у пациента с РБН состояние хемилюминесценции слезной жидкости исходно и спустя 6 мес. после курса лечения (Sen. и 8инд.). При исходных значениях Sen. более 0,156±0,014 отн. ед. и 8инд. более 0,014±0,011 имеет место повышенный риск хронического течения РБН;

2. Использовать скрининг-прогностическую систему для выяснения характера клинического течения РБН — повышенный и высокий риск прогнозируется при суммарном весе баллов свыше 5,1 и 7,1 соответственно.