Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска и профилактика неманифестирующего лактационного мастита с использованием низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазерного излучения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК 618.19—002 : 615.849.19

АБУЗЯРОВ Рустам Равильевич

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ^МАНИФЕСТИРУЮЩЕГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ИМПУЛЬСНОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

(14. 00.27 — хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте лазерной медицины и на кафедре акушерства и гинекологии Смоленского медицинского института.

Научный руководитель — заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Э. К. «Луцевич;

доктор медицинских наук, профессор Е. И. Брехов.

Ведущее учреждение — Московская медицинская Академия имени И. М. Сеченова.

Защита состоится «_»_ 1992 г. в__час.,

на заседании Специализированного совета К-074.35.01 Научно-исследовательского института лазерной медицины Министерства здравоохранения РСФСР по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института лазерной медицины.

Автореферат разослан «_ »_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

в. и. козлов

РОСГ.ИРОЧАЯ ГОС^- " 'ПАЯ

Ыл. ■ --

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ '

Актуальность темы. Частота гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) матерей в послеродовом периоде колеблется от 3,6 до 267. (ЛП.Бакулева с соавт. ,1984; И. Р. Зак с соавт., 1987; Е Е Бенедиктов с" со-авт. ,1987;А1Ьтап Р. е1 а1. ,1975;Ко11 К. а1. ,1985).

В настоящее время доля Ш среди всех послеродовых ГСЗ составляет 50-70Х (Г. М. Савельева с соавт. ,1984; а И. Кулаков с соавт. ,1984), а в хирургических стационарах 5,6-7,0 % от всех больных ГСЗ.

В 80-х годах введено новое понятие отсроченный лактационный мастит (Б. Л. Гуртовой с соавт. ,1979; В. Е Кулаков с соавт., 1984), в связи с возникновением ДМ спустя 1-3 недели после выписки из родильного стационара Отсутствие непосредственного врачебного контроля,концентрация внимания матери на здоровье своего ребенка и пренебрежение собственным обуславливают трудности своевременной диагностики Ж

Одним из путей в решении данной проблемы является прогнозирование возникновения М и своевременное проведение профилактических мероприятий у родильниц группы высокого риска по ГСЗ.

Подход' к проблеме прогнозирования осуществляется выделением групп риска по • анамнестическим данным (Л. Е Гранат, 1973; В. Т. Сгорала, 1984); по количественной обсемененности молока (С. Д. Воропаева с соавт., 1983); показателям белкового обмена (ЕЕКуликова с соавт. ,1984); с использованием импеданеометрии молока (н. П. Хачатрян с соавт., 1987);по данным' УЗС молочных желез (Е А. Волков, 1987); по бактериальной обсемененности кожи молочных желез (С. Е Сытник,1987); показателям неспецифической резистентности организма (Е А. Добровольская, 1988).

Однако,перечисленные способы обладают либо малой достоверностью, либо трудоемки и ограничены научный исследованиями. Поэтому поиск новых способов прогнозирования с учетом информативности и возмо.чшости скринингового обследования родильниц является весьма актуальным.

Вопросы прогнозирования патологического состояния неразрывно связаны с предупреждением манифестации патологического процесса -т.е. с профилактикой.

Существующие способы и методы профилактики ЛМ преследуют следующие цели: снижение бактериальной обсемененности молока, повышение резистентности организма,нормализация лактогенеза.

Существование многих способов профилактики ЛМ,отсутствие четкой тенденции к снижению заболевания,говорит об отсутствии метода профилактики отвечающего требованиям практического здравоохранения.

В последние годы накоплен значительный материал о применении низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения (ИК-НИЛИ) в медицине,которое обладая широким спектром положительных эффектов с успехом может быть использовано для профилактики ЛЫ.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: Выявление группы риска возникновения лактационного мастита по уровню ненасьпценности липидов молока и разработка метода профилактики лактационного мастита с помощью низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения. Задачи исследования

-изучить заболеваемость лактационным маститом, его частоту,долю в структуре гнойно-септических заболеваний матерей;

-уточнить факторы риска развития лактационного мастита; -определить информативность двойных связей липидов молока для определения риска развития лактационного мастита;

-изучить влияние низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения на бактериальную обсемененность молока и лактоге-нез;

-разработать и внедрить в практику метод прогнозирования лактационного мастита с использование« изучения ненасыщенности липидов молока и профилактики лактационного мастита при помощи низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения.

Научная новизна

В настоящей работе впервые проведено исследование посвященное изучению возможности выявления группы риска развития лактационного мастита при помощи определения двойных связей липидов молока. На метод выявления группы риска развития Ж с помощью изучения двойных связей липидов молока по заявке К 4914588/14 получено положительное решение ВНИИ ГГО от 12.12.91 г. о выдаче патента

Впервые было обосновано и применено на практике излучение низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазера для профилактики ЛМ.

Впервые установлено, что ИК-НИЛИ снижает бактериальную обсемененность молока,благотворно влияет на гонадотропную функцию гипофиза, что в свою очередь способствует неослохненному лактогенезу.

- 3 -

Практическая значимость работы В результате проведенных исследований выявлены объективные количественные критерии,позволяющие получать информацию о риске развития ДМ в момент наблюдения за женщиной в родильном стационаре, что дает возможность своевременно использовать профилактические мероприятия.

Профилактическое приеменение низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения дает выраженный положительный эффект, заключающийся в снижении бактериальной обсемененности молока и нормализации лактогенеза.

Проведенные исследования легли в основу методических рекомендаций Министерства Здравоохранения СССР: "Профилактика и лечение послеродового лактационного мастита высоко и низкоэнергетическим импульсным ИК-лазерным излучением в сочетании с новыми перевязочными средствами". (Мэсква, 1991).

Апробация работы и внедрение результатов в практику Материалы диссертации докладывались на 1-ой Всесоюзной конференции: "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов (Москва,1989),1-м Сьезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (Андижан,1991),на Смоленском областном хирургическом обществе (Смоленск, 1991).

Результаты исследований и основные рекомендации,вытекающие из них,используются в практической работе трех родильных домов г. Смоленска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной печати, 1 рационализаторское предложение,получен положительный отзыв по заявке N 4914588/14 о выдаче патента.

Положения выносимые на защиту -изучение ненасыщенности липидов молока родильниц позволяет составить индивидуальный прогноз о степени риска развития лактационного мастита

-при включении в комплекс' профилактических мероприятий низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения отмечается выраженное сниждение бактериалыой обсемененности молока и происходит нормализация лактогенеза.

Обьем и структура диссертации Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, сос-

тоит из введения,обзора литературы, клинической характеристики родильниц и методов исследования, раздела собственных исследований,заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы включающего 191 работу отечественных и зарубежных авторов. Иллюстрирована 27 таблицами и 6 рисунками.

Содержанием работы Материал и методы исследования Для выполнения поставленных задач на первом этапе был произведен ретроспективный анализ 706 историй родов женщин заболевших послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями.

На втором этапе проспективные исследования 194 родильниц с различной степенью риска развития лактационного мастита,которые были разделены на две клинические группы. В контрольную группу вошли 50 родильниц с неосложненным по ГСЗ анамнезом,физиологическим течением беременности,родов и послеродового периода В основную группу вошли 144 родильницы с-осложненным по ГСЗ анамнезом,патологическим течением беременности,родов и осложненным течением послеродового периода Основная группа была разделена на две подгруппы. В первую вошли 45 женщин,у которых профилактику ЛМ осуществляли по традиционной схеме. Включение в комплекс мероприятий по профилактике ЛМ,низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения,было произведено у 99 обследованных, которче и составили 2-ю подгруппу.

Средний возраст пациенток контрольной группы составил 24,3+0,.' лет, основной группы 23,2+0,4 лет. В основной группе преобладали рабочие, а в контрольной учащиеся. Среди перенесенных заболеваний до настоящей беременности у пациенток основной группы чаще наблюдались вирусные инфекции -65,32,заболевания органов дыхания -44,^.хронический тонзиллипбл ; заболевания сердечно-сосудистой системы -И,IX,гнойничковые заболевания кожи 2,81.Среди заболеваний во время настоящей беременности у женщин основной группы чаще наблюдались заболевания органов дыхания,мсчевыделительной системы и гнойно-септические заболевания. Угроза прерывания беременности,анемия беременных, поздние гестозы,хроническая гипоксия плода - расцененные как осложненное течение беременности чада встречались у родильниц основной группы. Осложнений послеродового периода у пациенток контрольной группы не было,в тс время как в основной группе трещины сосков наблюдались у 13,2Х,отек соска у 3,5%,лактостаз у 21,51,гипогалактия у

- б -

17,42 пациенток.

Уровень ненасыщенности липидов молока определяли с помошыо аппарата АДС-5М (анализатор двойных связей) методом озонирования.

Количественное бактериологическое исследованием молока проводили по следующей схеме: после забора молока с соблюдением всех правил асептики,проводили посев различных разведений молока на кровяной агар. Подсчет проводили после суточной инкубации при Т-37 С. Видовую идентификацию проводили по биохимическим тестам после посева на кровяной, молочно-солевой агар, среду Эндо и бульон Хотингера. Дифференциацию стафилококков на виды производили согласно классификации Baird-Parker.

Определение уровня пролактина и тиреотропного гормона з сыворотке крови проводили при помощи набора для прямого количественного определения фирмы "CIS" (Франция).

Статистическая обработка проводилась с помощью статистических программ с использованием критерия Стьюдента

Результаты исследования

С целью определения структуры и частоты ГСЗ родильниц.выявления факторов риска,с учетом возраста,социального положения,особенностей течения беременности,родов и послеродового периода.нами был произведен ретроспективный анализ случаев ГСЗ в родовспомогательных учреждениях Смоленской области в 1986-В8 гг. За этот период произошло 49594 родов.после которых у 706 родильниц возникли ГСЗ. Определение частоты ГСЗ матерей показало.что в области на данном отрезке времени наблюдалась повышенная гнойно-септическая заболеваемость родильниц, причем она была обусловлена высокой заболеваемостью жени га родо-разрешенных в родильных стационарах г. Смоленска, которая повышала аналогичные показатели районов области в 8-10 раз и колебалась в пределах 18,6-40,42., При рассмотрении структуры послеродовых ГСЗ оказалось,что на первом месте по частоте встречаемости стоят лактационные маститы: в г.Смоленске-76,42.в районах области-" 50,42,а в целом по области- 71,72.Частота их составила в г.Смоленске 25,82.. в районах области 3,62«, а в целом по области 10,22.. На втором месте в структуре ГСЗ стоят послеродовые эндометриты -18,42, Частота их возникновения в г.Смоленске еоставила-3,72.,в районах области- 1,7Х„.а в целом по области 2,72.. На долю других осложнений послеродового периода приходится менее 102. Существенной разницы в частоте есзникно-

- б -

вения послеоперационных инфильтратов,несостоятельности швов промежности, сепсиса, тромбофлебитов и послеродовых язв не выялено.

Таким образом повышенная ГСЗ родильниц г.Смоленска обусловленная высокой частотой заболеваемости ЛМ,приводит не только к увеличению доли заболевших ЛМ в целом'по области,но и существенно влияет на общую гнойно-септическую заболеваемость матерей Смоленской области.

В отечественной и зарубежной литературе в последнее десятилетие приводятся многочисленные сведения о структуре микрофлоры гнойных ран и молока у больных острым гнойным лактационным маститом. С этой целью нами изучена структура микрофлоры ран у 213 больных острым гнойным лактационным маститом, которые проходили лечение в КБСШ г. Смоленска Полученные данные подтверждают сообщения литературы о том,что гнойный мастит в настоящее время является заболеванием стафилококковой природы. В наших исследованиях золотистый стафилококк высевался в 89,672 случаев. В единичных случаях высевались кишечная палочка, протей,стрептококк,грамм-отрицательная палочка,ассоциации бактерий.

Фаготипированная принадлежность стафилококка,выделенного из операционной раны у больных гнойным маститом в 87,4% случаев принадлежала к первой фагогруппе.а б 9,95% случаев регистрировались штаммы относящиеся к сочетанию 1 и 3 групп. Международным набором фагов ти-пировалось только 78% микроорганизмов 61,1% которых относились к фа-готипу 80.

С практической точки зрения представляет интерес чувствительность выделеных штаммов стафилококка к антибиотикам. В наших, исследованиях наибольшее число штаммов оказалось чувствительным к канамици-ну-97,5%, новобицину-96,68%, линкомицину-93,362, гентамицину-92,61%, ыономицину-92,43%, олеандощцину-85,78%, тетрациклину-84,83%. Резистентность микроорганизмов к пенициллину отмечалась в 50,24% случаев, а к левомицетину в 60,64% случаев.

При сравнении данных бактериологического исследования, полученных от больных гнойным лактационным маститом,с данными плановых и экстренных обследований родильных 'стационаров санитарно-зпидемиологичес-кой с -анцией, выявлена схожесть бактериального пейзажа, что подтверждает мнение о госпитальном происхождении лактационного мастита

Одним из путей в снижении ГСЗ является прогнозирование возникновения ЛМ и своевременное проведение профилактических мероприятий у

родильниц группы риска по возникновению госпитальной инфе-:<ции.

Оценка риска развития ЛМ с использованием определенных комбина ций,является одной из самых распространенных систем прогнозирования мастита. Такие системы оценки основаны на ретроспективном анализе комплексов данных о беременности, родах,послеродовом периоде,особенностей анамнеза с более или менее точным "взвешиванием" значения различных факторов,связаны* с развитием Ж Выделенные нами факторы, полученные в результате ретроспективного анализа представлены в таблице 1. Л

Таблица 1

Коэффициент относительного риска возникновения лактационного мастита у родильниц послеродовый период которых осложнился ГСЗ

Факторы риска развития лактационного мастита I КОР I

- Возраст родильницы моложе 19 лет 2,00

- первые роды 1,51 Наличие в анамнезе:

-хронического тонзиллита 2,11

-заболеваний мочевьщелительной системы 4,63

-гнойно-септические заболевания кош 3,63

Перенесенные при настоящей беременности:

-обострение хронического тонзиллита 2,88

-гнойно-септические заболевания кожи 3,42 Патология родов:

-аномалии родовой деятельное^! 0,52

-несвоевременное излитие околоплодных вод 0,66

-родовой травматизм 1,77 -операции связанные с ручным вхождением в полость матки - 2,22

-продолжительность безводного промежутка более 7 часов 4,09 -продолжительность родов для . первородящей более 17 часов 3,65 -продолжительность родов для повторнородящей более Ю часов 3,91

Осложнения послеродового периода:

-трещины сосков 2,97

-лактостаз 3,02

Проведенный нами анализ случаев заболеваний ЛМ, по?золил выявить достоверно Ср < 0,05) отличные факторы, позволяющие отнести родившую женщину к группе риска по развитию мастита Статистическая обработка по Стыоденту-Фишеру,дополненная определением коэффициента относительного риска (КОР).позволила оценить "вес" кавдого фактора.

Вышеприведенные факторы риска возникновения мастита,позволяют выявить группу женщин угрожаемых по возникновению ДМ,причем эта группа крайне многочисленна,но не дают ответ какова же степень риска возникновения ЛМ в каждом конкретном случае. Данный недостаток формирования грушш риска дал нам возможность провести исследования,направленные на выявление объективного критерия,который смог бы помочь провести реальную оценку степени риска развития ЛМ и служить для скрининга родильниц в родильном доме.

Альтернативным подходом к прогнозированию ЛМ является определение некоторых параметров, более тесно связанных с молочной железой,а именно с продуктом деятельности молоком. В основе такого подхода лежит предположение о том,что каковы бы не были срок и природа биологического начала нарушения,существует такой отрезок времени,до установления клинического диагноза,когда нет манифестации инфекции,но возможна диагностике- инфицирования.

Особенностью современного течения лактационного мастита - является отсроченность клинических проявлений. В наших исследованиях установлено,что в 80,4Х случаев мастит возникает спустя 2-3 неде ти после родов. Поэтому можно предположить,что периоду ярких клинических проявлений предшествует неманифестируюший период мастита.

В последнее время в исследовательскую и клиническую практику все шире внедрятся современные физико-химические мотоды, позволяющие оценивать нарушения обменных дроцессов при различных заболеваниях. Особое внимание уделяется исследованию структуры дипидов сыворотки крови и плазматических мембран клеток больных для диагностических целей. Новым и перспективны!/ методов оценки нарушений липидного обмена является определение уровня ненасышенности липидов сыворотки крови и мембран, который зависит от сушрного количества двойных связей жирных кислот. В то же время следует отметить, что по дапым доступной литературы и патентной информации уровень ненасыщенности липидов молока .у здоровых женщин и страдающих гнойным лактационным маститом не определялся.

В связи с этим мы изучили возможность формирования индивидуального прогноза по возникновению ЛМ с. помощью изучения ненасыщенности липидов молока. В отличили от известных методов контроля за изменением липидного обмена по продуктам окисления,в наших исследованиях, впервые предлагается оригинальный метод контроля по измерению обшей ненасыщенкости липидов молока - сумарным содержанием ненасыщенных жирных кислот, как основным субстратом подвергающимся окислению.

Учитывая разнонаправленность изменений двойных связей (ДС) липидов молока в трех клинических группах,нами'для более наглядной интерпретации, была предложена формула коэффициента лактации (КЛ).

А + В

КЛ—---------: где,

В

А - уровень ДС на 3 сутки после родов,

В - уровень ДС на 5 сутки после родов.

Риск развития Ж определяли на основании сравнения показателей! коэффициента лактации с частотой возникновения ЛМ в каждой клинической группе. Частота возникновения Ж в зависимости от показателей коэффициента лактации представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота возникновения лактационного мастита в зависимости от показателей коэффициента лактации и уровня двойных связей липидов молока

Клинические ! группы ! Уровень ДС липидов молока f « 3 сутки ! 5 сутки ! ! КЛ ! Заболеваемость маститом

1 группа

(п - 27) 1332+325 812+260 1,61+0,07 0-02

2 группа

(п - 28) 1194+316 1069+214 1,84+0,13 0-02

3 группа

(п - 22) 1191+219 1442+183 2,20+0,08 14 -63,62

Наблюдаемое отличие КЛ в трех группах родильниц может быть связано с нормальным процессом изменения общего содержания полиненасыщенных жирных кислот в 1 и 2 группах женщин и с нарушением этого процесса в 3-й группе,что возможно обьясняется,реакцией организма на инфицирование или накоплением продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Это предположение не противоречит результатам полученным при изучении уровня ДС липидов молока при гнойных маститах и лактоста-зах. При гнойных маститах уровень ДС был 3797+287 условных единиц,а при лактостазах был ниже и составил 1657+322 условных единиц.

Таким образом КЛ равный или более 2,2 условных единиц можно рассматривать как обьективный показатель неманифестирующэй формы лактационного мастита,позволяющий констатировать,еще в родильном стационаре, высокий риск развития мастита

На основании проведенных исследований по выявлению факторов риска развития ЛМ,мы предлагаем двухэтапную схему прогнозирования мастита

Пэрвый этап: выявление группы риска по возникновению М на основании факторов риска определенных при ретроспективном анализе случаев заболеваний гнойным ЛМ.

Второй этап: составление индивидуального прогноза для каждой конкретной родильницы на основании изучения ДС липидов молока

По "ашему мнению данный подход к формированию группы риска позволяет более объективно подбирать контингент для проведения проф. -лактических мероприятий.

Использование предлагаемого способа выявления риска развития ЛМ позволяет получить преимущества перед имеющимися в практике методами преследующими аналогичные цели, фи данном методе исследуется минимальное количество молока (0,2 мл),поэтому он может быть использован с первых дней послеродового периода и при различных вариантах лакто-генеэа Метод позволяет получить информацию о риске развития ЛМ у женщин,еще в родильном стап-онаре.что позволяет своевременно использовать профилактические мероприятия. Малая трудоемкость,быстрота получения результата - 2 мин,позволяют использовать данный метод,как скринингоЕый по вывленкю группы риска по ЛМ.

Вопросы прогнозирования любого патологического состояния неразрывно связаны с предупреждением манифестации патологического процесса т.е. с профилактикой.

К сожалению мы должны констатировать,что существующие методы и способы профилактики не всегда отвечают возложенным на них надеждам. Это подтверждается отсутствием тенденции к снижению заболеваемости Ж В связи с этим нам представляется перспективным разработка новых методов профилактики,с учетом современных достижений медицинской науки и техники.

Мы не ставили перед собой задачу изобретения универсального метода, отчетливо понимая,что данную проблему можно решить только комплексно, с учетом ранее разработанных способов. Поэтому в комплекс профилактических мероприятий по предупреждению Ж мы включили лазерное воздействие на область молочных желез. В своей работе мы использовали аппарат "УЗОР" генерирующий низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение. Лазеротерапии! проводили при мощности установки 4,5 Вт, с частотой 80 Гц, продолжительность сеанса 64 секунды на каждую молочную железу. При этом мы изменили отражатель: заменив простое металическое зеркало на зеркальную полусферу.

Эффективность оценивали на основании изучения влияния ИК-НИЛИ на бактериальную обсемененность молока и лактогенез, заболеваемости Ж,сроков заживления трещин сосков,скорости ликвидации лактостазов. Влияние ИК-НЯЛИ ка количественную бактериальную обсемененнность молока представлено на рисунке 1.

При обследовании женщин контрольной группы,отсутствие роста бактерий из молока отмечено у 12,22 родильниц,в группе лиц с факторами риска развития Ж, получавших профилактику без ИК-НИЛИ (0СН-1) у 11,62 родильниц,а у пациенток получавших в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению мастита лазер .'ерапию в 43,62 случаев. Единичный рост бактерий, так же чаще наблюдался в группе получавших лазеротерапию - 25,42 , в то время как в контрольной группе он составил - 2,42,а у женшин не получавших лазеротерапию в 4,72 случаев.

Многие авторы микробную обсемененность молока равную или более 10 КОЕ/мл рассматривают как пороговую,позволяющую с достаточной степенью вероятности прогнозировать Ж Чаще всего данная обсемененность наблюдалась у родильниц получавших профилактику Ж по традиционной схеме - 32,4%, несколько реже у родильниц контрольной группы - 31,72 . а у родильниц получавших лазеротерапию толькл в 7,12 случаев.

Таким образом у лиц, в комплексе профилактических мероприятий по

Рио. ¿ Количественная бактериальная обсемененность молока- у обследованных родильниц

предупреждению ЛМ получавших лазеротерапию выееваемость микроорганизмов из молока составила только 55,4% ,в то время как у родильниц, которым применялась обычная профилактика, высеваемость микрорга-низмов колебалась от 85,8 до 88,4%. Микробная обсемененность молока менее 1(? КОЕ/мл у пациенток получавших лазеротерапию отмечена у 91,5% родильниц, а у родильниц сравниваемых групп она варьировала в пределах 37,2-58,8%.

При рассмотрении микробного пейгата под влиянием лазеротерапии, оказалось, что ведущим микроорганизмом присутствующим как до, так и после лазерного воздействия на область молочных желез - является стафилококк, в единичных случаях высевались: кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, микрококки и Клебсиела пневмоника При этом после лазеротерапии уменьшилось количество высеваемы эпидер-мапьного и золотистого стафилококка и увеличилось количество штаммов сапрофитного стафилококка

Учитывая крайнюю важность патогенетического обоснования возможности применения ИК-ЕИЛИ у ¿актирующих жепшдн, нами было изучено влияние данного лазерного излучения на центральные механизмы регуляции лактации при помощи определения в динамике уровней пролактина (ПРЛ) и тиреотропного' гормона (ТТГ) в сыворотке крови родильниц. Изменение содержания ПРЛ в сызоротке крови обследованных родильниц с различным лактогенезом представлено на рисунке 2.

Как свидетельствуют полученные данные, содержание ПРЛ в сыворотке крови родильниц на 3 сутки послеродового периода (до лазеротерапии) было различным. В сравнении с контрольной группой,достоверно выше (р < 0,0001) уровень ПРЛ отмечался у род/ ъниц с гиперлакти-ей-4870+127 мМЕ/л, и достоверно ниже (р < 0,0001) в группе женщин с гипогалактией-1846+150 мМЕ/л. Лисп картина наблюдалась на 5 сутки послеродового периода В контрольной группе (родильницы не получавшие лазеротерапию) отмечается достоверное (р < 0,0001) снижение уровня ПРЛ. У женщин получавших лазеротерапию молочных желез - с кормолак-тией отмечается незначительное увеличение ПРЛ относг-елько исходного уровня,у родильниц с гипогалактией концентрация ПРЛ увеличивается в 2 раза,а у женщин с гиперлактией достоверно (р < 0,0001) уменьшается в 1,3 раза. При этом у родильниц, получавших в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению мастита ИК-НИЛИ после окончания сеансов лазеротерапии концентрация ПРЛ в сыворотке крови достоверно

мМЕ/л

Рио. Содержание пролактлна в плазме крови родильяпц с различным яактогенезом под влаяапем ЫК-ййЕ!

(р > 0,05) не отличается и колеблется в пределах 3541-3734 мМЕ/л.

Клинические данные изменения уровня ПРЛ проявляются увеличением количества молока у родильниц с гипогалактией и нормализацией рефлекса молокоотдачи у женщин с гиперлактией.

Несмотря на свою "незримость", безболезненность,неосязаемость -низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение является мощным физеотерапевтическим фактором влияющим на центральные механизмы регуляции лактации. Особое значение данный фактор приобретает у родильниц с гипо- и гиперлактией - устраняя нарушения лактогенеза он не оказывает отрицательного влияния на лактацию У женкщн с нормо-лактией.

Таким образом ИК-НИЛй на область молочных лее лез у лактирующих женщин приводит к нормализации лактогенеза

При лечении трещин сосков у родильниц группы риска по Ж выраженный положительный эффект,заключающийся в полном заживлении трещин сосков к моменту выписки из родильного стационара наблюдался у 78% родильниц, частичный положительный эффект, заключающийся в сохранении к моменту выписки поверхностных трещин сосков - не дающих болевых реакций при кормлении новорожденного, наблюдался у 13,52 родильниц. Отсутствие эффекта от проводимого лечения отмечено у 8,5% родильниц. Ухудшения состояния, заключающееся в прогрессировании трещин сосков не наблюдалось ни в одном случае.

Эффективность профилактики Ж,в случаях лактостазов.мы оценивали по скорости ликвидации затруднения оттока молока и нормализации рефлекса молокоотдачи. Через 24 часа (т.е. после одного сеанса лазеротерапии) лактоетаз ликвидирован у 26,4% родильниц,через 48 часов (т.е.после двух сеансов) лактоетаз ликвидирован у 67,2% родильниц, три сеанса потребовалось у 6,4% родильниц. Лактоетаз считали ликвидированным после исчезновения болей в молочной железе,исчезновения чувства распирания.при отсутствии уплотнений в молочной железе и струйном выделении молока при сцеживании.

Анальгетический эффект от проводимой лазерной терапии оценивали на основании субъективных оценок родильниц получавших ИК-Н31ЛИ. После одного сеанса уменьшение болей в молочной железе отметили 21,6% родильниц, после двух сеансов 43,1% родильниц,после трех сеансов 24,7%родильниц. Отсутствие эффекта,заключающееся в сохранении болей на фоне проводимой лазеротерапии отмечалитолько 10,6% пациенток.

- Уо -

Спазмолитический эффект оценивали по выделению молока в момент проведения лазерных аппликаций. Самопроизвольное истечение молока без каких либо манипуляций или механических раздражителей наблюдалось у 26,7% родильниц.

Снижение бактериальной обсемененности молока,нормализация лакто-генеза,ускоренное заживление трещин сосков,быстрая ликвидация лак-тостаза,анальгетический и спазмолитический эффекты - являются решающими моментами в вопросе профилактики лактационного мастита При этом следует отметить,что если в группе родильниц получавших традиционную профилактику ЛМ отмечено 14 случаев заболеваний (31,12),то среди пациенток получавших лазеротерапию молочных желез случаев заболеваний маститом не было.

В современном акушерстве, учитывая рост аллергических реакций населения,побочные эффекты фармакологических препаратов,нежелательное, а порой и вредное влияние медикаментозных средств на новорожденного, приоритет отдается немедикаментозным методам воздействия. Используемое нами для профилактики мастита низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение,являясь.неинвазивным,немедикаментозным методом воздействия,обладает широким спектров положительных эффектов, которые с успехом могут быть использованы при послеродовых осложнениях, в частности для устранений нарушений лактогенеза и для профилактики лактационного мастита

- 17 -

ВЫВОДЫ

1. В структуре гнойно-септической заболеваемости матерей наибольший удельный вес имеют лактационные маститы,которые составляют 50,4-76,4% от всех случаев заболеваний родильниц. Заболеваемость маститом колеблется в пределах от 3,6%<> до 25,8%,. и зависит от факторов риска и стационара где произошло родоразрешение.

2. Ведущим микроорганизмом вызывающим гнойный лактационный мастит является стафилококк,принадлежность которого в 87,4% случаев к 1-й фагогруппе и в 65,1% к фаготипу-80, позволяет отнести заболевания гнойным ЛМ к проявлениям госпитальной инфекции.

3. К группе риска по развитию лактационного мастита следует относить родильниц с наличием следующих данных: возраст моложе 19 лет;первородящих;наличие в анамнезе: хронического тонзиллита, заболеваний мочевыделительной системы и гнойно-септических заболеваний кожи; перенесенные при настоящей беременности обострение хронического тонзиллита и гнойно-септические заболевания кожи; родовой травматизм; несвоевременное излитие околоплодных вод; аномалии родоеой деятельности; операции связанные с ручным вхождением в полость матки; продолжительность безводного промежутка более 7 часов;продолжительность родов для первородящей более 17 часов,для повторнородящей более 10 часов; трещины сосков; лактостаз; родоразрешение в крупных родильных домах -коллекторах акушерской патологии. Наибольший риск возникновения мастита возникает на 2-3 неделе после родов.

4. Прогнозирование возникновения мастита с использованием изучения ненасыщенности липидов молока позволяетя ' ставить индивидуальный прогноз для родильницы о степени риска развития мастита. При коэффициенте лактации равным или более 2,2 условных единиц констатируется высокий риск.

5. Малая трудоемкость,неинЕазивность,быстрота получения результата позволяют попользовать данный метод как скрининговый по выявлению группы риска возникновения лактационного мастита

6. При включении в комплекс профилактических мероприятий по предупреждению мастита низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения отмечается вырат^нное снижение бактериальной обсе1 мененности молока родильниц, при этом высеваемость микроорганизмов

уменьшается до 56,4%, а микробная обсемененность молока менее 10 КОЕ/мл встречается у 91,5% женщин.

7. При лазеротерапии молочных желез, за счет елияния на центральные механизмы регуляции лактации,происходит устранение нарушений лактогенеза,которое проявляется увеличением количества молока у пациенток с гипогалагсгией и нормализацией рефлекса молокоотдачи у родильниц с гиперлактией.

8. При проведении лазеротерапии молочных желез у родильниц из группы риска по возникновению мастита отмечается выраженный анальге-тический и спазмолитический эффект,улучшается общее и психоэмоциональное состояние женщин,уменьшаются сроки заживления трещин сосков и ликвидации лактостаза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности профилактических мероприятий по предупреждению лактационного мастита проводить двухэтапнуга схему прогнозирования.

Первый этап: выявление группы риска на основании даннных: возраст моложе 19 лет;первородящая; наличие в анамнезе - хронического тонзиллита,заболеваний мочевыделительной системы и гнойно-септических заболеваний кожи; перенесенные при настоящей беременности: обострение хронического тонзиллита и гнойно-септические заболевания кожи; родовой травматизм;несвоевременное излитие околоплодных вод;аномалии родовой деятельности;операции связанные с ручным вхождением в полость матки; продолжительность безводного промежутка более 10 часов; продолжительность родов для первородящей более 17 >;асов, для повторнородящей более 10 часов; трещины сосков;лактостаз;родоразреше-ние в крупных родильных домах - коллекторах акушерской патологии.

Второй этап: составление индивидуального прогноза для каждой конкретной родильницы на основании изучения ненасыщенности липидов молока. При коэффициенте лактации равным или более 2,2 условных единиц констатируется высокий риск развития лактационного мастита

2. Для снижения заболеваемости лактационным маститом включат* в комплекс профилактических мероприятий низкоинтенсивное инфракрасное импульсное лазерное излучение.

3. Лазерное воздействие на область молочных желез при мощности установки "Узор" 4,5 Ватт, проводить при частоте 80 Гц, экспозиция 64 секунды,безконтактным методом при минимальном расстоянии от поверхности, кратность сеансов - один раз в сутки.'количество" сеансов от одного до трех.

- 20 -

Список работ.опубликованных по теме диссертации

1. Структура и частота гнойно-септических заболеваний родильниц, родивших в родовспомогательных учреждениях Смоленской области 8а 1986-1988 гг. (в соавторстве с ЕМ. Соколовым, Я. М. Брицун, Е К. Никифо-ровским). //Деп. в ШО "Союзмединформ" 27.04.90, N 19686.-12 с.

2. Социально-экономическая эффективность от применения иммобили-зированного трипсина на текстильных целлюлозной и капроновой матрицах в лечении острого лактационного мастита (в соавторстве с Г. С. Карповым,С. В. Кирющенковой). //Тез. докл. 1-й Всесоюзной конференции "Современ.-ле подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных маериалов"-Мэсква. -1989. -С, 138-139.

3. Профилактика лактационного мастита с использованием низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения. //Тез. докл. 1-го сьезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. -Андижан. -1991. -Т. 2. -С. 378.

4. Профилактика и лечение послеродового лактационного мастита высоко и низкоэнергетическим импульсным ИК-лазерным излучением в сочетании с новыми перевязочными средствами. (в соавторстве с П. И. Толстых, Е А. Дербеневы,Т. И. Поздняк и др.).-Методические рекомендации Мин. Здрав. СССР. -Москва. -1991. -15с.

Формат бумаги 60Х84'А« Тир.^ДО Зак.^// Печ. листов У

Смоленская городская типография Упрполнграфиздата Смоленского облисполкома Индекс 2140С0, ул. Маршала Жукова, 18