Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска и опыт антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции

РГ6 Од 1 1 НОЯ

На правах рукописи

МАКСИМЕНКО Татьяна Анатольевна

ФАКТОРЫ РИСКА И ОПЫТ АНТИБИОТЖОПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МАКСИМЕНКО Татьяна Анатольевна

ФАКТОРЫ РИСКА И ОПЫТ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУ'ГРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работ а выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хейфец С.Н. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аграновская Б. А. кандидат медицинских наук Трейвиш Л.С.

Ведущая организация - Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "_28 _." _ ноября . _1996 _.г. на

заседании диссертационного Совета К 084.25.03 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г.Барнаул, пр. Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "id" _1996 г.

. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из наиболее актуальных проблем современного общества является проблема регулирования рождаемости, решение которой,, несомненно, повлечет за собой снижение материнской и перинатальной смертности . Сейчас во многих странах интенсивно развивается служба планирования семьи, которая имеет своими целями помощь отдельным лицам или супружеским парам в предупреждении нежелательной.брремешгости, а также регулирование интервалов между беременностями и, определение, числа детей в семье. Одним из основных средств достижения „поставленных целей является обеспечение всех женщин репродуктивного,возраста современными контрацептивными средствами.

Наиболее распространенным методом предупреждения нежелательной беременности являются внутриматочные, контрацептивы (ВК). Этим методом пользуются в мире почти, 85 млн.жешцин. ВК являются эффективной формой регуляции рождаемости , они доступны, удобны, не нарушают гармония половой жизни, могут применяться в течение длительного времени.

Однако частота осложнений этого метода остается достаточно высокой: воспалительные заболевания матки и придатков при ношении ВК встречаются до 25,9% , нарушения менструальной функции-до 15%, экспульсии-До 8%, наступление беременности-до 3% случаев.

Несомненно, наиболее опасным осложнением как в момент их возникновения, так и в связи с отдаленными последствиями для репродуктивной функции женщины , являются воспалительные заболевания.

Большим числом исследований установлена четкая взаимосвязь воспалительных заболеваний тазовых органов и применения ВК. По данным различных авторов, частота развития этого осложнения у носительниц ВК колеблется от 0,2 до 25,9%, а частота клинических проявлений воспалительных заболеваний, гениталий значительно возрастает в первые месяцы после

: 4

введения ВК. Чаще всего это вызвано обострением ранее имевшегося воспалительного процесса гениталий, протекавшего со стертой клиникой и склонного к длительному бессимптомному носительсгву, как правило хламидий-ной, герпетической, уреаплазменной, гарднереллезной этиологии.

Нередко , заболевания приобретают затяжное течение, что в конечном счете ведет к нарушениям специфических функций женского организма - детородной, менструальной и половой. Латентная хроническая урогенитальная инфекция может служить источником , способствующим возникновению или активации воспалительного процесса после введения внутриматочного контрацептива. Формированию таких процессов способствует длительная персистенция бактериальных возбудителей, обусловленная сниженной реактивностью организма вследствие присутствия в организме очагов хронической инфекции.

Обычное общеклиническое и бактериологическое обследования, проводимые перед введением ВК, в большинстве случаев не могут выявить латентно протекающую урогенигальную ( цитомегаловирусную, хламидийную, уреаплазменную , гарднереллезную ) инфекцию . И именно это является одной из. основных причин активации инфекционного процесса в гениталиях . после введения ВК. В связи с этим исследования, направленные на уменьшение частоты и тяжести воспалительных процессов на фоне внутриматочной* контрацепции, являются весьма важными для науки и здравоохранения.

Не смотря на большое количество работ, посвященных осложнениям внутриматочной контрацепции, в них недостаточно освещены вопросы, связанные с формированием груш риска по развитию инфекционных осложнений внутриматочной контрацепции и профилактикой данных осложнений у носительниц ВК. В доступной нам литературе встречались единичные сообщения о назначении антибиотиков для профилактики воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК, но в этих исследованиях четко не отражены показания, методы, а их результаты весьма разноречивы.

Все это является мотивом для продолжения изучения причин возникновения воспалительных осложнений' йнутриматочной контрацепции и разработки комплекса мероприятий по прогнозированию и профилактике данных осложнений.

Цель исследования.

Снижение частоты и степени тяжести воспалительных заболеваний гениталий у носительниц внутриматочных контрацептивов.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК.

2. Определить Частоту и степень тяжести воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК,1 получавших и не получавших антибиотико-профилактику.

3. Исследовать в динамике некоторые показатели иммунного статуса у носительниц ВК, получавших и не получавших антибиотикопрофилактику.

4.0ценить эффективность ;антибиотикопрофилактики воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК по динамике бактериологической картины микрофлоры цервикального канала.

5,- Изучить функционально-морфологические особенности эндометрия у носительниц ВК, получавших и не получавших антибактериальную профилактику.

Научная новизна.

Впервые показана эффективность перорального применения доксицик-лина для профилактики воспалительных заболеваний гениталий на основании клинических, бактериологических и морфологических методов исследования.

Практическая значимость.

-; Предложенный автором принцип выделения женщин групп риска по развитии!) воспалительных заболеваний генйталий'у носительниц внутрйма-

точных контрацептивов и применение у них с профилактической целью док-сициклина позволяет снизить частоту инфекционных процессов половых органов на 21,4%.

Положения, выносимые на защиту.

Развитие воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК имеет определенные факторы риска. С целью профилактики воспалительных осложнений показано проведение антибиотикопрофилактики.

Апробация.

' Материалы диссертационной работы докладывались на Российской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии" г Москва' (нойбрь, 1995 г.),на научных семинарах кафедры акушерства и гинекологии N1 Алтайского государственного медицинского университета (1994-1996 г.).

г Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 235 источников, из них 121 иностранных. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. ; . .

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач с целью выявления факторов риска развития воспалительных заболеваний половых органов у носительниц внутриматочных конгрщешивов ( ВК ) нами были обследоваш>Г170 женщин детородного возраста, использовавших метод внутриматочной контрацепции и получавших лечение в гинекологи-

^cjfojvf отделении по «0

"РОТКОВ Г ^ ДУ ^РЫХ ППЛ

^о»*

ГВИя » __ ' ' ^OjfCinrRirrr,,.. .

чЛ! ——ir"""*

- С

чна в связи с тем- чт0

1ИСЯ при»™«« В

. - - " ^ > * «"Г, вреда «—

„ » пре»=»» 16-22 44 дая « р-Я— » " „„„ мяве »«"

»г ——-.г:.

ведение препарата в доКСИдакл«на нам*

„а, про«»» дода««»» <Ю>

юц„е«й ПОПУ41"1 „ачер« „»„»екгки о,В-

„ре«»».«'- « бме п1К, „ика1,„6»т»И-

г* помощью • тГтвигепьноСГИК

В качестве объекта для гистологического исследования нами использовались "нуги", эндометрия, полученные с передней стенки матки перед введением внутриматочного контрацептива и в первые 1-3 месяца использования ВК.

В общей сложности произведено гистологическое исследование' 162 "цугов" эндометрия:- из них 86 были получены до введения контрацептива и 76 после.Фиксация соскобов эндометрия производилось в 10% р-ре нейтрального формалина с последующей парафиновой проводкой. Для гистологического исследования срезы окрашивались традиционно гематоксилин -эозином. Методики окрашивания препаратов Описаны в руководстве по гистологической технике. Данный раздел выполнялся на базе патолого-анатомического отделения Алтайского краевого онкологического центра.

Для изучения динамики иммунного состояния женщин до и после введения ВК исследовали следующие показатели: количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу Jondal et all. ; Т-хелперов и Т-супрессоров по методу A.Shore ; В-лимфоцитой по методу N.E. Mendels et all в модификациях Гришиной и Мюллер [1978]. Функциональную активность B-лимфоцитов оценивали по концентрации Jg класса A,M,J сыворотке крови методом простой радикальной иммунодиффузии по методу J.Mancini et all. В работе использованы моноспецифические сыворотки иммуноглобулинов А,М,J производства Томского НИИ вакцин и; сывороток.

Проводилось определение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью набора "Реакомплекс" фотометрическим методом. 4

Состояние местного иммунитета оценивали по концентрации SJgA в цервикалыюй слизи с использованием моноспецифической сыворотки против секреторного иммуноглобулина А человека (производство предприятия "Биомед" Московской области) в разведении 1:2. ''''

10 ■

По показаниям применялись ультразвуковая диагностика на аппарате Aloka-CD2Q00 ,колытоскопическое исследование на кольпоскопе КС-1.

Сщ$стический анализ клюшко-лабораторных показателей проводился методами .вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Различие расценивали,(как достоверное при р<0,05. Прогностические коэффициенты клинических .признаков для. построения индивидуального прогноза воспалигельных осложнений внугриматочиой контрацепции были вычислены с использованием последовательного анализа Вальда, на основе вероятностного метода Бейса.

Цифровой материал обработан на ПЭВМ "IBM-Pentium" с помощью статистической программы" SCa]k".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке анамнестических данных и результатов объективного исследования женщин обеих групп выделены. следующие факторы риска по возникновению воспалительных осложнений внугриматочной контрацепции . К ним относятся раннее начало половой жизни, наличие в анамнезе острых и хронических воспалительных процессов гениталий, большое количество искусственных абортов и выкидышей, осложненных повторными выскабливаниями, ручной контроль полости матки после родов или наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, экстрагенитальные заболевания инфекционного характера , многократное применение ВК и введение контрацептива непосредственно после аборта ( табл. 1).

В ходе наших исследований, используя последовательный анализ Вальда, на основе вероятностного метода Бейса, были вычислены прогностические коэффициенты клинических признаков для построения индивидуального прогноза воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции, и на основе их составлена таблица прогнозирования инфекционных

процессов гениталий на фоне внутриматочйой контрацепции. Диагностический порог для заключения, что воспалительный процесс гениталий разовьется в 95,5% случаев после введения контрацептива, равен 100. Диагностический порог для заключения, что ¡воспалительный процесс не разовьется и ВК можно вводить практически без риска, равен 0. Сумма баллов от 0 до 30 расценивается как низкая степень риска, от 30 до 60 - средняя степень риска, . и от 60 до. 90 - высокая степень риска. Женщинам с низкой и средней степенью риска рекомендуется использование антибиотикопрофилактики при введении ВК. Пациенткам , набравшим более 60 баллов, рекомендуется воспользоваться другим методом контрацепции, либо пройти профилактический курс противовоспалительной терапии.

Таблица I

Прогнозирование развития воспалительных процессов гениталий на фоне внутриматочной контрацепции

N Факторы риска Прогностический коэффициент

1 Использование петли Липпса 17,88

2 Хронические экстрагенитальные заболевания 15,57

3 Воспалительные процессы матки и придатков в анамнезе 13,98

4 Применение ВК многократно 12,56

5 Три и более абортов 9,61

6 Введение ВК после аборта 9,51

7 Аборты, осложненные воспалительными процессами 7,92

8 Самопроизвольные аборты 4,34

9 Раннее начало половой жизни 3,56

10 Специфические кольпиты 2,57

11 Оперативные пособия в родах 2,50

Для оценки эффективности предложенного метода под нашим наблюдением находились 165 женщин, нуждающихся в контрацепция, имеющие в анамнезе один или несколько факторов риска по развитию воспали-

тельных процессов гениталий. Всем женщинам с контрацептивной целью на 3-5 день цикла произведено введение внутриматочного контрацептива типа Т-Cu-380, Multiload-250 или Utering 330 CU обычным способом. 90 женщин ( основная группа) за один, час до введения ВК получили профилактическую ' дозу доксициклина-per os. 75 пациенток ( группа сравнения ) получили "плацебо".

После введения ВК все пациентки оценивались клшшчески на наличие воспалительных заболеваний, повторно проводилось гистологическое, бактериологическое, иммунологическое обследование. По данным литературы основная часть воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции связана непосредственно с моментом введения контрацептива в полость матки, поэтому обследование проводилось в течение первых трех месяцев использования ВК. Диагноз воспалительных заболеваний тазовых органов ставился только при сочетании субъективных и объективных признаков, подтвержденных лабораторными данными.

Как видно из табл.2 , частота развития острых воспалительных процессов гениталий у пациенток основной группы была достоверно ниже, чем в группе сравнения: соответственно 13,2% и 34,6% (р<0,05). Причем в группе женщин, получивших профилактическую дозу антибиотика, наблюдались в основном подострые воспалительные процессы и прогностически более благоприятные локализации этих процессов ( кольпит, эндоцервицит). В контрольной группе был наглядно выше удельный вес женщин с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, требующих ■длительного консервативного, а нередко и оперативного лечения, и являющихся прогностит. чсски неблагоприятными для репродуктивной функции пациентки, s •

Таблица 2

Структура и частота воспалительных заболеваний гениталий у носительниц ВК основной (п=90) и контрольной (п=75) групп

Нозологические формы Основная группа п=90 Контрольная группа п=75

абс. % абс. %

Подострый эндометрит 3 3,3 7. , 9,3.

Острый аднексит 0 - 3 4

Кольпит неспецифической 7 7,7 11 14,6

этиологии -

Эндоцервициты 2 2,2 5 6,6

Всего воспалительных 12 13,2 26 34,6*

процессов

Не имели признаков воспалительных заболеваний 78 86,6 49 65,3

* р<0,05 по сравнению с остальными значениями в строке

Развитие гениталыюй инфекции, как любого инфекционного процесса, зависит от состояния иммунной реактивности организма. Наши исследования показали, что более выраженные изменения у женщин - носительниц ВК из группы риска по развитию ВЗТО отмечаются в системе клеточного звена иммунитета, как наиболее подвижного и лабильного. . ,.

В обеих группах отмечалось недостоверное снижение Т-лимфоцитов по сравнению с их концентрацией до введения контрацептива в основном за счет Т-супрессоров. Относительное содержание В-лимфоцигов при повторном исследовании достоверно повышалось в основной группе (р<0,05 ) и недостоверно - в группе сравнения.

Динамика гуморального иммунитета была менее выражена. В обеих группах отмечалась тенденция к нарастанию концентрации А и ^ М при исследовании после введения контрацептива, однако данные изменения до-, стоверными не были. Явной динамики содержания ^ С также не выявлено.

При исследовании секреторной формы А в слизи цервикального канала у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы, отмечалось угнетение синтеза и монотонный характер секреции А, более выраженные в группе сравнения (р<0,01).

При анализе иммунологических показателей внутри групп отмечается увеличение количества В-лнмфоцигов в периферической крови у женщин с воспалительными процессами гениталий, возникшими после введения ВК по сравнению со средними показателями. Кроме того прослеживается тенденция к повышению содержания Т- лимфоцитов у пациенток с развившимися инфекционными осложнениями. Изменений содержания ^ А, М, б в сыворотке крови и А в цервикальной слизи у таких женщин не отмечается по сравнению со средними показателями в группах. . .......

Исследование микробиологического статуса показало, что в основной группе 26 (28,8% ) женщин имели стерильные посевы, в контрольной - 32 (42,6% ) пациенток. У остальных 64 ( 71,1%) в основной группе и 43 (57,3%) в группе сравнения выделено соответственно 106 и 70 штаммов бактерий. 42,2 % женщин основной и 44,1% пациенток контрольной группы имели бактерии в монокультуре, в остальных случаях обнаружены ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто выделялись стафилококки, стрептококки и гра-мотрицательные бактерии.

После введения ВК и получения профилактической дозы доксициклина женщинами основной группы и " плацебо " - пациентками контрольной в течение первых двух месяцев проводилось повторное бактериологическое обследование.

Как в основной, так и в контрольной группах наблюдалось недостоверное снижение количества стерильных посевов, но значительно заметнее оно было выражена в группе сравнения. Выделение стрептококков в обеих группах и стафилококков в основной группе практически не изменилось.

Отмечено некоторое уменьшение высеваемости стрептококков в группе сравнения.

Введение доксициклина не оказало заметного влияния на бактериологические данные в отношении энтерококков, дифтероидов и кандвда. Наибольшие различия проявились в отношении грамотрицательных бактерий (Е.СоН, Klebsiella, Proteus ) - незначительное уменьшение в основной группе и достоверный рост этой микрофлоры в группе сравнения (р<0,05 ).

Объективным доказательством характера и глубины воздействия внут-риматочных контрацептивов на слизистую оболочку матки является гистологическое изучение биопсированного эндометрия. Нами забирались "цуги" слизистой оболочки матки у 43 женщин основной группы и 38 пациенток группы сравнения. Всего исследовано 162 "цуга" эндометрия.

У большинства пациенток до введения ВК патологических изменений эндометрия не выявлено ( 62,8% в основной группе и 63,1% в группе сравнения ). Несоответствие гистологического строения слизистой оболочки матки дню менструального цикла отмечено у 16,2% женщин основной и 18,4% женщин контрольной группы. В основном наблюдалось отставание гисто-функциональных изменений эндометрия на 2-9 дней.

Наличие клеточных инфильтратов эндометрия у носительниц ВК ряд авторов расценивает как проявление инфекционного эндометрита, другие считают лимфолейкоцитарную инфильтрацию асептической реакцией слизистой оболочки матки на инородное тело. Нами обнаружены клеточные инфильтраты в основной группе у 11,6% и 20,9% пациенток до и после введения ВК соответственно, а в группе сравнения эти цифры составляли соответственно 10,6% и 28,9%. Необходимо отметить, что клеточная инфильтрация сопровождалась клинической симптоматикой лишь у 33,3% пациенток основной группы и 45,4% женщин группы сравнения. :

До введения ВК у 9,3% женщин основной группы и у 7,8% женщин в группе сравнения морфологическая картина эндометрия была расценена как

хронический неспецифический эндометрит. После введения ВК картина неспецифического эндометрита чаще выявлялась у женщин, не получавших антибиотиков. ,.

ВЫВОДЫ ■

1. Для снижения вероятности развития вошалигельньгх процессов целесообразно выделять в анамнезе потенциальных носительниц внутриматоч-ных контрацепгивов следующие факторы риска:

а) раннее начало половой жизни ,, б)наличие в анамнезе острых и хронических воспалительных процессов гениталий,

в) большое количество искусственных абортов и выкидышей, осложненных повторными выскабливаниями,

г) оперативные пособия в родах,

д) экстрагенитальные заболевания инфекционного характера,

е) многократное применение ВК' и введение контрацептива непосредственно после аборта.

2.Применение доксициклина в дозе 200 мг за 1 час до введения внутри-маточного контрацептива с повторным приемом в дозе 100 мг через 12 часов после введения ВК позволяет снизить частоту воспалительных заболеваний гениталий на 21,4%.

3. Введение ВК приводит к изменению иммунного статуса организма и проявляется повышением количества Т- и , особенно, В-лимфоцитов у женщин как в основной, так и в контрольной группах.

4.А1Ггибиотикоирофилактика перед введением ВК приводит к достоверному снижению патогенной грамотрицательной микрофлоры : в церви-кальном канале и не влияет на иммунологические показатели.

5. Клиническая эффективность антибиотиконрофилактики подтверждается оценкой функционально-морфологических особенностей эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У НОСИТЕЛЬНИЦ ВК

1. Оптимальным временем введения внутриматочных контрацептивов по отношению к репродуктивной и менструальной функциям является 3-7 дни менструального цикла или спустя 2-3 месяца после родов. Введение ВК непосредственно после медицинского аборта значительно увеличивает риск возникновения воспалительных процессов гениталий. , 2. Четкими противопоказаниями к введению ВК являются:

а) острые и подострые воспалительные процессы гениталий;,

б) хронические воспалительные процессы органов малого таза при обострении данного процесса в последние полгода перед введением ВК;

в) данные лабораторных методов исследования: степень чистоты влагалищного мазка IV, число лейкоцитов более 20 в „поле зрения, обильная кокковая флора. При наличии условнопатогенной флоры в отделяемом церви-кального канала введение ВК рекомендуется производить после санации влагалища. ; .. .....

3. Из потенциальных носительниц ВК рекомендуется формировать "группы риска" по развитию воспалительных заболеваний гениталий с помощью формализованных таблиц, включающих прогностические коэффициенты анамнестических и клинических данных. К факторам риска следует относить раннее начало половой жизни, наличие в анамнезе острых и хронических воспалительных процессов гениталий, большое количество искусственных абортов и выкидышей, осложненных повторными выскабливаниями, ручной контроль полости матки после родов или наложение акушерских

• 18

щипцов или вакуум-экстрактора, экстрагенигальные заболевания инфекционного характера , многократное применение ВК и введение контрацептива , непосредственно после аборта. . ,

4. У женщин с наличием одного, а особенно - совокупности факторов риска, а также когда информация исследования крови и влагалищного мазка сомнительна для интерпретации, целесообразно проводить антибиотико-профилактику.

5. С целью предупреждения воспалительных заболеваний гениталий в , группах риска рекомендуется профилактическое применение доксициклина:

200 мг за 1 час до введения ВК и 100 мг через 12 часов после введения ВК, что позволяет значительно снижать частоту воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.

6. Контрольные осмотры после введения ВК следует проводить на 7-10 . день прсле введения контрацептива и в первые 3 месяца сразу после окончания менструации с целью выявления признаков активации воспалительного

^процесса.

.... ... СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1, Максименко Т. А. Воспалительные осложнения внутриматочной кон..'.. трацепции/ Вопросы клинической и теоретической медицины.- Барнаул.-1994,-Т.1,- С.175-176.

., 2. Хейфец С.Н., Максименко Т.А. Профилактика воспалительных заболеваний гениталий при использовании внугриматочных контрацептивов// Тез. докл. Российской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии".- Москва.- 1995.-С. 112-113. .... . 3. Максименко Т.А. Эффективность доксициклина в профилактике вос-... палителышх осложнений внутриматочной контрацепции/ Актуальные про-

блемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона,- Барнаул.-1996,- С. 78-79.

4. Максименко Т.А., Суворова М.А. Профилактика воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции/ Алтайский гос.мед.ун-т,-"Барнаул, 1996,- 6 с. Рук. деп. в ГЦНМБ N Д-25046 от 15.03.96.

5. Максименко Т.А., Фролова Т.С. Гистологические критерии оценки эффективности профилактики эндометритов у носительниц внутриматоч-ных контрацептивов/ Вопросы теоретической и прикладной морфологии. Выпуск 1,- Барнаул,- 1996. С.- 103-105.

6. Фадеева Н.И., Максименко Т.А., Куклина Н.В., Манатова Г.А. Профилактика инфекционных осложнений при введении внутриматочных контрацептивов/Актуальные вопросы клинической микробиологии ( Сборник работ, посвященный 40-летшо кафедры микробиологии ).-Барнаул.-1996,-стр. 189-192.

Подписано в печать 14.10.96. Формат 60x84 1/16. Печать — ризография. Усл. п. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 96 73.

Издательство Алтайского государственного технического университета им. И.И. Ползунова, 656099, г.Барнаул, пр-т Ленина, 46.

Отпечатано в топографии АлтГТУ