Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска и механизмы их реализации в развитии артериальной гипертензии у персонала радиохимического производства

На правах рукописи

ДУБИН Вадим Вячеславович

о 3 СЕН 2009

ФАКТОРЫ РИСКА И МЕХАНИЗМЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПЕРСОНАЛА РАДИОХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.00.06 - кардиология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - 2009

003476334

Работа выполнена в Северском биофизическом научном центре Федерального медико-биологического агентства и проблемной научно-исследовательской лаборатории "Радиационная медицина и радиобиология" Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Семёнова Юлия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Карпов Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлюкова Елена Николаевна доктор медицинских наук, профессор Агафонов Владимир Иванович

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия.

Защита состоится: 2009 года в_часов

у /

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Смертность населения России за последние два десятилетия имеет выраженную тенденцию к росту, при этом в её структуре продолжает устойчиво лидировать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Среди всех нозологических форм кардиоваскулярной патологии артериальная гипертензия (АГ) занимает одно из лидирующих мест не только по причине её высокой распространённости в различных возрастных группах, но и по причине того, что является одним из главных факторов риска (ФР), приводящих к смерти (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Маколкин В.И., 2002, 2006; Оганов Р.Г., 2002, 2004; Агеев Ф.Т с соавт., 2004; Sckolnikov V. et al., 2001). Опыт передовых стран свидетельствует, что эффективное воздействие на основные ФР ССЗ может давать впечатляющие результаты по снижению не только риска развития ССЗ, но и числа их осложнений. Вместе с тем, не во всех группах населения распространённость и спектр этих факторов одинаковы, что диктует необходимость их учёта в каждом конкретном случае. По современным представлениям, в механизмах инициации гиперплазии интимы немаловажное значение имеет не только воздействие "традиционных" ФР на эндотелий сосудов (Беленков Ю.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2004; Бойцов С.А., 2006; Dzau V., Braunwald Е„ ¡991; Lucher T. et al., 1995; Zeiher A. et al., 1995; Kaplan G., 1999), но и состояние липидного спектра крови (.Мясников А.Л., 1960; Климов А.Н., 1995; Дудко В.А., 2003; Plow Е. et al., 1990; Smith Е., 1991), сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (Елисеева Л.Н., 2005; Muldoon M.et al., 1995; Ajmani R„ 1997; Cattaneo M., 1999; Lip G. et al., 2000), факторов воспаления {Тимов В.И., 1999; Винокур В.А., 2001; Жданов B.C., 2004;Гусев Д.Е., 2006; Ross R., 1999; Yudkin J.et al., 1999). Расширение представлений об основных звеньях механизма развития ССЗ позволяет разрабатывать новые средства патогенетически-обоснованной терапии.

В последние годы всё большее внимание уделяется оценке значимости антропогенных и техногенных факторов, среди которых ионизирующее излучение (ИИ) занимает особое место, в силу расширения использования атомной энергии, совершенствования существующих и появления новых технологий диагностики и лечения различных заболеваний с использованием источников ИИ и т.д. (Воробьёв Е.И., 1985; Москалёв Ю.И., 1991; Буглова Е.Е., 1995; Ильин Л.А., 2002; Ставицкий Р.В., 2002; Bolotnikova M., 1994). При этом, следует отметить, что в настоящее время остаются нерешёнными вопросы, как об эффектах долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности (в диапазоне "малых" доз-величина суммарной накопленной дозы облучения не превышает 1 Зв) на состояние сердечно-сосудистой системы, так и о дозовых интервалах, в пределах которых следует ожидать развития патологических изменений (Таранов C.B. с соавт., 1999; Рябухш Ю.С., 2000; Кабашева Н.Я., 2001; Ставицкий Р.В., 2002). Вопрос об эффектах долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности остаётся открытым. При этом, в последние годы всё более активно изучаются так называемые "неонкологические эффекты" облучения,

к числу которых ряд исследователей, не без оснований, относят и ССЗ. Несмотря на то, что большинство публикуемых данных свидетельствуют о росте ССЗ у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, причины данного феномена, а также вклад радиационного фактора остаются детально не изученными {Лютых ВП., 1998, Мороз Б.Б., 1999, Кабашева Н.Я., 2001, Ставицкий Р.В., 2002, Пшеничников Б.В., 2005, Цыб А.Ф., 2006, Geoffrey R., 2004, Howe G. et al., 2004). Некоторые исследователи связывают этот факт с непосредственным повреждением эндотелия, поражением микроциркуляторного звена кровообращения с формированием атеротромбоза (Осанов Д.П., 1990, Любченко П.ff., 1996, Сиваченко В.Н., 1999, Таранов C.B., 1999). Вместе с тем, на основании исследования когорты персонала производственного объединения "Маяк", подвергавшегося длительному профессиональному радиационному воздействию, не было зарегистрировано повышения уровня смертности от ССЗ в данной когорте по сравнению с контролем (Bolotnikova M., 1994). Карповым А.Б. с соавт. (2003, 2005, 2008) были получены данные о повышении заболеваемости острым инфарктом миокарда (ОИМ) у лиц, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению в диапазоне "малых" доз, при этом, на основании ряда установленных фактов был сделан вывод, что ИИ потенцирует негативное действие "традиционных" ФР ССЗ в патогенезе ОИМ. Однако в предыдущих исследованиях авторами не проводилось детального изучения состояния таких значимых систем в патогенезе АГ, как система гемостаза, липидного спектра крови, углеводного обмена, факторов воспалительного ответа.

Цель: оценить роль радиационного фактора и характер его взаимосвязей с "традиционными" факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в патогенезе артериальной гипертензии у работников радиохимического производства, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению низкой интенсивности.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние показателей липидного спектра крови, углеводного обмена, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза и воспаления в зависимости от величины суммарной дозы облучения и имеющихся факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Исследовать характер взаимосвязей между изучаемыми параметрами гомеостаза и показателями, характеризующими профессиональное радиационное воздействие (вид облучения, суммарная доза и длительность облучения, возраст начала облучения).

3. Изучить патофизиологические механизмы развития артериальной гипертензии у персонала радиохимического производства при различных уровнях радиационного воздействия.

4. Оценить риск развития артериальной гипертензии в условиях долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности при наличии "традиционных" факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Изучить клиническую эффективность гиполипидемической диетотерапии, направленной на достижение целевых значений липопротеинов у персонала радиохимического производства.

Научная новизна. Впервые проведена оценка изменений показателей липидного спектра крови, углеводного обмена, факторов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, воспаления в зависимости от величины суммарной дозы облучения и действующих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - ожирения, курения, гиподинамии, психоэмоциональ-ного напряжения, сменного характера труда у персонала радиохимического производства. Установлено, что длительное профессиональное облучение в диапазоне доз 12,06- 147,08 мЗв сопровождается гиперхолестеринемией, гипергликемией, увеличением уровня общего фибриногена и С-реактивного белка, гиперагрегацией и гиперкоагуляцией. При отсутствии доказательств прямого повреждающего действия на элементы сердечно-сосудистой системы, радиационный фактор принимает участие в патогенезе артериальной гипертензии, создавая неблагоприятный фон для агрессии "традиционных" факторов риска.

Впервые выявлено, что при наличии артериальной гипертензии у персонала с большими уровнями профессионального облучения (суммарная доза внешнего облучения (СДВО)>50 мЗв-<150 мЗв)) регистрируется более сильная положительная связь между коэффициентами, характеризующими радиационное воздействие (СДВО, возраст на начало облучения) и характером регистрируемой дислипидемии (ОХС, ХС ЛНП). При этом, профессиональное облучение большей интенсивности в сочетании с гипертриглицеридемией сопровождается увеличением агрегации тромбоцитов, что может свидетельствовать о значимой роли изучаемого техногенного фактора в патогенезе артериальной гипертензии.

Впервые установлено, что при наличии определённых факторов риска, долговременное профессиональное облучение в суммарной дозе более 50 мЗв достоверно повышает риск развития артериальной гипертензии по сравнению с радиационным воздействием в дозе менее 50 мЗв. Увеличение риска развития АГ в 2 раза регистрируется при сочетании профессионального облучения большей интенсивности с такими "традиционными" факторами риска, как ожирение (ОШ 3,14 (1,16-5,88) против ОШ 1,56 (1,07-2,27), курение (ОШ 3,22 (1,64-5,96) против ОШ 1,43 (1,02-2,12), психоэмоциональное напряжение (ОШ 3,11 (1,29-5,78) против ОШ 1,54 (1,06-2,19) и гиподинамия (ОШ 3,18 (1,27-5,74) против ОШ 1,54 (1,06-2,19). Возрастание величины дозовой нагрузки более 50 мЗв модифицирует распределение факторов риска развития артериальной гипертензии и привносит в их структуру дополнительный фактор риска-сменный характер труда.

Практическая значимость. Результаты проведённых исследований свидетельствуют о том, что долговременное профессиональное облучение в суммарной дозе, превышающей 50 мЗв потенциирует негативное влияние "традиционных" факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,

что реализуется в повышении риска развития артериальной гипертензии и проявляется изменениями показателей липидного спектра крови, углеводного обмена, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, воспаления.

Полученные результаты исследования могут послужить основой для формирования групп с повышенным риском развития артериальной гипертензии среди персонала радиохимического производства с целью разработки эффективных профилактических мероприятий. Продемонстрирована высокая эффективность гиполипидемической диетотерапии у персонала радиохимического производства, позволяющей достигнуть значимого снижения до целевого (р<0,05) уровня липопротеинов (ОХС, ХС ЛНП) даже при наличии артериальной гипертензии и курения и при продолжении контакта с источниками техногенного облучения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У лиц, подвергающихся длительному радиационному воздействию (профессиональное облучение в диапазоне доз 12,06-147,08 мЗв) регистрируются изменения показателей липидного спектра крови, углеводного обмена, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и воспаления, проявляющиеся гиперхолестеринемией, гипергликемией, увеличением уровня общего фибриногена и С-реактивного белка, гиперагрегацией и гиперкоагуляцией, что может свидетельствовать об участии данного физического агента в патогенезе артериальной гипертензии.

2. В повышении риска развития артериальной гипертензии у персонала радиохимического производства важная роль принадлежит способности ионизирующего излучения в диапазоне "малых" доз модифицировать структуру и потенцировать агрессию "традиционных" факторов риска.

Апробация работы. Результаты работы доложены на IV международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" (Северск-Томск, апрель 2007), IV научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина "Современные проблемы в практике терапевта. Пути решения" (Северск-Томск, апрель 2008), 111 Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (Москва, ноябрь 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в центральных рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и включает в себя введение, 4 главы (обзор литературы, глава "Материалы и методы", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение полученных результатов"), заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 240 источников литературы, из которых 163 отечественных и 77 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 20 таблицами, 2 приложениями.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлся мужской персонал радиохимического производства Сибирского химического комбината (РХП СХК), длительно подвергавшийся долговременному профессиональному облучению в диапазоне "малых" доз. Всего было обследовано 100 человек, из числа которых были сформированы 2 группы в зависимости от величины СДВО - основная (п=51, средний возраст 49,4+3,4 года) и контрольная (п=49, средний возраст 49,1 ±3,2 года). Медиана вариационного ряда (Ме) по СДВО у персонала основной группы составила 100,43 мЗв (интерквартильный размах 63,82; 147,08 мЗв), содержание 239Ри в организме 444 нКи (Ир 333;899,1 нКи). У персонала контрольной группы значения аналогичных показателей составляли, соответственно 19,03 мЗв, (12,06;29,61) мЗв и 370 нКи, (111 ;407) (р<0,05). Группы были сопоставимы по возрасту лиц, включённых в исследование, а также по наличию основных ФР ССЗ.

Для уточнения ранжированного вклада ИИ в патогенез АГ, с учётом влияния "традиционных" ФР было организовано исследование "случай-контроль" для АГ (рис.1).

ДИЗАИН ИССЛЕДОВАНИЯ

Персонал радиохимического производства

Средний возраст 49,4 ±3,4 года Гфакгоры рмс1а 1 Средний возраст 49,1 ±3,2 года

суммарная доза внешнего облучения суммарная доза внешнего облучения

(СДВО)>50 мЗв (СДВС>)<50 мЗв

"случаи" АГ(+) (п=33)

СДВО 81,86 мЗв (57,93; 127,29) Стаж АГ 3,8±0,7лет Стаж работы 32,2±4,2 лет

Возраст начала облучения 22,8 ±0,5 лет

кжпшптшгя

СДВО 100,43 мЗв (61,63; 118,56) Стаж работы 36,3 ±5,3 лет

Возраст начала облучений 21,75 ±0,5 лет

СДВО 16,76 мЗв (12,5; 27,61) Стаж АГ

3,2 ±0,5 лет Стаж работы 32,3 ±3,8 лет

Возраст начала облучения 27,6 ±5,3 лет

СДВО 22,43 мЗв (15,9; 34,34) Стаж работы 34,5 ±4,5 лет

Возраст начала облучения 28,3 ±5,4 лет

Рис.1. Дизайн исследования "случай-контроль" для АГ у персонала радиохимического производства.

Внутри сравниваемых групп (основной и контрольной) лица были разделены на "случаи" (с ранее установленным диагнозом АГ) и "контроли" (с нормальным уровнем артериального давления (АД)).

В таблице 1 представлена клиническая характеристика групп сравнения, в зависимости от наличия АГ и условий формирования лучевой нагрузки.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп сравнения в зависимости от наличия АГ и условий формирования лучевой нагрузки

Оцениваемые параметры Группа АГ(+) "случаи" АГ(-) "контроли"

Возраст на начало облучения, лет Основная группа 22,8 ±0,5 21,75+0,5

Контрольная группа 27,6 ±5,3 28,3 ±5,4

Длительность экспозиции облучения, лет Основная группа 32,2+4,2 36,3+5,3

Контрольная группа 32,3 ±3,2 34,5 ±4,5

Стаж АГ, лет Основная группа 3,8±0,7 -

Контрольная группа 3,2±0,5 -

Суммарная доза внешнего облучения (медиана и интерквартильный размах), мЗв Основная группа 81,86 (57,93; 127,29) 100,43 (61,63;118,56)

Контрольная группа 16,76 (12,5;27,61) 22,43 (15,9;34,34)

Здесь и далее: АГ (+) - лица с наличием артериальной гипертензии

АГ (-) - лица с нормальным уровнем артериального давления.

Факт радиационного воздействия ИИ и стаж работы персонала на производстве оценивался по данным регионального медико-дозиметрического регистра персонала РХП СХК, с учётом индивидуального профессионального маршрута обследуемого. Для основной группы стаж составил 34,2 ±4,2 лет, для контрольной-33,4±3,8 лет. Средний возраст на начало профессионального облучения в основной группе составил 22,3 ±0,5 года, в контрольной группе-27,8±5,3 лет (р>0,05).

Критериями включения в исследование были: возраст 45-55 лет; мужской пол. Критериями исключения из исследования являлись: систематический приём нестероидных и/или стероидных противовоспалительных и анаболических препаратов, статинов, антиагрегантов и антикоагулянтов, антигипертензивных препаратов; наличие ассоциированных клинических состояний и поражения "органов-мишеней", а также тяжёлой сопутствующей патологии (почек, печени, бронхолёгочной системы, сердца, заболевания соединительной ткани и т.д.), варикозной болезни или сосудистого тромбоза, активного инфекционного или обострения хронического процесса, патологии

эндокринной системы (в т. ч сахарный диабет); симптоматический характер АГ; отказ от обследования. Все обследуемые пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании, включающее объективное клиническое исследование и взятие проб крови.

В ходе проведения анализа группировка осуществлялась по основным ФР ССЗ: ожирение, курение, уровень психоэмоционального напряжения, гиподинамия, дислипидемия (ДЛП), сменный характер труда, а также проводилось их внутригрупповое сравнение по наличию или отсутствию того или иного признака (например, курящие и некурящие, с наличием АГ или без АГ, с ожирением или с нормальной массой тела, сменный и несменный характер труда и т.д.). Группы сравнения были сопоставимы по наличию имеющихся ФР ССЗ (таблица 2).

Таблица 2

Распределение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в группах сравнения в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Фактор риска Группа АГ(+) АГ(-)

Курение Основная группа 19(70,3) 8 (29,7)

Контрольная группа 18(54,5) 15 (45,5)

Психоэмоциональное напряжение Основная группа 22 (70,9) 9(29,1)

Контрольная группа 24 (72,7) 9 (27,3)

Гиподинамия Основная группа 20 (55,5) 16(44,5)

Контрольная группа 28 (70) 12(30)

Сменный характер работы Основная группа 14(82,3) 3(17,7)

Контрольная группа 3(50) 3(50)

Ожирение Основная группа 22 (57,9) 16(42,1)

Контрольная группа 27 (60) 18(40)

Дислипидемия Основная группа 37 (72,5) 14(27,5)

Контрольная группа 38 (77,5) 11 (22,5)

Примечание: АГ (+) - лица, имеющие артериальную гипертензию

АГ (-) - лица с нормальным уровнем артериального давления. Цифрами обозначено абсолютное число лиц (п), имеющих определенный фактор риска. В скобках указан процент лиц с данным фактором среди всех лиц контрольной или основной группы, имеющими этот фактор риска.

Мужчины основной и контрольной групп имели в анамнезе АГ 1-Й степени (АД не более 169/109 мм. рт.ст.) без поражения "органов-мишеней" и наличия ассоциированных клинических состояний, то есть страдали АГ первой стадии по критериям комитета экспертов ВОЗ (1999), Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям (2000).

Данные о наличии АГ, поражении"органов-мишеней" и ассоциированных клинических состояний уточнялись по данным анамнеза, анализа амбулаторной

карты и результатов обследования в стационаре. Оценивался уровень пульсового АД, который определялся как разница меаду систолическим АД и диастолическим АД.

Степень избыточного веса оценивалась по индексу массы тела (ИМТ). Кроме этого проводился подсчёт индекса талии-бёдер (ИТБ) с измерением окружности талии (ОТ) и окружности бёдер (ОБ). Диагностическое значение ОТ более 102 см, ИТБ более 0,9 расценивалось как проявление абдоминального типа ожирения, согласно классификации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национального института здоровья США (ATP III) 2004 года. Величина ИМТ 30,0-34,5 соответствовала ожирению I степени; 35,0-39,9- ожирению II степени; более 40-ожирению III степени. Метаболический синдром (МС) диагностировался согласно критериям Национального института здоровья США (ATP III) 2004 года и среди лиц основной группы с ожирением он выявлялся в 32% случаев, среди лиц контрольной группы - в 30% случаев (таблица 3).

Таблица 3

Распределение обследованных лиц в зависимости от массы тела в сравниваемых группах

Степень ожирения Основная группа Контрольная группа Уровень значимости

Норма 11 (21,6%) 10(20,4%) р>0,05

1 степень 24 (47%) 25 (51%) р>0,05

2 степень 16(31,3%) 14 (28,5%) р>0,05

Метаболический синдром 16 (32%) 14 (30%) р>0,05

Всего 51 (100%) 49 (100%)

Наличие наследственной отягощённости по ССЗ определялось при опросе исследуемого пациента. Наследственная отягощённость по группам была следующей: в основной группе наследственная отягощённость наблюдалась у 30 человек (58%), из них по АГ у 15 человек (50%), по ишемической болезни сердца (ИБС) у 13 человек (43%), по другим сосудистым осложнениям у 2 человек (7%). В контрольной группе она наблюдалась у 28 человек (57%), из них наследственная отягощённость по АГ наблюдалась -у 13 человек (46%), по ИБС - у 12 человек (42%), по другим сосудистым осложнениям - у 3 человек (10%) (р>0,05).

Уровень физической активности определялся методом субъективной качественной оценки. Анализировались тип повседневной деятельности исследуемого лица, отношение исследуемых лиц к активным нагрузкам (бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба, утренняя зарядка, подвижные виды игр и т.д.). Оценивалась длительность, характер и регулярность выполнения

физических нагрузок, а также характер выполняемой работы на производстве и дома (высокая или низкая активность). На основании полученных данных делался вывод о принадлежности каждого конкретного пациента к определённой группе (высокий, умеренный и низкий уровень физической активности).

Факт курения уточнялся методом опроса при сборе анамнеза, а также на основании анализа данных амбулаторной карты.

Расчёт уровня психоэмоционального напряжения производился с помощью шкалы психоэмоционального напряжения Ридера. В зависимости от величины коэффициента выделялись три уровня психоэмоционального напряжения - низкий, умеренный и высокий.

Оценка исследуемых показателей биохимического профиля

Комплекс клинико-лабораторных методов исследования включал в себя определение показателей липидного спектра крови, показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, гомоцистеина, гематокритного числа, гликемии, маркеров воспалительного ответа.

Забор крови для оценки состояния липидного спектра проводился утром натощак, при последнем приёме пищи накануне исследования не позднее 18.00 ч. Определение основных параметров проводилось на полуавтоматическом аппарате методом электрофореза на агарозном геле Sebia (Франция), сканирование на денситометре (закрытая вакуумная система фирмы Веносаф (Бельгия)) с использованием 3,2% цитрата натрия. Гиперхолестеринемия диагностировалась при уровне общего холестерина (ОХС) более 5 ммоль/л (190мг/дл), нормальным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) считался до 3 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) не менее 1,0 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) не более 1,7 ммоль/л. Показатель липопротеина (a) (Jin (а)) считался повышенным при уровне более 0,2 ммоль/л (8 мг/дл).

Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза осуществлялся подсчёт общего числа тромбоцитов по методике количественного подсчёта кровяных пластинок в счётной камере анализатора агрегации тромбоцитов АР 2110 Solar (Беларусь). Производилась оценка агрегационной активности тромбоцитов с основными индукторами с помощью анализатора агрегации тромбоцитов АР 2110 Solar (Беларусь) методом светорассеивания, предложенного Born. Степень агрегации представлялась в виде суммарного индекса агрегации тромбоцитов (СИАТ). Нормой агрегации тромбоцитов для ристомициновой пробы считался показатель 60-120%, для коллагеновой пробы - 75-95%, для адреналиновой пробы-84-104% и АДФ-индуцированной пробы - 75-95%. За отклонение считали уменьшение (гипо-агрегация) или увеличение (гиперагрегация) СИАТ.

Из параметров коагуляционного гемостаза оценивался уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). При определении

РФМК использовался количественный метод с набором реагентов (орто-фенантролина гидрохлорид, лиофилизированная плазма содержащая и не содержащая РФМК). Данный показатель считался повышенным при уровне более 3,5 мг/100дл.

Кроме этого, проводилось определение уровня гомоцистеина по иммунохимическому методу, произведённое на мультискане (Финляндия) с использованием иммунохимического ридера. При оценке уровня гомоцистеинемии мы ориентировались на следующие его значения: 5-15 мкмоль/л - нормогомоцистеинемия, 15-30 мкмоль/л - умеренная гиперго-моцистеинемия (ГГЦ), 30-100 мкмоль/л - средняя ГГЦ, больше 100 мкмоль/л-выраженная ГГЦ.

Из показателей воспалительного ответа оценивали уровень общего фибриногена и С-реактивного белка (СРВ). Оценка уровня СРВ проводилась по методике ультрачувствительного иммунотурбо-диметрического количественного определения показателя на аппарате Hitachi 911 (Япония - Германия) с использованием реактивов фирмы Roch (Германия). Данный показатель считался повышенным при уровне более 0,5 мг/л. Определение уровня общего фибриногена проводилось по хронометрическому методу Clauss на коагулометре. При увеличении уровня более чем 4 г/л данный показатель считался повышенным.

Расчёт уровня гематокрита производился по методу центрифугирования крови в градуированной гематокритной трубке. Нормальным уровнем гематокритного числа считался 44-48% от эритроцитарной массы.

В оценке уровня гликемии использовалась капиллярная кровь, взятая из пальца натощак и исследованная на глюкометре One Touch Ultra фирмы Johnson&Johnson (США). Нормальным показателем гликемии считался показатель, равный 5,6-6,1 ммоль/л.

Оценка эффективности диетотерапии у персонала радиохимического

производства

Оценка эффективности диетотерапии проводилась в зависимости от принадлежности исследуемых лиц к основной или контрольной группам. Кроме того, критериями отбора в группу было наличие ДЛП, АГ, курения. В таблице 4 представлена характеристика исходных показателей липидного спектра крови у персонала сравниваемых групп.

Таблица 4

Исходные показатели липидного спектра крови у персонала обследованных

групп

Показатель Основная группа М±а Контрольная группа М±с Уровень значимости различий

ОХС, ммоль/л 5,50± 0,94 5,37± 1,02 0,80

ХС ЛНП, ммоль/л 3,23±0,13 3,20 + 0,15 0,96

ХС ЛОНП, ммоль/л 1,01 ±0,12 1,01 ±0,11 0,99

ХС ЛВП, ммоль/л 1,1+0,10 1,03±0,10 0,48

ТГ, ммоль/л 1,71 ± 0,10 1,7±0,10 0,39

Липопротеин (а), ммоль/л 0,16±0,03 0,12± 0,03 0,27

Необходимо акцентировать внимание на то, что распространённость АГ среди персонала основной группы составляла 65%, среди персонала контрольной группы - 63%. В сравниваемых группах среди лиц, страдающих АГ, ДЛП была широко распространена и составляла 72,5% и 77,5% для основной и контрольной группы, соответственно. Фактор курения также довольно часто встречался в группах сравнения 70,3% и 54,5% для персонала основной и контрольной группы, соответственно (таблица 2).

В основной группе исследуемым лицам в течение 3 месяцев назначалась гиполипидемическая диета, предложенная экспертами Европейского общества по изучению атеросклероза (1987) в модификации института питания РАМН. Контрольная группа не была осведомлена о характере питания при ДЛП и диету, соответственно, не получала. Поскольку в исследовании по оценке эффективности гиполипидемической диетотерапии включались лица с ДЛП, то, согласно рекомендациям ВОЗ и рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, рекомендованное потребление холестерина у этой категории лиц составляло не более 300 мг в сутки. Лицам основной группы разъяснялся характер диеты, при этом акцентировалось внимание на те продукты питания, которые в первую очередь необходимо исключать из рациона. С этой целью, каяедому работнику выдавались памятки по перечню разрешённых и запрещённых продуктов питания, по содержанию холестерина в готовых продуктах питания. До начала и после назначения диетотерапии оценивались показатели липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС ЛОНП, ТГ, Лп (а)). Гиперхолестеринемия с уровнем 5,0-6,5 ммоль/л расценивалась как умеренная. Поскольку в группах у исследуемых лиц имелось не менее двух ФР (АГ, курение), отсутствовала ИБС или её эквиваленты и 10-летний фатальный риск ССЗ (по шкале SCORE) составлял не более 5%, то, согласно рекомендациям Национальной образовательной Программы борьбы с холестерином, США (1993) и российским рекомендациям комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2004 года, при назначении

диетотерапии целевыми значениями ХС ЛНП считали менее 3,0 ммоль/л, ОХС - менее 5 ммоль/л.

Методы статистического анализа Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Поскольку объём исследуемых выборок данных был ограничен (менее 50) и не позволял корректно поставить вопрос о нормальности закона распределения, достоверность различий количественных признаков проверялась при помощи непараметрического и-критерия Манна-Уитни (попарные сравнения), для качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Описание количественных данных производилось с учётом вида их распределения. При описании нормально распределённого количественного признака указывались следующие параметры: число наблюдений (объектов исследования); М- среднее значение количественного признака, а— квадратичное стандартное отклонение. Показатели представлены в виде М± <т.

Для описания количественных признаков (СДВО, внутреннее облучение за счёт инкорпорированного плутония), распределение которых отличалось от нормального, оценивалась медиана вариационного ряда (Ме); верхний и нижний интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Для определения существования корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Я Спирмана, который считался достоверным при р<0,05. Для визуализации зависимости между факторами строилась простая диаграмма рассеивания.

Для оценки влияния модифицируемых ФР на развития АГ применялись нелинейные методы регрессионного анализа. С этой целью было посчитано отношение шансов (ОШ) для каждого из ФР с использованием четырехпольных таблиц сопряжённости для каждого бинарного признака, рассчитаны доверительные интервалы (ДИ) с оценкой коэффициента риска.

С целью оценки влияния различных доз ИИ на развитие АГ была построена логит-регрессионная модель, показывающая вероятность формирования АГ в зависимости от роста пульсового АД. Все вычисления производились в модуле "нелинейное оценивание" программы '^аЙБ^са 6.0".

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели липидного спектра крови, углеводного обмена, гемостаза и факторов воспаления у персонала радиохимического производства в зависимости от величины дозовых нагрузок и наличия основных факторов

риска

Анализируя показатели липидного спектра крови при различном уровне психоэмоционального напряжения значимых различий между сравниваемыми группами получено не было. Кроме этого, проведённый анализ уровня

гомоцистеина в группах сравнения, при наличии имеющихся ФР ССЗ, значимых различий по данному показателю не выявил.

Выявляемые нарушения процессов гемокоагуляции у работников атомной промышленности, подвергавшихся профессиональному облучению, большинство исследователей связывают с психоэмоциональным напряжением, провоцирующим хроническую симпатикотонию. Наши данные совпадают с данными литературы, согласно которым психоэмоциональный фактор способствует активации факторов прокоагулянтной системы крови. Это подтверждалось увеличением уровня РФМК в группах сравнения. Однако при увеличении уровня психоэмоционального напряжения отмечено возрастание роли факторов воспаления, судя по статистически значимому увеличению уровня СРБ у персонала основной группы по сравнению с группой контроля (1,18+0,11 против 0,66±0,07; р=0,025).

Как известно, фактор курения приводит к изменению параметров липидного обмена и показателей гемостаза, что подтверждено и в нашем исследовании. Выявлено, что у курящих лиц основной группы отмечено статистически значимое увеличение уровня ОХС в сравнении с некурящими лицами данной группы (5,13±0,96 против 5,04±0,89; р=0,041).

При сравнительной характеристике функциональной активности тромбоцитов в зависимости от фактора курения у обследованных лиц выявлен гиперагрегационный сдвиг в виде статистически значимого увеличения коллаген-индуцированной (КИАТ) и ристомицин-индуцированной (РИАТ) агрегации тромбоцитов (КИАТ в основной группе составляла 120,73 ±6,07 против 89,68+7,89 в контрольной группе; р=0,039; РИАТ в основной группе равнялась 127,73 ± 10,80 против 98,64±9,85 в контрольной группе; р=0,038).

При анализе состояния показателей коагуляционного звена гемостаза выявлен прокоагулянтный сдвиг в виде увеличения РФМК у курящих лиц основной группы в сравнении с некурящими лицами (6,00±0,29 против 5,00±0,28; р=0,015).

При сравнительной характеристике показателей гематокрита и СРБ у обследованных лиц в зависимости от наличия сменного характера труда показано, что при несменном характере работы у лиц основной группы по сравнению с лицами контрольной группы происходила не только активация воспалительного ответа, за счёт значимого увеличения уровня СРБ (0,96 ±0,23 против 0,64±0,05; р=0,049), но и повышение вязкости крови за счёт увеличения гематокритного числа внутри основной группы (43,2±0,99 при сменном характере труда против 39,45 ± 1,17 при несменном; р=0,011).

При сравнительном анализе показателей липидного спектра крови в зависимости от уровня физической активности выявлено значимое увеличение уровня Лп(а) при высокой степени физической активности у персонала основной группы в сравнении с группой контроля (0,15 ±0,02 против 0,08±0,03; р=0,011). Увеличение значения данного показателя сопровождалось прокоагулянтным сдвигом (РФМК) внутри основной группы при высокой степени физической активности, в сравнении с более низким уровнем физической активности (6,00 ±0,55 при высоком уровне физической

активности против 5,1 ±0,24 при гиподинамии; р=0,047). При уменьшении уровня физической активности у персонала основной группы отмечалось увеличение уровня общего фибриногена (3,72 + 0,13 при гиподинамии против 3,05±0,32 при высоком уровне физической активности; р=0,047), а у лиц контрольной группы-СРБ (0,71 ±0,06 при гиподинамии против 0,46 ±0,04 при высоком уровне физической активности; р=0,02).

При сравнительном анализе показателей липидного спектра крови в зависимости от наличия ожирения и его степени выявлено, что у персонала основной группы при нормальной массе тела уровень ОХС был значимо выше значения такового показателя не только внутри группы (6,17±0,64 при нормальной массе тела против 5,44±0,35 и 5,18±0,39 при различной степени ожирения; р=0,048 и р=0,045, соответственно), но и в сравнении с группой контроля (6,17±0,64 против 4,83 ±0,85; р=0,018). При увеличении массы тела возрастала роль Лп (а), статистически значимое повышение которого было отмечено не только внутри основной группы (0,05 ±0,03 при нормальной массе тела против 0,19±0,05 и 0,19±0,03 - при различной степени ожирения; р=0,021 и р=0,022, соответственно), но и в сравнении с группой контроля (0,19±0,03 против 0,1 ±0,02; р=0,034). Кроме этого, у персонала основной группы отмечалась тенденция к увеличению уровня гликемии, ТГ.

При сравнительном анализе показателей коагуляционного звена гемостаза и факторов воспаления у обследованных лиц, в зависимости от наличия ожирения и его степени выявлено, что у лиц основной группы при нормальной массе тела уровень общего фибриногена был значимо выше такового показателя в контрольной группе (3,62±0,14 против 2,65±0,29; р=0,019).

При сравнительном анализе функциональной активности тромбоцитов в зависимости от наличия ожирения в сравниваемых группах выявлено значимое увеличение КИАТ только у лиц с различной степенью ожирения внутри основной группы (111,88 ±7,68 при ожирении I степени против 91,11 ± 17,53 при ожирении II степени; р=0,044).

При сравнительном анализе показателей липидного спектра крови в зависимости от наличия АГ и её степени получено, что при нормальном уровне АД по сравнению с различной степенью АГ и в основной, и в контрольной группе отмечалось увеличение уровня Лп (а) (в основной группе 0,18±0,02 против 0,11 ±0,03; р<0,05, в контрольной 0,16±0,03 против 0,09±0,03; р=0,045). При наличии АГ внутри основной группы значимо увеличивался уровень гликемии (5,03±0,32 и 6,33 + 2,21; р=0,039), ХС ЛОНП (0,99±0,13 и 1,39±0,16; р=0,034), а уровень Лп (а) становился значимо выше в сравнении с контрольной группой (0,2±0,03 против 0,12+0,04; р=0,041).

При сравнительной характеристике показателей коагуляционного звена гемостаза у обследованных лиц в зависимости от наличия АГ и её степени получены статистически значимые различия по уровню РФМК только внутри контрольной группы. Выявлено, что уровень РФМК был значимо выше у лиц с нормальным уровнем АД в сравнении с лицами с АГ (6,75 ±0,92 против 5,56±0,17; р=0,041). При наличии АГ наблюдался гиперагрегационный сдвиг

за счёт статистически значимого увеличения РИАТ (133,92+ 19,18 при АГ против 87,85 ± 11,32 при нормальном уровне АД; р=0,033).

Анализ взаимосвязей показателей липидного спектра крови, углеводного обмена, гемостаза, факторов воспаления и факторов, характеризующих

лучевое воздействие

Взаимосвязь между показателями липидного и углеводного обмена, гемостаза, воспалительного ответа и факторами, характеризующих лучевое воздействие

при нормальном уровне АД При анализе взаимосвязей и ассоциаций у лиц основной группы при нормальном уровне АД выявлена положительная взаимосвязь между экспозицией дозы/возраст на начало облучения и уровнем ОХС, с одной стороны (11=0,58; р=0,049), и с КИАТ-с другой (Я=0,60; р=0,041). Кроме этого, величина внутреннего облучения за счёт инкорпорированного "9Ри положительно коррелировала как с уровнем Лп (а) (11=0,65; р=0,031), так и уровнем тромбоцитов (11=0,62; р=0,040) (рис.2).

экспозиция облучения возраст на начало облучения

I 0,58

суммарная доза внешнего облучения экспозиция облучения

-0,66

суммарная доза внешнего облучения .

| -0,65 -0,59

хслнп-

■ОХС.

-0,71

внутреннее облучение

-0,67

0,60

0,62

уровень тромбоцитов

0,65

" липопротеин (а)

- коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов

-0,59

суммарная доза внешнего облучения возраст на начало облучения

Рис. 2. Корреляционные связи и ассоциации у персонала основной группы с нормальным уровнем АД, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

Таким образом, при изначально более высоких уровнях облучения факторы, характеризующие профессиональное облучение воздействуют как на атерогенный, так и на тромбогенный потенциал крови.

На рисунке 3 представлены корреляционные взаимосвязи у лиц контрольной группы при нормальном уровне АД.

внутреннее облучение — коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов

Рис. 3. Корреляционные связи и ассоциации у лиц контрольной группы с нормальным уровнем АД, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

Было показано, что у лиц контрольной группы условия формирования дозовой нагрузки (СДВО/возраст на начало облучения) положительно коррелировали с уровнем Лп (а) (11=0,55; р=0,050), а величина внутреннего облучения за счёт инкорпорированного плутония в организме обратно коррелировала с агрегационной активностью тромбоцитов (КИАТ) (Я=-0,39; р=0,022).

Взаимосвязь между показателями липидного спектра крови, гемостаза, углеводного обмена и факторами, характеризующих лучевое воздействие при

наличии АГ

При наличии АГ, как фактора связанного с функцией эндотелия, в сравниваемых группах чётко прослежена роль дозы внешнего облучения в изменении характера ДЛП.

При сравнительном анализе показано, что в основной группе у лиц, страдающих АГ, отмечена более тесная связь между уровнем ХС ЛНП и условиями формирования дозовой нагрузки (СДВО/возраст на начало облучения Я=0,56; р=0,004 в основной группе против 11=0,47; р=0,013 в контрольной группе; СДВО 11=0,55; р=0,003 в основной группе против 11=0,40; р=0,034 в контрольной группе). Кроме того, отмечалась более тесная корреляционная связь между СДВО и уровнем ОХС (Я=0,52; р=0,007 в основной группе против 11=0,45; р=0,016 в контрольной группе) (рис.4-5).

суммарная доза внешнего облучения --0,41

0,55

индекс массы тела ХС ЛНП-

0,56

0,52

■ ОХС •

0,54

0,51

экспозиция облучения ■

суммарная доза внешнего облучения возраст на начало облучения

суммарная доза внешнего облучения

экспозиция облучения

-0,40

-0,48

-0,53

уровень тромбоцитов—1 экспозиция облучения

возраст на начало облучения _0,49

Рис.4. Корреляционные взаимосвязи и ассоциации у персонала основной группы, страдающих АГ, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

0,45

экспозиция облучения

-0,43

0-52 ОХС

0,53

возраст на начало облучения

внутреннее облучение \

-0,57

экспозиция облучения -0,43

возраст на начало облучения

0,45

-0,45

ХС ЛНП

-0,45 .

суммарная доза внешнего облучения возраст на начало облучения

Ч 0,47

0,39^

коллаген-индуцированная \ уг ттптт _ -

„„-._. _ к _ -1ши -возраст на начало облучения

агрегация тромбоцитов ^ -

I -0,39

адреналин-ндуцнрованная агрегация тромбоцитов

0,44

0,39

суммарная доза внешнего облучения

0,40

Рис.5. Корреляционные взаимосвязи и ассоциации у лиц контрольной группы, имеющих АГ, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

Напротив, при исходно меньших уровнях профессионального облучения при наличии АГ отмечена более тесная взаимосвязь между уровнем ОХС и длительностью экспозиции облучения (11=0,53; р=0,005 в контроле против 11=0,51; р=0,09 в основной группе), а также между уровнем ОХС и экспозицией

облучения/возраст на начало облучения (11=0,52; р=0,005 в контрольной группе против 11=0,49; р=0,013 в основной группе) вне зависимости от возраста на начало облучения (возраст начала облучения и уровень ОХС, Я=-0,43; р=0,024) (рис.5). Кроме того, была отмечена положительная корреляционная зависимость экспозиции облучения/возраст начала облучения и уровнем ХС ЛВП (11=0,39; р=0,045); отрицательная корреляция между внутренним облучением и КИАТ, адреналин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (АИАТ) (11=-0,57; р=0,001, Я=-0,39; р=0,044 для анализируемых индукторов агрегации, соответственно) и положительная корреляция с уровнем ХС ЛВП (Я=0,39; р=0,039) (рис.5). Подобные изменения описаны в литературе под названием "радиоадаптивный ответ", однако чётких данных о том, в диапазоне каких доз возможен данный эффект, в имеющейся литературе нет.

Взаимосвязь между показателями липидного спектра крови, гемостаза и факторами, характеризующих лучевое воздействие, при оценке суммирующего влияния ФР При анализе суммирующего влияния ФР у лиц основной группы выявлена не менее значимая, чем при наличии АГ, но более тесная, чем у лиц контрольной группы, корреляционная зависимость между СДВО/возраст на начало облучения и уровнем ОХС, а также между экспозицией облучения и уровнем ОХС (экспозиция облучения и ОХС 11=0,42; р=0,019 при СДВО>50 мЗв против Я=0,39; р=0,024 при СДВО<50 мЗв; СДВО/возраст на начало облучения и ОХС 11=0,44; р=0,015 при СДВО>50 мЗв против 11=0,36; р=0,037 при СДВО<50 мЗв) (рис.6-7).

фиглицсрндсмия ——— коллл г см -1 п цу1 в |р ое а! гная агрегация тромбоцитов АГ

Г'воэраст на начало о б луч оптя

суммарная доза внешнего облучения возраст на начало облучения ^ ^

■0,<!0

*„.„ 0.42

коллаген-нндуцнрованная агрегашга тромбоцитов

ОХС

экспозиция облучения

внутреннее облучение —-С-рсаклшный белок

^- ХС ЛИП

Рис. 6. Корреляционные взаимосвязи и ассоциации между показателями у персонала основной группы с учётом суммирующего влияния факторов риска, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

адренапшмаиуннровшшия агрегация фомбоцшои .....

-0,44 | -0,10 ррнсюмнщш-индуцироввнпая шрсглиня фомОоци экспозиция облучиIIы -ОЛб I

<1>Р

-ХС ЛОШ1

суммарная доза внешнею облучения возраст иа начало ойлушпм

возраа на начал 41.4«

) облуЧеШЮ Ч-59

~ охс

0.36

и ЗУ

0.43; экспозиция : облуЧСШЮ

ОТ/ОБ |

уровень тромбоцитов ; •жспо-ппшя'оВлучмтя

; возраст па начало ойлучетм

и'маюцнм

ХС ЛИЦ

11,3?

»„те

суммарная дола инешнею облучения

ил ют щерндем! 1я

— каллагеп-нндуцирошишая агрешщы фомбощпов Рис.7. Корреляционные связи и ассоциации у персонала контрольной группы с учётом суммирующего влияния факторов риска, с указанием коэффициента ранговой корреляции Спирмена для статистически значимых связей (р<0,05).

Примечание: стрелкой показаны возможные точки приложения действия других изучаемых факторов риска (сменный характер работы, курение, гиподинамия, ожирение, психоэмоциональное напряжение, дислипидемия, радиационный фактор).

-точки приложения артериальной гипертензии

............ точки приложения других факторов риска

Кроме этого, в основной группе отмечена более тесная корреляционная зависимость между ТГ и агрегацией тромбоцитов, индуцированной коллагеном (ТГ и КИАТ 11=0,5 р=0,012 при СДВ050 мЗв против Я=0,42, р=0,016 при СДВСХ50 мЗв). Следует отметить то, что выраженность хронического воспалительного процесса была связана с внутренним облучением, исходя из статистически значимой положительной корреляции, связывающей этот показатель с уровнем СРВ в организме наблюдаемого персонала основной группы (11=0,42; р=0,022).

На основании полученных результатов корреляционного анализа сделан вывод, что усиление радиационного воздействия способствует усугублению негативного влияния ИИ на некоторые параметры липидного спектра крови, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Распространённость основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у персонала радиохимического производства. Распространённость и риск развития артериальной гипертензии в зависимости от величины профессионального облучения и наличия факторов

риска

Проведённый анализ показал высокую распространённость ФР ССЗ среди персонала групп (таблица 5).

Таблица 5

Распространённость основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у персонала основной и контрольной групп, %

Фактор риска Распространённость Распространённость Уровень

в основной группе, в контрольной значимости

% группе, %

Артериальная 65 63 р>0,05

гипертензия

Ожирение 78 79 р>0,05

Курение 55 67 р>0,05

Сменный 39 50 р>0,05

характер труда

Дислипидемия 40 55 р>0,05

Наследственная 58 57 р>0,05

отягощенность

Как представлено в таблице 5 распространённость АГ у персонала основной группы составила 65%, у персонала контрольной группы - 63%.

Проанализировано распределение модифицируемых ФР в сравниваемых группах в зависимости от наличия или отсутствия АГ (таблица 6).

Следует отметить, что достоверность различий в частоте встречаемости основных ФР в сравниваемых группах получена только у работников основной группы, страдающих АГ. Так, при анализе групп выявлено, что такие ФР ССЗ, как курение, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия у персонала основной группы, имеющих АГ, встречаются достоверно чаще, чем у лиц без АГ (р=0,019, р=0,013 и р=0,038, соответственно). В отдельности, следует отметить более высокую частоту встречаемости сменного характера работы у лиц основной группы, страдающих АГ, по сравнению с таковыми лицами без АГ (р=0,005).

Таблица 6

Артериальная гипертония и модифицируемые факторы риска

Фактор риска АГ(+) АГ(-) Уровень значимост и различий

Курение Основная группа 19 (70,3) 8 (29,7) 0,019*

Контрольная группа 18(54,5) 15(45,5) 0,38

Психоэмоциональное напряжение Основная группа 22 (70,9) 9(29,1) 0,013*

Контрольная группа 24 (72,7) 9 (27,3) 0,49

Гиподинамия Основная группа 20 (55,5) 16(44,5) 0,038*

Контрольная группа 28 (70) 12(30) 0,21

Сменный характер работы Основная группа 14 (82,3) 3 (17,7) 0,005*

Контрольная группа 3(50) 3(50) 0,75

Ожирение Основная группа 22 (57,9) 16(42,1) 0,29

Контрольная группа 27 (60) 18(40) 0,15

Дислипидемия Основная группа 37 (72,5) 14(27,5) 0,22

Контрольная группа 38 (77,5) 11(22,5) 0,25

Примечание: * "статистически значимые различия в сравниваемых группах в зависимости от наличия АГ

На основании полученных данных сделан вывод о том, что курение, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, сменный характер работы у персонала основной группы являются основными ФР в этой группе и достоверно чаще встречаются у лиц с наличием АГ, по сути, обуславливая её развитие.

С целью оценки риска развития АГ в сравниваемых группах для каждого из ФР подсчитано отношение шансов (ОШ). Основываясь на полученных данных, показано, что риск развития АГ у лиц сравниваемых групп, имеющих в анамнезе курение, повышенный уровень психоэмоционального напряжения, гиподинамию, страдающих ожирением или ДЛП, выше такового риска, чем у работников СХК, не обладающих этим грузом вредных факторов.

Показано, что у персонала контрольной группы такие ФР как ДЛП, ожирение, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение, курение увеличивали риск развития АГ по сравнению с лицами, которые не имели эти ФР (рис. 8).

Дислипидемня . ¡1-.-1 ОШ 3,06 (ДИ 1,09-4,92) р<0,001

Ожирение . 1 1 -1 1 ОШ 1,56 (ДИ 1,07-2,27) р<0,001

Гиподинамия - 1 ОШ 1,54 (ДИ 1,07-2,19) р<0,001

Психоэмоциональное . ^ 9 ОШ 1,54 (ДИ 1,06-2,19) р<0,001

напряжение т. Курение 1 1 ОШ 1,43 (ДИ 1,02-2,12) р<0,001

V ► Отношение шансов

Рис.8. Риск развития АГ у работников контрольной группы в зависимости от наличия определённого фактора риска

Оценивая влияние "традиционных" ФР ССЗ на риск развития АГ у лиц контрольной группы, возник вопрос: какие ФР будут увеличивать риск развития АГ и насколько при этом изменится показатель ОШ при увеличении СДВО в диапазоне "малых" доз?

Показано, что риск развития АГ на фоне модифицируемых ФР оказался выше у работников СХК, формирующих основную группу и имеющих более высокие уровни профессионального облучения, чем в группе контроля (рис.9).

Сменная работа Дислипидемня

Ожирение Гиподинамия

Психоэмоциональное напряжение

Курение

! I-

Отношение шансов

ОШ 5,51 (ДИ 1,08-10,64) р=0,011

ОШ 2,97 (ДИ 1,11 -6,15) р<0,001

ОШ 3,14 (ДИ 1,16-5,88) р<0,001

ОШ 3,18 (ДИ 1,27-5,74) р<0,001 ОШ 3,11 (ДИ 1,29-5,78) р<0,001

ОШ 3,22 (ДИ 1,64-5,96) р=0,002

Рис.9. Риск развития АГ у работников основной группы в зависимости от наличия определённого фактора риска

Необходимо отметить, что роль сменного характера труда в повышении риска развития АГ была доказана только для персонала основной группы, о чём свидетельствовал полученный высокий коэффициент риска (0111=5,51;

ДИ 1,08-10,64; р=0,011), а ДЛП практически сопоставимо увеличивала риск развития АГ в группах сравнения (рис.8-9).

У персонала контрольной группы не было обнаружено достоверного влияния характера работы на риск развития АГ. Все остальные ФР развития АГ в основной группе (ДЛП, ожирение, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение, курение) повышали риск приблизительно в 2 раза по сравнению

Рис. 10. Сравнительный анализ риска развития АГ у персонала групп сравнения в зависимости от дозы внешнего облучения и наличия определённого фактора

риска.

Сделан вывод о том, что при профессиональном облучении большей интенсивности значительно изменяется структура модифицируемых ФР. Сочетанное воздействие радиационного облучения и "традиционных" ФР способствует усилению их негативного действия на процесс развития АГ.

С целью прогнозирования вероятности развития АГ были построены нелинейные модели зависимости последней от значений пульсового АД в обеих группах обследованных работников СХК. Как известно, пульсовое АД является не только общепризнанным предиктором неблагоприятных исходов ССЗ, но и мерой риска развития АГ. Последнее положение подтверждено построенной моделью вероятности формирования АГ в условиях действия низких доз ИИ в диапазоне более 50 мЗв.

Согласно полученным данным выявлено, что у лиц, подвергающихся воздействию ИИ с СДВО более 50 мЗв высокий (от 80%) прогнозируемый риск развития АГ появляется при меньших, чем у персонала контрольной группы, цифрах пульсового АД (пульсовое АД 48 мм. рт.ст. против такового 52 мм.рт.ст. в контрольной группе). На основании этих данных сделан вывод о том, что у работников основной группы пульсовое АД при меньших её цифрах показало более высокую предиктивную способность. Тем не менее, несмотря на построенную статистически значимую модель, нам не удалось доказать предикторной роли пульсового АД в увеличении вероятности развития АГ у персонала радиохимического производства.

В настоящем исследовании также изучались предикторные возможности уровней показателей коагуляционного (РФМК) и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза (агрегационная активность тромбоцитов), воспалительного ответа (СРБ, фибриноген), липидного спектра крови (ХС ЛНП, Лп (а)) в отношении риска развития АГ на фоне наличия контакта персонала с ИИ. Применение метода логит-регрессионного анализа не выявило статистически значимых моделей вероятности развития АГ в зависимости от величин названных показателей гомеостаза, что, очевидно, связано с небольшой численностью группы.

Оценка эффективности диетотерапии у персонала радиохимического

производства

У лиц, придерживающихся рекомендованной диеты, получено статистически значимое снижение уровня атерогенных липопротеинов (рис.11).

Рис.11. Динамика показателей липидного спектра крови в сравниваемых группах до и после назначения диетотерапии.

Динамика показателей липидного спектра в сравниваемых группах на фоне диетотерапии

——■■■—"[

эмм

01,03»,11 01.01 ±0.13

Л — основная группа

II - контрольная группа

1 — до начала диетотерапии

2 - на фоне диетотерапии в течении 3 месяцев

На основании полученных данных сделан вывод о том, что рекомендуемая гиполипидемическая диета, несмотря на продолжение контакта персонала с источниками ИИ, обладает высокой терапевтической эффективностью. Полученные результаты доказывают не только возможность немедикаментозной коррекции дислипидемии у персонала СХК, но и необходимость своевременного активного терапевтического вмешательства в группах высокого риска ССЗ с целью сохранения трудоспособности подготовленных профессионалов.

Выводы

1. У курящего персонала радиохимического производства, подвергавшегося долговременному профессиональному облучению в суммарной дозе более 50 мЗв, отмечается развитие гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии, увеличения индекса коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,05). Возрастание уровня психоэмоционального напряжения (в сравнении с персоналом, имеющему дозу облучения менее 50 мЗв) сопровождается провоспалительным сдвигом, проявляющимся статистически значимым повышением уровня СРБ и фибриногена. Повышение уровня липопротеина (а) сочетается с повышением артериального давления у работников с дозой облучения более 50 мЗв.

2. У лиц, подвергавшихся долговременному воздействию внешнего облучения в дозе более 50 мЗв и нормальным уровнем артериального давления, дислипидемия связана с условиями формирования дозовой нагрузки (длительность экспозиции облучения, возраст на начало облучения) и наличием внутреннего облучения. Возрастание длительности экспозиции внешнего облучения и воздействие внутреннего облучения способствуют формированию гиперагрегационного сдвига и увеличению уровня липопротеина (а).

3. Развитие артериальной гипертонии у персонала радиохимического производства, подвергавшегося долговременному профессиональному облучению (с суммарной дозой внешнего облучения более 50 мЗв) связана с усилением негативного влияния ионизирующего излучения на показатели липидного спектра крови: уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. Сочетанное воздействие техногенного фактора и гипертриглицеридемии сопровождается увеличением коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов.

4. Риск развития артериальной гипертензии при долговременном профессиональном облучении в суммарной дозе более 50 мЗв статистически значимо выше такового при радиационном воздействии в дозе менее 50 мЗв. У персонала с большими уровнями профессионального облучения повышают риск развития артериальной гипертензии такие факторы, как ожирение (в 2 раза), курение (в 2,2 раза), психоэмоциональное напряжение (в 2 раза), гиподинамия (в 2,1 раза). Кроме этого, увеличение интенсивности профессионального облучения модифицирует структуру факторов риска развития артериальной гипертензии, добавляя к имеющимся ещё один значимый фактор - сменный характер труда.

5. Целенаправленное назначение гиполипидемической диеты в качестве монотерапии позволяет достигнуть целевых значений уровней липопротеинов у работников радиохимического производства, продолжающих контактировать с источниками ионизирующего излучения.

Практические рекомендации

1. У мужчин 45-55 лет, контактирующих с источниками у - излучения в диапазоне доз (12,06 - 147,08 мЗв), начиная с молодого возраста (22 года (20;28) года)) даже при отсутствии клинических признаков сердечнососудистых заболеваний показано проведение диагностических мероприятий по выявлению атерогенной дислипидемии, нарушений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза и активации воспалительного ответа.

2. Спектр исследований, предусмотренных регламентом ежегодных профилактических осмотров у персонала радиохимического производства, должен включать в себя не только измерение АД, антропометрию, определение количества тромбоцитов, показателей липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛНП, Лп(а)), но и коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов, уровень С-реактивного белка, концентрацию фибриногена и РФМК.

3. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению, необходимо повышение информированности персонала об основных факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и целенаправленное обучение основным принципам гиполипидемической диеты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Риск развития артериальной гипертонии у персонала Сибирского химического комбината // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: Материалы IV международной научно-практ. конференции. - Северск-Томск, 2007. - С. 47-48 (В соавт. с Т.М.Литвиненко, Ю.В.Семёновой, А.Б.Карповым, И.И.Кубат, Р.М.Тахауовым).

2. О болезнях системы кровообращения у персонала Сибирского химического комбината // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: Материалы IV международной научно-практ. конференции. -Северск-Томск, 2007. - С. 73-74 (В соавт. с Ю.В.Семёновой, Е.В.Ковальчук, Е.И.Шаниной, И.И.Кубат).

3. Современное состояние базы данных регионального медико-дозиметрического регистра персонала СХК и населения ЗАТО Северск // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Материалы IV международной научно-практ. конференции. - Северск-Томск, 2007.-С. 80-81 (В соавт. с Р.М.Тахауовым, А.Б.Карповым, М.Б.Фрейдиным, Ю.В.Долгополовым, Е.О.Васильевой, Ю.В.Семёновой, И.А.Вороновой, Т.М.Литвиненко, О.А.Высоцким, Ж.О.Востровой, Т.С.Беляевой, М.В.Дворниченко, Н.В.Королёвой).

4. Нарушение функциональной активности тромбоцитов у лиц, подвергающихся длительному воздействию "малых" доз ионизирующего излучения // Материалы 111 национального конгресса терапевтов. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья населения. - Москва, 5-7 ноября, 2008 г. - С. 72-73 (В соавт. с А.Б.Нерозя, И.А.Барановой, И.А.Вороновой).

5. Показатели липидного спектра крови у работников радиохимического производства в условиях воздействия "малых" доз ионизирующего излучения // Материалы III национального конгресса терапевтов. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья населения. Москва, 5-7 ноября, 2008 г. - С. 73-74 (В соавт. с А.Б.Нерозя, И.А.Барановой, И.А.Вдовиной, Е.И.Шаниной).

6. Региональный медико-дозиметрический регистр — основа оценки эффектов длительного воздействия ионизирующего воздействия в "малых" дозах на персонал Сибирского химического комбината // Радиобиология. Радиоэкология. - 2008. - Т. 48, №3.-С 318-326 (в соавт. с P.M. Тахауовым, А.Б. Карповым, O.A. Высоцким, Ж.О. Востровой, Ю.В. Долгополовым, Г.С. Андреевым, М.Б. Фрейдиным, Е.О. Васильевой, Ю.В.Семёновой, Ю.В. Вороновой, Т.М. Литвиненко, М.В. Дворниченко, Л.В. Гришаевым, Т.М. Беляевой).

7. Риск развития артериальной гипертонии у персонала Сибирского химического комбината // Радиационная биология. Радиоэкология - 2008.-Т. 48, №4.-С. 456-463 (в соавт. с А.Б. Карповым, Ю.В. Семёновой, Т.М. Литвиненко, И.И. Кубат, P.M. Тахауовым).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИАТ - адренапин-индуцированная агрегация тромбоцитов

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ди - доверительный интервал

длп - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ионизирующее излучение

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - идекс талии-бёдер

КИАТ - коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов

Лп (а) - липопротеин (а)

Ме - медиана вариационного ряда

МС - метаболический синдром

НКДАР - Научный Комитет по действию атомной радиации

ОБ - объём бёдер

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОТ - объём талии

ОХС - общий холестерин

ОШ - отношение шансов

РИАТ — ристомицин-индуцированная агрегация тромбоцитов

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

РХП - радиохимическое производство

сдво - суммарная доза внешнего облучения

СИАТ - суммарный индекс агрегации тромбоцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СХК - Сибирский химический комбинат

тг - триглицериды

ФР - фактор(ы) риска

ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

хс лонп - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ХС лвп - холестерин липопротеинов высокой плотности

Тираж 110. Заказ №803. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.