Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Факторы риска и клинико-параклинические особенности нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом

004617094

УСТИНОВА ОКСАНА ОЛЕГОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ МАТЕРЯМИ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-9 ш то

Оренбург-2010

004617094

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Попова Лариса Юрьевна

Сафина Асия Ильдусовна Лебедькова Светлана Евгеньевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится декабря в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию» по адресу: г. Оренбург и на сайте http://www.orgma.ru

Автореферат разослан «тйГноября 2010г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, / 1 //

профессор И^с/^/И Соловых Г.1

О Б ШЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительное распространение заболеваний почек, их медико-социальная значимость и инвалидизирующий характер патологии определяют особую актуальность проблемы ранней диагностики и профилактики заболеваний органов мочевой системы у детей (М. С.Игнатова, 2009).

Важнейшими в возникновении заболеваний почеку детей считают факторы наследственной отягощенности (Б.И. Щулутнэ, 1997; М.С. Игнатова, 1998,2006), патологического течения беременности и родов (J.EJr. Delzell, 2000; ЛИ. Мазур, 2005), аномалий органов мочевой системы и дизметаболических нефропатий (ЭА. Юрьева, 1990; Ю.Е. Вельтищев,2003).

Доказано, что одной из ведущих причин развития патологии органов мочевой системыу детей являютсяурогенитальные инфекции матери, особенно пиелонефрит (ГА. Маковецкая, 1988,2005; АА. Вялкова, 1989,2009). Обострение хронического пиелонефрита или наличие гесгационного пиелонефрита у матерей ассоциирует с хронической внутриутробной гипоксией плода и является фактором высокого риска раннего манифестирования нефропатий у детей (УА. Абдусамагов, 1998; Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, 2004). У новорояденных, рояденньк матерями с пиелонефритом, выявлен высокий уровень сывороточного иммуноглобулина М, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании (Н.В. Русакова, 2001; Е.С. Гасилина, 2005).

При этом большое значение имеет оценка структурно - функционального состояния почеку детей в различные возрастные периоды, так как эхо графические и функциональные изменения в почках развиваются значительно раньше, чем клинические проявления ренального процесса (J. Cameron, 1999; С. Gondron,2003).

Вместе с тем, в литературе последних лет имеются лишь единичные сведения о клинию-лабораторных особенностях различных вариантов ренального процесса и функциональном состоянии почек у детей, роаденных матерями с пиелонефритом. Не определена структура заболеваний органов мочевой системыу детей от матерей с пиелонефритом. Остается недостаточно изученным характер эхографических и гемодинамических изменений почеку детей, ролщенных матерями с пиелонефритом

(Е£. Ольхова, 2000, 2007). Продолжается поиск наиболее значимых факторов формирования и прогрсссирования нефропашй у этих детей. Большое практическое значение имеет разработка дополнительных критериев ранней диагностики нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом. Дэ настоящего времени не проводилось катамн естач ее ко го наблюдения за детьми, рояденными матерями с пиелонефритом. Указанный комплекс проблем определяет аюуальность предпринятого исследования.

Цель работы: на основе определения ведущих факторов риска и клининэ - параклинических особенностей нефропатий у детей, рожденных матерями с пишо-нефритом, установить диагностические и прогностические критерии ранней диагностики нефропашй.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска развития нефропашй у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

2. Изучить стругауру и клинию-лабораторные признаки заболеваний органов мочевой системы у детей, ронденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

3. Определить особенности функционального состояния почек, эхографических показателей и внутрипочечной гемодинамики у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

4. Провести катамнестичесиэе наблюдение детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, для выявления исходов нефропашй и их прогностической значимости.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом. Научная новизна. В результате катамнестичесвэго наблюдения впервые установлены ведущие факторы риска, способствующие формированию нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, определена их прогностическая и диагностическая значимость. Выявлено, что в катамн е-зе нефропашй развиваются у 25% детей, рожденных матерями с хроническим и гес-

тационным пиелонефритом, через 1 год после появления первых симптомов поражения органов мочевой системы, а через 3 года - у 55,1 % детей при сочетанном юз-действии факторов риска. Объединения наиболее значимых факторов включают наследственную отягощенносгь по патологии почек, перинатальные факторы (хроническая внутриутробная гипоксия плода, гесгозы беременности у матери), экзогенные факторы (позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание),ранний и дошкольный возраст.

Доказано, что в структуре нефропатий у детей, ровденных матерями с хроническим пиелонефритом, преобладали пороки развитая, нефролитааз, бактериальная стация тубулоинтерстициального поражения почек, а у детей от матерей с гестаци-онным пиелонефритом - расстройства мочеиспускания, инфекции нижних мочевых путей.

Впервые установлена взаимообусловленность нарушений функции почек и внутрипочечной гемодинамики у детей, ровденных матерями с хроническим пиелонефритом. Выявлена ранняя тубулярная дисфункция (никтурия, пшосгенурия, снижение показателей ацидо-, аммониогенеза, каналщевой реабсорбции, гиперкреати-нинемия) в сочетании с обеднением почечного кровотока, снижением максимальной систолической скорости, повышением индекса резистентности, формирующиеся у детей в возрасте3-6 лет.

При проведении катамнестического наблюдения детей определено, что при наличии пиелонефрита у матери (хронического и гестационного), 15,0% детей имеют риск формирования нефропатий и 27,5% - риск развитая хронической болезни почек, прогрессирующих нарушений функции почекпо смешанно^ типу.

На основании определения информативности признаков и диагностических коэффициентов разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, ровденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

Теоретическая и научно-практическая значимость.

Установлен характер нарушений функционального состояния почек (тубулярная дисфункция в виде ниюурии, гипостенурии, снижения показателей ацидо-, аммониогенеза, канальцевой реабсорбции, гаперкреатининемии) и внутрипочечной ге-

модинамики (обеднение почечного кровотока, снижение скоростных показателей, повышение индекса резистентности), который может быть использован в педиатрии и нефрологии наряду с общепринятыми клинию - параклиническими показателями в качестве критериев ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом.

Определены критерии формирования групп риска по развитию нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом и разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, розвденных матерями с хроническим и гестаци-онным пиелонефритом, что позволяет проводить своевременные профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление патологии органов мочевой системы у детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы ММУЗ «К^ниципальной шродегой клинической больницы №5» г. Оренбурга, ММУЗ «Ц/ниципачьной городской клинической больницы №6» г. Оренбурга, ММУЗ «Муниципальной детской городской клинической больницы» г. Оренбурга.

Теоретические положения и практические рекомендации вгагочены в учебный процесс на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии, детских болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По результатам исследования в соавторстве разработано информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом» (г. Оренбург, 2010).

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсувдены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Мзсква, 2006); VI меярегиональной практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (г. Оренбург, 2006); VI Российсшм Конгрессе по детской нефрологии (г. Мэсква, 2007); Российской нгучно - практической конфе-

ренцин с международным участием «Актуальные проблемы современной нефрологии» (г. Мэсква, 2007); XI и XII Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007,2008); заседаниях Общественной научной организации «Региональная Ассоциация нефроуролошв» (г. Оренбург, 2008 - 2009); Международной нефрологии ее кой школе по нефрологии детского возраста и научно-пракшчесиэй конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (г. Оренбург, 2010); расширенном заседании проблемной комиссии по педиагтрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава(г. Оренбург, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзоралитературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 175 источников отечественной и 60 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована^ таблицами, 15 рисунками.

Публикации. По теме диссертации опублиювано 14 печатных работ, 3 из них в иурналах, рекомендованных ВАК.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом н^чно-исследовательской работы Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (№ государственной регистрации темы 0120.0500924).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, нефропаши развиваются при воздействии комплекса наиболее значимых факторов: наследственной отягощенности по патологии органов мочевой системы, перинатальных факторов (осложненное течение беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развитая плода, позднее прикладывание к груди, ранний переюд на искусственно е вскармливание), возраста (с рождения до 6 лег), эндогенных фак-

торов (наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузьря по гипотоническому типу, энуреза, рецидивирующего течения хронического цистита).

2. В структуре нефропатай у детей, рожденных матерями с хроническим пиен лонефритом, преобладают аномалии органов мочевой системы, бактериальная стадия тубулоинтерспщиалшых поражений почек. Особенностями нефропатий являются дебют в раннем и дошкольном возрасте с юшнинэ - лабораторных признаков инфекции мочевой системы в сочетании с тубулярной дисфункцией, нарушениями внутрипочеяной гемодинамики. У детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, структура представлена нарушениями мочеиспускания с дебютом в дошкольном возрасте в виде умеренных клинию-лабораторных проявлений, парциальных нарушений тубулярных функций почек и гемодинамических расстройств.

3. В результате катамнестичесюго наблюдения детей, рояденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, установлен прогноз формирования нефропатий и определен исход с развитием хронической болезни почек, прогрессирующими нарушениями функции почек, преимущественно по ту бу л яр но му типу.

4. На основе определения информативности основных признаков разработаны критерии ранний диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинико - генеалогического и лаборагорно - инструментального обследования 180 детей в возрасте от I месяца до 12 лет, в том числе 60 детей от матерей с хроническим пиелонефритом (1 группа), 60 детей от матерей с гестационным пиелонефритом (2 группа). Контрольную группу составили 60 детей от матерей без патологии почек (3 группа). Группы детей сопоставимы по полу, возрасту пациентов, характеру патологии почек и сопутствующим заболеваниям (таблица 1). Проведаю проспективное наблюдение обследованньк детей в течениеЗ лет.

Клиническое обследование детей выполнялось на базе Регионального детского нефрологачесюго центра (руководитель - д.мл., профессор, Заслуженный врач РФ А А. Вял нова): Муниципальной городской клинической больницы №6 (главный врач - К.М.Н. АМ. Карпов), Муниципальной городской клинической больницы №5 (главный вран - Г.В. Медведев).

Таблица 1.

Характеристика наблюдаемых детей по возрасту и полу

Исследуемый признак Дети 1-й группы (п=60) Дети 2-й группы (п=60) Дета 3-й группы (п=60)

п | % п % п | %

Возраст

0-3 лет 11 183 27 45 X) 17 283

3-6 лет 23 383 16 26,7 22 36,7

7-12 лет 26 433 17 283 21 35,0

Пол

Мальчики 24 40,0 31 51,7 24 40,0

Девочки 36 60,0 29 483 36 60,0

Соотношение

Мальчики: девочки 1:1,5 10,9 1:1,5

Средний возраст, лет 4£±1,16 3,65±0,86 4,5б±1,12

Для определения взаимосвязи между наличием патологии почеку матери и развитием нефропашй у детей, нами проведан анализ состояния здоровья 120 матерей с пиелонефритом. В 1-ю труппу вошли матери с хроническим пиелонефритом (п=60), во 2-ю группу - матери с гестационным пиелонефритом (п=60) и 3-ю группу составили 60 практически здоровых матерей (группа сравнения). Эта группы были сопоставимы по возрасту, количеству беременностей, сопутствующей соматической [агологаи.

Программа обследования детей состояла из трех этапов. На I этапе всем детям роведено комплексное клинию-анамнестичесюе обследование с опросом родит&-ей, изучением семейного, медико - биологического анамнеза для выявления факго-овриска; клиник» - параклиническое обследование с оценкой физического и нерв-о - психического развития, общепринятыми лабораторными исследованиями иро-и, мочи. Для тестирования родителей обследуемых детей были разработаны специ-

9

альные анкеты с оценкой характера течения заболевания мочеюй системы и влияния ряда факторов риска на формирование нефропатий. Физическое развитие изучали дентальным методом с использованием региональных дентальных таблиц. Лабораторные исследования включали в себя общеклинические анализы крови и мочи, пробы по Нечипорениэ, биохимический анализ крови (общий белок; белковые фракции, холестерин, b-липопротеиды, креатинин, мочевина, калий, кальций, фоо-фор, натрий, щелочная фосфатаза). Микробиологические исследования мочи с определением характера и степени бакгериурии проводились методом секторных посею в по Gould.

На II этапе всем детям проведено углубленное нефро-урологичесюе обследование с оценкэй структурно-функционального состояния органов мочеюй системы и уродинамики: определение реакции (pH) мэчи, микроальбуминурии, суточной протеинурии, аминоацидурии, глюгозурии, суточной экскреции солей, ультразвую-вое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузьря в режиме допплфографии (ДГ) и цветного допил фо веко го картирования (ЦДК). Детям с выявленной патологией органов мочеюй системы выполнена оценка функции почек по показателям ацидо-, аммониогенеза, пробе Зимницюго, величине клубом ко юй фильтрации и канальце-вой реабсорбции (клиренс эндогенного креапгаина по пробе Ребер га, формуле Шварца (1976)), уровню мочевины и креатанина в сыворотке крови и в моче. Концентрация креатинина определялась кинетическим методом без депротеинезации с пикриновой кислотой (реакция Яффе) с использованием наборареагентов «Creatinin FS» фирмы «DiaSys» (Гфмания). Определение мочевины проводили ффментатав-ным кинетическим (уреазно - глютаматдегидрогеназным) методом с использованием набора реагентов «Urea UV KIN FS» фирмы «DiaSys» (Гфмания). Микроальбуминурия определялась качественным методом «Микраль-тест» в диапазоне МАУ 30-300 мг/сут («Акуснект-продуга», Гфмания). Определены показатели электролитного обмена, суточной экскреции океалатов, кальция и уратов с одновременным определением их концентрации в сыворотке крови и расчетом клиренса. Экскреция океалатов за сутки определялась по методу Г.В. Сиюриновского (1969), содфжание щавелевой кислоты в сыворотке крови - микрометодом Е. Dutt (1974), содфжание

кальция и мочевой кислоты в суточной моче - при помощи биохимического анализатора Stat Fax (Awareness Technobgy Inc., США),урагов - методом Eihgorn. Нормативными считались биохимические показатели, разработанные Ю.Е. Вельтищевым (1979) и Н.В. Резник(1991).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с оценкой шут-рипочечной гемодинамики методом ДГ и ЦДК выполнялось на аппарате ALOCA SSD-1700.

По показаниям проюдились уродинамические (урофлоуметрия), эндоскопические (цистоскопия) и рентгенологические (экскреторная урография, цисгография, нефросцинтиграфия) исследования органов мочевой системы.

На третьем этапе обследования проведена оценка факторов риска развития нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом с определением диагностических коэффициентов и информативности признаков с использованием меры Кульбака. Статистическая обработка материала произведена на персональном юмпьютере IBM с применением пакета стандартных статистических программ "Statistica 6,0 for Windows" (Statsoft Inc., США) с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003, методов вариационной статистики, ранге юй корреляции мевду основными параметрами по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (г), расчетом показателей абсолютного риска и отношения шансов. Проведаю сравнение выборок с использованием параметрических (Rosher ВА., 1982) и непараметрических (Siegel S., 1956) тестов и оценкой достоверности (р). Достоверность различий показателей оценивали по фитерию Сшо-дента-Фишера (t). Достоверным считалось различие признаков при р<0,05. (Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты собственных исследований. На основании проведенных исследований установлено, что у детей, рояденных матерями с пиелонефритом, отмечались различные сочетания факторов риска (перинатальных, наследственных, эндогенные).

Изучение данных анамнеза выявило, что отягощенный акушерский и гинекологический анамнез встречался достоверно чаще у матерей с хроническим пиелонеф-

ритом (группа 1) по сравнению с матерями контрольной группы (группа 3) (99% против 55%, р<0,05). Так, предыдущие беременности заканчивались абортами достоверно чаще у 36,7±6Д% матерей 1-й группы, чем у матерей 3-й группы (11,7±4,1%, р<0,01). Патологическое течение данной беременности также достоверно чаще встречалось у матерей с хроническим пиелонефритом по сравнению с контрольной группой в виде гестозов беременности (48±6,4% и 23,3±5,4% соответственно, р<0,01), у гроз прерывания беременности (26,7±5,7% к 10,0±3£%,р<0,01).

Не выявлено достоверных различий в частоте отягощенного акушерско-гинекэлогического анамнеза мевду матерями с гестационным пиелонефритом (группа 2) и матерями группы сравнения по показателям предшествующих абортов (21,7±53% против 11,7±4Д%, р>0,05), гестозов данной беременности (23,3±5,4% у матерей 2-й и 3-й групп), угроз прерывания беременности (20±5Д% к 10,0±3,9%, р>0,05). У матерей с хроническим и гестационным пиелонефритом и группы сравнения не выявлено достоверных различий в частоте предшествующих выкидышей (6,7±3,2% в 1-й группе, 3,0±2Д% ю 2-й группе и 1,7±1,7% в 3-й группе, р>0,05) и перенесенных во время беременности острых респираторных заболеваний (6,7±3,2% в 1-й и 2-й группах и 33*23% в 3-й группе, р>0,05). У 50,0±б,45% матерей 1-й группы беременность протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита. Беременность у матерей всех групп была первой (533^,4% матерей с хроническим пиелонефритом, 56,7±6,4% матерей с гестационным пиелонефритом и матерей группы сравнения). Эпюлошческая структура пиелонефрита у матерей 1-й и 2-й групп была представлена Escherichia coli (70±5£%и 50±6,45% соответственно), Proteus mirabilis (133±43% и 83±3,56%), Ureaplasma (10,0±3,9% и 8,3±3,56%) и Chlamydia (10,0±3,9% в обеих группах). При этом у 35,0±6,1б% матерей 1-й группы диагностировалась микст-инфекция.

В структуре соматической патологии матерей с хроническим и гестационным пиелонефритом преобладали заболевания сердечно - сосудистой системы (ишеми-ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь (25,0±5,6% и 20,0±5Д% соответственно)), хронические заболевания органов пищеварения (гастриты, холециститы, язвенная болезнь (283±5,8%и 15,0±4,6%)) и анемия (283±5,8%и 2б,7±5,7%). У мате-

рей группы сравнения в 5,0±2,8% случаев имели место хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в 5,0±2,8%- анемия, в 1,7±1,7%- патология сердечно - сосудистой системы.

Отягощенный перинатальный анамнез выявлялся достоверно чаще у детей от матер ей с хроническим и гестационным пиелонефритом, чем у детей от матерей группы сравнения в виде хронической внутриутробной шпоксии плода (50,0±6,45 % в 1- группе, 48,3±6,4% во 2-й группе и 11,7±4,1% в группе сравнения, р<0,01) и позднего прикладывания к груди (46,7±6,4%и 20,0±5,2%, р<0,01 к33±23% соответственно, р<0,001). При этом, достоверно чаще задержка внутриутробного развития плода отмечалась у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом (20,0±5 Д% и 6,7±ЗД% детей группы сравнения, р<0,05), тогда как ранний перевод на ис^сственное вскармливание - у детей от матерей с гестационным пиелонефритом (45,0±6,4% прошв 21,7±53% детей 1-й группы, р<0,01 и 8,3±3,56% детей 3-й группы, р<0,001).

Отягощении! генеалогический анамнез по патологии почек в семье у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, встречался достоверно чаще по сравнению как с детьми от матерей с гестационным пиелонефритом, так и детьми от матерей группыфавнения(933±33%пР°'шв133±43%,р<0,001)(рис. 1).

патология ОМС в семье раннее ИВ

поздное приклоАь!8аиио к груди ЗВУР

хвгп

предшествующие зборгы V матери угрозы прерывания беременности у матери гесгозы берелленносги у лллхерм

0% 10%20%30%40%50%60% 70%30%90%0.00%

доги от л*а»ерей 3 группы в дет от матерей 2 группы » деги о* матерой 1 группы

*р<0,05; **р<0,01; ^<0,001 -разлишя достоверныпо равнению с 3-й грутой\ Др<0,01 -различия до сто верны между детьми 1-й и 2-й групп

ОМС— органы мочевой системы; ИВ- искусственное вскармливание; ЗВУР - задержка внутриутробного развитияплода; ХВГП - хрош ческая внутриутробнаягипоксияпюда Рис. 1 Особенности анамнеза детей, рожденных матерями с пиелонефритом

Структура нефропашй была представлена у детей от матерей с хроническим

пиелонефритом аномалиями органов мочевой системы (30,0±5£%), мочекаменной

болезнью (16,7±4,8%) и рефлюкс- нефропатиями (6,7±3Г2%), юторые диагностировались достоверно чаще, чем у детей от матерей группы сравнения (11,7±4,1% -1,7±1,7% - 0 соответственно, р<0,05) (рис. 2). Хронические вторичные пиелонефриты выявлялись достоверно чаще у детей 1-й и 2-й групп по сравнению с детьми 3-й группы (31,7±6,0% и 233±5,4% против 5,0±2,8%, р<0,01). Особенностью являлось наличие у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, тубулоин-т ер стадиальных напитав и идиопатического невротического синдрома, осложненных хронической почечной недостаточностью.

Нарушения мочеиспускания (нейрогенная дисфункция мочевого пузьря и энурез) выявлялись в структуре патологии органов мочевой системыу детей от матерей с гестационным пиелонефритом достоверно чаще (30,0±5,9% и 25,0±5,6% соответственно) в сравнении с детьми, рожденными матерями с хроническим пиелонефритом (133±4,3%, р<0,05 и 6,7±ЗД%, р<0,01) и детьми контрольной группы (8,3±3,56% и 6,7±ЗД%, р<0,01). Циститы также отмечались у 25,0±5,6% детей от матерей 2-й группы достоверно чаще, чем у детей от матерей 1-й группы и группы сравнения (10,0±3,9%и 8,3±3,56% соответственно, р<0,05).

Отличия в структуре нефропатий у детей от матерей группы сравнения характеризовались достоверно высокой (р<0,05) частотой встречаемости обменных нарушений (дизметаболической нефропатии, 31,7±6,0%).

*р<0,05; <0,01 - различия до сто верны по сравнению с 3-й группой; *р<0,05; р<0,01-раз-личиядоаповерны между детьми 1-й и 2-й групп

АОМС- аномалии органов мочевой системы; ХП - хронический пиелонефрит; ОП - острый пиелонефрит; МКБ- мочекаменная болезнь; ДН - дизметабошческая нефропатия; НДМП - нейро-генна я дисфункция мочевого пузър я; Эн~ энурез; Ц- циститы; РН-рефлюкс- нефропатия Рис. 2. Структура заболеваний органов мочевой системы у детей, рожденных ма теря ми с пиело нефрита м

: дети от матерей Х-й группы ш дети от матерей 2-й гругтпы

: д^-тч-т от !\л<»терс-й 3-й группы

НДМП Эм 14, РН

35

зо

25 20 15 Ю

О

АОГИС ХП

ОП МКБ ДН

Соматическая патология у детей от матерей с хроническим пиелонефритом отличалась большим разнообразием и достоверно чаще х ар актер изо вал ась преобладанием патологии сердечно - сосудистой системы (миокардиодистрофии, дисплазии сердца), желудочно-кишечного тракта (хронические гастродуодениты, дискинезии желчевыводящих путей) и вулъвитов по сравнению с детьми от матерей 2-й и 3-й групп. Тогда как патология центральной нервной системы (энцефалопатии различного генеза) выявлялась достоверно чаще у детей, рожденных матерями с гестаци-онным пиелонефритом. Дгзбиоз кишечника, как фактор риска развития инфекций мочеюй системы (НА. Коровина, И.Н. Захфова, 2000, 2007), диагностировался достоверно чаще (р<0,05) у детей от матерей с пиелонефритом (хроническим и гес-тационным), чем у детей группы сравнения. Воспалительные заболевания органов дыхания (бронхиты, пневмонии) и рахит встречались только у детей, рожденных матерями с пиелонефритом (хроническим и гестационным) (рис. 3).

*р<0,05,**р<0,01; *р<0,001 - различия достоверны по сравнению с 3-й гругпой; •р<0,05; :р<0,01 - разли чиядо сто вер ны между.1 -йи 2-й группами

ЦНС- патологи я центральной нервюй системы; ССС- патология сердечно-сосудистой системы; Ж КГ - патология желудочно-кишечного тракта; В - вульвит; лор - патология лор-органов; Д- дизбиоз кишечника; ЭС- эндокриншя патология; ДС- патология дыхательной системы; Аз - аллергические заболевания; Р-рахит

Рис. 3. Структура сопутствующей соматической патологам у детей, рожденных матерями с пиелонефритом

Особенностями дебюта нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом являлись: ранний и дошюлшый возраст(0-3 года, 36,7±6,2%и 3-6 лет, 41.7+637%). связь с перенесенной острой респираторной инфекцией (Зб.7±б2%ч р<0,05), выраженные клинические проявления в виде абдоминального

60 ОО'-.,

40.00%

ЛОР ЭС Д ДС АЗ Р

ж/^сти от ллатгмлегй 2-й < 1V11 ' ■'•!

О.осг:.,

ЦМС ООО жкт в

ш 1 ч от *.-й гр>угеп*>(

Ш д^тп от матерей 3-й группы

болею го синдрома (48,3 ±6,45%), признаков эндогенной интоксикации (21,7±5 3 %) в сочетании с мочевым синдромом (лейющпурия (36,7±6,2%), микропротеи нурия (25ffc5,6%), микрогематурия (21,7±53%), диагностически значимая бактериурия (46,7±6,4%)), склонность к рецидивирующему течению (33,3=6,1%, р<0,05) (рис. 4). Учитывая преобладание в стру иуре нефропатий инфекций мочеюй системы, определена их этиологическая струюура, которая была представлена Е. coli (25,0±5,6%), Klebs. oxytoci (10,0±3,9%), Enterooocci (11,7±4,1%) Proteus mirabiiis (33±23%) и Ps. aerugmosae (3ß±2ß%). У Уз наблюдаемых детей (30,0±53%) диагностировались ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.

щ д^ети от матерей группы сравнения я дети от матерей с гПН Я дети ог матерей с хрПИ

*р<0,05; **р<0,01; ^<0,001 -различиядоаповерныпо сравнению сЗ-й группой: *р<0,05; :р<0,01 -различиядоаповерны между!-й и 2-й группами

Диз- дизурия; БС- болевой синдром; инп - интоксикация; ЛЕ- лейкоцитурия; прот - микро-протеищрия; гем-мифогематурия; баш - башериурия; фосфат - фосфатурия

Рис. 4. Клинико-лабораторные признаки нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом

Установлены эхо графические особенности нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, в виде струюурных изменений паренхимы почек (36,7±6,2%), иефролитиаза (10,0±3,9%) и аномалий органов мочеюй системы (30,0±5,9%) в сочетании с гемодинамическими изменениями (обеднение почечного кровотока (26,7±5,7%), снижение скоростных показателей (21,7±53%), повышение индексарезистентносги (21,7±53%)) (рис5).

ш дсги от матерей с крПН ■ дети 01 матерей с гПН

Ж дсж от матерей группы сравнении

*р<0,05;**р<0,01 ^<0,001 - различиядостоверныпо сравнению сЗ-й группой; &р<0,05; 0р<0,01; •р<0,001 -разшчиядостовернымежду1-й и 2-й группами

АОМС- УЗИ-призшки АОМС; МКБ- УШ-признаки нефролитиаза; стр- УЗИ-призюки структурных изменений почек; [хр/т - снижение почечного ¡ровотока; IРЪ- снижение максимальной систолической скорости; ^Ш-повьпиешеиндексарезистенпности

Рис. 5.Эхо графические и гемодинамические показатели нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом

У 50%детей от матерей с хроническим пиенонефритомдиагностаровалисьна-рушения функции почекпо тубу л яркому типу в видениюурии (31,7± 6,0%), снижения по казатепей ацидо-, аммониогенеза (18 3±5,0 % и 28 3±5,8 % соответственно), гапер креатининемии (15,0±4,6%), снижения канальцевой реабсорбции (13р±43%), гипосгенурии (11,7±4,1%) (рис. 6).

ЗО 3 5

□ дег^ от мзтерей 3-й группы ЕЗ : > и о~г матерей 2.-й группы

I доги от матерей .

*р<0,05; **р<0,01; *р<0,001 - различия достоверны по сравнению с 3-й группой; *р<0,05; Ар<0,01 -различиядостовернымежду1-й и 2-й группами

гипо - гипостенурия; никт - никтурия; [КР - снижете каналщевойреабсорбщи; 1КФ~ снижение клубочковой филыпрации; |ШЗ - снижение аммиака мочи; [ТК~ снижете титруемой кислотности мочи.; 1 моч-повьшешемочевины сыворотки крови; \vpeam-гиперкреатитнемия

Рис. 6. Функциональные показатели состояния почек у детей, рожденных матерями с пиелонефритом

Отличительными клннию-параюшническими признаками у детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, являлись возраст дебюта нефропатий (36 лет, 36,7±6Д%), умеренные изменения клиниш-лабораторных данных, эхографи-

ческих показателей (аномалии органов мочевой системы, 233^5,4%), газодинамические изменения (снижение почечного кровотока - 11,7±4,1 %, повышение индекса резистентности - 8,3±3,56%) в сочетании с парциальными нрушениями (функциональных проб (снижение аммиака мочи - 20,0±5,2%, никтурия - 16,7±4,8%, гипо-стенурия- 11,7±4,1%). Этиологическая структура инфекций мочеюй системы была представлена Е. coli (133±43%), Рг. mirabilis (5,0±2,8%) и Klebs. оху toci (З3±23%).

В группе сравнения симптомы заболеваний органов мочеюй системы выявлялись случайно (50,0±6,45%, р<0,01) ввозрастедо6лег(21,7%) ибыли представлены мочевым синдромом в виде фосфатурии (283±5,8%). Струюурно-фунщионалкные изменения органов мочеюй системы у детей от матерей группы сравнения диагностировались реже, чему детей от матерей 1-й и 2-й групп (р<0,05).

Полученные данные подтверждаются выявленной прямой корреляционной зависимостью снижения канатьцеюй реабсорбции у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, с данными эхографии (структурные изменения паренхимы, г=0,48 , р=0,05), показателями цветового допплеровского картирования: асимметрия гемодинамики, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка (г=035,р=0,05) и обратными корреляционными взаимосвязями с показателями доп-плеротрафии: индексом резистентности (г=-0,66,р=0,001), максимальной систолической скоростью (г=-0,41,р=0,03).

Катамнестическос наблюдшие детей (п=180) в течение 3 лет показало, что, из 86,7±4,7% (п=52) детей с патологией ОМС, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, в катамнезе лишь 1,9±1,9% детей являлись реюнвалесцентами нефропатий и 3,8±2,65% детей имели стойкую ремиссию. У 133±43%детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, в процессе динамического наблюдения впервые диагностированы нефропатии и у 46,7±6,4% детей данной группы развивалась хроническая болезнь почек. В катамнезе у 40,0±8,9% детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, отмечалось прогрессирование нарушений тубулярных функций почек, у 10,0±5,5% - гломерулярной функции почек и у 5±2,8% детей - изолированные нарушения функции почек по тубулярному типу. У 10±3,9%детей выявлялась изолированная бакгериурия.

У детей с патологией органов мочевой системы, рожденных матерями с гестаци-онным пиелонефритом (733±6,7%, п=44), ремиссия отмечалась через 3 года у 23±2Д6% детей. Тогда как через 3 года хроническая болезнь почек выявлена у 13£±13% детей данной группы, у 13,6±13% детей наблюдалась изолированная бакгериурия и у 11,7±4,1% детей впервые диагностированы нефропатии. В катамне-зе через 3 года у 63,0±93% детей 2-й группы с тубулоинтерстициалшыми поражениями почек, имевших тубулярную дисфункцию, произошла нормализация показателей функционального состояния почек.

Выздоровление детей с нефропашями с нормализацией показателей функционального состояния почек в катамнезе имело место в группе сравнения достоверно чаще(50,0±6,45%,р<0,05) по сравнению с детьми 1-йи2-й групп.

При оценке факторов, способствующих развитию нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, установлено, что наиболее значимьь ми (по показателю отношения шаноов) были: наличие энуреза (39Д7 шансов), патология ОМС в семье (34,5 шанса), возраст ребенка З-б лет (34,5 шанса), рецидивирующее течение хронического цистита (27,08 шансов), наличие НДМП по гипотоническому типу (26,22 шансов), наличие перенесенной ОРИ (22,29 шанса). Меньшую значимость имели хроническая внутриутробная гипоксия плода (16, 76 шансов), ранний перевод на искусственное вскармливание (14,18 шанса), позднее прикладывания к груди (11,83 шансов).

Ведущими факторами риска развития нефропатий у детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, являлись: патология ОМС в семье (37,06 шансов), возраст ребенка до 3 лег (35,45 шансов), позднее прикладывание к груди (29,57 шаноов). Менее значимыми были: наличие НДМП по гипотоническому типу (22,50 шанса), перенесенная ОРИ (19,2 шансов), хроническая внутриутробная гипоксия плода(14,62 шансов).

На основе данных факторного анализа, установлены наиболее значимые объединения факторов риска, характерные для детей, ро»денных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом. Первое объединение у детей 1-й группы составили следующие факторы риска: патолошя ОМС в семье (0,795), гестоз первой половины

бфеменности у матери (0,893), хроническая внутриутробная гипоксия плода (0,49). Во второе объединение вошли гестоз второй половины беременности у матери (0,42), ранний перевод на искусственное вскармливание (0,431), возраст ребенка 3-6 лет (0,528), гиперкреатининемия (0,585), повышение мочевины сыворотки крови (0,784). В третьем объединении доминировали позднее прингадывание к груди (0,803), хроническая внутриутробная гипоксия плода (0,756). Четвертое объединение составили ранний перевод на искусственное вскармливание (0,551), лейкоциту-рия (0,704), ми кропротеинурия (0,635), микрогематурия (0,591).

У детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, в первое объединение вошли такие факторы риска как иоусственное вскармливание с рождения (0,636), лейюцшурия (0,609), микропротеинурия (0,681). Во втором объединении преобладали патология ОМС в семье (0,888), позднее прикладывание к груди (0,845), повышение мочевины сыворотки крови (0,419). Третье объединение составили гестоз первой половины бфеменности у макри (0,405), хроническая внутриутробная гипоксия плода (0,428), искусственное вскармливание с рождения (0,438), бакгфиурия (0,725).

Для разработки дополнительных критериев риска развития нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, проведена оценка информативности комплекса анамнестических, клинико-лаборагорных и инструментальных показателей с использованием мфы Кульбака. При определении информативности отдельных признаков учитывалась частота их встречаемости в группе детей от матфей с пиелонефритом по отношению к фуппе фавнения. В результате проведенного анализа определена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные, которые составили юмплекс дополнительных критфиев диагностики и риска развития нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом. Признаки объединены в четыре фуппьп анамнестические, клинические, лабораторные и параклинические.

В результате определения информативности признака для каждого из них были рассчитаны диагностические коэффициенты. В диагностические таблицы включены только те признаки, информативность которых былаболее 0,4 уст. ед. (таблицы2,3).

Дифференциальная таблица ранней диагностики и риска развитая нефропа-тий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефрит м

Группы тизнагав Признаки Инфор маг тивность ДК (в баллах)

ДК«+» ДК«-»

Анамнестические 1. гестоз первой половиныбе-ременности у матери 0,6 7,0 -63

2. гестоз второй поло вины беременности у матери 0,4 63 -7,0

3хроническая внутриутробная гипоксия плода 0,5 2,7 -5,7

4задержка внутриутробного развития плода 0,4 63 -63

5. позднее прикладывание к груди 13 5,6

6. р анний перевод на иск/ сст-венное вскармливание 1Д 83 -103

7. патологая почек в семье 13 9$ -6,0

8. возрастО-3 лет 2$ 10,7 -4,6

9. возраст 3-6 лет 2 $ 10,7 -4j6

10 .наличие перенесенной ОРИ 1,6 9Д -4,6

И. Клинические 1. абдоминальный болевой синдром 22 10,0 -4,0

2. недержание мочи 0,6 7,0 -63

3. дизурия 1.1 83 -103

ШЛабора-торные 1лейыэцитурия 0,6 7,0 -63

2. микропротеинурия 19 9,7 -3,0

4. гиперкреатининемия 0,4 5,1 -22

5. снижение канальцевой реаб-сорбции 0,4 63 -7,0

6 .снижение клубочкоюй фильтрации 1,64 9,4 -9,5

7. диагностический титр бак-териурии 13 8,8 -3,4

IV. Инструментальные 1 .УЗИ-признаки тубулоинтер-стициального поражения почек 82 132 -7,5

2 JR в сегментарных, межао-левых и дуговых почечных артериях выше 0,72 0,6 7,0 -63

Дифференциальная таблица ранней диагностики и риска развития нефро-патай у детей, рожденных штерями с гестационным пиелонефритом

Группы признаю в Признаки Информативность ДК (в баллах)

ДК«+» ДК«-»

1 хроническая внутриутробная гипо ксия плода 1,5 10,0 -3,0

2 .задержка внутриутробного развития плода 0,6 7,5 -10,0

3. искусственное вскармливание с рождения 0,4 52 -5,0

4.возраст0-3 лет 13 9,5 -32

5. возрасгЗ-6 лет 1* 10,4 -3,6

6.наличиеперснесенной ОРИ 0,6 7,5 -10,0

II.Клинические 1. абдоминальный болевой синдром 0,8 82 -9,8

2. недержание мочи 0,8 82 -9,8

3. учащенное мочеиспускание 0,6 7ß -10,0

III Лабораторные 1 лейкоцитурия 15 10,0 -3,0

2. микропротеинурия 0,8 82 -9,8

3. гипо стену рия 0,8 82 -9,8

4. микрогематурия 0,4 52 -5,0

5. повышение мочевины сыворотки крови 0,4 52 -5,0

6. гиперкреатининемия 0,4 52 -5,0

7. снижение канальцевой ре-абсорбции 0,4 52 -5,0

8. снижение югу бочковой фильтрации 0,53 5,6 -4,4

9. диагностический титр б актер иурии 1,8 10,4 -3,6

IV. Инструментальные 1 .УЗИ-признаки тубулоин-терстадиального поражения почек HJB 14,9 -1,6

2. IR в сегментарных, междолевых и дуговых почечных артериях выше0,72 0,4 4,6 -22

С помощью указанных таблиц вычисляется сумма баллов диагностических коэффициента в у обследуемого ребенка и проводится сравнение ее величины с задан-

22

ными урошями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов) для детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом; А (+13) и В (-11) - для детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, что позволяет проводить дифференцировку на группы с вероятностью правильного ответа в 95% (пороги определены в результате анализа выраженности данного показателя в группах детей от матер ей с хроническим и гестационным пиелонефритом и в группе сравнения).

В случае превышения суммы баллов +13 (порог А для детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом), обследуемого ребенка следует относить к группе высокого риска развития нефропашй. Если сумма диагностических гоэффициентов находится в диапазоне порогов А и В, ребенок относится в грушу умеренного риска формирования нефропашй. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -13 (порог В для детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом) и менее - 11 (порог В для детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом) существует низкая вероятность риска развития нефропатийу детей.

Выводы

1. Наиболее значимыми факторами риска формирования нефропашй для детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, являются: наследственная отягощенность по патологии органов мочеюй системы, перинатальные факторы (осложненное течение беременности у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, поздние сроки и ер го го прикладывания к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание), ранний и дошкольный возраст, эндогенные факторы (наличие нейрогенной дисфункции мочевою пузыря по гипотоническому типу, энуреза, рецидивирующего течения хронического цистита).

2. У детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, определена структура заболеваний органов мочевой системы с преобладанием аномалий органов мочеюй системы (30,0%), пиелонефритов (36,7%) и нефролитиаза (16,7%) с рецидивирующим течением (33,3%)- Клинию-лабораторными осо-

23

бенностями нефропатий являются: дебют в раннем и дошкольном возрасте в виде признаю в инфекции мэчевого тракта.

3. У детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, в стругауре патологии органов мочевой системы преобладают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (30,0%), энурезы(25,0%) и циститы (25,0%), которые дебютируют в дошюльном возрасте с умеренных клиника-лабораторных проявлений.

4. Эхографические особенности нефропагтй у детей, рояденных матерями с хроническим пиелонефритом, характеризуются структурными изменениями паренхимы почек, пороками развития, нефролитиазом в сочетании с газодинамическими изменениями (обеднением почечного кровотока, снижением максимальной систолической скорости, повышением индекса резистентности) и нарушениями функции почек по тубулярному типу (нигаурией, ги по стену-рией, гиперкреатининемией, снижением показателей ацидо-, аммониогенеза, канальцевой реабсорбции). У детей от матерей с гестационным пиелонефритом выявлено парциальное снижение почечных функций (нигаурия, гипосге-нурия, снижение аммиака мочи) и гемодинамические нарушения (обеднение почечного кровотока, повышение индекса резистентности).

5. В катамнезе риск формирования нефропатий имеют 15,0% детей и 27,5% детей - рискразвития хронической болезни почек, прогрессирующих нарушений функции почек по смешанному типу при наличии пиелонефрита у матери (хронического и гестационного).

5. Разработанный алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом, позволяет осуществлять своевременные лечебные мероприятия, направленные на профилактиву прогрессировать патологии почек.

Практические рекомендации

1. Дети, рожденные матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, нуждаются в проведении комплексного нефрологического обследования, включающего мониторинг мочевого синдрома в течение первых трех лет жиз-

ни, определение тубулярных функций почек и гемодинамических показателей почек.

2. В группу высокого риска по возникновению и прогрессированшо нефропатий следует относить детей раннего и дошкольного возраста из семей с патологией почек, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, имевших отягощенноетечениебеременности и перинатального периода

3. Для ранней диагностики ренального процесса у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, целесообразно включить в программу обследования определение функции почек, проведение допплерогра-фии почеку детей в возрасте 1-3 лег.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Трубко, О.О. Характеристика факторов риска формирования нефропашй у детей, рожденных от матерей с пиелонефритом // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 24-26 октября2006.- С266.

2. Попова Л.Ю. Экологически детерминированные нефропатии у детей, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой / JIJO. Попова, О.О. Трубко // Вестник Оренбургского государственного университета.-№ 12.-2006.- С202-203.

3. Трубко, О.О. Характеристика факторов риска формирования нефропатий у детсй раннего возраста // Вестник Оренбургского государственного университета. - № 13. - 2006.- С.287-288.

4. Попова Л.Ю. Особенности репродуктивной системы девочек пубертатного возраста с тубулоинтерстициальным нефритом, длительно проживающих в регионе с высокой антропогенной нагрузкой / Л.Ю. Попова, О.О. Трубко // Материалы VI межрегиональной практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (Оренбург, 20 октября 2006г.) - Оренбург: областной Центр медицинской профилактики. -2006.- С. 42-44.

5. Трубко, О.О. Профилактика нефропатий у детей группы риска в возрастном аспекте / О.О. Трубкэ, Л.Ю. Попова // Материалы VI межрегиональной практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (Оренбург, 20 октября 2006г.) - Оренбург: областной Центр медицинской профилактики. -

2006.-С. 65-66.

6. Вялкова A.A. Неврологическая помощь детям в условиях первичного звена здравоохранения (региональные особенности) // АА. Вялкова, Е.В. Азарова, О.О. Трубко, MB. Востриюва // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Акхуатьные проблемы педиатрии». - Москва, 2007.- С. 150.

7. Трубко, О.О. Особенности факторов риска развитая патологии почеку детей, рояденных от матерей с пиелонефритом / О.О. Трубко, АА. Вялкова, Л.Ю. Попова // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,2007.- С.677.

8. Трубко, О.О. Эндогенные и инфекционные факторы риска у детей синфекци-ей мочевой системы / О.О. Трубко, Е.В. Азарова, ЛЛ. Лященго // Материалы VI Российского Конгресса по детской нефрологии. - Москва, 19-21 сентября

2007.- С. 104-105.

9. Вострикоеа M.B. Алгоритм диагностики активности инфекции мочевой системы у детей / MB. Востриюва, АЛ. Михайлова, О.О. Трубко, ЛА. Гайкова // Сборник тезисов Российской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной нефрологии», Пленум Правления ночного общества нефрологов России. - Москва, 17-18 окгяб-ря2007.- С 15-16.

10. Вялкова A.A. Профилактическая и превентивная нефрология детского возраста (Информационно - методическое письмо Минздрава Оренбургской области) /АА. Вялкова, MB. Востриюва, О.О. Трубко.-Оренбург. - 2007.-40 с.

11. Вялкова A.A. Новые технологии в нефрологии детского возраста на амбула-торно-поликлиничесюм этапе / АА. Вялкова, А.Г. Мирошниченко, О.О. Трубко // Вопросы современной педиатрии» (научно - педиатрический

журнал Союза педиатров России): материалы XII Конгресса педиатров Рос-ссии «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 19-21 февраля 2008. -№700. - С. 428.

12. Вялкоеа АЛ. Современные подходы к терапии и профилактике рецидивов хронического пиелонефрита у детей / A.A. Вялкова, Е.И. Данилова, В.А. Гриценко, О.О. Трубко, O.A. Седашкина, Э.М. Тухватуллина // «Вопросы практической педиатрии». -2009. - Х»1. - С. 15-20.

13. Устинова, О.О. Ранняя диагностика нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом (информационно-методическое письмо) / О.О. Устинова, A.A. Вялкова, Л.Ю. Попова - Оренбург. -2010.-12 с.

14.Устинова, О.О. Ранняя диагностика нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом // Нефрология и диализ. - 2010. -№3. - С. 248-253.

Типография ИП Кострицын С.А. Подписано в печать 19.11.10. Заказ №66. Тираж 120 экз.

Актуальность темы. Значительное распространение заболеваний почек, их медико-социальная значимость и инвалидизирующий характер патологии определяют особую актуальность проблемы ранней диагностики и профилактики заболеваний органов мочевой системы у детей (М.С. Игнатова, 2009).

Доказано, что одной из ведущих причин развития патологии органов мочевой системы у детей являются урогенитальные инфекции матери, особенно пиелонефрит (Г.А. Маковецкая, 1988, 2005; A.A. Вялкова, 1989, 2009). Обострение хронического пиелонефрита или наличие гестационного пиелонефрита ассоциирует с хронической внутриутробной гипоксией плода и является фактором высокого риска ранней манифестации нефропатий у детей (У.А. Абдусама-тов, 1998; Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, 2004). У новорожденных от матерей с пиелонефритом выявлен высокий уровень сывороточного иммуноглобулина М, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании (Н.В. Русакова, 2001; Е.С. Гасилина, 2005).

Большое значение имеет оценка структурно-функционального состояния почек у детей в различные возрастные периоды, так как функциональные и эхо-графические изменения в почках развиваются значительно раньше, чем клинические проявления ренального процесса (J. Cameron, 1999; С. Condron,2003).

Вместе с тем, в литературе последних лет имеются лишь единичные сведения о клинико-лабораторных особенностях различных вариантов ренального процесса и функциональном состоянии почек у детей, рожденных матерями с пиелонефритом. Не определена структура заболеваний органов мочевой системы у детей от матерей с пиелонефритом. Остается недостаточно изученным характер эхографических и гемодинамических изменений почек у детей, рожденных матерями с пиелонефритом (Е.Б. Ольхова, 2000, 2007). Продолжается поиск наиболее значимых факторов формирования и прогрессирования нефропанефропатий у этих детей. Большое практическое значение имеет разработка дополнительных критериев ранней диагностики нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом. До настоящего времени не проводилось катамнестического наблюдения за детьми, рожденными матерями с пиелонефритом. Указанный комплекс проблем определяет актуальность предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования: на основе определения ведущих факторов риска и клинико - параклинических особенностей нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом, установить диагностические и прогностические критерии нефропатий.

Для реализации данной цели были поставлены задачи:

1. Выявить наиболее значимые факторы риска развития нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

2. Изучить структуру и клинико-лабораторные признаки заболеваний органов мочевой системы у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

3. Определить особенности функционального состояния почек, эхографиче-ских показателей и внутрипочечной гемодинамики у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

4. Провести катамнестическое наблюдение детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, для выявления исходов нефропатий и их прогностической значимости.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате катамнестического наблюдения впервые установлены ведущие факторы риска и ихвклад в формирование нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестациоиным пиелонефритом, определена их прогностическая и диагностическая значимость. Выявлено, что в катамнезе нефропа-тии развиваются у 25% детей, рожденных матерями с хроническим и гестаци-онным пиелонефритом, при наличии каких-либо симптомов поражения органов мочевой системы через 1 год, а у 55,1% детей - через 3 года при сочетанном воздействии факторов риска. Объединения наиболее значимых факторов включают наследственную отягощенность по патологии почек, перинатальные факторы (хроническая внутриутробная гипоксия плода, гестозы беременности у матери), экзогенные факторы (позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание), ранний и дошкольный возраст.

Доказано, что в структуре нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, преобладают пороки развития, нефролитиаз, бактериальная стадия тубулоинтерстициального поражения почек, а у детей от матерей с гестационным пиелонефритом - расстройства мочеиспускания, инфекции нижних мочевых путей.

Впервые установлена взаимообусловленность нарушений функции почек и внутрипочечной гемодинамики у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом. Выявлена ранняя тубулярная дисфункция (никтурия, гипосте-нурия, снижение показателей ацидо-, аммониогенеза, канальцевой реабсорб-ции) в сочетании с обеднением почечного кровотока, снижением скоростных показателей, повышением индекса резистентности, формирующиеся у детей в возрасте до 6 лет.

При проведении катамнестического наблюдения детей определено, что при наличии пиелонефрита у матери (хронического и гестационного), у 15,0% детей возрастает риск формирования нефропатий впервые и у 27,5% - риск развития хронической болезни почек, прогрессирующих нарушений функции почек по смешанному типу.

На основании определения информативности признаков и диагностических коэффициентов разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлен характер нарушений функционального состояния почек (тубу-лярная дисфункция в виде никтурии, гипостенурии, снижения показателей аци-до-, аммониогенеза, канальцевой реабсорбции, гиперкреатининемии) и внутри-почечной гемодинамики (обеднение почечного кровотока, снижение скоростных показателей, повышение индекса резистентности), который может быть использован в педиатрии и нефрологии наряду с общепринятыми клинико - параклиническими показателями в качестве критериев ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом.

Определены критерии формирования групп риска по развитию нефропатий у детей от матерей с пиелонефритом и разработан алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, что позволяет проводить своевременные профилактические мероприятия, направленные на раннее выявление патологии органов мочевой системы у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практику работы ММУЗ «Муниципальной городской клинической больницы №5» г. Оренбурга, ММУЗ «Муниципальной городской клинической больницы №6» г. Оренбурга, ММУЗ «Муниципальной детской городской клинической больницы» г. Оренбурга (приложения №1-3).

Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии, детских болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По результатам исследования в соавторстве разработано информационно-методическое письмо «Ранняя диагностика нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом» (г. Оренбург, 2010).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, нефропатии развиваются при воздействии комплекса наиболее значимых факторов: наследственной отягощенности по патологии органов мочевой системы, перинатальных факторов (осложненное течение беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание), возраста (с рождения до 6 лет), эндогенных факторов (наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипотоническому типу, энуреза, рецидивирующего течения хронического цистита).

2. В структуре нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, преобладают аномалии органов мочевой системы, бактериальная стадия тубулоинтерстициальных поражений почек. Особенностями нефропатий являются дебют в раннем и дошкольном возрасте с клинико-лабораторных признаков инфекции мочевой системы в сочетании с тубулярной дисфункцией, нарушениями внутрипочечной гемодинамики.

У детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, структура представлена нарушениями мочеиспускания с дебютом в дошкольном возрасте в виде умеренных клинико-лабораторных проявлений, парциальных нарушений тубулярных функций почек и гемодинамиче-ских расстройств.

3. В результате катамнестического наблюдения детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, установлен прогноз формирования нефропатий и определен исход с развитием хронической болезни почек, прогрессирующими нарушениями функции почек, преимущественно по тубулярному типу.

4. На основе определения информативности основных признаков разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на:

- V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006);

- VI межрегиональной практической конференции «Современные аспекты профилактической медицины на региональном уровне. Успехи. Проблемы. Пути решения» (г. Оренбург, 2006);

- VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (г. Москва, 2007);

- Российской научно-практической конференции с международным участием « Актуальные проблемы современной нефрологии» (г. Москва, 2007);

- XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2007);

- XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2008);

- Заседаниях региональной Ассоциации нефроурологов (г. Оренбург, 20082009гг.);

- Международной нефрологической школе по нефрологии детского возраста и научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (г. Оренбург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 175 источников отечественной и 60 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска формирования нефропатий для детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, являются: наследственная отягощенность по патологии органов мочевой системы, перинатальные факторы (осложненное течение беременности у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода, поздние сроки первого прикладывания к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание), ранний и дошкольный возраст, эндогенные факторы (наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипотоническому типу, энуреза, рецидивирующего течения хронического цистита).

2. У детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, определена структура заболеваний органов мочевой системы с преобладанием аномалий органов мочевой системы (30,0%), пиелонефритов (36,7%) и нефролитиаза (16,7%) с рецидивирующим течением (33,3%). Клинико-лабораторными особенностями нефропатий являются: дебют в раннем и дошкольном возрасте в виде признаков инфекции мочевого тракта.

3. У детей, рожденных матерями с гестационным пиелонефритом, в структуре патологии органов мочевой системы преобладают нарушения мочеиспускания в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (30,0%), энурезов (25,0%) и циститов (25,0%), которые дебютируют в дошкольном возрасте с умеренных клинико-лабораторных проявлений.

4. Эхографические особенности нефропатий у детей, рожденных матерями с хроническим пиелонефритом, характеризуются структурными изменениями паренхимы почек, пороками развития, нефролитиазом в сочетании с гемодинамическими изменениями (обеднением почечного кровотока, снижением максимальной систолической скорости, повышением индекса резистентности) и нарушениями функции почек по тубулярному типу (никтурией, гипостенурией, снижением показателей ацидо-, аммониоге-неза, канальцевой реабсорбции). У детей от матерей с гестационным пиелонефритом выявлено парциальное снижение почечных функций (никту-рия, гипостенурия, снижение аммиака мочи) и гемодинамические нарушения (обеднение почечного кровотока, повышение индекса резистентности).

5. В катамнезе риск формирования нефропатий впервые имеют 15,0% детей и 27,5% детей - риск развития хронической болезни почек, прогрессирующих нарушений функции почек по смешанному типу при наличии пиелонефрита у матери (хронического и гестационного).

5. Разработанный алгоритм ранней диагностики и прогнозирования нефропатий у детей, рожденных матерями с пиелонефритом, позволяет осуществлять своевременные лечебные мероприятия, направленные на профилактику прогрессирования патологии почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, рожденные матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, нуждаются в проведении комплексного нефрологического обследования, включающего мониторинг мочевого синдрома в течение первых трех лет жизни, определение тубулярных функций почек и гемодинамиче-ских показателей почек.

2. В группу высокого риска по возникновению и прогрессированию нефропатий следует относить детей раннего и дошкольного возраста из семей с патологией почек, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, имевших отягощенное течение беременности и перинатального периода.

3. Для ранней диагностики ренального процесса у детей, рожденных матерями с хроническим и гестационным пиелонефритом, целесообразно включить в программу обследования определение функции почек, проведение допплерографии почек у детей в возрасте 1-3 лет.