Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска формирования часто болеющих детей в социально благополучных семьях в условиях мегаполиса
На правах рукописи
АБРАМОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ В СОЦИАЛЬНО БЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЬЯХ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА (Г. МОСКВЫ)
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
г 4 ДПР 2014
Москва - 2014
"05547466
005547466
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пнрогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Савенкова Марина Сергеевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России
Доктор медицинских наук Овсянников Дмитрий Юрьевич, заведующий кафедрой педиатрии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
Защита состоится «.........».................................2014 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «.......»........................2014 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Котлукова Наталья Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Проблема частых респираторных заболеваний у детей продолжает сохранять свою актуальность в современной педиатрической практике. Ранее проведенные исследования в этой области обосновали необходимость объединения детей с повторными респираторными инфекционными заболеваниями в отдельную наднозологическую группу «часто болеющие дети» (ЧБД), требующую более углубленного диспансерного наблюдения, профилактического и лечебно-диагностического сопровождения. Было показано, что повышенная заболеваемость детей имеет возрастные особенности и определяется целым рядом факторов, связанных со здоровьем матери, социально-экономическим неблагополучием, неблагоприятной экологической и инфекционной обстановкой, навыками семьи в профилактике и лечении болезней, а также другими причинами, вызывающими запуск основных механизмов частой заболеваемости ребенка - снижением иммунитета, аллергизацией и активизацией инфекционного процесса (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986; Самсыгина Г.А., 2005; Мухина Ю.Г., 2006; Заплатников А.Л., 2008; Учайкин В.Ф., 2009).
Улучшение социально-экономической и экологической обстановок, развитие диспансеризации детей, а так же внедрение в клиническую практику современных противоинфекционных средств, позволили снизить детскую инфекционную заболеваемость, однако количество ЧБД все еще продолжает оставаться высоким и, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 75% в популяции (Bartlett JG., 2001; Гаращенко Т.И., 2009; Таточенко В.К., 2009; Баранова-Намазова Л.С., 2011; Овсянников Д.Ю., 2013; Pammi М., 2013). Проблема ЧБД приобретает особую актуальность в связи с продолжающейся урбанизацией населения, изменениями условий и уплотнением проживания людей, изменением интенсивности внутренних и внешних миграционных процессов, меняющихся условий внутри- и вне семейного инфицирования детей и родителей. Все это создает новые условия и формирует новые факторы риска возникновения и распространения респираторных инфекций у детей. Перечисленные факторы имеют важное значение для развивающихся мегаполисов, в частности г. Москвы. Так, по данным программы модернизации здравоохранения г. Москвы (2011-2012 гг.) первое место у детей всех возрастных групп занимают заболевания органов дыхания (от 58,7% - у детей раннего возраста до 36,4% - у подростков), основной причиной которых продолжают оставаться респираторные инфекции, в том числе рекуррентные.
В складывающейся ситуации представляется важным изучить и еще раз проанализировать роль известных, а также новых факторов, повышающих риск
частой заболеваемости детей острыми респираторными инфекциями (ОРИ), связанных с изменением социальных, экологических и инфекционных факторов.
Цель исследования
Изучить прогностическую значимость инфекционных,
иммунологических, аллергологических, социально-бытовых и экологических факторов, а также системных функциональных нарушений, в формировании частой заболеваемости ОРИ у детей из социально благополучных семей г. Москвы.
Задачи исследования
1. Изучить частоту герпесвирусного и внутриклеточного инфицирования у часто и эпизодически болеющих детей и членов их семей, характер микрофлоры рото- и носоглотки у часто и эпизодически болеющих детей.
2. Изучить частоту изменения показателей аллергизации (общий и специфические IgE) у часто и эпизодически болеющих детей.
3. Провести анализ гуморального иммунитета и интерферонового статуса у часто и эпизодически болеющих детей.
4. Провести анализ жилищно-бытовых, экологических и социальных факторов у часто и эпизодически болеющих детей.
5. Провести сравнительный анализ функциональных изменений сердечнососудистой и бронхо-легочной систем у часто и эпизодически болеющих детей.
6. На основании исследованных жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов создать логистическую регрессионную модель прогнозирования вероятности развития частых ОРИ.
Научная новизна
1. Впервые проведен комплексный анализ жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов у часто и эпизодически болеющих детей из социально благополучных семей, постоянно проживающих в г. Москве и установлено влияние этих факторов на формирование частой заболеваемости ОРИ.
2. Получены новые данные о частоте инфицирования ЧБД из социально благополучных семей г. Москвы, и членов их семей, герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями, а так же определены варианты инфицирования этими возбудителями, позволяющие уточнить направления этиотропной терапии.
3. Получены новые доказательства о наличии у ЧБД повышенной аллергизации, а так же снижения иммунитета, за счет недостаточности системы интерферона и нарушений гуморального иммунитета, уточняющие патогенетические подходы к лечению.
4. Для формирования группы риска ЧБД предложена логистическая регрессионная модель, с учетом выявленных прогностически ценных жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов.
Практическая значимость
Показано, что при динамическом наблюдении ЧБД необходимо учитывать такие жилищно-бытовые, социальные, экологические и инфекционные факторы, как проживание детей в панельном доме, высокий этаж проживания, возраст начала зарубежных туристических поездок менее 3-х лет, наличие в районе проживания вредных производств, наличие смешанной герпетической, а так же смешанной герпетической и внутриклеточной инфекции в семье, дисбиоз рото- и носоглотки у детей, атопия у родителей, изменения гуморального иммунитета, сочетанная недостаточность а- и у-ИФН, которые являются прогностически неблагоприятными в отношении частых ОРИ.
Разработанная логистическая регрессионная модель формирования группы ЧБД может быть использована для раннего выявления детей, предрасположенных к частым ОРИ, и определения тактики диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Выявленные в условиях г. Москвы особенности моно- и смешанного вариантов инфицирования ЧБД герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями, развивающимися, в том числе, в результате внутрисемейного распространения инфекции; повышенная аллергизация и снижение иммунитета, обосновывают необходимость расширения диспансерного наблюдения за детьми за счет повышения уровня инфекционного контроля (бактериологические исследования, серологический мониторинг), определения общего IgE, показателей гуморального иммунитета и интерферонового статуса, дополнительного обследования родителей и совместно проживающих сибсов. Результаты обследования будут определять этиопатогенетический подбор терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. У ЧБД из социально благополучных семей, проживающих в условиях мегаполиса (г. Москвы) преобладает смешанное вирусное и вирусно-
5
бактериальное инфицирование герпесвирусами и/или внутриклеточными возбудителями; у большинства ЧБД имеется дисбиоз рото- и носоглотки. Высокая частота инфицированности родителей и сибсов аналогичными возбудителями свидетельствует о важной роли внутрисемейного инфицирования, а также необходимости дополнительного обследования и лечения, при выявлении инфицированности, всех членов семей.
2. В отличие от ЭБД, у ЧБД выявлены нарушения гуморального иммунитета в сочетании с недостаточностью системы интерферона, что необходимо учитывать для проведения этиопатогенетического лечения.
3. Исследованные экологические, жилищно-бытовые и социальные факторы у ЧБД и ЭБД из социально благополучных семей г. Москвы не различаются, за исключением проживания ЧБД в домах панельного типа, высокой этажности проживания, возраста начала международных туристических поездок менее 3-х лет.
4. У ЧБД отмечаются признаки начальных функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем.
5. Логистическая регрессионная модель, включающая такие признаки, как проживание детей в панельном доме, высокий этаж проживания, возраст начала зарубежных туристических поездок менее 3-х лет, наличие в районе проживания вредных производств, наличие смешанной герпетической, а так же смешанной герпетической и внутриклеточной инфекции в семье, дисбиоз рото- и носоглотки у детей, атопия у родителей, нарушения гуморального иммунитета, сочетанная недостаточность а- и у-ИФН у детей, является прогностически ценной в формировании группы риска ЧБД.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрических отделений Поликлиники ОАО «Газпром» г. Москвы, клинико-диагностического отделения ГБУЗ ДГКБ Святого Владимира г. Москвы. Апробация
Результаты исследования доложены на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), X Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2011), XI Конгрессе детских инфекционистов России «Педиатрия и инфекции» (Москва, 2012), XII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2013), XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных исследований.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 117 отечественных и 100 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 31 таблицей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА1ШЯ
Материалом работы являются результаты открытого проспективного исследования, проведенного в период с 2009 по 2012 годы в педиатрическом отделении №1 Филиала №2 Поликлиники ОАО «Газпром» г. Москвы (главный врач д.м.н., проф. Лебедев H.H.; заведующий Филиалом №2 Караштина О.В.). В исследование вошло 143 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет.
Критерии включения в исследование: возраст от 1 года до 17 лет; постоянное проживание в г. Москве с рождения; дети с повторными эпизодами острой респираторной инфекции за год по критериям, разработанным В.Ю. Альбицким и A.A. Барановым (от 1 года до 3 лет - 6 и более, от 4 до 5 лет - 5 и более и старше 5 лет - 4 и более; по инфекционному индексу у детей старше 3 лет, равному 1,5-3,5); отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки развития, онкологические заболевания, сахарный диабет); информированное согласие законных представителей пациента для включения ребенка в исследование. Критериями исключения являлись: дети первого года жизни; непостоянное проживание в г. Москве; наличие тяжелой сопутствующей патологии; отсутствие согласия законных представителей ребенка для включения его в исследование.
Были сформированы 2 группы пациентов: группа 1 (п=120) - дети с частыми повторными острыми респираторными заболеваниями в течение года (ЧБД); в эту группу так же вошли 315 членов семей: 120 (100%) матерей, 120 (100%) отцов, 52 (100%) сибсов, и 23 (100%) няни; группа 2 (п=23) - группа контроля, представленная детьми с эпизодическими острыми респираторными заболеваниями (ЭБД); в эту группу так же вошли 61 член семьи: 23 (100%) матери, 23 (100%) отца, 10 (100%) сибсов, и 5 (100%) нянь. Структура обследования представлена на рисунке 1.
Основные клинические диагнозы, являвшиеся причиной для обследования детей группы 1, представлены в таблице 1.
Рис.1 Структура обследования
Таблица 1
Основные клинические диагнозы детей группы 1
Основной диагноз Число детей, п (%)
ОРИ с гипертермией 80 (66,7)
ОРИ, острый/обстукгивный бронхит 32 (26,7)
ОРИ, пневмония 4(3,3)
ОРИ, пиелонефрит 1 (0,8)
ОРИ, перикардит 1(0,8)
ОРИ, лимфаденит шеи 2(1,7)
Всего 120 (100)
Программа и методы исследования
1. Анализ анамнестических данных (продолжительность грудного вскармливания; начало посещения организованного коллектива; возраст начала зарубежных туристических поездок и их кратность; охват детей профилактической вакцинацией; атопия в семье).
2. Анализ места проживания детей по опросу родителей (характеристика дома - кирпичный или панельный, этажность проживания), состава семьи.
3. Анализ экологической обстановки районов проживания детей по экологическим картам г. Москвы 2008 и 2011 г.г. (экологическая карта Москвы 2011 / ил. (Атласы и карты). М.: Эксмо, 2011. 56 е.; самые грязные районы Москвы: [сайт]. URL: http://wwwl5.rian.ru/infografika/20080715/114039048.html; экополис: [сайт]. URL: http://ecofactor.ru/maps/ecomosk/; Мосэкомониторинг: [сайт]. URL: http://www.mosecom.ru/air/air-dinamic/) с определением экологической обстановки (благоприятная, напряженная, неблагоприятная); наличию вредных производств в районе проживания - по опросу родителей.
4. Серологическое обследование детей и членов их семей с целью выявления острой инфицированности или носительства, вызванной
8
герпетическими вирусами и внутриклеточными возбудителями. Диагностика вируса простого герпеса человека (ВПГЧ) I и II типов, герпес вируса человека (ГВЧ) VI типа, Эпштейна-Барр вируса (ЭБВ) и цитомегаловируса (ЦМВ) осуществлялась методом ПЦР с использованием реактивов ООО «ДНК-Технология» (Россия). Антитела классов IgM и IgG к ВПГЧ I и II типов определялись методом ИФА с помощью калибровочных растворов и оборудовании Liaison (DiaSorin) и Immulite 2000 (SIEMENS, Германия). Антитела классов IgM к капсидному белку (IgM-VCA) и IgG к капсидному белку (IgG-EBNA) к ЭБВ определялись методом ИФА на аппарате ЭФОС-9305 с использованием реактивов «Вектор-Бест» (Россия). Диагностика ЦМВ методом ИФА с определением IgM и IgG проводилась на фотометре Wallac (Финляндия) с использованием реактива «Вектор Бест» (Россия). Диагностика внутриклеточных инфекций: хламидии пневмонии (ХП) и трахоматис (XT), микоплазмы пневмонии (МП) и гоминис (МГ) проводилась методом ИФА с определением IgA и IgG к XT , IgM, IgG к ХП, МП и МГ на аппарате вошер Hydroflex (Тесап, Швейцария) с использованием реактивов (Medac, Германия и Вектор-Бест, Россия). Диагностика гельминтозов проводилась методом ИФА с определением антител класса IgG к аскаридам, токсокарам, эхинококкам и описторхисам на аппарате BIO-RAD analyzer (США) с использованием реактивов «Вектор-Бест» (Россия). Диагностика лямблиоза проводилась качественным методом ИФА с оценкой суммарной концентрации антител классов IgA, IgM и IgG на полуавтомате Micropl. Reader and Washer/BioRad 680 (США).
5. Микробиологическое обследование: всем детям проводился посев отделяемого рото- и носоглотки на питательные среды, выделение чистых культур этиологически значимых бактерий, их идентификацию и подсчет. Чувствительность к антибактериальным препаратам осуществлялась при высеве бактерий в клинически значимом количестве более 104 КОЕ/тамп.
6. Аллергологическое обследование детей включало серологические тесты, выявляющие суммарный уровень IgE (IgE total) на иммунологическом анализаторе Access 2, Dxl 600 хемилюминесцентным методом с использованием калибратора Beckman Coulter 335006 (Англия). При повышенном уровне IgE total, дети направлялись на консультацию к аллергологу-иммунологу, а в сыворотке крови определяли специфические IgE хемилюминесцентным методом на анализаторе CLA-1 с использованием набора реактивов Hitachi MAST №86288 (Япония).
7. Исследование гуморального иммунитета и интерферонового (ИФН) статуса у детей. Для оценки гуморального иммунитета в сыворотке крови проводилось определение титров IgA, IgM и IgG с помощью
9
иммунологического анализатора COBAS с-501 (Япония), калибратора и реактивов Roche (Швейцария). Для оценки ИФН статуса проводили количественный анализ циркулирующих интерферонов (ИФН) альфа (а) и гамма (у) в сыворотках крови пациентов, а также спонтанную и индуцированную продукцию данных цитокинов лейкоцитами периферической крови in vitro методом ИФА. Оценка результатов проводилась по степеням недостаточности а- и у-ИФН (Burtis С.А. et al., 2006).
8. Функциональная диагностика. Оценка основных гемодинамических показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС); систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления аускультативным методом по Короткову-Яновскому с помощью ртутного сфигмоманометра Riester (Healthcare, Германия), а также с помощью автоматизированного прибора OMRON Мб (HEM-7001-ARU, Япония). Уровни САД и ДАД оценивались в зависимости от возраста и процентильного распределения роста мальчиков и девочек. Границами нормальных показателей АД у детей являются пределы > 10 и < 90 процентиля (Р10-Р90) кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Величины АД от 90 до 95 и от 10 до 5 процентилей считаются пограничными по артериальной гипер и гипотензии.
Исследование ЭКГ проводилось всем детям на компьютерном 12-ти канальном электрокардиографе Fukuda М.Е Cardisuny С 300 (Япопия) в клино-и ортоположении с использованием стандартных 12 отведений.
Оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилась детям в возрасте 5 лет и старше на приборе «Пульмотест» (Москва) с использованием одноразовых мундштуков, после обучения ребенка. Тест проводился дважды утром и вечером. В положении стоя выполнялся трижды форсированный выдох и максимальное значение выбиралось в качестве исходного. Полученный результат сравнивался с должными значениями (Godfrey S. et. al. 1970).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 8 (StatSoft, США). С помощью критерия Шапиро-Уилка было установлено, что исследуемые признаки не подчиняются закону нормального распределения (р<0,001). Поэтому для описания количественных признаков использовали медиану (Me), верхний и нижний квартили (25%; 75%), а для анализа - методы непараметрической статистики. Достоверность гипотезы об отсутствии различий (0-гипотезы) в связанных группах проверяли с помощью критерия Уилкоксона, а в независимых группах - с помощью критерия Манна-Уитпи. Для описания качественных порядковых и номинальных признаков вычисляли абсолютные и относительные частоты. Для проверки 0-гипотезы об отсутствии различий между относительными
частотами одной группы использовали двусторонний критерий статистической значимости, а в двух связанных группах - критерий МакНемара. Достоверность гипотезы об отсутствии различий качественных признаков в группах 1 и 2 проверяли с помощью критерия ^ с поправкой Йетса на непрерывность, т.к. предварительный анализ показал неустойчивость критерия у_2. Различия значений считали статистически значимыми при р<0,05. Оценка влияния исследуемых факторов на риск развития частых ОРИ у детей осуществлялась методом логистической регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика групп ЧБД и ЭБД. Группу ЧБД составили 120 детей, из которых было 57 (47,5%) мальчиков и 63 (52,5%) девочки (р=0,585); медиана возраста детей в этой группе составила 6 (4; 8) лет. Группу контроля составили 23 ребенка с эпизодическими заболеваниями респираторного тракта, из которых мальчиков было 15 (65,2%), а девочек - 8 (34,8%) (р=0,178); медиана возраста детей этой группы составила 6 (5; 9) лет. По возрасту и полу, дети групп 1 и 2 статистически значимо не различались (р=0,197 и р=0,184 соответственно), что свидетельствовало о корректности их сравнения. Дебют частых ОРИ в группе ЧБД пришелся на возраст 3 (2; 4) года, начиная с этого возраста, кратность заболеваний составляла 10 (8; 12) раз в год. В группе ЭБД кратность заболеваний составила 2 (1; 3) раза в год. По данным анамнеза все ЧБД и ЭБД находились с рождения на грудном вскармливании, при этом продолжительность грудного вскармливания существенно не различалась и составила 8 (4; 10) мес. в группе ЧБД и 5 (1,5; 12) мес. в группе ЭБД (р=0,189). Охват детей профилактической вакцинацией так же существенно не различался и составил 107 (89,2%) ЧБД и 23 (100%) ЭБД (р=0,208). Детский сад посещали 107 (89,2%) ЧБД и 19 (82,6%) ЭБД (р=0,59); возраст начала посещения детского сада составил 3 (2; 3) и 3 (2,5; 3) года соответственно (р=0,564). В настоящее время принято считать, что расширение контактов обусловлено так же и развитием международного туризма. В нашем исследовании, из всех детей, только 1 (0,8%) ребенок группы ЧБД и 2 (8,7%) ребенка группы ЭБД ни разу не осуществляли зарубежные туристические поездки (р=0,106). У остальных детей, возраст начала зарубежных туристических поездок составил 4 (4; 4) года в группе ЭБД и был существенно ниже в группе ЧБД - 3 (2; 3) года (р<0,001). При этом кратность поездок в исследуемых группах существенно не различалась и составила 2 (2; 3) раз в год как в группе ЧБД, так и в группе ЭБД (р=0,052).
Инфицированность детей герпесвирусами, внутриклеточными возбудителями, гельминтами и простейшими. При анализе инфицированности детей герпесвирусами, установлено, что в группе 1 количество детей, инфицированных ЭБВ, ЦМВ и ГВЧ VI составило 55,8%, 50,8% и 21,7%, в то время как в группе 2 детей, инфицированных ЭБВ и ЦМВ было существенно меньше - 17,4% и 13%, и не было ни одного ребенка, инфицированного ГВЧ VI (р=0,002, р=0,002 и р=0,03 соответственно). В обеих группах, количество детей, инфицированных ВПГЧ I, II существенно не различалось и составило 16,7% в группе 1 и 13% в группе 2 (р=0,902). Ни у одного ребенка группы контроля не было выявлено острых форм инфицирования герпесвирусами. При этом в группе ЧБД преобладали персистирующие формы ЭБВ и ЦМВ (61,2% и 83,6% соответственно) и острые формы ВПГЧ I, П и ГВЧ VI (55 % и 100% соответственно). Внутриклеточные инфекции - ХП и МП - в группе 1 были выявлены у 40,8% и 29,2% детей, что было существенно больше, чем в группе контроля - 4,4% и 4,4% (р=0,002 и р=0,024 соответственно). ХТ не выявлена ни у одного ребенка группы 2 и выявлена только у 1 (0,8%) ребенка группы ЧБД (р=0,354). Количество детей, инфицированных МГ, хотя и было больше в группе ЧБД -17,5% , при сравнении с ЭБД - 4,4%, эти различия были статистически незначимы (р=0,198). Ни у одного ребенка группы контроля не было выявлено острых форм внутриклеточных инфекций. При этом в группе ЧБД преобладали персистирующие формы ХП - 89,8%, ХТ - 100% и МГ - 66,7%. В то же время, у большинства детей, инфицированных МП - 65,7% была выявлена острая форма инфекции. Частота инфицирования детей герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями представлена на рисунке 2.
Проведенный анализ показал статистически значимое различие между группами по количеству инфицированных детей: инфицированы были все 120 (100%) ЧБД и только 11 (47,8%) ЭБД (р<0,001). При этом в группе ЧБД преобладали дети со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, которая была выявлена у 62 (51,7%) детей, в то время как в группе контроля смешанная вирусно-бактериальная инфекция была выявлена только у 1 (4,3%) ребенка (р<0,001). Вирусная моноинфекция выявлена только у 17 (14,2%) ЧБД и преобладала в группе ЭБД, в которой была выявлена у 7 (30,4%) детей, однако эти различия между группами были статистически незначимы (р=0,108). Смешанная вирусная инфекция была выявлена у 26 (21,7%) ЧБД и только у 1 (4,3%) ребенка группы ЭБД; однако эти различия так же были статистически незначимы (р=0,098). При этом в группе ЧБД смешанная вирусная инфекция была представлена двумя вирусами у 16 (61,5%) детей, и тремя и более вирусами - у 10 (38,5%) детей, а в группе контроля - только двумя вирусами.
12
Количество детей с бактериальной моноинфекцией как в группе ЧБД, так и в группе ЭБД было незначительным - 7,5% и 8,7% соответственно (р=0,818). Смешанная бактериальная инфекция выявлена только у 6 (5%) ЧБД и ни у одного ребенка группы ЭБД (р=0,597). Варианты инфицирования детей представлены на рисунке 3.
При серологическом обследовании детей на глистные инвазии и носительство простейших, положительный титр специфических антител выявлен только у 7 (5,8%) ЧБД (у 4 детей выявлен аскаридоз и у 3 детей — лямблиоз) и у 1 (4,4%) ребенка группы контроля (к аскаридам) (р=0,833).
в Группа ЧБД в Группа контроля
Рис. 2 Частота инфицирования герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями детей групп 1 и 2
р - X1 с поправкой Истса
|
I
Рис. 3 Варианты инфицирования детей групп 1 и 2
13
Семейная инфицированность герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями. В настоящем исследовании нами был проведен анализ инфицированности всех членов семей ЧБД и ЭБД. Было обследовано 315 членов семей ЧБД (120 (100%) матерей, 120 (100%) отцов, 52 (100%) сибсов, и 23 (100%) няни) и 61 член семьи ЭБД (23 (100%) матери, 23 (100%) отца, 10 (100%) сибсов, и 5 (100%) нянь).
В семьях ЧБД преобладала герпесвирусная инфекция: ЭБВ выявлен у 97 (30,8%), ЦМВ - у 105 (33,3%) и ВПГЧ I, II - у 112 (35,6%) членов семьи. В то же время, в семьях группы контроля инфицированность этими вирусами была существенно ниже; эти различия между группами были статистически значимы. При этом ГВЧ VI выявлен только в 2 (1,7%) семьях у 4 (1,3%) членов семьи группы ЧБД и не выявлен ни в одной семье ЭБД (р=0,73).
В группе ЧБД количество членов семей, инфицированных ХП и МП, составило 56 (17,8%) и 45 (14,3%), и было существенно больше, чем в группе контроля (р=0,002 и р—0,011 соответственно). Инфицированность членов семей обеих групп ХТ и МГ была незначительной и статистически значимо не различалась. Ни в одной семье ЭБД не было выявлено острых форм инфицирования герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями, а в семьях ЧБД преобладали персистирующие формы инфицирования. Частота инфицирования герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями членов семей групп 1 и 2 представлена на рисунке 4.
Группа ЧБД к Группа контроля 112
:.. 120 у-Тзаю (333)
к 100
97 105
^ ^ ^ ^ ^
лУ <0? лл .<
р- X* с поправкой Иетса
Рис. 4 Частота инфицирования герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями членов семей групп 1 и 2.
Таким образом, проведенный анализ семейной инфицированности герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями показал, что в группе ЧБД
инфицированы были 295 (93,6%: 100% матерей, 83,3% отцов, 100% сибсов и 100% нянь) членов семей в 120 (100%) семьях, тогда как в группе контроля - 18 (29,5%) членов семей в 11 (47,8%) семьях (р<0,001). В группе ЧБД преобладали семьи со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, которая была выявлена в 44 (36,7%) семьях у 83 (26,3%) членов семей, а также семьи со смешанной вирусной инфекцией, которая была выявлена в 33 (27,5%) семьях у 53 (16,8%) членов семьи. В то же время, в семьях ЭБД выявлены только вирусная моноинфекция - в 9 (39,1%) семьях у 15 (24,6%) членов семьи и бактериальная моноинфекция - в 2 (8,7%) семьях у 2 (4,9%) членов семьи.
Одной из задач настоящего исследования являлся сравнительный анализ инфицированное™ герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями детей и других членов семей. Полученные результаты свидетельствуют о внутрисемейной циркуляции выявленных возбудителей. Как видно из таблицы 2, в группе ЧБД количество детей и других членов семей, инфицированных ЭБВ, ЦМВ и ХТ статистически значимо не различалось. В то же время, инфицированность ВПГЧ I, II других членов семей была существенно выше, чем детей, а инфицированность ГВЧ VI, ХП, МП и МГ других членов семей была существенно ниже, чем детей. В группе ЭБД частота инфицированное™ герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями детей и других членов семей статистически значимо не различалась.
Таблица 2
Частота инфицирования герпес вирусами и внутриклеточными возбудителями детей и других членов семей в группах 1 и 2
Возбудитель г рунпа 1 Р2 Группа 2 Р2
дети, п (%) количество семей, п С/о)1 дети,п (%) количество семей, п (%)*
ЭБВ 67 (55,8) 46 (38,3) 0,356 4 (17,4) 3(13) 1
ЦМВ 61 (50,8) 59 (49,2) 0,748 3(13) 2 (8,7) 1
ВПГЧ I, II 20(16,7) 53 (44,2) <0,00001 3(13) 4 (17,4) 1
ГВЧ VI 26 (21,7) 2(1,7) <0,00001 0(0) 0 0,883
ХП 49 (40,8) 25 (20,8) <0,00001 1 (4,4) 1 (4,4) 0,479
ХТ 1 (0,8) 1 (0,8) 0,479 0(0) 1 (4,4) 0,479
МП 35 (29,2) И (9,2) <0,00001 1 (4,4) 1 (4,4) 0,479
МГ 21 (17,5) 10(8,3) <0,00001 1 (4,4) 0(0) 0,479
количество семей, в которых инфицирован хотя бы один из взрослых; 2 - критерий МакНемара
Как видно из таблицы 3, в группе ЧБД варианты вирусного моноинфицирования, смешанного вирусного и смешанного бактериального инфицирования встречались существенно чаще у других членов семей, чем у детей; при этом частота бактериального моноинфицирования и смешанного вирусно-бактериального инфицирования детей и других членов семей статистически значимо не различалась. В то же время, в группе ЭБД варианты инфицированности детей и других членов семей статистически значимо не различались.
Таблица 3
Сравнительный анализ вариантов инфицирования детей и других членов
семей в группах 1 и 2
Вариант инфицирования Г[ jynna 1 Р2 Группа 2 Р2
дети, п (%> количество семей, n ("/о)1 дети, ц (%) количество семей, п (%)'
Моноинфекция вирусная 17(14,2) 23 (19,2) <0,001 7 (30,4) 9(39,1) 0,045
Смешанная вирусная инфекция 26 (21,7) 33 (27,5) <0,001 1 (4,3) 0 1
Моноинфекция бактериальная 9(7,5) 8 (6,6) 0,479 2(8,7) 2 (8,7) 0,479
Смешанная бактериальная инфекция 6(5) 12(10) <0,001 0 0 0,479
Смешанная вирусно-бактериальная инфекция 62(51,7) 44 (36,7) 0,059 1 (4,3) 0 1
1 - количество семей, в которых инфицирован хотя бы один из взрослых;
2 - критерий МакНемара
Исследование микрофлоры рото- и носоглотки. При анализе
выделенной микрофлоры рото- и носоглотки, выявлен дисбиоз, обусловленный
ростом патогенной микрофлоры у 91 (75,8%) ЧБД и только у 3 (13%>) ЭБД.
Преимущественно выявлен S. aureus - у 67 (55,8%) детей группы ЧБД и у 3
(13%) детей группы контроля, эти различия были статистически значимы
(р<0,001); при этом степень обсеменения статистически значимо не различалась и составила 106 (105; 108) КОЕ/тамп. и 104 (104; 10б) КОЕ/тамп. соответственно (р=0,107). Кроме этого, у 46 (38,3%) детей группы ЧБД выявлен рост другой патогенной микрофлоры, в то время как в группе контроля ни у одного ребенка другая патогенная микрофлора не обнаружена (р<0,001). При этом смешанная
патогенная микрофлора выявлена у 38 (31,7%) детей группы 1 и не выявлена ни у одного ребенка группы 2 (р=0,004). Таким образом, у большинства ЧБД выявлен дисбиоз рото- и носоглотки, с преобладанием патогенной грамположительной микрофлоры (таблицы 4 и 5).
Таблица 4
Выделенные возбудители рото- и носоглотки в группах 1 и 2
Микрофлора Число детей, n (%) Степень обсемеиепия, Me (25%; 75%), КОЕ/тамп
группа 1, n=120 группа 2, n=23 p1 группа 1, п=120 группа 2, п=23 Р2
S. aureus 67 (55,8) 3(13) 0,0004 106(105; 108) 104(104; 106) 0,10 7
Другая флора: 46 (38,3) 0 0,0008 - - -
S. pneumoniae 15 (12,5%) 0(0) 0,155 105 (105; 106) - -
Candida 12 (10%) 0(0) 0,24 5,5- 10s (105; 5,5-106) - -
Н. influenzae 6 (5%) 0(0) 0,98 105 (105; 106) - -
В. catarrhalis 4 (3,3%) 0(0) 0,843 5,5-104(104; 105) - -
Ps. aerugenosa 2 (1,7%) 0(0) 0,73 108 (108; 108) - -
К. pneumoniae 2 (1,7%) 0(0) 0,73 5-Ю7 (104; 108) - -
S. pyogenes 1 (0,8%) 0(0) 0,354 104 - -
M. catarrhalis 1 (0,8%) 0(0) 0,354 ю5 - -
S. agalactici 1 (0,8%) 0(0) 0,354 ю8 - -
E. coli 1 (0,8%) 0(0) 0,354 ю8 - -
Enterobacter spp. 1 (0,8%) 0(0) 0,354 ю8 - -
1- х2 с поправкой Йетса,2 - критерий Манна-Уитни
Таблица 5
Смешанная микрофлора рото- и носоглотки в группах 1и 2
Микрофлора Число детей, n (%)
группа 1, n=120 группа 2, n=23 p1
S. aureus+Candida 14(11,7%) 0(0) 0,18
S. aureus+S. pneumoniae 6 (5%) 0(0) 0,597
S. pneumonie+H. influenzae 2(1,7%) 0(0) 0,73
S. pneumoniae+Candida 2 (1,7%) 0(0) 0,73
S. aureus+K. pneumoniae 2 (1,7%) 0(0) 0,73
S. aureus+P. aerugenosa 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. aureus+H. influenzae 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. aureus+E. coli 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. pneumoniae+S. austrum 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. pneumoniae^ B. catarrhalis 1 (0,8%) 0(0) 0,354
11. iniluenzae+Candida 1 (0,8%) 0(0) 0,354
H. mfluenzae+K. oxytoca 1 (0,8%) 0(0) 0,354
P. aerugenosa+K. pneumoniae+Candida 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. aureus+E. coli+Candida 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. aureus+S. agalactici+Candida 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. aureus+H. influenzae+ Enterobacter 1 (0,8%) 0(0) 0,354
S. constellatus+S. aureus+Candida 1 (0,8%) 0(0) 0,354
Всего 38 (31,7) 0(0) 0,004
1 - X2 с поправкой Йетса
Атопия в семье п у детей. Отягощенный аллергоанамнез выявлен у 49 (40,8%) ЧБД и только у 2 (8,7%) ЭБД (р=0,007). Повышенный уровень общего IgE был выявлен у 45 (37,5%) ЧБД и у 4 (17,4%) ЭБД (р=0,105). При этом значения уровня общего IgE составили 209,2 (105,2; 532,1) Ед/мл у ЧБД и 146,7 (72,5; 519) Ед/мл у ЭБД (р=0,635). Необходимо отметить, что из всех детей, имевших повышенный уровень общего IgE, только 23 (51,1%) ЧБД и 2 (50%) ЭБД были из семей с отягощенным аллергоанамнезом (р=0,362). Все дети с повышенным содержанием общего IgE были направлены на консультацию к аллергологу-иммунологу с целью исключения аллергической патологии и определения специфических IgE. При этом только у 31 (25,9%) ЧБД была выявлена выраженная степень сенсибилизации, в то время как у 2 (8,7%) ЭБД была выявлена только слабая степень сенсибилизации (р=0,129). У детей обеих групп атопия, преимущественно, была обусловлена сенсибилизацией к сорным травам и деревьям, бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Троим ЧБД с выраженной бытовой и эпидермальной сенсибилизацией, впервые аллергологом был поставлен диагноз бронхиальная астма. Характеристика выявленной аллергопатологии у детей групп 1 и 2 представлена в таблице 6.
Таблица 6
Выявленная аллергопатология у детей групп 1 и 2
Аллергопатология число детей, п (%)
группа 1, п=120 группа 2, п=23 Р1
Бытовая и эпидермальная сенсибилизация 8 (6,7) 1 (4,3) 0,961
Сорные травы и деревья 8 (6,7) 1 (4,3) 0,961
Пищевая аллергия 6(5) 0(0) 0,597
Бытовая, эпидермальная сенсибилизация, сорные травы и деревья 6(5) 0(0) 0,597
Бронхиальная астма (впервые выявленная) 3(2,5) 0(0) 0,978
Всего 31 (25,9) 2 (8,7) 0,129
1 - %2 с поправкой Йетса
Гуморальный иммунитет и интерфероновый статус. Уровень IgA был в пределах нормы у всех 23 (100%) ЭБД и у большинства - 85 (70,8%) - ЧБД (р=0,007). При этом его значения в группах существенно не различались и составили 113 (86; 184,1) мг/дл у ЧБД и 112 (80; 158,5) мг/дл у ЭБД (р=0,442). Снижение уровня IgA выявлено у 34 (28,3%) ЧБД, и только у 1 (0,83%) ребенка группы ЧБД уровень IgA был повышен. Уровень IgM был в пределах нормы так же у 23 (100%) ЭБД и у большинства - 115 (94,9%) - ЧБД (р=0,706). При этом его значения, хотя и находились в пределах нормы, но были существенно ниже в группе ЭБД - 92 (56; 123) мг/дл, в то время как в группе ЧБД - 114,1 (90; 163,8) мг/дл (р=0,003). В группе ЧБД снижение уровня IgM выявлено
только у 1 (0,83%) ребенка, а у 4 (3,3%) детей уровень IgM был повышен. Уровень IgG был в пределах нормы так же у 23 (100%) ЭБД и у 109 (90,8%) ЧБД (р=0,278). При этом его значения, хотя и находились в пределах нормы, но были так же существенно ниже у ЭБД - 808 (615; 1001) мг/дл, в то время как у ЧБД - 1002 (902,2; 1106) мг/дл (р<0,001). У остальных 11 (9,2 %) ЧБД выявлено снижение уровня IgG. Таким образом, у большинства ЧБД и у всех ЭБД гуморальный иммунитет не был изменен. Однако у 41 (34,2%) ЧБД были выявлены изменения уровней иммуноглобулинов (р=0,002 при сравнении с группой контроля). При этом у 32 (26,7%) ЧБД были выявлены изолированные изменения уровней иммуноглобулинов классов А, М и G, а у 9 (7,5%) ЧБД -одновременное изменение уровней двух или трех классов иммуноглобулинов. Показатели гуморального иммунитета у детей групп 1 и 2 представлены в таблице 7.
Таблица 7
Показатели гуморального иммунитета у детей групп 1 и 2
Показатель Число детей, п (%) Уровень, мг/дл, Ме (25%; 75%)
группа 1 группа 2 р' группа 1 группа 2 р'
IgA норма 85 (70,8) 23 (100) 0,007 ИЗ (86; 184,1) 112 (80; 158,5) 0,442
снижен 34 (28,3) 0 0,008 44,7 (35; 59,4) - -
повышен 1 (0,83) 0 0,354 315 - -
IgM норма 115(94,9) 23(100) 0,706 114,1 (90; 163,8) 92 (56; 112,3) 0,003
снижен 1 (0,83) 0 0,354 31 - -
повышен 4 (3,33) 0 0,843 241 (237; 280,1) - -
IgG норма 109 (90,8) 23(100) 0,278 1002 (902,2; 1106) 808 (615; 1001) 0,0006
снижен 11 (9,2) 0 0,278 620 (526; 669) - -
повышен 0 0 1 - - -
1 - х.2 с поправкой Йетса,2 - критерий Манна-Уитни
Уровень а-ИФН был в пределах нормы (аО) у 65,2% детей группы контроля и только 24,2% детей группы ЧБД (р<0,001). При этом его значения, хотя и находились в пределах нормы, но были существенно ниже у ЧБД - 320 (320; 320) ед/мл, в то время как у ЭБД - 480 (320; 480) ед/мл (р=0,034). Недостаточность а-ИФН 1 степени (а1) была выявлена у 44,2% ЧБД и у 21,8% ЭБД (р=0,076); при этом его значения в обеих группах так же статистически значимо не различались (р=0,536). Недостаточность а-ИФН 2 степени (а2) выявлена у 31,6% ЧБД и у 13% ЭБД (р=0,119).
Нормальных показателей у-ИФН не было выявлено ни у одного ребенка как группы ЧБД, так и ЭБД. При этом недостаточность у-ИФН 1 степени (у1)
была выявлена у 21,7% ЭБД и только у 1,7% ЧБД (р<0,001). У большинства ЧБД - 84,2% и ЭБД - 73,9% была выявлена недостаточность у-ИФН 2 степени (у2). Недостаточность у-ИФН 3 степени (уЗ) была выявлена у 14,2% ЧБД и у 4,2% ЭБД (р=0,338). Таким образом, недостаточность системы интерферона была выявлена у всех ЧБД и ЭБД. У большинства ЧБД - 75,8% - была выявлена сочетанная недостаточность как а-, так и у-ИФН, в то время как в группе контроля таких детей было существенно меньше - 34,8% (р<0,001). Показатели интерферонового статуса и варианты его недостаточности у детей групп 1 и 2 представлены в таблицах 8 и 9.
Таким образом, проведенный анализ гуморального иммунитета и интерферонового статуса показал, что в группе ЧБД 79 (65,8%) детей имели только недостаточность системы интерферона, а у 41 (34,2%) ребенка выявлены нарушения гуморального иммунитета в сочетании с недостаточностью системы интерферона. При этом у 6 (5%) детей выявлена недостаточность а-ИФН в сочетании с нарушением гуморального иммунитета, а у 35 (29,2%) детей -недостаточность как а-, так и у-ИФН в сочетании с нарушением гуморального иммунитета. В то же время, у всех 23 (100%) ЭБД выявлена только недостаточность системы интерферона, а показатели гуморального иммунитета были в пределах нормы.
Таблица 8
Значения показателей альфа- и гамма-ИФН у детей групп 1 и 2
Степень Число детей, п (%) Уровень, ед/мл, Ме (25%; 75%)
недостаточности группа 1 группа 2 Р1 группа 1 группа 2 Р"
норма 29 (24,2) 15(65,2) 0,0003 320 (320; 320) 480 (320; 480) 0,034
а-ИФН I 53 (44,2) 5 (21,8) 0,076 160 (160; 240) 240 (160; 240) 0,536
II 38(31,6) 3(13) 0,119 120 (120; 120) 120 (120; 120) 0,93
1 2(1,7) 5(21,7) 0,0004 24 (24; 24) 32 (24; 32) 0,18
у-ИФН II 101 (84,2) 17 (73,9) 0,375 12 (8; 12) 12 (12; 16) 0,054
III 17(14,2) 1 (4,2) 0,338 6 (6; 8) 8 1
1 ^ 2
- X" с поправкой Иетса, - критерий Манна-Уитни
Таблица 9
Варианты недостаточности интерферонового статуса в группах 1и 2
Варианты недостаточности интерферонового статуса число детей, п (%) Р1
группа 1 группа 2
Изолированная недостаточность ИФН: 29 (24,2) 15 (65,2) <0,001
у1 1 (0,83) 5 (21,7) <0,001
72 27 (22,5) 10(43,5) 0,065
Т3 1 (0,83) 0 0,354
Сочетанная недостаточность ИФН: 91 (75,8) 8 (34,8) <0,001
а1 -Ну 1 1 (0,83) 0 0,354
а1 +у2 46 (38,3) 5 (21,7) 0,199
а1 +73 6(5) 0 0,597
а2+т2 28 (23,3) 2 (8,7) 0,194
а2+уЗ 10(8,3) 1 (4,4) 0,818
Всего 120 (100) 23 (100) 0,843
х2 с поправкой Йетса
Экологические факторы и жилищно-бытовые условия проживания.
Максимально загрязненными округами г. Москвы, по данным изучения мест проживания детей, экологического мониторинга и экологических карт, являются ЦАО, а также ЮАО, ЮВАО и СВАО, где сконцентрировано максимальное число автомагистралей и дорожных развязок, а также промышленных предприятий и промышленных зон. Проживание детей в административных округах г. Москвы представлено в таблице 10.
Таблица 10
Сравнительный анализ распределения детей исследуемых групп по
административным округам г. Москвы
Округ Число детей, п (%) Р1
группа 1 (п=120) группа 2 (п=23)
ЮЗАО 47 (39,17) 7 (30,43) 0,277
ЗАО 34 (28,33) 6 (26,09)
ЮАО 11(9,17) 2 (8,69)
ЮВАО 8(6,67) 1 (4,35)
BAO 5(4,17) 1 (4,35)
СВАО 5 (4,17) 4 (17,39)
СЗАО 3 (2,5) 2(8,69)
CAO 3 (2,5) 0
ЦАО 4(3,33) 0
1 - критерий Манна-Уитни
При анализе проживания детей исследуемых групп в различных административных округах г. Москвы статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,277); большинство ЧБД и ЭБД проживало в ЮЗАО (39,2% и 30,4% соответственно) и ЗАО (28,3% и 26,1% соответственно). При этом в районах проживания большинства детей ЧБД и ЭБД (85,8% и 100% соответственно) вредных промышленных производств не выявлено (р=0,116). В то же время в районах с неблагополучной экологической обстановкой проживало только 47,5% ЧБД и 34,8% ЭБД (р=0,372). При анализе жилищно-бытовых условий установлено, что ЧБД преимущественно - 83,3% -проживали в панельных домах, в то время как ЭБД преимущественно - 60,9% -в кирпичных домах (р=0,029). При этом ЧБД проживали на 7 (5; 11) этаже, в то время ЭБД - на 6 (3; 8) этаже, что было на 1 (2; 3) этажа ниже, чем в группе 1 (р=0,024).
При анализе состава семьи установлено, что все 120 (100%) ЧБД и 23 (100%) ЭБД были из полных семей; при этом 52 (43,3%) ЧБД и 10 (43,5%) ЭБД имели сибсов (р=0,828). Кроме этого, только в 23 (19,2%) семьях ЧБД и в 5 (21,8%) семьях ЭБД с момента рождения детей постоянно проживает няня (р=0,998). Необходимо отметить, с нашей точки зрения, интересный факт: только в 14,2% семьях ЧБД с момента рождения детей имелись домашние животные, в то время как у ЭБД, такое количество семей составило 34,8% (р=0,037). В некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что ранний контакт с домашними животными можно сравнить с аллергенспецифической вакцинацией, и защитой ребенка от аллергической сенсибилизации и развития бронхиальной астмы (Platts-Mills N et al, 2001; Gem JE et al, 2004).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой и бронхо-лег очной систем. По данным ЭКГ, регулярный синусовый ритм в клиноположении выявлен у меньшинства ЧБД (5%) и ЭБД (8,7%) (р=0,833). В ортоположении регулярный синусовый ритм отмечался уже у 46,7% ЧБД и у 65,2% ЭБД (р=0,161). В то же время, расстройства темпа и ритмики генерации импульса в клиноположении выявлены у 49 (40,8%) ЧБД и были представлены синусовой брадикардией у 2 (1,7%) детей, синусовой тахикардией у 6 (5%) детей и синусовой аритмией у 41 (34,2%) ребенка; при этом в группе ЭБД только у 3 (13,1%) детей выявлены расстройства темпа и ритмики генерации импульса в виде синусовой аритимии; эти различия между группами были статистически значимы (р=0,021). Нарушения ритма были представлены, преимущественно, миграцией водителя ритма в пределах синусового узла и правого предсердия, а также эктопическим правопредсердным ритмом, и были выявлены у 54,2% ЧБД и у 78,3%) детей группы контроля (р=0,056). Такие нарушения ритма, как
22
наджелудочковая экстросистолия и синоатриальная блокада 2 степени были выявлены только у 2 (1,7%) ЧБД, что потребовало дальнейшего наблюдения и специального обследования.
При анализе ЭКГ в ортоположении, было выявлено угнетение работы симпатического отдела вегетативной нервной системы в виде асимпатикотонической вегетативной реактивности у 32 (26,7%) ЧБД и у 2 (8,7%) ЭБД (р=0,112). В то же время у 5 (4,2%) ЧБД была выявлена гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, а в группе ЭБД ни у одного ребенка таких изменений не было выявлено (р=0,706). Так же у 21 (17,5%) ЧБД были выявлены ЭКГ-феномены, представленные неполной блокадой правой ветви пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков. При этом в группе ЭБД ЭКГ-феномены не были выявлены ни у одного ребенка.
По данным ЭКГ в клиноположении, значение ЧСС в группе ЧБД составило 80 (70; 94) уд-мин, а в группе ЭБД - 78 (70; 83) уд-мин (р=0,22). В ортоположении отмечалось увеличение ЧСС на 25 (18,1; 20)% в группе ЧБД, при этом его значения составило 100 (84; 111) уд-мин, и на 17,9 (22,3; 24,3)% в группе ЭБД, при этом его значения составило 92 (87; 102) уд-мин (р=0,41).
Значения САД составили 90 (85; 95) мм рт. ст. в группе ЧБД и 90 (85; 100) мм рт. ст. в группе ЭБД (р=0,41). При этом в группах ЧБД и ЭБД значения САД в пределах 10-50 перцентилей выявлены у 101 (84,2%) ребенка и 18 (78,3%) детей соответственно (р=0,697), равные 50 перцентилю - у 10 (8,3%) и 2 (8,7%) детей соответственно (р=0,724), а в пределах 50-90 перцентилей - у 9 (7,5%) и 3 (13%) детей соответственно (р=0,64). Значения ДАД составили 55 (55; 60) мм рт. ст. в группе ЧБД и 55 (50; 60) мм рт. ст. в группе ЭБД (р=0,98). При этом в группах ЧБД и ЭБД значения ДАД менее 50 перцентиля выявлены у 40 (33,3%) и 10 (43,5%) детей соответственно (р=0,486), равные 50 перцентилю - у 21 (17,5%) и 6 (26,1%) детей соответственно (р=0,501), а в пределах 50-90 перцентилей - у 59 (49,2%) и 7 (30,4%) детей соответственно (р=0,155). Таким образом, анализ АД показал, что значения САД и ДАД у детей обеих групп находились в пределах 10-90 перцентилей.
Измерения пиковой скорости выдоха не проводилось у 44 (36,7%) ЧБД и у 3 (13%) ЭБД, в связи с возрастными ограничениями. У остальных детей, значения ПСВ хотя и находились в пределах нормы, но были ниже у ЧБД, по сравнению с ЭБД, и составили 122,2 (113,3; 132,3)% от должного. При этом у ЭБД значения ПСВ составили 135,5 (118,9; 149)% от должного; эти различия имели статистически значимый характер (р=0,007).
Логистический регрессионный анализ и прогнозирование частой повторной заболеваемости ОРИ. Оценка влияния исследуемых факторов на
23
возникновение частых повторных ОРИ у детей осуществлялась методом логистической регрессии, которая позволяла построить статистическую модель для прогнозирования вероятности развития частых повторных ОРИ. Результатом логистического регрессионного анализа является расчет оценок регрессионных коэффициентов Ьо, Ь], Ь2...Ь1 уравнения:
у = Ь0 + Ь1Х, + Ь2Х2+... Ъ&, где Х[.. .X, - прогностически ценные независимые (объясняющие) признаки (в нашем случае это исследуемые жилищно-бытовые, социальные, экологические, инфекционные и иммунные факторы). Значения коэффициентов представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов (ОШ) для каждого из соответствующих предикторов Х^ Значение У в уравнении регрессии - это натуральный логарифм ОШ для изучаемого события (для возникновения частых ОРИ), т.е.:
У= 1п (Р/(1-Р)).
Вероятность возникновения частых ОРИ для каждого конкретного ребенка вычисляется по формуле:
Р=е7( 1+е>),
где Р - вероятность свершения события, е — математическая константа, приблизительно равная 2,72.
При оценке уравнений регрессии был использован метод пошагового включения предикторов, который ранжировал признаки в соответствии с их вкладом в модель. Относительный вклад отдельных предикторов оценивался величинами статистик у} Вальда, величин стандартизированных коэффициентов регрессии и соответствующих уровней значимости. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям исследуемых факторов риска, на основе уравнения логистической регрессии, использовался процент правильной классификации. Наилучшая предиктивная статистическая модель отбиралась по следующим критериям: наивысший уровень статистической значимости модели в целом, наличие статистически значимых эффектов (р<0,05) каждого из предикторов, включенных в модель, наиболее высокие значения процента правильной классификации больных и здоровых детей.
Среди всех оцененных моделей, наиболее прогностически ценной, в отношении риска развития частых повторных ОРИ, была модель, включающая предикторы, представленные в таблице 11. Как видно из таблицы, уровни значимости коэффициентов регрессии для всех предикторов были менее 0,05, т.е. каждый из них оказывал статистически значимое влияние на риск возникновения частых ОРИ. Величина отношения шансов для представленной регрессионной модели составляет 193,33 и показывает, что
24
при увеличении на единицу значения каждого предиктора, шансы возникновения частых ОРИ увеличиваются в 193,33 раза. Указанная модель правильно предсказывает в 96,7% случаев часто болеющих детей и в 86,9% случаев правильно классифицирует здоровых детей. В представленной модели при Р<0,5 ребенок составит контингент ЧБД, а при Р>0,5 - будет здоровым.
Таблица 11
Логистическая регрессионная модель прогнозирования частых острых респираторных инфекций
Независимые (объясняемые) признаки (X¿) и их градации Регрессионные коэффициенты, b¡ Уровень значимости (р) для b¡
0. Интернет (константа) 3,12351 -
1. Панельный дом 0,015103 0,021
2. Этаж проживания -0,184426 0,011
3. Вредные производства в районе проживания -51,4425 0,011
4. Возраст начала международных туристических поездок 3 года и менее -3,74313 0,00000001
5. Атония у родителей -3,21245 0,001
6. Смешанная герпетическая инфекция в семье -3,46939 0,000003
7. Смешанная вирусно-бактериальная (герпетическая+внутриклеточная) инфекция -21,2264 0,00001
в семье
8. Дисбиоз рото- и носоглотки -3,35365 0,00000001
9. Нарушения гуморального иммунитета -11,4756 0,00003
10. Сочетанная недостаточность а- и у-ИФИ 1,176075 0,00003
Параметры лог-регрессионной модели (и=143):
Уровень значимости модели в целом р=0,00000001 (х2=89,74534; ¿/=10, ОШ=193,33); Процент правильной классификации: часто болеющие дети - 96,7%, здоровые дети - 86,9%.
Таким образом, учитывая высокую прогностическую ценность в отношении риска развития частых ОРИ, разработанная модель может использоваться для формирования группы риска часто болеющих детей и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Важно отметить, что указанную модель можно использовать и для выявления здоровых детей, предрасположенных к частым ОРИ, задолго до их возникновения.
Выводы
1. По сравнению с ЭБД, у ЧБД преобладало смешанное вирусно-бактериальное (51,7%) и смешанное герпесвирусное (21,7%) инфицирование, ири этом существенно чаще, чем у ЭБД, выявлялась
25
инфицированность следующими герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями: ЭБВ - 56%, ЦМВ - 51% , ГВЧ VI - 21,7% , ХП - 41%, МП - 29%. Существенных различий по частоте инфицирования ВПГЧ I, II, ХТ и МГ у ЧБД и ЭБД выявлено не было. У ЧБД существенно чаще выявлялся дисбиоз рото- и носоглотки (75,8%).
2. Выявленная в группе ЧБД высокая частота инфицированное™ аналогичными герпесвирусами и внутриклеточными возбудителями родителей, сибсов и нянь, свидетельствует о важной роли внутрисемейного инфицирования.
3. Отмеченное увеличение частоты повышения уровней специфических (37,5%) к бытовым, эпидермальным аллергенам, сорным травам и деревьям в выраженной степени сенсибилизации, . случаев недостаточности системы интерферона (65,8%) и нарушений гуморального иммунитета в сочетании с недостаточностью системы интерферона (34,2%), свидетельствуют о повышенной аллергизации и снижении иммунитета у ЧБД. У ЭБД выявлена слабая степень сенсибилизации к тем же аллергенам (8,7%) и только недостаточность системы интерферона, при нормальных показателях гуморального иммунитета.
4. В обследованной группе ЧБД выявлены статистически значимые, по сравнению с ЭБД, различия по частоте проживания детей в жилых домах панельного типа, на более высоких этажах, а также отсутствию контактов с домашними животными и раннему (до 3-х летнего возраста) привлечению детей к зарубежным туристическим поездкам.
5. У ЧБД отмечаются признаки начальных функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, выявляющиеся при нагрузочных тестах.
6. Логистический регрессионный анализ жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных и иммунных факторов позволил выявить прогностически ценные предикторы и создать статистическую модель прогнозирования частых заболеваний ОРИ у детей, определяющую алгоритм диагностики, лечения и профилактики.
Практические рекомендации
1. Разработанную логистическую регрессионную модель прогнозирования возникновения частых ОРИ у детей, на основании выявленных прогностически ценных жилищно-бытовых, социальных, экологических, инфекционных, иммунных факторов и рассчитанных для них регрессионных коэффициентов, рекомендуется использоваться для
формирования групп риска часто болеющих детей и проведения лечебно-профилактических мероприятий.
2. Рекомендуется осуществлять диспансерное наблюдение ЧБД под расширенным инфекционным контролем, включающим серологический и микробиологический мониторинг, а так же иммунологическим и функциональным мониторингом, в целях определения характера инфицирования, оценки остроты заболевания, подбора этиопатогенетической терапии и оценки эффективности лечения. Рекомендуется инфекционный контроль и лечение родителей, а так же лиц, часто контактирующих с ребенком внутри семьи.
3. При проведении профилактических мероприятий у ЧБД, рекомендуется учитывать жилищные условия (тип дома, этаж проживания), наличие вредных производств в районе проживания. Рекомендуется ограничение зарубежных туристических поездок до 3-х летнего возраста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Абрамова H.A. Выбор иммуномодулирующих препаратов для лечения часто болеющих детей. Опыт применения пидотимода / Савенкова М.С., Савенков М.П., Абрамова H.A. и др. // Детские инфекции. 2011. №4. С. 47-52.
2. Абрамова H.A. Опыт лечения пидотимодом часто болеющих детей в условиях поликлиники / Савенкова М.С., Савенков М.П., Абрамова H.A. и др. // Практика педиатра. 2011. Октябрь. С. 53-58.
3. Абрамова H.A. Иммунотерапия: лечение и профилактика вирусных инфекций у часто и длительно болеющих взрослых и детей / Савенкова М.С., Афанасьева A.A., Абрамова H.A. // Аллергология и иммунология: новости, мнения, обучение. 2012. №1. С. 20-27.
4. Абрамова H.A. Роль социальных и экологических факторов в формировании группы часто болеющих детей в социально благополучных семьях г. Москвы / Абрамова H.A., Савенкова М.С. // Детские инфекции. 2013. №4, С. 52-57.
5. Абрамова H.A. Особенности интерферонового статуса у часто болеющих детей / Абрамова H.A., Савенкова М.С. // Материалы XII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». М., 2013. С. 3.
6. Абрамова H.A. Значение внутрисемейного инфицирования у часто болеющих детей / Абрамова H.A., Савенкова М.С., Абрамов А.Д. Значение внутрисемейного инфицирования у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2014. №1. Т. 13. С. 52-58.
27
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ВПГЧI, II- вирусы простого
герпеса человека 1 и 2 типов
ДАД - диастолическое
артериальное давление
ГВЧ VI - герпесвирус человека 6
типа
ИФН-а - интерферон альфа ИФН-у - интерферон гамма ИФА - иммуноферментный анализ МГ - микоплазма гоминис МП - микоплазма пневмония ОРИ - острые респираторные инфекции
ПСВ - пиковая скорость выдоха ПЦР - полимеразная цепная реакция
ХП - хламидия пневмония ХТ - хламия трахоматис ЦМВ — цитомегаловирус ЧБД - часто болеющие дети
ЭБВ - Эпштейна-Барр вирус ЭБД - эпизодически болеющие дети
ЦАО - центральный
административный округ
BAO - восточный
административный округ
ЗАО - западный административный
округ
CAO - северный
административный округ
ЮАО - южный административный
округ
ЮВАО - юго-восточный административный округ ЮЗАО - юго-западный административный округ СВАО - северо-восточный административный округ СЗАО - северо-западный административный округ
Заказ № 9945 Тираж: 100 экз.
Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru