Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Фактор миграции населения и особенности эпидемического процесса туберкулеза в приграничном районе

На правах рукописи

молонов

АЛЕКСАНДР ДАШИ-ДОНДОПОВИЧ

ФАКТОР МИГРАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА В ПРИГРАНИЧНОМ

РАЙОНЕ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Маслаускене Татьяна Павловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Савилов Евгений Дмитриевич

Колпакова Татьяна Анатольевна Астафьев Виктор Александрович

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится «у » р&ус&^Ул^. г 2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д Й01.'038.01 при ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН»

Автореферат разослан « ^ » (Р^Л^А^ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, см.с.

Коган В.М.

и

Ш St

13431 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ситуация по туберкулезу в последние годы остается напряженной и оценивается как эпидемическая. Прогноз ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания не оправдался (Хоменко А.Г., 1998). Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции в обществе, продолжают увеличиваться. Туберкулез в настоящее время приобретает в России характер одной из актуальных проблем здравоохранения (Пунга В.В., 1988; Шилова М.В., 1997; Капков Л.П., 1999), что подтверждается основными эпидемиологическими показателями.

По данным Всемирной организации здравоохранения (1998), около 50 % мигрантов из вынужденных переселенцев инфицированы туберкулезом и каждый год более 17000 из них заболевает. Туризм, международная торговля и миграция также способствуют распространению этой инфекции.

Особую актуальность приобретает проблема разработки эффективных противотуберкулезных мероприятий на территории стран СНГ, в том числе и в России, где сформировался значительный резервуар туберкулезной инфекции с высокой выявляемостью среди групп риска, включая мигрантов с различным социальным статусом (Убайдул-лаев А.М., 1997; Калмыкова Г.Н., 1999; Лебедев В.М., 1999).

Современная эпидемиология туберкулеза в Сибирском регионе имеет все характерные черты эпидемической ситуации в России, однако влияние резко континентального климата, сложная экологическая ситуация в крупных промышленных городах, значительные площади с малой плотностью населения, особенности демографической характеристики, нарастающий поток передвижения населения внутри страны и мигрантов приводит к необходимости выделения Сибирского региона, как особенно большого и сложного резервуара туберкулезной инфекции (Ур-сов И.Г.,1997; Мурашкина Г.С., Новикова А.И., 2002).

На величину показателя заболеваемости туберкулезом отрицательно влияет отсутствие организационных форм борьбы с туберкулезом среди беженцев, неучтенных групп населения в том числе мигрантов (Пулькис А.В., 1997; WobeserW., 2000).

Мигранты являются группой высокого риска заболевания туберкулезом (Mhazo E T., Fleischi P., 1990; Alberto M. Tores, 2000), что требует решения и правильной организации противотуберкулезных мероприятий среди данного контингента.

Необходим пересмотр традиционной стратегии противотуберкулезных мероприятий, который позволит проводить своевременное выявление и проводить профилактику туберкулеза среди мигрантов, как

группы повышенного риска заболевания.--

7 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА j -

iTSÖtej

-ттягшв

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Республике Бурятия характеризуется как эпидемия. Причина эпидемии туберкулеза в Бурятии такая же, как и на большинстве территорий России: ухудшение материального уровня жизни населения, снижение ресурсного обеспечения противотуберкулезных мероприятий, миграция населения, в том числе мигрантов из соседней Монголии, где отмечается высокая заболеваемость туберкулезом (Энхбаатар Л., Наранбат Н. с соавт., 2004).

Миграция населения между Россией и Монголией в течение 1998— 2002 гг. была одинаково интенсивной. Основной путь миграции — через приграничный Кяхтинский район Республики Бурятия, что делает актуальной проблему изучения особенностей эпидемиологии туберкулеза на территории с интенсивным миграционным потоком с обеих сторон границы и совершенствования ряда организационных мероприятий противотуберкулезной службы приграничной территории.

Цель исследования

Выявить влияние миграционных процессов на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в приграничной территории Республики Бурятия (Кяхтинский район) и разработать дополнительные методы противоэпидемических мероприятий для ее улучшения.

Задачи исследования:

1. Определить резервуар туберкулезной инфекции в приграничном районе и основные пути его формирования.

2. Определить роль разных социальных групп населения в формировании показателя заболеваемости в Кяхтинском районе.

3. Выявить влияние фактора миграции на эпидемическую характеристику туберкулеза в приграничном с Монголией Кяхтинском районе.

4. Разработать дополнительные методы противоэпидемических мероприятий по уменьшению резервуара туберкулезной инфекции и по снижению заболеваемости туберкулезом населения в приграничном районе с интенсивной миграцией населения.

Научная новизна

• впервые в период эпидемии туберкулеза изучены пути формирования резервуара туберкулезной инфекции в приграничной территории с различным масштабом миграционных процессов;

• впервые изучено влияние миграционных процессов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в приграничной территории с интенсивным движением населения;

• методом бактериоскопического и бактериологического обследования на наличие микобактерий туберкулеза среди мигрантов были выявлены больные — бактериовыделители;

• установлено влияние фактора риска контакта постоянного населения района с временно проживающими больными туберкулезом мигрантами на интенсивность эпидемического процесса туберкулеза;

• разработаны новые принципы взаимодействия противотуберкулезных служб приграничного Кяхтинского района Республики Бурятия и Селенгинского аймака Монголии, через которые осуществляется интенсивное движение населения.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования выявлено влияние миграционных процессов на эпидемиологическое состояние туберкулеза в приграничном районе. Определен неизвестный ранее источник инфицирования населения — больные бактериовыделители из числа мигрантов, как граждан Монголии, так и граждан России, проезжающих через Кяхтинский район.

Предложена коррекция методики эпидемиологического мониторинга очагов инфекции в приграничном районе.

По результатам исследования заключено соглашение между администрацией Кяхтинского района Республики Бурятия и губернаторством Селенгинского аймака Монголии по мероприятиям для уменьшения влияния миграционных процессов на эпидемиологическое благополучие приграничных территорий.

На основании соглашения заключен договор между противотуберкулезными службами приграничных районов по обмену информацией о состоянии эпидемиологической обстановки на своих территориях, а также о диспансерном наблюдении и проведении амбулаторного лечения больных из числа мигрантов, временно находящихся на сопредельной стороне.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для эпидемиологической характеристики приграничного района с интенсивным миграционным движением из неблагополучных по туберкулезу территорий следует учитывать распространенность туберкулеза среди постоянно проживающего населения и среди мигрантов.

2. Места временного проживания мигрантов, больных туберкулезом, в семьях местных жителей считать очагами первой категории эпидемической опасности и проводить там профилактические противотуберкулезные мероприятия.

3. Больные туберкулезом мигранты, временно находящиеся на сопредельных территориях, подлежат диспансерному наблюдению и амбулаторному лечению, что уменьшит влияние данного фактора риска на эпидемический процесс в приграничном районе с интенсивным миграционным движением.

Апробация работы

Материалы исследования представлены: на заседании научного общества фтизиатров Иркутской области (Иркутск, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Иркутской области (Иркутск, 2003); на заседании общества фтизиатров Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2003); на VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003); на международном семинаре по проблемам туберкулеза и внедрении стратегии ДОТБ в Монголии (Улан-Удэ, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Республики Бурятия (Улан-Удэ, 1999); на международной научной конференции по эпидемиологии туберкулеза в приграничных территориях России и Монголии (г. Сухэ-Батор, Монголия, 2003); областной научно-практической конференции «СПИД и туберкулез» (Иркутск, 2004).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения и 3 глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает 7 рисунков и 39 таблиц. Указатель использованной литературы содержит 211 источников, в том числе 67 — зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в 1998—2002 гг. в Иркутском ГИУВе на базе Кяхтинского противотуберкулезного диспансера.

1. Изучены эффективность профилактических мероприятий, заболеваемость туберкулезом населения Кяхтинского района за 1998— 2002 гг. и заболеваемость в очагах инфекции.

2. Использованы официальные ежегодные статистические материалы за 1998—2002 гг. по эпидемиологии туберкулеза в двух приграничных с Российской Федерацией аймаках Монгольской народной республики (Селенгинском и Дарханском), выпускаемые Научным центром инфекционных болезней Министерства здравоохранения Монголии и институтом Общественного Здоровья Монголии и материалы российско-монгольской Международной конференции (2003 г.).

Проведен сравнительный анализ эпидемиологии Кяхтинского района с эпидемиологией соседних приграничных районов - Джидинско-

го и Бичурского, для чего использованы статистические материалы соответствующих центров Госсанэпиднадзора за 1998—2002 гг.

3. Использованы данные ежегодных отчетов пунктов эмиграционного контроля, находящихся в г. Кяхта и п. Наушки о численности миграционных потоков через границу.

4. Определено влияние очагов инфекции на состояние эпидемической обстановки по туберкулезу.

Проведен анализ недовыявленных источников инфекции и расчет теоретической заболеваемости по формуле К. Стибло ^уЫо).

5. Изучена эффективность лечения впервые выявленных больных и хронических больных на основании ретроспективного анализа 600 историй болезни больных приграничных районов Бурятии, выписанных из стационара Кяхтинского диспансера в 1998—2002 гг. по показателям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

6. Инфицированность и ежегодное инфицирование (вираж) у детей изучены на 7 педиатрических участках г. Кяхта с разной эпидемической обстановкой по туберкулезу.

7. Для оценки состояния миграционных процессов в Кяхтинском районе были использованы показатели: число прибывших на 1000 населения, число выбывших на 1000 населения, миграционный прирост, масштаб, сальдо и коэффициент миграции.

Обследовано 500 граждан Монголии, проживающих в Селенгинском и Дарханском аймаках, выезжающих на территорию Российской Федерации через Кяхтинский район и 300 граждан России, выезжавших в Монголию. Забор мокроты для исследования на МБТ проводился на границе.

Мокрота исследовалась бактериоскопически и методом посева на среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2 согласно Приказа МЗ СССР № 558 от 08.05.1978 г. и «Методическим указаниям по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе».

Определялась чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций.

Объем собственных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем собственных исследований

№ п/п Выполнены исследования Объем выполненных исследований

1 Анкетирование больных туберкулезом легких 236 чел

2 Анкетирование граждан Монголии 500 чел

3 Бактериоскопическое и бактериологическое обследование мигрантов 800 чел.

4 Ретроспективное исследование эффективности лечения 600 историй болезни

5 Социально-гигиеническое и эпидемиологическое обследование 7 педиатрических участков г Кяхта

6 Анализ показателей миграции 998650

7 Очаги туберкулезной инфекции 43

Для проведения расчетов применялись методы математического анализа эпидемической ситуации по туберкулезу и программа «Биостатик», разработанная Московским институтом Фтизиопульмонологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Кяхтинский район расположен на юге республики Бурятия и занимает территорию площадью 4663,25 кв. км. Протяженность района с северо-запада на юго-восток 210 км, с юго-запада на северо-восток — 80 км. По территории района проходят акватории двух крупных рек: р. Чикой и р. Селенга.

Через территорию района проходят автомагистраль федерального значения и железная дорога, идущие в Монголию.

Численность населения города и района на 1.01.2001 г. составляла 44500 человек, из них в городе проживало — 21400 человек, в районных поселках — 6100 человек, сельские жители — 17000 человек. Детей и подростков в городе и районе было 13591 человек, из них в городе проживало 5992.

Площадь Кяхтинского района 4663 кв. км, площадь г. Кяхта — 24,79 кв. км.

С севера и северо-востока район граничит с Селенгинским и Бичур-ским районами, на западе — с Джидинским районом Республики Бурятия, на востоке — с Читинской областью. На юге граница района проходит по государственной границе Российской Федерации с Монголией.

На территории размещены 42 населенных пункта, в том числе город Кяхта Наибольшая удаленность населенных пунктов от г. Кяхта 100 км. Развернуты 2 контрольно-пропускных пункта, имеющие межгосударственное значение в г. Кяхте и в п. Наушки.

Плотность населения района на 1 кв. км — 95 человек, плотность населения г. Кяхта на 1 кв. км — 887 человек.

Межрайонный Кяхтинский противотуберкулезный диспансер имеет стационар на 150 коек.

Движение населения в районе за последние 5 лет (внутренняя миграция): естественный прирост снизился с 23 до 11 %. Число лиц, ежегодно выезжающих за пределы района — 142—331 человек, что объясняется отъездом семей военнослужащих. Ежегодно прибывает более 100 человек

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кяхтинском районе остается напряженной: заболеваемость туберкулезом, как среди всех возрастных групп населения и заболеваемость бациллярными формами высокая, увеличиваются контингенты, остается высокой инфи-цированность детей (табл. 2).

Заболеваемость детей в течение 5 лет незначительно отличалась от заболеваемости взрослых, которая лишь в 1,5; 1,2; 0,16 и 1,8 раза превы-

шала заболеваемость детей, что следует отнести за счет невыявления взрослых, больных туберкулезом, которые были источником инфекции.

Таблица 2

Эпидемиологические показатели в Кяхтинском районе за 1998—2002 гг.

Показатели Годы Динамика 1998-2002 гг. (%)

1998 1999 2000 2001 2002

Заболеваемость населения ( /оооо) 110,8 175 109 123,8 186 67,8

Болезненность (Хооо) 479,7 560,0 636,0 522,5 560,0 16,0

Смертность (°/„„оо) 22,5 24,6 13,5 13,5 11,3 -50,2

Заболеваемость бациллярными формами (°/оооо) 110,8 112 99,5 108,1 110,0 ±0

Выявляемость при профосмот-рах (°/„„) 1,6 1,8 1,9 1,6 1,8 12,9

Инфицированность детей (%) 36,7 43,8 36,0 38,7 34,8 -6

Заболеваемость детей (°/00оо) 71,5 135 108 83,7 99,0 38,5

Увеличившаяся болезненность (на 16,7 %) и темпы ее увеличения свидетельствуют о снизившейся эффективности лечения, но не коррелируют с увеличившейся заболеваемостью и темпами ее увеличения. Интенсивный рост заболеваемости следует объяснить увеличением недовыявленных очагов туберкулезной инфекции за счет постоянно увеличивающейся миграции с территорий по обе стороны границы и неполным охватом населения флюорографическими проверками, ростом числа лиц с асоциальным поведением, особенно среди больных туберкулезом, прибывших из пенитенциарных учреждений.

Инфицированность детей за 5 лет не изменилась — факт, требующий специальных иммунологических исследований, но, возможно, связанный со снижением чувствительности к туберкулину. Такой вывод следует из несоответствия растущей заболеваемости детей неизменному уровню инфицированности и процента виража.

Обследование на туберкулез лиц из группы риска и высокая вы-являемость среди них туберкулеза дают основание считать группы риска источником возбудителя инфекции (ИВИ) и при определении величины резервуара туберкулезной инфекции учитывать ИВИ наряду с РВИ (резервуар возбудителя инфекции).

Численность контингентов бактериовыделителей среди постоянного населения, очевидно, не является главным фактором формирования показателя заболеваемости. Недовыявленная заболеваемость (расчет по формуле К. Б1уЬ1о) свидетельствует о наличии неизвестных очагов инфекции.

Почти 50 % выявленных больных туберкулезом при профилактическом осмотре методом флюорографии, относятся к группе риска, лица с ХНЗЛ, психическими заболеваниями и рентгеноположительные (табл. 3).

Таблица 3

Выявление туберкулеза среди населения Кяхтинского района, отнесенного к группе риска

Годы Группа риска Выявлено больны х туберкулезом в группах риска с Выявляемость на 1000 осмотренных

Подлежало Охвачено Выявлено ХНЗЛ сахарным диабетом язвенной болезнью получающих стероиды психическими заболеваниями алкоголизмом рентгенополо-жительные

1995 1910 932 17 3 1 1 1 5 2 4 19,2

1996 1800 912 19 5 1 2 - 4 3 3 20,8

2000 1771 903 16 4 2 -2 - 6 2 3 17,7

2001 1814 925 19 5 - 1 1 3 2 5 20,5

2002 1715 956 18 4 1 6 - 4 1 6 18,8

Всего 9010 4628 89 21 5 2 22 10 21 19,2

Величина групп риска (без учета мигрантов и лиц с асоциальным поведением) за период 1995—2002 гг. оставалась стабильной, как и выявляемость туберкулеза среди отдельных нозологических форм. Недостоверным показателем можно считать выявляемость туберкулеза среди лиц с алкоголизмом, что, однако, объясняется особенностями неполной регистрации этого контингента.

Показатель заболеваемости туберкулезом самый высокий в Кях-тинском районе (рис. 1) по сравнению с показателями двух других приграничных районов и республиканскими. В Республике Бурятия заболеваемость туберкулезом за 7 лет увеличилась на 14,0 %, в то время как в Кяхтинском районе — на 32,2 %.

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом ("/о»»«) в республике Бурятия и трех приграничных с Монголией районах.

Данные, представленные на рис. 1, демонстрируют вариабельность показателя заболеваемости туберкулезом населения как в Республике Бурятия, так и в трех приграничных районах, что наряду с высоким показателем заболеваемости детей свидетельствует о большом резервуаре туберкулезной инфекции, и о недовыявлении бациллярных больных и инфицированных туберкулезом детей и подростков.

В то же время качество организации противотуберкулезной работы в Кяхтинском районе не было причиной увеличения резервуара инфекции: смертность от туберкулеза была самая низкая из трех приграничных районов, профилактическое флюорографическое обследование групп риска — несколько лучше.

Особенности формирования активной группы диспансерного учета в Кяхтинском районе заключаются в том, что 1 /4 больных, впервые выявленных и взятых на учет в активную группу, составляют лица, прибывшие из пенитенциарных учреждений, причем этот показатель на протяжении рассматриваемого периода времени оставался стабильным.

Возрастной состав лиц, состоявших на диспансерном учете в активной группе в Кяхтинском районе в 1998 г.: 0-14 лет — 3,3 %; 15-17 лет - 1,4 %; 18-59 лет - 88,6 %; старше 60 лет - 6,7 %. В 2002 г. соответственно: 6,6 %; 0,7 %; 83,9 %; 8,9 %, т.е. вдвое увеличилась доля лиц 0— 14 лет в активных группах учета, что, по-видимому, объясняется дефектами иммунизации детского населения.

По национальному составу буряты составляют всего 25 % ко всему населению района. Заболеваемость бурят была более высокой: буряты болеют в 2,8 раза чаще (расчет на 100 тыс. населения), чем остальное население района. Мужчины болеют чаще, чем женщины, в 3,5 раза.

Движение больных в группах диспансерного учета представлено на рис. 2.

1 - число больных, состоящих на учете, 2 - число прибывших в район больных; 3 -число больных, снятых с учета.

Рис. 2. Изменение числа больных, состоящих на диспансерном учете за 7 лет

Как видно из представленных данных, общее число лиц, состоявших на диспансерном учете, за 7 лет увеличилось в 2,1 раза. Соотношение числа больных, прибывших в район и числа больных, снятых с учета, является случайным показателем. Число больных, прибывших в район, значительно превышало число убывших в 1995—96 гг. и в 2002 г., составляя 46,0; 38,0 и 27,0 % от общего числа лиц, состоящих на учете, что делает необходимым внесение коррекции в существующие правила организации противотуберкулезных мероприятий на территориях с интенсивным движением населения.

Эффективность лечения больных в стационаре

Проведен анализ 600 историй болезни больных 3 приграничных районов за 3 года (Кяхтинского, Джидинского, Бичурского районов за 2000—2002 гг.): рассмотрены ежегодно госпитализированные 100 впервые выявленных больных и 100 больных с активным туберкулезом, повторно госпитализированные (больные из контингентов диспансеров). Выборка историй болезни была случайной (стохастический анализ). Структура выписанных больных по национальному признаку в течение всего времени была неизменной.

Неизменной была по ряду показателей и социальная структура: рабочие составили 16,2; 16,2 и 15,3 %; служащие - 6,2; 6,0; 6,8 %; инвалиды по туберкулезу — 20,8; 21,2; 20,3%. В социальной структуре незначительно увеличился за 3 года процент инвалидов (на 14,3 %) и безработных (на 1,9 %), уменьшился процент пенсионеров (на 76,8 %). Различие данных показателей между тремя районами было статистически недостоверным (р > 0,3).

Срок пребывания в стационаре в среднем увеличился для впервые выявленных больных на 3,9 %; для больных из контингента - на 4,8 %, однако длительность пребывания в стационаре лиц с разными формами туберкулеза при наличии бактериовыделения увеличилась в основном для больных фиброзно-кавернозным и инфильтративным туберкулезом с наличием полости распада.

Основной причиной увеличения длительности пребывания больных в стационаре были сопутствующие заболевания, утяжелявшие течение туберкулеза легких (табл. 4).

Во время стационарного лечения сопутствующие заболевания выявлены у 70 % больных.

Отмечается увеличение числа лекарственноустойчивых форм туберкулеза: среди больных с впервые установленным туберкулезом лекарственную устойчивость к одному и двум препаратам имел каждый пятый больной Кяхтинского района, а среди больных с хроническими формами туберкулеза устойчивость к ПТП была установлена у 52 % больных.

Таблица 4

Сопутствующая патология (в %) у больных туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении

Сопутствующая патология Годы

2000 2001 2002

Впервые выявленные Больные из контингента Впервые выявленные Больные из контингента Впервые выявленные Больные из контингента

хнзл 7,3 14,8 7,9 16,1 8,3 16,1

Сердечнососудистые заболевания 4,8 18,1 8,1 19,3 7,2 20,3

ЖКТ 6,9 22,4 7,1 23,1 7,3 23,8

Сахарный диабет 0,9 1,2 0,7 1,1 0,93 1,2

Хронический алкоголизм 1,1 1,8 1,5 2,1 1,5 1,9

Психические заболевания 1,2 4,8 1,4 4,6 1,6 4,9

Другая патология 9,1 18,4 8,4 17,9 8,5 18,9

Между показателями инфицированности детей и заболеваемости населения бациллярными формами не выявлено достоверной корреляционной связи (г =0,21).

Инфицированность туберкулезом детей в Кяхтинском районе за 5 лет не изменилась: 36,7 % в 1998 г. и 37,9 % в 2002 г.

Для выявления влияния неизвестных источников туберкулезной инфекции на показатель инфицированности детей в 1998-2002 гг. было проведено исследование состояния инфицирования и заболеваемости детей 0—14 лет в г. Кяхта на педиатрических участках.

В г. Кяхте имеется 7 педиатрических участков На диспансерном учете с различными формами туберкулеза в 1998 г. состояло 6 человек; в 1999 г. - 5; в 2000 г. - 8; в 2001 г. - 4; в 2002 г. - 7 человек.

Не установлена корреляция инфицированности детей туберкулезом в Кяхте от количества больных активным туберкулезом, проживающих на территории педиатрических участков и от количества бациллярных больных, а также корреляция между инфицированнос-тью и заболеваемостью детей туберкулезом (табл. 5).

Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом детей в г. Кяхте отмечена в 1999, 2000 и 2002 гг. В 2000-2002 гг. количество инфицированных туберкулезом уменьшилось в сравнении с 1998, 1999 гг. почти наполовину, но заболеваемость оставалась высокой.

Таблица 5

Количество инфицированных туберкулезом детей и взрослых с активной формой туберкулеза в Кяхте

Показатели Годы Динамика за 5 лет <%)

1998 1999 2000 2001 2002

Дети (п) 4129 4073 4009 3891 3914 -5,3

1. Инфицированные дети 419 404 209 232 297 -30,0

2. Заболело детей 3 7 6 2 4 +33,3

3. Заболеваемость детей (°/оооо) 72,6 171,8 149,6 49,4 96,6 +33,3

4. Больные активным туберкулезом (п) 55 51 60 41 45 -19,9

5 Бациллярные больные (п) 15 12 12 6 10 -34,4

Р1-2, ,-3.,-5>0,1

Выявление детей с виражом в зависимости от процента охвата туберкулинодиагностикой детей на педиатрических участках представлено в таблице 6.

Таблица 6

Выявление детей с виражом на педиатрических участках в зависимости от охвата детского населения туберкулинодиагностикой

Участки Годы

1998 1999 2000 2001 2002

% охвата ту (¡диагностикой Вираж % охвата тубдиагностикой Вираж % охвата тубдиагностикой Вираж % охвата тубдиагностикой Вираж % охвата тубдиагностикой Вираж

п % п % п % п % п %

1 91,3 27 3,8 90,0 28 10,6 85,3 24 10,5 90,3 23 10,5 93,4 20 10,2

2 87,1 9 2,3 84,3 13 7,6 85,3 12 5,3 88,3 9 5,9 91,1 12 7,7

3 92,0 27 4,0 91,0 24 10,4 93,4 26 10,6 92,1 25 10,7 91,7 28 10,7

4 94,0 29 3,8 91,0 27 10,6 89,0 28 10,8 91,2 22 10,6 95,3 28 10,7

5 88,0 29 5,0 94,3 26 10,5 90,3 27 10,7 93,0 24 10,6 93,3 25 10,5

6 91,0 28 4,9 90,0 24 10,4 83,0 14 5,4 89,0 25 10,7 92 0 23 10,3

7 84,0 27 4,9 92,0 25 10,5 89,0 24 10,5 90,0 25 10,7 91,9 24 10,4

Всего 89,6 176 90,3 167 87,9 155 90,5 153 92,6 160

Коэффициент корреляции между приведенными показателями — 0,720 (р < 0,05), т е. степень охвата туберкулинодиагностикой достоверно влияет на уровень выявляемое™ виража.

Показатели инфицированное™ и риска инфицирования в Кях-тинском районе в сравнении с соседними Бичурским и Джидинским районами и по Республике Бурятая были более высокие (табл. 7).

В г. Кяхта и Кяхтинском районе инфицированность детей различна, — она выше у сельских детей, возможно, из-за различий в качестве

вакцинопрофилактики, качества выявления и лечения виража и величины резервуара недовыявленной туберкулезной инфекции.

Таблица 7

Показатели инфицированности и риска инфицирования в приграничных районах (%)

Годы

1998 1999 2000 2001 2002

Районы о л о. ь х и ■з о 1 X 2 * о Т | о л &Б и о X я - § о л о. н X и Я о к X X 2 * о X | 1 Й ■"> О- I- х о я- о 1 X ч о л х о я- о к X X

■в- х 1« £ * X е- X X * <0 £ $ X ■& X X »5 | <0 £ £ X е- X X \ 5 Г ш £ £ X •& X X X о О. $ X е- X X

Кяхтинский 36,7 6,5 43,8 4,8 36,0 9,1 38,6 7,0 34,8 4,2

Бичурский 25,1 1,9 32,0 5,0 34,2 4,9 35,5 4,7 34,2 3,8

Джидинский 30,2 5,4 40,2 3,6 30,0 6,9 34,0 4,1 26,3 4,1

Бурятия 16,4 3,3 22,8 4,0 19,0 3,4 17,2 3,7 19,7 3,0

В г. Кяхта и Кяхтинском районе инфицированность детей различна, — она выше у сельских детей, возможно, из-за различий в качестве вакцинопрофилактики, качества выявления и лечения виража и величины резервуара недовыявленной туберкулезной инфекции.

Инфицированность детей за 5 лет не изменилась, однако, поскольку стабильные показатели инфицированности не коррелируют с растущим показателем заболеваемости детей, следует думать как о снижении чувствительности детского населения к туберкулину, так и необходимости изменения методики туберкулинодиагностики: проводить массовую туберкулинодиагностику следует ежегодно в один сезон (преимущественно осенью), а в местах расселения мигрантов - дважды в год, как в известных очагах туберкулезной инфекции.

Заболеваемость детей в течение 5 лет незначительно отличалась от заболеваемости взрослых, которая лишь в 1,5; 1,2; 0,16 и 1,8 раза превышала заболеваемость детей, что следует отнести за счет недовыявле-ния взрослых, больных туберкулезом.

В течение 5 лет известные диспансеру очаги первой группы составили на педиатрических участках 13 %, а длительность нахождения бациллярного больного в очаге в контакте с детьми — в среднем 6 месяцев. Изоляция детей из бациллярных очагов составляла 96-100 %, однако часто неудовлетворительные материально-бытовые условия являются причиной инфицирования, несмотря на изоляцию от источника инфекции. Отсутствовала изоляция детей из очагов временного проживания больных туберкулезом мигрантов.

Социальный состав впервые выявленных больных был представлен в основном рабочими, работниками сельского хозяйства и инвалидами

(соответственно эти группы составили 40,0 % в 1998 г. и 56,0 % в 2002 г.). Уменьшилось за 5 лет число впервые выявленных безработных, что связано с объективными трудностями их профилактического обследования.

Социальная структура жителей города влияет на уровень заболеваемости туберкулезом' наибольшая инфицированность детского населения и заболеваемость взрослого населения, концентрация очагов инфекции отмечены на тех территориях города, где имеется наибольшее скопление торговых точек, высокая сменяемость населения, нет развитой инфраструктуры, много безработных, функционируют стихийные рынки, где большинство торговцев из Монголии и приезжих из других регионов России и СНГ, которые снимают квартиры для временного проживания.

Социальный состав впервые выявленных больных туберкулезом легких в г. Кяхте характеризуется преобладанием лиц, прибывших из мест заключения, инвалидов и безработных и отличен от такового в г. Кяхте, так как преобладают рабочие, крестьяне и инвалиды.

В отличие от других территорий Бурятии, где наиболее высокий процент среди заболевших составляют рабочие, социальный состав изучаемого района представлен, в основном, безработными и лицами, прибывшими из пенитенциарных учреждений, которые могут формировать определенный процент недовыявленных очагов инфекции.

Возрастной состав впервые выявленных больных в приграничных районах имеет черты, общие с возрастным составом в Бурятии и в России.

Определение величины недовыявленной заболеваемости туберкулезной инфекции (рис. 3, 4).

1 300 ¡J 250

é 200

I 150

Í 100

я

" о

1998 1999 2000 2001 2002 Годы

—-С^-заболеваемость фактическая (°/оооо) —С^—заболеваемость теоретическая (по Стибло)

Рис. 3. Фактическая и теоретическая (должная) заболеваемость туберкулезом в г Кяхта

Различие между выявленной заболеваемостью туберкулезом и рассчитанной по формуле ЗгуЫо следует считать невыявленной величиной показателя заболеваемости.

О 4—~—........ч--—......г ■'' г''.....'■ I ''■'■•■''"'' " (

1998 1999 2000 2001 2002 Годы

—О—заболеваемость фактическая (°/оооо) —О—заболеваемость теоретическая (по Стибло)

Рис. 4. Фактическая и теоретическая (должная) заболеваемость туберкулезом в Кях-тинском районе

Таким образом, фактическая и теоретически рассчитанная заболеваемость в г. Кяхта и в районе не совпадают (невыявленная заболеваемость выше среди сельского населения района). Динамика показателя заболеваемости в районе хуже, чем в г. Кяхта за счет более значительного резервуара инфекции и большего социального неблагополучия сельского населения.

Индекс эпидемической обстановки (ИЭ) по А.Т. Малицкому был низким в течение всего изучаемого периода (6,2—3,3 в г. Кяхте и 4,8—2,8 в районе), что доказывает госпитализацию всех бациллярных больных. Однако ИЭ в условиях интенсивной миграции и наличия очагов невыяв-ленной инфекции не отражает степень эпидемической опасности и не может быть рекомендован для анализа эпидемического процесса на приграничной территории с наличием недовыявленных очагов инфекции.

Эпидемическая обстановка по туберкулезу в приграничных территориях Монголии и обследование на туберкулез мигрантов.

На территории Кяхтинского района функционирует два пограничных контрольно-пропускных пункта, через которые осуществляются грузопассажирские перевозки.

По данным ПИКа (пункта иммиграционного контроля) ежегодно через границу проезжало в Монголию и обратно от 100000 до 120000 граждан разных стран, граждан Монголии — 40000-55000 человек. Из общего числа граждан Монголии, въезжающих в нашу страну, 1/3 въезжала по упрощенной безвизовой основе (в основном жители соседних Селенгинского и Дарханского аймаков Монголии). Сроки нахождения в городе и районе граждан Монголии, въезжающих по безвизовой основе 3—90 суток.

Для определения влияния мигрантов на здоровье населения и эпидемическую ситуацию на территории определена интенсивность миграционных процессов.

Ежегодно за последние 5 лет по данным ПИКа (пункта иммиграционного контроля) через границу проезжало в Монголию и обратно около 100 тыс. граждан разных стран. На территории района и города в среднем находилось 19—21 тыс. граждан Монголии, ежедневно — до 60—70 человек. Миграционный прирост — численность мигрантов, не вернувшихся обратно в свою страну. Увеличение миграционного прироста и коэффициента эффективности миграции приводит к увеличению нагрузки на лечебную сеть, способствует распространению инфекционных заболеваний в районе, в том числе и туберкулеза.

Миграционный прирост по району в 1998 г. составил (—)691, 1999 г. - (-)ЮО, 2000 г. - (—)114, 2001 г. - (-)35, 2002 г. - (-)ЗЗ. Знак минус указывает, что в данном году выехало больше граждан Монголии на Родину, чем въехало в Россию. Всего за период 1998—2002 гг. более 700 граждан Монголии не выехали в свою страну в указанные сроки, т.е. проживали на территории района и Республики Бурятия дольше, чем указано в пропусках.

Масштаб миграции (количество прибывших и выбывших за данный отрезок времени из данного пункта):

1998 г. 1999 г 2000 г 2001 г. 2002 г.

39509 42780 30316 39455 32843 чел.

Таким образом, масштаб миграции был наибольшим в 1999 г., что совпало с наибольшим показателем заболеваемости.

Сальдо миграции (соотношение числа выбывших и прибывших): 1998 г. 1999 г 2000 г 2001 г. 2002 г

96,0% 100,4% 196,0% 99,8% 100,0%

Коэффициент сальдо миграции (соотношение числа выбывших и прибывших на 1000 населения):

1998 г. 1999 г 2000 г. 2001 г. 2002 г

2700 2763 2630 2096 2646

Интенсивность миграции — удельный вес населения, участвующего в миграции (прибывшие + выбывшие в течение года): 1998 г. 1999 г 2000 г 2001 г 2002 г

463,1 % 494,4% 471,9% 442,1 % 422,5%

Таким образом, показатели миграции, происходящей из Монголии на безвизовой основе, в течение 5 лет были стабильны, только масштаб миграции уменьшился на 16,88 %.

Однако масштаб миграции для граждан разных стран уменьшился только на 7,9 %, сальдо миграции для граждан разных стран статистически значимо (р < 0,01) различалось с сальдо миграции для жителей Монголии, пересекавших границу на межвизовой основе лишь в 2000 г. (показатели 1998-2002 гг. соответственно были 98,6 %; 97,5 %; 100,0 %; 99,0 %; 99,7 %).

За 5 лет показатели миграции менялись незначительно, но по обе стороны границы эпидемическая ситуация характеризовалась, как эпидемия, поэтому актуальной являлась проблема выяснения, какое чис-

ло бактериовыделителей встречается среди мигрантов, принимая во внимание, что часть лиц, выделяющих МБТ, длительно проживает в районе (преимущественно в г. Кяхта), увеличивая число очагов инфекции и число контактных лиц.

С целью выявления возможного инфицирования туберкулезом населения г. Кяхты и района мигрантами, было изучено состояние эпидемической обстановки по туберкулезу в Монголии и в соседних с Кяхтинским районом Селенгинском и Дарханском аймаках.

В Монголии с 1994 г. фтизиатрическая служба полностью переведена на стратегию ДОТ8, поэтому профилактика, раннее выявление туберкулеза, тактика лечения больных, подходы к диспансерному наблюдению за больными иные, чем в России. Основные эпидемиологические показатели по изучаемым аймакам Монголии приведены в таблицах 8 и 9.

В Монголии организация выявления туберкулеза основана на бактериоскопии мокроты, туберкулинодиагностике и по обращаемости. Флюорографический метод для выявления туберкулеза не применяется в течение последних 10 лет.

Охват профилактическим осмотром на туберкулез по аймаку составил по годам: 1998 - 6,7 %; 1999 - 6,9 %; 2000 - 7,8 %; 2001 - 7,6 %.

Следует отметить довольно низкий уровень охвата населения про-фосмотром и высокий показатель выявляемое™ бактериовыделителей методом бактериоскопии мокроты.

Таблица 8

Показатели заболеваемости туберкулезом в Селенгинском и Дарханском аймаках МНР (°/оооо)

Аймаки МНР Годы Средние показатели

1998 1999 2000 2001 2002

Селенгинский 182,0 293,0 213,0 262,0 230,0 236,0

Дарханский 336,0 349,0 375,0 - - 338,0

Примечание: данные за 2001 и 2002 гг в Дарханском аймаке нами не получены.

В структуре заболеваемости преобладает инфильтративный туберкулез легких (53,1 %).

Таблица 9

Выявление туберкулеза в Селенгинском аймаке в 1998—2002 гг.

Показатели Годы Всего за 5 лет

1998 1999 2000 2001 2002

Всего обследовано жителей (п) 6143 6398 5409 7175 6999 32124

Кол-во микроскопии мокроты 4116 4145 3659 4847 4779 21546

Выявлено МБТ (+) (п) 80 137 87 124 126 554

Впервые взято на учет (п) 172 285 238 242 222 1159

Бактериоскопия мокроты (окраска производилась по Цшпо-Ниль-сену) выполнена у 800 мигрантов. Посев мокроты производился на питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финна-2. Выявляемость МБТ у монголов (500) составила 8 случаев на 1000 исследований. Контроль бактериологических исследований проводился в бактериологической лаборатории Республиканского диспансера. При взятии анализов мокроты на МБТ обследуемым заполнялась анкета. Возрастно-половой состав обследованных: 279 мужчин, 221 женщина. В возрасте 18—29 лет — 121 человек; 29-39 лет - 210; 39-49 лет - 98; 49-59 - 48; старше 59 лет - 23 человека.

У всех обследованных обнаружена чувствительность ко всем препаратам. Обильный рост микобактерий был у одного обследованного.

Бактериоскопическое и бактериологическое обследование 300 граждан России, выезжавших в Монголию: из 300 человек было 187 мужчин и 133 женщины; в возрасте 18-29 лет - 97; 29-39 - 91; 39-49 - 74; 4959 — 24; старше 59 лет — 14 человек. Проживали на территории Бурятии 211 чел., в Иркутской области — 43, Читинской области — 32, в Красноярском крае — 8 человек, 6 человек были из других регионов России.

241 чел. работали в фирмах, ИП, ЧП и других учреждениях. 59 чел. были безработными. Из 241 чел. 134 — водители, 28 — менеджеры, 29 — руководители фирм ИП и ЧП, 50 чел. — работники учреждений, предприятий и сельхозкооперативов.

У 8 чел. выявлен при опросе контакт с больными туберкулезом, из них 4 человека являлись жителями Бурятии, 2 — Читинской области, 2 — Иркутской области. Лица, состоящие на диспансерном учете, выявлены не были Выявляемость бактериовыделителей — 6 на 1000. Чувствительность к ПТП была сохранена.

Расчет вероятности инфицирования туберкулезом местного населения мигрантами: учитывалось среднее число граждан Монголии, проезжающих через район за 1 год, средняя длительность пребывания на территории района, количество населения г. Кяхты и района на конец года.

Предположительно за счет мигрантов из территорий России, проезжающих через Кяхтинский район, показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 13,6 %, а за счет мигрантов из Монголии — на 20 %.

Таким образом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в Кях-тинском районе характеризуется высокой заболеваемостью туберкулезом среди всех возрастных групп населения, накоплением континген-тов активных больных, высокими показателями бациллярной заболеваемости населения и инфицированности детей.

Высокая выявляемость среди лиц из групп риска туберкулеза, особенно мигрантов, дает основание считать группы риска источником возбудителя инфекции (ИВИ), определяющим величину резервуара туберкулезной инфекции.

Влияние миграционных процессов на состояние эпидемической ситуации по туберкулезу в приграничном Кяхтинском районе, а также

особенности эпидемиологической ситуации в указанном районе за 5 лет выразилось в увеличении резервуара туберкулезной инфекции.

Результаты исследования показали, что выявляемость МВТ у мигрантов из Монголии составила 8 %о, у мигрантов из России — 6 При ежедневном присутствии в г. Кяхте и в районе не менее 70 человек из Монголии и вдвое большем — из различных территорий России, в районе имеются дополнительные очаги туберкулезной инфекции.

Резервуар туберкулезной инфекции (РТИ) в районе, представляющий общее количество бациллярных больных, состоящих на учете в тубдиспансере (известная составляющая) и показателя недовыявлен-ных больных (неизвестная составляющая) не уменьшается из-за значительной выявляемое™ бациллярных больных среди мигрантов. Систематическое выявление бациллярных больных среди мигрантов, особенно из неблагополучных по туберкулезу зарубежных территорий, должно быть одним из принципов эпидемиологического мониторинга в приграничном районе с интенсивным миграционным движением населения.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в приграничном Кях-тинском районе Республики Бурятия определяется интенсивностью миграции населения и отличается от эпидемической ситуации двух других приграничных районов значительно худшими показателями. Вновь выявленные и состоящие на учете лица с бациллярным туберкулезом легких составляют 3/4 резервуара туберкулезной инфекции.

Истинная заболеваемость туберкулезом превышает официально регистрируемую заболеваемость на 10—20 % в связи с наличием групп риска заболевания туберкулезом, среди которых большая роль принадлежит мигрантам.

2. Эпидемическая обстановка по туберкулезу зависит от величины известного резервуара туберкулезной инфекции и неизвестных очагов инфекции, которыми являются больные туберкулезом мигранты и больные туберкулезом легких лица, временно проживающие на территории г. Кяхта и района.

3. В приграничном Кяхтинском районе не выявленные органами здравоохранения источники туберкулезной инфекции (до 1/4 выявленных источников) приходятся на жителей Монголии, пересекающих границу, обследованных при въезде, у которых высеваемость МВТ была выше (8 %>), чем при обследовании местного населения. Среди граждан России, выезжающих в Монголию через территорию района, также были обнаружены бактериовыделители, но выявляемость МВТ среди них была ниже (6 °/«>), чем среди граждан района и Монголии.

4. Места временного проживания внутренних и внешних мигран-тов-бактериовыделителей МВТ или наблюдаемых в активных группах диспансерного учета следует считать очагами 1 группы (особо опасны-

ми), при условии повторного или длительного проживания бактерио-выделителей по одному адресу.

5. Эпидемиологический контроль за туберкулезом в приграничной территории с интенсивным миграционным потоком нуждается в дополнительных профилактических мероприятиях, которые способствуют уменьшению резервуара инфекции (межправительственное соглашение по обмену информацией между противотуберкулезными службами и проведению профилактических мероприятий выявленным мигрантам, больным туберкулезом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно установить флюорографический и бактериологический контроль за лицами, повторно посещающими РФ или выезжающими из страны, взять на учет места их временного проживания и проводить там профилактические мероприятия как в очагах туберкулеза 1-й группы. Лица, контактные с выявленными больными туберкулезом, временно находящимися в районе, должны быть обследованы на туберкулез непосредственно после выявления контакта.

Межправительственное соглашение об информации противотуберкулезной службы сопредельных приграничных территорий требуется выполнять до прекращения эпидемии туберкулеза на этих территориях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. МолоновА.Д. Туберкулезная инфекция у детей из контакта с туберкулезными больными / А.Д. Молонов // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2001. - С. 235-237.

2. Молонов А.Д. Влияние характера и интенсивности миграции населения на инфицирование детей туберкулезом / А.Д. Молонов // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 143.

3 Молонов А.Д. Влияние бактериовыделения у лиц, приезжающих из Республики Монголия в Россию / А.Д. Молонов // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области. - Иркутск, 2003. - С. 128-130.

4. Молонов А.Д. Инфицирование и заболевание туберкулезом у детей в приграничном районе Бурятии / А.Д. Молонов // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области - Иркутск, 2003. - С. 130-131.

5 Молонов А.Д. Эпидемиологическое значение очагов туберкулезной инфекции в условиях города и сельской местности / А.Д. Молонов,

O.A. Воробьева // Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах территории Монголии и России: Материалы международной научной конференции. — Сухэ-Батор, Монголия, 2003. — С. 54—56.

6. Молонов А.Д. Эпидемиологическое значение не выявляемых очагов туберкулезной инфекции в распространении туберкулеза по г. Кяхта за период 1999-2002 гг. / А.Д. Молонов // Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах территории Монголии и России: Материалы международной научной конференции. - Сухэ-Батор, Монголия, 2003. - С. 59-64.

7. Молонов А.Д. Влияние социальных факторов и миграции населения на развитие ситуации по туберкулезу / А.Д. Молонов // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза: Материалы совместной научно-практической конференции врачей-инфекционистов и фтизиатров. - Иркутск, 2004. - С. 95-100.

8. Маслаускене Т.П. Особенности туберкулезной инфекции у детей в условиях большого промышленного и малого районного города / Т П. Маслаускене, А.Д. Молонов // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России: Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию Верхне-Березовской туберкулезной больницы. - Улан-Удэ, 2004. - С. 133-135.

9. Молонов А.Д. Миграция как фактор, влияющий на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в приграничном районе / А.Д. Молонов // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России: Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию Верхне-Березовской туберкулезной больницы. — Улан-Удэ, 2004. - С. 135—139.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

flOTS - кратковременное контролируемое лечение (методика ВОЗ)

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВИ - источник возбудителя инфекции

ИП - индивидуальные предприятия

ИЭ - индекс эпидемиологической опасности (по А Т Малицкому)

КУБ - кислотоустойчивые бактерии

МВТ - микобактерии туберкулеза

ПИК - пункт иммиграционного контроля

ПТП - противотуберкулезные препараты

РТИ - резервуар туберкулезной инфекции

ЧП - частные предприятия

ХЗНЛ - хронические неспецифические заболевания легких

Подписано в печать 24.09.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/16

Гарнитура Тайме. Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 256-04. _

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

#185 63

РНБ Русский фонд

2005-4 13431