Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Этнокультуральные особенности и распространенность депрессивных симптомов у детей и подростков в Киргизии

Актуальность темы исследования обуславливается широкой распространенностью депрессивных расстройств в детской и подростковой популяции ( 2-20%) (Kashani et al.,1987, 1994, Fleming and Offord, 1990, Levinson et al., 1993, Первова И.Л.,1995, Ермолина JI.A., Ким JI.B.,1995, Батыгина Г.3.,1996).

По статистическим данным распространённость депрессии в США у детей равна 2% в общей популяции, у подростков от 4% до 8% (Fleming and Offord,1990; Kashani et al.,1987a,b;1994a), к 18 годам эта цифра возрастает в популяции до 20% (Levinson et al., 1993а). Униполярные депрессивные расстройства и дистимия обычно считаются расстройствами детей и подростков. Длительность возраста этих заболеваний в одном из исследований (Орегонский проект по подростковым депрессиям) определяется как 20% среди подростков 14-18 лет — куда выше, чем количество других психических расстройств. В остальной части этой популяции отмечался довольно высокий уровень представленности изолированных депрессивных симптомов, не укладывающихся в полном объеме в диагностические критерии какого-либо аффективного расстройства. Депрессия также обнаруживалась как обычное настроение у 40% подростков 14-15 лет на острове Уайт; обследование показало, что они переживают ощущение ничтожности и депрессию. Взятые совместно, эти исследования предполагают, что даже ниже уровня клинических диагностических критериев, депрессивное настроение есть крайне обычное переживание среди подростков. В литературе последних 10 лет подобные состояния обозначаются как «субклиническая» или «субсиндромальная» депрессия ( Akiskal HS, 1999, 2001). Вдобавок, депрессивное расстройство и дистимия часто ассоциируются с массой сопутствующих расстройств, обычно с тревожными расстройствами (18%) и нарушениями поведения(22%) (Gotlib Ш, Lewinsohn РМ, Seeley IR,1995).

В Российской Федерации - по данным различных авторов распространённость депрессии среди детей и подростков варьирует от 5% до 10 (И.Л.Первова,1995, Г.З.Батыгина, 1996).

Не менее актуальной проблемой, обуславливающей данное исследование, является так же проблема трудности диагностики депрессивных расстройств, связанной с тем, что у детей и подростков они часто выступают в атипичной, «маскированной» форме и редко соответствуют классическим описаниям (Иовчук Н., 1999).Зачастую депрессивные расстройства проявляются у детей и подростков в виде расстройств поведения, трудностей социальной адаптации, школьных проблем, различных соматовегетативных и алгических нарушений, суицидальных тенденций и употребления алкоголя и наркотиков (Брутман В., Каган В., Скобло Г., 1999).

Достаточно высокой является коморбидность депрессии с другими расстройствами, такими как тревога, проявляющаяся различными видами фобий (40%), расстройства поведения (30%), дефицит внимания с гиперактивностью (24%), энурез и энкопрез(15%), что так же значительно затрудняет своевременную диагностику депрессии ( Ferro et al.,1994, Kovacs et al.,1994).

В странах с полиэтническим составом населения, таких как, например, США и Российская Федерация особое значение приобретает исследование этнокулыуральных особенностей депрессии, так как выявление этих особенностей делает более объективной и точной диагностику депрессивных расстройств у детей и подростков различных этнических и культуральных групп.

В российской аффектологии за последние 8 лет выпущено лишь несколько работ с использованием транскультур альных методов (Л.Ю.Волжанова 1992, Л.С.Понсе 1993,Ф.В. Кондратьев 1994, Л.А.Ермолина, Л.В.Ким,1995). Исследования Л.В. Ким и Л.А.Ермолиной, направленные на изучение распространенности депрессивных расстройств в популяции школьников-корейцев в г.Сеуле и г.Ташкенте, показали, распространенность депрессии среди школьников г.Сеула в три раза выше (33,2%), чем среди школьников-корейцев, проживающих в Ташкенте (11,8%).

На настоящий момент нет так же популяционных исследований по распространённости депрессии среди детей и подростков и в тюркоязычных странах, в том числе и в Кыргызстане. Нет также и исследований, выявивших этно-культуральные и клинические особенности депрессивных расстройств в данной популяции.

По данным исследований, проведённых мною в сотрудничестве с психологом Подросткового Профилактического Центра Ткачёвой Е.А. в 1998г. среди пациентов детского отделения Республиканского Психоневрологического Диспансера и Подросткового Профилактического Центра, родители которых обратились с жалобами на трудное поведение своих детей, 78,2% детей имели умеренный или выраженный депрессивный фон настроения.

Таким образом, депрессия является объектом наиболее пристального внимания в исследованиях в области детской и подростковой психиатрии последних 10 лет. Причем, наибольшее внимание уделяется изучению не столько классических форм депрессии, сколько изучению атипичных форм, депрессивных симптомов в отдельности и их взаимосвязи с поведением и социальным функционированием детей и подростков. В последнее время также большое внимание уделяется изучению этно-культуральных особенностей депрессивных расстройств.

Гипотеза исследования построена на анализе следующей информации:

Депрессия является распространенным расстройством в детской и подростковой популяции, носящим зачастую скрытый характер.

Эмпирически специалисты в области детской и подростковой психиатрии отмечают учащение обращений в связи с различными поведенческими и эмоциональными нарушениями.

Так или иначе, депрессивный компонент в структуре подобных расстройств присутствует и его выявление чрезвычайно важно в плане дальнейшего своевременного и адекватного оказания помощи детям и подросткам.

Диагностика депрессии у детей и подростков в основном проводится методом клинического наблюдения, опыт применения формализованных диагностических опросников для детей и подростков в Кыргызстане отсутствует, а в Российской Федерации он очень невелик, тогда как наиболее современным диагностическим подходом является тот, который сочетает в себе как результаты клинического наблюдения, так и результаты тестирования.

Исходя из предварительно полученных данных и данных других авторов гипотетически можно предположить, что: депрессия среди детей и подростков в Кыргызстане является не менее распространённой, чем в других странах с полиэтническим составом населения, где уже проводились подобные исследования, а, может быть, и более распространена, учитывая трудности социально-экономической ситуации; при проведении популяционных исследований, помимо распространенности в данной популяции, можно выявить также клинические и этно-культуральные особенности депрессии с помощью опросников и устного интервью; выявление этих особенностей может значительно улучшить диагностику; апробация одного из самых распространённых, валидных и надежных формализованных опросников по депрессии у детей и подростков CDI в популяции русскоязычных школьников в Кыргызстане и сравнение его результатов с результатами полуформализованного интервью может дать возможность для дальнейшей его рекомендации к практическому применению школьными психологами и детскими и подростковыми психиатрами.

Цель и задачи исследования.

Исходя из предположений, изложенных выше, целью данного исследования является изучение распространённости и этно-культуральных особенностей депрессивных симптомов у детей и подростков в Кыргызстане. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести популяционное исследование детей и подростков городских и сельских школ для уточнения распространённости изучаемых расстройств в Кыргызской Республике, отразить при этом распространённость депрессии среди разных этнических групп из числа исследуемых респондентов.

2. Изучить этно-культуральные особенности депрессии у детей и подростков, проживающих в городе и сельской местности.

3. Изучить особенности клинической картины депрессии в группе исследуемых детей и подростков на основании данных применения опросника и полуформализованного интервью.

4. Провести сравнение между жалобами, предъявляемыми в устной беседе и жалобами, выявляемыми при заполнении самоопросника путем проведения корреляционного анализа.

5. Определить степень диагностической информативности опросника CDI и возможности его применения в практике соответствующими специалистами.

Научная новизна.

Необходимо отметить, что в Кыргызстане полностью отсутствуют исследования по распространённости депрессивных симптомов и их клинических особенностей среди детей и подростков, в т.ч. и культурального аспекта этой проблемы, т.е. каков характер жалоб, предъявляемых в данной возрастной категории, проживающих в городе и в сельской местности, существует ли разница в характере предъявляемых жалоб. Такие исследования проводились только среди взрослого населения (Соложенкин В.В., Нелюбова Т.А., Тен В.И.,1999)

Впервые проводится популяционное исследование, направленное именно на выявление депрессивных симптомов, атипичной депрессии, а не классической монополярной депрессии у детей и подростков. Кроме того, изучаются и впервые описываются культуральные и этнические различия предъявляемых депрессивных жалоб.

Впервые в русскоязычной литературе описаны структура и особенности «субклинической» депрессии у детей и подростков. Практическая значимость.

Получение объективных статистических данных по распространённости депрессивных симптомов у детей и подростков и ознакомление с этой информацией детских врачей и психологов, позволит более целенаправленно обратить их внимание на необходимость выявления или исключения данной симптоматики у пациентов, обращающихся по поводу нарушенного поведения, алгического синдрома, школьных трудностей и т.п., особенно в тех случаях, когда данные расстройства носят затяжной характер и не коррегируются традиционно принятыми методами лечения.

Описание структуры «субклинической» депрессии позволит детским психиатрам и школьным психологам взять под наблюдение детей и подростков, относящихся к группе риска по возникновению депрессии уже на клиническом уровне.

Выявление культуральных особенностей депрессивных жалоб и применение формализованного интервью позволит улучшить диагностику депрессивных расстройств в детском и подростковом возрасте и, соответственно, применять более адекватную терапию .

На основании полученных данных предложен к применению широко используемый в других странах, опросник для выявления депрессивных симптомов у детей и подростков, в том числе и в ситуациях, когда родителями и детьми напрямую не предъявляются жалобы на плохое настроение, а обращается внимание врача или психолога на нарушенное поведение, усталость, головные боли и т.п. Использование формализованного опросника, поможет детским психиатрам и психологам в процессе первичного выявления или исключения депрессивной симптоматики и с целью определения дальнейшей помощи ребенку или подростку у соответствующих специалистов.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Распространённость депрессии у детей и подростков составляет показатель, приближающийся к таковым в ряде стран, где уже проводились подобные исследования, но вместе с тем данные показатели имеют свои особенности, характерные непосредственно для популяции детей и подростков в Кыргызстане.

2. Структура депрессивных расстройств у детей и подростков в Кыргызстане имеет свои культуральные особенности, а ряд симптомов - и этнические особенности.

3. В популяции школьников Кыргызстана возможно применение стандартизованных опросников, уже используемых ранее в популяциях школьников других стран.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность депрессии среди детей и подростков в Кыргызстане по данным настоящего исследования составила 13,76%, что является достаточно высоким показателем для развивающей страны и приближается к показателям развитых стран. Соотношение между мальчиками и девочками составило 1:1. Выявлены достоверные различия показателей распространенности по культуральному и этническому признаку, в частности, более высокие (20,3%) у школьников - азиатов, проживающих в сельской местности, и более высокий показатель распространенности среди мальчиков в целом (15,03%), проживающих в селе.

2. Степень выраженности депрессивных симптомов у школьников группы риска в большинстве случаев достигает субклинической, однако и здесь можно говорить о достоверно выявленных этно-культуральных особенностях - так, в сельской популяции степень выраженности депрессивной симптоматики выше, чаше достигает степени клинических проявлений, причем школьники - европейцы в сельской популяции при более низком общем показателе распространенности чаще демонстрируют клиническую степень депрессивных симптомов.

3. Симптомы ангедонии являются ключевыми в картине депрессии в популяции школьников в Кыргызстане. Другими ведущими симптомами являются снижение аппетита, трудности межличностного общения, бездеятельность, заниженная самооценка, суицидальные мысли.

4. Выявлены достоверные культуральные особенности вербальных проявлений депрессии — в городской популяции жалобы на отсутствие интересов, бездеятельность и т.д. в подавляющем большинстве случаев связываются с академическими трудностями, а в сельской популяции высок уровень предъявляемости соматических жалоб, однако также высока представленность именно таких жалоб, как жалобы на грустное настроение и трудности в учёбе.

5. Постоянно выявляемые как при статистической обработке данных, так и при корреляционном анализе указания на академические трудности позволяют предположить , что высокие школьные нагрузки, высокие требования и уровень конкуренции в школе являются одним из факторов риска для возникновения депрессии у детей и подростков Кыргызстане.

6. Апробация опросника ДОД, высокая корреляция субшкал с аналогичными положениями устного интервью свидетельствуют о его высокой информативности в данной популяции .

7. Результаты проведенного исследования способствуют расширению информации о распространенности расстройств настроения среди детей и подростков в Кыргызстане, совершенствованию методов их выявления и созданию специальных реабилитационных проектов с учетом этно-культуральных особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Депрессивные расстройства у детей и подростков являются объектом пристального внимания исследователей последних 20 лет в силу нескольких причин - широкой распространённости депрессивных расстройств в детской и подростковой популяции, многообразием форм проявления, трудностью выявления и синдромологической квалификации депрессивных расстройств в детском и подростковом возрасте за счёт преобладания маскированных форм, отсутствия чёткого описания возрастных особенностей депрессивных симптомов и ограниченного количества психодиагностических методик для выявления депрессии у детей и подростков [172]. В целом, можно сказать, что данные исследований 10-20 последних лет доказали наличие депрессии у детей и подростков как неоспоримый факт, однако взгляды многих авторов на особенности депрессии в детском и подростковом возрасте до сих пор остаются достаточно противоречивыми, во многих случаях описание депрессии у детей и подростков сводится к только к концепции маскированной депрессии, хотя .данные последних исследований говорят [24,27,28,43] о большем многообразии вариантов. МКБ - 10 наиболее чётко отражает критерии, так называемой «большой» депрессии или депрессивного эпизода, критерии же других нозологических форм депрессии у детей и подростков недостаточно систематизированы и практически не содержат описания возрастных особенностей. Эпидемиологические и популяционные исследования в этом направлении достаточно обширны, но в основном направлены на выявление общего показателя распространённости и соотношения по полу и возрасту и лишь единичные исследования направлены на выявление этнических и культуральных аспектов, влияющих на клиническую картину. Наконец, достаточно широко изучаемая в последнее время, так называемая «субклиническая» депрессия не имеет чётких диагностических критериев, которые могли бы быть чрезвычайно полезными для определения группы риска по депрессии в детском и подростковом возрасте. Набор стандартных методик измерения депрессии у детей и подростков ограничен 4-5 опросниками, стандартизованных опросников на русском языке практически нет, что требует более интенсивной работы в этом направлении. В этой связи исследовался не только показатель распространённости депрессии в выборочной популяции у детей и подростков в Кыргызстане, но апробировался и прошёл процедуру стандартизации один из самых распространённых, валидных и надёжных формализованных опросников по депрессии у детей и подростков CDI (ДОД - в русской аббревиатуре).

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования разработана поэтапная модель исследования выборочной популяции детей и подростков, проживающих как в городе, так и в сельской местности. Данная модель включает в себя определение общего показателя распространённости депрессивных симптомов, путём выделения группы риска, подробный анализ респондентов группы риска на предмет выявления клинических, этнических и культуральных особенностей структуры депрессивных расстройств в данной выборочной популяции. В качестве методов исследования использованы опросник ДОД (Детский Опросник по Депрессии) и устное полуформализованное интервью с детьми и подростками группы риска.

Основными этапами исследования явились :

1. Сплошное обследование всей выборочной популяционной группы с помощью Детского Опросника по Депрессии.

2. Выделение группы риска по депрессии и определение процента распространённости депрессии по результатам опросника ДОД, а также анализ показателей распространённости в выделенных подгруппах «город-село», «европейцы-азиаты», с учетом тендерного и возрастного компонентов.

3. Анализ показателей опросника ДОД по общей шкале и субшкалам с целью выявления особенностей депрессивной симптоматики в выделенных подгруппах с учетом тендерного аспекта(возрастной аспект не учитывался, так как возрастная группа достаточно однородна).

4. Анализ результатов полуформализованного интервью с респондентами группы риска.

5. Проведение корреляционного анализа между показателями опросника и данными полуформализованного интервью.

Обследовано 1082 школьников, из них, проживающих в г. Бишкек 748, что составляет 1,05% от всей популяционной группы, проживающих в сельской местности 334, что составляет 1,13% от данной популяционной группы. Соотношение по полу и возрасту в группах является пропорциональным, что делает выборку респондентов репрезентативной и даёт возможность сравнительного анализа в подгруппах город-село и европейцы- азиаты.

На первом этапе исследования проводилось сплошное анкетирование с применением опросника ДОД. Опросник прошел процедуру стандартизации с целью использования в данной популяции школьников. Процедура стандартизации заключалась в проведении двойного перевода, а также путём описания нормального распределения в группе испытуемых и сравнения полученных результатов с графиком нормального распределения, представленном в руководстве к опроснику [159]. Кривая распределения показателей ДОД оказалась аналогичной форме графика распределения показателей ДОД в других странах, что является одним из критериев надёжности и валидности данного опросника в исследуемой популяции , что может быть подтверждением гипотезы о возможности апробации данного опросника и дальнейшего его применения в данной популяции. Пункт среза ( количество баллов, определяющих границу между нормативной группой и группой риска) определен путём подсчета процента респондентов, показатели которых не выходили за пределы М+а . Данный процент составил 87,05%, что соответствует пункту среза в 19 баллов, согласно таблицам, представленным в руководстве к опроснику [159]. Результаты анкетирования с помощью опросника ДОД определили общий показатель распространённости депрессивных симптомов в исследуемой популяции 13,76%, данный показатель является приближённым к показателям таких стран, как США (17%), Финляндия(15,3%), Российская Федерация (5-10%) и Египет (10,25%), где проводились исследования с помощью аналогичного опросника, что является подтверждением выдвинутой гипотезы о том, что распространённость депрессивных расстройств у детей и подростков в Кыргызстане не ниже, а в ряде случаев, и выше, чем в других странах, где проводились аналогичные исследования с помощью аналогичного психодиагностического инструмента.

С точки зрения возрастного аспекта в группе исследуемых отмечается нарастание показателей распространенности депрессивных симптомов в возрасте 11-14 лет и некоторое их снижение к 15 - летнему возрасту , достоверность в данном случае составила р<0,05. Аналогичная закономерность выявлена как в культуральных, так и в этнических подгруппах. Нарастание показателей в данных возрастных группах предположительно можно объяснить особенностями препубертата и пубертатного криза.

Следует также отметить, что школьники —азиаты в сельской популяции чаще подвержены возникновению депрессивных симптомов(20,3%), чем школьники -европейцы (10,64%) в этой же популяции, достоверность составила р<0,05, что может быть подтверждением выдвинутой гипотезы о различии показателей в культуральных и этнических подгруппах.

При определении общего показателя распространенности в зависимости от пола не выявлено достоверных различий в процентных показателях между мальчиками и девочками, соотношение составило 1:1. Однако анализ по полу, проведенный в подгруппах, выявил ряд достоверных различий, а именно: в сельской популяции школьников отмечается более высокий показатель распространенности депрессии среди мальчиков

15,03%), чем среди девочек (13,25%), достоверность различий составила р<0,05, достоверных различий между мальчиками и девочками в других подгруппах не выявлено; показатель распространенности депрессивных симптомов среди девочек-азиаток выше( 16,07%), чем у девочек европейской подгруппы(12,13%), достоверность р<0,05, что может служить подтверждением гипотезы о различиях в показателях распространенности по культуральному и этническому признаку.

На втором этапе исследования проведен анализ показателей респондентов группы риска, которая составила 148 человек. Соотношение между мальчиками и девочками в группе риска составило 1:1, а наибольшее количество респондентов в группе риска представлено возрастной группой 12-14 лет, что в целом отражает закономерности, выявленные при определении общих показателей распространенности. Для более подробного анализа в выделенных подгруппах, все показатели респондентов группы риска в баллах были сведены к показателям стандартной Т-шкалы, приложенной к опроснику [159], что позволило определить, в первую очередь, степень выраженности депрессивных расстройств ( субклиническую или клиническую) и провести анализ по пяти субшкалам опросника, выделяющим такие симптомокомплексы, как : А-Сниженное настроение, В-трудности межличностного общения, С- Бездеятельность, О- Ангедония и Е-Сниженная самооценка. Определялась средняя арифметическая показателей Т-шкалы + стандартное отклонение (М+а) , достоверность выявленных различий во всех случаях составила р<0,05. Среднеарифметический показатель по Т- шкале в группе риска составил 68,05 + 6,84, что согласно критериям руководства к опроснику [159] свидетельствует о преобладании субклинических проявлений депрессивных симптомов у большинства респондентов группы риска. Анализ субшкал продемонстрировал максимальную приближенность к данному показателю субшкал V Ангедония — 64, 11+ 9,42 и С Бездеятельность - 65,57+ 9, 49 во всей группе риска, что, если обратиться к тексту самого опросника, говорит о преобладающем среди респондентов выборе таких утверждений опросника, как «я все(многое) делаю неправильно», «я должен заставлять себя учиться», «я очень плохо справляюсь с предметами, по которым хорошо успевал раньше», «я не могу быть таким же хорошим, как и другие дети», «я часто устаю», «мне не бывает хорошо в школе», «я часто чувствую себя одиноким», «мне никогда не бывает весело ни от чего», « у меня плохой аппетит», « у меня нет друзей».

В выделенных подгруппах город-село выявлены следующие достоверные различия по субшкалам с учетом пола респондентов и их этнической принадлежности :

• у мальчиков-европейцев в сельской подгруппе преобладают жалобы на сниженное настроение (субшкала А), а у мальчиков — европейцев в городской подгруппе наиболее часто выбираются утверждения, отнесенные к субшкале Б Ангедония, достоверность р<0,05.

• у мальчиков-азиатов в сельской подгруппе преобладает выбор утверждений относимых к субшкале Е -Сниженная самооценка, а у мальчиков - азиатов городской подгруппы преобладает выбор утверждений, относимых к субшкале С -Бездеятельность, т.е. низкая работоспособность, утомляемость, неуверенность в себе, академические трудности, достоверность р<0,05.

• Кроме того выявлены дополнительные достоверные различия при сопоставлении результатов по субшкалам в подгруппах европейцы-азиаты, проживающих в сельской местности, у мальчиков-европейцев более высокие показатели по субшкалам А - Сниженное настроение и С —Бездеятельность, чем у мальчиков-азиатов, достоверность р<0,05, в городской популяции достоверных различий между мальчиками азиатами и европейцами не выявлено .

У респондентов женского пола при проведении анализа по субшкалам выявлено только одно достоверное различие - девочки - азиатки, проживающие в селе демонстрируют достоверно высокие показатели по субшкале D Ангедония, р<0,05, по сравнении с другими респондентками женского пола, что может быть расценено как этнокультуральная особенность в картине депрессии в данной популяции и служить подтверждением выдвинутой гипотезы о наличии этнокультуральных особенностей депрессии в исследуемой популяции.

В заключении анализа результатов по субшкалам опросника ДОД отдельно произведена оценка п.9 опросника, содержащего утверждения о наличии или отсутствии суицидальных мыслей или намерений. После проведенной статистической обработки выявлены следующие достоверные показатели в подгруппе городских школьников группы риска 40,59% продемонстрировали полное отсутствие суицидальных мыслей, а 44,55% школьников той же подгруппы выбрали утверждение, свидетельствующее о периодическом возникновении у них суицидальных мыслей, достоверность р<0,05. В подгруппе европейцы-азиаты выявлены достоверные различия у респондентов, выбравших утверждение, свидетельствующее о наличии суицидальных намерений, количество таких респондентов в европейской подгруппе составило 18,34%, а в азиатской 13,64%, при достоверности р<0,05.

Таким образом, завершив анализ выявленных наиболее характерных симптомов детской и подростковой депрессии в исследуемой популяции посредством опросника ДОД и подводя итог первых трех этапов исследования можно составить следующую картину детской и подростковой депрессии в исследуемой популяции:

• Для всей популяции ведущими симптомами являются ангедония и бездеятельность, что отличается от классической триады симптомов взрослой депрессии и может быть подтверждением гипотезы о специфических особенностях детской и подростковой депрессии, а также дополнить традиционные представления ряда авторов о том, что депрессия у детей чаще всего представлена соматическими и психопатоподобными «масками». Степень выраженности симптомов ангедонии и бездеятельности во всей группе риска преимущественно субклиническая.

• В городской подгруппе респондентов при наличии преобладания вышеуказанных симптомов у девочек обеих выделенных этнических подгрупп, у мальчиков имеются некоторые различия, так у мальчиков -азиатов больше преобладают симптомы бездеятельности, а у мальчиков-европейцев — симптомы ангедонии. Следует также отметить , что примерно половина респондентов всей городской подгруппы продемонстрировала наличие у них периодически возникающих суицидальных мыслей.

• В сельской подгруппе при наличии преобладания симптомов ангедонии и бездеятельности у девочек обеих этнических подгрупп, у девочек - азиаток более выражены симптомы только ангедонии. У мальчиков- азиатов дополнительно к вышеуказанным двум ведущим симптомов отмечается высокая представленность симптомов сниженной самооценки, а у мальчиков -европейцев - дополнительно -симптомы сниженного настроения.

На четвертом этапе исследования с респондентами группы риска проводилось устное полуформализованное интервью. Необходимость проведения интервью была обусловлена следующими факторами:

• Во- первых, сделать определенные выводы об особенностях клинической картины депрессии в данной популяции недостаточно только на основании результатов применения только одного психодиагностического инструмента

• Во-вторых набор утверждений опросника лимитирован пятью субшкалами, а если предположить, что исследуемая популяция может иметь ещё и другие особенности в картине депрессивных расстройств, то в устной форме дети могли бы высказать жалобы и утверждения как входящие в текст опросника, так и не входящие в таковой.

• В-третьих проведенный в дальнейшем корреляционный анализ дополнительно продемонстрировал информативность данного опросника при применении его в популяции школьников Кыргызстана и выделил ряд дополнительных особенностей в клинической картине депрессивных расстройств в выделенных подгруппах.

Жалобы, полученные в результате устного интервью, процедура которого описывается в главе 3, на стр. 67-68 при первичной обработке сгруппировались в 13 разделов, часть из которых совпадает с определениями субшкал или отдельных утверждений опросника, часть — является новыми, выявленными в процессе интервью: 1.Грусть. 2. Потеря интересов. 3. Снижение аппетита. 4.Нарушения аппетита. 5. Трудности общения. 6. Сниженная самооценка. 7.Трудности в учебе. 8. Суицидальная настроенность. 9. Тревога. 10. Страхи. 11. Соматические жалобы. 12. Отсутствие жалоб. 13. Утомляемость.

На последнем, пятом этапе исследования, проведен корреляционный анализ, на основании составленной корреляционной таблицы, представленной на стр.69, главы 3 диссертационного исследования. По результатам корреляционного анализа наиболее высокими значимыми показателями корреляции явились следующие (данные излагаются в убывающем порядке сначала для всей популяции, а затем — особенности по подгруппам) :

• показатели общего балла и Т-шкалы ДОД положительно коррелируют (г 0,5, р<0,01) с разделом устного интервью «Потеря интересов», в свою очередь раздел «Потеря интересов» значимо положительно коррелирует с показателями субшкалы О - Ангедония (г 0,4, р<0,05), что подтверждает уже установленное на первых трех этапах исследования выделение ангедонии, как ключевого симптома в структуре депрессивных расстройств для всей выборочной популяции детей и подростков Кыргызстана, что подтверждает выдвинутую гипотезу о наличии общих этно-культуральных особенностей депрессии в популяции школьников Кыргызстана. Кроме того, высокая корреляции между субшкалой Э -Ангедония и аналогичным положением устного интервью «Потеря интересов» является дополнительным доказательством информативности опросника ДОД Следующей значимыми достаточно высокими корреляциями являются корреляции показателя общего балла и Т-шкалы ДОД являются корреляции с такими положениями устного интервью, как «Снижение аппетита» и «Суицидальные мысли» (г 0,4, р<0,05) , что предположительно выдвигает данные симптомы также в регистр наиболее распространенных в данной исследуемой популяции; также высокой является корреляция между устными жалобами на трудности общения со сверстниками и субшкалой В Нарушение межличностного общения (г 0,4, р<0,05), что ещё раз является доказательством информативности опросника, а также включает симптом нарушения межличностного общения в перечень ведущих.

• Все остальные положения устного интервью коррелируют с показателями основной шкалы и Т-шкалы, а в ряде случаев только с показателями Т-шкалы с показателем г 0,3, р<0,05, что предположительно можно отнести все остальные симптомы и положения устного интервью, указанные в корреляционной таблице можно отнести к разряду «второстепенных» симптомов, которые нельзя отнести к характерным клиническим особенностям депрессивных расстройств в данной популяции. Исключение в этом перечне симптомов, на наш взгляд может составить только одна значимая корреляция между субшкалой С Бездеятельность и положением устного интервью «Заниженная самооценка», поскольку утверждения субшкалы С содержат в себе, в основном 2 положения о трудностях справляться с учебой и 2 положения о более низкой оценке себя по сравнению с другими, то в устной форме в большинстве предъявляемых жалоб эти положения объединяются, например «мне тяжело учиться, я не успеваю по программе, поэтому чувствую себя хуже других и у меня нет желания ничего делать». Гораздо реже встречались утверждения типа «Я одеваюсь хуже других, поэтому у меня плохое настроение и мне ничего не хочется делать ни в школе, ни дома». Подобные корреляции и содержание устных утверждений говорят о тесной взаимосвязи академических трудностей, возникающих зачастую из-за прессинга, создаваемого в школе и возникновения таких симптомов как сниженная самооценка и нежелание делать что- либо, особенно в школе.

• Обращают на себя внимание ещё две достаточно высоких корреляции, дающие представление об этнокультуральных особенностях уже в выделенных подгруппах - это наличие устных жалоб на грустное настроение в подгруппах сельских школьников — азиатов (г 0,4,р<0,05). которые, в свою очередь, коррелируют с общим баллом опросника и субшкалой С Бездеятельность ( г 0,3, р<0,05). Можно предположить, что те утверждения , которые в опроснике оцениваются по субшкале Бездеятельность , как, например «Я все делаю неправильно», «Я всегда должен заставлять себя учиться», «Я очень плохо справляюсь с предметами, по которым успевал раньше» в устной форме как правило определяются как грустное, плохое настроение. Это можно предположительно объяснить трудностями в словесном описании депрессивного состояния и более свободном описании своего состояния тогда, когда предлагается выбрать из уже готовых сформулированных утверждений. Кроме того, здесь опять же прослеживается связь между академическими проблемами в школе, снижением настроения, а затем уже нежеланием делать что-либо. Тем не менее, взаимосвязь академических трудностей с депрессивными симптомами у школьников городской подгруппы достоверно выше. Школьники городской подгруппы в устном интервью высказывали примерно такие утверждения «У меня часто грустное(плохое) настроение, из-за того, что у меня плохо с учебой», «Мне тяжело учиться. Программа сложная, из-за этого у меня почти всегда грустное (плохое) настроение». Отрицательная корреляция в подгруппах город-село( г - 0,3, р<0,05) говорит о преобладании таких жалоб устного характера в городской популяции школьников.

• Высокая положительная корреляция по положению «Соматические жалобы» с подгруппой сельских школьников (г 0,5, р<0,05) позволяет предположить, что высокая частота предъявляемых соматических жалоб в устной форме в сельской популяции школьников является культуральной особенностью в картине депрессивных расстройств в данной популяции

• И, наконец, достаточно важной для верификации гипотезы об информативности опросника ДОД является отрицательная корреляция между положением устного интервью «Отсутствие жалоб» и баллами опросника и показателями Т- шкалы (г — 0,3, р<0,05), выделяющая закономерность следующего содержания — чем ниже показатель опросника ДОД по баллам и шкале, тем реже предъявляются жалобы в устной форме.

Таким образом, на основании корреляционного анализа и анализа показателей опросника ДОД вырисовывается следующая картина депрессивных расстройств у детей и подростков в Кыргызстане:

Ключевым симптомом (или комплексом симптомов) во всей исследуемой популяции является ангедония, далее согласно полученным данным, можно выстроить следующую иерархию наиболее часто встречающихся симптомов - нарушение аппетита, суицидальные мысли, трудности межличностного общения. Подобная картина является достаточно сходной с группой первостепенных симптомов депрессии, описанных в МКБ-10 - сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергетичности, но она не полностью совпадает с описаниями рядом авторов детской депрессии, где преобладают соматические, поведенческие и «тревожные» «маски» депрессии [12]. Полученная картина превалирования депрессивных расстройств несколько приближается к описанию детской депрессии американскими авторами [105,111,121, 122,172,174], но и здесь имеются некоторые отличия, так как там после симптомов ангедонии или сниженного настроения, нарушения сна или аппетита следуют симптомы высокой тревоги или нарушения поведения вплоть до агрессии [105,111,172]. Исходя из вышеописанного, можно предположить, что полученная нами картина депрессии является этнокультуральной особенностью депрессивных расстройств у детей и подростков в Кыргызстане.

Как у городских, так и у сельских школьников предположительно прослеживается связь между академическими трудностями и возникновением депрессивных симптомов, однако предъявление жалоб в устной форме на трудности в учебе и установление связи этих трудностей с плохим настроением, нежеланием ничего делать, отсутствием интересов более характерно для городских школьников.

Для сельских школьников в устной форме наиболее характерно предъявление жалоб на наличие соматических расстройств, чувство грусти и низкая самооценка (больше в группе школьников- азиатов), что коррелирует с выбранными в опроснике утверждениями об отсутствии интересов, школьных проблемах, нежелании ничего делать. Таким образом преобладание в жалобах устного порядка соматических, может служить дополнительной этнокультуральной особенностью уже для сельской популяции школьников.