Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Этиологическая структура, лечение и исходы кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями

На правах рукописи

Калинина Ирина Игоревна

Этиологическая структура, лечение и исходы кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.08 - педиатрия

1 3 ОКТ 2011

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

4856976

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Масчан Алексей Александрович Клясова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сметанина Наталья Сергеевна Буслаева Галина Николаевна

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится . 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (117997, Москва, Ленинский проспект, д. 117, к. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте: WYVW.niidg.ru

Автореферат разослан сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на низкую частоту встречаемости, кандидемия является одним из самых тяжелых инфекционных осложнений у детей с онкогематологическими заболеваниями и характеризуется высокой атрибутивной летальностью до 30-50% (Viscoli С. et al., 1999; Groll A. et al., 2003; Zaoutis Т. et al. 2005; Pagano L. et al., 2006). Диагностика кандидемий основана на культивировании Candida spp. из крови (Viscoli С. et al., 1999; Ascioglu S., 2002). В последнее время отмечена тенденция к изменению этиологического спектра кандидемий в сторону преобладания штаммов С. поп - albicans (Магг К. et al., 2000). В отделениях детской гематологии/онкологии кандидемии главным образом регистрируются спорадически, в то время как эпидемические «вспышки» крайне редки (Posteraro В. et al., 2004; Barchiesi F. et al., 2004). Важнейшим фактором, определяющим исход кандидемий, является своевременное назначение системной терапии антимикотиками. К другим определяющим факторам относятся тяжесть клинического состояния и возраст больного, наличие, глубина и длительность нейтропении, вид возбудителя и его чувствительность к противогрибковым препаратам. Преимущество комбинированной противогрибковой терапии препаратами разных фармакологических классов остается дискутабельным (Rex J.H. et al., 2000; Dignani M.,2005; Nucci M., 2010; Zaoutis Т. et al., 2010). Ha сегодняшний день остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся риска развития, диагностики и лечения кандидемий у пациентов с гематологическими/онкологическими заболеваниями, важнейшими среди которых являются:

1) оптимальная методика забора крови (из центрального венозного катетера (ЦВК) и/или периферической вены) для проведения микробиологического анализа;

2) необходимость удаления ЦВК у пациентов с кандидемией;

3) вклад терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (G-CSF) и коррекции нейтропении в успешное лечение;

4) роль колонизации различных локусов организма грибами рода Candida, как фактора риска развития кандидемии.

В России достоверные данные о заболеваемости, клинических особенностях, профилактике и терапии кандидемий у детей с

онкогематологическими заболеваниями отсутствуют, что и послужило поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования Разработать оптимальный протокол лечения кандидемий у детей с различными онкогематологическими заболеваниями на основании ретроспективного анализа этиологической структуры и клинического течения кандидемий, а также анализа эффективности применения противогрибковой профилактики и терапии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и этиологическую структуру кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями.

2. Изучить частоту встречаемости, источники и особенности течения эпидемических «вспышек» кандидемий. Сравнить спектр возбудителей, клиническое течение и исход кандидемий при эпидемических и спорадических случаях.

3. Изучить клинические особенности кандидемий: длительность эпизода кандидемии; частоту развития септического шока; спектр органных поражений; частоту, риск развития и характеристики повторных эпизодов.

4. Изучить чувствительность изолятов грибов рода Candida к антимикотикам различных классов и ее корреляцию с клиническим течением и ответом на терапию.

5. Изучить частоту встречаемости контаминации грибами рода Candida дистального конца центрального венозного катетера при кандидемиях и оценить необходимость забора крови из периферической вены.

6. Изучить инициальные факторы риска неблагоприятного исхода кандидемий у онкогематологических пациентов.

7. Изучить клинические исходы кандидемий в зависимости от удаления центрального венозного катетера, источника контаминации, разрешения гранулоцитопении.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в России проанализированы результаты первичной профилактики и современной антимикотической терапии кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями. Показано, что основными характеристиками, оказывающими

влияние на прогноз кандидемии, являются: статус основного гематологического заболевания (наличие либо отсутствие ремиссии), наличие нейтропении, нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии на момент развития эпизода кандидемии; удаление ЦВК и восстановление гемопоэза у пациентов, находящихся в нейтропении. Показана неэффективность противогрибковой профилактики при кандидемии, вызванной инокуляцией микромицетов в кровоток из контаминированных растворов. Показано, что кровь, взятая из центрального венозного катетера, является адекватным субстратом для проведения микологического исследования, что делает нерациональным забор крови из периферической вены.

Практическое значение На основании данных, полученных в настоящем исследовании показано, что профилактика системными антимикотическими препаратами должна проводиться больным высокой группы риска и при проведении вторичной противогрибковой профилактики необходимо учитывать чувствительность к антимикотикам грибов рода Candida, выделенных при первом эпизоде; забор крови дня проведения микробиологического исследования может быть выполнен из центрального венозного катетера; всем больным с кандидемией показано раннее удаление ЦВК; больным, находящимся в нейтропении, показано проведение стимуляции гемопоэза G-CSF. Определен алгоритм действий во время возникновения эпидемии кандидемий, вызванных редкими видами грибов рода Candida:noHCK и удаление внешнего источника контаминации, правильная терапевтическая тактика Выявлены инициальные факторы риска неблагоприятного исхода при возникновении кандидемии (статус основного заболевания, наличие нейтропении и нахождение пациента в отделении реанимации на момент развития эпизода кандидемии).

Внедрение в практику Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделений гематологии клинических баз ФГУ ФНКЦ ДГОИ.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ и сотрудников ГУ РДКБ 12.04.2011 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых "Современные проблемы гематологии и трансфузиологии" 24-25 марта 2011 г. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Работа выполнена в отделе гематологии и трансплантации костного мозга (зав. отделом - д.м.н., профессор Е.В. Самочатова) ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор, член-корреспондент РАМН, профессор А.Г. Румянцев) на базе отделений общей гематологии, онкогематологии, и онкогематологии и химиотерапии РДКБ (главный врач - профессор Ваганов H.H.)

Структура и объем диссертации

Диссертация включает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и проиллюстрирован 16 рисунками. Указатель литературы включает 3 источника отечественной и 212 иностранной литературы.

Автор выражает благодарность М.А. Масчану, М.М. Шнейдер, Е.В. Самочатовой, Д.Д. Байдильдиной, Ю.В. Румянцевой, врачам и медсестрам отделений общей гематологии, онкогематологии, онкогематологии и химиотерапии ГУ РДКБ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование является моноцентровым и ретроспективным. В исследование включено 34 пациента (24 мальчика и 10 девочек), получавших терапию в онкогематологических отделениях ГУ РДКБ МЗ РФ в период с января 2002 по декабрь 2009 гг. Критерием включения являлось наличие кандидемии -однократного обнаружения грибов рода Candida в крови при повышении аксилярной температуры тела выше 38°С у больного с признаками генерализованной воспалительной реакции (Ascioglu S., 2002). Медиана длительности катамнестического наблюдения за пациентами составила 31,7 (6,592,7) мес. Статистическую обработку осуществляли поданным на27.06.2010 г.

За период исследования было зарегистрировано две эпидемические «вспышки» с развитием 14 эпизодов кандидемии: в 2007 г. у 4 пациентов из

одного отделения получен рост С. guilliermondii в течение одной недели, однако источника контаминации выявить не удалось; в 2008 г. развитие десяти эпизодов кандидемий, вызванных С. non-albicans было связано с использованием контаминированного раствора 4% калия хлорида.

Диагностические исследования. Микроскопию и культуральное исследование крови проводили всем больным; ликвора - двум пациентам с клиническими признаками менингита; удаленного дистального конца катетера - 15 пациентам при 19 эпизодах кандидемии (ЭК). Определение антигена Candida (маннан) проводили при 7 ЭК. Для идентификации дрожжевых грибов использовали коммерческие тест - системы (API 20AUX bioMerieux, Франция). Определение чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам определяли при помощи набора FUNGITEST (Bio-Rad, Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция), Е-теста (для каспофунгина), диско-диффузионного метода (для флуконазола, вориконазола). Также всем пациентам выполняли: общий анализ крови, ультразвуковое исследование брюшной полости (печени и селезенки), рентгеновскую компьютерную томографию (KT) легких, офтальмоскопию. При необходимости проводили ЭХО - кардиографическое исследование сердца, KT печени и селезенки, головного мозга с целью выявления очагов диссеминации. Лабораторный мониторинг включал: забор крови на культуральное исследование, которое выполняли 1 раз в 3 дня до получения дважды негативного результата; общий анализ крови - через день до восстановления гемопоэза. Определение понятий

Нейтропения. Абсолютное содержание нейтрофилов (сумма папочко- и сегментоядерных) в гемограмме < 0,5 х109/л, или 0,5 -1,0 х10%, если ожидается их неизбежное снижение < 0,5 х109/л в течение 2 последующих дней. Восстановление гемопоэза. Достижение количества нейтрофилов > 1 х109/л после эпизода нейтропении.

Эпизод кандидемии (ЭЮ. Период времени (дни), в течение которого у больного наблюдался инфекционный процесс, вызванный грибами рода Candida, до момента достижения «стерилизации» крови.

Первичная противогрибковая профилактика (первичная ГОТ) - применение противогрибковых препаратов с целью предотвращения развития инвазивного кандидоза у онкогематологических больных, не имевших эпизодов инвазивных грибковых инфекций.

Вторичная противогрибковая профилактика (вторичная ПГГ) - применение противогрибковых препаратов у больных, в анамнезе которых был зарегистрирован ЭК, с целью предотвращения развития повторных эпизодов. Первый ЭК — впервые выявленная доказанная кандидемия. Повторный ЭК - развитие кандидемии у больных, у которых был купирован первый эпизод, т.е. была достигнута «санация» крови.

Общая выживаемость - (Overall survival, OS): вероятность дожития до 30 дней и 5 лет от момента начала наблюдения (в долях).

Антимикотическая терапия, в зависимости от доступности препаратов, включала: амфотерицин В 0,8-1,2 мг/кг/сутки либо его липидные формы (липидный комплекс или липосомальный) 3-5 мг/кг/сутки; вориконазол 12-14 мг/кг/сутки, флуконазол 5-10 мг/кг/сутки; каспофунгин 70 мг/м2 (максимум 70 мг) в первый день, затем 50 мг/м2/сутки (максимум 50 мг), анидулафунгин 3 мг/кг в первый день и затем 1,5 мг/кг/сутки.

Показания к назначению G-CSF определялись лечащим врачом. Критерии оценки эффективности терапии. В качестве основного критерия окончания ЭК было выбрано достижение афебрилитета. В том случае, когда в условиях нейтропении у больного сохранялась фебрильная лихорадка, обусловленная органной диссеминацией или непосредственно онкогематологическим заболеванием, критерием окончания ЭК и эффективности его терапии была «стерилизация» крови, подтверждённая повторным исследованием гемокультуры.

Статистическая обработка. Статистический анализ выполнен при помощи программного обеспечения Statistica 7.0, BioStat 2009. Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также максимум и минимум вариационного ряда. Вероятность OS рассчитывали по методу Kaplan-Meier. Живые пациенты цензурировапись на момент статистической обработки данных 27.06.2010 г. Достоверность различий между исследуемыми группами исчисляли по методу Манн-Уитни и при помощи х - квадрата, точного теста Фишера. Оценивали доверительную вероятность р, различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

В исследование было включено 34 пациента, в возрасте от 3 месяцев до 17,5 лет, (медиана 6 лет). Распределение пациентов в зависимости от возраста

представлено на рис. 1. За период исследования у 34 пациентов было зарегистрировано 43 эпизода кандидемии (34 первичных и 9 повторных) и выделено 44 штамма грибов рода Candida. У одного пациента за один ЭК в гемокультуре был получен рост двух разных штаммов С. поп-albicans. ЦВК был установлен у всех пациентов.

Распределение больных по возрастным группам

20 15 -10 5 -О

11

I в

н Кол-во пациентов

доз лет от 3 до 10 лет от 10 до 18 лет

Но фЛСТ, годы

Рисунок 1. Распределение пациентов с кандидемией по возрасту.

В исследуемой группе преобладали больные с острым лейкозом - 19 детей: с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) 10 больных и острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) - 9 больных. Остальные ЭК были зарегистрированы у пациентов с миелодиспластическим синдромом и ювенильным миеломоноцитарным лейкозом - 3 больных; с нейробластомой - 3 больных; со сверхтяжелой формой приобретенной апластической анемии (СТАА) - 2 больных; с гистиоцитозом из клеток Лангерганса и вторичным гемафагоцитарным лимфогистиоцитозом по 2 пациента; с синдромом Пирсона (митохондриальная болезнь и врожденная апластическая анемия); медуллобластомой; альвеолярной рабдомиосаркомой -по 1 пациенту. Из всей группы трое пациентов были реципиентами аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Статус основного заболевания на момент получения положительной гемокультуры. Период активного заболевания был при 27 ЭК (первый острый период, рецидив 17 и прогрессия при 10 ЭК), ремиссия - при 16 ЭК. Семь пациентов на момент диагностики кандидемии находились в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Нейтропсння: Двадцать шесть (60,5%) из 43 ЭК протекали на фоне нейтропении, медиана продолжительности которой, до момента выявления положительной гемокультуры, составила 20,5 (2-439) дней. Медиана количества лейкоцитов составила 0,95 х 109/л (0,1-180); мода гранулоцитов 0 х 109/л (0-0,8). На момент 29 спорадических ЭК, т.е. тех которые не были связанны с эпидемическими «вспышками», в 21 (72,4%) случае была нейтропения, медиана длительности которой, до развития ЭК, составила 36 (5-439) дней. Из 14 эпизодов, связанных с эпидемическими «вспышками», только 5 (35,7%) протекали на фоне нейтропении, с медианой 20 (2-24) дней.

Противогрибковая профилактика. Перед развитием 35 (82%) ЭК из 43 больные получали ПП, преимущественно были использованы азолы в 32 (91%) случаях (рис. 2).

1 1 1

■ Амфо-В-1

■ каслофунгнн-1

■ вор|шонааол + каспофунп|н-1

■ итраконаэал - 5

• еориконаэол-7

■ флуконазол - 20

Рисунок 2. Препараты, использовавшиеся для противогрибковой профилактики у больных с кандидемией.

Медиана длительности нахождения больного в стационаре до развития ЭК составила 2,3 (0-24,6) мес. Большинство ЭК (34/43) были зарегистрированы на сроке нахождения больного в стационаре до 6 мес.

Парентеральное питание - препарат комбинированного состава («три в одном» -аминокислоты, концентрированный раствор глюкозы, жировые эмульсии) получали 19 пациентов.

Глнжокортикоиды получали 15 пациентов (метилпреднизолон - 9, медиана дозы 5 мг/кг/сутки (0,3-20); дексаметазон - 6, в дозах 10-20 мг/м2). Медиана продолжительности терапии ГКС составила 10 (5-171) дней, только 3 пациента получали ГКС более 21 дня.

Клиническая картина. При всех эпизодах кандидемии была лихорадка. Лихорадка была единственным симптомом при 27 (63%) ЭК из 43. При 13 (30%)

ЭК из 43 у больных были клинико-инструментальные признаки пневмонии (кашель, асимметрия дыхания, влажные хрипы в легких, гипоксемия), подтвержденные данными КТ. Более редкими проявлениями были: эндокардит -при 4 (9,3%) ЭК; полиорганная недостаточность (ПОН) - при 3 (7%) ЭК; септический шок (СШ) - при 2 (4,7%) ЭК; ХДК при 2 (4,7%) ЭК; поражение кожи при 2 (4,7%) ЭК; в одном (2,35%) случае был менингит. Медиана количества пораженных органов на один эпизод кандидемии у одного больного составила 2 (1-4). Согласно клиническим проявлениям пациенты были разделены наЗ группы. Группа I - пациенты, у которых лихорадка была единственным симптомом (п=22/27 ЭК). Группа II - больные с лихорадкой и пневмонией (п=6/6 ЭК) и группа III - пациенты, с лихорадкой и множественными органными поражениями (кожа, легкие, селезенка, печень, менингит, септический шок, полиорганная недостаточность) в различных комбинациях (п=6/10 ЭК).

Из 5 пациентов с определением в гемокультуре С. albicans, у 2 больных были клинические признаки СШ. У 29 больных с ростом из крови С. поп -albicans нестабильности гемодинамики и развития шока отмечено не было,/? = 0,018. Анализ этиологической структуры кандидемии и чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам.

Распределение штаммов грибов рода Candida, полученных за период исследования представлено на рис. 3. В группе исследуемых больных преобладала кандидемия, вызванная грибами рода С. поп-albicans.

«шшрё 8 штаммов ■ С. albicans - 5 пациентов ШйШШйШШ « С. non-albicam - 29

(||| пациентов

36 штаммов

Рисунок 3. Распределение штаммов грибов рода Candida у больных с онкогематологическими заболеваниями.

Изменение спектра кандидемии в течении периода исследования представлено на рис. 4.

я Эпид. вспышка -14 штаммов

■ С. non-albicans- 36 штаммов

■ С. albicans - 8 штаммов

Годы

Рисунок 4. Изменение спектра кандидемии в течении исследовательского периода у больных с онкогематологическими заболеваниями.

Наглядно виден рост кандидемии, вызванной грибами рода С. non-albicans, что очевидно связано с двумя эпидемическими «вспышками» в 2007 и 2008 гг., хотя в литературе данная ситуация описана как результат широкого применения азолов для профилактики и эмпирической противогрибковой терапии у больных онкогематологического профиля (Магг К. et al., 2000; van Burik J.A. et al. 2004). Четыре эпизода С. albicans в 2007 г. зарегистрированы у одного больного, при 3 повторных эпизодах. Этиологический спектр грибов вида С. non-albicans представлен на рис. 5. На рис. 6 представлен этиологический спектр грибов рода Candida у пациентов без учета эпидемических «вспышек».

1 оо/ч qо/ ■ С. colliculosa-1

ш с. kef иг-1

■ С. lusitaniae -1

■ С. tropicalis -1 20% я С. krusei-2

■ С. pelliculosa - 7 * С. parapsilosis -10

27%

■ С. guiliiermondii- IS

Рисунок 5. Этиологический спектр грибов вида С. поп-а1Ысат (количество штаммов) у больных онкогематологического профиля.

36%

3% 3% 3% ■ С. kefur -1

■ С. lusitanlae-1 14% ш с. tropicalis -1

■ С. krusei-2

■ С. pelliculosa - 4

■ С. guilliermondii-5 к С. parapsilosis - 7

■ С. albicans - 8

Рисунок 6. Этиологический спектр грибов рода Candida (количество штаммов) у пациентов без учета эпидемических вспышек (29 штаммов) у онкогематологических больных.

Таким образом, во «внеэпидемический период», С. albicans продолжала играть значимую роль в этиологии кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями.

При анализе чувствительности грибов рода Candida в гемокультуре, получено, что из 44 штаммов - 20 (45,5%) были устойчивы к флуконазолу, 19 (43,2%) к итраконазолу, а 14 (31,8%) штаммов были устойчивы к этим двум препаратам. Только 1 штамм (С. lusitaniae) был устойчив к вориконазолу и 1 штамм (С. parapsilosis) к амфо-В. Из 8 штаммов С. albicans, полученных за весь период исследования, 4 (50%) штамма были устойчивы к флуконазолу, из них 3 штамма получены у одного больного, получавшего длительно флуконазол в качестве вторичной ПП, при развитии многократных повторных ЭК.

Чувствительными in vitro ко всем исследуемым препаратам были: 2 из 10 штаммов С. parapsilosis, 3 из 6 штаммов С. pelliculosa, 4 из 8 штаммов С. albicans. Наиболее резистентным in vitro был штамм С. guilliermondii'. из 13 штаммов 12 были устойчивы к каспофунгину, из них 10 устойчивы к трем препаратам: каспофунгину, итраконазолу и флуконазолу.

При 8 (28,5%) ЭК из 28, при которых применяли первичную ПП, получен рост Candida, устойчивой in vitro, к применяемым для профилактики противогрибковым препаратам: при 4 ЭК к флуконазолу (С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. krusei, С. guilliermondii)-, в трех случаях к итраконазолу (С. krusei -1, С. guilliermondii - 2 пациента); в одном к амфо-В (С. parapsilosis - 1).

Терапия. Все больные получали комплексную терапию в связи с развитием ЭК, т.е. терапию, включающую не только противогрибковые препараты (100%), но и стимуляцию гранулоцитопоэза О-СБР (49%), удаление ЦВК (58%), и другую сопроводительную терапию, направленную на купирование ЭК и восстановление функциональных систем организма ребенка, с целью дальнейшего продолжения химиотерапии.

Применение противогрибковых препаратов. Один противогрибковый препарат использовали для терапии 19 ЭК, комбинированную терапию при 24 ЭК (двумя препаратами 14; тремя 9; одна больная получала 5 препаратов).

Спектр препаратов, использовавшихся для монотерапии, представлен на

рис. 7.

■ Л1 шосоыпльная форма Амфо-В -1

■ анндулафунгнн -1

■ вориконазол - 2

■ флуконазал - 4 * амфо-В - 4

■ каспофунпш - 7

Рисунок 7. Спектр противогрибковых препаратов, использовавшихся в монотерапии кандидемии у онкогематологических больных.

Медиана продолжительности терапии одним препаратом составила 12(1-96) дней. Два препарата использовали для терапии 14 ЭК (4 - С. albicans, 10 - С. поп -albicans). Использовали 7 различных комбинаций, наиболее часто каспофунгин и вориконазол (таб. 1).

Таблица 1. Схемы комбинированной противогрибковой терапии двумя препаратами

Препараты Кол-во Вид Candida Длительность терапии, дни

ЭК 1 -й препарат 2-й препарат

(1) вориконазол + 1 С. поп - albicans 25 28

(2) липид* амфо-В

(1) вориконазол + 2 С. поп - albicans 6/11 6/2

(2) амфо-В 1 С. albicans 65 15

(1) каспофунгин + 1 C. non - albicans 17 8

(2) липид амфо-В

(1) каспофунгин + 4 C. non - albicans 14/14/13/15 4/18/4/2

(2) вориконазол 1 C. albicans 548 65

(1) каспофунгин + 2 C. non - albicans 3/7 25/7 □

(2) амфо-В

(1) флуконазол + 1 C. albicans 70 24

(2) амфо-В

(1) флуконазол + 1 C. non - albicans 5 11

(2) каспофунгин

* липид - липидный комплекс

3 препарата использовали в 6 разных схемах терапии 9 ЭК (8 - С. поп-albicans, 1 ЭК - С. albicans). Каспофунгин использовали в 8 случаях (все С. поп-albicans), вориконазол в 7, флуконазол в 5 (таб. 2). Только в одном случае три препарата назначали последовательно, когда после отмены одного назначали другой.

Больная с кандидемией (С. albicans), сопровождающейся СШ; менингитом (рост в ликворе С. albicans)', поражением кожи, легких, печени, получала 5 противогрибковых препаратов и однократное интратекапьное введение Амфо-В в дозе 3 мг.

Таблица 2. Схемы комбинированной противогрибковой терапии тремя препаратами

Препараты Штаммы Длительность

применения

препарата, дни

(1)-й (2)-й (3)-й

(1) каспофунгин + (2) С. parapsilosis 21 23 25

вориконазол (3) флуконазол С. tropicalis 9 44 40

С. guilliermondii 2 10 10

(1) каспофунгин + (2) липидный С. krusei 23 18 37

(3) липосомальный Амфо-В

(1) каспофунгин +(2)вориконазол С. parapsilosis 67 63 24

+ (3) липосомальный Амфо-В

(1) каспофунгин + (2) Амфо-В + (3) флуконазол С. parapsilosis 13 59 31

(1) каспофунгин + (2) вориконазол + (3) Амфо-В С. guilliermondii 2 штамма 3/7 13/50 9/47

(1) флуконазол + (2) вориконазол + (3) липидный Амфо-В С. albicans 19 65 34

Медиана длительности комбинированной терапии составила 26,5 (6 - 548) дней (двумя препаратами — 18 дней, тремя — 50 дней).

При 6 ЭК пациенты получали монотерапию препаратом, к которому полученная в гемокультуре Candida была устойчива in vitro, однако был получен положительный клинический и микробиологический эффект (смотри таблицу 3). Таблица 3. Устойчивость грибов рода Candida к применяемым в терапии препаратам

Штамм Устойчивость (in vitro) Терапия

С. lusitaniae каспофунгин каспофунгин (ЭК купирован)

С. guilliermondii флуконазол флуконазол (ЭК купирован}

С. guilliermondii каспофунгин каспосЬунгин (4 ЭК купированы}

Терапия, направленная на восстановление числа гранулоцитов. При

21 (49%) ЭК из 43 в терапии использовали в-СЭР - при 15 эпизодах у больных на момент ЭК была нейтропения, при 6 - О-СЭР вводился планово для профилактики нейтропении, отсутствовавшей на момент регистрации кандидемии. В 7 случаях к моменту роста гемокультуры больные уже получали О-СЗИ, медиана предшествующей терапии составила 9,5 (2-182) дней. Медиана применения в-СЭР (от момента получения гемокультуры до окончания ЭК) составила 12 (1-67) дней. Одна больная со СТАА кроме 0-С8Р получила 30 трансфузий донорских гранулоцитов. Восстановление количества нейтрофилов (более 1х109/л) было при 18 из 26 ЭК, которые протекали на фоне нейтропении. Медиана длительности нейтропении от момента возникновения ЭК, до восстановления гемопоэза составила 10 (3-33) дней.

Удаление ЦВК. ЦВК был удален при 25 (58%) из 43 ЭК. Медиана от момента роста гемокультуры до удаления ЦВК составила 3 (1-24) дня. Медиана

длительности от удаления ЦВК до купирования эпизода кандидемии составила 6 (1-48) дней. В 5 случаях ЦВК был удален уже после купирования ЭК (достижение афебрилитета, отсутствие позитивной гемокультуры) через 1-8 дней. В 19 случаях из 25 после удаления ЦВК дистапьный конец катетера подвергался микробиологическому исследованию. Рост Candida получен только в 2 - х случаях С. albicans и С. guilliermondii, и в обоих случаях изоляты были идентичными, выделенным при исследовании крови.

Исходы кандидемии: Тридцать семь (86%) эпизодов из 43 были купированы, летальный исход до купирования ЭК зарегистрирован в 6 случаях (14%). Не выявлено влияния возраста на исход кандидемии р = 0,5.

Медиана продолжительности нахождения больного в стационаре до развития ЭК в группе живых пациентов составила 2,3 мес vs 1,6 мес в группе умерших пациентов, р = 1, т.е. не получено статистически значимых результатов.

На момент регистрации 26 ЭК у пациентов была нейтропения, из этих эпизодов 20 было купировано, 6 ЭК закончились смертью пациентов vs 17 ЭК когда нейтропении не было и все эпизоды были купированы, р = 0,04, т.е. получены статистически значимые результаты.

Различия в исходе кандидемии в зависимости от клинических проявлений представлены в таб. 4.

Таблица 4. Влияние клинических проявлений кандидемии на исход.

Клинические симптомы Количество больных (ЭК) ЭК купирован Смерть до купирования ЭК

Всего пациентов (ЭК) 34 (43) 28 (37) 6

Лихорадка 22 (27) 20 (25) 2

Лихорадка + пневмония 6(6) 5(5) 1

Лихорадка + множественные органные поражения 6(10) 3(7) 3

Количество пациентов -р = 0,06 / (ЭК) - количество эпизодов кандидемии, р = 0,2

Таким образом наличие у пациента множественных органных поражений не ухудшило исход кандидемии.

Зависимость исхода ЭК от стимуляции гемопоэза и восстановления гемопоэза. О-СБИ использовали при 21 ЭК (смерть в 2 случаях) уз О-СЗР не использовали при 22 ЭК (смерть в 4 случаях), р = 0,4. Таким образом,

17

использование G-CSF для всей группы пациентов не оказало влияния на исход, однако при сравнении группы пациентов находящихся в нейтропении и не получавших G-CSF - при 11 ЭК купировано 7 ЭК, 4 пациента умерли, vs группы пациентов без нейтропении, не получавших профилактически G-CSF (11 ЭК, все купированы), получены статистически значимые различия р = 0,027. Это подтверждает необходимость использования G-CSF у больных с нейтропенией.

Наиболее значимые результаты получены при анализе влияния восстановления гемопоэза на исход ЭК. Из 43, 17 ЭК протекали на фоне восстановленного гемопоэза, 26 на фоне нейтропении. Из данных 26 ЭК гемопоэз восстановился при 18 (умерли 0), при 8 ЭК, восстановления гемопоэза не было (умерли 6 пациентов), р = 0,0001. Таким образом, все 35 ЭК, при которых гемопоэз был восстановлен на протяжении всего ЭК (17), или восстановился самостоятельно (7) либо под воздействием G-CSF (11) были купированы. При 8 ЭК восстановления гемопоэза не было, из них было купировано только 2 ЭК,р = 0,0000

Удаление ЦВК (выполнено при 25/43 ЭК). В 24 случаях ЭК был купирован при удалении ЦВК, умерла только одна больная. ЦВК не удаляли при 18 ЭК, кандидемия купирована в 13 случаях, 5 пациентов умерли (р = 0,026). Не было показано роли удаления ЦВК на клиническое течение ЭК, так диссеминированное поражение было при 8 ЭК из 25 когда ЦВК удаляли vs 8 ЭК из 18, когда удаления ЦВК не выполняли, р = 0,2.

При анализе влияния этиологического спектра кандидемии на её исход, не было получено достоверных результатов. С. albicans: все эпизоды (8) - как первичные, так и повторные, были купированы. С. non-albicans: из 35 эпизодов (первичные и повторные) купировано 29, р = 0,2.

Необходимо отметить, что на момент определения позитивной гемокультуры у умерших больных отмечалась прогрессия основного заболевания (у двух пациентов ОМЛ; у двух прогрессия вторичного гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза, у одной больной - СТАА; у одного пациента - Т-ОЛЛ). Все они находились в длительной и глубокой нейтропении, медиана длительности которой составила 87 (6-439) дней. Все умершие пациенты получали противогрибковую профилактику. Для двух из них это был уже повторный эпизод, с определением в гемокультуре отличного от первого штамма грибов рода Candida.

Медиана длительности от выявления кандидемии до смерти составила 18 (6-67) дней.

Вторичная ПП. Вторичную ПП проводили после купирования первого ЭК. Не получили вторичной ПП 8 пациентов (по причине смерти, до купирования первого эпизода - 4; один больной умер через 17 дней после купирования ЭК; 3 по решению лечащих врачей). В качестве вторичной ПП чаще всего использовали вориконазол - у 14 больных; флуконазол - у 9; итраконазол - у 2; каспофунгин -у 3 пациентов, позаконазол - у 1 пациента, и один пациент после купирования первого ЭК продолжил получать амфотерицин В и вориконазол.

Эпидемические «вспышки» кандидемий. Особую группу в нашем исследовании составила кандидемия, развившаяся в результате эпидемических «вспышек» 14 случаев (33%), при инокуляции микромицетов в кровоток. Было показано, что даже проведение системной противогрибкой профилактики, которую проводили при II ЭК из 14 (5 пациентов получали противогрибковые препараты внутривенно, параллельно с инфузией контаминированного раствора) не предотвращает развитие кандидемии в данной ситуации. Все полученные штаммы во время эпидемических вспышек были С. поп - albicans. Результаты, полученные при сравнении кандидемий, возникших в результате эпидемических «вспышек» и спорадических случаев представлены в таб. 5.

Таблица 5. Сравнение клинического течения и исхода кандидемий 43 ЭК (39 пациентов*)

Характеристики Эпидемия 14 ЭК (14) Спорадические случаи 29 ЭК (25)

Наиболее часто определяемый штамм С. guilliermondii С. albicans

Профилактика 11 24 (р = 0,7)

Нейтропения 5 21 (р = 0,02)

ГКС 5 10 (р = 0,9)

Применение G-CSF 6 14 (р = 0,7)

Клиническое течение:

Моно лихорадка 12 14 (р=*0,02)

Пневмония 2 5 (р = 0,8)

Множественные очаги 0 10 (р = 0,01)

Удаление ЦВК

Удален / умерли 7/0 18/1

Не удален / умерли 7/0 11 / 5 (р = 0,018)

Восстановление граиулоцитопоэза

Восстановлен / умерли 14/0 21/0

Не восстановлен / умерли 8/6 = 0,0001)

Исход

Смерть 0 6 пациентов (р = 0,05)

* - У пяти пациентов было по 2 ЭК (1 вне эпидемии, 1 во время эпидемии)

Отсутствие летальности и тяжелых органных поражений у пациентов с кандидемией, связанной с эпидемическими «вспышками», является отражением того, что развитие ЭК явилось следствием прямого попадания Candida в кровеносное русло, а не сочетания у пациентов факторов риска, обычно способствующих развитию инвазивных микозов: тяжелой длительной нейтропении, нарушений питания, повреждения кожных покровов, тяжелого

мукозита, терапии глюкокортикоидами и т.д. При изъятии всей партии контаминированного раствора, эпидемия прекратилась.

Повторные эпизоды кандидемии (п = 9). За период исследования было зарегистрировано 6 повторных эпизодов кандидемии с определением в гемокультуре того же штамма грибов рода Candida, что и при первом эпизоде, у четырех больных. Выделено 3 штамма С. non-albicans (С. pelliculosa - 1 и С. guilliermondii 2 штамма) и 3 штамма С. albicans все 6 ЭК были купированы. У трех пациентов было отмечено развитие 3 повторных ЭК, однако в гемокультуре был получен рост грибов рода Candida non-albicans, отличных от штаммов, полученных при первом эпизоде, двое пациентов из этой группы умерли.

Не было отмечено влияния удаления ЦВК на возникновение повторных эпизодов. Так при 6 первых ЭК ЦВК удаляли, а при 3-х нет, однако повторные ЭК возникли.

Результаты проведенного исследования суммированы в таб. 6.

Таблица 6. Сводная таблица по терапии кандидемии, у онкогематологических больных, (34 пациента, 43 эпизода).

Характеристики Общее кол-во ЭК ЭК купирован Смерть до купирования ЭК Р

Вся группа 43 37 6

Нейтропения / нет 26/17 20/17 6/0 0,04

Профилактика была / нет 35/8 29/8 6/0 0,2

ГКС применяли / нет 15/28 11/26 4/2 0,08

С. albicans/С. non-albicans 8/35 8/29 0/6 0,2

Парентеральное питание / нет 19/24 17/20 2/4 0,6

Реанимационное отделение 7 4 3 0,016

Гематологическое отделение 36 33 3

Первый острый период, рецидив / ремиссия / прогрессия 17/16/10 16/16/5 1/0/5 0,000

Моно лихорадка 27 25 2 0,2

Лихорадка + пневмония 6 5 1

Лихорадка + множественные органные поражения 10 7 3

ЦВК удален / нет 25/18 24/13 1/5 0,03

Гемопоэз восстановился / нет 35/8 35/2 0/6 0,000

Терапия 1/2/3/5 препаратами 19/14/9/1 18/12/6/1 1/2/3/0 0,32

Таким образом, из проанализированных характеристик, оказывающих влияние на исход кандидемии, статистически значимыми в нашем исследовании были - статус основного заболевания и наличие нейтропении на момент развития эпизода кандидемии; отделение, в котором находился больной на момент развития ЭК; удаление ЦВК; и восстановление гемопоэза у больных с кандидемией.

Возраст, продолжительность госпитализации, предшествующая терапия ГКС, применение противогрибковой профилактики, использование парентерального питания, клиническое течение кандидемии (органная диссеминация), вид грибов рода Candida, количество применяемых для терапии препаратов - не оказали статистически значимых влияний значений на результаты терапии.

На момент обработки данных (27.06.2010 г.) из 34 пациентов, живы 15 (44%). Из 5 пациентов, у которых по причине развития кандидемии специфическую терапию проводили не в полном объеме (снижение доз химиопрепаратов - у 3, значительное удлинение временных интервалов между курсами химиотерапии у 2 больных) четверо умерли после купирования эпизода кандидемии от рецидива основного заболевания. 30 дневная выживаемость в исследуемой группе пациентов составила 0,7 ± 0,13. 5 - летняя общая выживаемость во всей группе исследуемых пациентов составила 0,45 ± 0,09 (рис. 9).

Рисунок 9. 5 летняя общая выживаемость в группе онкогематологических больных с кандидемией (п=34), 0,45 ± 0,09.

Выводы

1. 1) Частота кандидемий в отделениях гематологии за период исследования с 2002 по 2009 гг. составила 1 случай на 120 госпитализированных пациентов в год.

2) Этиологический спектр кандидемий был представлен: С. guilliermondii (29,5%), С. parapsilosis (23%), С. albicans (13,2%), С. pelliculosa (16%), С. krusei -4,5%, С. kefyr, С. tropicalis, С. lusitaniae, С. colliculosa - по 2,2%.

2. 1) Значительную долю в структуре кандидемий - 14 из 43 (33%) занимали эпизоды в рамках эпидемических «вспышек». Для 10 из 14 эпидемических эпизодов кандидемии был установлен источник - контаминированный инфузионный раствор.

2) Без учета эпидемических случаев спектр кандидемий был представлен следующим образом: С. albicans (28%), С. parapsilosis (25%), С. guilliermondii (17%), С. pelliculosa (14%), более редкие штаммы (С. krusei - 7%, С. tropicalis, С. lusitaniae,С. kefyr - по 3%). При развитии эпидемий наиболее часто определяемыми штаммами были - С. guilliermondii (36%), С. parapsilosis (27%) и другие штаммы С. поп - albicans, штаммов С. albicans получено не было.

3) Основным клиническим симптомом при развитии эпидемии достоверно чаще была лихорадка у 12 из 14 пациеютв vs 14 из 25 (р = 0,02), а вне эпизодов эпидемии, множественные органные поражения у 10 из 25 пациентов vs 0 из 14 пациентов при развитии эпидемии (р = 0,01). Атрибутивная летальность при развитии эпидемических вспышек составила 0, в отличие от кандидемии, не

связанной с таковыми (умерли 6 пациентов) р = 0,05. Таким образом кандидемии, развившиеся в результате контаминации из единого источника имеют благоприятное течение при правильной тактике ведения пациентов и устранении источника контаминации.

3. 1) Наиболее частыми клиническими проявлениями кандидемии были: лихорадка - 100%; пневмония - 30%; эндокардит - 9,3%; ПОН - 7%; септический шок; ХДК и поражение кожи - по 4,7%, менингит - 2,35%. Септический шок достоверно чаще встречался у пациентов с кандидемией, вызванной грибами рода С. albicans 2 случая у 5 пациентов vs С. поп - albicans — 0 из 32 пациентов (р -0,028).

2) Медиана длительности кандидемии во всей группе составила 5 (1 - 67)

дней.

3) Зарегистрировано 9 (21%) повторных эпизодов кандидемии и выявлено формирование вторичной резистентности к ранее используемым препаратам у 50% штаммов. Семь из 9 эпизодов повторных кандидемии были купированы при применении системных антимикотиков.

4. 1) При анализе чувствительности 44 штаммов грибов рода Candida, полученных в гемокультуре, было выявлено, что устойчивы к флуконазолу были 20 (45,5%), к итраконазолу - 19 (43,2%), 14 (31,8%) штаммов были устойчивы к этим двум препаратам. Четыре из 8 штаммов (50%) С. albicans были устойчивы к флуконазолу. Наиболее устойчивая in vitro к противогрибковым препаратам была С. guilliermondii: из 13 штаммов 10 были устойчивы к каспофунгину (из них 8 устойчивы к трем препаратам: каспофунгину, итраконазолу и флуконазолу).

2) Несмотря на устойчивость грибов рода Candida к каспофунгину при 5 эпизодах кандидемии при использовании данного препарата был достигнут положительный клинический и микробиологический эффект.

5. Только в 2 случаях из 19 когда было проведено микробиологическое исследование удаленного дистального конца центрального венозного катетера получен рост одного и того же штамма грибов рода Candida из крови забранной из ЦВК и с дистального конца катетера. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев кандидемии у детей с онкогематологическими заболеваниями не являются катетер - ассоциированными.

6. 1) При проведении монофакторного анализа выявлены инициальные факторы риска, ухудшающие прогноз кандидемии у онкогематологических больных:

- статус основного заболевания: период развернутых клинических проявлений -купировано 16 из 17 ЭК, ремиссия - купированы все 16 ЭК, прогрессия - из 10 ЭК купировано только 5 (р = 0,0000);

- наличие нейтропении на момент развития кандидемии (р = 0,04);

- нахождение пациента в отделении реанимации, в сравнении с гематологическим отделением (р = 0,016).

2) Не оказали статистически достоверных различий на исход кандидемии

- возраст больного (р = 0,5);

- продолжительность нахождения больного в стационаре до развития кандидемии

(р = П:

- применение противогрибковой профилактики (р = 0,2), парентерального питания (р = 0,6), глюкокортикоидов (р = 0,08);

7. 1) Тридцать семь из 43 зарегистрированных в процессе исследования, эпизодов кандидемии были купированы. В шести случаях (14%) пациенты умерли до купирования эпизода кандидемии. Общая выживаемость в группе исследуемых пациентов (п = 34) составила: 30 дневная - 0,7 ± 0,13 и 5-летняя - 0,45 ± 0,09.

2) При анализе проведенной терапии кандидемий было выявлено, что основными характеристиками оказавшими влияние на прогноз были:

- восстановление гранулоцитопоэза - все эпизоды, протекающие на фоне восстановленного гемопоэза (17) и при 18 ЭК, при которых было восстановление гемопоэза были купированы vs 8 ЭК, когда восстановления гемопоэза не было, летальный исход зарегистрирован в 6 случаях (р = 0,0000);

- удаление ЦВК - удаляли при 25 ЭК, погиб 1 пациент vs не удаляли при 18 ЭК, умерли 5 пациентов (р = 0,03);

- использование G-CSF у больных в нейтропении - при 11 ЭК в нейтропении G-CSF не использовался, умерли 4 пациента vs 11 ЭК без нейтропении, без G-CSF, никто не умер, (р = 0,027).

- количество применяемых противогрибковых препаратов (р = 0,32), клиническое течение кандидемии (наличие очагов диссеминации) (р = 0,2), вид грибов рода Candida (р = 0,2) не оказали статистически значимых результатов на исход кандидемии.

3) Из пяти пациентов, у которых по причине развития кандидемии, специфическую терапию проводили не в полном объеме (снижение доз химиопрепаратов - у троих, значительное удлинение временных интервалов между курсами химиотерапии у двух больных) четверо умерли после купирования эпизода кандидемии от рецидива основного заболевания.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики кандидемии показано выявление больных с высоким риском развития инвазивного кандидоза.

2. Необходима настороженность в отношении развития эпидемической «вспышки» развития кандидемии. Требуется обязательный поиск и устранение источника контаминации.

3. Необходимо проведение полного клинико - инструментального обследования больного с целью выявления всевозможных очагов диссеминации при развитии кандидемии у онкогематологических пациентов.

4. Забор крови для проведения микробиологических исследований у больных с кандидемией может быть выполнен из центрального венозного катетера, нет необходимости в заборе крови из периферической вены.

5. Все грибы рода Candida, выделенные из крови и других, стерильных в норме биосубстратов должны быть идентифицированы до вида, так же показано определение их чувствительности к антимикотикам in vitro стандартными методами.

6. Всем больным с однократным выявлением грибов рода Candida в гемокультуре показана терапия современными антимикотиками системного действия.

7. Учитывая преобладание в этиологическом спектре грибов рода Candida штаммов С. поп-albicans и высокую частоту встречаемости резистентных к флуконазолу штаммов С. albicans, данный препарат не должен быть использован в качестве эмпирической терапии у онкогематологических больных.

8. Всем больным с онкогематологическими заболеваниями и однократным выявлением грибов рода Candida в гемокультуре показано удаление центрального венозного катетера в наиболее ранние сроки.

9. Всем больным с кандидемией, находящимся в нейтропении показано проведение стимуляции гемопоэза G-CSF до достижения уровня нейтрофилов более 1 х 109/л и купирования основных признаков кандидемии.

Список публикаций по теме диссертации

1. Калинина И.И., Литвинов Д.В., Веселова И.В., Пономарева Н.И., Шелихова Л.Н., Фоминых В.В., Клясова Г.А., Масчан A.A. Эпидемическая вспышка кандидемий, вызванных несколькими необычными видами Candida non-albicans: закономерности клинического течения и поиски источника. Онкогематология, №1,2011, стр. 39-44.

2. Масчан A.A., Калинина И.И. Липндные препараты амфотерицина В: разные или одинаковые? (обзор литературы). Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. №2 том 10,2011, стр. 60 - 64.

3. Калинина И.И., Байдильдина Д.Д., Сунцова Е.В., Горонкова О.В., Хачатрян Л.А., Петрова У.Н., Солопова Г.Г., Синицына В.В., Новичкова Г.А., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Клясова Г.А., Масчан A.A. Результаты терапии каидидемии у детей с различными гематологическими и онкологическими заболеваниями в условиях одного центра. Онкогематология, №3,2011

4. Калинина И.И., Масчан М.А., Мякова Н.В., Литвинов Д.В., Клясова Г.А., Масчан A.A. Результаты терапии кандидемии у детей с онкогематологическими заболеваниями. Вестник гематологии. Том VII №1 2011, стр. 84.

Список сокращений Амфо-В - Амфотерицин В, липид - липидная форма ГКС - глкжокортикоиды ИК - иивазивный кандидоз KT - компьютерная томография ОЛЛ - острый лимфобластиый лейкоз ОМЛ - острый миелоидный лейкоз ПОН - полиорганиая недостаточность ПП - противогрибковая профилактика CIII - септический шок

СТАЛ - сверхтяжелая форма приобретенной апластической анемии ХДК - хронический диссеминированный кандидоз ЦВК - центральный венозный катетер ЭК - эпизод каидидемии

G-CSF - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор vs - против

Подписано в печать:

27.09.2011

Заказ № 5970 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru