Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эрозивный рефлюкс-эзофагит у больных после гастрэктомии или резекции желудка - диагностика и лечебные подходы

На правах рукописи

НАЗАРОВ НИКИТА СЕРГЕЕВИЧ

ЭРОЗИВНЫЙ РЕФЛКЖС-ЭЗОФАГИТ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ ИЛИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

22АПР 2015

005567495

Москва —2015

005567495

Работа выполнена на курсе эндоскопии кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шулешова Алла Григорьевна

Официальные оппоненты: Максимов Валерий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор, Научно-технический центр Межотраслевого научно-технического объединения (НТЦ МНТО) «Гранит». Медицинская служба, главный научный сотрудник

Бордин Дмитрий Станиславович,

доктор медицинских наук, ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр» ДЗМ, старший научный сотрудник.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита диссертации состоится «/У» и сир 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 109012, Москва, Большой Черкасский пер., д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21, и на сайте www.unmc.su.

Автореферат разослан « // » ÇHiJi&SuJP 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^

доктор медицинских наук, профессор ГШ Мария Дмитриевна Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рефлюкс - эзофагит (РЭ), в настоящее время, является частой патологией ЖКТ, факультативным предраковым процессом и может трансформироваться в рак пищевода (Ивашкин В.Т., Шептулин A.A. 2003, Минушкин О.Н. и др. 2008, Самсонов A.A. 2012, Бордин Д.С. 2013).

Особую группу составляют больные, перенесшие различные оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни или опухоли, страдающие РЭ. Сведения о частоте встречаемости и пострезекционного РЭ весьма противоречивы: от 1,7% до 95,4% случаев [Клименков A.A. и соавт.,1996; Kawamura Т. et al., 2003; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Русанов

A.A., 2007; Чернявский A.A. и соавт., 2008].

Подробно описаны клинические проявления ГЭРБ в зависимости от характера рефлюкса (Vaezi M.F.et al., 1999; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; Алексеева О. П., 2001; Xiong L.S. et al., 2008; Маев И.В. и соавт., 2011), однако исследований, направленных на изучение особенностей клинической симптоматики РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ, в литературе не найдено. Ощелачивание пищевода бикарбонатами слюны и секрецией желез подслизистой пищевода, не позволяет использовать суточную рН-метрию в диагностике некислого рефлюкса. Для точного определения характера рефлюкса целесообразно использование метода суточной рН-импедансометрии (Гриневич

B.Б., 2004; Shay S. Et al., 2005; Валитова Э. Р. И соавт., 2008; Бордин Д.С. и соавт., 2013; Трухманов A.C. и соавт., 2013).

Доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюксате вынуждает корректировать общепринятые схемы лечения РЭ. Хороший эффект может быть достигнут применением препаратов урсодезоксихолевой кислоты ингибиторов протонной помпы, однако данные о сроках лечения и дозировках разнятся (Stefaniwsky A.B. et al.,1985; Pazzi P. Et al., 1989; Юрьева Е.Ю. и соавт., 2006; Онучина Е. В. И соавт., 2010). Исследования с применением препаратов УДХК при лечение рефлюкс-эзофагита у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на желудке, немногочисленные.

Таким образом, совокупность всех перечисленных факторов делает сегодня весьма актуальной проблему улучшения диагностики, лечения и профилактики осложнений постгастрорезекционного РЭ.

Цель исследования — Оптимизировать диагностику и тактику ведения больных, перенесших ГЭ или РЖ, страдающих эрозивным РЭ.

Задачи исследования

1. Определить частоту эрозивного РЭ у больных, перенесших ГЭ или РЖ, а также оценить роль различных компонентов рефлюкса в развитии данной патологии.

2. Оценить состояние слизистой оболочки дистальной части пищевода у больных, перенесших ГЭ или РЖ.

3. Изучить клинические проявления РЭ у больных, перенесших ГЭ или

РЖ.

4. Изучить эффективность препаратов УДХК в различных дозировках в терапии «щелочного» и «смешанного» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ.

5. Изучить эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) в терапии эрозивного РЭ с наличием кислотного компонента у пациентов, перенесших РЖ.

Научная новизна исследования

В работе установлена высокая частота выявления эрозивной формы РЭ у пациентов перенесших РЖ или ГЭ. Оценена роль кислого, щелочного и смешанного компонента рефлюкса в развитие эрозивного РЭ у данной категории больных, в зависимости от характера оперативного вмешательства (ГЭ, Б-1, Б-2, другие модификации РЖ).

Установлена частота выявления различных степеней тяжести эрозивного РЭ (по классификации Савари-Миллер) в зависимости от вида и модификации оперативного вмешательства на желудке. Изучены клинические проявления эрозивного РЭ у пациентов, перенесших РЖ или ГЭ. Выявлены общие клинические симптомы, характерные для пострезекционного и постгастрэктомического эрозивного РЭ (изжога), а так же, специфичные для каждого вида и модификации оперативного вмешательства.

Проведена комплексная оценка эффективности использования различных дозировок препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ у больных с «щелочным» рефлюксом, а так же в комбинации с ИПП у пациентов со «смешанным» рефлюксом, перенесших оперативное вмешательство на желудке. Изучена сравнительная эффективность различных доз ИПП в лечении эрозивного рефлюкс-эзофагита «кислого» характера, у пациентов, перенесших

РЖ. Предложен алгоритм ведения данной категории пациентов, включающий методы диагностики, схемы основного и поддерживающего лечения.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм ведения пациентов, страдающих эрозивным РЭ, перенесших РЖ или ГЭ, позволяет повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Доказана необходимость проведения эндоскопического исследования с эндоскопической рН-метрией и 24 часовой рН-импедансометрии с целью выявления эрозивной формы РЭ и определения степени ее выраженности, а так же уточнения характера рефлюкса (кислый, слабокислый, слабощелочной) и подбора рациональной схемы медикаментозной терапии у данной категории пациентов.

Показана целесообразность применения препарата УДХК в виде монотерапии в лечении эрозивного РЭ «щелочного» характера, применения комбинации препаратов УДХК и ИПП в лечении эрозивного РЭ «смешанного» характера. Доказана эффективность препаратов ИПП в виде монотерапии в лечении «кислого» эрозивного РЭ, у пациентов, перенесших РЖ. Определены оптимальные терапевтические дозы препаратов, в зависимости от степени тяжести эрозивного РЭ, и дозы поддерживающего лечения, позволяющие сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования, лечения и ведения больных в городской клинической больнице №51, в педагогической работе на кафедре хирургии с курсами эндоскопии и урологии, а также на кафедре терапии и гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ.

Личный вклад автора:

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор больных, лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии, во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Выполнял эзофагогастродуоденоскопию, проводил эндоскопическую рН-метрию, суточную рН-импедансометрию. На

основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У пациентов, перенесших РЖ или ГЭ, наблюдается высокая распространенность эрозивного эзофагита. Частота эрозивного эзофагита выше у пациентов после ГЭ. По классификации Савари-Миллер преобладает эрозивный эзофагит 1 степени. Повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ может быть рефлюкс, имеющий кислый, щелочной или смешанный характер.

2. Клинические проявления зависят от модификации выполненной операции и наличия повреждающего фактора. Изжога, загрудинная боль, отрыжка воздухом характерна для РЭ, независимо от вида перенесенного оперативного вмешательства. У пациентов после ГЭ клиническая картина характеризуется большей частотой отрыжки горьким и срыгивания.

3. Применение УДХК в курсовой и поддерживающей терапии у больных с различными степенями эрозивного РЭ, перенесших ГЭ или РЖ с полным удалением зон кислотопродукции, является эффективным. У пациентов со «смешанным» рефлюксом наиболее действенным является комбинация препаратов УДХК и ИПП в качестве основного и поддерживающего лечения. Применение ИПП в стандартных дозах у больных с различными степенями эрозивного эзофагита и кислым характером рефлюкса, является высокоэффективным. При проведении поддерживающей терапии наиболее действенным является перманентный прием ИПП.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Область диссертационного исследования Назарова Н.С. включает разработку тактики диагностики и лечения больных, перенесших РЖ или ГЭ, страдающих эрозивным РЭ и соответствует паспорту специальности 14.01.04 -Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация диссертации состоялась 09 февраля 2015 года на совместном заседании кафедры терапии и гастроэнтерологии и кафедры хирургии с курсами эндоскопии и урологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол № 70.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК; сделаны сообщения на XII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапии в гастроэнтерологии» (2012 г.), Научно-практической конференции «Практическая гастроэнтерология (2013 г.), 15-ый Славяно-Балтийский научный форум (2013 г.), 16-ый Славяно-Балтийский научный форум (2014 г.).

Структура и объём работы: диссертация изложена на 136 страницах печатного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 66 отечественных и 72 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 35 таблицах, иллюстрированы 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы и проанализированы данные 368 пациентов, перенесших ГЭ или РЖ и находившихся на лечении в ГКБ №51 и ФГБУ «РКНПК» Минздрава России в период с 2001 года по 2014 год.

Эндоскопические признаки эрозивного РЭ были отмечены у 107 пациентов, которые составили группу дальнейшего исследования.

Всем больным проводились клинические и инструментальные исследования. Эзофагогастроеюноскопию и эзофагоеюноскопию проводили по стандартной методике с использованием гастроскопа Olympus GIF180 (Япония). При осмотре пищевода оценивали состояние слизистой оболочки (по классификации Савари-Миллер).

У всех пациентов при первоначальном обследовании производилась оценка кислотообразующей функции с применением системы эндоскопической интрагастральной рН-метрии «Гастротест» МК 90.

У пациентов, перенесших РЖ (Б-1, Б-2, другие модификации), с сохраненной кислотопродукцией по данным эндоскопической рН-метрии, с целью точного определения pH рефлюксата (кислый, слабокислый, слабощелочной), проводилась 24-часовая рН-импедансометрия пищевода. В работе использовался амбулаторный рН-импедансрекордер Ohmega MMS (Нидерланды) и система для клинических исследований Solar Gl MMS

(Нидерланды) с помощью которой, производилась автоматическая обработка данных.

В зависимости от наличия в составе рефлюксата кислого или щелочного компонента (по данным эндоскопической и суточной рН-импедансометрии), пациенты были разделены на 3 группы для проведения соответствующего лечения.

Основная терапия

В группу №1 с «щелочным» рефлюксом вошли 57 пациентов.

Пациенты были разделены на 2 подгруппы.

Одна подгруппа пациентов (30 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 10 мг\кг\сутки независимо от приема пищи в течение 112 дней. Вторая группа (27 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 15 мг\кг\сутки в течение этого же периода.

В группу №2 со «смешанным» рефлюксом вошли 30 пациентов. Пациенты были разделены так же на 2 подгруппы. Одна подгруппа пациентов (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 10мг\кг\сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг\сутки независимо от приема пищи в течение 112 дней. Вторая группа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 15 мг\кг\сутки и ИПП (Омез) в дозе 40 мг\сутки в течение этого же периода.

Группу №3 составили 20 пациентов с кислым рефлюксом. Пациенты были разделены на 2 подгруппы. Одна подгруппа пациентов (10 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 20 мг\сутки натощак с утра в течение 112 дней. Вторая группа (10 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 40 мг\сутки (по 20 мг утром и вечером) в течение этого же периода.

Эффективность терапии в период основного этапа лечения оценивали по результатам изучения динамики клинических симптомов (в баллах при каждом визите), и данных ЭГДС исходно, на 56 и 112 день с использованием классификации Савари-Миллер.

Оценку качества жизни в ходе лечения проводили по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Пациенты, у которых после 112 дней основного лечения, на фоне положительной динамики, сохранялись клинические и эндоскопические

признаки эрозивного РЭ, продолжали прием препаратов с эндоскопическим контролем 1 раз в месяц до наступления клинико-эндоскопической ремиссии.

Поддерживающая терапия

К исследованию были приняты больные, которые по поводу обострения РЭ получали лечебные дозы препарата УДХК (Ливодекса) и/или ИПП (Омез) в виде монотерапии или в комбинации и, вступившие в фазу ремиссии.

В первой группе поддерживающая терапия была проведена у 57 (100%) пациентов, пролеченных в группе «щелочного» рефлюкса. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа пациентов (28 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 2,5 мг\кг в сутки независимо от приема пищи в течение 56 дней. Вторая подгруппа (29 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии в дозе 5 мг\кг в сутки в течение этого же периода.

Вторую группу составили 30 пациентов (100%), пролеченных в группе со «смешанным» рефлюксом. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 2,5 мг\кг в сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки независимо от приема пищи в течение 56 дней. Вторая подгруппа (15 человек) получала препарат УДХК (Ливодекса) в дозе 5 мг\кг в сутки и ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки в течение этого же периода.

В третью группу вошли 15 пациентов (75%), пролеченных в группе с «кислым» рефлюксом. Группа пациентов (15 человек) получала препарат ИПП (Омез) в дозе 20 мг в сутки перед сном в течение 56 дней.

Каждый пациент осматривался врачом 3 раза с интервалом в 28 дней. ЭГДС проводилось исходно, на 28 и 56 день поддерживающей терапии.

Эндоскопическая оценка эффективности, оценка симптомов и качества жизни проводилась по тем же критериям, что и в период основной терапии.

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± 5). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в процентах. Для сравнения цифровых данных в двух выборках пользовались t-критерем Стьюдента. Также для оценки достоверности различий качественных

признаков применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и %2. Различия считали достоверными на уровне значимости 95% при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Частота эрозивного РЭ у больных, перенесших ГЭ или РЖ.

При анализе данных 368 пациентов, подвергшихся РЖ или ГЭ, признаки эрозивного РЭ были отмечены у 107 пациентов (29,1%).

Рисунок 1 - Частота эрозивного РЭ у больных, перенесших РЖ или ГЭ (п = 368).

Эрозивная форма

107(29Д%) А

" | ' Эрозии отсутствуют 261 (70,9%)

Частота встречаемости эрозивного эзофагита при различных операциях составила: ГЭ - 44 (41,1%), Бильрот 1 - 30 (28%), Бильрот 2-19 (17,8%), другие | модификации - 14 (13,1%).

Рисунок 2 - Частота встречаемости эрозивного эзофагита при различных операциях (п = 107).

Другие

По результатам проведенной эндоскопической рН-метрии и суточной рН-импедансометрии, выявлено: у 30 пациентов наличие единичных эпизодов кислых (40,1±11,6) рефлюксов, значительное количество слабокислых (56,6±17,5) и слабощелочных (33,1±7) рефлюксов в пищевод (Таблица 5).

Таблица 5 - Результаты 24-часовой рН-импедансометрии у больных со смешанным характером рефлюкса (п=30) __

Характер рефлюкса Кислые рН<7 Слабокислые 4<рН<7 Слабощелочные рН>7

Результат исследования, (п±ш) 40,1±11,6 56,6±17,5 33,1±7

Референсные значения, п До 50 До 33 До 15

У 20 пациентов, перенесших РЖ, в результате суточной рН импедансометрии были выявлено значительное количество кислых (76,6±13,9) и слабокислых (64,2±19,7) рефлюксов в пищевод. Рефлюксов, имеющих щелочную природу, зарегистрировано не было (Таблица 6).

Таблица 6 - Результаты 24-часовой рН-импедансометрии у больных с кислым характером рефлюкса (п=20)___

Характер рефлюкса Кислые рН<7 Слабокислые 4<рН<7 Слабощелочныеп рН>7

Результат исследования, (п±т) 76,6±13,9 64,2±19,7 -

Референсные значения,п До 50 До 33 До 15

У 13 пациентов, перенесших РЖ, по результатам 24-часовой рН-импедансометрии, выявлено значительное количество слабощелочных рефлюксов. Рефлюксов, имеющих кислый характер, зарегестрировано не было (Таблица 7).

Таблица 7 - Результаты суточной рН-импедансометрии у больных с и/елочным характером рефлюкса (п=13)___

Характер рефлюкса Кислые рН<7 Слабокислые 4<рН<7 Слабощелочные рН>7

Результат ислледования (п±ш) - - 36,2± 13,7

Референсные значения,п До 50 До 33 До 15

Таким образом, эрозивный РЭ был отмечен у 107 (29,1%) пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству на желудке. У 57 (53,3%) пациентов выявлен «щелочной» рефлюкс, у 30 (28%) - «смешанный», у 20 (18,7%) -«кислый» рефлюкс.

2. Состояние слизистой оболочки дистальной части пищевода у больных,

перенесших РЖ или ГЭ.

В ходе работы выявлена следующая частота встречаемости различных

степеней эрозивного РЭ (классификация Савари-Миллер) в зависимости от вида оперативного вмешательства (Таблица 8).

Таблица 8 - Степень тяжести эрозивного РЭ в зависимости от вида операции на желудке (п = 107) ___

Степень РЭ по Савари-Миллер Гастрэктомия (п = 44) 100% РЖ (п=63) 100% Всего (п=107) 100%

1-я степень 14(31,8%) 45 (71,4%) *Л 59 (55,1%)

2-я степень 19(43,2%) 15 (23,8%) ** 34 (31,8%)

3-я степень 11 (25%) | 3 (4,8%) *** (13,1%)

различия достоверны в каждой группе между-: *- 1-й и 2-й степенью РЭ (р<0,05), **- 2-й и 3-й степенью (р<0,05), ***- 1-й и 3-й степень (р<0,05), достоверность различий по степени тяжести РЭ между группами ГЭ и РЖ (р<0,05)

Анализируя данные таблицы 8, можно отметить, что среди пациентов, перенесших ГЭ достоверных различий в частоте встречаемости той, или иной степени эрозивного РЭ выявлено не было (р>0,05). Среди пациентов, перенесших РЖ, достоверно преобладала 1 степень эрозивного РЭ, реже всего встречалась 3 степень (р<0,05). Сравнительный анализ тяжести РЭ в зависимости от вида оперативного вмешательства, показал, что 1 степень РЭ достоверно чаще встречается после РЖ, а 3 степень эрозивного РЭ чаще встречалась после ГЭ (р<0,05).

Таблица 9 — Степень тяжести эрозивного РЭ в зависимости от модификации РЖ (п = 63) _

Резекция желудка(п = 63)

Степень РЭ по Б-1 Б-2 Другие

Савари-Миллер (п=30) (п=19) модификации(п=14)

100% 100% 100%

1-я степень 28 (93,3%) *, 1-, х 8(42,1%) 9 (64,3%) ***

2-я степень 2 (6,7%) 8 (42,1%> + 5 (35,7%) **, х

3-я степень 0 *** 3 (15,8 %) Т 0

достоверность различий в каждой группе между: *- 1-й и 2-й степенью РЭ (р<0,05), ** - между 2-й и 3-й степенью (р<0,05), между 1-й и 3-й степенью (р<0,05), достоверность различий по степени тяжести РЭ между группами Б-1 и Б-2 (р<0,05),0 - между группами Б-2 и ДМ (р<0,05), ж - между группами Б-1 и ДМ (р<0,05)

Анализируя данные частоты встречаемости различных степеней эрозивного РЭ в каждой подгруппе, было отмечено, что среди пациентов, перенесших РЖ в модификации Бильрот-1 достоверно чаще встречалась 1 степень, при Других модификациях - 1 и 2 степень (р<0,05). При проведении сравнения частоты встречаемости различных степеней эрозивного РЭ между пациентами с различными модификациями РЖ, были получены следующие данные: 1 степень встречалась достоверно чаще у пациентов с модификацией Бильрот-1 (р<0,05); 2 степень встречалась достоверно чаще при Бильрот-2 и Других модификациях (р<0,05); 3 степень достоверно чаще встречалась при Бильрот-2 (р<0,05).

Таким образом установлено, что1 степень эрозивного эзофагита чаще, чем при остальных модификациях, встречалась после Бильрот-1, а 3 степень после ГЭ.

3. Клинические проявления РЭ у больных, перенесших РЖ или ГЭ.

Нами была проанализированна клиническая симптоматика (Таблица 10). Выявлено, что среди пациентов, перенесших и ГЭ и РЖ, достоверно чаще других клинических проявлений встречалась изжога (р<0,05). Вторым по частоте встречаемости клиническим симптом среди пациентов, перенесших РЖ, явилась боль в эпигастрии (р<0,05). При сравнении частоты встречаемости различных симптомов эрозивного РЭ между пациентами с различными видами оперативного вмешательства, отмечено, что отрыжка горьким и срыгивание достоверно чаще встречаются после ГЭ (р<0,05). Достоверных различий в частоте встречаемости других клинических проявлений между группами не выявлено.

Таблица 10 - Клинические проявления РЭ после РЖ или ГЭ (п=107)

Симптомы Гастрэктомия (п=44) РЖ (п=63) Всего (п=107)

Изжога 36(81,8%)* 46 (73%) * 82 (76,6%)

Боль в эпигастрии 8(18,2%) 14 (22,2%) **, ***, **** 22 (20,6%)

Загрудинная боль 11 (25%) 9(14,2%) 20(18,7%)

Отрыжка воздухом 9 (20,4%) 6 (9,5%) 15(14%)

Отрыжка горьким 15 (34,1%) 1- 4 (6,3%) 19(17,7%)

Срыгивание 14(31,8%) | 3 (4,8%) 17(15,9%)

* - различия достоверны при сравнении частоты встречаемости изжоги и других клинических проявлений в каждой группе (р<0,05), ** - боли в эпигастрии и отрыжки воздухом в группе РЖ (р<0,05), ***- боли в эпигастрии и отрыжкии горьким в группе РЖ (р<0,05), боли в эпигастрии и срыгивания в группе РЖ

(р<0,05), различия достоверны в частоте встречаемости симптомов между группами ГЭ и РЖ (р<0,05)

Характер клинических симптомов в зависимости от модификации РЖ, представлен в таблице 11.

Таблица 11 - Клинические проявления РЭ в зависимости от модификации РЖ (п=63)____

Симптомы Б-1 Б-2 Другие модификации

(п=30) (п=19) (п=14)

Изжога 18(60%)* 16 (84,2%) * 12(85,7%)*

Боль в эпигастрии 4(13,3%) 7 (36,8%) Т 3(21,4%)

Загрудинная боль 3(10%) 2(10,5%) 4 (28,6%)

Отрыжка воздухом 2 (6,7%) 1 (5,2%) 3(21,4%)

Отрыжка горьким 2 (6,7%) 1 (5,2%) 1 (7,1%)

Срыгивание 1 (3,3%) 1 (5,2%) 1 (7,1%)

* - различия достоверны при сравнении частоты встречаемости изжоги и других клинических проявлений в каждой группе (р<0,05), | - различия достоверны при сравнении частоты встречаемости боли в эпигастрии и: отрыжки воздухом, отрыжки горьким, срыгивания в группе Б-2 (р<0,05)

Анализ данных показал, что во всех подгруппах достоверно чаще других клинических проявлений встречалась изжога (ДМ - 85,7%, Б-2 - 84,2, Б-1 -60%), (р<0,05). Анализ частоты встречаемости различных клинических симптомов эрозивного РЭ между пациентами с различными модификациями РЖ достоверных различий не выявил (р>0,05).

Таким образом, независимо от вида операции, достоверно чаще других клинических симптомов отмечалась изжога. При ГЭ чаще, чем в других группах, встречалась отрыжка горьким и срыгивание.

4. Результаты исследования эффективности использования препарата УДХК (Ливодекса) в терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ или ГЭ с «щелочным» или «смешанным» рефлюксом.

4.1.1. Результаты основной терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ или ГЭ с «щелочным» рефлюксом.

К исследованию были приняты 57 пациентов. Динамика клинических проявлений на фоне проводимого лечения представлена в таблице 12. Таблица 12 - Динамика клинических проявлений (п=57, 100%) __

Симптомы До леч., баллы 28 день, баллы 56 день, баллы 112 день, баллы 140 день, баллы 168 день, баллы

Изжога (п=57) 6,4±1,7 5,4±1,4 * 4,2±0,9 ** 0,6±1,5 *** 0,2±1,0 | Ott, ttt

Боль в эпигастрии (п=15) 1,8±3,1 1,3±2,3 * 0,8±1,6 ** 0,3±1,1 *** 0,2±0,9 | ottt

Загрудинная боль (п=20) 2,3 ±3,1 2,2±2,9 * 1,7±2,4 ** 0,9±1,8 *** 0,4±1,2 | Oft. ttt

Отрыжка воздухом (п=22) 2,2±2,9 2,1±2,7 * 2,0±2,6 ** 1,9±2,5 1,9±2,5 1,8±2,4 ttt

Отрыжка горьким (п=24) 2,7±3,2 2,6±3,1 * 2,0±2,6 ** 0,6±1,5 *** 01 Ottt

Срыгивание (п=18) 2,0±3,0 1,7±2,6 * 1,0±1,9 ** 0,3±1,2 *** 0! Ottt

* - достоверность различий при сравнении данных полученных до лечения и на 28 день (р<0,05), **-на28и56 день (р<0,05), *** - на 56 и 112 день (р<0,05), на 112 и 140 день (р<0,05), П- на 140 и 168 день (р<0,05), Ш-до лечения и на 168 день (р<0,05)

Анализ данных, представленных в таблице 12, свидетельствуют о том, что уже за 1 месяц терапии препаратом УДХК (Ливодекса) наблюдалось достоверное уменьшение выраженности всех клинических проявлений (р<0,05). При каждом последующем визите отмечался регресс клинических проявлений, по сравнению с предыдущим (р<0,05). К 140 дню лечения полностью прекратилось срыгивание и отрыжка горьким (р<0,05). К 168 дню терапии было отмечено достоверное исчезновение всех клинических симптомов, за исключением отрыжки воздухом, которая носила легкий характер и не снижала качества жизни (р<0,05).

Динамика эндоскопической проявлений на фоне проводимого лечения представлена в таблице 13.

Таблица 13 - Динамика эндоскопической картины (п=57, 100%)_

Степень РЭ

До лечения

п(%)

56 день

п(%)

112 день

п(%)

140 день п(%)

168 день

п(%)

0

10 (17,5%)'

36 (63,2%) *

51 (89,5%) ***

57 (100%) ^П

23 (40,3%)

24(42,1%)

17 (29,8%)

6(10,5%)**

опп

23 (40,3%)

19 (33,3%)

4 (7,0)'

0'

11(19,3%) 4 (7,1%)

0'

0

0П

достоверность различий между данными, полученными: * - до лечения и на 56 день (р<0,05), ** - на 56 и 112 день (р<0,05), *** - на 112 и на 140 день (р<0,05), на 140 и на 168 день (р<0,05), Д° лечения и на 168 день (р<0,05)

При анализе данных, представленных в таблице 13, можно отметить, что к 56 дню лечения была отмечена достоверная положительная динамика (заживление эрозий у 10 (17,5%) пациентов), которая продолжалась на протяжении всего лечения (р<0,05). При контрольной ЭГДС на 168 день было отмечено полное заживление эрозий у 57 (100%) пациентов (р<0,05).

К 28 дню лечения было отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов (р<0,05). Положительная динамика отмечалась в течение всего исследования (р<0,05).

В рамках настоящего исследования была предпринята попытка сравнения эндоскопической эффективности 2 доз препарата УДХК (Ливодекса) 10 и 15 мг/кг в сутки. Результаты сравнения эффективности препарата в двух избранных дозах представлены в таблице 14.

Таблица 14 - Динамика эндоскопической картины в зависимости от дозы препаратов (п/=30, п2=27)

Степень эрозивного РЭ по С-М

УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг

До лечения п (%)

После лечения

56 день

112 день п (%)

УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг

До лечения

п (%)

После лечения

56 день

п(%)

112 день

0

0

16 (53,3%)

26 (86,6%)'

6 (22,2%)

10 (37%)

21 (70%)*,*

9 (30%)

1 (6,7%)

2 (7,4%)

8(29,6%)

15 (55,6%)***

9 (30%)

5 (16,7%)

1 (6,7%)

14(51,9%)

8 (29,6%)

2 (7,4%)

0

0

0

11 (40,7%)'

5 (18,6%)

0

Всего

30

Всего

27

* достоверность различий при сравнении внутри группы до лечения (р<0,05), ** при сравнении между

группами до лечения (р<0,05), *** при сравнении между группами после лечения (р<0,05)

Из таблицы 14 следует, что на момент начала исследования в 1 подгруппе доминировала и достоверно чаще, чем во второй подгруппе встречалась 1 степень. Во второй подгруппе превалировали более тяжелые степени РЭ (2 и 3

степени), а также достоверно чаще, чем в 1 подгруппе встречалась 3 степень. Наличием, исходно, пациентов с более тяжелыми проявлениями эрозивного РЭ, можно объяснить достоверно более низкую эффективность дозировки препарата УДХК (Ливодексы) во 2 подгруппе.

При каждом визите достоверно чаще отмечалась отличная переносимость проводимой терапии (р<0,05).

4.1.2. Результаты поддерживающей терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ или ГЭ с «щелочным» рефлюксом.

В исследование были приняты 57 (100%) больных. Динамика клинических проявлений в процессе поддерживающего лечения представлена в таблице 15.

Таблица 15 - Динамика клинических проявлений у больных I и 2 подгруппы (п1= 28, п2=29) ___

Время регистрации До поддерж. лечения, 28 день, 56 день,

п больных (%) п больных (%) п больных (%)

Симптомы 1 подгр. 2 подгр. 1 подгр. 2 подгр. 1 подгр. 2 под.

п=28 п=29 п=28 п=29 п=28 п=2

2,5 мг 5,0 мг 2,5 мг 5,0 мг 2,5 мг 5,0 м

Изжога 0 0 5(17,8%)* 0 17 (60,7%) **

Боль в эпигастрии 0 0 2(7,1%) 0 2(7,1%)

Загрудинная боль 0 0 0 0 0

Отрыжка воздухом 12(42,8%) 13 (44,8%) 14 (50%) 13(44,8%) 14 (50%) 13(44,

Срыгивание 0 0 0 0 2(7,1%)

различия достоверны при оценке выраженности изжоги в 1 и 2 подгруппе до лечения и на 28 день (р<0,05), **-различия достоверны при оценке выраженности изжоги в 1 и 2 подгруппе на 28 и 56 день (р<0,05)

Как видно из таблицы 15, что через 28 дней поддерживающей терапии 5 пациентов (17,8%) 1 подгруппы отметили рецидив изжоги (р<0,05). К 56 дню отмечено достоверное увеличение количества пациентов, отмечавших рецидив умеренно выраженной изжоги - 17 пациентов (60,7%) (р<0,05). У больных 2 подгруппы на фоне поддерживающего лечения в течение 2 месяцев, появления жалоб не наблюдали.

При контрольных ЭГДС в период поддерживающего лечения рецидива эрозивного эзофагита не отмечено.

Анализ данных ВАШ показал, что к 56 дню лечения у пациентов 1 группы наблюдали достоверное снижение уровня качества жизни по сравнению с исходным (р<0,05). У пациентов 2 группы изменений в качестве жизни за 56 дней поддерживающей терапии отмечено не было (р>0,05).

Переносимость поддерживающей терапии была отличной в 83,3% , хорошей в 10% случаев и удовлетворительной в 6,7% случаев.

Таким образом, применение препарата УДХК (Ливодекса) привело к полной клинико-эндоскопичеекой ремиссии к 168 дню основного лечения. Было отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При лечении 1 степени эрозивного РЭ, эффективна доза 10 мг/кг в сутки, при более выраженном РЭ целесообразно использование дозы 15 мг/кг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней позволяет доза препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг в сутки.

4.2.1 Результаты основной терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ со «смешанным» рефлюксом.

К исследованию были приняты 30 пациентов. Динамика клинических проявлений на фоне проводимого лечения представлена в таблице 16. Таблица 16 -Динамика клинических проявлений (п=30, 100%)

Симптомы

До лечения баллы

28 день, баллы

56 день, баллы

112 день, баллы

140 день, баллы

Изжога (п=29)

6,0±1,6

5,8±1,5*

5,0,±1,5**

1,3±2.2 ***

Боль в эпигастрии (п=8)

1,7±2,9

1,5±2,5*

0,9±1,9 **

0,6±1,5

Загрудинная боль (п=1)

0,1=1=0,7

0,1=1=0,7

0

0

0

Отрыжка воздухом (п=4)

0,8±2,0

0,7±1,9

0,7±1,9

0,5±1,7

0,5±1,7

Отрыжка кислым (п=2)

0,3±1,1

0,2±0,8

0

0

0

Срыгивание (п=2)

0,3±1,2

0,3±1,2

0,2±1,7

* - достоверность различий при сравнении данных полученных до лечения и на 28 день (р<0,05), **- на 28 и 56 день (р<0,05), *** - на 56 и 112 день (р<0,05), на 112 и 140 день (р<0,05), ^ - до лечения и на 140 день (р<0,05)

Данные, представленные в таблице 16, свидетельствуют о том, что к 28 дню терапии наблюдалось достоверное уменьшение выраженности изжоги, болей в эпигастрии (р<0,05). К 56 дню отмечено полное исчезновение загрудинной боли и отрыжки кислым (р>0,05). Полное исчезновение срыгивания отмечено к 112 дню терапии (р>0,05). К 140 дню лечения у 30 (100%) пациентов все симптомы были купированы, за исключением отрыжки, которая носила легкий характер и не снижала качества жизни.

Динамика эндоскопической картины на фоне проводимого лечения представлена в таблице 17.

Таблица 17- Динамика эндоскопической картины (п=30, 100%)

Степень РЭ

До лечения,

п(%)_

56 день, п (%)

112 день, п (%)

140 день, п (%)

0

7 (23,3%)'

23 (76,7%)'

30(100%)'

Л

22 (73,3%)

18(60%)

6 (20%) ■

0'

7 (23,3%)

5(16,7%)

1 (3,3%) •

0*Л

1 (3,3%)

0

0

0

* - достоверность различий с данными полученными до лечения (р<0,05), ** - полученными на 56 и 112 день

(р<0,05), *** - между данными, полученными на 112 и 140 день (р<0,05), + - между данными полученными до

лечения и на 140 день (р<0,05)

Как видно из таблицы 17, к 56 дню лечения у 7 (23,3%) пациентов достоверно наблюдали полное заживление эрозий (р<0,05). К 112 дню лечения зафиксировано увеличение количества пациентов с полной эпителизацией эрозий пищевода - 23 (76,7%) больных. К 140 дню у 30 (100%) пациентов было отмечено полное заживление эрозий (р<0,05).

Анализ данных ВАШ показал, что к 28 дню лечения было отмечено достоверное улучшение качества жизни, которое продолжалось в течение всего исследования (р<0,05).

Нами было проведено сравнение эффективности 2 доз препаратов: УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг, УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг и ИПП (Омез) 40 мг в сутки. Результаты определения эффективной дозы препаратов отражены в таблице 18.

Таблица 18 - Динамика эндоскопической картины в зависимости от дозы препаратов (п/—15 л2=15)__

Степень Ливодекса 10 мг/кг и Омез 20 мг Ливодекса 15 мг/кг и Омез 40 мг

эрозивного До лечения После лечения До лечения После лечения

РЭ по С-М п(%) 56 день 112 день п(%) 56 день 112 день

п(%) п(%) п(%) п(%)

0 0 2(13,3%) 13 (86,6%) 0 5 (33,3%) 10(66,7%)

1 14 (93,3%) V* 12(80%) 1 (6,7%) 8 (53,3%) 6 (40%) 5 (33,3%)

2 1 (6,7%) 1 (6,7%) 1 (6,7%) 6 (40%) ** 4 (26,7%) 0

3 0 0 0 1 (6,7%) 0 0

Всего 15 Всего 15

* достоверность различий при сравнении внутри группы до лечения (р<0,05), ** при сравнении между группами до лечения (р<0,05)

Из таблицы 18 видно, что на момент начала лечения в первой подгруппе достоверно чаще, чем во второй подгруппе встречалась 1 степень эрозивного РЭ (р<0,05). Во второй подгруппе достоверно чаще, чем в 1 встречалась 2 степень (р<0,05). К моменту окончания лечения достоверных различий в эффективности различных доз препаратов не отмечено (р>0,05).

Отличную переносимость проводимой терапии отметили 93,3% пациентов.

4.2.2. Результаты поддерживающей терапии эрозивного РЭ у больных, после РЖ со «смешанным» рефлюксом.

В исследование были приняты 30 больных. Оценка динамики клинической картины у больных 1 и 2 подгруппы, показала, что к 56 дню лечения у 1 (6,6%) пациента 2 подгруппы на фоне нарушения диеты было отмечено возникновение изжоги в течение 7 дней (р>0,05). В 1 подгруппе в это же время у 2 (13,3%)

пациентов был отмечен рецидив симптоматики: изжога (1), эпигастральные боли (1) (р>0,05). Таким образом, и в первой и во второй подгруппе к 56 дню был отмечен рецидив симптоматики РЭ, однако во второй подгруппе пациент связывал возникновение изжоги с грубым нарушением диеты и с течением времени усиление симптоматики не отмечал.

Анализ результатов ЭГС показал, что за время проведения поддерживающей терапии рецидива эрозий отмечено не было. Достоверных различий в оценке качества жизни в ходе поддерживающего лечения не выявлено. Переносимость поддерживающей терапии была отличной в 100%.

Таким образом, применение комбинации УДХК (Ливодекса) и ИПП (Омез) в лечение эрозивного РЭ у пациентов со смешанным характером рефлюкса, привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 140 дню лечения. Было отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При лечении 1 степени эрозивного РЭ, эффективна доза УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при более выраженном РЭ целесообразно использование дозы УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг и ИПП (Омез) 40 мг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней позволяет доза УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг/ и ИПП (Омез) 20 мг в сутки.

5. Результаты исследования эффективности использования ИПП

(Омез) в терапии эрозивного РЭ у больных после РЖ с «кислым»

рефлюксом.

К исследованию были приняты 20 пациентов. Динамика клинических проявлений в процессе лечения представлена в таблице 19.

Таблица 19 - Динамика клинических проявлений (п=20, 100%)

Симптомы До лечения, 28 день, 56 день, 112 день,

баллы баллы баллы баллы

Изжога (п=18) 5,9±2,3 4,2±3,0* 3,0±2,8* ** l,9±2,8*,***,f

Боль в эпигастрии (п=7) 1,9±2,9 1,4±2,6 0,8±2,0 * 0,7±1,7 *,f

Отрыжка воздухом (п=2) 0,5±1,7 0,4±1,3 0,4±1,2 0,4±1,2

* - достоверность различий с данными полученными до лечения, на 28 и 56 день (р<0,05), *** - на 56 и 112 день (р<0,05), f - До лечения и на 112 день (р<0,05)

Из таблицы 19 видно, что за 1 месяц терапии ИПП (Омез), наблюдалось достоверное уменьшение выраженности изжоги (р<0,05). К 56 дню отмечено дальнейшее уменьшение выраженности изжоги и достоверное уменьшение

выраженности боли в эпигастрии (р<0,05); подобная динамика сохранялась и к 112 дню (р<0,05).

Динамика эндоскопических проявлений в процессе лечения представлена в таблице 20.

Таблица 20 - Динамика эндоскопической картины в процессе лечения в зависимости от дозы препарата (п1=10, П2~10) _

Степень ИПП (Омез) 20мг ИПП (Омез) 40мг

эрозивного До лечения После лечения До После лечения

РЭ по С-М п(%) 56 день 112 день лечения 56 день 112 день

п(%) п(%) п(%) п(%) п(%)

0 0 4 (40%) 10(100%) *** 0 1 (10%) 5 (50%)

1 9 (90%) *,** 5 (50%) 0 3 (30%) 4 (40%) 1 (10%)

2 1 (10%) 1 (10%) 0 5 (50%) 3 (30%) 2 (20%)

3 0 0 0 2 (20%) 2 (20%) 2 (20%)

Всего 10 Всего 10

* различия достоверны при сравнении внутри группы до лечения (р<0,05), * * при сравнении между группами до лечения (р<0,05), *** при сравнении между группами после (р<0,05)

Из таблицы 20 следует, что в 1 подгруппе на момент начала лечения достоверно чаще встречалась 1 степень эрозивного РЭ (р<0,05), тогда, как во второй подгруппе, без достоверных различий в частоте встречаемости выявлялись более тяжелые степени эрозивного РЭ. Этим можно объяснить достоверно более высокую эффективность дозы 20 мг в сутки при ЭГДС контроле на 112 день. К 112 дню лечения у 5 (25%) пациентов второй подгруппы, было отмечено отсутствие адекватной клинической и/или эндоскопической динамики.

Анализ данных ВАШ показал, что за время проведенного лечения у пациентов, ответивших на терапию, было отмечено достоверное улучшение качества жизни (р<0,05). Достоверное улучшение качества жизни произошло к 28 дню лечения и продолжалось в течение всего исследования (р<0,05). Препарат переносился отлично в 100% случаев.

В исследование поддерживающей терапии были приняты 15 пациентов. За время поддерживающей терапии рецидива клинической симптоматики отмечено не было.

Таким образом, применение ИПП (Омез) в лечение эрозивного РЭ у пациентов с кислым характером рефлюкса, привело к снижению выраженности основных клинических проявлений начиная с 28 дня лечения. Полная эндоскопическая ремиссия отмечена у 75% пациентов. Отмечено достоверное повышение качества жизни в течение всего периода лечения. При 1 степени

эрозивного РЭ, эффективна доза ИПП (Омеза) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени -ИПП (Омез) в дозе 40 мг в сутки. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 56 дней поддерживающего лечения позволяет доза ИПП (Омеза) 20 мг в сутки.

Тактика ведения пациентов с эрозивным РЭ, перенесших РЖ или ГЭ.

На основании полученных данных в ходе исследования, разработана и рекомендована следующая тактика ведения пациентов, перенесших РЖ или ГЭ и, страдающих эрозивным РЭ (рис 1).

Рисунок 3 — тактика ведения пациентов, с эрозивным РЭ, перенесших оперативное вмешательство на желудке.

Пациентам, страдающим эрозивным РЭ, перенесшим оперативное вмешательство на желудке, для выбора рациональной схемы терапии показано проведение ЭГДС с эндоскопической рН-метрией. При отсутствии кислотопродукции необходимо назначение препаратов УДХК на срок до 6 месяцев. При наличии кислотопродукции, необходимо проведение суточной рН-импедансометрии с целью определения компонентов рефлюксата. Пациентам со «смешанным» характером рефлюкса целесообразно назначение комбинации препарата УДХК и ИПП на срок до 5 месяцев. Пациентам с «кислым» рефлюксом показано назначение ИПП. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии необходимо проведение поддерживающей терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования 368 пациентов наличи эрозивного эзофагита обнаружено у 107 (29,1%) пациентов. Полученные нам результаты соответствуют данным мировой статистики и позволяют говорить высокой распространенности пострезекционного эрозивного РЭ [Клименко A.A. и соавт.,1996; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Kawamura Т. et al., 2003; Русанов A.A., 2007; Чернявский A.A. и соавт., 2008].

В ходе исследования установлено, что, повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ, после оперативного вмешательства на желудке, могу быть кислый, щелочной и смешанный компоненты рефлюкса. Вне зависимости от объема операции и ее модификации, основным симптомом РЭ является изжога. У пациентов, перенесших ГЭ, отмечена более высокая частота встречаемости отрыжки горьким и срыгивания. Аналогичных исследований, изучающих клиническую симптоматику, в зависимости от вида перенесенного вмешательства, в доступных источниках нами найдено не было.

Результатом изучения эффективности различных вариантов медикаментозной терапии пострезекционного и постгастрэктомического РЭ явились следующие данные: у больных с «щелочным» характером рефлюкса примение препарата УДХК (Ливодекса) в виде монотерапии привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 168 дню лечения. Эффективной дозой при 1 степени эрозивного РЭ является 10 мг/кг в сутки, тогда как при 2 и 3 степени. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 2 месяцев позволяет дозировка препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг в качестве поддерживающей терапии. В литературе имеются данные, отражающие

результаты применения УДХК у пациентов после ГЭ, однако они не многочисленны и не затрагивают вопросов выбора дозы, сроков лечения [Юрьева Е.Ю. и соавт. 2006, Лапина Т.Л. и соавт. 2009].

Использование в период основной терапии у пациентов со «смешанным» рефлюксом комбинации ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса) привело к полной клинико-эндоскопической ремиссии к 140 дню лечения. Доза препаратов 10/20мг/кг/мг показала эффективность в лечении пациентов с 1 степенью эрозивного РЭ; при 2,3 степени целесообразно увеличение дозы до 15/40 мг/кг/мг в сутки. Анализ клинической и эндоскопической картины в период поддерживающего лечения, позволяет считать достаточной дозу препарата УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг в сутки.

В доступных исследованиях, описывается успешное применение омбинации ИПП (Омез) и препаратов УДХК в лечение ГЭРБ и ее осложнений [Онучина Е. В. И соавт. 2010, Маев И.В. и соавт. 2012], однако, подобных сследований в группе пациентов, перенесших РЖ, в отечественных и зарубежных источниках не нашлось.

Применение ИПП (Омез) у больных с «кислым» характером рефлюкса в период основной терапии привело к уменьшению выраженности изжоги и полному заживлению эрозий у 75% больных. Наиболее эффективной дозой при лечение 2 и 3 степени эрозивного РЭ являлась доза ИПП (Омез) 40 мг/сутки; при 1 степени достаточной являлась доза 20 мг в сутки. Результаты исследования позволяют считать дозу ИПП (Омез) 20 мг в сутки в течение 2 месяцев эффективной в качестве поддерживающей терапии.

Подтверждена эффективность использования ИПП (Омез) у пациентов с «кислым» рефлюксом. Проведено исследование, направленное на оптимизацию поддерживающей терапии эрозивного РЭ у пациентов, после РЖ или ГЭ.

ВЫВОДЫ

1. Эрозивный РЭ по данным ЭГС диагностируется у 29,1% больных, перенесших РЖ или ГЭ. Частота встречаемости эрозивного РЭ после РЖ в модификации Б-1 составила 28%, по Б-2 -17,8%. Эрозивный РЭ чаще встречался после ГЭ (41,1%) и реже при других модификациях оперативного вмешательства на желудке (13,1%). Повреждающим агентом в патогенезе эрозивного РЭ может быть кислый, щелочной и смешанный компоненты рефлюкса.

2. Установлено, что среди больных эрозивным РЭ, перенесших ГЭ, 1 степень эрозивного эзофагита отмечается у 31,8% пациентов, 2 степень - у 43,2%, 3 степень - у 25% пациентов. Среди пациентов, перенесших РЖ и страдающих эрозивным РЭ, у 71,4% больных имеется 1 степень эрозивного эзофагита, у 23,8% - 2 степень, у 4,8% - 3 степень.

3. Основным клиническим симптомом эрозивного РЭ при всех видах оперативного вмешательства на желудке является изжога (ГЭ-81,8%, РЖ 73%). У пациентов, перенесших ГЭ, достоверно чаще встречалас отрыжка горьким и срыгивание.

4. Применение УДХК (Ливодекса) эффективно в терапии больны эрозивным РЭ с «щелочным» и «смешанным» характером рефлюкса 100% случаев. Эффективной дозой УДХК (Ливодекса) при 1 степеш выраженности эрозивного РЭ является 10 мг/кг в сутки; при 2 и 3 степей эффективной дозой является 15 мг/кг в сутки. Сроки лечения составляю 140-168 дней.

5. Применение ИПП (Омез) эффективно в терапии больных с эрозивным Р с кислым (в 75% случаев) и «смешанным» (в 100% случаев) характере рефлюкса. Эффективной дозой ИПП (Омез) при 1 степени выраженност эрозивного РЭ является 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени эффективно" дозой является 40 мг в сутки. Сроки лечения составляют 112-140 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, перенесшим резекцию желудка или гастрэктомию целесообразно проведение эндоскопического исследования для оценки состояния слизистой оболочки дистальной части пищевода.

2. В случае выявления эрозивного эзофагита, необходимо проведени эндоскопической рН-метрии с целью определения состояни кислотопродукции. У пациентов, с сохраненной кислотопродукцией целесообразно проведение суточной рН-импедансометрии для выявлени щелочного компонента рефлюкса.

3. Пациентам, перенесшим гастрэктомию или резекцию желудка, имеющи признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита, при отсутстви кислотопродукции, необходимо назначение УДХК (Ливодекса) Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита п Савари-Миллер является 10 мг/кг в сутки; при 2 и 3 степени - УДХ (Ливодекса) в дозе 15 мг/кг в сутки на срок до 6 месяцев. При достижени клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведени поддерживающей терапии суточной дозе 5 мг/кг в сутки — длительно.

4. В случае выявления у пациентов, перенесших резекцию желудка, кислого и щелочного компонентов рефлюкса, необходимо назначение терапии, включающей ИПП (Омез) и УДХК (Ливодекса). Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита является: УДХК (Ливодекса) 10 мг/кг в сутки и ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени - УДХК (Ливодекса) 15 мг/кг в сутки и ИПП (Омез) 40 мг в сутки на срок до 5 месяцев. При достижении клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведение поддерживающей терапии в суточной дозе УДХК (Ливодекса) 5 мг/кг и ИПП (Омез) 20 мг - длительно.

5. В случае идентификации кислых или слабокислых рефлюксов, необходимо назначение ИПП. Эффективной дозой при 1 степени эрозивного рефлюкс-эзофагита является ИПП (Омез) 20 мг в сутки; при 2 и 3 степени - 40 мг в сутки на срок до 4 месяцев. При достижении клинико-эндоскопической ремиссии рекомендовано проведение поддерживающей терапии в суточной дозе ИПП (Омез) 20 мг в сутки -длительно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Опыт лечения ГЭРБ у больных перенесших резекцию желудка или гастрэктомию / Материалы восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. - том XXII. - №5. - с. 17.

2. Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Назаров Н.С., Старостенко A.B. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты в лечение эрозивной формы ГЭРБ у больных, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию // Материалы межведомственной мультидисциплинарной научно-практической конференции посвященной 10-летию журнала «Медицинский вестник МВД» «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». — 2012. - С. 189.

3. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Некоторые подходы к лечению «щелочного» рефлюкс-эзофагита // Материалы XII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапии в гастроэнтерологии». -2012. - С.70 - 81.

4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Результаты применения урсодезоксихолевой кислоты в лечение ГЭРБ у больных с резекцией желудка или гастрэктомией / Материалы 9-ой Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии // Научно-практический журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №4.

5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Лечение рефлюкс-эзофагита у больных после гастрэктомии или резекции желудка

// Сборник материалов конференции «Практическая гастроэнтерология 2013».-2013.-С. 69-76.

6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2013. -№2. - С. 33 - 40.

7. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С Курсовое и поддерживающее лечение больных с рефлюкс-эзофагито после гастрэктомии или резекции желудка // Терапевтический архив. 2014,- №8.-С. 50-55.

8. Назаров Н.С., Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Влияни урсодезоксихолевой кислоты на течение «смешанного» рефлюкс эзофагита у больных, перенесших резекцию желудка // Материапь двадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - 2014.

9. Назаров Н.С., Шулешова А.Г., Минушкин О.Н., Масловский Л.В Результаты применения комбинации препаратов УДХК и ИПП поддерживающем лечении эрозивного эзофагита «смешанного генеза» больных после резекции желудка // Материалы двадцатой Российско гастроэнтерологической недели. - 2014.

10. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С Урсодезоксихолевая кислота в поддерживающей терапии ГЭРБ у больны с резекцией желудка или гастрэктомией // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. — 2014. — №2. — С. 48

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б -1 - Бильрот 1 Б - 2 — Бильрот 2

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГЭ - гастрэктомия

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДМ - другие модификации

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖК - желчные кислоты

ИПП - ингибитор протонной помпы

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ПБ - пищевод Барретта

РЖ - резекция желудка

РЭ - рефлюкс-эзофагит

УДХК- урсодезоксихолевая кислота

Подписано в печать: 12.02.2015 Объем: 1,3 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 365 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru