Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

Каймовский, Игорь Леопольдович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каймовский, Игорь Леопольдович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

На правах рукописи

КАЙМОВСКИЙ Игорь Леопольдович

Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

14 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о5 ДЕК®»

Москва 2008

003454534

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования. Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Е.И. Гусев

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. Б. Гехт

Научный консультант: доктор биохимических наук, профессор Н. В. Гуляева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. В. Калинина Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор П. Н. Власов Московский государственный медико-стоматологический

университет

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «22» декабря 2008г. В 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. Автореферат разослан «...» . . . 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Л. В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

В последие десятилетия во всем мире отмечается тенденция к увеличению доли больных инсультом, что связано с «постарением» населения большинства развитых стран, а также увеличением процента больных молодого возраста. Изучение различных аспектов эпилептических приступов у больных инсультом представляет большой интерес (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 1997-2007; Бурд Г.С., 1998; Карлов В.А., 1990).

Многочисленные публикации, посвящены клинико-неврологическим, нейрофизиологическим и нейроимунным проблемам (Bladin CF et al., 2000; Burn J et al., 1998). Однако, эпидемиологические данные о встречаемости эпилептических приступов в ранние сроки инсульта противоречивы и дискутабельны.

В исследованиях, проведенных на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ под руководством академика РАМН, проф. Е.И. Гусева было показано, что эпилептические приступы имели место у 6 - 8,3% больных, перенесших полушарный ишемический инсульт (Бурд Г.С. Гехт А.Б., Лебедева A.B. и соавт., 1997, 1998).

Эпилептические приступы с «ранним началом» развиваются, по мнению разных авторов, в сроки от первых суток дней до 1 месяца от начала инсульта и составляют 24-40% среди

всех эпилептических приступов при ишемическом инсульте (Гехт А.Б. и соавт., 1998; Лебедева A.B., 1997; Hornig CR et al., 1990; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995). Из них 78% развиваются в первые сутки ишемического инсульта (So EL et al., 1996). Приступы патогенетически и по срокам возникновения соответствуют острому периоду ишемического инсульта (Forsgren L et al. 1996; Hauser WA et al., 1993-1995).

При геморрагическом инсульте частота эпилептических приступов несколько выше - от 8,7% (Прохорова Э.С., 1982) до 25% (Lancman ME et al. 1993; Berges S et al., 2000). Близкое соотношение получено So EL et al. 1996: частота «ранних» и «поздних» эпилептических приступов составляет соответственно 6% и 6,2%. При ишемическом инсульте «ранние» эпилептические приступы развиваются в 0,3% случаев, а «поздние» - в 5,8% (Бурд Г.С. и соавт., 1998г.). Таким образом, несмотря на различный генез инсульта, большинство авторов согласны с тем, что риск развития приступов выше в первые дни заболевания (Гехт А.Б. и соавт., 1998, 2007; Лебедева A.B., 1997, 2000; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995; So EL et al., 1996).

Важным аспектом в понимании механизма развития эпилептических приступов является изучение биохимических процессов, происходящих в нервной системе. Одним из ключевых моментов является оксид азота (NO). Он синтезируется ферментом NO-синтазой (NOS). Выделяют четыре главных типа NO-синтазы:

эндотелиальная, нейрональная, индуцибельная и митохондриальная (Gross SS et al, 1995; Gursoy-Ozdemir Y et al., 2000). Последняя - является изоформой нейрональной N0-синтазы, представленной во внутренней мембране митохондрий (Elfering et al., 2002). NO является сосудорасширяющим агентом, но может работать как нейротрансмиттер или обладать защитной функцией (Ebadi M et al., 2003; Lamas et al., 1992).

Нейрональная и эндотелиальная синтаза оксида азота являются Са2+ - кальмодулин - зависимыми ферментами, представленными в клетках (Mungrue IN et al., 2003), увеличивающих количество оксида азота в течение нескольких минут. Напротив, индуцибельная синтаза оксида азота является Са - кальмодулин - независимым ферментом, и его регулирование зависят от нового синтеза (Ebadi и Sharma, 2003).

В работах ряда авторов рассматривается также роль оксида азота в механизме апоптоза (Fiscus RR, 2002; Kang YJet al., 2003; Kim YM et al., 1997; Kwon YG et al., 2001; Lin KT et al., 1995; Mosser DD et al., 1997; Wang JY et al., 2003; Beere HM et al., 2000; De Nadai С et al., 2000; Di Nardo A et al., 2000).

Все вышеизложенное делает актуальным изучение клинико-неврологических особенностей и патобиохимических процессов при эпилептических приступах в остром периоде инсульта.

Цель исследования:

Комплексный анализ клинико-неврологических особенностей у больных с эпилептическими приступами в остром периоде инсульта и определение роли нитроэргической системы в механизме их развития.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить клинико-неврологические особенности, частоту возникновения и прогностическую значимость «ранних» приступов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом.

2. Анализ факторов риска развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера (ишемический, геморрагический).

3. Изучить влияние «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения инсульта, риск его повторения и летальность на основании катамнестического исследования.

4. Исследование влияния продуктов метаболизма оксида азота и активности синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Проведено трехлетнее сплошное проспективное клиническое исследование больных в остром периоде

ишемического и геморрагического инсульта. Получены данные о частоте развития «ранних» эпилептических приступов, возрастной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами.

2. Выявлены различные патогенетические механизмы развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера на основании результатов комплексного клинико-неврологического анализа, и применения методов нейровизуализации.

3. Получены данные о влиянии «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения ишемического и геморрагического инсульта. Проведен сравнительный анализ с больными ишемическим и геморрагическим инсультом без эпилептических приступов.

4. На основании биохимического анализа ликвора больных ишемическим и геморрагическим инсультом, показано, что у больных с эпилептическими приступами отсутствует активация нитрергической системы в первые сутки от начала заболевания, феномен, характерный для больных с инсультом без эпилептических приступов. С учетом того, что у больных с эпилептическими приступами летальность в первые сутки выше, можно предположить, что отсутствие повышения уровня нитритов в первые сутки у этих больных отражает сниженную активность

или дефект активации эндотелиальной синтазы оксида азота и, следовательно, недостаточность процессов вазодилатации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного комплексного исследования были получены данные о частоте развития, прогностической значимости и влиянии эпилептических приступов в остром периоде инсульта на его течение и летальность в зависимости от механизма развития повреждения мозга. Полученные данные способствуют улучшению диагностики, тактики ведения больного как ишемическим, так и геморрагическим инсультом. Определена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов, развивающихся в остром периоде ишемического инсульта и патогенетического механизма ишемического инсульта (гемодинамические нарушения, кардиоэмболия или сочетание атеросклеротического стеноза с кардиоэмболией). «Ранние» приступы являются прогностически неблагоприятным фактором при геморрагическом характере инсульта. При ишемическом характере инсульта «ранние» приступы могут являться маркером тяжелого течения и коррелировать с высоким риском развития повторного инсульта, что требует более тщательного наблюдения невролога и проведения профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Эпилептические приступы могут быть одним из первых клинических проявлений инсульта в остром периоде. В результате проведенного проспективного исследования из 1427 больных ишемическим и геморрагическим инсультом, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, у 91 пациента отмечались «ранние» ЭП, что составляет 6,3%.

2. У больных с различным характером инсульта частота развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта различная:

при ишемическом инсульте - в 4,8% случаев; при геморрагическом инсульте - в 10% случаев

3. У больных с «ранними» приступами при ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001), инфаркт миокарда (р=0,005) и сахарный диабет (р=0,0001). При геморрагическом инсульте наиболее значимыми факторами риска являются сахарный диабет (р=0,0002) и алкоголизм (р<0,05).

4. Возникновение «ранних» эпилептических приступов коррелирует с степенью выраженности неврологического дефицита, размерами очага поражения. «Ранние» приступы развиваются у больных с ишемическим очагом крупного размера

(более 80 мм3) (р=0,0001), а также при кровоизлияниях среднего (р=0,0008) и большого объемов (р=0,0000).

5. В ликворе больных инсультом без эпилептических приступов отмечалось достоверное увеличение содержания метаболитов оксида азота (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, а активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом с эпилептическими приступами и без них существенно превышала контрольный уровень активности фермента (р<0,05), но в отличие от метаболитов оксида азота, имело тенденцию к увеличению у больных инсультом с эпилептическими приступами. При этом уровень активности синтазы оксида азота при геморрагическом инсульте был существенно выше, чем при ишемическом инсульте. Полученные данные дополняют известные ранее данные о возможных механизмах развития «ранних» приступов у больных с различным характером инсульта.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова; неврологических отделений ГКБ №12.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ЦНИЛ РГМУ от 01.04.2008. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XX съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Москва, 2007), 2-ом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 27 Международном конгрессе по эпилепсии (Сингапур, 2007), на 12 Конгрессе Европейской Федерации неврологического общества (Мадрид, 2008), на Конференции Американского эпилептологического общества (США, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации 23 отечественных и 136 иностранных авторов, приложения (6

таблиц). Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 24 таблицами в тексте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и этапов исследования. Обследовано 1427 больных ишемическим и геморрагическим инсультом, путем сплошной выборки. Больные находились на лечении в отделении Реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

В исследование были включены больные ишемическим и геморрагическим инсультом с локализацией ишемического очага (или кровоизлияния) в полушариях головного мозга, поступавшие в отделение реанимации в течение 3 лет. Были выделены две группы больных. Первую группу составил 91 пациент с ишемическим/геморрагическим инсультом с развившимися «ранними» эпилептическими приступами. Вторую группу составили 1336 больных ишемическим/геморрагическим инсультом без эпилептических приступов. Больным, поступившим в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, проводилась спинномозговая пункция, и проводился забор спинномозговой жидкости. Третью (контрольную) группу составили 50 «неврологически здоровых» пациентов, находившиеся в травматологическом отделении. Ликвор у этих пациентов

отбирался в момент проведения эпидуральной анестезии при операциях остеосинтеза на нижних конечностях. Пациенты в контрольной группе были сопоставимы по полу и возрасту с основной группой больных. Средний возраст больных составил 63±3 года.

В работе использованы следующие методы исследования:

Детальный сбор анамнестических данных, включая опрос родственников пациентов, клинико-неврологическое обследование с использованием балльной оценки степени выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья МНЗБ.

Определение степени восстановления неврологического дефицита после инсульта проводилось по индексу Бартель (1965).

Определение типа эпилептического приступа проводилось согласно Международной классификации эпилептических приступов (1989).

Оценка взаимоотношений начала эпилепсии и развития инсульта проводилась с помощью классификации ВагоНп (1962). Эпилептические приступы, развившиеся до инсульта были отнесены к приступам - предвестникам; приступы, развившиеся в остром периоде инсульта (в первые 7 суток от начала инсульта) относятся к «ранним» приступам; приступы, развившиеся позже 7 суток от начала инсульта относятся к «поздним» приступам.

Метод компьютерной томографии выполнен на томографе Somatom-S фирмы Siemens в рентгенологическом отделении на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Структуры головного мозга исследовались с расстоянием между срезами в 10 мм. По данным нейровизуализации оценивались характер инсульта, размеры и локализация очага ишемии или кровоизлияния по отношению к корково-подкорковым структурам, долям головного мозга, соотношение очагового и диффузного поражения головного мозга. Очаговые изменения в веществе головного мозга были разделены на три категории (So EL et al., 1996): обширные очаги (более 30 мм), очаги средних размеров (10-30 мм) и мелкие (лакунарные) очаги (менее 10 мм) для ишемического инсульта. Очаги кровоизлияния при геморрагическом инсульте подразделялись на небольшие (<20мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) (Olsen et al., 1993).

Биохимические методы исследования:

Флюориметрический метод определения метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов (N0/). Суммарную концентрацию стабильных метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов (NOx~) в ликворе больных определяли по интенсивности флюоресценции 2,3-диаминонафтотриазола, продукта реакции 2,3-диаминонафталина (ДАН) и нитрита в кислой среде (Misko et al., 1993).

Для восстановления нитратов в нитриты депротеинизированные ликворы помещали в нитрит-регенирирующую систему, содержащую 0.125 Ед/мл нитратредуктазы, 0.025мМ НАДФН и 0.025мМ ФАД, 20мМ Трис-НС1 рН-7.6 и инкубировали 30 мин при 37°С. После удаления непрореагировавшего НАДФН в системе лактатдегидрогеназа-пируват к образцам добавляли 0.032 мМ ДАН в 0.62 N НС1 и инкубировали 10 мин в темноте. В дальнейшем для стабилизации флюоресценции образовавшегося 2,3-диаминонафтотриазола добавляли NaOH до конечной концентрации 130мМ. Интенсивность флюоресценции измеряли на плашечном ридере Victor 1420 (Wallac Оу, Finland) при длине волны возбуждения 365нм и эмиссии 405нм. Для расчета концентрации NOx" был использован стандартный раствор нитрата натрия в концентрациях от 0.1 до 2мкМ. Концентрацию NOx" выражали в мкмоль/л.

Определение активности синтазы оксида азота (NQS) в ликворе. Ативность NO-синтазы (NOC) определяли радиометрическим методом по скорости накопления [ H]L-цитруллина в реакции окисления [ Н]Ь-аргинина, катализируемой NOC (Bredt and Snyder, 1989) с модификациями Salter et al., 1991.

Образование [ Н]Ь-цитруллина в этой реакции происходит эквимолярно с образованием оксида азота.

После предварительной сорбции из ликворов эндогенного аргинина с помощью катионита DOWEX 50WX8-400 (Ка+-форма),

образцы ликвора инкубировали 60 мин при 37°С с [3Н]Ь-аргинином в среде, содержащей все необходимые кофакторы NO-синтазы, а также 60 мМ L-валин и 1мМ L-цитруллина для ингибирования активности аргиназы и ферментов рециклизации L-цитруллина в L-аргинин. Реакцию останавливали добавлением охлажденной суспензии DOWEX 50WX8-400 (№+-форма) и после сорбции [3H]L-аргинина радиоактивность [3Н]-L-цитруллина в пробах определяли на сцинцилляционном счетчике 1414 Winspectral (WallacOy, Finland).

Статистическая обработка данных проводилась методами одно- и многофакторного анализа с применением логической регрессии с использованием пакета компьютерных статистических программ SPSS, статистической программы STATISTICA 7 for Windows ХР (2007). Вычислялось отношение OR (отношение шансов) и его 95% доверительный интервал.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 1427 пациентов с нарушением мозгового кровообращения у 6,3% (91 пациент) развились эпилептические приступы в остром периоде инсульта (первые 7 суток), что согласно классификации Barolin (1962) позволило расценить эти приступы «ранние» ЭП. При анализе взаимосвязи возраста, пола и частоты развития эпилептических приступов было выявлено, что количество случаев в группе больных ишемическим инсультом достоверно чаще

приходится на возрастную группу 60-69 лет (р=0,0003; (Ж - 5,12; 95% С1: 2,64-9,9), а геморрагическим инсультом на возраст 50-59 лет (р=0,0000; (Ж - 5,01; 95% С1: 2,76-9,07).

Из 91 обследуемых с «ранними» приступами у 65% (59 больных) эпилептические приступы развивались в течение первых суток от начала инсульта, и могли быть отнесены к группе так называемых «начальных» приступов. У 24% (22 больных) ЭП развились не позднее 3 суток от начала инсульта.

Наиболее значимыми факторами для развития «ранних» ЭП при ишемическом инсульте достоверно являлись мерцательная аритмия (р=0,0001; (Ж - 5,56; 95% СГ. 2,9-10,65), инфаркт миокарда (р=0,005; (Ж - 3,77; 95% С1: 1,38-10,32) и сахарный диабета (р=0,0001; (Ж - 5,38; 95% С1: 2,48-11,65). Следует отметить, что у больных, злоупотреблявших алкоголем, был высок шанс развития ишемического инсульта с «ранними» ЭП ((Ж -3,55; 95% С1: 0,76-16,45). Степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта (по шкале МНБЗ), расценивалась как средней тяжести (4-11 баллов) (р=0,009; (Ж - 2,64; 95% С1: 1,38-5,05) и развитие инсульта в возрастной группе 60-69 лет (р=0,0003; (Ж - 5,12; 95% С1: 2,64 - 9,9). Эти данные соответствуют результатам, полученным в ряде работ (Ве^ев 8 е1 а1., 2000; 1а11оп Р а1., 1995).

Отмечается достоверное преобладание сахарного диабета (р=0,0002; 011-2,9; 95% С1: 1,61-5,18) и алкоголизма (р<0,05; ОЫ

- 2,17; 95% С1: 0,99—4,75) в качестве факторов риска развития геморрагического инсульта; степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта (по шкале N11188), расценивалась как тяжелый неврологический дефицит (12 и более баллов) (р=0,0006; СЖ -3,08; 95% С1: 1,58-6,03) и развитие инсульта в возрастной группе 50-59 лет (р=0,0000; СЖ - 5,01; 95% С1: 2,76-9,07). Применение методов нейровизуализации показало преобладание очагово-диффузных изменений головного мозга (р=0,0000; СЖ - 5,05; 95% С1: 2,6-9,86). В этой группе преобладали обширные очаги (более 50 мл), которые составили 47,5% (р=0,0001; (Ж - 3,32; 95% С1: 1,746,32). При анализе локализации очага в веществе головного мозга достоверно чаще встречалась корково-подкорковая локализация ишемического очага (р=0,0001; СЖ - 3,47; 95% С1: 1,80-6,69).

В группе больных геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами достоверно преобладало очаговое изменение головного мозга (р=0,0000; СЖ - 3,78; 95% С1: 1,937,39). Также с высокой достоверностью встречались очаги среднего (р=0,0008; СЖ - 2,66; 95% С1: 1,47-4,8). При анализе локализации очага в веществе головного мозга достоверно чаще встречалась корково-подкорковая локализация очага кровоизлияния (р=0,005; СЖ-2,33; 95% С1: 1,27-4,28).

По данным биохимического анализа спинномозговой жидкости больных после инсульта происходило достоверное

двухкратное увеличение содержания нитратов и нитритов по сравнению с контрольными ликворами, тогда как инсульты с эпилептическими приступами не вызывали достоверного прироста нитратов и нитритов в ликворе больных. При разделении больных по типу инсульта ишемический вариант инсульта стимулировал достоверное повышение уровня нитратов и нитритов в ликворе в 2,35 раза по сравнению с контролем, а также достоверно превышал в 1,7 раза содержание нитратов и нитритов в ликворе больных после ишемического инсульта с эпилептическими приступами (рис.2). Статистически значимых отличий по этому показателю между группами при геморрагическом типе инсульта не наблюдалось. Таким образом, при ишемическом инсульте отмечался значительный выброс нитратов и нитритов в ликворы больных (рис.3). Активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом с эпилептическими приступами и без эпилептических приступов значительно превышала конрольный уровень активности фермента, но в отличие от нитратов и нитритов данное увеличение активности носило иной характер. Выход синтазы оксида азота в ликвор больных после инсульта с эпилептическими приступами был в 1,55 раза выше, чем после инсульта без эпилептических приступов (рис.4). При ишемическом типе инсульта активность синтазы оксида азота в ликворе больных с эпилептическими приступами превышала в 2,9 раза таковую у больных без эпилептических приступов, тогда как в случае

геморрагического инсульта эта разница была меньше и составляла 1.47 раза. Уровень активности синтазы оксида азота при геморрагическом типе инсульта был достоверно выше, чем при ишемическом типе во всех группах (р<0,05). Таким образом, в ликворе больных после инсульта с эпилептическими приступами активность синтазы оксида азота при каждом типе инсульта превышала, хотя и не достоверно, активность синтазы оксида азота в ликворе пациентов без эпилептических приступов.

Анализ летальности показал, что из 91 пациента, находившихся в отделении Реанимации и интенсивной терапии умерли 70% (64 пациента), при этом 69% умерли в течение первых суток (44 пациента). При рассмотрении летальности в группе ишемическим и геморрагическим инсультом на ранних сроках заболевания было выявлено, что летальность у больных ишемическим инсультом с «ранними» ЭП была достоверно выше на 2-7 сутки от начала инсульта, и составила 48% (р=0,0004; 011 -3,58; 95% С1: 1,68-7,63), а в группе больных геморрагическим инсультом в сочетании с «ранними» ЭП летальность была выше в течение первых суток 84% (р=0,0000; (Ж - 2,25; 95% С1: 1,254,06). Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что эпилептические приступы, развившиеся в остром периоде инсульта, значительно повышают риск летальности в течение первой недели от начала заболевания.

При дальнейшем катамнестическом наблюдении за пациентами было отмечено 7 летальных случаев в группе больных инсультом с «ранними» приступами, и 97 в группе больных инсультом без приступов.

Динамика больных, выживших после первого перенесенного инсульта с «ранними» ЭП (наблюдение в катамнезе в течение 2 лет) представлена в таблице 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные исследования, посвященные

эпидемиологическим, клинико-неврологическим особенностям и данным нейровизуализации у больных с эпилептическими приступами при различных вариантах инсульта получили широкое распространение в течение 2-х последних десятилетий. Это связано с ростом удельного веса старших возрастных групп в демографической структуре населения, что увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих этим возрастным группам. К ним относятся, в частности, ишемическая болезнь головного мозга (ИБГМ) и эпилепсия. Ишемический инсульт в 30-50% случаев является этиологическим фактором эпилепсии пациентов старше 60 лет (Hauser WA. 1995, Martinez-Garcia FA at al. 1998).

На первом этапе исследования, все больные инсультом, госпитализированные в реанимационное отделение (1427

больных), тщательно обследовались клинически. При сборе анамнеза особое внимание уделялось сосудистым факторам риска, у части больных применялись методы нейровизуализации (если позволяло состояние пациента). Среди них были выявлены 91 пациент с «ранними» эпилептическими приступами (6,4%), развившимися не позднее 7 дней от начала инсульта. В связи с высокой госпитальной смертностью больных с «ранними» эпилептическими приступами число выживших больных через 3 месяца после исходного инсульта составило 29,7%.

На втором этапе проводилось динамическое наблюдение за этими же больными в восстановительном периоде инсульта (27 пациентов, выживших после инсульта) в течение 3 лет. При исследовании было выявлено достоверное преобладание «ранних» эпилептических приступов при ишемическом инсульте в старшей возрастной группе (60 - 69 лет) (р=0,0003). При сравнении среднего возраста, в группе больных инсультом с «ранними» эпилептические приступы он составил 57,1 года, в то время как у больных инсультом без эпилептических приступов 63,2 года. Наши данные совпадают с выводами АгЬо1х А; Сапла-Егокв 1997 о том, что пациенты с «ранними» эпилептическими приступами были достоверно моложе.

В группе больных геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами достоверно преобладал более молодой возраст больных 50-59 лет (р=0,0001). Средний возраст

составил 51,3 года для больных геморрагическим инсультом с эпилептическими приступами, и 54,8 года для больных геморрагическими инсультом без приступов.

По нашим данным существует более высокий риск развития «ранних» эпилептических приступов при инсульте в тех же возрастных группах (50- 69 лет), в которых наиболее высок риск развития инсульта, что позволяет обсуждать большую связь «ранних» эпилептических приступов с сосудистым фактором (у больных ишемическим и геморрагическим инсультом). Это подтверждается положительной корреляцией наличия «ранних» эпилептических приступов с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением периферических сосудов и более тесной связью с мерцательной аритмией. Полученные нами результаты согласуются с результатами работ Hornig C.R., Buttner Т., 1990, Kotila P.G. Waltimo О., 1992, и др. Из группы больных с «ранними» эпилептическими приступами (п=91) была выделена вторая группа больных с «поздними» эпилептическими приступами (п=10). Эту группу составили больные ишемическим и геморрагическим инсультом с развившимися эпилептическими приступами в позднем периоде (от трех месяцев до полутора лет) инсульта.

приступов по отношению к инсульту. По нашим данным ранние эпилептические приступы достоверно чаще развивались в первые 24 часа после ишемического инсульта (р<0,05). Эти данные соответствуют результатам исследований, приведенным в литературе (Hornig, at al. 1990, Milandre-L at al. 1992; So EL at al. 1996).

«Ранние» эпилептические припадки при ишемнческом инсульте развиваются в основном у больных с тяжелым течением инсульта и высокой частотой встречаемости таких факторов риска как мерцательная аритмия, сахарный диабет. По нашим данным выявлена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов с мерцательной аритмией. На примере группы больных ишемическим инсультом замечено, что частота встречаемости мерцательной аритмии выше в группе больных с «ранними» эпилептическими приступами по сравнению с больными ишемическим инсультом без эпилептических приступов (мерцательная аритмия встречалась в 19,5% случаев). Частота встречаемости артериальной гипертензии в группе больных ишемическим инсультом с эпилептическими приступами составила 85%. В группе больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами чаще встречается атеросклероз периферических артерий и косвенно подтверждающая его высокая частота ИБС, а также артериальная гипертония. Определяя патогенетический вариант ишемического

инсульта, следует отметить высокий показатель атеросклеротического поражения периферических сосудов (100%), а так же частота кардиальных эмболий (45%).

Таким образом, у большинства больных с «ранними» эпилептическими приступами наблюдалось тяжелое течение ишемического инсульта, обусловленные нарастанием окклюзирующего процесса МАГ при высокой частоте кардиоэмболических инсультов в этой группе с образованием крупных ишемических очагов корково - подкорковой локализации. Отсюда можно сделать вывод о том, что группа больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами в целом является прогностически неблагоприятной в отношении течения ишемического инсульта. Это подтверждает и большая частота больных с расположением ишемического очага в левом полушарии, что характерно для тяжелого течения ишемического инсульта (Гехт А.Б., Лебедева А.В.1998).

В группе больных геморрагическим инсультом с развившимися «ранними» приступами среди факторов риска достоверно преобладали сахарный диабет (р=0,0002) и алкоголизм (р<0,05). Отмечается преобладание тяжелого течения инсульта (р=0,0006), что вело к высокой госпитальной смертности и низкой выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами при геморрагическом инсульте.

Таким образом, в результате проведенного проспективного исследования госпитальной выборки больных ишемическим и геморрагическим инсультом получены данные о кумулятивном риске развития эпилептических приступов, распределении сосудистых факторов риска и выживаемости больных при наличии эпилептических приступов с ранним началом. Был применен дифференцированный подход к «ранним» эпилептическим приступам при ишемическом и геморрагическом инсультах. Клинические данные и данные нейровизуализации у больных с «ранними» эпилептическими приступами, позволили выявить их связь с тяжелым течением инсульта от размера, локализации и характера очаговых и диффузных изменений головного мозга у больных ишемическим и геморрагическим инсультом с эпилептическими приступами в остром периоде.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного проспективного исследования были получены данные о частоте развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта. «Ранние» эпилептические приступы при ишемическом инсульте были выявлены у 4,8% пациентов; при геморрагическом инсульте - у 10% пациентов.

2. В результате комплексного анализа анамнестических

данных у больных с «ранними» эпилептическими приступами при

ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые

факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001; (Ж - 5,56; 95% С1: 2,9-10,65), сахарный диабет (р=0,0001; ОЯ - 5,38; 95% С1: 2,48-11,65) и инфаркт миокарда (р=0,005; 011-3,77; 95% С1: 1,38-10,32).

При геморрагическом инсульте ведущими факторами риска являлись сахарный диабет (р=0,0002; (Ж - 2,9; 95% С1: 1,61-5,15) и алкоголизм (р<0,05; ОЯ- 2,17; 95% С1: 0,99-4,75).

3. Выявлена взаимосвязь наличия «ранних» эпилептических приступов с тяжестью неврологического дефицита. Так, «ранние» эпилептические приступы достоверно чаще развивались у больных со средней степенью выраженности неврологического дефицита (р=0,004; (Ж - 2,64; 95% С1: 1,38-5,05). «Ранние» эпилептические приступы достоверно чаще развивались при геморрагическом инсульте с тяжелым неврологическим дефицитом (р=0,0006; (Ж -3,08; 95% С1: 1,58-6,03).

4. Было выявлено, что у больных в остром периоде как ишемического, так и геморрагического инсульта отмечается накопление в спинномозговой жидкости нитритов в течение первых суток, что может свидетельствовать об участии нитрэргической системы в патогенетических механизмах инсульта.

5. Оксид азота обладает вазодилатационными свойствами. Повышение его уровня в ликворе может быть результатом компенсаторной активации эндотелиальной синтазы оксида азота и вызывать расширение сосудов в ответ на ишемию. Избыточный

выброс оксида азота, в первую очередь клетками глии, происходит при развитии воспаления при инсульте, однако можно предположить, что этот процесс развивается на более поздних этапах инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с эпилептическими приступами в остром периоде инсульта целесообразно проведение комплексного клинико-неврологического обследования с биохимическим исследованием спинномозговой жидкости, а также нейровизуализации для прогнозирования тяжести течения инсульта и развития постинсультной эпилепсии.

3. При развитии серии эпилептических приступов в остром периоде инсульта, и повторных «ранних» эпилептических приступов целесообразно назначение противосудорожных препаратов в течение 6-12 месяцев после ишемического инсульта с целью профилактики развития постинсультной эпилепсии.

4. Развитие «раннего» эпилептического приступа у больного инсультом требует дифференцированного подхода к алгоритму обследования и терапевтического подхода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гехт А.Б., Кураш О.Я., Беликова Л.П., Лебедева A.B., Кабанов A.A., Фейгина A.A., Каймовский И.Л. «Особенности церебральной гемодинамики у больных с эпилептическими припадками после ишемического инсульта». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Специальный выпуск. Москва, 2003, с. 28-33.

2. Гехт А.Б., Гуляева Н.В., Полетаев А.Б., Степаненко А.Ю., Лебедева A.B., Фейгина A.A., Лусникова И.В., Каймовский И.Л. «Эпилепсия и пластичность мозга». // Сборник докладов XII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва, 2005, с.100-108.

3. Каймовский И.Л., Онуфриев М.В., Брылев Л.В., Гуляева Н.В., Гехт А.Б.) «Ранние эпилептические приступы у больных инсультом». // Тезисы докладов XX Съезда физиологического общества им. И.П.Павлова. Москва, 2007, с.42.

4. Каймовский И.Л., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гуляева A.B., Лебедева A.B., Гюнтер H.A. «Постинсультная эпилепсия. Литературный обзор». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Выпуск 2. Москва, 2008, с. 29-32.

5. Guekht A, Gulyaeva N, Kaimovsky I, Lebedeva A, Onufriev M, Brylev L. Differences in nitrergic and proteolytic indices in cerebrospinal fluid (CSF) of stroke patients with and without early post stroke seizures (EPS). // 27th International Epilepsy Congress, Singapore, 2007, p 145.

6. Guekht A, Gulyaeva N, Kaimovsky I, Lebedeva A, Onufriev M, Brylev L, Shpak A, Gusev E. Stroke patients with and without early post-stroke seizures (EPS): differences in NO-syntase (NOS) activity, nitrergic and proteolytic indices in cerebrospinal fluid (CSF). // 12th Congress of the European Federation of a neurologic society, Madrid, 2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИИ - ишемический инсульт

ГИ - геморрагический инсульт

КТ - компьютерная томография

ЭП - эпилептический приступ

95% CI - 95% доверительный интервал

OR - относительный риск (отношение шансов)

N0 - оксид азота

NOS - синтаза оксида азота (фермент)

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис. 1. Синтез оксида азота с помощью МО-синтазы. Ьаргинин в присутствии НАДФ и 02 окисляется до 1Ч-гидороксоаргинина, который в свою очередь окисляется до цитруллина, производящего оксид азота.

Рис.2. Нитраты/нитриты в ликворе пациентов с ишемическим инсультом.

7 6 5 4 3 2 -1 -О

Контроль

ОНМКи без эпи (

ОНМКи с эпи (

*р<0,05 по сравнению с контролем #р<0,01

Рис.3. Нитраты/нитриты в ликворе пациентов с ОНМК

5 i

Контроль (п= Ишемический инсульт (п= Геморрагический инсульт (n=i:

*р<0,05 по сравнению с контролем

Рис.4. Активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом

* р<0,05 по сравнению с контролем

Таблица 1. Катамнестические данные больных инсультом с «ранними» эпилептическими приступами (по данным двухлетнего наблюдения).

выжившие больные после первого инсульта с приступами (п = 27) выжившие больные после первого инсульта без приступа (п=371)

повторные приступы (п=10) повторный инсульт (П=5) умерли (п =7) повторный инсульт (п=91) Умерли (п=97)

без эпилептических приступов (п=2) с эпилептическими приступами (п=3) от повторного инсульта* от другой патологии от повторного инсульта (п=43) от другой патологии (п=54)

до 6 мес. 6 0 0 5 1 22 35 12

0,5-1 год 3 2 2 0 55 7 25

> 1 года 1 0 1 0 1 14 1 17

*р=0,01 (СЖ- 3,13; 95% С1)

Оглавление диссертации Каймовский, Игорь Леопольдович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

Глава 2. Общая характеристика больных и методов обследования.

Раздел 2.1. Общая характеристика методов исследования.

Раздел 2.2. Характеристика клинико-неврологического - обследования и классификаций.

Раздел 2.3. Инструментальные методы исследования.

Раздел 2.4. Биохимические методы исследования.

Глава 3. Клинико-неврологические особенности, и данные нейровизуализации при «ранних» эпилептических приступах у больных ишемическим и геморрагическим инсультом.

Раздел 3.1.1. Клинико-неврологическая характеристика больных с «ранними» эпилептическими приступами при ишемическом инсульте.

А. Клинико-неврологическая характеристика ишемического инсульта.

Б. Клинико-неврологическая характеристика «ранних» эпилептических приступов при ишемическом инсульте.

Раздел 3.1.2. Данные нейровизуализации у больных ишемическим инсультом с «ранними» приступами.

Раздел 3.2. «Ранние» эпилептические приступы у больных геморрагическим инсультом

А. Клинико-неврологическая характеристика геморрагического инсульта.

Б. Клинико-неврологическая характеристика «ранних» эпилептических приступов при геморрагическом инсульте.

Раздел 3.2.2. Данные нейровизуализации у больных геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами.

Раздел 3.3. Результаты биохимических исследований ликвора больных инсультом с эпилептическими приступами и без

Раздел 3.3.1. Содержание стабильных метаболитов оксида азотанитратов и нитритов (NOx) в ликворах больных после инсульта.

Раздел 3.3.2. Активность синтазы оксида азота (NOS) в ликворах больных после инсульта.

Глава 4. Наблюдение больных ишемическим и геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами и без них в катамнезе.

Раздел 4.1. Больные ишемическим инсультом.

Раздел 4.2. Больные геморрагическим инсультом.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Каймовский, Игорь Леопольдович, автореферат

Актуальность проблемы.

В последнее время отмечается тенденция к росту заболеваемости эпилепсией в группе людей старшего возраста (Hauser WA, 1992, 1995; Jallon Р, 1995). По данным ряда авторов, случаи возникновения эпилептических приступов в данной возрастной группе, в развитых странах, идентичны, если не выше, чем это наблюдается в молодых возрастных группах. Распространенность встречается в 10 случаях на 1000 человек населения (Jallon Р et al, 1995). В ряде других исследований, заболеваемость эпилепсией среди пожилых (60 и более лет) колеблется от 107,5 человек на 100000 населения в Швейцарии. До 127,2 человек на 100000 во Франции и 166 человек на 100000 в Швеции, тогда как в среднем составляет 30-50 на 100000 (Hauser WA et al., 1993, 1995; Jallon P, 1994; Forsgren et al., 1996). Эпилепсия сосудистого генеза составляет 53 % от всех случаев развития симптоматической локально обусловленной парциальной эпилепсии (Hauser WA et al., 1997, 1998 и др.). Ишемический инсульт является наиболее частым (в 30 - 50% случаев) этиологическим фактором эпилепсии у пациентов старше 60 лет, тогда как до 60 лет - только в 26% случаев (Martinez-Garcia FA, et al., 1998). Поэтому особое место занимают эпилепсия после ишемического инсульта («постинсультная» эпилепсия) и эпилептические приступы (ЭП) в остром периоде ишемического инсульта: эпилептические приступы с «ранним началом», или «ранние» приступы.

Тем не менее, разумнее предположить, что острые эпилептические приступы чаще развиваются при геморрагическом, чем при ишемическом инсульте. Острые эпилептические приступы развиваются в 3,7% всех случаев инсульта; в 6,5% каротидных инфарктов, и в 10,2% случаев кровоизлияний (геморрагических инсультов). (Faught Е et al., 1989; Kilpatrick CJ et al., 1992; Weisberg LA et al., 1991; Milandre L et al., 1992).

Большинство упомянутых исследований посвящалось изучению клинико-неврологических особенностей больных ИИ, электрофизиологических и структурно-морфологических характеристик постишемических очагов, являющихся субстратом «постинсультных» эпилептических приступов. Недостаточно уделено внимание патогенетическим, клиническим особенностям, данным нейроимиджинга у больных с эпилептическим приступом в остром периоде инсульта («ранние» эпилептические приступы), которые, как правило, рассматриваются совместно с «поздними» эпилептическими приступами.

В отношении частоты встречаемости эпилептических приступов при ишемическом инсульте в литературе приводятся разноречивые данные. При недифференцированном подходе к «ранним» и «поздним» эпилептическим приступам у больных ишемическим и геморрагическим инсультом, который встречается в большинстве исследований, частота эпилептических приступов колеблется от 0,4 до 43% (So EL et al., 1996; Arboix A et al, 1997; Berges S et al., 2000). Влияние факторов риска сосудистых заболеваний на развитие эпилептических приступов при ишемическом инсульте рассматривалось, по данным литературы, только в общих группах больных ишемическим и геморрагическим инсультом (Arboix A., Garcia-Eroles L., 1997, Reith J.,Jorgensen H.S. et al. 1997).

Недостаточно исследованы эпилептические приступы как клиническая особенность при внутримозговом кровоизлиянии. Мало изучена частота, время возникновения, и характер приступов. Также недостаточно известно о факторах, предрасполагающих к развитию приступов и их прогностическое влияние на раннюю смертность и риск развития эпилепсии. Влияние факторов риска сосудистых заболеваний на развитие эпилептических приступов при ишемическом инсульте рассматривалось, по данным литературы, только в общих группах больных ишемическим и геморрагическим инсультом (Arboix A et al., 1997; Reith J et al. 1997).

По некоторым данным, среди общего числа «ранние» приступы (с учетом ишемического и геморрагического инсульта) на долю ишемического инсульта приходится 16-24%, а на долю геморрагического - 56-83%.

Прогностическое» значение «ранних» приступов в отношении течения инсульта неоднозначно. По мнению ряда исследователей: наличие «ранних» приступов ведет к высокой госпитальной смертности и тяжелому прогнозу инсульта (Spenser SS, 1997; Кураш О .Я., 2000).

Не менее важным в клинике является изучение судорожных приступов, спровоцированных тем или иным фактором. Возникновение судорожных приступов может быть вызвано наличием у больного сахарного диабета (при гипогликемии), а также у больных с ярко выраженными явлениями обезвоживания организма. Менее значимым фактором является алкоголизм (Кураш О.Я., 2000). Как правило, судорожные приступы у таких больных развиваются вследствие резкой отмены алкоголя, либо на фоне тяжелой алкогольной интоксикации.

Все выше изложенное обусловило актуальность изучения риска развития «ранних» и «поздних» ЭП на основании динамического клинического наблюдения больных ишемическим и геморрагическим инсультом в сочетании с изучением показателей церебральной гемодинамики данных нейровизуалаизации, а также что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Проведено трехлетнее сплошное проспективное клиническое исследование больных в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта. Получены данные о частоте развития «ранних» эпилептических приступов, возрастной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

2. У больных с различным характером инсульта частота развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта различная: при ишемическом инсульте - в 4,8% случаев; при геморрагическом инсульте - в 10% случаев

3. Степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде • ишемического инсульта (по шкале NIHSS), расценивалась как средней тяжести (4-11 баллов) (р=0,009; OR -2,64; 95% CI: 1,38-5,05) и развитие инсульта в возрастной группе 6069 лет (р=0,0003; OR - 5,12; 95% CI: 2,64 - 9,9). Степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта (по шкале NIHSS), расценивалась как тяжелый неврологический дефицит (12 и более баллов) (р=0,0006; OR - 3,08; 95% CI: 1,58-6,03) и развитие инсульта в возрастной группе 50-59 лет (р=0,0000; OR - 5,01; 95% CI: 2,76-9,07).

4. У больных с «ранними» приступами при ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001; OR - 5,56; 95% CI: 2,9-10,65), инфаркт миокарда (р=0,005; OR - 3,77; 95% CI: 1,3810,32) и сахарный диабет (р=0,0001; OR - 5,38; 95% CI: 2,48-11,65). При геморрагическом инсульте наиболее значимыми факторами риска являются сахарный диабет (р=0,0002; OR - 2,9; 95% CI: 1,615,18) и алкоголизм (р<0,05; OR- 2,17; 95% CI: 0,99-4,75).

5. Возникновение «ранних» эпилептических приступов коррелирует с степенью выраженности неврологического дефицита, размерами очага поражения. «Ранние» приступы развиваются у больных с ишемическим очагом крупного размера (более 50 мм) (р=0,0001; OR - 3,32; 95% CI: 1,74-6,32), а также при кровоизлияниях среднего (р=0,0008; OR - 2,66; 95% CI: 1,47-4,8) размера.

6. В ликворе больных инсультом без эпилептических приступов отмечалось достоверное увеличение содержания метаболитов оксида азота (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, а активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом с эпилептическими приступами и без них существенно превышала контрольный уровень активности фермента (р<0,05), но в отличие от метаболитов оксида азота, имело тенденцию к увеличению у больных инсультом с эпилептическими приступами. При этом уровень активности синтазы оксида азота при геморрагическом инсульте был существенно .выше, чем при ишемическом инсульте. Полученные данные дополняют известные ранее данные о возможных механизмах развития «ранних» приступов у больных с различным характером инсульта.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез"

Выводы

1. «Ранние» эпилептические приступы развивались со следующей частотой в течение всего периода наблюдения: ишемическим инсультом - в 4,8% случаев; геморрагическим инсультом — в 10% случаев.

2. В результате комплексного анализа анамнестических данных у больных с «ранними» эпилептическими приступами при ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001; OR -5,56; 95% CI: 2,9-10,65), сахарный диабет (р=0,0001; OR - 5,38; 95% CI: 2,48-11,65) и инфаркт миокарда (р=0,005; OR - 3,77; 95% CI: 1,38-10,32). При геморрагическом инсульте ведущими факторами риска являлись сахарный диабет (р=0,0002; OR - 2,9; 95% CI: 1,615,15) и алкоголизм (р<0,05; OR-2,17; 95% CI: 0,99-4,75).

3. Было выявлено, что у больных в остром периоде как ишемического, так и геморрагического инсульта отмечается накопление в спинномозговой жидкости нитритов, что может свидетельствовать об участии нитрэргической системы в патогенетических механизмах инсульта.

4. Избыточный выброс оксида азота, в первую очередь клетками глии, происходит при развитии воспаления при инсульте, однако можно предположить, что этот процесс развивается на более поздних этапах инсульта.

5. Предполагается, что для больных инсультом с эпилептическими приступами характерен дефект эндотелиальной синтазы оксида азота, что может быть одним из механизмов возникновения эпилептических приступов при инсульте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные исследования, посвященные эпидемиологическим, клинико-неврологическим особенностям и данным нейровизуализации у больных с эпилептическими приступами при различных вариантах инсульта получили широкое распространение в течение 2-х последних десятилетий. Это связано с ростом «удельного веса» старших возрастных групп в демографической структуре населения, что увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих этим возрастным группам. К ним относятся, в частности, ишемическая болезнь головного мозга (ИБГМ) и эпилепсия. Ишемический инсульт в 30-50% случаев является этиологическим фактором эпилепсии пациентов старше 60 лет (Hauser WA. 1995, Martinez-Garcia FA at al. 1998). Отсутствие комплексных исследований, сочетающих дифференцированный эпидемиологический и клинико-неврологический подход к эпилептическим приступам в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта, обусловило целесообразность данного исследования.

На первом этапе исследования, все больные инсультом, госпитализированные в реанимационное отделение (1427 больных), тщательно обследовались клинически. При сборе анамнеза особое внимание уделялось сосудистым факторам риска, у части больных применялись методы нейровизуализации (если позволяло состояние пациента). Среди них были выявлены 91 пациент с «ранними» эпилептическими приступами (6,4%), развившимися не позднее 7 дней от начала инсульта. В связи с высокой госпитальной смертностью больных с «ранними» эпилептическими приступами число выживших больных через 3 месяца после исходного инсульта составила 29,7%.

На втором этапе проводилось динамическое наблюдение за этими же больными в восстановительном периоде инсульта (27 пациентов, выживших после инсульта) в течение 3 лет. Выявлено 10 больных с «поздними» эпилептическими приступами, т.е. их частота встречаемости составляет 11%.

При исследовании было выявлено достоверное преобладание «ранних» эпилептических приступов в средней возрастной группе (60 - 69 лет) (р=0,0003). При сравнении среднего возраста, в группе больных инсультом с «ранними» эпилептические приступы он составил 57,1 года, в то время как у больных инсультом без эпилептических приступов 63,2 года. Наши данные совпадают с выводами Arboix A; Garcia-Eroles 1997 о том, что пациенты с «ранними» эпилептическими приступами были достоверно моложе контрольной группы (исследовалась общая группа пациентов ишемическим и геморрагическим инсультом).

По нашим данным существует более высокий риск развития «ранних» эпилептических приступов при инсульте в тех же возрастных группах (50 — 69 лет), в которых наиболее высок риск развития инсульта, что позволяет обсуждать большую связь «ранних» эпилептических приступов с сосудистым фактором (у больных ишемическим инсультом). Последнее подтверждается положительной корреляцией наличия «ранних» эпилептических приступов с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением периферических сосудов и более тесной связью с мерцательной аритмией.

В зарубежной литературе имеются различные мнения о влиянии «ранних» эпилептических приступов на риск и развитие «поздних» эпилептических приступов, постинсультной эпилепсии и течение ишемического инсульта.

Ряд авторов (Hornig C.R., Buttner Т., 1990, Kotila P.G. Waltimo О., 1992) указывают на повышение риска повторных эпилептических приступов при развитии первого эпилептического приступа в восстановительном периоде ишемического инсульта и на снижение вероятности их повторения при начале припадка в остром периоде ишемического инсульта.

По мнению других авторов, «ранние» эпилептические приступы являются предрасполагающим фактором к развитию «поздних» эпилептических приступов (So EL; Annegers JF; 1996), которые следуют за «ранними» в 30% -35% случаев (Kilpatrick CJ; Davis SM; 1992, Lancman ME; Golimstok A 1993). «Ранние» эпилептические приступы прогнозируют тяжелое течение инсульта с высокой госпитальной смертностью (38,4%) в первые 3 месяца после инсульта (Marrero С; Diez Е at al. 1998).

Существует точка зрения, что «ранние» эпилептические приступы возникают однократно и являются благоприятным прогностическим фактором в отношении течения инсульта (Kilpatrick С J; Davis SM 1990).

Полученные нами результаты согласуются с результатами работ Hornig C.R., Buttner Т., 1990, Kotila P.G. Waltimo О., 1992, и др. Из группы больных с «ранними» эпилептическими приступами (п=91) нами выявлены подгруппа больных с «поздними» эпилептическими приступами (п=10). Эту подгруппу составили больные ишемическим и геморрагическим инсультом с развившимися эпилептическими приступами в позднем периоде (от трех месяцев до полутора лет) инсульта.

Детальное исследование медицинской документации, опрос больных и их родственников и самостоятельные наблюдения позволили определить сроки развития «ранних» эпилептических приступов по отношению к инсульту. По нашим данным ранние эпилептические приступы достоверно чаще развивались в первые 24 часа после ишемического инсульта (90%) и после геморрагического инсульта (88%). Эти данные соответствуют результатам исследований, приведенным в литературе (Hornig, at al. 1990, Milandre-L at al. 1992; So EL at al. 1996).

Подводя итоги исследования факторов риска, клинических, нейровизуализационных особенностей у больных инсультом с эпилептическими припадками целесообразно более подробно остановиться на возможных вариантах их патогенеза.

Ранние» эпилептические припадки при ишемическом инсульте развиваются в основном у больных с тяжелым течением инсульта и высокой частотой встречаемости таких факторов риска как мерцательная аритмия, сахарный диабет. По нашим данным выявлена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов с мерцательной аритмией. На примере группы больных ишемическим инсультом замечено, что частота встречаемости мерцательной аритмии выше в группе больных с «ранними» эпилептическими приступами (57,5%) по сравнению с больными ишемическим инсультом без приступов (19,5%). Частота встречаемости артериальной гипертензии в группе больных ишемическим инсультом с эпилептическими приступами составила 90%. В группе больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами чаще встречается атеросклероз периферических артерий и косвенно подтверждающая его высокая частота ИБС, а также артериальная гипертония. Определяя патогенетический вариант ишемического инсульта, следует отметить высокий показатель атеросклеротического поражения периферических сосудов (100%), а так же частота кардиальных эмболий (45%).

Подобные гемодинамические особенности ведут к развитию преимущественно обширных ишемических очагов (более 45 мм3) с выраженной зоной отека мозга, которые составляют 47,5% в этой группе по сравнению с 17,5% "малых" инфарктов. Однако сравнимая степень восстановления неврологического дефицита при меньших размерах ишемических очагов позволяет предполагать наличие обширной зоны «ишемической полутени» у больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами. В этой зоне находятся частично поврежденные нейроны, которые способны к восстановлению и эпилептогенезу при воздействии провоцирующих факторов. Те больные, у которых невозможно было клинически определить фокальный компонент эпилептических приступов, имели тяжелое течение ишемического инсульта и высокий показатель госпитальной летальности.

Таким образом, у большинства больных с «ранними» эпилептическими приступами наблюдалось тяжелое течение ишемического инсульта и высокий риск его повторения, обусловленные нарастанием окклюзирующего процесса МАГ при высокой частоте эмболических инсультов в этой группе с образованием обширных и множественных ишемических очагов корково - подкорковой локализации. Отсюда можно сделать вывод о том, что группа больных ишемическим инсультом с «ранними» приступами в целом является прогностически неблагоприятной в отношении течения ишемического инсульта и ИБГМ. Это подтверждает и большая частота больных с расположением ишемического очага в левом полушарии, что характерно для тяжелого течения ИИ (Гехт А.Б., Лебедева А.В.1998).

Исходя из наших результатов «ранние» эпилептические приступы при ишемическом инсульте в большинстве случаев предполагают наличие неврологического дефицита средней степени выраженности, высокий риск его повторения и низкие показатели выживаемости больных ишемическим инсультом.

Пик развития геморрагического инсульта приходился на первые сутки (88%). Таким образом в результате проведенного трехлетнего проспективного исследования госпитальной выборки больных ишемическим и геморрагическим инсультом получены данные о кумулятивном риске развития эпилептических приступов, распределении сосудистых факторов риска и выживаемости больных при наличии эпилептических приступов с ранним началом. Был применен дифференцированный подход к «ранним» эпилептическим приступам при ишемическом и геморрагическом инсультах. Клинические данные и данные нейровизуализации у больных с «ранними» эпилептическими приступами, позволили выявить их связь с. тяжелым течением инсульта от размера, локализации и характера очаговых и диффузных изменений головного мозга у больных ишемическим и геморрагическим инсультом с эпилептическими приступами в остром периоде. Изучена роль кардиоэмболий в патогенезе «ранних» эпилептических приступов, которые в свою очередь можно учитывать при определении прогноза в отношении течения ишемического инсульта и риска его повторения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Каймовский, Игорь Леопольдович

1. Бейн Б.Н. Эпилепсия: вегетативно-сосудистые и микроциркуляторные расстройства. Киров, 1997.

2. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М.: Медицина, 1971., 392 е., ил.

3. Боголепов Н.К., Федин А.И. Эпилептический статус при нарушениях мозгового кровообращения. Ж. невропатол. и психиатр, им Корсакова, 1972, т. 72, 4, с. 528-537.

4. Бурд Г.С. Гехт А.Б., Селихова М.В., Лебедева А.В. и соавт. Клинико-нейрофизиологические особенности эпилептических нарушений у больных ишемической болезнью головного мозга. Неврологический вестник. Казань, 1997, т 29, выпуск 1-2, стр. 14 -18.

5. Бурд Г.С., Гехт А.Б., Лебедева А.В. и др. Эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга. Журн. неврол. и психиатр. 1998; 98;2;4-77.' Ворлоу Ч.П., Денис М.С. Инсульт. Политехника, Санкт-Петербург, 1998, 629с.

6. Гехт А.Б. Ишемический инсульт в восстановительном периоде: клиника, патогенез и лечение. Материалы VII Всероссийского съезда неврологов, Нижний Новгород, 1995, № 198.

7. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения. Неврология. Consilium medicum, 2000, т.2, №2, с.70 76.

8. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., Беляков В.В., Лебедева А.В. Клинико-нейрофизиологические особенности двигательных нарушений у больных с постинсультной эпилепсией. Журн. неврол. и психиатр., 1998, т.98, №7, с.4 8.

9. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., Яиш Ф., Беляков В.В., Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Журн. неврол. и психиатр., 1998, т.98, №10, с.22 30.

10. Гехт А.Б., Лебедева А.В., Гуляева Н.В., Гусев Е.И. Эпилептические приступы у больных инсультом: факторы риска и механизмы развития. Журн. неврол. и психиатр., 2008, №2, с.29 33.

11. Гусев Е.И., Шпак А.А., Гехт А.Б., Богомолова М.А., МигуновВ.А. Способ прогнозирования восстановления нарушенных функций после ишемического инсульта. Патент 92012195/14058370, приоритет 15.12.92.

12. Гусев Е.И, Бурд Г.С. и др. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. М.: Медицина, 1999

13. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина 2001., 327с.

14. Давид О. Виберс, Фейгин В. и др. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: Бином, 1999

15. Карлов В.А. Эпилепсия. Москва. Медицина. 1990.

16. Карлов В.А., Селицкий Г.В., Свидерская Н.В. Триггерная роль левого полушария головного мозга в генерализации эпилептической активности.//Журн.невропатол. и психиатр. 1992, Т.92, N 3, с. 49-51.

17. Кораиди JI.C. Дифференциальная диагностика первично-генерализованной и парциальной эпилепсии. Братск, 1992.

18. Кураш О .Я. Проспективное исследование больных ишемическим инсультом: анализ эпилептических припадков. Диссертация канд. мед. наук., М., 2000

19. Лебедева А.В. Постинсультная эпилепсия. Канд. дисс., М., 1998. 212с.

20. Прохорова Э.С. Эпилептические припадки при нарушении мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом. Диссертация док.мед.наук., М.,1982:

21. Abu-Soud, H.M, Stuehr, D.J, 1993. Nitric oxide synthases reveal a role for calmodulin in controlling electron transfer. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 90, 10769-10772.

22. Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons JB, Oliveres M, Comes E. Predictive factors of early seizures after acute cerebrovascular disease. Stroke. 1997; 28:1590-1594.

23. Asconape JJ, Penry JK. Poststroke seizures in the elderly. // Clin Geriatr Med, 1991,7/3/, p 483-492.

24. Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere following experimental middle cerebral arteiy occlusion: effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab. 1996;16:202-213.

25. Back T, Hirsch JG, Szabo K, Gass A. Failure to demonstrate peri-infarct depolarizations by repetitive MR diffusion imaging in acute human stroke. Stroke. 2000;31:2901-2906.

26. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Bum J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991; 337: 1521-1526.

27. Beere HM, Wolf BB, Cain К, Mosser DD, Mahboubi A, Kuwana T, Tailor P, Morimoto RI, Cohen GM, Green DR. 2000. Heatshock protein 70 inhibits apoptosis by preventing recruitment of procaspase-9 to the Apaf-1 apoptosome. Nat. Cell. Biol. 2, 469-475.

28. Berges S, Moulin T, Berger E, et al. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol 2000;43:3-8.

29. Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Rumbach L. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol. 2000; 43:3-8.

30. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, Lebrun L, Pirisi A, Norris JW. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol. 2000;57:1617-1622.

31. Bogousslavsky J, Martin R, Regli F, Despland PA, Bolyn S. Persisting worsening of stroke sequelae after delayed seizures. Arch Neurol. 1992; 49:385-388.

32. Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P. Intracranial large-artery disease and 'lacunar' infarction. Cerebrovasc Dis. 1991;1:154-159.

33. Bolotina VM, Najibi S, Palacino JJ, Pagano PJ, Cohen RA. 1994. Nitric oxide directly activates calcium-dependent potassium channels in vascular smooth muscle. Nature 368, 850-853.

34. Brevetti LS, Chang DS, Tang GL, Sarkar R, Messina LM. 2003. Overexpression of endothelial nitric oxide synthase increases skeletal muscle blood flow and oxygenation in severe rat hind limb ischemia. J. Vase. Surg. 38, 820-826.

35. Brookes PS, Salinas EP, Darley-Usmar K, Eiserich JP, Freeman BA, Darley-Usmar VM, Anderson PG. 2000. Concentration-dependent effects of nitric oxide on mitochondrial permeability transition and cytochrome с release. J. Biol. Chem. 275, 20474-20479.

36. Brown GC. 1999. Nitric oxide and mitochondrial respiration. Biochim. Biophys. Acta 1411, 351-369.

37. Buchkremer-Ratzmann I, Matthias A, Hagemann G, Witte OW. Epileptiform discharges to extracellular stimuli in rat neocortical slices after photothrombotic infarction. J Neurol Sci. 1998;156:133-137.

38. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ. 1997;315:1582-1587.

39. Cherian L, Hlatky R, Robertson CS. 2004. Nitric oxide in traumatic brain injury. Brain Pathol. 14, 195-201.

40. Cocito L, Favale E, Reni L. Epileptic seizures in cerebral arterial occlusive disease. Stroke. 1982;13:189-195.

41. Cocito L, Loeb C. Focal epilepsy as a possible sign of transient subclinical ischemia.// Europ. Neurol. 1989, 29, p.339-344.

42. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501.

43. Cuzzocrea S, Riley DP, Caputi AP, Salvemini D. 2001. Antioxidant therapy: a new pharmacological approach in shock, inflammation, and ischemia/reperfusion injury. Pharmacol. Rev. 53, 135-159.

44. Depre C, Fierain L, Hue L. 1997. Activation of nitric oxide synthase by ischaemia in the perfused heart. Cardiovasc. Res. 33, 82-87.

45. Duncan JS. Positron Emission Tomography Receptor Studies. J. Epilepsia Vol.38 P.48-51 1997

46. Ebadi M, Sharma SK. 2003. Peroxynitrite and mitochondrial dysfunction in the pathogenesis of Parkinson's disease. Antioxid. Redox Signal. 5, 319-335.

47. Elfering SL, Sarkela TM, Giulivi C. 2002. Biochemistry of mitochondrial nitric-oxide synthase. J. Biol. Chem. 277, 38079-38086. '

48. Eliasson MJ, Huang Z, Ferrante RJ, Sasamata M, Molliver ME, Snyder SH, Moskowitz MA. 1999. Neuronal nitric oxide synthase activation and peroxynitrite formation in ischemic stroke linked to neural damage. J. Neurosci. 19, 5910-5918.

49. Faught E, Peters D, Bartolucci A, et al. Seizures after primary intracerebral hemorrhage. Neurology 1989;39:1089-93.

50. Feeney DM, Bailey BY, Boyeson MG, Hovda DA, Sutton RL. The effect of seizures on recovery of function following cortical contusion in the rat. Brain Inj. 1987;1:27-32.

51. Fiscus RR. 2002. Involvement of cyclic GMP and protein kinase G in the regulation of apoptosis and survival in neural cells. Neurosignals 11, 175-190.

52. Forsgren L, Bucht G, Eriksson S, Bergmark L. Incidence and clinical characterization of unprovoked seizures in adults: a prospective population based study. Epilepsia. 1996;37:224-229.

53. Genaro AM, Hortelano S, Alvarez A, Martinez C, Bosca L. 1995. Splenic В lymphocyte programmed cell death is prevented by nitric oxide release through mechanisms involving sustained Bcl-2 levels. J. Clin. Invest. 95, 1884-1890.

54. Gross SS, Wolin MS. 1995. Nitric oxide: pathophysiological mechanisms. Annu. Rev. Physiol. 57, 737-769.

55. Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. Postinfarction seizures. A clinical study. Stroke. 1988;19:1477-1481.

56. Gursoy-Ozdemir Y, Bolay H, Saribas O, Dalkara T. 2000. Role of endothelial nitric oxide generation and peroxynitrite formation in reperfusion injury after focal cerebral ischemia. Stroke 31, 1974-1980.

57. Hao W, Myhre AP, Palmer JP. 1999. Nitric oxide mediates IL-lbeta stimulation of heat shock protein but not IL-lbeta inhibition of glutamic acid decarboxylase. Autoimmunity 29, 93-101.

58. Hauser WA, Kurland LT. The epidemiology of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1935 through 1967. Epilepsia. 1975;16:61-66.

59. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester. Minnesota: 1940-1980. //Epilepsia 1991, 32, p 429-445.

60. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester. Minnesota: 1935-1984. //Epilepsia 1992, 34, p 453-468.

61. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester. Minnesota: 1935-1984. //Epilepsia 1993, 34, p 453-468.

62. Hauser WA. Recent developments in the epidemilogy of epilepsy. //Acta Neurol Scand 1995, Suppl, 162, p. 17-21.

63. Hauser WA, Rich SS, Lee JR, Annegers JF, Anderson VE. Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures. N Engl J Med. 1998; 338:429-434.

64. Heiss WD, Huber M, Fink GR, Herholz K, Pietrzyk U, Wagner R, Wienhard K. Progressive derangement of periinfarct viable tissue in ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab\ 1992;12:193-203.

65. Hernandez TD, Warner LA. Kindled seizures during a critical post-lesion period exert a lasting impact on behavioral recovery. Brain Res. 1995; 673:208-216.

66. Heuts Van Raak EP, Boellaard A, De Krom MC, Lodder J. Supratentorial brain infarcts in adult-onset seizures;Seizure. 1996 Sep; 2(3): 221-7

67. Hornig CR, Buttner T, Hufnagel A, Schroder-Rosenstock K, Dorndorf W. Epileptic seizures following ischaemic cerebral infarction. Clinical picture, CT findings and prognosis. // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1990, 239 (6) , P 379-383.

68. Hornor S, Ni XS, Duft M, Nisderkorn K, Lechner H. EEG, CT and neurosonographic findings in patients with postschemic seizures.// J Neurol Sci 1995, 132/1/, p 57-60.

69. Huang PL. 1999. Neuronal and endothelial nitric oxide synthase gene knockout mice. Braz. J. Med. Biol. Res. 32, 1353-1359.

70. Huang Z, Huang PL, Ma J, Meng W, Ayata C, Fishman MC, Moskowitz MA. 1996. Enlarged infarcts in endothelial nitric oxide synthase knockout mice are attenuated by nitro-L-arginine. J. Cereb. Blood Flow Metab. 16, 981-987.

71. Iadecola C, Zhang F, Xu S, Casey R, Ross ME. 1995. Inducible nitric oxide synthase gene expression in brain following cerebral ischemia. J. Cereb. Blood Flow Metab. 15, 378-384.

72. Iadecola C, Zhang F, Casey R, Nagayama M, Ross ME. 1997. Delayed reduction of ischemic brain injury and neurological deficits in mice lacking the inducible nitric oxide synthase gene. J. Neurosci. 17, 9157-9164.

73. Jackson JH. Epileptiform convulsions from cerebral disease. In: Taylor J, Holmes GL, Walshe FMR, eds. Selected Writings of John

74. Hughlings Jackson on Epilepsy and Eplileptiform Convulsions. London, UK: Hodder and Stoughton Ltd; 1931:330-340.

75. Jallon P. L'epilepsie de l'adulte et du sujet age. Aspects epidemiologiques, strategie therapeutiqueSchweiz Rundsch Med Prax 1994 Oct 4;83(40): 1126-31 1994, 35 /suppl8/ , 110/Abstract/.

76. Jallon P, Loiseau P. Epileptic seizures and epilepsies in the elderly. //SCIPP Vincennes 1995, 74 p.

77. Kang YJ, Chae SW. 2003. JNK/SAPK is required in nitric oxide-induced apoptosis in osteoblasts. Arch. Pharm. Res. 26, 937-942.

78. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol. 1990;47: 157-160.

79. Kilpatrick CJ, Davis SM, Hopper JL, et al. Early seizures after acute stroke: risk of late seizures. Arch Neurol 1992;49:509-11.

80. Kim YM, Talanian RV, Billiar TR. 1997. Nitric oxide inhibits apoptosis by preventing increases in caspase-3-like activity via two distinct mechanisms. J. Biol. Chem. 272, 31138-31148.

81. Kim YM, Talanian RV, Li J, Billiar TR. 1998. Nitric oxide prevents IL-lbeta and IFN-gamma-inducing factor (IL-18) release from macrophages by inhibiting caspase-1 (IL-1 beta-converting enzyme). J. Immunol. 161, 4122-^-128.

82. Klijn CJM, Kappelle AC, van Huffelen GH et al. Patients with symptomatic carotid artery occlusion: prognostic value of hemodynamic characteristics // Cerebrovasc. Dis. — 2000. —Vol. 10, suppi. 2. — P. 34.

83. Kolb JP. 2000. Mechanisms involved in the pro- and anti-apoptotic role of NO in human leukemia. Leukemia 14, 1685-1694.

84. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volume. Stroke 1996;27:1304-5.

85. Kotila M, Waltimo O. Epilepsia after stroke. //Epilepsia 1992, 33, p 495-498.

86. Kraus JA, Berlit P. Cerebral embolism and epileptic seizures-the role of the embolic source. Acta Neurol Scand. 1998;97:154-158.

87. Kudlacek PE, Pluznick JL, Ma R, Padanilam B, Sansom SC. 2003. Role of hbetal in activation of human mesangial BK channels by cGMP kinase. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 285, F289-F294.

88. Kwon YG, Min JK, Kim KM, Lee DJ, Billiar TR, Kim YM. 2001. Sphingosine 1-phosphate protects human umbilical vein endothelial cells from serum-deprived apoptosis by nitric oxide production. J. Biol. Chem. 276, 10627-10633.

89. Labovitz DL, Hauser WA, Sacco RL. Prevalence and predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke. Neurology. 2001 ;57: 200-206.

90. Lamas S, Marsden PA, Li GK, Tempst P, Michel T. 1992. Endothelial nitric oxide synthase: molecular cloning and characterization of a distinct constitutive enzyme isoform. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 89, 6348-6352.

91. Lamy C, Domigo V, Semah F, Arquizan C, Trystram D, Coste J, Mas JL. Early and late seizures after cryptogenic stroke in young adults. Neurology. 2003;60:400-404.

92. Lancman ME, Golimstok A, Norscini J, Granillo R. Risk factors for developing seizures after a stroke. Epilepsia. 1993;34:141-143.

93. Lesser RA, Luders H, Dinner DS, Morris HH. Epileptic seizures due to thrombotic and embolic cerebrovascularkisease in older patients. //Epilepsia 1985, 26, p. 622-630.

94. Li J, Billiar TR. 1999. The anti-apoptotic actions of nitric oxide in hepatocytes. Cell Death Differ. 6, 952-955.

95. Lo YK, Yiu CH, Ни HH, Su MS, Laeuchli SC. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke. Acta Neurol Scand. 1994;90:83-85.

96. Louis S, McDowell F. Epileptic seizures in nonembolic cerebral infarction. Arch Neurol 1967;17:414-418

97. Lu YC, Liu S, Gong QZ, Hamm RJ, Lyeth BG. 1997. Inhibition of nitric oxide synthase potentiates hypertension and increases mortality in traumatically brain-injured rats. Mol. Chem. Neuropathol. 30, 125-137.

98. Luhdorf K, Jensen LK, Plesner AM. Epilepsy in the elderly: incidence, social function, and disability. //Epilepsia 1986, 27, p 135-141.

99. Luhdorf K, Jensen LK, Plesner AM. Epilepsy in the elderly: life expectancy and causes of death. //Acta Neurol Scand 1987, 76, p 183190.

100. Luhmann HJ, Mudrick-Donnon LA, Mittmann T, Heinemann U. Ischemia- induced long-term hyperexcitability in rat neocortex. Eur J Neurosci. 1955;7:180-191.

101. Luhmann HJ. Ischemia and lesion induced imbalances in cortical function. ProgNeurobiol. 1996;48:131-166.

102. Mannick JB, Hausladen A, Liu L, Hess DT, Zeng M, Miao QX, Kane LS, Gow AJ, Stamler JS. 1999. Fas-induced caspase denitrosylation. Science 284, 651-654.

103. Marrero C, Diez E, Ivanez V, Barreiro P. Early and late epileptic crisis following cerebral hemisphere ischemia. Rev Neurol 1998 Oct;27(158):676-81

104. Martinez-Garcia FA, Villaverde R. Late onset epileptic crisis and cerebrovascular disease Rev Neurol. 1998 Oct;27(158):671-5

105. Mayer B, John M, Heinzel B, Werner ER, Wachter H, Schultz G; Bohme E. 1991. Brain nitric oxide synthase is a biopterin- and flavincontaining multi-functional oxido-reductase. FEBS Lett. 288, 187191.

106. Messmer UK, Ankarcrona M, Nicotera P, Brune B. 1994. p53 expression in nitric oxide-induced apoptosis. FEBS Lett. 355, 23-26.

107. Milandre L, Broca P, Sambuc R, et al. Les crises epileptiques au cours et au decours des accidents cerebrovasculaires: analyse Clinique de 78 cases. Rev Neurol (Paris) 1992;148:767-72.

108. Milandre L, Broca P, Samvuc R, Khalil R. Epileptic crisis during and after cerebrovascular diseases. A clinical analysis of 78 cases. // Rev.Neurol.Paris. 1992, Vol. 148(12), P. 767-772.

109. Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. 1991. Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharmacol. Rev. 43, 109-142.

110. Moro MA, Cardenas A, Hurtado O, Leza JC, Lizasoain I. 2004. Role of nitric oxide after brain ischaemia. Cell Calcium 36, 265-275.

111. Mosser DD, Caron AW, Bourget L, Denis-Larose C, Massie B. 1997. Role of the human heat shock protein hsp70 in protection against stress-induced apoptosis. Mol. Cell Biol. 17, 5317-5327.

112. Moulin T, Rumbach L, Sablot D, Berger E, Tatu L, Vuillier F. Status epilepticus in stroke: report on a hospital-based stroke cohort. Neurology 2000;54:350-354.

113. Mudrick LA, Leung PP, Baimbridge KG, Miller JJ. Neuronal transplants u sed in the repair of acute ischemic injury in the central nervous system. Prog Brain Res. 1988;78:87-93.

114. Mungrue IN, Bredt DS, Stewart DJ, Husain M. 2003. From molecules to mammals: what's NOS got to do with it? Acta Physiol. Scand. 179, 123-135.

115. Pinard E, Nallet H, MacKenzie ET, Seylaz J, Roussel S. Penumbral microcirculatory changes associated with peri-infarct depolarizations in the rat. Stroke. 2002;33:606-612.

116. Raghavan SA, Dikshit M. 2004. Vascular regulation by the L-arginine metabolites, nitric oxide and agmatine. Pharmacol. Res. 49, 397414.

117. Rauhala P, Lin AM, Chiueh CC. 1998. Neuroprotection by S-nitrosoglutathione of brain dopamine neurons from oxidative stress. FASEB

118. Reith J, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Seizures in acute stroke: predictors and prognostic significance: the Copenhagen Stroke Study. Stroke 1997;28:1585-1589.

119. Rinecker M, Plesnila N, Baethmann A, Stoffel M. 2003. Secondary growth of a cortical necrosis: effect of NOS inhibition by aminoguanidine post insult. Acta Neurochir. (Wien) 145, 977-981.

120. Sander JWAS, Hart YM, Johnson AL, Shorvon SD. Natiolal General Practice Study of Epilepsy: newly diagnosed epileptic seizuresi in general population. //Lancet 1990„336, p 1267-1271.

121. Shorvon SD, Gilliatt RW at al. Evidence of vascular disease from CT scanning in late onset epilepsy. J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1984 Vol.47 P.225-230

122. Shi J, Bui JD, Yang SH, He Z, Lucas TH, Buckley DL, Blackband SJ, King MA, Day AL, Simpkins JW. 2001. Estrogens decrease reperfusion- ssociated cortical ischemic damage: an MRI analysis in a transient focal ischemia model. Stroke 32, 987-992.

123. Shinton RA, Gill JS, Melnick SC, Gupta AK, Beevers DG. The frequency, characteristics and prognosis of epileptic seizures at the onset of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51:273-276.

124. Smith MI, Bendek G, Dahlgren N, Rosen I, Wieloch T, Siesjo BK. Models for studying long term recovery following forebrain ischemia in the rat. 2. A 2 vessel occlusion model. Acta Neurol Scand. 1984;69: 385401.

125. So EL, Annegers JF, Hauser WA, O'Brien PC et al. Populationbased study of seizure disorders after cerebral infarction. Neurology 1996;46:350-5.

126. Stoffel M, Rinecker M, Plesnila N, Eriskat J, Baethmann A. 2000. Attenuation of secondary lesion growth in the brain after trauma by selective inhibition of the inducible NO-synthase. Acta Neurochir. Suppl. 76, 357-358.

127. Stuehr DJ. 1999. Mammalian nitric oxide synthases. Biochim. Biophys. Acta 1411, 217-230.

128. Sun DA, Sombati S, DeLorenzo RJ. Glutamate injury-induced epileptogenesis in hippocampal neurons: an in vitro model of strokeinduced "epilepsy." Stroke 2001;32:2344-2350.

129. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1273-6.

130. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in thrombotic stroke. J Neurol., 1990

131. Tayeh MA, Marietta MA. 1989. Macrophage oxidation of L-arginine to nitric oxide, nitrite, and nitrate, Tetrahydrobiopterin is required as a cofactor. J. Biol. Chem. 264, 19654-19658.

132. Thippeswamy T, McKay JS, Morris R. 2001. Bax and caspases are inhibited by endogenous nitric oxide in dorsal root ganglion neurons in vitro. Eur. J. Neurosci. 14, 1229-1236.

133. Thiyagarajan M, Kaul CL, Sharma SS. 2004. Neuroprotective efficacy and therapeutic time window of peroxynitrite decomposition catalysts in focal cerebral ischemia in rats. Br. J. Pharmacol. 142, 899911.

134. Tomimoto H, Nishimura M, Suenaga T, Nakamura S, Akiguchi I, Wakita H, Kimura J, Mayer B. 1994. Distribution of nitric oxide synthase in the human cerebral blood vessels and brain tissues. J. Cereb. Blood Flow Metab. 14, 930-938.

135. Treiman DM. Electroclinical features of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:343-62.

136. Uchino H, Smith ML, Bengzon J, Lundgren J, Siesjo BK. Characteristics of postischemic seizures in hyperglycemic rats. J Neurol Sci. 1996;139:21-27.

137. Verheij M, Bose R, Lin XH, Yao B, Jarvis WD, Grant S, Birrer MJ, Szabo E, Zon LI, Kyriakis JM, Haimovitz-Friedman A, Fuks Z, Kolesnick RN. 1996. Requirement for ceramide-initiated SAPK/JNK signalling in stress-induced apoptosis. Nature 380, 75- 79.

138. Wada K, Chatzipanteli K, Busto R, Dietrich WD. 1998a. Role of nitric oxide in traumatic brain injury in the rat. J. Neurosurg. 89, 807818.

139. Wada K, Chatzipanteli K, Busto R, Dietrich WD. 1998b. Inducible nitric oxide synthase expression after traumatic brain injury and neuroprotection with aminoguanidine treatment in rats. Neurosurgery 43, 1427-1436.

140. Wang JY, Shum AY, Ho YJ, Wang, JY. 2003. Oxidative neurotoxicity in rat cerebral cortex neurons: synergistic effects of H202and NO on apoptosis involving activation of p38 mitogen-activated protein kinase and caspase-3. J. Neurosci. Res. 72, 508-519.

141. Weber M. L'epilepsie du sujet age. 1990 Rev Prat (Paris) Vol.40(4) P.302-306

142. Wei CC, Wang ZQ, Arvai AS, Hemann C, Hille R, Getzoff ED, Stuehr DJ. 2003. Structure of tetrahydrobiopterin tunes its electron transfer to the heme-dioxy intermediate in nitric oxide synthase. Biochemistry 42, 1969-1977.

143. Weisberg LA, Shamsnia M, Elliott D. Seizures caused by nontraumatic parenchymal brain hemorrhages. Neurology 1991 ;41: 1197-9.

144. Wiesinger H. 2001. Arginine metabolism and the synthesis of nitric oxide in the nervous system. Prog. Neurobiol. 64, 365-391.

145. Williams AJ, Lu XM, Slusher B, Tortella FC. Electroencephalogram analysis and neuroprotective profile of the N-acetylated-alpha-linked acidic dipeptidase inhibitor GPI 5232, in normal and brain-injured rats. J Pharacol Exp Ther. 2001;299:48-57.

146. Williams AJ, Tortella FC. Neuroprotective effects of sodium channel blocker RS 100642 and attenuation of ischemia-induced brain seizures in the rat. Brain Res. 2002;932:45-55.

147. Williams A J, Tortella FC. Topographic EEG mapping following stroke in rats and treatment with the neuroprotective sodium cha nnel blocker RS 100642. Soc Neurosci Abstr. 2000;26:502.

148. Xia C, Bao Z, Yue C, Sanborn BM, Liu M. 2001. Phosphorylation and regulation of G-protein-activated phospholipase C-beta 3 by cGMPdependent protein kinases. J. Biol. Chem. 276, 19770-19777.

149. Yoshida T, Limmroth V, Irikura K, Moskowitz MA. 1994. The NOS inhibitor, 7-nitroindazole, decreases focal infarct volume but not the response to topical acetylcholine in pial vessels. J. Cereb. Blood Flow Metab. 14, 924-929.