Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эпидемиология, факторы риска и медико-социальные аспекты последствий остеопороза проксимального отдела бедренной кости у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп

- р

На правах рукописи

Кузьмина Лариса Игоревна

)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСТЕОПОРОЗА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЖИТЕЛЕЙ г. ЕКАТЕРИНБУРГА СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.39 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Лесняк О.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мач Э.С.

доктор медицинских наук доцент Ершова О.Б.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится ^¿-2002 г. I

час.

на заседании диссертационного совета Д 208. 119. 01 в Ярославской государственной медицинской академии (150000, Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан марта 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Зотов А.А.

.О

I-

!.//7 • 1т. '/

Актуальность проблемы.

Остеопороз (ОП) - это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и увеличению риска переломов (Meiton L.J.3'd. et al., 1998). В настоящее время ОП называют "безмолвной эпидемией", т. к. потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после переломов (Беневоленская Л.И., 1998). Эпидемиологические исследования, проведенные во всем мире, свидетельствуют о широком распространении ОП и связанных с ним переломов среди пожилого населения (Kannus Р. et al.,1996, Peacock М. et al.,1998, Adachi J.D.,2001, Bol/ng E.P.,2001). ВОЗ рассматривает ОП в одном ряду с такими распространенными заболеваниями, как инфаркт миокарда, злокачественные опухоли, внезапная смерть, и видит необходимость создания глобальной стратегии по профилактике и контролю над ним (Genant Н.К.,1999).

Наиболее серьезным осложнением заболевания и его маркером признан перелом проксимального отдела бедра (ППОБ) (Kannus Р. et al.,1996). Полученные к настоящему времени данные о его распространенности выявили высокие показатели и, вместе с тем, широкие различия в частоте перелома в разных частях земного шара и даже в отдельных регионах одной страны (Riggs B.L. et al.,1995, Kannus P. et al.,1996, Lips P.,1997, Lau E.M. et al.,2001).

В России распространенность ППОБ была изучена только в Центральном регионе (Михайлов Е.Е.,1995, Ершова О.Б.,1998, Аникин С.Г. и др.,1999, Семенова О.В.,1999). Очевидно, что картина была бы неполной без описания эпидемиологии заболевания в других районах страны, отличающихся климатическими и социальными условиями. Кроме того, сведения о распространенности ОП и ассоциированных с ним переломов в Уральском регионе должны послужить основанием разработки местными органами управления здравоохранением программы организации помощи данному контингенту больных.

К настоящему времени продолжают уточняться многие факторы риска ОП и связанных с ним переломов, в том числе, ППОБ (Gumming R.G. et al.,1997, De Laet C.E. et al.,2000, Dargent-Molina P. et al.,2001, Lau E.M. et al.,2001). Поэтому данные, полученные на выборках новых, ранее не исследованных популяций, могут внести свой вклад в понимание механизма развития заболевания. Данная информация

будет иметь также высокую практическую ценность для формирования групп риска с учетом региональных особенностей для наибольшей эффективности и точной направленности лечебно-профилактических программ.

Необходимо отметить, что ОП и связанные с ним переломы ведут к тяжелым медико-социальным последствиям. Показано, что наиболее затратными являются ППОБ, лечение и реабилитация которых составляют до 85% всех расходов на ОП Ре 1.ае1 С.Е. е1 а1.,1996, Яед^ег ХУ. е1 а1.,1999). Они же являются частой причиной функциональных нарушений и помещений в дома престарелых, а также сопровождаются высокой летальностью [СИпвсЬЖез Е. е1 а1.,1994, Ос!еп А. а!., 1998, Саи!еу ХА.,2000]. Значимость этой проблемы во всем мире возрастает, так как медицинские расходы на ОП растут вслед за увеличением распространенности остеопоротических переломов и продолжающимся ростом доли пожилых людей (ИедМег и.У. е1 а1.,1999, Оепт'эоп Е. е( а1., 2000). В России медико-социальные последствия непредотвращенного ОП, в частности ППОБ, у лиц пожилого возраста до сих пор не оценивались.

Цель исследования: оценить значимость проблемы остеопороза для Уральского региона на основании изучения эпидемиологии, факторов риска и медико-социальных последствий перелома проксимального отдела бедра у жителей Екатеринбурга старших возрастных групп для последующего использования в качестве основы разработки региональной программы профилактики, диагностики и лечения остеопороза.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические характеристики ППОБ в популяции Екатеринбурга 50 лет и старше за 1992 - 1997 гг.

2. Определить факторы риска остеопоротического поражения проксимального отдела бедра с последующим переломом.

3. Оценить медико-социальные последствия перелома проксимального отдела бедра в старших возрастных группах жителей Екатеринбурга.

Научная новизна.

Впервые проведенное эпидемиологическое исследование маркера ОП, перелома проксимального отдела бедренной кости, в Восточном регионе России,

показало более высокие цифры его частоты по сравнению с центральной Россией. Вместе с тем, были подтверждены основные эпидемиологические закономерности для этого типа перелома. Это были: экспоненциальный рост переломов бедра у лиц обоего пола, начиная с возраста 70 лет; более высокая частота ППОБ у женщин по сравнению с мужчинами; отсутствие сезонных колебаний в частоте ППОБ в течение года.

Исследование установило, что основные маркеры ОП и факторы риска ППОБ у женщин Екатеринбурга 50 лет и старше во многом совпадают с общепризнанными. Они включали: факт предшсстосоазшего перелома дистзльисго отдела предплечья; ППОБ у матери, произошедший в возрасте старше 50 лет; наступление менопаузы ранее 45 лет; аменорея более 6 мес. в репродуктивном возрасте; длительное (более 12 мес.) использование глюкокортикостероидов и снотворных препаратов; индекс массы тела менее 18,5 кг/м2; курение более 8 сигарет в сутки и его длительный стаж (25 лет и более); недостаточное употребление молока и других молочных продуктов; а также тяжелый физический труд в возрасте до 50 лет.

Впервые в России продемонстрированы тяжелые медико-социальные последствия ППОБ у пожилых людей, что обосновывает необходимость фармакоэкономических исследований в России, посвященных поиску экономически целесообразных путей профилактики остеопороза и использования в этих исследованиях такого критерия как качество жизни.

Практическая значимость.

Полученные данные частоты ППОБ в Екатеринбурге в отсутствие медицинской статистики по остеопорозу позволили дать реальную оценку важности проблемы ОП, а также его последствий для Уральского региона.

Выделенные в процессе исследования факторы риска и маркеры ОП, связанные с ППОБ, могут использоваться при формирования групп риска развития ОП и ППОБ.

Показано, что исход ППОБ напрямую зависел от качества оказываемого медицинского пособия на момент травмы и возраста пациента: наиболее высокими показатели летальности были у лиц старшего возраста, а также у больных,

получивших скелетное вытяжение или находившихся на амбулаторном лечении после наложения деротационного сапожка.

Проведенный анализ показал, что спустя 12 мес. после перелома бедра только 9,4% выживших больных полностью вернулись к активному и независимому образу жизни, который они вели до перелома. Основная часть пациентов после ППОБ была функционально зависима и вела преимущественно домашний образ жизни, что компенсировалось лишь уходом родственников. Оценка медико-социальных последствий ППОБ свидетельствует о необходимости кардинальных изменений в системе оказания медицинской помощи этим больным.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Екатеринбург относится к регионам с высокой частотой остеопоротического ППОБ, при этом выявлены эпидемиологические закономерности, общие со странами сходных климатогеографических частей мира и особенно - Восточной Европы.

2. Выделение факторов риска ППОБ и маркеров ОП, ассоциированных с ППОБ, является способом формирования групп повышенного риска с учетом региональных особенностей.

3. Остеопоротический ППОБ - заболевание с тяжелыми медико-социапьными последствиями, что делает необходимым изменение стратегии оказания медицинской помощи этому контингенту больных.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 2 статьи в центральном рецензируемом журнале и 2 публикации в зарубежных изданиях. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и терапии ФПК и ВПВ УГМА и терапевтической клиники ОКБ № 1 (Екатеринбург, 2002), а также на заседаниях Свердловского областного общества травматологов (Екатеринбург, 1998) и Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, 1999), на IV и VI Международных научно-практических конференциях "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 1999, 2001), на симпозиуме "Современные аспекты лечения остеопороза" (Екатеринбург, 1999), Уральской региональной конференции

"Диагностика, лечение и профилактика остеопороза" (Екатеринбург, 2000), на III Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт - Петербург, 2000), на Международном симпозиуме по социально-экономическим аспектам остеопороза (Льеж, Бельгия, 2000) и Ежегодном Европейском конгрессе ревматологов (Прага, Чешская Республика, 2001).

Внедрение результатов исследования.

Основные материалы диссертации использованы при разработке Министерством здравоохранения Свердловской области региональной программы по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики остеопороза в Свердловской области.

Принцип формирования фупп риска развития ППОБ остеопоротической природы используется в работе Центра медицинской профилактики Министерства здравоохранения Свердловской области, а также областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы "Методы исследования и клиническая характеристика анализируемого контингента", трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 21 отечественный и 213 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 10 рисунками. Содержит 3 приложения.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АНАЛИЗИРУЕМОГО КОНТИНГЕНТА

Данная работа проводилась на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. - доктор мед. наук, профессор В.А. Шалаев) Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, профессор А.П. Ястребов). Исследование является частью многоцентровой национальной программы "Изучение эпидемиологии остеопоротических переломов в России:

распространенность, факторы риска, медицинская и социальная значимость", осуществлявшейся под руководством Федерального центра профилактики остеопороза МЗ РФ (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Л.И. Беневоленская) на базе Института ревматологии РАМН (директор - член-корр. РАМН проф. ЕЛ.Насонов).

1. Эпидемиологическое исследование заболеваемости переломами проксимального отдела бедренной кости среди населения Екатеринбурга

Ретроспективное исследование основывалось на данных медицинской документации приемных отделений всех травматологических стационаров города с 1 января 1992 г. по 31 декабря 1997 г. и включало случаи ППОБ при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста и менее) у жителей г. Екатеринбурга 50 лет и старше. Полученную информацию сопоставляли с базой данных городской станции скорой медицинской помощи за эти годы по всем случаям обращений по поводу переломов бедра. Для исключения повторной регистрации случаев переломов данные вводили в базу данных персонального компьютера IBM Pentium ММХ.

В исследование включены случаи переломов шейки бедра и чрезвертельной области (в соответствии с кодами Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра - 820.0 и 820.2). Повторные случаи переломов изучаемой локализации у одного и того же лица в течение одного года, но на противоположной стороне, учитывались как новый случай перелома. Обязательным условием включения было рентгенологическое подтверждение диагноза.

Данные о численности и возрастно-половом распределении населения за анализируемые годы получены в городском статистическом управлении. Частота ППОБ рассчитывалась на 100 000 населения, постоянно проживающего в Екатеринбурге, в возрасте 50 лет и старше как по каждому году изучения, так и по каиодой из семи возрастных групп на 100 000 населения возрастной группы.

2. Исследование факторов риска перелома проксимального отдела бедра методом "случай - контроль"

Пациентки с ППОБ были случайным образом отобраны из базы данных, полученной на предыдущем этапе работы. К моменту проведения исследования

(1999 г.) из 414 женщин, перенесших ППОБ в 1997 г., выжило 186 мел. (45%), из которых была сформирована основная фуппа, состоявшая из 40 чел. Предварительное согласие на участие в исследовании было получено по телефону. Опрос проводился в ОКБ Na1 или на дому, в зависимости от состояния здоровья пациентки. Это были женщины 50 лет и старше, жительницы Екатеринбурга, получившие перелом в 1997 г. при минимальном уровне травмы, диагноз которого был подтвержден рентгенологически. К каждому случаю было подобрано два и более контроля, сопоставимых с ним по полу и возрасту. Контрольную группу составили 86 женщин, не имевших в анамнезе ППОБ. Группы были репрезентативны по возрасту, как в целом, так и по каждой из семи возрастных категорий. Средний возраст основной группы составлял 74,6+7,8 лет и не отличался от контрольной - 73,1±8,2г. (р=0,515).

Опрос проводился по единой анкете, разработанной на основе европейского опросника по изучению остеопороза Центром профилактики остеопороза МЗ РФ. При этом регистрировались паспортные и социально-демографические данные. Серия вопросов была направлена на получение информации о перенесенных и сопутствующих хронических заболеваниях, переломах костей, в том числе у ближайших родственников (мать, отец). Уточнялся прием ряда медикаментов, влияющих на минеральный обмен; гинекологический статус, тяжесть физического труда; употребление молока и молочных продуктов в разные периоды жизни; курение. Антропометрическое исследование включало измерение роста (м), массы тела (кг). Индекс массы тела рассчитывался как масса тела, деленная на квадрат роста (кг/мг).

3 Изучение медико-социальных последствий перелома проксимального отдела бедра

Оценка медико-социальных последствий ППОБ проводилась методом телефонного опроса и основывалась на данных за 1997 г., когда в Екатеринбурге было зарегистрировано 540 случаев ППОБ у 126 (23,3%) мужчин, и 414 (76,7%) женщин. Средний возраст мужчин составил 69,0 ±11,2 г., женщин - 76,5 ± 9,3 г. (р<0,0001). Для целей данного исследования было отобрано 306 пациентов, чей номер телефона имелся в регистрационных документах в травмпункте. Из них было опрошено 193 пациента (отвечаемость - 63,0%): мужчин 43 (22,3%) чел., женщин -150 (77,7%) чел., что соответствовало общей группе больных (р=0,842). Средний

возраст мужчин составил 68,5 ±11,6 лет; женщин - 74,6 ±11,4 лет и не отличался от общей группы (р>0,05). Таким образом, изучаемая выборка по полу и возрасту была репрезентативна общей группе из 540 жителей Екатеринбурга, перенесших в 1997 г. ППОБ.

Опрос пациентов и/или их родственников проводился по единой анкете. Анализировались вид оказанной медицинской помощи (консервативное лечение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава, или др.). Объём реабилитационной помощи не оценивался, т.к. на момент исследования система реабилитации пациентов пожилого возраста, перенесших ППОБ, в городе отсутствовала. Были определены степень функциональной недостаточности и двигательной активности больного, способность к самообслуживанию, инвалидность. Отдельно оценивалась летальность. Все вышеперечисленные последствия ППОБ регистрировались через 6,12 и 24 мес. после травмы.

Сведения о жителях г. Екатеринбурга 50 лет и старше, умерших в 1998 г., были получены в городском статистическом управлении.

Методы статистического анализа

Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с применением статистических программ "Primer Biostatistics" 4.03, "Epi Info" 6.0, STATA 5.0 и табличного процессора "Excel 8,0". Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения. При сравнении количественных признаков в двух выборках использовался критерий Стьюдента.

Анализ качественных признаков проводился с помощью таблиц сопряженности (критерий хг) с поправкой Йетса на непрерывность. При небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, применялся точный метод Фишера (двусторонний вариант). Для установления прогностической значимости фактора риска рассчитывался показатель - отношение шансов или OR (odds ratio), который определяется как шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе контроля. Если частота воздействия выше в основной группе, то OR - больше единицы, что указывает на повышенный риск или

устанавливает связь двух изучаемых факторов. Следовательно, чем сильнее связь между показателем и заболеванием, тем выше OR. И наоборот, если частота воздействия в основной группе ниже, OR будет меньше единицы, что рассматривается как протективная роль воздействующего фактора.

При анализе качественных признаков кроме OR данные представлены с указанием 95% доверительного интервала, который количественно представляет границы изменений, а также выступает в роли критерия значимости. Все результаты представлены в виде среднеарифметического значения ± стандартное отклонение (M±SD), а также в процентах. Различия считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологическая характеристика переломов проксимального

отдела бедра в старших возрастных группах жителей г. Екатеринбурга

За шестилетний период в изучаемой выборке всего было зарегистрировано 2775 ППОБ, что в среднем составило 133,0 случая на 100 ООО населения 50 лет и старше: для мужчин - 77,9 на 100 000 населения, для женщин - 165,3 на 100 000. Эти данные полностью сопоставимы с частотой ППОБ в Восточной Европе: 120,0 -150,0 на 100 000 населения (Schwartz A.V. et al.,1999; Palczewski D. et al.,2000), но превышают показатели по Центральному региону России более, чем в полтора раза: 61,3 - 75,5 на 100 000 населения (Михайлов Е.Е.,1995; Ершова О.Б.,1998) и существенно ниже, чем в Скандинавских странах и США: 350,0 - 500,0 на 100 000 населения (Rogmark С. et al.,1999; Balasegaram S. et al.,2001). Основная причина, столь значительных различий, возможно, кроется в климатогеографических, социально-экономических особенностях и неодинаковой значимости некоторых факторов риска ОП и его осложнений в отдельных странах и регионах у лиц разного пола.

Как следует из табл. 1, частота ППОБ была достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05), независимо от года исследования. Это соотношение менялось в разные годы исследования, но частота ППОБ, в целом, оставалась в 2,1 раза выше у женщин, что совпадает с основными эпидемиологическими закономерностями остеопоротического ППОБ, которые сохранили свое значение и для жителей Уральского региона.

Таблица 1

Частота переломов проксимального отдела бедра у мужчин и женщин 50 лет и старше за исследуемый период (на 100 тыс. населения)

Годы Оба пола Мужчины Женщины Соотношение муж/жен

1992 93,6 46,7 121,6 1/2,6

1993 126,6 73,0 158,3 1/2,2

1994 127,1 61,5 165,9 1/2,7

1995 163,2 105,4 196,9 1/1,9

1996 130,5 81,9 158,8 1/1,9

1997 156,7 98,9 190,5 1/1,9

За исследуемый период наблюдался рост частоты ППОБ. Заболеваемость у мужчин выросла с 1992 г. по 1997 г. в два раза (р<0,05), у женщин более, чем в полтора раза (р<0,05). Таким образом, можно говорить о тенденции к росту ППОБ среди пожилого населения, регистрируемому и в других странах и регионах (Baudoin С.,1995; Melton L.J.3d et al.,1998; Oden A. et al.,1998).

Вместе с тем, при оценке частоты переломов бедра в различных возрастных группах отмечено изменение соотношения мужчин и женщин (Рис. 1 ). В возрасте от 50 до 69 пет частота переломов была без существенных отличий между мужчинами и женщинами. Необходимо отметить, что экспоненциальный рост ППОБ после 70 лет, который отмечен практически во всех регионах мира (Sartori L. et al.,1995; Rogmark С. et al., 1999), наблюдался и среди популяции жителей Екатеринбурга. У женщин темпы роста в эти годы более интенсивны, и заболеваемость в два раза превышала эти же показатели у мужчин. Частота ППОБ у мужчин и женщин достигала максимального уровня в возрасте 80 лет и старше (651,2 на 100 тыс населения).

Средн'ий возраст пациентов, вошедших в исследование, составил 75,6 ± 9,9 лет: для мужчин - 70,2 ± 10,8 лет, для женщин 77,0 ± 9,1 г. (р<0,01), что связано с динамикой роста переломов после 70 лет. В этом возрасте частота ППОБ у женщин в 2 раза выше по сравнению с мужчинами. В тоже время, это отражает имеющиеся представления о возрасте наибольшего риска развития остеопоротических ППОБ (Kanis J.A. et al.,1994; Wildner M. et al.,1999), хотя в странах Западной Европы с

большей продолжительностью жизни средний возраст таких пациентов находится в пределах 80 - 85 лет (Jones G. et al.,1994; Cannus Р. et al.,2000). 900-,

800

s I

!Q мужчины

50 -54 .' 55 -59 ! 60 - 64 65 - 69 j 70 - 74 , 75 - 79

__________i____;_____________i_____[_

22,1 ; 38,2 : 57,1 ; 85,8 : 116,7

¡□женщины |ЕЗоба пола 1

12,8 17,5

J38.2 30,3 34,3

57,1 50,1 53,6

85,8 95,4 90,6

190,8 j 480,0 153,8 ! 345,8

¡80 лет и i старше

211,5 Г 483J5 :

818,6 :

651,2

Рис. 1. Частота переломов проксимального отдела бедра (на 100 000 населения) в различных возрастных группах за исследуемый период в зависимости от пола

Переломы собственно шейки бедра составили 2 127 (76,7%) случаев, переломы чрезвертельной области - 648 (23,3 %). Таким образом, у лиц обоего пола переломы собственно шейки бедра встречались в 3,2 раза чаще, чем переломы чрезвертельной области, без преобладания локализации травмы справа или слева (р=0,654). Однако исследования в других регионах свидетельствуют об обратном отношении переломов этих локализаций (Jones G. et al.,1994, Rogmark С. et al.,1999). В нашем случае это может быть связано с меньшей продолжительностью жизни в России, что обусловливает и уменьшение доли сенильного ОП и его осложнений, в частности переломов чрезвертельной области.

В тоже время, пациенты с чрезвертельным переломом были достоверно старше, чем пожилые люди, перенесшие перелом шейки бедра, что совпадает с ранее полученными данными (Cannus Р. et al.,1996). Средний возраст для женщин, получивших чрезвертельный перелом, составил 79,2 ± 8,9 лет и был больше, чем у пациенток с переломом шейки бедра - 76,6 ± 9,2 лет (р<0,001). У мужчин средний возраст также был несколько больше в группе с чрезвертельным переломом -

71,4+10,8 г., но не достигал достоверных различий по сравнению с группой пациентов с переломом шейки бедра - 70,2 ± 11,0 г. (р = 0,344).

При анализе частоты ППОБ в зависимости от времени года не зарегистрировано значимых сезонных колебаний переломов бедра ни у мужчин, ни у женщин (р>0,05). Это может быть косвенным свидетельством того, что ППОБ происходят внутри дома, и пожилые люди в Екатеринбурге, видимо, предпочитают не выходить из дома в периоды гололедицы.

2. Факторы риска перелома проксимального отдела бедра у женщин, жительниц г. Екатеринбурга старших возрастных групп

В работу были включены 30 потенциальных предикторов остеопоротических переломов и ОП, из которых 17 в нашем исследовании показали положительную достоверную связь с ППОБ. Статистический анализ позволил выделить спектр факторов, которые наиболее вероятно связаны с ППОБ в пожилом возрасте (табл.2).

Так, предшествующий перелом дистального отдела предплечья после 50 лет, являясь маркером ОП, с большой долей достоверности был связан с развитием ППОБ (ОЙ=3,37). Ранее опубликованные данные Р. ватего е1 а1. (1998), свидетельствуют, что перелом дистального отдела предплечья также хорошо определяет риск ППОБ, как минеральная плотность костной ткани (МПКТ), что позвопяет ему претендовать на роль определяющего фактора в формировании группы риска.

Также в табл. 2 приведены данные о связи других предшествующих переломов костей периферического скелета, развившихся в возрасте 50 лет и старше с ППОБ. Переломы голени, ребер, а также переломы других локализаций в возрасте после 50 лет не ассоциировались с ППОБ (р>0,05).

Однако анализ всех переломов вне зависимости от уровня травмы, имевшихся в течение жизни у женщин, показал связь в изучаемой выборке между их количеством и последующим развитием ППОБ. Так, в основной группе было зарегистрировано 42 перелома различной локализации, в контрольной - 46 случаев (ОВ = 2,22; 95% доверительный интервал 1,16 -15,95; р < 0,0001).

Таблица 2

Связь факторов риска и маркеров остеопороза с переломом проксимального отдела бедра у женщин 50 лет и старше, жительниц Екатеринбурга

Фактор, увеличивающий риск перелома проксимального отдела бедра после 50 лет Основная группа N = 40 Контрольная группа N = 86 Отношение шансов <он> 95% доверительный интервал Р

Перелом дистального отдела предплечья после 50 лет 15 (37,5 %) 13 (15,1 %) 3,37 1,4-7,9 0,0049

Перелом ребер после 50 лет 5 (12,5%) 3 (3,5 %) 0,41 0,9-17,5 0,1083

Перелом проксимального отдела бедра у матери после 50 лет 7(17,5%) 4 (4,9 %) 3,77 1,2-12,4 0,0410

Начало менопаузы ранее 45 лет 9 (22,5 %) 6 (7,0 %) 2,77 1,2-8,6 0,0216

Аменорея более 6 мес. в репродуктивном возрасте 7 (17,5 %) 3 (3,5 %) 6,05 1,5-24,9 0,0084

Оварэктомия до 50 лет 5(12,5%) 10(11,6%) 1,08 0,4-3,4 0,8885

Сахарный диабет в (20,0 %) 7(8,1 %) 2,82 0,9 - 8,4 0,0644

Ревматоидный артрит 3 (7,5 %) 2 (2,3 %) 3,41 0,5-21,2 0,1848

Тиреотоксикоз 7(17,5%) 2 (2,3 %) 8,91 1,8-45,1 0,0031

Использование медикаментов более 12 мес.:

Глюкокортикостероидов 5(12,5%) 2 (2,3 %) 6,00 1,1 -32,4 0,0264

Снотворных и седативных препаратов 21 (52,5 %) 20 (23,3 %) 3,65 1,6-8,1 0,0013

Масса тела менее 66 кг 32 (80,0 %) 23 (26,7 %) 11,74 4,4-31,2 < 0,0001

Индекс массы тела менее 18,5 кг/м2 8 (25,0 %) 3 (3,5 %) 6,92 1,7 - 27,7 0,0034

Курение более 8 сигарет в день 7 (17,5 %) 4 (4,7 %) 6,17 1,1 -64,9 0,0332

Стаж курения более 25 лет 7(17,5%) 3 (3,5 %) 5,86 2,3-26,8 0,0190

Факт курения в прошлом или настоящем 10(25,0%) 9(10,5%) 2,93 0,9-9,7 0,0560

Тяжелый физический труд до 25 лет 6(15,0%) 2, (2,4 %) 7,41 1,4-38,6 0,0092

Тяжелый физический труд в возрасте 25 - 50 лет 5(12,5%) 1 (1,2%) 12,41 1,4-47,7 0,0073

Употребление молока реже, чем раз в неделю до 25 лет 15(37,5%) 12(13,9%) 9,04 2,7-11,3 0,0190

Употребление молока и других молочных продуктов реже, чем 2 дня в неделю 13(32,5%) 12 (13,9%) 1,40 1,0-2,1 0,0030

В связи с этим целесообразно учитывать не только уровень травмы, но и наличие тех или иных переломов в анамнезе, так как это может быть следствием генетической предрасположенности к ОП или низкой пиковой костной массой, что требует выделения этих пациентов в группу риска и контроля у них МПКТ.

Как следует из таблицы, ППОБ у матери после 50-летнего возраста ассоциировался с ППОБ у дочери (OR = 3,77). С одной стороны, роль генетических факторов в настоящее время очевидна в случаях "семейного" ОП (Keen R.W. et al.,1998), с другой стороны, это может быть связано с особенностями питания или образа жизни семьи. Факт ППОБ у отца после 50 лет не имел связи с ППОБ (р>0,05).

Неоспоримым значением в развитии ОП обладает эстрогенная недостаточность женщин (Raisz L.G.,1999), которая в условиях раннего наступления менопаузы (в возрасте 45 лет и менее), а также аменореи длительностью, по меньшей мере, 6 мес., приводила к увеличению риска ППОБ в 2,77 раза и в 6,05 раза соответственно (р<0,05). Между тем, влияния оварэктомии, выполненной в возрасте до 50 лет, на развитие ППОБ не выявлено (р>0,05).

Важным при рассмотрении причин переломов представляется влияние различных хронических заболеваний, которые прямо или опосредованно увеличивают риск ППОБ. Мы наблюдали подобную взаимосвязь только среди женщин, которые имели в анамнезе тиреотоксикоз, что приводило к высокому риску ППОБ в пожилом возрасте (OR=8,91). Тиреотоксикоз является одним из заболеваний, влияющих на минеральный обмен и развитие вторичного ОП (Zatonska К. et al.,2000). Вместе с тем, не было установлено связи между ППОБ и такими заболеваниями, как сахарный диабет, гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь и нарушение мозгового кровообращения (р>0,05).

На протяжении последних десяти лет появилось много работ об отрицательной роли длительного приёма снотворных и седативных препаратов (Ray W.A. et al.,1989; Gummings S.R. et al.,1995). Их побочные эффекты, проявляющиеся головокружением, сонливостью и нарушением координации движений непосредственно влияют на риск падений и ППОБ у пожилых женщин, что было показано в ходе анализа данных нашей выборки (OR = 3,65). Не вызывает сомнений и отрицательное действие глюкокортикостероидов на костный метаболизм (Martin J.C., et al.,1997). Так, при длительном использовании последних риск ППОБ

возрастал значительно (OR = 6,00). В отношении лротивосудорожных препаратов и антацидов (алюминий содержащих) не удалось обнаружить связь с ППОБ (р>0,05).

Проведённый анализ антропометрических показателей у женщин основной и контрольной групп, выявил характерные предикторы для данного вида перелома. Было установлено, что при массе тела 66 кг и менее риск ППОБ возрастал почти в 12 раз (р<0,0001), что подтверждает гипотезу о том, что низкий вес коррелирует со значениями МПКТ и может быть использован в качестве критерия отбора пациентов на денситометрию (Dargent-Molina P. et af.,2001). Как и следовало ожидать, независимым предиктором ППОБ выступил низкий индекс массы тела, который при значении менее 18,5 кг/м2 повышал риск перелома в 6,92 раза (р=0,0034), что может служить критерием отбора пожилых женщин для проведения профилактики остеопоротического ППОБ.

Как следует из табл. 2, курение в прошлом и/или настоящем у пожилых женщин, изучаемой выборки, не оказывало влияния на риск ППОБ (р>0,05). Вместе с тем, определена связь ППОБ со стажем курения (25 лет и более) и количеством выкуриваемых сигарет (более 8 шт. в день) (р<0,05). Представленные доказательства стали вкладом в ту часть эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют об опосредованной связи курения и риска ППОБ (Melhus Н. et al.,1999; Cornuz J. et al.,2001; Ward K.D. et al.,2001). В то же время, есть данные, которые не подтверждают отрицательное влияние никотина на костную ткань, в частности, снижение МПКТ в области шейки бедра и большого вертела (Egger P. et al.,1996). Этот вопрос требует дальнейшего изучения для определения роли курения как непосредственного предиктора остеопоротических переломов или как кофактора в ряде других причин, например: употребления кофе, алкоголя или низкой массы тела, часто сопутствующей курению.

Что касается уровня физической нагрузки в различные периоды жизни, то было выяснено, что очень тяжёлый труд в возрасте до 25 лет, связанный с профессиональной деятельностью, приводил к увеличению риска ППОБ в 7,4 раза (р=0,0092); это же было справедливо для женщин 26-50 лет (OR=12,14). Обсуждение этих данных в настоящий момент затруднительно, ввиду отсутствия ясных представлений о патогенетическом механизме тяжёлых физических нагрузок и их влияния на развитие малотравматичного ППОБ. Есть мнение, что это может быть связано с накоплением микротрабекулярных трещин шейки бедра, которые

образуются в результате травмирующего действия больших физических усилий и служат причиной переломов (Ершова О.Б. и соавт.,2000). Вместе с тем, умеренные нагрузки до 25 лет обладали протективными свойствами (014=0,12; 95% доверительный интервал 0,05 - 0,34; р<0,001). С.А. Соир1ап<1 е1 а1. (2000) высказали мнение о протективных свойствах умеренных физических нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью, которые реализуются опосредовано через мышечные нагрузки, улучшение микроциркуляции, которые стимулируя костную ткань, приводят к увеличению МПКТ.

Оценка повседневного рациона с учётом потребления молока и молочных продуктов, выявила существенную разницу между женщинами обеих групп (р<0,05). Так, если использование этих продуктов было менее 2-х дней в неделю, то шансы перелома бедра составляли 1,40 (р=0,003). Напротив, ежедневное употребление молока после 50 лет обладало протективным действием (01^=0,10, 95% доверительный интервал 0,03 - 0,27; р<0,0001). По данным Т.1.. НоШгоок е! а1. (1988), снижение риска ППОБ на 60 % регистрировалось у лиц, потреблявших более 700 мг кальция в сутки в составе продуктов питания.

В целом, значительное число факторов риска и маркеров ОП, связанных с ППОБ, у пожилых женщин, проживающих в Восточном регионе России встречались с разной частотой в основной и контрольной группах. Большая доля пациенток, перенесших ППОБ, имела от 4 до 7 предикторов, тогда как основная часть женщин, вошедших в контрольную группу, - 3 и менее факторов (р<0,001). Это подтверждает мультифакториальную природу заболевания, но вместе с тем, не позволяет недооценивать роль отдельных из них. Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что ведущие факторы риска остеопоротического ППОБ для пожилых женщин Уральского региона во многом совпадают с ранее доказанными, и вместе с тем, их различная значимость может служить эффективным механизмом для формирования групп риска с учетом региональных особенностей.

3. Медико-социальные последствия перелома проксимального отдела бедра

Заключительной частью работы была оценка медико-социальных последствий ППОБ у людей 50 лет и старше. Из литературы известно, что ППОБ в пожилом возрасте является наиболее опасным и связан с высокой летальностью среди этой

категории пациентов, которая доходит до 12 - 20% через 6 мес. после травмы (А.Ос1еп е1а1.,1998).

В выборке жителей Екатеринбурга, перенесших перелом бедра в 1997г., летальность через 6 мес. составляла 33,2%, а всего в течение первого года после ППОБ она была 45,1%, что в 7 раз выше, чем смертность в популяции жителей города 50 лет и старше, которая в 1998 г. составляла 6,2% (р<0,0001). К концу второго года после перелома летальность оставалась высокой (16,9%) и при сравнении со смертностью в популяции пожилых людей того же возраста превысила ее в 2,7 раза (р<0,005).

Столь высокая летальность, с нашей точки зрения, обусловлена недостаточностью специализированной медицинской помощи этому контингенту больных. Из всех пациентов ППОБ на момент травмы госпитализировано в травматологические стационары была только половина, другие (50,4%) отправлены на амбулаторное лечение после наложения деротационного сапожка. Из тех, кто был госпитализирован, большую часть составили пациенты, находящиеся на скелетном вытяжении (39,8%). Только в 9,8% случаев выполнен остеосинтез. Эндопротезирование тазобедренного сустава не было проведено ни у одного пациента исследуемой группы. Система реабилитации таких пациентов отсутствовала. Никто из перенесших перелом бедренной кости не получал лечения по поводу остеопороза.

Чтобы оценить влияние разных видов медицинской помощи пожилым больным на дальнейший прогноз, мы проанализировали летальность среди пациентов, которым был выполнен остеосинтез в сравнении с больными, получавшими консервативное лечение (скелетное вытяжение, наложение деротационного сапожка). Уровень летальности при выполнении остеосинтеза больным с ППОБ через год после травмы был в 2,8 раза ниже (15,7%), чем в группе не оперированных пациентов (р=0,0004). Необходимо отметить и следующее, летальность среди пациентов, находящихся на амбулаторном лечении после перелома составляла: через 6 мес. - 33,3%; через 12 мес. - 42,9%; и не отличалась от тех, кому применялось скелетное вытяжение (29,8% и 44,7% соответственно) (р<0,001). Следовательно, госпитализация в стационар для скелетного вытяжения была не оправдана. Все это оказало решающие значение на тяжесть исходов и снижение выживаемости пожилых людей с ППОБ.

Причину столь тяжелых последствий перелома бедра в анализируемой группе пожилых людей мы видим в низкой хирургической активности, отмеченной у этих больных. При сравнении наших результатов с данными О.Б. Ершовой и соавт. (2000), оказалось, что летальность таких же пациентов в Ярославле в 3,3 раза меньше, чем в нашей выборке. Дальнейший анализ показал, что это связано с более полным объемом хирургической помощи этим пациентам (около 40,0%), в том числе применение эндопротезирования тазобедренного сустава (29,3% случаев).

Как и следовало ожидать, исходы ППОБ были хуже в старшей возрастной группе. Средний возраст умерших больных после ППОБ составил 76,2+9,3 г., выживших - 68,4±12,1 лет (р<0,0001). Средний возраст амбулаторных пациентов составил 77,3±11,4 г., они были достоверно старше как пациентов, находящихся на скелетном вытяжении (71,3±5,2г.), так и больных, прооперированных с использованием методики остеосинтеза (61,8±3,2г.) (р<0,001). Таким образом, объём медицинской помощи зависел от возраста больного, а специализированное хирургическое пособие осуществлялось только в группе более молодых пациентов. Вероятно, изменения в исходах ППОБ у пожилых можно ожидать только после более широкого применения у них оперативных методов лечения и реабилитационных программ, в том числе в самых старших возрастах.

Анализ функциональной способности выживших после ППОБ показал, что через полгода после перелома 35,6 % пожилых людей находились на постельном режиме, но и через 12 мес. эта группа больных практически не изменилась, составляя 33,0 % (р = 0,868).

Значительная часть пациентов после ППОБ вела домашний образ жизни. Через 6 мес. после перелома доля таких пациентов составляла 52,7 %; через 12 мес. -42,4 %. Через полгода после ППОБ только 6,3 % пожилых людей выходили на улицу с тростью или костылями. Через год таких пациентов стало в 2,4 раза больше (15,2%), но без статистической значимости (р = 0,072).

В группу пациентов с полным восстановлением функции вошли больные, которые могли передвигаться самостоятельно и вернулись к тому образу жизни, который они вели до перелома. Это группа пациентов выросла с 5,4% через 6 мес. до 9,4% через 12 мес. после ППОБ (р=0,354). Различий в функциональной способности в разные сроки после перелома бедра между мужчинами и женщинами выявлено не было (р .> 0,05).

Отдельного внимания заслуживает вопрос о необходимости в постоянном постороннем уходе за больными, находящимися на постельном или полупостельном режиме после перелома бедра. Таких пациентов через 6 мес. после ЛПОБ было 59,9%, через 12 мес. - 33,3% соответственно. Периодический уход требовался в 34,4% случаев через полгода после перелома и в 57,6% - через год. Самостоятельно могли себя обслуживать через 6 мес. после травмы лишь 5,7% пациентов, через год их количество несколько увеличилось (9,4%), но без статистических различий между этими группами (р=0,738). То есть, в 90,0% случаев пожилые люди, перенесшие перелом бедра, требовали того или иного вида помощи, но ни один их них не был помещен в дом престарелых. В то же время, только в 13,0% случаев уход за этими пациентами осуществлялся работниками социальной службы. В большинстве же эту работу выполняли родственники. Все выше изложенное свидетельствует о социальной незащищенности пожилых людей, перенесших ППОБ. В то время как сообщают зарубежные источники, что затрудненная способность к передвижению в результате ППОБ, является определяющим фактором направления таких пациентов в дома престарелых (Т1югпдгеп К.в. е1 а1.,1993). Таким образом, ППОБ для жителей Уральского региона представляет серьезную проблему, несущую чрезвычайно тяжелые последствия для здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Частота маркера остеопороза, перелома проксимального отдела бедренной кости, в популяции жителей Екатеринбурга 50 лет и старше колебалась от 93,6 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 163,2 на 100 тыс. населения в 1995 г., в среднем за 1992 - 1997 гт. составляла 133,0 на 100 тыс. населения. При этом отмечена тенденция к росту частоты ППОБ за анализируемый период при отсутствии сезонных колебаний в течение года. Доля переломов шейки бедра существенно преобладала над чрезвертельным переломом.

2. Частота перелома проксимального отдела бедренной кости в 2,1 раза больше у женщин по сравнению с мужчинами. С возрастом отмечена тенденция к росту частоты ППОБ с максимальными показателями в фуппе 80 лет и старше (651,2 на 100 тыс. населения). Средний возраст женщин с ППОБ был статистически значимо больше, чем мужчин (77,0 ±9,1 г. против 70,2 ± 10,8 лет соответственно, р < 0,01).

3. Факторами риска ППОБ у женщин были: наступление менопаузы ранее 45 лет (014=2,77); аменорея более 6 мес. в репродуктивном возрасте (013=6,05); тиреотоксикоз в анамнезе (0(4=8,91); использование глкжокортикостероидов (0(4=6,00), снотворных и седативных препаратов более 12 мес. (0(4=3,65); низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м2) (014=6,92); курение более 8 сигарет в сутки (014=8,17) и длительный стаж курения (25 лет и более) (0(4=5,86); недостаточное употребление молока и других молочных продуктов (0(4=1,40); а также тяжелый физический труд в возрасте до 50 лет (0(4=8,53). Выявлена достоверная связь ППОБ с общим количеством тех или иных переломов в течение всей жизни (0(4=2,22); переломом дистального отдела предплечья в возрасте старше 50 лет (0(4=3,37); ППОБ у матери после 50 лет (0(4=3,77).

4. Протективным действием в отношение ППОБ обладали: умеренная профессиональная физическая нагрузка в возрасте до 25 лет (0(4=0,12) и ежедневное употребление молока после 50 лет (ОР=0,10).

5. Летальность в течение первого года после ППОБ среди пациентов 50 лет и старше составляла 45,1%, что в 7 раз превышало смертность в популяции жителей Екатеринбурга того же возраста (р< 0,001). Во второй год после перелома летальность была 16,9%, превышая смертность среди пожилых людей того же возраста в 2,7 раза. Наиболее высокой летальность была в старших возрастных группах и среди пациентов, которым не оказывалась специализированная хирургическая помощь.

6. 33,0% больных через 12 мес. после перелома проксимального отдела бедренной кости оставались прикованными к постели; у 42,4% - активность была ограничена квартирой, 15,2% - выходили на улицу с вспомогательными средствами. Только 9,4% выживших больных полностью вернулись к активному и независимому образу жизни, который они вели до перелома. Хуже восстановление происходило в наиболее старших возрастных фуппах больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пожилые женщины, которые имеют один из следующих факторов риска или маркеров остеопороза, связанных с последующим развитием перелома проксимального отдела бедра, а именно: любые переломы в течение всей жизни; перелом дистального отдела предплечья после 50 лет; перелом проксимального

отдела бедра у матери после 50 лет; наступление менопаузы ранее 45 лет; длительную аменорею в репродуктивном возрасте (более 6 мес.); тиреотоксикоз в анамнезе; использование глюкокортикостероидных, седативных или снотворных препаратов более 12 мес.; индекс массы тела менее 18,5 кг/м2; курение более 8 сигарет в сутки; длительный стажа курения (25 лет и более); недостаточное употребление молока и других молочных продуктов (по крайней мере, реже двух дней в неделю); тяжелый физический труд в возрасте до 50 лет; должны быть выделены в группу риска с целью первичной и вторичной профилактики остеопороза и остеопоротического перелома проксимального отдела Седра. 2. При развитии переломов проксимального отдела бедра после 50 лет и старше в ранние сроки после травмы необходимо проводить специализированное хирургическое лечение, в том числе в самых старших возрастных группах зндопротезирование тазобедренного сустава или остеосинтез. Оказание помощи, помимо хирургического пособия, должно включать медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра, с предоставлением им вспомогательных приспособлений для ходьбы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологические аспекты переломов шейки бедра возрастных групп повышенного риска по остеопорозу //Матер, межобл. научно-практ. конф. Теронтология и гериартрия, послевоенная медицина". - Екатеринбург, 1938. - С. 56 - 57 (соавт. Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Крохина H.H.).

2. Заболеваемость переломами шейки бедра в возрастных группах повышенного риска по остеопорозу в г. Екатеринбурге за 1996 г. II Тез. докл. Юбилейной научно-практ. конф. врачей Первой ОКБ. - Екатеринбург, 1998. - С. 30-31 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Крохина H.H., Кузнецова Н.Л., Бушуев A.B.).

3. Заболеваемость переломами шейки бедра в возрастных группах повышенного риска по остеопорозу в г. Екатеринбурге // Тез. докл. Юбилейн. конф. поев. 70-летию Ассоциации ревматологов России. - Москва, 1998. - № 121 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Крохина H.H., Кузнецова Н.Л.).

4. Эпидемиология остеопоротических переломов у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп //Тез. докл. Юбилейн. конф. поев. 70-летию Ассоциации

ревматологов России. - Москва, 1998. - Na 127 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.Л., Пивень А.И.).

5. Эпидемиология переломов позвоночника и переферических костей в старших возрастных группах жителей города Екатеринбурга // Остеопороз и остеопатии. -1999. - № 2. - С. 2-4 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Е.В., Пивень А.И., Кузнецова Н.Л.).

6. Эпидемиология переломов шейки бедра у жителей Екатеринбурга //Матер, город, травматол. конф. В кн. /Акт. вопр. травматологии. - Екатеринбург, 1999. - С. 100-103 (соавт. Кузнецова Н.Л., Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Крохина H.H., Бушуев В.А.).

7. Остеопороз: переломы шейки бедра у мужчин 50 лет и старше //Матер, межобластн. научно-практ. конф. /Геронтология и гериартрия. - Екатеринбург, 1999. - С. 49-50 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П.).

8. Эпидемиология переломов позвоночника и переферических костей в старших возрастных группах жителей Екатеринбурга //Тез. докл. IV Междунар. конф. "Пожилой больной. Качество жизни". / Клин, геронтол. - 1999. - № 3. — С. 75 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Е.В., Пивень А.И., Кузнецова Н.Л.).

9. Социально-экономические аспекты профилактики и лечения остеопороза II Остеопороз и остеопатии. - 2000. - № 1. - С. 35 - 39 (соавт. Лесняк О.М.).

10. Социально-экономические последствия непредотвращенного остеопороза // Вестник ОКБ № 1. (Екатеринбург). - 2000. - вып. 2, № 4. - С. 7 - 9 (без соавт.).

11. Эпидемиология остеопороза позвоночника и переферических костей среди жителей Екатеринбурга 50 лет и старше // Матер, научно-практ. конф., "Актуальные вопросы применения замест. горм. терапии в профилактике преждевременного старения организма". - Екатеринбург, 2000. - С 64 - 65 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Пивень А.И., Кузнецова Е.В.).

12. Социальные и экономические потери от непредотвращенного остеопороза II Матер, научно-практ. конф. "Актуальные вопросы применения замест. горм. терапии в профилактике преждевременного старения организма".- Екатеринбург, 2000. - С 65 - 66 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Е.В., Кузнецова Н.Л.).

13. Частота остеопоротических переломов позвонков, шейки бедра и дистального отдела предплечья у жителей города Екатеринбурга II Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. - Москва, 2000. - С. 41 - 42 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Е.В.).

14.Факторы риска перелома шейки бедра в популяции жителей г. Екатеринбурга // Тез. Всеросс. конф. с межд. участием "Медико-соц. проблемы костно-мышечных забол. в XXI веке". / Научно-практ. ревматология. - 2000. - № 4. - С. 64 (соавт. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П.).

15.Частота остеопоротических переломов у жителей г. Екатеринбурга // Тез. докл. Ill Росс. симп. по остеопорозу (С-Петербург, 11-14 сент., 2000). - 2000. - С. 82 - 83 (соавт. Лесняк О.М., Кузнецова Е.В., Евстигнеева Л.П.).

16. Social impact of hip fractures in elderly in Russia // Abstracts of Second Int. Meeting on Social and Economic Aspects of Osteoporosis and Bono Diseases / Osteoporosis Int. — 2000. - Vol. 11 (Suppl. 5). - P. S4. (co-authors: Lesnyak O., Lesnyak Yu.).

17.Остеопоротические переломы шейки бедра, медико-социальные аспекты //Тезисы III Росс. Съезда ревматологов / Научно-практ. Ревматол. - 2001. - № 3. - С. 59 (соавт. Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л.).

18. Epidemiology of hip fracture in age groups of high osteoporosis risk on the Ural, Russia // Abstr. Annual Europ. Congress Rheumatol., 13 - 16 June, 2001. - Vol. 60, (Suppl. 1). -ОРОЮ6 (co-author Lesnyak O.).

Автор выражает глубокую признательность зам. председателя правительства Свердловской области, начальнику Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, заслуженному врачу РФ С.И. Спектору за оказанную помощь в выполнении данной работы.