Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в Республике Таджикистан

На правах рукописи

МУЛЛОДЖАНОВА МАНИЖА МАСУДОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14. 00. 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2005

Работа выполнена в Таджикском научно-исследовательском институте профилактической медицины (директор - засл. деят. науки и техники РТ, д.м.н., профессор Ф.И.Одинаев).

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки и техники РТ, д.м.н., профессор Одинаев Фарход

Исматуллоевич

Доктор биологических наук Тишкова Фарида

Хаматгалиевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лукьянов Николай

Борисович

Доктор медицинских наук, доцент Рахмонов Эркин

Рахмонович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габричевского.

Защита состоится «//» ¿^^2005 года в « » часов на

заседании диссертационного совета К 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан "

30" к 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Д

.А.Кенджаева

I

2005-4 1 27415

Актуальность исследования. В последние годы исследования по проблеме токсоплазмоза приобретают все большее значение на национальном и международном уровнях. Актуальность этих исследований определяется возрастанием удельного веса этой патологии в различных возрастных группах населения. Этому способствуют следующие факторы: с одной стороны созданы и внедряются в практику современные высокочувствительные методы диагностики этого протозооноза, а с другой рост числа иммунодефицитных состояний человека различного генеза, связанных с врожденной патологией иммунной системы и вторичными иммунодефицитами, обусловленными загрязнением окружающей среды и другими причинами, нарушающими гомеостаз организма, способствуют манифестной реактивации паразитов, хотя подавляющее число случаев протекает стерто или инаппарантно. Одним из факторов реактивации является ВИЧ-инфекция.

До настоящего времени интерес к проблеме СПИДа в нашей республике был направлен преимущественно на разработку методов детекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и массовый скрининг населения. Совсем без внимания оставались СПИД-ассоциируемые заболевания, которые трансформируют ВИЧ-инфекцию в СПИД, приводя больных к гибели. Определенное место в ряду СПИД-ассоциируемых инфекций занимает токсоплазмоз. В последние годы выявилась особенность токсоплазмоза, имеющая важное медицинское значение, латентно протекающая инфекция на фоне дефицита клеточного звена иммунитета может активизироваться и приводить к тяжело протекающему токсоплазмозу.

Изучение токсоплазмоза представляет важную медицинскую

проблему, так как является одной из причин внутриутробной

патологии. С внутриутробным токсоплазмозом связывают

самопроизвольное прерывание беременности, врожденные пороки

развития, преждевременные роды, мертворождения, заболевания

новорожденных и детей раннего возраста. Эта патология является

/

весьма серьезной проблемой, учитывая высокий процент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

инвалидизации детей с врожденной токсоплазменной инфекцией и возможность проявления поражений ЦНС, слухового и зрительного анализаторов спустя десятилетия. Появившиеся новые аспекты в отношении оппортунистических инфекций (инфекции, развивающиеся в инфицированном организме на фоне нарушений иммунной системы) требуют новых подходов к изучению частоты их распространения и их значения в развитии заболеваний. Отсутствие патогномоничных симптомов превращает дифференциальную диагностику токсоплазмоза в серьезную клиническую проблему. Окончательное установление прижизненного диагноза возможно только при использовании лабораторных методов исследования.

Усовершенствование методов диагностики токсоплазмоза с целью повышения диагностической значимости является актуальным и требует решения ряда задач.

Последние работы, определявшие важность проблемы токсоплазмоза в Таджикистане были проведены в конце 60-х годов (Исмаилов И.И.), и несмотря на актуальность этой проблемы до сих пор не разработана система эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и не отработаны принципы серологического мониторинга за инфекцией, что не позволяет обеспечить учет и регистрацию случаев заболевания токсоплазмозом. До настоящего времени токсоплазмоз не подлежит обязательной регистрации в статистических формах отчетности, отсутствовали данные об их распространенности в Таджикистане. Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу необходима разработка системы эпидемиологического надзора. Материалы, полученные при серологическом скрининге, послужат информацией в системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучение и выявление по материалам серологического мониторинга закономерностей распространения токсоплазмоза на территории РТ, а также в различных возрастных группах населения. Разработать методические и организационные принципы серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту инфицированное™ токсогшазмозом млекопитающих и птиц в различных климато-географических зонах республики, чтобы выявить возможные источники инфекции.

2. Изучить частоту инфицирования Т^опсШ населения РТ.

3. Установить эпидемиологическую роль Т^опс1п в патологии детского и взрослого населения РТ.

4. Установить надежность лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза.

5. Разработать систему серологического мониторинга за токсогшазмозом, как основу эпидемиологического надзора за этой нозологической формой.

Положения, выносимые на защиту.

1. На территории Таджикистана токсоплазмоз имеет широкое распространение. Установлена неравномерность в распространении Т.§оп<1н в зависимости от высоты над уровнем моря. Наибольшая частота Т^опёп отмечалась в Хатлонской области и составила 24,2 %, с наименьшей частотой в ГБАО (Памир) 9,1 %.

2. Медико-социальная значимость токсоплазмоза определяется, прежде всего, формированием акушерско-гинекологической и перинатальной патологии, а также как оппортунистическая инфекция при иммунодефицитных состояниях.

3. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза. Причем, комплексное исследование лабораторных тестов позволяют получить более ценную диагностическую информацию, определяющую не только инфицирование , но и ее стадию.

4. Комплекс высокоинформативных лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза необходим для серологического надзора за этой инфекцией, основой которого является серологический мониторинг.

Научная новизна.

1. Получены новые данные о широте распространения Т^опсШ среди различных групп населения разных регионов РТ с помощью высокочувствительных методов диагностики с использованием новейших тест-систем. Показана неравномерность распространения токсоплазмозной инфекции и установлена обратная зависимость между инфицированностью Т^опсШ и высотой местности над уровнем моря и связанными с ней ландшафтными и климатическими особенностями, оказывающими влияние, позитивное или негативное, на жизненный цикл токсоплазм.

2. Установлена этиологическая роль Т^опён в патологии детского и взрослого населения РТ.

3. Показана необходимость комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза с учетом информативности различных методов исследования: иммуноферментного анализа (для определения антител классов I% в, М и расшифровки поликлонального ^ О-ответа), иммунологических методов.

4. Показаны особенности нарушений иммунного гомеостаза при хроническом токсоплазмозе у лиц, составляющих группу высокого риска. Эти нарушения отражают закономерное вовлечение клеточного и гуморального звена в процесс элиминации паразитов.

5. Разработаны система серологического мониторинга и предложения по организации эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Практическая значимость работы. Полученные данные об особенностях эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу в РТ, частоте выявления Т.§опсШ среди взрослого и детского населения и отдельных «группах риска», легли в основу мер по совершенствованию их профилактики. Разработаны и оформлены в методических рекомендациях «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».

Разработаны методические подходы к диагностике токсоплазмоза с учетом рекомендаций по выявлению лиц для обследования на токсоплазмоз и оптимального сочетания лабораторных тестов в различных группах детского и взрослого населения.

Внедрение результатов исследования. Разработаны методические подходы к комплексному серологическому и иммунологическому обследованию и внедрены в практику Городской инфекционной больницы, Детской инфекционной больницы, Республиканского диагностического центра, НИИ охраны материнства и детства МЗ РТ, Республиканской офтальмологической больницы.

По результатам работы изданы методические рекомендации «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)», утвержденные МЗ РТ от 25.12.2001г.

Апробация результатов исследования. Основные результаты работы доложены на республиканской научной конференции общества терапевтов (Душанбе, 1999г.), научно-практической конференции ТНИИПМ (Душанбе, 2002г), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2002г), кафедре глазных болезней ТГМУ (Душанбе, 2000г).

Публикации в научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы (55 источников стран СНГ и 126 - зарубежных авторов). Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста, включает 19 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работу проводили с 1997 по 2001 годы на территории Таджикистана. Исследования проводились в Таджикском научно-исследовательском институте профилактической медицины.

Материалом исследований служила сыворотка крови. Сбор сывороток крови осуществлялся в женских консультациях, родильных домах города Душанбе и областях Республики Таджикистан, республиканской клинической больницы № 3, республиканской офтальмологической больницы, городской клинической больницы № 1, городской клинической инфекционной больницы, детской инфекционной больницы, в госпитале погранвойск. Сыворотки крови от практически здорового населения были получены из республиканской и областных станций по переливанию крови и из различных природно-хозяйственных зон Таджикистана.

Также в работе использованы данные серологического обследования сельско-хозяйственных животных, диких, синантропных и домашних птиц, а также грызунов, собранных из различных природно-хозяйственных зон Таджикистана. В работу положены сведения, характеризующие климато-географические условия Таджикистана.

Все исследования проводили в четыре этапа. Первый этап включал в себя серологическое исследование сывороток крови 923 голов крупного рогатого скота (КРС), 373 голов мелкого рогатого скота (MPC), 327 грызунов и 199 диких и домашних птиц на наличие Ig класса G к T.gondii.

Второй этап включал в серологический мониторинг определенных групп населения РТ на токсоплазмоз и был связан с определением специфических антител класса Ig G. Всего было обследовано на наличие антител к T.gondii 6757 человек. Мужчин было 2996 (44,3 %), женщин - 3769 (55,8 %). Из них проживало в городе 4525 (67 %), в сельской местности - 2232 (33,0 %).

С целью установления различий между изучаемым показателем в отдельных регионах Таджикистана была изучена серопозитивность населения к токсоплазмам в четырех регионах республики: Южный Таджикистан, Северный Таджикистан, Центральный Таджикистан и ГБАО. С целью установления сезонных колебаний серопозитивности проведена помесячная оценка выявляемое™ антител к T.gondii.

Нами изучена иммунореактивность и спектр антител к возбудителю токсоплазмоза в различных возрастных группах детского и взрослого населения.

С целью установления групп высокого риска проведена сравнительная оценка специфических факторов иммунитета к возбудителю токсоплазмоза с условной группировкой титров антител (низкие, средние, высокие) в различных группах детского и взрослого населения.

Для изучения инфицированности по возрасту использована случайная выборка в различных возрастных группах населения. Основным контролем служили доноры крови .

На третьем этапе исследований позитивные сыворотки на антитела класса Ig G и сыворотки от пациентов групп высокого риска инфицирования, тестировались методом ИФА на выявление специфических антител класса Ig М к токсоплазмам. Для диагностики первичной инфекции нами был также использован тест на авидность специфических Ig класса G среди серопозитивных лиц из различных групп высокого риска заражения.

Нами были обследованы женщины с отягощенным акушерским анамнезом (630 чел.), беременные (441 чел.), беременные с угрозой прерывания (430 чел.), матери детей с подозрением на внутриутробную инфекцию (401 чел.), дети с подозрением на токсоплазмоз (796 чел.), взрослые с клиническими проявлениями токсоплазмоза (291 чел.), носители ВИЧ-инфекции и больные СПИДом, а также люди, находящиеся в прямом общении (профессиональном или бытовом) с источником инфекции. Весь вышеперечисленный контингент был выделен нами как группа «целевой выборки». Также нами было обследовано здоровое население - «случайная выборка» - в которую вошли дети до 14 лет (429 чел.), взрослые (412 чел.) и женщины фертильного (детородного) возраста (481 чел.). Контрольную группу составляли доноры (1514 чел.).

На наличие токсоплазмозной инфекции было обследовано 65 сывороток крови ВИЧ-инфицированных пациентов. На четвертом этапе проводилось изучение иммунного статуса у 81 человека со специфическими антителами к Toxoplazma gondii при помо(ци тестов I

и II уровня. С этой целью в периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, рассчитывали лимфоцитарный индекс - лимфоциты / нейтрофилы.

Исследования проводились с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем фирм «Ниармедик» (Москва) и НПК «Препарат» (Нижний Новгород) и «Вектор-Бест», «А\п<1Ш-Е1иа» (наборы фирмы «ЬаЬ5у81егщ»-Финляндия). Все исследования проводили в соответствии с инструкциями фирм производителей.

Параметры иммунологического статуса исследовали тестами I и II уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ «Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях» под редакцией Р.В. Петрова /Москва, 1992 г./.

Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством лимфоцитов, уровнем Т-лимфоцитов (Е-РОЛ), теофелин-чувствительных (Тфч-РОЛ) и теофелин-резистентных (Тфч-РОЛ) в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Уровень (М-РОЛ) В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мышей.

Гуморальное звено иммунитета оценивали по содержанию основных классов иммуноглобулинов ^ в, ^ М, ^ А, 1§ Е определяли иммуноферментным методом на коммерческих тест-системах «Вектор-Бест».

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000) по методу V. Навкоуа, в модификации Ю. А. Гриневича (1981).

Общую активность комплемента изучали по 50%-гемолизу эритроцитов барана (И.С.Резникова, 1967).

Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали в НСТ (нитро-синий тетрозолий) - тесте (А.Маянский,1981).

Для обработки полученных данных использовали общепринятые статистические методы.

Результаты исследований и их обсуждение. Одним из важных в эпидемиологии является вопрос пространственного, географического распространения патологии. Климато-географические условия Таджикистана характеризуются большим разнообразием - от жаркого до умеренного и холодного, с расположением населенных пунктов на высотах от 300 до 4000 метров над уровнем моря и даже выше. Природные условия благоприятствуют развитию не только сельскохозяйственных культур, но и животноводства и птицеводства. Однако, при всем этом, высота ландшафта над уровнем моря и связанные с этим физико-географические условия той или иной зоны республики остаются ведущим фактором, определяющим распространение токсоплазмоза.

Для определения распространенности T.gondii среди сельскохозяйственных животных нами был обследован крупный рогатый скот (КРС) 923 голов и мелкий рогатый скот (MPC) 373 голов в различных климато-географических зонах Таджикистана.

При этом общая пораженность T.gondii крупного рогатого скота и мелкого рогатого скота оказалось примерно одинаковой, и составила 25,7%±1,4% и 24,6±2,2% соответственно. Выявлена зависимость степени инфицирования токсоплазмами крупного рогатого скота в зависимости от мест содержания. Так, самый высокий процент пораженное™ крупного рогатого скота наблюдался на юге республики: в Шаартузском районе 34,3±5,7%; в Кумсангирском - 32,7±6,5% и в Советском- 31,8*7,0%. Тогда как на территории ГБАО (высота 2300 м и более) процент инфицированности был в 5,3 раза ниже и составил 5,7±3,2% . На севере республики (Сугдская обл.) положительные реакции у КРС выявлялись в 20,4±3,03% случаев, что в 3,5 раза выше, чем на территории высокогорья (ГБАО) В центральном Таджикистане пораженность крупного рогатого скота оказалось ниже, чем в Южном Таджикистане и выше чем в Северном и составила: КРС-23,4% ± 3,1%.

Примерно такая же картина наблюдалась при обследовании 373 голов MPC: самый высокий процент инфицированности

наблюдался в Дангаринском и Шаартузском районах- 31,9±6,7% и 28,1 ±7,9%, что в 1,4 раза выше, чем в Сугдской области (18,8±2,4%).

Имеющиеся различия, на наш взгляд, определяются несравненно большим контактом скота между собой и возможностью встречи с другими источниками токсоплазмоза в долинно-предгорной зоне, чем в горах. К таким источникам, прежде всего, относятся, обитающие на пастбищах дикие грызуны, которые широко распространены в природе и представляют в фауне Таджикистана наиболее многочисленную группу.

С целью изучения эпидемиологического значения грызунов, как источника токсоплазмоза нами было обследованы 327 экз. грызунов, обитающих на пастбищах и широко распространенных в природе Таджикистана. В среднем частота обнаружения антител к Т^опён у них составила 25,7±2,4%.

Следует отметить, что среди грызунов, отловленных на Юге республики пораженность токсоплазмозом составила 33,7±4,6%, что в 2,6 раз выше, чем среди обитающих на Памире (12,5±4,1%). На севере Таджикистана положительные находки составили 20,8±4,7, что в 1,4 раза ниже, чем среди грызунов, отловленных в Центральном Таджикистане (29,8±4,9%) и в 1,7 раз выше, чем на Памире. Следовательно, и здесь наглядно выявляется зависимость степени инфицированности грызунов от природных особенностей мест обитания.

Результаты проведенных исследований показали, что эпидемиологическое значение грызунов имеет большое значение для Т^опёп и объясняется тем, что они способны не только передавать токсоплазмоз друг другу, но и, инфицируя пастбища, создают условия для заражения сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого), длительно пребывающих на пастбищах.

Домашние птицы имеют огромное эпидемиологическое значение, так как обладают большой численностью, присутствуют во многих домах городской и, особенно, сельской местности.

Нами были обследованы 107 экз. домашних птиц (куры, утки, индюки), находящихся как в индивидуальном пользовании, так и на птицефабрике. Серопозитивность среди них составила 10,3±2,9%.

Наряду с домашними птицами, обследованы 92 экз. диких птиц (воробьи, горлицы, голуби, индийский скворец) тгч 'этом частота обнаружения специфические антитела к Т^откЗп у них составила 34,1±4,95 , что в 3,3 раза выше, чем среди домашних птиц.

Известно, что дикие птицы, пользуясь кормом домашних птиц, инфицируют его и способствуют рассеиванию инфекции среди них, а последние, в свою очередь, инфицируют население республики.

Таким образом, полученные данные позволили определить эпидемиологическое значение обследованных видов млекопитающих и птиц в различных климато-географических зонах республики.

Одним из важнейших показателей интенсивности эпидемического процесса при любой инфекции является широта распространения этой инфекции среди населения, изучаемого региона.

При обследовании 6757 жителей уровень серопозитивности к токсоплазмам достигал 17,8±0,5%. Наибольший процент инфицированности наблюдался среди женщин (19,8±0,6 %) случаев, что в 1,3 раза чаще, чем среди мужчин (15,2±0,7%) случаев. При исследовании этого контингента на специфические иммуноглобулины класса М также отмечено достоверное различие по половому признаку. У женщин эти антитела выявлены в 9,5± 1,0%, тогда как у мужчин этот показатель составил 6,1 ±1,1%.

Такой высокий уровень инфицированности женщин 1?Ои ^ М связан с социально-бытовыми факторами, так как по роду своей деятельности женщины чаще встречаются с токсоплазмами, в частности, при дегустации и обработке мясного фарша, молочных продуктов, а также при кормлении домашних животных.

Проведена сравнительная оценка между жителями сельской местности и городским населением. Материалы исследований свидетельствуют о том, что у жителей города специфические класоа в определились в 16,2 ± 0,5 % случаев, а специфические ^ класса М в ,2 ± 0,9 %. В сельской местности был отмечен более высокий показатель серопораженности. У них класса в выявлены в 21,1 ±0,8 %, что в 1,3 раза выше, чем в городе, ^ М - антитела выявлялись также чаще, чем у городских жителей - 9,8±1,4 %. Отмеченное

различие инфицированности у сельских и городских жителей, возможно, также связано с социально-бытовыми факторами.

Таким образом, в результате наших исследований нам удалось выявить неравномерность инфицирования населения республики в зависимости от места жительства, а также подтвердить одну из закономерностей токсоплазмоза, а именно высокую инфицированность женщин в сельской местности по сравнению с городом, обусловленной условиями быта и хозяйственной деятельностью женщин.

Нами была проведена сравнительная оценка распространения T.gondii в следующих регионах: Южный, Северный, Центральный Таджикистан и Памир. Всего было обследовано 1826 здоровых лиц, проживающих в разных климатогеографических зонах республики, с различным укладом быта и хозяйственной деятельности. Учитывались санитарно-гигиеническое состояние хозяйств, наличие сельскохозяйственных и домашних животных, имеющих эпидемиологическое значение.

Наибольшая частота серопозитивиости к Т. gondii была выявлена на Юге Таджикистана в Шаартузском, Дангаринском и в Воссейском районах, где показатель инфицированности составил 27,0 %; 26,1 % и 24,8 % соответственно. Высокая инфицированность также отмечена в Файзобадском районе, относящемся к Центральному Таджикистану, где показатель составил 27,1 %. На Севере республики серопозитивность к Т. gondii оказалась в 1,2 раза ниже, чем на Юге республики (20,8 % и 24,5 %). Несколько иная картина наблюдается на Памире. Здесь отмечена самая низкая инфицированность населения токсоплазмозом, средний показатель которой составил 9,1 %. Анализ этого региона показал, что в высокогорном Мургабе инфицированность населения составила лишь 6,3 %.

Значительная разница в частоте инфицированности населения долинных, горных и высокогорных районов объясняется различным уровнем пораженности токсоплазмозом сельскохозяйственных животных - основного источника инфекции для людей, а также некоторыми особенностями быта, свойственными отдельным зонам.

Наиболее высокая инфицироваииость жителей животноводческих районов объясняется тесным контактом догашних и сельскохозяйственных животных с дикими (на пастбищах), взаимному их инфицированию, благодаря чему создаются условия для накопления большого числа источников инфекции, как следствие -высокой пораженности населения.

Таким образом, в Таджикистане токсоплазмозная инфекция имеет неравномерное распространение. Наибольшее количество инфицированных приходится на жителей равнинных ландшафтов и заметно меньшее число жителей высокогорной зоны, что позволяет прийти к заключению о существовании в республике тенденции к снижению числа инфицированных токсоплазмозом по мере подъема ее территории над уровнем моря, снижением температуры и влажности воздуха.

Для определения частоты выявления Т. gondii среди различных возрастных групп населения были обследованы сыворотки крови в группах лиц, отобранных методами «случайной» (1 гр. контрольная), и «целевой выборки» (2 группа). Всего были исследованы сыворотки 4311 человек, в которые входили 1322 сыворотки крови лиц, относящихся к группе «случайной выборки», и 2989 сыворотки крови лиц, относящихся к группе «целевой выборки».

ч

При сопоставлении результатов исследования у взрослого населения из целевой и случайной выборки нами было установлено, что инфицированность у взрослых, входящих в группу целевой выборки в более чем 1,5 раза выше, чем у лиц, входящих в группу случайной выборки (29,1 % и 18,9 % соответственно). При сопоставлении этих групп среди детского населения, показано, что у детей, входящих в группу целевой выборки показатель серопозитивности Ig G антител к Т. gondii в 2,7 раз превосходил этот показатель среди детей, входящих в группу случайной выборки (24,6 % и 9,1 соответственно).

Вышеизложенные исследования показали, что наиболее высокие показатели серопозитивности к Т. gondii отмечались в группах 20-29 леи и 30-39 лет (30,1 % и 29,4 % соответственно). Как было сказано выше, к этому возрасту относятся в основном женщины

фертильного возраста. В связи с этим, нами было уделено особое внимание женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.

Для установления факта влияния токсоплазмозной инфекции на течение и исход беременности нами было обследовано 630 женщин с отягощенным акушерским анамнезом на наличие специфических антител к T.gondii. В результате проведенных исследований 188 женщин (29,8±1,8%) оказались серопозитивными по отношению к данной инфекции. Выяснилось, что у 75 из них (40,0± 1,9%) в анамнезе наблюдались привычные самопроизвольные выкидыши, у 52 (27,7±1,8%) в анамнезе указывалось на внутриутробную гибель плода. Воспалительные заболевания половых органов встречалось у 45 женщин (24,0±1,7%) с отягощенным акушерским анамнезом, а вторичное бесплодие - у 16 женщин (8,5 ±1,1%).

С целью изучения инфицирования токсоплазмозной инфекцией детей первого года жизни нами было проведено обследование на наличие Ig G к Т. gondii 232 детей с подозрением на токсоплазмоз. Особое внимание нами было уделено детям первого года жизни, чтобы исключить факт врожденной формы токсоплазмоза. Были отобраны дети с врожденными пороками развития, поражением органа зрения и ЦНС, а также дети, рожденные от серопозитивных матерей. Все дети были разделены на 4 группы: до 1 месяца - 68 детей, 1-3 месяцев - 49, 4-б-месяцев - 57, 7-12 месяцев - 58. Так, при обследовании 232 детей серопозитивность к Т. gondii составила 29,3 ±2,9 %. Причем, у детей до 1 месяца специфические антитела к токсоплазмам были выявлены в 45,6 ± 6,0% случаев.

При проведении скрининговых исследований в группах повышенного риска инфицирования токсоплазмозом наряду с токсо-Ig G, нами также было проведено тестирование на специфические Ig класса М. Результаты исследования отдельных групп населения показали, что у взрослого населения Ig M антитела выявлялись в целом в 9,6 %. Особое внимание в наших исследованиях для установления острого токсоплазмоза уделялось беременным женщинам, так как при этой форме токсоплазмоза повышается риск инфицирования плода и истекающие из этого последствия -неблагоприятные течение и исход беременности.

Результаты наших исследований показали, что специфические ^ М антитела у беременных женщин обнаруживались в 5,4 % случаев, при этом следует отметить, что у беременных с угрозой прерывания беременности ^ М антитела регистрировались в 2,6 раз чаще, по сравнению с беременными без угрозы прерывания беременности. Среди женщин с отягощенным акушерским анамнезом специфические ^ М антитела также выявлялись почти в 2 раза чаще по сравнению с беременными.

Обследование нами детей на токсоплазмоз показало, что специфические класса М были выявлены у 7,3 % детей, с преимуществом их обнаружения у детей старше 5 лет (71,4 %). Таким образом, тест на определение ^ М антител к Т^опёп подтверждает возможность ранней диагностики токсоплазмоза у детей.

Для диагностики первичной инфекции нами был также использован тест на авидность специфических класса в среди серопозитивных лиц из различных групп высокого риска заражения. В результате исследований «свежая» инфицированность была выявлена в 5,4 % случаев. Показатели, указывающие на возможность инфицирования в течение последних 6 месяцев, отмечались почти в 2 раза чаще и составили 9,7 %. Во всех остальных случаях были выявлены высокоавидные антитела (84,9 %). Наличие высокоавидных антител указывает на хронический токсоплазмоз, роль которого в формировании патологии плода в настоящее время рядом авторов оспаривается.

Анализ полученных результатов в отдельных группах показал, что среди беременных женщин у 5 (6,3 %) был установлен острый токсоплазмоз и у 85,0 % на основании полученных данных установлен диагноз хронический токсоплазмоз, что позволяет им при проведении лечения сохранить беременность.

У женщин с отягощенным акушерским анамнезом острая инфекция отмечалась только у 1 (1,7 %), у 5 (8,6 %) были выявлены антитела средней авидности, указывающие на подострое течение инфекции. Во всех остальных случаях были выявлены высокоавидные антитела, что указывает на наличие хронического токсоплазмоза.

Среди взрослых с клиническими проявлениями токсоплазмоза (хориоретинитами, увеитами, лимфаденопатиями, неврологической симптоматикой). Низкоавидные антитела не были выявлены ни в одном случае. Среднеавидные антитела обнаруживались у 6,8 % больных. Во всех остальных случаях (93,1 %) выявлены высокоавидные антитела. Обнаружение высокоавидных антител в этой группе позволяет сделать заключение о позднем обследовании пациентов с момента заражения.

В группе детей низкоавидные антитела выявлены в 8,3 % случаев, в результате чего им был выставлен диагноз острого токсоплазмоза. Следует отметить, что у всех детей с низкоавидными антителами были выявлены М антитела к Т^опсШ. подострый токсоплазмоз был выявлен у 12,5 % детей, у 4-х из них были признаки офтальмопатии и поражение ЦНС, у 2-их - признаки гепатита. Все остальные дети (72,2 %) имели высокоавидные антитела.

У женщин с угрозой прерывания беременности низкоавидные антитела выявлены у 8,8 %, что позволило установить диагноз острого токсоплазмоза, подострый токсоплазмоз выявлен у 11,8 % этих женщин. Таким образом, низкая выявляемое^ острого и подострого токсоплазмоза связана с поздним обследованием. Изменение стратегии обследования всех групп женщин, позволили повысить выявляемость у них острого и подострого токсоплазмоза.

В результате исследования 65 сывороток крови ВИЧ-инфицированных людей на наличие токсоплазмозной инфекции в 48 (73,9 %) случаях были обнаружены класса в к Т.яопсШ. Из них 1% класса М были обнаружены в 25 (37,5 %) случаях.

Таким образом, полученные нами данные показывают, что в настоящее время существуют высокочувствительные лабораторные тесты, использование которых позволяет установить наличие острого, подострого, хронического и врожденного токсоплазмоза. Тест на авидность имеет высокую значимость и наряду с детекцией специфических ^ М антител является высокоинформативным тестом, с помощью которого можно оперативно идентифицировать неясные в отношении токсоплазмоза случаи. Всех пациентов из групп высокого риска следует обследовать на токсоплазмоз с использованием комплекса лабораторных тестов.

Изучение иммунного статуса было проведено у 81 пациента с антителами к Т^оп<1и. Данную диагностическую группу составили лица, обследованные по клиническим показаниям и женщины с отягощенным акушерским анамнезом. Контрольную группу составили доноры.

При обследовании периферической крови эозинофилия, характерная для токсоплазмозной инфекции, наблюдалась у половины пациентов 2-ой группы (18 человек). При оценке Т - клеточного звена иммунитета отмечалось достоверное снижение процентного содержания Т - лимфоцитов, по сравнению с донорами: во 2-ой группе на 6,2% (р<0,05), в 3-ей на 8,1% (р<0,01). На этом фоне наблюдалось повышение процентного содержания В-лимфоцитов во всех диагностических группах по сравнению с донорской: процентного на 4,8 и 6,6 и абсолютного в 2,1 и 2,5 раз соответственно.

При исследовании фагоцитарного звена установлено достоверное снижение фагоцитарного индекса в обеих группах: по сравнению с контрольной: в 1,8 и в 2,0 раз соответственно (р<0,001).

Результаты исследования гуморального звена иммунитета показали, что количество общих 10 в в диагностических группах повышен, во второй и в третьей группе в 1,2 раза. Наблюдается также уменьшение уровня ^ А в 1,3 раза (р<0,05). На этом фоне 1§ М антитела повышались, почти в 1,5 раза в обеих диагностических группах, по сравнению с донорской. Средний уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в диагностических группах превышал показатели донорской группы в 2-3 раза (р<0,001). Обращает на себя внимание высокий уровень ЦИК - ов в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом, который составил 301 ед. и был в 2,9 раза выше, чем у доноров (р<0,001).

При оценке гуморального иммунного ответа ив 1 -ой и во 2-ой диагностических группах прослеживается сопряженное повышение уровня общих и специфических иммуноглобулинов класса в: в группе пациентов с клиническими симптомами токсоплазмоза - в 32,4 % случаев обнаружен повышенный уровень ^ в; а у женщин с отягощенным акушерским анамнезом - в 41,6 %. В группе больных с токсоплазмозом наибольший процент уровня специфических 1§ С антител - 29,7 % составляет титр 1:800, а в группе женщин с

отягощенным акушерским анамнезом наибольший процент Ig G специфических антител к T.gondii составил 37,5 % в титрах 1:400.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод: что обследование лиц из групп высокого риска должно проводиться с использованием комплекса лабораторных тестов. В данных группах титр 1:400 следует рассматривать как условно-диагностический. Отсутствие специфических Ig М антител не является основанием для снятия диагноза токсоплазмоза, особенно у новорожденных, детей раннего возраста и у лиц с иммунодефицитным состоянием. Определение авидности поликлональных антител позволяет идентифицировать в отношении токсоплазмоза неясные случаи. Важно при диагностике токсоплазмоза, а также при контроле лечения наряду с комплексом серологических тестов изучение иммунного статуса.

При разработке предложений по эпидемиологическому надзору мы исходили из того, что латентные формы токсоплазмозной инвазии значительно преобладают над клинически выраженными. Заболевание токсоплазмозом разной степени тяжести развивается при массивном заражении или при низком уровне иммунологической защиты организма. Более частые заболевания острыми формами, включая генерализованные у детей, объясняются недостаточной иммунологической зрелостью. Развитие инфекции также зависит от генетических особенностей макроорганизма, и, прежде всего, от состояния иммунной системы в момент инфицирования.

Опираясь на опыт специалистов дальнего и ближнего зарубежья, и учитывая результаты собственных исследований, мы попытались сформулировать основные положения эпидемиологического надзора за токсоплазмозом для местного уровня реализации Диагностическая функция эпидемиологического надзора реализуется путем сбора информации и его анализа. При проведении эпидемиологического надзора за токсоплазмозом необходимо выделить следующие потоки:

- информация о проявлениях эпидемиологического процесса;

- информация о проявлениях эпизоотического процесса;

- информация, характеризующая биологические свойства Т. gondii, выделенных от людей, животных и из объектов внешней среды.

- информация о социальных и природных факторах, включая систему профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Проведенный оперативный анализ позволил оценить эпидемиологическую ситуацию по токсоплазмозу на территории республики Таджикистан, и, учитывая социальную и экологическую обстановку данной территории, определяющих в значительной мере резистентность организма и активацию путей передачи возбудителя прогнозировать рост заболеваемости токсоплазмозом (врожденных и приобретенных форм) в Таджикистане.

При изучении токсоплазмоза следует уделять внимание именно оперативному анализу, в задачу которого входит динамическая оценка эпидемиологической обстановки, выявление признаков, которые позволяют прогнозировать ее изменения, при этом необходимо выполнение следующих положений:

1) Проведение лабораторных исследований на современном уровне с использованием высокочувствительных и специфичных тестов (прежде всего ИФА), дифференцировать носительство от острой и рецидивирующей форм инфекционного процесса.

2) Регистрация всех случаев заболевания токсоплазмозом и смерти от данной инфекции.

3) Анализ конкретных случаев заболевания и смерти.

4) Анализ качества системы профилактики врожденных и приобретенных форм токсоплазмоза.

5) Оценка качества работы лабораторий, занимающихся диагностикой этой инфекции.

Проведение постоянного мониторинга за токсоплазмозом с использованием набора диагностических тестов позволит своевременно выявлять спорадические случаи инфекции (приобретенные и врожденные формы). Углубленное клиническое обследование пациентов с оценкой иммунного статуса (клеточного и гуморального звеньев иммунитета) с учетом эпидемиологического анамнеза позволит решить вопрос о проведении терапевтических, профилактических и противоэпидемиологических мероприятий.

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в

системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза, который позволяет определить интенсивность циркуляции среди популяции Т. gondii и оценить состояние иммунитета у населения к возбудителю. Проведенный оперативный анализ позволил оценить эпидемиологическую ситуацию по токсоплазмозу на территории Таджикистана.

Выводы:

1. Частота инфицирования населения Республики Таджикистан Т. gondii составляет в среднем 17,8 %.

2. Основными источниками токсоплазмоза в республике являются крупный и мелкий рогатый скот, инфицированность которого составляет 25,7 % и 24,6 % соответственно. Степень их инфицированности определяется природными условиями мест содержания. В долинно-предгорных зонах серопозитивные результаты выявляются в 5,3 чаще, чем в высокогорье.

3. Т. gondii выступает в качестве одного из важных эпидемиологических факторов в формировании акушерско-гинекологического анамнеза, пре- и перинатальной патологии, а также поражений других органов и систем на фоне иммунодефицитных состояний.

4. Определены группы высокого риска инфицирования Т. gondii, к которым относятся: беременные женщины, с угрозой прерывания беременности, с отягощенным акушерским анамнезом, новорожденные с врожденными пороками развития и проявлениями внутриутробной инфекции, лица, с клиническими проявлениями токсоплазмоза (прежде всего, с поражениями ЦНС, органов зрения, иммунодефицитными состояниями).

5. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза, позволяющий определить интенсивность циркуляции среди популяции Т. gondii и состояние иммунитета у населения.

6. При диагностике токсоплазмоза, а также при контроле лечения, наряду с комплексом серологических тестов необходимо изучение иммунного статуса.

7. Существенные нарушения у больных токсоплазмозом обнаружены в Т-системе иммунитета. Они проявлялись в уменьшении содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышения процента Т-супрессоров. Индекс Тх/Тс у больных составил 0,95, а у практически здоровых - 1,53. Показатели гуморального иммунитета менялись незначительно.

Практические рекомендации:

1. В целях своевременного выявления токсоплазмоза среди беременных внедрить в клиническую практику серодиагностические исследования содержания Ig G и наличия Ig М к Т. gondii у женщин до наступления планируемой беременности, в 1 триместр, 2 триместр, 3 триместр беременности. Особое внимание следует уделить женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.

2. В группу риска по токсоплазмозу следует отнести всех родителей детей с врожденной патологией: гидроцефалией, микроцефалией, признаками поражения глаз, ЦНС, сердечнососудистой, лимфаденопатией, анемией, гепатосплено-мегалией и снижением иммунологической резистентности.

3. Все вышеуказанные тесты необходимо использовать среди пациентов в процессе лечения и диспансерного наблюдения с частотой 2 раза в год. Среди беременных женщин - 1 раз в триместр.

4. Для профилактики приобретенного токсоплазмоза среди населения необходимы усилия не только медицинских НИИ, но и ветеринарных, активное участие практических медицинских и ветеринарных работников и, безусловно, санитарно-просветительская работа среди населения.

5. ВИЧ-инфицированным лицам необходимо пройти тест на наличие оппортунистических инфекций, к числу которых относится токсоплазмоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.М., Одинаев Ф.И. Мирзоев С.М.

Применение иммуноферментного анализа для диагностики

токсоплазмоза в Таджикистане // Сб. научных трудов Таджикского

НИИ профилактической медицины. - Душанбе. - 2000. - С. 132135.

2. Одинаев Ф.И., Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.М., Мирзоев С.М. и др. Токсоплазмоз // Информационно-аналитический бюллетень. - Душанбе. - 2000. - С.1-20.

3. Муллоджанова М.М., Мирзоев С. М., Лутфуллаева Г.Н., Бакунин О.П. Результаты серологических и иммунологических обследований беременных женщин на токсоплазмоз. II Сб. трудов молодых ученых: Медицинские аспекты репродуктивного здоровья.-Душанбе.-2001.- С.19-22.

4. Мирзоев С.М., Одинаев Ф.И., Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М. Динамика иммунологических показателей у детей с офтальмотоксоплазмозом в процессе лечения пириметамином. // Сб. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ТНИИПМ. - Душанбе. - 2001. -С.224-225.

5. Мирзоев С.М., Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.М., Одинаев Ф.И., Лутфуллоева Г.Н. Частота инфицирования T.gondii детского населения. // Сб. Материалы научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане». Душанбе. - 2001.- С.101-102.

6. Одинаев Ф.И., Тишкова Ф.М., Мирзоев С.М., Муллоджанова М.М. Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). // Методические рекомендации, утвержденные МЗ РТ от 25.12.2001г.-Душанбе. -С.1-15.

7. Тишкова Ф.М., Муллоджанова М.М., Мустафакулов У., Рахматуллаев Р. Распространение токсоплазмоза среди рабочих ТАДАЗа. // Сб. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ТНИИПМ. - Душанбе. - 2001. - С. 225-227.

8. Тишкова Ф.Х., Муллоджанова М.М., Мустафакулов У., Рахматуллаев Р. Распространение токсоплазмоза среди различных групп населения Таджикистана. // Сб. Материалы VIII научно-практической конференции ТИППМК «Совершенствование

диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». - Душанбе. - 2002. - С. 76-77.

9. Тишкова Ф.Х., Муллоджанова М.М., Бакунин О.П., Одинаева Н.Ф. Мустафакулов У. Роль микст-инфицирования возбудителями оппортунистических инфекций в формировании патологии у населения, проживающего в зоне влияния вредных выбросов аплюминевого производства. // Вестник БГТУ им. В.Г.Шухова. -2204,- №8,- С. 173-177.

10. Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.Х., Бакунин О.П., Мустафакулов У., Абдурахманова Т.Р., Рахматуллаев Р. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, инфицированных (ЦМВИ) и токсоплазмозе на основе данных токсоплазмозом. // Сб. Материалы VIII научно-практической конференции ТИПГТМК «Совершенствование диагностики и лечение часто встречающихся заболеваний в Таджикистане». - Душанбе. - 2002. - С. 74-76.

11. Тишкова Ф.Х., Бакунин О.П., Муллоджанова М.М., Мустафакулов У. Частота параллельного выявления антител к возбудителям токсоплазмоза и ЦМВИ при многоцелевом исследовании в группах высокого риска населения г. Душанбе. // Труды третьей республиканской научной конференции биохимиков РТ «Вклад биохимиков Таджикистана в развитие биологической науки». - Душанбе. - 2003.- С.110-112.

12. Тишкова Ф.Х., Муллоджанова М.М., Бакунин О.П., Одинаева Н.Ф. Тактика ведения беременности при цитомегаловирусной инфекции иммуноферментного анализа. // Мат-лы 4-го съезда акушеров-гинекологов РТ. - Душанбе. - 2003. - С.140-142.

13. Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.Х, Одинаев Ф.И., Бакунин О.П. и др. Распространение токсоплазмоза среди различных возрастных групп населения Таджикистана. // Мат-лы 4-го съезда акушеров-гинекологов РТ. - Душанбе. - 2003. С.212-213.

14. Муллоджанова М.М., Тишкова Ф.Х. Динамика иммунологических показателей в процессе этиотропного лечения у детей с офтальмотоксоплазмозом. // Сборник научных статей 52-ой годичной конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии». - Душанбе. - 2004. - С. 230-231.

ХУЛОСА

Муллочонова М.М. - Нуктахои назари эпидемиологи ва имунологии токсоплазмоз дар Чумхурии Точикистон. Рисолаи номзади. 14.00.30 - эпидемиология.

Зичии пайдоиши T.gondii дар байни ахолии сихат, ки 17,8%, дар байни занони хатари катъи хомилаги дошта, ки 30,3%, дар байни заноне, ки анамнези доягиие ташвишнок доранд ва 29,8%, дар байни кудакон бо эътилолият, ки 24,6% и ходисахоро ва дар байни бо ВНМИ сироятёфтагон, ки 73,9% муоинашудагонро ташкил медихад, омухта шуд.

Тагйиропгхо дар Т-системаи масъуният, ки бо камшавии Т-лимфаситхо, Т-ёрирасонхо ва зиёдшавии фоизи Т-супрессорхо муайян мешавад, нишон дода шудааст.

Сахифа-107; акс-7; табл.-19; адабиёт-181 (хоричи-126).

THE SUMMARY

Mullodzhanova М.М. - Epidemiological and immunological aspects toxoplasmosis in the Republic of Tajikistan.

Candidate dissertation. 14.00.30 - epidemiology.

Frequency of revealing T.gondii among the adult and children's population and in separate «groups of risk» is investigated. Seropozitive to T. gondii among the healthy population is 17,8 %, among women with threat of interruption of pregnancy - 30,3 %, women with burdened obstetrician anamnesis is 29,8 %, among children with a pathology - 24,6 % of cases, at HIV-INFECTED people - 73,9 % of the surveyed persons.

Changes in T-system of immunity which were shown in reduction of contents of T-1ymphocytes, T-helpers and increases of contents T-suppressions are shown.

Page-107; fig.-7; tab.-19; the bibliography-181 (foreign-75).

Разрешено в печать 23.06.2005 г. Напечатано в ООО «Компания Глобус» Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 27415

В последние годы исследования по проблеме токсоплазмоза приобретают все большее значение и на национальном и на международных уровнях. Актуальность этих исследований определяется возрастанием удельного веса этой патологии в различных возрастных группах населения. Этому способствуют следующие факторы: с одной стороны созданы и внедряются в практику современные высокочувствительные методы диагностики этого протозооноза, а с другой рост числа иммунодефицитных состояний человека различного генеза, связанных с врожденной патологией иммунной системы и вторичными иммунодефицитами, обусловленными загрязнением окружающей среды и другими причинами, нарушающими гомеостаз организма, способствуют манифестной реактивации паразитов, хотя подавляющее число случаев протекает стерто или инаппарантно. Одним из факторов реактивации является ВИЧ-инфекция (131, 136).

До настоящего времени интерес к проблеме СПИДа в нашей республике был направлен преимущественно на разработку методов детекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и массовый скрининг населения. Совсем без внимания оставались СПИД-ассоциируемые заболевания, которые трансформируют ВИЧ-инфекцию в СПИД, приводя больных к гибели (27,70,89). Определенное место в ряду СПИД-ассоциируемых инфекций занимает токсоплазмоз (142,159,163). В последние годы выявилась особенность токсоплазмоза, имеющая важное медицинское значение, латентно протекающая инфекция на фоне дефицита клеточного звена иммунитета может активизироваться и приводить к тяжело протекающему токсоплазмозу (159).

Изучение токсоплазмоза представляет важную медицинскую проблему, так как является одной из причин внутриутробной патологии. С внутриутробным токсоплазмозом связывают самопроизвольное прерывание беременности, врожденные пороки развития, преждевременные роды, мертворождения, заболевания новорожденных и детей раннего возраста (14,162). Эта патология является весьма серьезной проблемой, учитывая высокий процент инвалидизации детей с врожденной токсоплазменной инфекцией и возможность проявления поражений ЦНС, слухового и зрительного анализаторов спустя десятилетия. Появившиеся новые аспекты в отношении оппортунистических инфекций (инфекции, развивающиеся в инфицированном организме на фоне нарушений иммунной системы) требуют новых подходов к изучению частоты их распространения и их значения в развитии заболеваний (14). Отсутствие патогномоничных симптомов превращает дифференциальную диагностику токсоплазмоза в серьезную клиническую проблему. Окончательное установление прижизненного диагноза возможно только при использовании лабораторных методов исследования (7, 106, 159, 173)

Усовершенствование методов диагностики токсоплазмоза с целью повышения диагностической значимости является актуальным и требует решения ряда задач.

Последние работы, определившие важность проблемы токсоплазмоза в Таджикистане, были проведены в конце 60-х годов (Исмоилов И.И.), и несмотря на актуальность этой проблемы, до сих пор не разработана система эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и не отработаны принципы серологического мониторинга за инфекцией, что не позволяет обеспечить учет и регистрацию случаев заболевания токсоплазмозом. До настоящего времени токсоплазмоз не подлежит обязательной регистрации в статистических формах отчетности, отсутствовали данные об их распространенности в Таджикистане. Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу необходима разработка системы эпидемиологического надзора. Материалы, полученные при серологическом скрининге, послужат информацией в системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: по материалам серологического мониторинга выявить закономерности распространения токсоплазмоза на территории РТ, а также в различных возрастных группах населения. Разработать методические и организационные принципы серологического мониторинга в сис1еме эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Задачи исследования:

1 .Изучить частоту инфицированности токсоплазмозом млекопитающих и птиц в различных климато-географических зонах республики, чюбы выявить возможные источники инфекции.

2. Изучить частоту инфицирования Т.§опсШ населения РТ.

3. Установить эпидемиологическую роль Т^опсШ в патологии детского и взрослого населения РТ.

4. Установить надежность лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза.

5. Разработать систему серологического мониторинга за токсоплазмозом, как основу эпидемиологического надзора за этой нозологической формой.

Научная новизна:

1. Получены новые данные о широте распространения Т^опсШ среди различных групп населения разных регионов РТ с помощью высокочувствительных методов диагностики с использованием новейших тест-систем. Показана неравномерность распространения токсоплазмозной инфекции и установлена обратная зависимость между инфицированностью Т.§опс1п и высотой местности над уровнем моря и связанными с ней ландшафтными и климатическими особенностями, оказывающими влияние, позитивное или негативное, на жизненный цикл токсоплазм.

2. Установлена этиологическая роль Т^опсШ в патологии детского и взрослого населения РТ.

3. Показана необходимость комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза с учетом информативности различных методов исследования: иммуноферментного анализа (для определения антител классов 1§ в, 1§ М и расшифровки поликлопального 1§ О-ответа), иммунологических методов.

4. Показаны особенности нарушений иммунного гомеостаза при хроническом токсоплазмозе у лиц, составляющих группу высокого риска. Эти нарушения отражают закономерное вовлечение клеточного и гуморального звена в процесс элиминации паразитов.

5. Разработаны система серологического мониторинга и предложения по организации эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Практическая значимость:

Полученные данные об особенностях эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу в РТ, частоте выявления Т^опсШ среди взрослого и детского населения и отдельных «группах риска», легли в основу мер по совершенствованию их профилактики. Разработаны и оформлены в методических рекомендациях «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».

Результаты по эпидемиологическому надзору за токсоплазмозом включены в методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за оппортунистическими инфекциями».

Разработаны методические подходы к диагностике токсоплазмоза с учетом рекомендаций по выявлению лиц для обследования на токсоплазмоз и оптимального сочетания лабораторных тестов в различных группах детского и взрослого населения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. На территории Таджикистана токсоплазмоз имеет широкое распространение. Установлена неравномерность в распространении Т.§опс1п в зависимости от высоты над уровнем моря. Наибольшая частота

Т.§опс1п отмечалась в Хатлонской области и составила 24,2 %, с наименьшей частотой в ГБАО (Памир) 9,1 %.

2. Медико-социальная значимость токсоплазмоза определяется , прежде всего, формированием акушерско-гинекологической и перинатальной патологии, а также как оппортунистическая инфекция при иммунодефицитных состояниях.

3. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза. Причем, комплексное исследование лабораторных тестов позволяют получить более ценную диагностическую информацию, определяющую не только инфицирование , но и ее стадию.

4. Комплекс высокоинформативных лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза необходим для серологического надзора за э;ой инфекцией, основой которого является серологический мониторинг. Внедрение результатов исследований.

Разработаны методические подходы к комплексному серологическому и иммунологическому обследованию и внедрены в практику Городской инфекционной больницы, Детской инфекционной больницы, Республиканского диагностического центра, НИИ охраны материнства и детства МЗ РТ, Республиканской офтальмологической больницы. По результатам работы изданы методические рекомендации «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)», утвержденные МЗ РТ от 25.12.2001г. Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на республиканской научной конференции общества терапевтов (Душанбе, 1999), научно-практической конференции ТНИИПМ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2002), кафедре глазных болезней ТГМУ (Душанбе, 2000)

ВЫВОДЫ.

1. Частота инфицирования населения Республики Таджикистан Т. gondii составляет в среднем 17,8 %.

2. Основными источниками токсоплазмоза в республике являются крупный и мелкий рогатый скот, инфицированность которого составляет 25,7 % и 24,6 % соответственно. Степень их инфицированности определяется природными условиями мест содержания. В долинно-предгорных зонах серопозитивные результаты выявляются в 5,3 чаще, чем в высокогорье.

3. Т. gondii выступает в качестве одного из важных эпидемиологических факторов в формировании акушерско-гинекологического анамнеза, пре- и перинатальной патологии, а также поражений других органов и систем на фоне иммунодефицитных состояний.

4. Определены группы высокого риска инфицирования Т. gondii, к которым относятся: беременные женщины, с угрозой прерывания беременности, с отягощенным акушерским анамнезом, новорожденные с врожденными пороками развития и проявлениями внутриутробной инфекции, лица, с клиническими проявлениями токсоплазмоза (прежде всего, с поражениями ЦНС, органов зрения, иммунодефицитными состояниями).

5. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза, позволяющий определить интенсивность циркуляции среди популяции Т. gondii и состояние иммунитета у населения.

6. При диагностике токсоплазмоза, а также при контроле лечения, наряду с комплексом серологических тестов необходимо изучение иммунного статуса.

7. Существенные нарушения у больных токсоплазмозом обнаружены в Т-системе иммунитета. Они проявлялись в уменьшении содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышения процента Т-супрессоров. Индекс Тх/Тс у больных составил 0,95, а у практически здоровых - 1,53. Показатели гуморального иммунитета менялись незначительно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях своевременного выявления токсоплазмоза среди беременных внедрить в клиническую практику серодиагностические исследования содержания Ig G и наличия Ig М к Т. gondii у женщин до наступления планируемой беременности, в 1 триместр, 2 триместр, 3 триместр беременности. Особое внимание следует уделить женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.

2. В группу риска по токсоплазмозу следует отнести всех родителей детей с врожденной патологией: гидроцефалией, микроцефалией, признаками поражения глаз, ЦНС, сердечно-сосудистой, лимфаденопатией, анемией, гепатоспленомегалией и снижением иммунологической резистентности.

3. Все вышеуказанные тесты необходимо использовать среди пациентов в процессе лечения и диспансерного наблюдения с частотой 2 раза в год. Среди беременных женщин - 1 раз в триместр.

4. Для профилактики приобретенного токсоплазмоза среди населения необходимы усилия не только медицинских НИИ, но и ветеринарных, активное участие практических медицинских и ветеринарных работников и, безусловно, санитарно-просветительская работа среди населения.

5. ВИЧ- инфицированным лицам необходимо пройти тест на наличие оппортунистических инфекций, к числу которых относится токсоплазмоз.