Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Брянской области

На правах рукописи

0034Э0133

ХУДЯКОВА Ирина Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

114ЯНВЗД

003490133

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,доцент

Грибова Наталья Павловна. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Подопрнгорова Вера Георгиевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спирин Николай Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Никель Вячеслав Григорьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита диссертации состоится «_21_» января 2010 года в 11.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.04. при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского РосздравгЛ Автореферат разослан « iL 2009 r.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, i ЛГородулин В. Б.

профессор f j

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (PC) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с широкой распространенностью, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста от 18 до 50 лет, ранним развитием и стойкой инвалидизацией (Бойко, Гусев , 2001, с.67). В настоящее время в мирз насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн. больных PC. Из них около 450000 - в Европе. В России на сегодняшний день их более 150000, причём каждый год регистрируется около 5000 новых случаев заболевания (Гусев, Зава-лишии, Бойко , 2004, с. 75). Экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным PC очень велики.

Этиология этого заболевания полностью не изучена. Однако наиболее распространённой является мультифакторная теория, подразумевающая воздействие внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью.

Значение экзогенного фактора риска PC определяется временем и силой воздействия на фоне наследственной предрасположенности (Гусев, Бойко, За-валипхин, 2003, с. 110-128). Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты, в первую очередь, вирусы (вирус EBV, herpes simpleks VI, JC вирус, ретровирусы, вирусы кори, краснухи и другие).

Механизмы патогенного действия других факторов риска, таких как интоксикация, особенности питания и т.д., вероятнее всего, связаны с иммунорегуля-цией и механизмами биохимических, иммуннологических свойств миелина. Всё это позволяет связать повышение частоты PC в ряде популяций с ухудшением экологической обстановки, внося PC в список «болезней цивилизации» (Lauer ,2001, с. 35).

Не только эпидемиологические, но и лабораторно-биохимические исследования пока не могут свидетельствовать о том, является ли внешний фактор

причиной заболевания, или он влияет на особенности патогенеза и течения, стимулируя обострение заболевания (Гусев, Бойко, 2003, с.47-52).

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Неппкзэоп , 2005, с.67), трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему РС актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Гусев и соавт., 2004, с. 200-250).

Цель научного исследования - совершенствование качества специализированной неврологической помощи больным РС на основании анализа клини-ко-эпидемиологических показателей.

Задачи научного исследования

1. Оценить показатели заболеваемости, распространённости РС в г. Брянске и Брянской области.

2. Выявить особенности клинических форм, течения и распределения рассеянного склероза в г. Брянске и Брянской области с учетом неблагоприятных экзо - и эндогенных факторов.

3. Уточнить лабораторные биофизические параметры крови больных с РС с помощью хемилюминесцентных (ХЛ) тестов с определением активных форм кислорода (АФК) и состояния суммарной антиоксидантной активности (АОА) для выявления взаимосвязи результатов с особенностями клиники, течения, а также экологическими факторами формирования РС.

4. Изучить факторы риска формирования заболевания с учетом полученных данных.

Научная новизна исследования

1. Выявлены клнннко-эпндемиологические показатели: распространённость, заболеваемость и структура РС в г. Брянске и Брянской области.

2. Показано влияние региональных неблагоприятных экзо - и эндогенных факторов на прогноз развития и течения РС.

3. Проанализирована карта г. Брянска: промышленный комплекс и объемом выбросов загрязняющих веществ по районам города - и выявлена чёткая взаимосвязь между экологической ситуацией и состоянием параметров оксидант- антиоксидантная система.

Практическая значимость исследования

1. Получены данные об эпидемиологии, особенностях клинической картины РС в изучаемой популяции, что является основой для планирования необходимого объёма медицинской и социальной помощи больным РС. Это чрезвычайно важно ввиду высокой стоимости лечения больных с РС и их ранней инвали-дизации.

2. Созданная база больных с исследовашими передана в кабинет РС при областной больнице г. Брянска для оптимизации планирования медико-социальной помощи больным и потребности в современных дорогостоящих методах диагностики и лечения, а также профилактики развития заболевания на основе учёта экзогенных факторов риска.

3. Предложено прогностическое использование исследования биорадикальных процессов (активных форм кислорода, суммарной антиоксидантной активности) для определения степени тяжести РС.

4. Уточнены факторы риска рассеянного склероза.

5. Составлена экологическая карта города, на которой нанесен промышленный комплекс предприятий, обозначены данные клинических и лабораторных исследований больных. Карта передана в экологический комитет при Администрации Брянской области для разработки проектов санитарно-защитных зон.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическикие показатели РС за период 2003-2008 гг. в популяции Брянской области соответствуют зоне среднего риска по РС.

2. Экзо - и эндогенные факторы риска влияют на течение, трудоспособность и прогноз развития РС.

3. Имеются региональные особенности влияния патохимического комплекса на дезинтеграцию метаболизма, активацию процессов перекисного окисления липпдов (ПОЛ) и угнетение антиоксидантных систем.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Рассеянный склероз, современные вопросы этиологии и эпидемиологии» (г. Брянск, 2007); «Эпидемиология РС в Брянске и Брянской области» (г. Смоленск, 2007); V национальная научно-практическая конференции - Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека «Бнорадикальные аспекты развития и лечения различных заболеваний» (г. Смоленск, 2007); «Диагностика РС» (г. Брянск, 2007, 2008); VII Всероссийская конференция «Клинико-биофизические особенности развития рассеянного склероза в Брянской области» (г. Санкт - Петербург, 2009).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей - неврологов МУЗ «Городская больница №2 г. Брянска»; «Клинико-диагностического центра г. Брянска»; «Областной клинической больницы г. Брянска», а также их использовали при обучении врачей-иеврологов циклов общего усовршенствования и

профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздра-ва».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 10 рисунками, 88 таблицами и 10 формулами. Список литературы включает 163 источников, из них 57 отечественных и 106 иностранных.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, две из них в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, и одно методическое руководство для врачей.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС лаборатории ПНИЛ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»; МУЗ «Городская больница Ка2 г. Брянска».

Климато-демографическая характеристика Брянской области

Брянская область относится к бассейну Чёрного и Азовского морей, а в более узком смысле к бассейну реки Днепр. Её территория в настоящее время составляет 34900 квадратных километров и имеет расстояние с запада на восток 270 км, а с севера на юг - 190 километров. Обшяя численность постоянного населения на 2009 год состоавила 1331,4 тыс. чел., в том числе городского - 906,6 тыс. чел. и 424,8 тыс. чел. сельского населения. Область относится к густонаселённым регеонам России. Средняя плотность проживания населения в Брянской

области 38 человек на 1 кмггерриторшга (в 4,6 раз выше среднего показателя по РФ - 8,3 чел). Экологическая ситуация в Брянской области связана с загрязнением атмосферного воздуха, производственными отходами, радиационной обстановкой и является территорией с высокой степенью загрязнения.

Эпидемиологическое исследование Описательные эпидемиологические исследования в г. Брянске начались в 2003 году на базе неврологического отделения МУЗ «Городская больница №2 г. Брянска» и проводились в три этапа.

На первом этапе были изучены 2160 единиц первичной медицинской документации неврологических больных г. Брянска и Брянской области. Для этого были посещены городские поликлиники и стационары, ведомственные медицинские учреждения города. Для сбора данных о количестве прикрепленного населения и числе больных использовали материалы статистических кабинетов поликлиник, протоколы заседаний комиссий КЭК по представлению инвалидности больным РС; журналы регистрации приема больных неврологами и терапевтами поликлиник; карты диспансерного учета больных с РС; журналы регистрации больных неврологических отделений стационаров города.

Для второго этапа исследования были отобраны 450 больных с диагнозом РС. Больные были осмотрены неврологически для подтверждения диагноза, в клинически сомнительных случаях их наблюдали в динамике; им проводили повторное МРТ исследование с контрастированием в условиях стационара. Одновременно у больных дополнительно собирали информацию о других больных с таким же заболеванием, которых они знали и которые проживали в городе Брянске. У больных, включенных в наше исследование, были выявлены характерные клинические проявления РС в виде симптомов многоочагового поражения проводниковых систем ЦНС различной степени выраженности. Ни в одном случае не было отмечено каких-либо других заболеваний, сопровождающихся таким повреждением ЦНС, для исключения влияния известных факторов риска РС, таких как возраст, пол, национальность, место рождения, т.е. ошибки конфаундера. Контроли подбирались парным методом. Для каждого

больного подбирали контроль, соответствующий его возрасту (в интервале ± 3 года), полу, национальности и рождению в Брянске или за его пределами (коренные жители Брянска и области). Для проведения обследования пациентов за основу была взята анкета, разработанная для эпидемиологических исследований «Международной Рабочей Группой по изучению рассеянного склероза» в г. Осло (Норвегия).

Для усиления рандомизации в вопросах не упоминали диагноз PC (за исключением семейного медицинского анамнеза), а использовали термин «заболевание». Заполнение анкет больных и контролен производили вместе с опрашиваемыми. Часто для заполнения анкет привлекались матери больных PC и, по возможности, контролей, для того чтобы ответы на вопросы, касающиеся детского периода, были максимально точны. Для определения особенности клиники учитывались клинические формы на основе типа течения заболевания: ремиттирующий (РРС), вторично-прогрессирующий (ВПРС), первично-прогрессирующий (ППРС) и прогрессирующий PC с обострениями (ПРСО).

На третьем этапе исследования была отобрана группа из 54 человек, которую составили больные с достоверным диагнозом «рассеянный склероз», по критериям G. Schumacher et al., С.М. Poser et al., с несомненным диагнозом PC -по критериям А.О. Хондкариана и соавт;1983, с подтвержденным диагнозом методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные представлены в табл. 3, часть из них была исключена из анализа. Основные причины исключения:

1) неполное заполнение анкеты;

2) не найдено соответствующей пары по критериям рандомизации;

3) исключены анкеты тяжелых больных PC, которые даже с помощью родственников не смогли ответить на вопросы анкеты из-за снижения памяти (с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями).

Клиническая характеристика больных и распределение больных по течению заболевания представлены в табл. 1 и табл. 2.

Таблица 1

Клинические характеристики 54 больных достоверным РС, включенных в аналитическое эпидемиологическое исследование по методу «случай-контроль»

Показатель Характеристики больных РС

Достоверный РС 54 (100%)

Тяжесть РС: средний балл по БЯ, средний балл по ЕОББ 17,5±0,99 3,5±0,32

Течение РС: ремиттирующее, ремиттирующее прогрессирующее, вторично прогрессирующее, дебют заболевания 5 (9,2%) 27 (50,9%) 14 (26,4%) 8 (5,2%)

Средняя длительность ремиссии (в месяцах, при ремитгирующем течении): первой второй 25,11±1,66 16,5±1,61

Средняя длительность заболевания (в годах) 7,8 ±1,66

Средний индекс прогрессирования 2,35

Таблица 2

Распределение 54 больных по тяжести заболевания в

соответствие со шкалой инвалидизации Куртцке

Уровень инвалидизации Количество больных %

ЕОББ 0-2 13 24,5

ЕЭЗЗ 2,5-4 25 46,2

ЕОББ 5-6 11 20,8

Уровень инвалидизации Количество больных %

ЕБЗЗ >6 5 9,4

Итого 54 100

Около 46% больных, принявших участие в исследовании, достигли ЕОЭЗ от 2,5 до 4 баллов, то есть имели среднюю степень тяжести заболевания.

В исследовании использовались два основных источника контролен. Первый - госпитальные контроли - 41 (77,4% от всей группы контролей) составляли больные с другими, не воспалительными, не наследственными заболеваниями ЦНС, находящиеся на лечении в неврологическом отделении МУЗ «Го-

родакая больница №2 г. Брянска». Вторую группу контролен составили здоровые добровольцы - 13 человек (24,5% от всей группы контроле«) (табл. 3).

Таблица 3

Основные диагнозы госпитальных контролей, включенных в аналитическое эпидемиологическое исследование по методу «случай-контроль»

Диагноз Количество

Вегетативная дистония 8

Корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника 8

Начальные стадии недостаточности мозгового кровообращения 5

Дисметаболические полинейропатии 6

Последствия травм головы 5

Мононевропатии 3

Другие 6

Для определения состояния активных форм кислорода и суммарной анти-оксидантной активности у больных с РС изучали показатели ГПЛ и АОА у больных РС и здоровых (контролей).

Был проведен множественный корреляционно-регрессионный анализ с целью выявления влияния у пациентов показателей ГПЛ и АОА на показатель ЕОЭБ. Для проведения статистического анализа были выбраны по 24 пациента из 4 районов города (общее число 96). Кроме того, были проведены исследования хемнлюмянесцентных тестов у здоровых в каждом районе города (всего N контр. = 42, по Сп = 11, Вп = 10, Фп = 11, Бп = 10 контролей из четырех районов города). Данные представлены в табл. 4 и табл. 5.

Таблица 4

Сравнение показателей ГПЛ больных и здоровых по районам города

N п/п Район М[х] здоров S[x] здоров М[х] болен S[x] болен t расчет t кр

1 Бежицкий 7б,20±2,40 10,18 81,70±0,99 6,72 1,57 2,05

2 Фокинский 63,09±1,25 5,59 65,91±1,01 6,87 1,28 2,04

3 Советский 79,72±1,34 6,03 87,25±1,14 7,79 3,11 2,04

4 Володарский 63,50±1,60 6,80 57,91 ±0,93 6,36 2,22 2,03

Таблица 5

Сравнение показателей АОА больных и здоровых по районам города

N п/п Район М[х] здоров SM здоров М[х] болен S[x] болен t расчет t кр

1 Бежицкий 31,10±1,01 4,30 17,54±1,93 13,13 4,50 2,09

2 Фокинский 35,81±0,95 4,26 34,00±2,74 18,63 0,45 2,10

3 Советский 35,45±1,54 6,91 13,00±2,25 15,30 5,97 2,06

4 Володарский 34,20±1,45 6,17 42,50±2,08 14,16 2,37 2,07

Методы исследования

1. Эпидемиологическое исследование включало в себя анализ архивных историй болезни, основных показателей, рассчитываемых для данной популяции на 100000 населения, проживающих на данной территории в определённый период времени. Такими показателями явились: распространённость, заболеваемость, смертность и инвалидность. Рассчитывали усреднённые показатели за 5 лет. Показатель заболеваемости считался наиболее информативным для исследования реальных изменений в частоте заболевания. Обязательным являлся анализ в зависимости от возраста и пола. Для сравнения показателей в разных популяциях производились специальные расчёты по «выравниванию» популяций по полу и возрасту, т. е исключение влияния этих факторов. Анализировались полученные нами результаты распространения PC по Брянской области в сравнении с другими областями России.

Аналитическая эпидемиология включала в себя когортные исследования, исследования по методу «случай - контроль».

2. Клинико-неврологическое обследование заключалось в осмотре больных для выявления очаговой симптоматики. Тяжесть клинического состояния больных оценивали с помощью двух шкал, составленных на основе соответствующих шкал J,F. Kurtzke в модификации H.L.Weiner и G.W. Ellison. С помощью первой шкалы в баллах оценивали выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам с суммарной оценкой неврологического дефици-

та (Functional System scales - FS). Вторая шкала позволяла оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям. С помощью шкалы инвалидизации (шкала EDSS - Expanded Disability Status Scale) оценивали пирамидную систему, мозжечковые и стволовые функции, чувствительность, функцию тазовых органов, функцию зрения, церебральные функции; туда же вносилось описание клинических проявлений дебюга, анамнеза настоящего заболевания, соматического обследования с результатами общеклинических (общий анализ крови, мочи) и биохимических (биохимический анализ крови, мочи) исследований, результаты обследования офтальмолога (глазное дно).

3. Обязательным являлось использование инструментальных методов: МРТ головного и спинного мозга. MP-диагностика включала в себя обязательное получение томограмм, взвешенных по Т1- и Т2- режимам, которые достигались соответствующим выбором параметров импульсивной последовательности. Стандартное время сканирования в зависимости от типа томографа составило от 4 до 12 минут. Использовалась FLAIR- методика (инверсия — восстановление с подавлением сигнала от свободной воды). Метод позволил получить Т1+Т2 -взвешенное изображение с подавлением MP-сигнала от свободной воды (ЦСЖ в желудочковой системе, в подпаутиниых пространствах и цистернах основания мозга).

4. Лабораторные биофизические методы исследования крови больных PC: хемилюминесцентные тесты исследования активных форм кислорода, суммарной антиоксидантиой активности с использованием хемилюменометра, «Ира-03», РН-метрии, центрифуги, буферных смесей, Fe, S04, КС),КОН, родамиона.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием возможностей программ Epi Info 6, STATISTICA . Использовали также критерий (хи-квадрат), тест Fisher (критерий Фишера), метод Стьюдента, корреля-

ционный анализ; для проверки гипотез - однофакторный дисперсионный анализ (АЫОУА), математический интегральный показатель дисбаланса (коэффи-цент К). Различия считались достоверными при р<0,05; К<1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические показатели РС в Брянской области

Показатель распространенности заболевания в изучаемый период составил 40,6 случая на 100000 населения, заболеваемость - 3,5 на 100 000 населения. Наибольшая заболеваемость РС отмечена в возрастной группе от 31 года до 55 лет (74,88%); при этом в возрастной группе 31-40 лет (39,72 + 3,28) в 3 раза выше, чем в группе 16-30 лет (13,61 + 2,41), р <0,01. Средний возраст больных составил 35,7±2,4 года, средняя длительность заболевания - 7,8+1,66 года. Средний показатель заболеваемости в популяции жителей Брянска за период 2003-2008 составляет 3,5 на 100 000 населения. Наименьший уровень заболеваемости установлен в 2005 г.- 2,8 на 100 тыс. человек, наибольший в 2008 г. - 3,5 на 100 тыс. человек, что связано как с улучшением качества диагностики, так и, вероятно, с ухудшением экологической ситуации. Распространённость РС среди женщин выше, чем среди мужчин (25,98+1,64 и 19,82 ±1,62), соотношение болеющих женщин и мужчин - 1,31: 1 (р< 0,05).

Отмечена разница выраженности неврологического дефецита в зависимости от половой пренадлежности. Наиболее часто в Брянской области болезнь дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями.

Смертность составила 3,33% от числа всех случаев зарегистрированного РС. Трудоспособность выглядела следующим образом: вынужден (а) сменить работу - 12,9%; вынужден (а) не работать - 42,9%; прикован (а) к постели -29,3%; работает на прежней работе - 11,5%.

Анализ клинической картины

В клинической картине РС вначале преобладали зрительные и двигательные нарушения. При РТРС средняя продолжительность первой ремиссии составила 25,11+1,66 месяцев, а второй - 16,5+1,61. На момент первичного обследования возраст больных был от 16 до 55 лет, длительность" заболевания - от 1 года до 28 лет. Достоверный РС с его оценкой по тяжести: в варианте первом по баллу ББ наблюдался у 17,5+0,99 больных; в варианте втором - по баллу ЕОБЯ - у 3,5+0,32 больных.

С оценкой по течению: ремиттирующее - наблюдалось у 5 (9,2%); ремит-тирующее прогрессирующее - у 27 (50,9%); вторичное прогрессирование было у 14 (26,4%) больных. Полисимнтомное начало отмечалось у 35 (66%) больных.

Доминирующими являлись симптомы поражения двигательных путей, мозжечковые нарушения и признаки поражения черепных нервов. Чувствительные расстройства, зрительные, тазовые и психические нарушения встречались несколько реже и были выражены в меньшей степени. Пирамидные нарушения отмечены у всех 54 больных (100%). Нарушения проявлялись в форме парезов, как правило, более выраженные в нижних конечностях, повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексии, наличие патологических рефлексов сгибателыюй и разгибательной групп, повышение тонуса мышц по спастическому типу (как правило, в нижних конечностях).

Симптомы поражения черепных нервов различной степени выраженности отмечены у 46 больных (85,2%). Нарушение зрения вследствие перенесенного ретробульбарного неврита, поражения зрительных путей выявлены у 33 больных (61,1 %), из них у 15 (27,7%) в дебюте был ретробульбарный неврит (РБН). Наиболее часто выявлялись центральные парезы лицевого и подъязычного нервов. Расстройства чувствительности в виде онемения, нарушения глубокой чувствительности, преимущественно в нижних конечностях, определялись чаще и стабильнее, чем нарушении поверхностной чувствительности.

Тазовые функции эпизодически или постоянно были нарушены у 44 больных (8,4%).

Нарушения в психо-эмоциональной сфере выражались, как правило, в депрессивном состоянии, синдроме хронической усталости; некоторые больные были эйфоричны, жаловались на перепады настроения. Эмоциональные изменения отмечены у 49 больных (90,7%).

Для выявления наличия ассоциаций между риском развития РС и инфекциями и рядом других факторов внешнего воздействия мы провели анализ результатов воздействий самых разнообразных факторов на формирование РС. За основу была взята анкета, разработанная для эпидемиологических исследований «Международной Рабочей Группой по изучению рассеянного склероза» в г. Осло (Норвегия). Анкета включала три раздела:

I раздел. Демографические данные (возраст анкетируемого, место рождения, место жительства; его национальность, отца, матери; пол, семейное положение, наличие и количество детей, образование и профессия опрашиваемого и т.д.).

II раздел. Все вопросы, касающиеся типов, возраста, продолжительности воздействия экзогенных факторов (обобщенно их можно объединить по группам: работа с вредными факторами, проживание в промышленных районах, инфекционные заболевания, семейный анамнез (болезни родственников).

III раздел. Дополнение к вопросникам, предлагаемым пациентам из группы заболевших рассеянным склерозом, а также вопросы по особенностям начала и течения рассеянного склероза, описания неврологического статуса и дополнительных методов обследования.

Результаты исследований приведены в табл. 6.

Таблица 6

Ассоциации риска развития РС с внешними факторами по данным иссле-

дования «случай - контроль» в городе Брянске

Фактор Уровень ассоциации и её достоверность

Проживание в возрасте до 15 лет в неблагоприятных районах (близко химические предприятия) 011=8,29(С1 1,63- 56,61); р=0,005

Проживание в возрасте до 15 лет в неблагоприятных районах (близко - металлургические предприятия) ОЛ=3,33 (С1 1,29- 8,75); р=0,001

Наличие хронического тонзиллита с началом в возрасте от 7 до 15 лет 011=3,67 (С1 1,27- 10,95); р=0,013

Наличие простого герпеса с началом в возрасте от 7 до 15 лет 011=9,24 (С1 1,1- 204,62); р=0,031

Ежедневное потребление в возрасте от 7 до 15 лет копченого мяса 011=20,53 (С1 2,64- 434,43); р=0,0004

Проживание в семье до 15 лет домашних животных (собаки, кошки) 011=2,55 (С1 1,03- 6,35); р=0,04

Наличие в семье до 15 лет хронического стресса 011=5,42 (С1 2,18- 13,69); р=0,0001

Длительный профессиональный и бытовой контакты с бензином или продуктами переработки 011=3,79 (С1 1,15- 13,23); р=0,025

Примечание : по относительному риску ((Ж) и его интервалу 95% достоверности (С1)

При выявлении прогностического значения различных факторов риска нами была получена дополнительная информация, касающаяся ассоциаций между некоторыми характеристиками течения РС и внешними факторами. Оказалось, что при наличии в анамнезе фактора «тонзиллит» с началом в возрасте до 15 лет РС имеет более тяжелое и быстро прогрессирующее течение, что выражается в коротких первой и второй ремиссиях (соответственно 20,1+3,3 и 12,2+2,1 месяцев), а также более высокий уровнень инвалидизации по шкале ЕОЙЭ (4,72+0,38 балла) по сравнению с показателями у тех больных, у которых этого анамнестического фактора не было (соответственно 29,8+3,2 и 18,6+2,2 месяцев 3,71+0,32 балла). Для всех отличий уровень достоверности был высокий (р< 0,05).

Такое же отрицательное влияние на течение РС имеет наличие в анамнезе хронических стрессовых ситуаций, что наиболее ярко проявляется отличием в частоте случаев вторичного прогрессирования РС среди больных, имеющих такой фактор в анамнезе, - 37,1%, и не имеющих его - 5,5% (р< 0,05 по %2). При наличии в анамнезе фактора "герпес" на момент осмотра больных выявлено достоверно более тяжелое течение по шкале ЕБЗЗ и по шкале Р.Я, что обусловливает изменение течения с ремиттирующего на вторично прогрессирующее ( табл, 7).

Таблица 7

Влияние заболеваемости герпесом на течение РС

Показатель Есть (п=20) Нет («=34) Уровень р

Возраст (лет) 35,5±2,5 35,8±1,9 >0,05

Индекс ЕОЗБ 4,94±0,48 3,63±0,29 <0,05

Сумма баллов по шкалам РБ 15,6±1,3 12,1±1,2 <0,05

Длительность РС (лет) 8,20±1,19 7,22±0,89 >0,05

Длительность 1 ремиссии (мес.) 26,1±3,8 24,6±3,2 >0,05

Длительность 2 ремиссии (мес.) 14,4±2,5 16,5±2,1 >0,05

Больные с вторичным прогресси-рованием (%) 9 (45,0%) 6(17,6%) <0,05*

Благоприятное начало с оптического неврита (ОН) или чувствительных нарушений 4 (20,0%) 8 (24,2%) >0,05

Достигли БОБ8=3 после начала РС 13 (65,0%) 5,69±0,94 22 (66,7%) 6,90±1,01 >0,05

Достигли ЕЭ88=6 после начала РС 6 (30,0%) 10,3±3,1 5(15,2%) 9,8±1,3 >0,05

Примечание : - при расчете : с поправкой по Йетсу, соотношение вероятностей СВ = 4,58 (95% С\ 1,01-20,'70)

Так как общая длительность РС в подгруппах «с» и «без» этого фактора существенно не отличалась, возможно, эта вирусная инфекция способствует более раннему переход)' к неблагоприятном}' с неуклонным прогрессировани-ем симптоматики РС.

Наличие в анамнезе фактора «частое употребление в детстве копчёного мяса» оказалось связанным с повышенным риском развития РС, но по ряду параметров отмечалось более лёгкое течение РС. Статистически достоверно эта

тенденция к менее тяжелому течению заболевания проявилась только при сравнении времени достижения необратимой инвалидности с ЕОЭЗ = 3.

Влияние экологии на эпидемиологические показатели РС в Брянской области

Для выявления связи этиологических факторов на формирование характера течения РС нами проведён анализ экологической карты г. Брянска по состоянию окружающей среды с учётом промышленного комплекса, включающего предприятия чёрной металлургии, машиностроения и металлообработки, химической, стекольной, электротехнической, деревообрабатывающей, пищевой и лёгкой промышленности. Было установлено, что в пределах г. Брянска и Брянской области сформировались технические аномалии тяжёлых металлов во всех природных средах, кроме того, минеральных и органических соединений в поверхностных и подземных водах. Уровень загрязнения компонентами геологической среды изменяется от допустимого до чрезвычайно опасного (рис. 1).

□ твердые вещества

■ диоксид серы

■ углеводороды(без ПОС)

в летучие органические

соединения (ЛОС) ■ прочие газообразные и жидкие

D12.3;

18,4; 38% п Диоксид углерода

□ оксиды азота

Рис. 1. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу г. Брянска в 2008 году (47,7 тыс. тонн). A.B.Городков, Г.В Левкина, А.И.Сахаров, И.В Худякова. Государственный доклад «О состоянии окружающей природной среды Брянской области».

При анализе клинической картины РС выявлено, что в районах с благоприятной (по уровню выброса вредных веществ в атмосферу и по уровню жидких стоков) экологической обстановкой для больных РС были характерны большая продолжительность заболевания и тенденция к более медленному темпу прогрессирования, а у пациентов, проживающих в детстве около металлургических предприятий, при одинаковой длительности РС отмечалось более раннее наступление выраженной инвалидности - 6 и более баллов по шкале ЕОБЗ (8,20+1,11 года при наличии этого фактора и 12,3+1,14 года при его отсутствии).

Для изучения физико-химических свойсв крови, а именно: анализа, выявляющего влияние показателей гидроперекиси липидов (ГПЛ) и антиокислительной активности (АОА) на распространённость и течение РС, рассмотрены: 1) характеристика обследованных больных по районам; 2) средние значения показателя ГПЛ у пациентов, проживающих в различных районах города; 3) показатели АОА у пациентов, проживающих в различных районах города; 4) характеристика обследованных контролей по районам; 5) сравнение показателей ГПЛ больных и здоровых по районам города; 6) сравнение показателей АОА больных и здоровых по районам города; 7) оценка степени оксидативно-антиоксидантного дисбаланса с использованием коэффициента К, определяемого как отношение уровня ГПЛ (в % от нормы) к уровню АОА (в % от нормы). При отсутствии дисбаланса коэффициент К не превышает 1. Выраженность дисбаланса - умеренная при значении К от 1,1 до 2,5; значительная - при К>2,5.

Нами было выявлено выраженное изменение суммарной АОА сыворотки крови больных до 36,6% в Советском районе; 56,3% - в Бежицком районе; 94,9% - в Фокинском районе и 124% - в Володарском районе (табл. 8).

Таблица 8

Оценка степени оксидативно-антиоксидантного дисбаланса

N Районы ГПЛ в % от нормы АОА в % от нормы Коэф. К%

1 Бежицкий 107,2 56,3 1,09

2 Фокинский 104,5 94,9 1,1

3 Советский 109,4 36.6 2,8

4 Володарский 91,2 124 0,7

При анализе видно, что показатель К превышает норму в трёх районах города (Советском -- 2,8; Фокинском - 1,1; Бежицком - 1,09 и только в Володарском в пределах нормы - 0,7). Уровень дисбаланса сыворотки крови достигает максимального значения в Советском и Бежицком районах г. Брянска, причём в Советском районе дисбаланс выявлен преимущественно за счёт уровня ГПЛ, а в Бежицком - за счёт снижения АО А. У больных РС отмечается положительная корреляция между уровнем дисбаланса оксидант-антиоксидантной системы и клинической степенью тяжести РС (по системе шкалы ЕОЭЗ). Этот дисбаланс выявлен за счёт увеличения ГПЛ и снижения АОА.

На основании полученных данных построена аддитивная регрессионная модель, описывающая количественную взаимосвязь между значимыми входными факторами ГПЛ и АОА и выходным фактором ЕОЗБ. Модель имеет вид:

ЕБЭЗ = 0,5672+0,05465*ГПЛ-0,03464* АОА

Модель признана адекватной (проверка по критерию Фишера). Факторы, включенные в исследование, признаны значимыми (проверка по критерию Стьюдента).

Таким образом, повышение степени ЕОЭЗ проявлялось активацией процессов ПОЛ на фоне напряжения в системе антноксидантной защиты, а также свободнорадикальным дисбалансом, который прогрессивно усиливался прямо

пропорционально нарастанию прогрессирования заболевания и тяжести клинических проявлений. Выявленные изменения детерминированы характером течения и тяжестью клинических проявлений заболевания. Прямая корреляционная зависимость выраженности процессов ПОЛ и АОА выявлена у больных РС в экологически неблагоприятных районах.

В районах города Брянска и Брянской области с благоприятной экологической обстановкой отмечены большая продолжительность заболевания и тенденция к более медленному темпу прогрессирования.

ВЫВОДЫ

1. В Брянской области средний показатель распространённости рассеянного склероза за период наблюдения 2003-2008 гг. составил 40,6 на 100000 населения, а заболеваемость - 3,5 на 100000 населения, что позволяет отнести г. Брянск к зоне среднего риска; смертность - 3,33% от числа всех случаев; инвалидность - 96,4%. Женщины страдают этим заболеванием чаще; соотношение болеющих женщин и мужчин 1,31: 1. Наибольшая заболеваемость в возрастной группе 35 - 39 лет.

2. Наиболее часто в г. Брянске РС дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями, а также сочетанием нескольких неврологических проявлений. В большинстве (50,9%) это пациенты с ремиттирующим прогрессирующим типом течения заболевания и средней степенью тяжести заболевания. Относительно благоприятное течение РС наблюдается при наличии раннего возраста начала заболевания (до 30 лет), зрительного дебюта, короткого первого обострения (до 1 месяца), дательной первой ремиссии (более 3 лет), а относительно неблагоприятное течение отмечено при позднем возрасте начала заболевания (старше 35 лет); двигательных и мозжечковых дебютах; длительном первом обострении (более 3 месяцев); короткой первой ремиссии (до 1 года).

3. РС ассоциируется и корреяируется с целым рядом эндогенных факторов: старший возраст отца, инфекционные заболевания (герпетическая инфек-

ция, отиты и хронические тонзиллиты, психотравмирующие ситуации), а также экзогенных факторов. Достоверно выше частота проживания у людей в возрасте до 15 лет в экологически неблагоприятных районах, одновременное проживание в семье кошек и собак; частое употребление в пищу мяса и кофе.

4. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем «неблагоприятных» (экологически) районов и клиническими проявлениями РС. Неврологический дефицит более высокий у мужчин (ЕОББ - 5,3). У всех больных РС отмечены выраженные изменения в биорадикальном дисбалансе: чем выше гидроперекись липидов, тем ниже антиоксидантная активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидемиологические данные могут быть использованы для диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больных РС. Все полученные результаты, переданные в кабинет РС, позволят осуществить динамическтй контроль течения заболевания, определение методов исследования с дальнейшим подбором эффективной терапии.

2. Лицам, имеющим случаи РС в семье, рекомендуется по возможности избегать проживания с детьми в возрасте до 15 лет в непосредственной близости от металлургических и химических предприятий, избегать контактов с содержащими бензин продуктами, а также ограничить потребление продуктов, содержащих жиры животного происхождения, особенно копчёного мяса.

3. В детском и подростковом возрасте врачам общей практики активно проводить профилактику и лечение хронических очагов инфекции носоглотки -тонзиллитов, синуситов и герпетической инфекции.

4. Врачам - неврологам следует учитывать наличие в анамнезе перенесенных в детском возрасте тонзиллитов, герпетической инфекции. В экологически неблагоприятных районах города рекомендуется уделять внимание неспецифическим неврологическим симптомам и болему раннее проведению детям нейровизуализации (МРТ, МРТ с контрастом).

5. С целью оптимизации ранней диагностики РС рекомендовано исследование фракций крови больных РС для выявления активации процессов гидроперекиси липидов на фоне напряжения в системе антиоксидантной активности с использованием коэффициента К.

6. Для предприятий г. Брянска и области необходимо разработать проекты санитарно-защитных зон.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Худякова, И.В. Эпидемиология рассеянного склероза в Брянске и Брянской области II Актуальные проблемы клинической неврологии: сборник трудов научно-практической конференции / И.В. Худякова. - Смоленск, 2005. - С. 45-47.

2. Худякова, И.В. Эпидемиология РС в Брянске и Брянской области // Актуальные проблемы современной медицины: сборник научных трудов / И.В. Худякова, Н.П. Грибова. - Смоленск, 2007. - С. 94-103.

3. Бисрадикальные аспекты развития и лечения РС / Н.П.Грибова, И.В. Худякова, В.Г. Подопригорова и др.: материалы 5-й национальной научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск, 2007. - С. 349-351.

4. Худякова, И.В.Оксидативно-антиоксидантный статус больных РС/ Н.П.Грибова, И.В. Худякова, В.Г. Подопригорова и др.: материалы 5-й национальной научно-практической конференции с международным участием. -Смоленск, 2007. - С. 326-327.

5. Худякова, И.В. Состояние и динамика биофизических параметров крови больных РС/ Н.П.Грибова, И.В. Худякова, В.Г. Подопригорова // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармаколог ии и экологии: материалы 15-й международной конференции: -Ялта, 2007. - С. 461-462.

6. Худякова, И.В. Клинико-биофизические особенности развития и лечения рассеянного склероза в Брянской области/ И.В Худякова // Брянский вестник. -2007,-№5 (34).-С. 47-54.

7. Худякова, И.В. Торможение прогрессирования рассеянного склероза при лечении глатирамером ацетатом (Копаксоном ®) на примере клинического случая / Н.П.Грибова, И.В. Худякова. - М.: Атмосфера, 2008. - С. 36-39.

8. Худякова, И.В. Клинико-эпидемиологические и биорадикальные аспекты рассеянного склероза города Брянска / Н.П.Грибова, И.В. Худякова // Нейроим-мунология - 2009: материалы 17-й Всеросийской научно-практической конференции неврологов. - 2009,- Т.УП (№1). - С. 24.

9. Худякова, И.В. Клиника, диагностика и лечение рассеянного склероза: учебно-методическое пособие для практикующих врачей / Н.П.Грибова, И.В. Худякова. - Смоленск: Графика, 2009. - Спец. выпуск. - С. 49.

10. Худякова, И.В. Особенности течения рассеянного склероза в зависимости от наличия факторов риска в анамнезе (аналитическое эпидемиологическое исследование) / Н.П.Грибова, И.В Худякова // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т.ХУ1 (№4). - С. 159-160.

11. Худякова, И.В. Современные аспекты оценки биорадикального дисбаланса больных рассеянным склерозом в городе Брянске (оксидативный стресс и рассеянный склероз на примере Брянской популяции) / Н.П.Грибова, И.В. Худякова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5 (№4). - С.584-587.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АФК - активные формы кислорода

ANOVA - однофакторный дисперсионный анализ

БМЗ - Брянский машиностроительный завод

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГПЛ - гидроперекись липидов

Кч - коэффициент частной корреляции

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПО - перекисное окисление

ПОС - прооксидантная система

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ПРРС - прогрессирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

РРС - ремитирующий рассеянный склероз

РБН - ретробульбарный неврит

СОД - супероксиддисмутаза

СРОЛ - свободно радикальное окисление липидов

ХЛ - хемилюминесцентные тесты

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 17.12.2009. Объем 1,68 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №60 Отпечатано в типографии ЗАО «КомТехСнаб» 410054, г. Саратов, ул. Политехническая д. 122

Актуальность проблемы.

Рассеянный склероз (РС) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с широкой распространённостью, заболеванием лиц молодого трудоспособного возраста от 18 до 50 лет, ранним развитием стойкой инвалидизации [1, 143]. К этому заболеванию сейчас приковано пристальное внимание всех неврологов мира [59, 150]. Особенность течения РС такова, что в большинстве случаев через 5-10 лет не менее половины этих молодых людей становятся инвалидами, через 10-15 лет они имеют существенные проблемы в передвижении, через 20 лет - прикованы к коляске или постели [2, 63].

Показатели распространённости РС за последнее время имеют тенденцию к увеличению [65, 89]. Это связано с использованием современных нейро-визуальных методов исследования, позволяющих с большой точностью диагностировать РС [71, 111], а также с увеличением продолжительности жизни больных, обусловленным улучшением их лечения [91, 137], реабилитации и социальной помощи [9, 11, 90]. За последние 70 лет во всём мире зарегистрировано увеличение заболеваемости РС, по некоторым данным, в 5 раз [60, 85, 143], в связи с этим в 1994 году было предложено выделять зоны высокого риска более 50 случаев, среднего риска от - 10 до 50 случаев, низкого риска - менее 10 случаев на 1 000 000 населения [77, 104, 146].

В настоящее время насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн. больных РС: из них около 450 000 — в Европе [67, 130], в России на сегодняшний день превышает 150 000 [72, 124], причём каждый год регистрируется около 5 000 новых случаев заболевания [10, 8], только в Москве проживает около 5 000 больных РС [92, 119, 145].

По влиянию внешних воздействий на формирование РС в литературе имеются крайне противоречивые данные. Есть указания на характер питания [6,

114, 134]. При этом обсуждается возможность передачи как с мясными [75, 94, 120], так и с молочными продуктами [62, 138] латентной вирусной инфекции, которая может играть определённую роль в активации иммуннопатологических реакций [12, 132, 152].

Неоднократно сообщалось о более высокой распространённости РС в областях с неблагоприятной экологической обстановкой, наличием металлургических, нефтеперерабатывающих и химических предприятий [26, 55, 141].

Не только эпидемиологические, но и лабораторно-биохимические исследования пока не могут свидетельствовать о том, является ли внешний фактор причиной заболевания, или влияет на особенности его патогенеза и течения, стимулируя обострение заболевания [73, 98, 116]. Можно лишь предположить, что развитие РС обусловлено взаимодействием факторов внешней среды [57], наследственной предрасположенностью [61, 102]. Так как РС-мультифакторное заболевание [16, 21, 149], то можно предположить, что при возникновении РС играет роль наследственный фактор, иммунная система, определённые географические, социальные, диетические, токсические и прочие экзогенные воздействия [86, 93, 131]. При определённом стечении обстоятельств каждый из этих отдельно взятых факторов или их сочетание способствует срыву толерантности к антигенам мозга с развитием хронического воспалительного и аутоиммунного заболевания [97, 148].

В литературе имеются определённые данные, свидетельствующие о значении свободнорадикального окисления липидов (CPOJI) и антиоксидантных систем (АОС) в развитии РС [23, 101]. Однако полученные разными авторами данные во многом противоречивы и не позволяют сделать какой-то однозначный вывод [133]. Известно, что в очагах демиелинизации происходит повышенное образование супероксид-анион радикала [18, 140] в системе активированных макрофагов и клеток микроглии с образованием пероксида водорода. Сами по себе Ог и Н2Ог малоактивны, но Нг02 способен легко проникать в миелин и олигодендроциты, образуя при этом еще более реакционноспособный гидроксильный радикал [17, 40]. Скорость свободнорадикального окисления липидов зависит от степени ненасыщеннсти фосфолипидов [115], концентрации ионов некоторых металлов. Известно, что возникновение наиболее окисляемых и высоко ненасыщенных фосфолипидов в очагах рассеянного склероза происходит с участием процессов перекисного окисления липидов на самых ранних этапах демиелинизации [36, 52, 100].

Применение компьютерной томографии (КТ), нейрофункциональных исследований [7] оказывает существенную помощь в диагностике РС. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о РС как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения [2]. Однако, по мнению С.РоБег (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз РС, поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Почему не происходит полного прекращения цепи свободнорадикального окисления и подавления реакции разветвления в миелине, почему различны скорости этих реакций и их взаимосвязь при различных клинических формах РС? Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Данные литературы о взаимосвязи процессов свободнорадикального окисления с факторами риска и клиническими особенностями течения заболевания тоже требуют изучения.

Цель исследования:

Основной целью является совершенствование качества специализированной неврологической помощи больным РС на основании анализа клиникоэпидемиологических показателей.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели заболеваемости, распространённости РС в г. Брянске и Брянской области.

2. Выявить особенности клинических форм, течения и распределения рассеянного склероза в г. Брянске и Брянской области с учетом неблагоприятных экзо - и эндогенных факторов.

3. Уточнить лабораторные биофизические параметры крови больных с РС с помощью хемилюминесцентных (ХЛ) тестов с определением активных форм кислорода (АФК) и состояния суммарной антиоксидантной активности (АОА) для выявления взаимосвязи результатов с особенностями клиники, течения, а также экологическими факторами формирования РС.

4. Изучить факторы риска формирования заболевания с учетом полученных данных.

Новизна исследования:

1. Выявлены клинико-эпидемиологические показатели: распространённость, заболеваемость и структура РС в г. Брянске и Брянской области.

2. Показано влияние региональных неблагоприятных экзо - и эндогенных факторов на прогноз развития и течения РС.

3. Проанализирована карта г. Брянска промышленный комплекс с объемом выбросов загрязняющих веществ по районам города, и выявлена чёткая взаимосвязь между экологической ситуацией и состоянием параметров оксидант — антиоксидантной системы.

Практическая значимость:

1. Получены данные об эпидемиологии, особенностях клинической картины РС в изучаемой популяции, что является основой для планирования необходимого объёма медицинской и социальной помощи больным РС. Это чрезвычайно важно ввиду высокой стоимости лечения больных с РС и их ранней инвалидизации.

2. Созданная база больных с исследованиями передана в кабинет РС при областной больнице города Брянска для оптимизации медико-социальной помощи и улучшения преемственности, а также профилактики развития заболевания на основе экзогенных факторов риска.

3. Предложено прогностическое использование исследования биоради-кальных процессов (активных форм кислорода, суммарной антиоксидантной активности) для определения степени тяжести РС.

4. Уточнены факторы риска рассеянного склероза.

5. Составлена экологическая карта города, на которой нанесен промышленный комплекс предприятий, обозначены данные клинических и лабораторных исследований больных. Карта передана в экологический комитет при Ад-минстрации Брянской области для разработки проектов санитарно-защитных зон. (Приложение 3).

Положения, вносимые на защиту:

1. Эпидемиологические показатели РС за период 2003-2008 гг. в популяции Брянской области соответствуют зоне среднего риска по РС.

2. Экзо - и эндогенные факторы риска влияют на течение, трудоспособность и прогноз развития РС.

3. Имеются региональные особенности влияния показателей перекисного окисления липидов с особенностями клинической картины и течением рассеянного склероза.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Рассеянный склероз, современные вопросы этиологии и эпидемиологии» (г. Брянск, 2007): «Эпидемиология РС в Брянске и Брянской области» (г. Смоленск, 2007); V национальная научнопрактическая конференции - Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека «Биорадикальные аспекты развития и лечения различных заболеваний» (г. Смоленск, 2007); «Диагностика РС» (г. Брянск, 2007, 2008); VII Всероссийская конференция «Клинико-биофизических особенностей развития рассеянного склероза в Брянской области» (г. Санкт - Петербург, 2009).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей - неврологов МУЗ «Городская больница №2 г. Брянска», «Клинико-диагностического центра г. Брянска», «Областной клинической больницы г. Брянска», а также использованы при обучении врачей-неврологов циклов общего усовершенствования и профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника, в том числе иностранных 106. Диссертация содержит 88 таблиц, 10 рисунков и 10 формул.

ВЫВОДЫ

1. В Брянской области средний показатель распространённости рассеянного склероза за период наблюдения 2003-2008 гг. составил 40,6 на 100000 населения, а заболеваемость — 3,5 на 100000 населения, что позволяет отнести г. Брянск к зоне среднего риска; смертность - 3,33% от числа всех случаев; инвалидность - 96,4%.Женщины страдают этим заболеванием чаще; соотношение болеющих женщин и мужчин 1,31: 1. Наибольшая заболеваемость в возрастной группе 35 -39 лет.

2. Наиболее часто в г. Брянске РС дебютирует ретробульбарным невритом, двигательными нарушениями, а также сочетанием нескольких неврологических проявлений. В большинстве (50,0%) это пациенты с ремиттирующим прогрессирующим типом течения заболевания и средней степенью тяжести заболевания. Относительно благоприятное течение РС наблюдается при наличии раннего возраста начала заболевания (до 30 лет), зрительного дебюта, короткого первого обострения (до 1 месяца), длительной первой ремиссии (более 3 лет), а относительно неблагоприятное течение отмечено при позднем возрасте начала заболевания (старше 35 лет); двигательных и мозжечковых дебютах; длительном первом обострении (более 3 месяцев); короткой первой ремиссии (до 1 года).

3. РС ассоциируется и коррелируется с целым рядом эндогенных факторов: старший возраст отца, инфекционные заболевания (герпетическая инфекция, отиты и хронические тонзиллиты, психотравмирующие ситуации), а также экзогенных факторов. Достоверно выше частота проживания у людей в возрасте до 15 лет в экологически неблагоприятных районах, одновременное проживание в семье кошек и собак; частое употребление в пищу мяса и кофе.

4. Выявлена прямая корреляционная зависимость между тяжестью неврологического дефицита и выраженности процессов перекисного окисления липидов.

Практические рекомендации:

1. Эпидемиологические данные могут быть использованы для диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больных РС. Все полученные результаты, переданные в кабинет РС, позволят осуществить динамический контроль течения заболевания, определение методов исследования с дальнейшим подбором эффективной терапии.

2. Лицам, имеющим случаи РС в семье, рекомендуется по возможности избегать проживания с детьми в возрасте до 15 лет в непосредственной близости от металлургических и химических предприятий; избегать контактов с содержащими бензин продуктами, а также ограничить потребление продуктов, содержащих жиры животного происхождения, особенно копчёного мяса.

3. В детском и подростковом возрасте активно проводить профилактику и лечение хронических очагов инфекции носоглотки: тонзиллитов, синуситов и герпетической инфекции.

4. Врачам - неврологам следует учитывать наличие в анамнезе перенесенных в детском возрасте тонзиллитов, герпетической инфекции. В экологически неблагоприятных районах города рекомендуется уделять внимание неспецифическим неврологическим симптомам и более раннее проведение им нейровизуализации (МРТ, МРТ с контрастом).

4. Относительно благоприятное течение РС можно прогнозировать при наличии раннего возраста начала заболевания (до 30 лет), зрительного дебюта, короткого первого обострения (до 1 месяца), длительной первой ремиссии (более 3 лет). ■

5. Относительно неблагоприятными прогностическими критериями РС могут служить: поздний возраст начала заболевания (старше 35 лет), двигательные и мозжечковые дебюты, длительное первое обострение (более 3 месяцев), короткая первая ремиссия (до 1 года).

5. С целью оптимизации ранней диагностики РС рекомендовано исследование фракций крови больных РС для выявления активации процессов гидроперекиси липидов на фоне напряжения в системе антиоксидантной активности с использованием коэффициента К.

6. Для предприятий г. Брянска и области необходимо разработать проекты санитарно-защитных зон.