Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эпидемиологические аспекты рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях, не коррегируемых йодом (на модели Кабардино-Балкарской Республики)

На правах рукописи

ТОКУМАЕВ Марат Жамалович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ, НЕ КОРРЕГИРУЕМЫХ ЙОДОМ (на модели Кабардино-Балкарской республики)

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-2007 г.

003071958

003071958

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института—академик РАН и РАМН ЮС Сидоренко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т В Шелякина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ю В Пржедецкий

доктор медицинских наук, профессор Ю Г Элланский

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится

М » //

2007 г в

//

часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208 083 01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (344037, г Ростов-на-Дону, 14я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан

«л<? »

2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ГА. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным ДГ Заридзе (1992) уже в 50-е годы отмечается тенденция к росту этого заболевания за счет лиц молодого возраста Скачок роста заболеваемости отмечен еще с 1991 г на территориях, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС

По данным ВМ Шубина и соавт (1983), рак щитовидной железы (Р1ЦЖ) следует относить к числу наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у женщин моложе 40 лет В целом рак щитовидной железы наблюдается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин Вышеприведенные данные (Пачес А И, Прони Р М , 1984, 1995, Романчишин А Ф , 1992, Афанасьева 3 А , 2000), свидетельствуют о том, что большая часть данного контингента больных - лица трудоспособного возраста, в связи с чем, эта форма рака относится к важной медико-социальной проблеме и вызывает все увеличивающийся интерес исследователей к вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения этой патологии (Демидчик Е.П , 1987, Афанасьева 3 А , 2000, Пачес А И , 2000, Reinwein D , 1988, Rosaj I et al, 1992, Dottorini M et al, 1996)

Изучение эпидемиологии рака щитовидной железы позволило отметить, что злокачественные опухоли в эндемичных зонах встречаются в 8-20 раз чаще, чем в других местностях

И А Шухгалтер и соавт (1987) отмечали, что в эндемичных зонах в 86,6% наблюдений раку щитовидной железы предшествовал фоновый процесс (узловой зоб, аденома, тиреоидит) Большое значение в этиологии злокачественных опухолей щитовидной железы придается одиночным узловым образованиям (узловой зоб, аденома) Многие исследователи одиночным узлам в щитовидной железе отводят роль облигатного предрака (Воронецкий И В , 1980, Винник JIФ , 1983)

Причиной таких изменений авторы считают дисгормональные процессы, возникающие на фоне нарушений функции щитовидной железы в условиях энде-мичности, связанных с недостаточностью йода

Известно (Подвязников С 0, 1999), что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы, которая может нести ком-

пенсаторный характер, и затем становится необратимым процессом, в связи с действием факторов блокирующих синтез тиреотропных гормонов

Это позволяет предположить наличие зависимости частоты заболеваемости злокачественной и предраковой патологии щитовидной железы от основного эпидемиологического фактора - эндемичности, что является одной из актуальных проблем в онкологии

В литературе в 1998 г I Сег1еШу установлена связь между частотой рака щитовидной железы и ионизирующей радиацией Отмечено Я Зетрвоп (1977), что в контингенте лиц, пострадавших от взрыва в Хиросиме и Нагасаки, РЩЖ отмечался в 10 раз чаще, чем среди остального населения В России, в регионах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС, заболеваемость раком щитовидной железы среди детей 5-9 летнего возраста увеличилась в 4,6-15,7 раза в сравнении с общефедеральными показателями (Двойрин В В , Аксель Е М , 1993) Таким образом, в этиологии рака щитовидной железы ведущее значение имеет комплексное взаимодействие факторов внешней и внутренней среды, которое формирует его частоту в зависимости от проявления их в соответствующем регионе, изучение которого позволит определить реальный путь профилактики этого заболевания

В плане борьбы за снижение уровней заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы, целесообразно уделять более серьезное внимание начальным звеньям канцерогенеза, в частности, дисгормональным заболеваниям щитовидной железы, диффузным и очаговым гиперплазиям, при которых вероятность развития злокачественных опухолей в 20 раз чаще, чем у больных с неизмененной щитовидной железой Все эти направления вызывают большой интерес и требуют углубленных онкоэпидемиологических исследований

Как известно, Республика Кабардино-Балкария (население 800 ООО тыс чел ), избежав воздействий Чернобыльской катастрофы, занимает одно из первых мест по эндемичности в России По данным профосмотра, проведенного Республиканским эндокринологическим центром, заболеваемость различной патологией щитовидной железы у детей в 1996-1998 гг составила до 100%

Эти данные свидетельствуют о правомочности выбора моделью исследования территории Кабардино-Балкарии и об актуальности темы исследования для данного региона, результаты которого могут стать основой разработки национальной республиканской программы профилактики рака щитовидной железы

Цель исследования изучить особенности частоты заболеваемости раком щитовидной железы среди различных контингентов населения, проживающих в эндемичных условиях территории, не коррегируемой йодом и разработать пути профилактики этого заболевания

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1 Медико-географическая оценка эндемического состояния природных условий и демографических особенностей Республики Кабардино-Балкарии в рамках заболеваемости раком щитовидной железы

2 Онкоэпидемиологическая оценка регионарных особенностей частоты распространения заболеваемости раком щитовидной железы на территории КБР

3 Изучение связи частоты заболеваемости раком щитовидной железы с фоновыми и йоддефицитными заболеваниями

4 Оценка особенностей лечебной тактики при раке щитовидной железы в реабилитационный период в условиях эндемичного региона

5 Разработка путей профилактики рака щитовидной железы на основе полученных результатов исследования в условиях йодцефицитной территории, не коррегируемой йодом

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного эпидемиологического исследования факторов внешней среды и предраковых состояний щитовидной железы установлено, что эндемичность территорий, связанная с дефицитом йода, является основной причиной развития РЩЖ изучаемой модели в условиях Кабардино-Балкарии и разработаны конкретные меры по первичной и вторичной профилактике этого заболевания

Впервые обращено внимание на заболевания, патологические процессы и специфические расстройства у детей раннего возраста, отдельные показатели ко-

торых следует считать индикаторными на одну из первых реакций организма к дефициту йода во внешней среде и продуктах питания, и проведена корреляция их с частотой рака щитовидной железы

Впервые сформированы основные принципы разработки профилактических мер первичной профилактики рака щитовидной железы с учетом роли индикаторных и фоновых заболеваний щитовидной железы

Впервые научно обоснована необходимость совместного мониторинга эндокринологической и онкологической службы, группы риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом, как до приема йодсодержа-щих продуктов, так и после этого с целью коррекции содержания йода в организме

Практическая значимость исследования. Разработанный алгоритм организационных форм профилактики рака щитовидной железы и его основные принципы могут стать основой формирования национальной программы первичной профилактики рака щитовидной железы в условиях йоддефицитной территории с некоррегируемым йодом

Факторы риска развития рака щитовидной железы и модель научно обоснованной разработки профилактических мероприятий являются важным компонентом в совместной работе онкологической и эндокринологической служб по своевременному выявлению рака щитовидной железы

Научно-обоснованная необходимость формирования групп риска заболевания раком щитовидной железы и лиц с узловым зобом с целью коррекции содержания йода в организме являются важным мероприятием в снижении заболеваемости раком щитовидной железы

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработанные мероприятия по формированию групп риска заболевания раком щитовидной железы и нарушений в организме, связанных с йодным дефицитом во внешней среде, алгоритм организационных мероприятий по профилактике этого заболевания используются в работе Республиканского Эндокринологического Центра и Республиканского онкологического диспансера и в их совместной работе

в Кабардино-Балкарии, а также учитываются на «Открытых приемах» населения в РНИОИ

Основные положения, выносимые на защиту

• Специфическую патологию щитовидной железы в детском возрасте -врожденные аномалии, неврологический кретинизм, ювенильный гипотиреоз, косоглазие, рост перинатальной смертности, младенческой смертности и внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и др, следует считать индикаторами первых реакций организма на дефицит йода в условиях йоддефицитных территорий с не-коррегируемым йодом и основанием для разработки национальных программ по профилактике рака щитовидной железы

• Мониторинг групп риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом совместно эндокринологической и онкологической службами является основой своевременности выявления рака этой формы, а также профилактики гипертиреоза при приеме йодсодержащих продуктов с целью корреляции йода в организме

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Ростовского областного общества онкологов (2002), Республиканского общества онкологов, Республиканской научно-практической конференции в Кабардино-Балкарии (2005)

Апробация диссертации состоялась 29 марта 2007 г на заседании Ученого совета при ФГУ «РНИОИ Росздрава»

Публикации результатов исследования. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 69 таблицами и 14 рисунками Библиографический указатель содержит 179 публикаций, из них 114 отечественных и 65 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

Комплексное онкоэпидемиологическое исследование РЩЖ проведено на базе Кабардино-Балкарского республиканского онкологического диспансера (отделение торакальной хирургии, головы и шеи), трех хирургических отделений Республиканской клинической больницы, Республиканского эндокринологического центра, Республиканской Центра Санэпиднадзора, Республиканского гидрометеорологического центра, Республиканского статистического управления (Госкомстата), а также Комитета охраны природы и землеустройства КБР

Исследование проводилось методом сплошного статистического наблюдения всех случаев заболевания раком щитовидной железы в период с 1988 по 2000 гг Оно включало статистический и математический анализ материалов об онкологической заболеваемости РЩЖ, оценку медико-демографических, климатоэколо-гических факторов, а также социальных (анкетирование) и медико-географических (картограммирование) исследований В целом, отбору, обработке и анализу подвергнуто свыше 18 ООО документов В исследование включены данные о 366 больных РЩЖ, 770 - узловым зобом, 922 - аденомой щитовидной железы, 437 -аутоиммунным тиреоидитом, и дополнительно обработано 2495 историй болезней, с данными об этих больных

Изучение состояния заболеваемости, предшествующих фоновых заболеваний щитовидной железы (аденома, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) среди различных контингентов населения и их территориальной распространенности осуществлялась на основе статистического изучения информации о 2495 больных, полученной на основе обработки историй болезни (Учф № 30/у, 031/у, 25/у), извещений (Уч ф 090/у) отчетной документации Республиканского эндокринологического центра

В целях оценки демографических особенностей населения КБР и его национального состава изучены сведения годовых разработок Госкомстата по естественному движению населения КБР (рождаемость, продолжительность жизни, состав населения по полу и возрасту, количественный и национальный состав) и

особенности демографии различных контингентов населения, миграционные процессы Эти данные необходимы еще и для оценки возможного этиопатогенетиче-ского воздействия изучаемых факторов внешней среды на здоровье населения, которое может быть достоверным, если основной процент населения составляют коренные жители и прожившие в данной местности 30 лет и более

Для оценки состояния природных и социальных условий КБР в рамках заболеваемости населения республики раком щитовидной железы нами изучена природно-климатическая характеристика территории республики в рамках трех природных зон - степной, предгорной и горной

В целях изучения эпидемиологических факторов роста РЩЖ проведено изучение естественного радиационного фона республики

Величина естественного радиационного фона республики рассчитана по показателям родононосности (КБК/м3) и родоноопасности (БК/м3) Кроме того, изучены данные мониторинга фоновых концентраций радиоактивных элементов в источниках питьевой воды водозаборов (18) КБР на содержание урана, радия, полония, свинца, проведенного Высокогорным геофизическим институтом Росгидромета и РАН

В связи с тем, что КБР входит в список территорий России, эндемичных по дефициту йода, нами проведено изучение материалов исследований Республиканским Госсанэпиднадзором по содержанию йода в почве, воде, пищевых продуктах Кроме того, изучено содержание солей тяжелых металлов в почве, воде, пищевых продуктах

Оценка особенностей питания, образа жизни населения, общего состояния здоровья производилась на основе специально разработанной онкоэпидемиологи-ческой анкеты № 1, которая включала 26 вопросов, в трех группах основная группа 1 (74 больных раком щитовидной железы), основная группа 2 (42 - больные с эндокринологическими заболеваниями) и контрольная группа (68 относительно здоровых лиц) в условиях КБР

В целях оценки особенностей течения рака щитовидной железы, его лечения и продолжительности жизни больного, нами проведено специальное ретроспек-

тивное изучение 366 историй болезни больных РЩЖ, выявленных в целом по территории КБР на основе разработочной карты (Карта), включающей 26 вопросов

В целях оценки состояния фоновой заболеваемости щитовидной железы, связанных с ее гипер- и гипофункциями, а также взаимосвязи заболеваемости РЩЖ с фоновыми заболеваниями этого органа, нами проведено углубленное исследование заболеваемости различных контингентов населения на территории республики узловым зобом, аденомой, аутоиммунным тиреоидитом, ДТЗ На основе изученных данных проведена оценка связи частоты РЩЖ с частотой фоновых заболеваний, как среди отдельных контингентов, так и в различных природных зонах республики и корреляционный анализ связей этих заболеваний

Учитывая тот факт, что мы не имеем данных исследований СЭС по содержанию йода во всех административных районах республики, а также тот факт, что основными реакциями организма на хронический дефицит йода является возникновение в детском возрасте нейрогормональных нарушений в организме тиреотоксикоза и гипотиреоза (Печковский М А , 1955, Гнатышак А И , 1962), которые мы назвали индикаторными для эндемических территорий, нами проведено установление взаимосвязи частоты заболеваемости РЩЖ с фактором дефицита йода, индикаторными заболеваниями

Все данные о факторах риска, территориальной распространенности РЩЖ и фоновых заболеваний, состояние эндемической ситуации в регионе, особенность образа жизни населения легли в основу разработки национальной противораковой программы по снижению заболеваемости РЩЖ в условиях КБР в виде отдельных алгоритмов

Результаты исследования

Заболевание щитовидной железы в республике у детей в 1990-1998 гт составили до 100%, а среди взрослого населения - за последние 5 лет их частота колеблется от 76 до 82%

В структуре злокачественных новообразований удельный вес РЩЖ в динамике с 1990 по 1998 гг возрос в 1,5-3 раза (10-14%) в сравнении с общефедеральным показателем (по России он изменился всего с 0,3 до 0,5%)

Аналогичная тенденция изменения отмечается в динамике общих показателей заболеваемости раком щитовидной железы в период 1990-1998гт, как в целом по республике, так и в крупном г Нальчике

Причем по КБР на начало 1990г уровень величины показателей выше федеральных в 2 раза, а по г Нальчику — в 1,5 раза Особенно это выражено при динамическом выравнивании этих показателей, которое показало четкую тенденцию их роста до 1998 г с коэффициентом прироста 0,8 (рис 1)

Рис 1 Динамика показателей заболеваемости РЩЖ в период 1990-1998 гг В условиях Северо-Кавказского региона в Кабардино-Балкарии в течение 15 лет в начале периода РЩЖ отличался самым высоким уровнем стандартизованных показателей среди мужчин и особенно среди женщин Среди женщин (3,8 на 100 000 населения) в КБР этот показатель в 7 раз выше, чем у мужчин (0,53 на 100 000 населения), что аналогично показателям на близлежащих территориях (Ставропольский край, Дагестан и др )

Наглядная картина распределения уровня заболеваемости РЩЖ по полу получена в рамках регионального сравнения этих показателей Здесь обращает внимание высочайший показатель заболеваемости раком изучаемой формы среди женщин Краснодарского края (22,3 на 100 000 населения) В Кабардино-Балкарии заболеваемость составляет 3,8 на 100 000 населения среди женщин и 0,53 - среди мужчин Однако соотношение их между полами равнозначно (в Краснодарском крае этот показатель равен 1 7,4, а в Кабардино-Балкарии - 1 7,01) Разница вели-

чины показателей по полу (1 7,4) свидетельствует о том, что женщины в 7 раз чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины и этим также отличаются от сред-нефедеральных аналогичных соотношений (1 4,8)

Хотя средние показатели возраста и возрастной медианы соответствуют общероссийским, но возрастное распределение различно, особенно среди женщин, у которых пики колебаний возрастных показателей начинаются в более ранних возрастных группах (30-34) и продолжаются до более поздних (60-65 лет) и в возрасте 80 лет и старше У мужчин рост величины этого показателя начинается с 60-64 гг (6,6 на 100 000 населения) до 80 лет и старше (11,0 0/ооо) Это связано с большей продолжительностью жизни населения в КБР

Согласно данным, отражающим динамику показателей смертности от рака щитовидной железы населения КБР в период с 1990 по 2000 гг, как в целом по республике, так и по каждому району — нет ни одного района, где бы это заболевание ежегодно не было бы причиной смерти населения (рис 2)

• смеотностъ

2 1 о

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

годы

Рис 2 Показатели заболеваемости и смертности населения Кабардино-Балкарии от рака щитовидной железы за период с 1990 по 2000 гг (на 100 000 населения)

Однако, в ряде районов (Черекский, Майский и Терский) высокие показатели - 4,6°/ооо, отмечались до 1998 г По республике уровень показателей смертности в 23 раза ниже таковых при заболеваемости, а в Эльбрусском и Чегемском, районах они совпадают, т е практически все заболевшие в данном году умирают В ряде районов уровень заболеваемости в 2-3 раза выше уровня смертности от РЩЖ

Углубленное ретроспективное изучение особенностей заболевания раком щитовидной железы в контингенте 336 больных РЩЖ показало у женщин наибольшее число случаев отмечается в правой, а затем в левой доле щитовидной железы, у

мужчин в основном в правой доле как у населения КБР, так и г Нальчик и сельских районов Причем только у женщин отмечены случаи поражения всей железы

По распространенности процесса это заболевание регистрировалось чаще во II и III стадиях (74,2%)

По морфологическим особенностям на первом месте находится удельный вес папиллярного рака (61,3%), на втором - фолликулярного рака (29,4%) У женщин удельный вес папиллярного рака в городе Нальчике 68,1% выше, чем в районах 57,1%, а у мужчин он выше в районах 71,46% Величина удельного веса фолликулярного рака в районах среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин, в г Нальчике у мужчин этот показатель имеет более высокий уровень (35,4%), чем у женщин (29,0%) Величина удельного веса недифференцированного рака выражена невысокими показателями, как у мужчин, так и у женщин, медуллярный рак более выражен у мужчин

Население Кабардино-Балкарии многонационально, в его состав входят свыше 20 национальностей, основными из которых являются кабардинцы (18,8%), балкарцы (9,2%) и русские (33,0%) В целом, наибольший процент случаев РЩЖ отмечается среди кабардинцев (53,7%), русских (26,8%) и балкарцев (12,6%) У русских женщин и балкарок превалирует папиллярный рак в 2 раза чаще, чем фолликулярный Низкодифференцированный рак встречается в единичных случаях у кабардинок, русских и евреек, медуллярный - у балкарцев

В зависимости от проживания в природных зонах в горах женщины и мужчины болеют РЩЖ реже, чем в предгорье и равнине.

В горной зоне отмечается заболеваемость раком щитовидной железы у кабардинцев и балкарцев В предгорной зоне - в основном среди кабардинцев, балкарок и русских в Баксанском районе

В равнинной зоне болеют в основном русские, кабардинцы, немцы, и корейцы То есть природные зоны показали более четкую разграниченность распределения удельного веса РЩЖ среди национальностей в связи со сложившимся укладом их жизни

В равнинной зоне 55,4% РЩЖ развились на фоне узлового зоба, 28,6% - на фоне аденомы ЩЖ, 3,6% - на фоне диффузно-токсического зоба, 12,5% - на фоне

зоба Хашимото (табл 1) В Предгорной зоне, в 63,4% случаях регистрирован папиллярный рак, в 31,7% - фолликулярный, в 2,4% - медуллярный и низкодиффе-ренцированный рак Морфологически в 63,4% случаях рак развился на фоне узлового зоба В 24,4% - на фоне аденомы, в 2,4% - на фоне ДТЗ, в 9,8% - на фоне зоба Хашимото В горной местности фолликулярный рак составил больше 50% в сравнении с папиллярным В данной исследуемой зоне рак развился на фоне узлового зоба и аденомы ЩЖ

Таблица 1

Особенности распределения фоновых заболеваний в контингентах населения, проживающих в различных природных зонах

Гистология Всего по формам заболеваемости (%) В том числе (%)

Узловой зоб Аденома Диффузный токсический зоб Зоб Хашимото Зоб Ри- деля

Равнинная зона (Прохладненский, Майский, Терский, Зольский районы)

Папиллярный рак 62,3 60,0 28,6 2,9 8,6 -

Фолликулярный рак 25,0 50,0 35,7 7,1 7Д -

Медуллярный рак 5,3 66,7 - - 33,3 -

Низкодифференциро-ванный рак 7,1 25,0 25,0 - 50,0 -

Предгорная зона (Баксанский, Урванский районы)

Папиллярный рак 63,4 69,2 23,1 - 7,7 -

Фолликулярный рак 31,9 53,8 30,8 7,7 7,7 -

Медуллярный рак 2,4 100,0 - - - -

Низкодифференциро-ванный рак 2,4 - - - 100,0 -

Горная зона (Черекский, Чегемский, Эльбрусский районы)

Папиллярный рак 54,5 66,7 25,0 - 8,3 -

Фолликулярный рак 36,3 25,0 62,5 - 12,5 -

Медуллярный рак 4,5 100,0 - - - -

Недифференцированный рак 4,5 - - - 100,0 -

Вышеизложенное позволяет нам сделать вывод, что узловой зоб и аденома

ЩЖ являются основным фоном для развития РЩЖ и можно отнести эти 2 нозологические формы в разряд предраковых заболеваний

Сравнительная оценка частоты факторов риска в трех репрезентативных группах (больные РЩЖ, эндокринологические больные и условно здоровые лица) показала, что в ряде основных профессий имеется совпадение в обеих основных

группах исследования, связанные с условиями высокой запыленности, химическим фактором и тяжелым физическим трудом

Для больных раком ЩЖ основным стажем труда явился 20-29 года (31,1%), во второй группе стаж 20-29 и 30-39 лет (по 14,3%)

В анамнезе онкологических больных из факторов образа жизни большое значение придается поведенческому фактору Употребление соли, содержащей йод, у больных РЩЖ составило 23%, а в группе больных эндокринологическими заболеваниями - 45,2% Привычка есть мясо в обеих группах наиболее частая (70%), рыбу и овощи реже едят больные РЩЖ Мучные изделия едят все одинаково - (свыше 83,0%), особенно перед сном (31,1 и 35,7%) Бессонницей страдают больше эндокринологические больные (в 59,5%), больные РЩЖ - 37,8% Все группы имеют до 3 детей в наибольшем проценте, особенно больные РЩЖ, они же чаще имеют по 6 детей, а эндокринологические — по 1 ребенку

Изучив всю симптоматику заболеваний пациентов изучаемых групп, мы сгруппировали ее по основным признакам возможного заболевания По симптоматике наиболее склонной к гипотиреозу проявили себя эндокринологические больные, а к гипертиреозу эндокринологические больные, и больные раком щитовидной железы Удивительно, что равнозначные по своей частоте симптомы, которые вызывают подозрение на рак ЩЖ, встречаются в обеих группах - затруднение дыхания, кашель, поперхивание при приеме пищи, появление боли при пальпации и это, видимо, затрудняет возможность дифференцировать онкозаболевание

Таким образом, проведенное ретроспективное исследование показало, что с одной стороны имеются общие неблагоприятные факторы риска для РЩЖ и эндокринологических заболеваний (химические факторы, проявляющиеся в различных условиях производства и др) и особенно симтомокомплексы, которые у эндокринологических больных проявляются наиболее выражено С другой стороны, эндокринологические больные систематически наблюдаются на диспансерном учете в основном до 5 лет, а больные РЩЖ до 50,0% в течение года При этом частота перенесенных эндокринологических заболеваний больными раком ЩЖ составляет 51,4% Это говорит в пользу связи между развитием РЩЖ и эндокринологическими заболеваниями

В связи с вышеизложенным, мы провели сравнительное изучение частоты регионального распространения рака щитовидной железы и фоновой тиреоидной патологии

Сравнение возрастного распределения больных обеих групп показало, что РЩЖ практически возникает в тот возрастной период, когда у большинства контингента населения уже подготовлена почва для развития этого процесса, что говорит о возможной связи развития РЩЖ с йоддефицитными заболеваниями и состоянием щитовидной железы

Однако при проведении корреляционного анализа нами достоверной корреляционной связи не установлено г = 0,1 -0,17 Соответствие частоты этих заболеваний в территориальной распространенности имеется, но отсутствие достоверной корреляционной связи по отдельным параметрам может быть зависимой от малого числа наблюдений (10 районов)

Литературными данными (Ткаченко Г Б, 2000, Щеплягина JIА, 2000, Robert Volpe, 2000, Rosalind S Brown, 2000) подтверждается появление нарушений в щитовидной железе и развитие различных пороков в раннем детском возрасте, которые реагируют на йодную недостаточность и проявляются раньше патологических процессов в щитовидной железе

По нашим данным в Кабардино-Балкарии беременность и роды у женщин с гиперплазией щитовидной железы характеризуются высокой частотой осложнений гестозами первой и второй половины беременности (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%)

В связи с этим мы посчитали целесообразным назвать эти процессы индикаторными к наличию йодной недостаточности и ее неблагоприятного воздействия на организм человека, особенно в раннем детском возрасте

Сравнительное изучение частоты РЩЖ и частоты индикаторных заболеваний на региональном уровне, и изучение их корреляционной связи показало, что заболеваемость РЩЖ находится в средней по величине и отрицательной по знаку связи с общим коэффициентом детской смертности (г = -0,47), а смертность новорожденных от врожденных пороков имеет прямую связь корреляции с этим забо-

леванием (г = 0,40) Такие данные свидетельствуют о том, что коррекция йодной недостаточности может привести к снижению частоты этих заболеваний и рака щитовидной железы, в рамках первичной профилактики

Поскольку оценка состояния онкологической помощи больным РЩЖ показала, что выявление рака изучаемой формы активными методами в республике осуществлялось, буквально, в единичных случаях в отдельные годы и на отдельных территориях, возникла необходимость поиска других резервов совершенствования организационных форм своевременного выявления РЩЖ

Этим резервом явилось создание в 1998 г единой организационной системы совместной работы Эндокринологического центра и онкологической службы В маршрут онкологического больного введено направление его терапевтом прямо в РЭЦ, в состав которой введены онколог, хирург эндокринолог и терапевт эндокринолог На базе эндокринологического центра ведется систематическая работа по диспансеризации группы больных с эндокринологической патологией в рамках 23 нозологических форм, включающих и группы онкологического риска Практически все случаи рака щитовидной железы стали выявляться при совместной работе онколога и эндокринолога

Открытие для больных прямого пути к онкологу явилось эффективной организационной формой совершенствования онкопомощи изучаемому контингенту больных, что способствовало улучшению показателей повышению процента верификации РЩЖ с 63,6 до 90,0%, и выявляемости рака в зависимости от распространенности процесса (от 63,6% до 97,0%)

Другим важным показателем улучшения качества онкологической помощи больным раком ЩЖ является оценка методических подходов в лечении этого контингента больных Коррекция йодной недостаточности с помощью введения в пищевой продукт йодной соли или йодсодержащих лечебных средств считаются необходимыми не только для профилактики РЩЖ, но и для больных РЩЖ 3 клинической группы в рамках заместительной терапии

За последние 5 лет, в республике проведено 870 операций на щитовидной железе, доля рака при этом составила 12,3% (108) Минимальный объем хирурги-

ческого вмешательства - резекция доли с перешейком, реже выполнялись субтотальная резекция и тиреоидэктомия

Особые сложности возникают с больными, имеющими продолженный рост и рецидив рака щитовидной железы после оперативных вмешательств

Кроме того, в послеоперационном периоде такие больные нуждаются в коррекции гормонов щитовидной железы с помощью заместительной терапии тиреоидными гормонами (L-тироксин, тиреоидин), обладающей выраженным побочным действием в виде тахикардии, вплоть до нарушения ритма, особенно у пациентов пожилого возраста

Учитывая тот факт, что в течение последних десятилетий в республику не завозятся йодсодержащие продукты, те территория считается по йоддефициту некоррегируемой, а также опыт и рекомендации академика А Баранова (2000) в отношении препарата «Келп» с содержанием суточной дозы йода (150 мкг), в течение 2,5 лет нами использовался этот препарат в группе 26 больных раком щитовидной железы, перенесших радикальную операцию

При малых резекциях ЩЖ (доля+перешеек) мы использовали его в комбинации с тироксином (25 мг) - 1т +150 мкг Келпа, при субтотальной резекции ЩЖ - 25-40 мг тироксина + 150 мкг Келпа, при тиреоидэктомии - 50 мг тироксина и также 150 мкг Келпа, с контролем уровня гормонов каждые 6 мес Такие дозы L-тироксина подбирались нами для больных еще и индивидуально, учитывая их общее состояние здоровья

Полученные данные об изменении в симтомокомплексе при использовании L-тироксина + Келп мы сопоставили с аналогичными изменениями в состоянии здоровья больных, получавших стандартную заместительную терапию только L-тироксином

Такой подход позволил нам добиться минимальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также значительного улучшения послеоперационного состояния больных

Кумулятивный показатель, отражающий одним числовым значением множество частных показателей деятельности всей онкологической службы России,

составил в 2000 г 0,54 в рамках всех форм онкологической помощи При раке щитовидной железы по России он равен - 0,972, а в Кабардино-Балкарии - 0,983, т е один из самых высоких в России и занимает 7-е место среди всех ее регионов

В условиях Северо-Кавказского региона в Кабардино-Балкарии в течение 15 лет в начале периода РЩЖ отличался самым высоким уровнем стандартизованных показателей среди мужчин (1,2 °/ооо) и особенно среди женщин (5,7 °/ооо), однако к 2000 году уровень этого показателя снизился и продолжает держать эту тенденцию Наглядно изменилась и динамика кривой РЩЖ в КБР за 1990-2000 годы (рис 3)

>—КБР »- г Нальчик к—• Районы *—Россия

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис 3 Динамика показателей заболеваемости РЩЖ в период 1990-2003 гг Полученные результаты позволили выработать направленные позиции профилактической деятельности, как в целом здравоохранения республики, так и его отдельных подразделений в отношении состояния эндемичности региона и его последствий

Для некоррегируемой йоддефицитной территории Республики Кабардино-Балкария в рамках основных принципов разработки противораковых мероприятий мы разработали национальную программу первичной профилактики РЩЖ (рис 4) и алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы, с помощью вторичной профилактики РЩЖ (рис 5)

Рис 4 Основные принципы разработки противораковых мероприятий первичной профилактики РЩЖ на йоддефицитных территориях с некоррегируемым дефицитом йода

Важный момент в такой профилактике заключается в коррекции потребления йода во время мониторинга, в зависимости от реакции организма, особенно в группах риска лиц с узловым зобом и пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Кроме того, нами разработана модель самоформирующегося комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме человека, связанных с недостаточностью йода и ведущих к развитию РЩЖ, на основе аналогичной модели ВОЗ (1991) Такая модель может быть заложена в основу разработки программ профилактики РЩЖ на йодцефицитных территориях с некоррегируемым йодом (рис 6)

Таким образом, для обеспечения реализации Республиканской противораковой программы по снижению заболеваемости раком щитовидной железы в Республике Кабардино-Балкарии в результате проведенного исследования нами установлены

- территории с наиболее высоким уровнем йодного дефицита, а значит повышенным риском заболевания раком щитовидной железы,

- факторы риска заболевания раком щитовидной железы,

- фоновые йодцефицитные заболевания щитовидной железы, которые служат непосредственной причиной развития РЩЖ,

- индикаторные заболевания, которые служат своего рода тестом йодной недостаточности на территории,

- организационные формы совместной деятельности эндокринологов и онкологов на базе республиканского эндокринологического центра в своевременной выявляемое™ РЩЖ,

- механизм самоформирования комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме, связанных с недостаточностью йода,

- основные принципы разработки противораковых мероприятий первичной профилактики РЩЖ на йодцефицитных территориях с некоррегируемым дефицитом йода,

- алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы на йоддефицитной территории Кабардино-Балкарии

Рис 5 Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы на йоддефицитной территории Кабардино-Балкарии

Рис 6 Механизм самоформирования комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме, связанных с недостаточностью йода

ВЫВОДЫ

1 Папиллярный рак щитовидной железы в Равнинной и Предгорной климатогеографических зонах несколько выше — 62,3% и 63,4%, чем в Горной зоне - 54,5% (по России - 80-85%) Предраковым состоянием для этой формы рака явился, в основном, узловой зоб, особенно в условиях Предгорной и Горной зон - 69, 2% и 66,7% соответственно

2 Уровень фолликулярного рака щитовидной железы увеличивается с уровнем высоты климатогеографических зон (с 25,0% до 36,3%, по России -10-15,0%) Предраковым состоянием для фолликулярного рака щитовидной железы следует считать аденому щитовидной железы В условиях крупного города и равнинной зоны она составляет - 39,0%, в Предгорной зоне -30,8% В условиях Горной зоны ее уровень (62,6%) выше в 2 раза, чем в

Равнинной и Предгорной, и чем при папиллярном раке — 25,0%

3 Наличие общих неблагоприятных факторов риска (особенно химического фактора и общего симптомокомплекса) у больных раком щитовидной железы и у больных эндокринологическими заболеваниями, а также высокая частота перенесенных эндокринологических заболеваний больными раком щитовидной железы (43,9%) свидетельствуют о прямой связи между этими заболеваниями

4 Сравнительный анализ возрастного распределения больных раком щитовидной железы и фоновых заболеваний, связанных с йодной недостаточностью позволил установить, что рак щитовидной железы возникает, в основном в тот возрастной период, когда у большинства контингента населения уже подготовлена почва для развития этого процесса В связи с этим в целях своевременности диагностики рака щитовидной железы, диспансеризация больных с эндокринологическими заболеваниями должна проводится совместно эндокринологами и онкологами

5 Сравнение частоты распространения рака щитовидной железы и врожденной патологии и их корреляционный анализ показали, что с одной стороны, эти заболевания можно считать индикаторными на эндемичных территориях с некоррегируемым йодом, с другой — рак щитовидной железы находится в средней по величине и отрицательной по знаку связи с общим коэффициентом детской смертности (г = -0,5) и в положительной прямой связи со смертностью новорожденных от врожденных пороков (г = 0,4) Коррекция йодной недостаточности может привести к снижению частоты этих заболеваний и опосредованно частоты рака щитовидной железы

6 Разработанные в результате проведенного исследования «Механизм самоформирования комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме, связанных с недостаточностью йода», «Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы на йоддефицитной территории Кабардино-Балкарии» и «Основные принципы разработки противораковых мероприятий первичной профилактики рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях с не коррегируемым дефицитом йода»

могут служить основой разработки национальной программы профилактики рака щитовидной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования, выводов и основных положений для практического здравоохранения, при разработке национальных противораковых мероприятий по предупреждению рака щитовидной железы рекомендуем

1 Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы, включающий совместную работу онкологической и эндокринологической служб по формированию групп риска, их диспансеризации и своевременному выявлению рака щитовидной железы

2 Организацию контроля содержания йода в почве, воде и продуктах питания и потребления йода населением

3 В связи с ведением учета и отчетности здравоохранением по выявлению йоддефицитных процессов щитовидной железы и организма в целом (индикаторные заболевания) считать повышение уровня этих процессов основой для борьбы с йодной эндемией в регионе

4 Разработанная нами (адаптированная модификация ВОЗ) модель самоформирующегося комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме человека, связанных с недостаточностью йода, может быть заложена в основу программы профилактики рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях с некоррегируемым йодом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дистония щитовидной железы в корне языка // Сб «Опухоли головы и шеи» М, 1997 С 55-56 (соавт Канцалиев А JI, Бароков М Т , Аннаев А X, Романов И С )

2 Возможные пути улучшения результатов лечения больных с распространенными опухолями головы и шеи // Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии» Казань, 2000 Т 2 С 431-433 (соавт Альникин А Б , Исламова Е Ф , Козель Ю Ю , Светицкий А П , Ткач В В )

3 Региональные особенности заболеваемости раком щитовидной железы на территории Кабардино-Балкарии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы IV Всероссийской онкологической конференции молодых ученых Москва, 2003 М , 2003 С 153-154 (соавт МхитарьянОВ, Титова Е В , Чистяков В М )

4 Сравнительная характеристика заболеваемости раком желудка и раком ободочной кишки в Ростовской области // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы IV Всероссийской онкологической конференции молодых ученых Москва, 2003 М, 2003 С 98-99 (соавт Титова Б В , Мхитарьян О В , Чистяков В М)

5 Особенности эпидемиологических исследований злокачественных новообразований в современных условиях // Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации Материалы Всероссийской научно-практической конференции Казань, 2005 С 281-284 (соавт Шеля-кина Т В Самойлик Б М, Кундухова Э Р , Галуев Р.Э )

6 Рак щитовидной железы и особенности его распространения в условиях Кабардино- Балкарии // Материалы III съезда онкологов стран СНГ Минск, 2004 (соавт Шелякина ТВ)

7 Эпидемиология рака щитовидной железы Поиск путей профилактики рака щитовидной железы на основе эпидемиологических исследований // Современные технологии в онкологии Материалы VI Всероссийского съезда онкологов России Ростов-на-Дону, 2005 Т 1 С 62 (соавт Шелякина Т В Козель Ю Ю , Ка-раблина М В , Титова ЕВ)

8 Организационные формы профилактики рака щитовидной железы в условиях эндемичного региона Кабардино-Балкарии // Известия ВУЗов СевероКавказский регион Естественные науки 2006 С 95-98 (соавт Шелякина ТВ)

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч.-изд -л Заказ № 158 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Еще в 1998 г. по данным В.И. Чиссова и соавт. в десятилетний период заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в мире выросла в 2 раза, а общее число заболевших РЩЖ составило 1-3% в общей структуре онкологической заболеваемости. В России за последние десять лет с 1994 по 2004 гг. кумулятивный риск развития рака щитовидной железы, которому подверглось бы лицо в течение 0-74 лет жизни (при условии отсутствия всех причин смерти) для мужчин изменился с 0,11 до 0,15, а для женщин с 0,39 до 0,7 (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2006). Если в 1995 г. заболеваемость РЩЖ в России составила 3,0 на 100 000 населения, то на 2004 г. она достигла уровня 5,8. Доля РЩЖ составляет 0,5% всех злокачественных новообразований у женщин и 1% - у мужчин. (Стуконис X., 1984). В то же время это самая распространенная опухоль эндокринной системы.

По данным Д.Ж. Гофман (1994), А.Ф. Цыб (1996), в последнее время отмечается тенденция к росту этого заболевания за счет молодого возраста. Скачок роста заболеваемости отмечен с 1991 г. на территориях, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС.

В настоящее время отмечается продолжение тенденции к росту РЩЖ, особенно в зонах мультифакторного загрязнения окружающей среды и в йоддефицитных районах. Так, по данным JI.A. Мостович и соавт. (2006), в Новосибирске в 1998 г. заболеваемость РЩЖ составила 4,6 на 100000 населения, а в 2005 - 7,1 на 100000 населения. В этом плане, по данным Ю.Ю. Козель (2006), первой реакцией на мультифакторное воздействие оказались дети, у которых, если раньше отмечались единичные случаи РЩЖ у девочек, то с 1998 г. появились эти случаи среди мальчиков, а у девочек заболеваемость возросла в 3-4 раза.

В литературе (Гаврилин Ю.И., Гордеев К.И., Иванов В.К, 1992) установлена связь между частотой РЩЖ и ионизирующей радиацией, особенно эта связь проявила себя во время событий в Японии 8, 9 августа

1945 г. В 1980 г W. Sempson отметил, что в контингенте лиц, пострадавших от взрыва в Хиросиме и Нагасаки, РЩЖ отмечался в 10 раз чаще, чем среди остального населения. В России, в регионах, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС, заболеваемость РЩЖ среди детей 5-9-летнего возраста увеличилась в 4,6-15,7 раза в сравнении с общефедеральными показателями в 1993 г. (Двойрин В.В., Аксель Е.А., 1995).

Рост показателей заболеваемости особенно четко просматривается в индустриальных странах и затрагивает преимущественно женщин, особенно в возрасте 40 лет. Эта тенденция настолько характерна, что, по мнению В.М. Шубина и соавт. (1978), РЩЖ следует относить к числу наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у женщин моложе 40 лет. РЩЖ наблюдается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. В России в 1989 г. заболеваемость РЩЖ составила у мужчин 0,96 и у женщин — 3,09 на 100 000 населения (Цыб А.Ф., 1995), а на 2004 г. у мужчин - 1,72, а у женщин 9,31, т.е. у женщин его уровень возрос в 3 раза (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт, 2006). Заболеваемость выше у женщин во всех возрастных группах, но особенно эта тенденция выражена у пациентов в возрасте 40-49 лет. В этой возрастной группе женщин было в 5 раз больше, чем мужчин. По мере старения эта разница несколько уменьшается и вновь делает скачок в самой старшей возрастной группе, что можно объяснить меньшей продолжительностью жизни у мужчин.

Вышеприведенные данные, а также данные А.И. Пачес, P.M. Пропп (1995), А.Ф. Романчишена (1992), З.А. Афанасьевой (2000) свидетельствуют о том, что большая часть больных РЩЖ - лица трудоспособного возраста, что обращает внимание на эту форму рака как на важную медико-социальную проблему и вызывает все увеличивающийся интерес исследователей к вопросам эпидемиологии, профилактики, диагностики и лечения этой патологии (Демидчик Е.П., 1986; Пачес А.И., 1998; Афанасьева З.А., 2000; Dottorini М. et al., 1997).

Рак щитовидной железы по ряду биологических свойств является необычной и даже уникальной опухолью. Непредсказуемость биологического «поведения» различных форм рака щитовидной железы диктует необходимость ранней диагностики и определяет различную лечебную тактику (Липская Е.В. и соавт., 1998).

Изучение эпидемиологии РЩЖ позволило отметить, что злокачественные опухоли в эндемичных зонах встречаются в 8-20 раз чаще, чем в благополучных местностях.

Экспериментально доказано, что опухоли в своем развитии проходят ряд определенных последовательных стадий - от диффузной гиперплазии к очаговым пролифератам и, наконец, к злокачественной опухоли (Напалков Н.П., 1975; Шабад JI.M., 1980). Существует мнение, что такого вида закономерность развития присуща и опухолям щитовидной железы у человека.

Исходя из концепции Л.М. Шабада о предраке, И.В. Воронецкий (1980) полагает, что аденому щитовидной железы следует рассматривать в качестве выраженного диспластического процесса, последним заключительным этапом которого является рак. По мнению автора, в 88,7% случаев раку щитовидной железы предшествовал тот или иной фоновый процесс (аденома, тиреоидит, узловой зоб).

По данным Ю.М. Михайлова (1980), возникновение рака в эндемических зонах составляет 10-21% всех наблюдений. Л.Ф. Винник (1983) приводит данные о том, что 76-80% больных РЩЖ отмечают в анамнезе узловой зоб, причем длительность заболевания составляет от 3 до 42 лет. И.С. Агеев (1981, 1983), изучавший особенности опухолей в эндемичной зоне по патологии щитовидной железы, отметил, что в 86,6% наблюдений раку щитовидной железы также предшествовал фоновый процесс (узловой зоб, аденома, тиреоидит). Большое значение в этиологии злокачественных опухолей щитовидной железы придается одиночным узловым образованиям (узловой зоб, аденома). По данным И.А. Шухгалтера и соавторов (1987), в 90,8% случаев РЩЖ фоновым процессом были узловые образования в железе. Многие исследователи одиночным узлам в щитовидной железе отводят роль облигатного предрака (Воронецкий И.В., 1980; Винник Л.Ф., 1983).

По данным ЬеЫоп^ (1955), малигнизация узлового зоба составляет от 3 до 25%. Солитарные узлы в щитовидной железе оказываются злокачественными в 1,3-36,5% случаев. Таким образом, авторы рассматривают опухоли щитовидной железы как дисгормональные, возникающие на фоне нарушений функции щитовидной железы в условиях эндемичности, связанные с недостаточностью йода. Это позволяет предположить наличие зависимости заболеваемости злокачественной и предраковой патологией щитовидной железы от основного эпидемиологического фактора - эндемичности.

Однако имеются данные З.А. Афанасьевой (2000), которой не удалось выявить прямую зависимость между заболеваемостью РЩЖ и тяжестью зобной эндемии на территории республики Татарстан, хотя территориально связь между частотой распространения РЩЖ и эндемического зоба отмечается. Такие же результаты получил И.Е. Лиснянский (1986) на основании сравнительных эпидемиологических исследований РЩЖ и эндемического зоба на модели территории республики Башкортостан. Достоверная взаимосвязь этих процессов не установлена.

В 1988 г. В.А. Приваловым получены равнозначные показатели частоты этих двух форм заболеваний в эндемической и неэндемической зонах Челябинской области. Не получены исчерпывающие данные о развитии РЩЖ «на почве» предшествующего нетоксического зоба и эндемического зоба исследовательской группой ВОЗ (1963). Здесь следует обратить внимание на необходимость более углубленных эпидемиологических исследований и на особенности методических подходов оценки этих связей, которым особое значение придается зарубежными авторами ^апЬигу е1 а1., 1984).

Так Козель Ю.Ю. (2006) в условиях Ростовской области показала необходимость совершенствования системы организационных форм выявления, диагностики и лечения опухолей щитовидной железы у детей и подростков, а наличие в фенотипе/генотипе антигенов HLA I класса А10, В7, В35 и специфичности II класса DRB1*01, являются иммуногенетическими признаками, ассоциированными с предрасположенностью к заболеванию раком щитовидной железы в раннем возрасте.

В этом плане большой интерес представляют вопросы патогенеза, диагностики и профилактики йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ), которым в нашей стране стали уделять внимание лишь в последние годы. Наиболее часто поражающим большие группы населения ЙДЗ является зоб. Это заболевание известно давно, как и обогащение диеты, дополнительным количеством йода, однако только в нашем столетии ученые, занимающиеся вопросами питания, начали систематически изучать эту проблему и выяснять фундаментальное значение йода для здоровья и развития человека (Hetzel, 1983).

В 1990 г. йоддефицитные заболевания были признаны в качестве проблемы здравоохранения в 118 странах (WHO, UNICEF, JCCIDD, 1993) и определено, что в регионах йодной недостаточности проживает более 1,5 млрд. человек. Количество людей, пораженных зобом, оценивается в 655 млн. человек. В. связи с этим, решение проблемы йодной недостаточности является одной из актуальных мировых проблем, связанных с питанием населения.

Большое значение имеют установленные в настоящее время основные, своего рода «скрытые», последствия йодной недостаточности: повышение процента случаев женского бесплодия, нарушения репродуктивной функции (выкидыши, мертворождения и т.п.), умственная отсталость детей (Clugston et al., 1996). Если в данном регионе есть уверенность в необходимости ликвидации ЙДЗ, то основной целью ее должно быть снижение распространенности зоба среди детей школьного возраста до 5%. Такой подход, естественно, имеет большое значение для разработки программ профилактики РЩЖ.

Вопрос о взаимосвязи РЩЖ и «фоновых» процессов является одним из основных в онкологии. Известно (Подвязников С.О., 1999), что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы, которая может нести компенсаторный характер, и часто становится необратимым процессом. Гиперпластическому процессу могут способствовать факторы, блокирующие синтез тиреотропных гормонов. В целом развитию злокачественных новообразований в щитовидной железе предшествовал узловой зоб, диффузная гиперплазия, узловая гиперплазия, аденома. Большое значение в этиологии РЩЖ придается гормональному фактору - повышенному содержанию в крови тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза. Известно (Подвязников С.О., 1999), что исходный уровень ТТГ при РЩЖ значительно выше, чем при отсутствии патологии в органе.

Таким образом, в этиологии РЩЖ ведущее значение имеет комплексное взаимодействие факторов внешней и внутренней среды, которое формирует его частоту в зависимости от проявления их в соответствующем регионе.

Механизм этого взаимодействия еще недостаточно изучен и, возможно,

V ' с ним связан и реальный путь профилактики этого заболевания. Согласно оценке управляемости отдельных форм рака, рак щитовидной железы является высоко управляемым в рамках первичной профилактики и мало управляемым в отношении вторичной профилактики (Двойрин В.В., 1995). И тот, и другой пути еще недостаточно изучены, хотя этой проблеме уделяется большое внимание.

В настоящее время обсуждаются, с одной стороны, возможности дооперационной диагностики «раннего» РЩЖ (до 1 см) на фоне неизмененной или зобнотрансформированной железы или при симптомах гипертиреоза; с другой стороны, в рамках мониторинга любых программ внедрения йода как в плане контроля качества его носителя (соль, вода, масло, продукты, морские водоросли и т.п.), так и в отношении биологического эффекта программ профилактики йодной недостаточности.

В плане борьбы за снижение заболеваемости и смертности от РЩЖ целесообразно уделять более серьезное внимание начальным звеньям канцерогенеза, в частности дисгормональным заболеваниям щитовидной железы, диффузным и очаговым гиперплазиям, при которых вероятность развития злокачественных опухолей в 20 раз чаще, чем у больных с неизмененной щитовидной железой. Все эти направления вызывают большой интерес и требуют углубленных онкоэпидемиологических исследований РЩЖ.

На сегодняшний день КБР (население 830 тыс. чел.) занимает одно из первых мест по эндемичности в России. По данным профосмотра, проведенного эндокринологическим центром КБР, заболеваемость различной патологией щитовидной железы у детей в 1996-1998 гг. составила 100 %. Заболеваемость среди взрослого населения за последние 5 лет колеблется от 76 до 82 %, удельный вес РЩЖ при этом составил 10-14%. По данным регионального регистра, заболеваемость РЩЖ в КБР на 1996-1998 гг. составила 6,6% у женщин и 1,4% - у мужчин, тогда как среднестатистические цифры по России составили соответственно 3,4% и 0,96%). Эти данные свидетельствуют о правомочности выбора моделью исследования территории КБР и об актуальности выбора темы исследования для данного региона, результаты которого целесообразно включить в основу разработки национальной республиканской программы профилактики РЩЖ.

В связи с вышеизложенным, нами определена цель исследования: изучить особенности частоты заболеваемости раком щитовидной железы среди различных контингентов населения, проживающих в эндемичных условиях территории, не коррегируемой йодом и разработать пути профилактики этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Медико-географическая оценка эндемического состояния природных условий и демографических особенностей Республики Кабардино-Балкарии в рамках заболеваемости раком щитовидной железы.

2. Онкоэпидемиологическая оценка регионарных особенностей частоты распространения заболеваемости раком щитовидной железы на территории КБР.

3. Изучение связи частоты заболеваемости раком щитовидной железы с фоновыми и йоддефицитными заболеваниями.

4. Оценка особенностей лечебной тактики при раке щитовидной железы в реабилитационный период в условиях эндемичного региона

5. Разработка путей профилактики рака щитовидной железы на основе полученных результатов исследования в условиях йоддефицитной территории, не коррегируемой йодом.

Новизна исследования.

Впервые на основе комплексного эпидемиологического исследования факторов внешней среды и предраковых состояний щитовидной железы установлено, что эндемичность территорий, связанная с дефицитом йода, является основной причиной развития РЩЖ изучаемой модели в условиях Кабардино-Балкарии и разработаны конкретные меры по первичной и вторичной профилактике этого заболевания.

Впервые обращено внимание на заболевания, патологические процессы и специфические расстройства у детей раннего возраста, отдельные показатели которых следует считать индикаторными на одну из первых реакций организма к дефициту йода во внешней среде и продуктах питания, и проведена корреляция их с частотой рака щитовидной железы.

Впервые сформированы основные принципы разработки профилактических мер первичной профилактики рака щитовидной железы с учетом роли индикаторных и фоновых заболеваний щитовидной железы.

Впервые научно обоснована необходимость совместного мониторинга эндокринологической и онкологической службы, группы риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом, как до приема йодсодержащих продуктов, так и после этого с целью коррекции содержания йода в организме.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм организационных форм профилактики рака щитовидной железы и его основные принципы могут стать основой формирования национальной программы первичной профилактики рака щитовидной железы в условиях йоддефицитной территории с некоррегируемым йодом.

Факторы риска развития рака щитовидной железы и модель научно обоснованной разработки профилактических мероприятий являются важным компонентом в совместной работе онкологической и эндокринологической служб по своевременному выявлению рака щитовидной железы.

Научно-обоснованная необходимость формирования групп риска заболевания раком щитовидной железы и лиц с узловым зобом с целью коррекции содержания йода в организме являются важным мероприятием в снижении заболеваемости раком щитовидной железы.

Внедрение в практику.

Разработанные мероприятия по формированию групп риска заболевания раком щитовидной железы и нарушений в организме, связанных с йодным дефицитом во внешней среде, алгоритм организационных мероприятий по профилактике этого заболевания используются в работе Республиканского Эндокринологического Центра и Республиканского онкологического диспансера и в их совместной работе в Кабардино-Балкарии, а также учитываются на «Открытых приемах» населения в РНИОИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Специфическую патологию щитовидной железы в детском возрасте - врожденные аномалии, неврологический кретинизм, ювенильный гипотиреоз, косоглазие, рост перинатальной смертности, младенческой смертности, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и др., следует считать индикаторами первых реакций организма на дефицит йода в условиях . йоддефицитных территорий с некоррегируемым йодом и основанием для разработки национальных программ по профилактике этих процессов и рака щитовидной железы

• Мониторинг групп риска заболевания раком щитовидной железы, особенно лиц с узловым зобом совместно эндокринологической и онкологической службами является основой своевременности выявления рака этой формы, а также профилактики гипертиреоза при приеме йодсодержащих продуктов с целью корреляции йода в организме.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Ростовского областного общества онкологов (2002), Республиканского общества онкологов, Республиканской научно-практической конференции в Кабардино-Балкарии (2005).

Апробация диссертации состоялась 29 марта 2007 г. на заседании Ученого совета при ФГУ «РНИОИ Росздрава»

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 199 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 151 публикацию, из них 109 отечественных и 42 иностранных авторов.

выводы

1. Папиллярный рак щитовидной железы в Равнинной и Предгорной климато-географических зонах несколько выше - 62,3% и 63,4%, чем в Горной зоне - 54,5% (по России - 80-85%). Предраковым состоянием для этой формы рака явился, в основном, узловой зоб, особенно в условиях Предгорной и Горной зон - 69, 2% и 66,7% соответственно.

2. Уровень фолликулярного рака щитовидной железы увеличивается с уровнем высоты климато-географических зон ( с 25,0% до 36,3%, по России - 10-15,0%). Предраковым состоянием для фолликулярного рака щитовидной железы следует считать аденому щитовидной железы. В условиях крупного города и равнинной зоны она составляет - 39,0%, в Предгорной зоне - 30,8%. В условиях Горной зоны ее уровень (62,6%) выше в 2 раза, чем в Равнинной и Предгорной, и чем при папиллярном раке - 25,0%.

3. Наличие общих неблагоприятных факторов риска (особенно химического фактора и общего симптомокомплекса) у больных раком щитовидной железы и у больных эндокринологическими заболеваниями, а также высокая частота перенесенных эндокринологических' заболеваний больными раком щитовидной железы (43,9%) свидетельствуют о прямой связи между этими заболеваниями.

4. Сравнительный анализ возрастного распределения больных раком щитовидной железы и фоновых заболеваний, связанных с йодной недостаточностью позволил установить, что рак щитовидной железы возникает в основном в той возрастной период, когда у большинства контингента населения уже подготовлена почва для развития этого процесса. В связи с этим в целях своевременности диагностики рака щитовидной железы, диспансеризация больных с эндокринологическими заболеваниями должна проводится совместно эндокринологами и онкологами.

5. Сравнение частоты распространения рака щитовидной железы и врожденной патологии и их корреляционный анализ показали, что с одной стороны, эти заболевания можно считать индикаторными на эндемичных территориях с некоррегируемым йодом, с другой - рак щитовидной железы находится в средней по величине и отрицательной по знаку связи с общим коэффициентом детской смертности (г = -0,5) и в положительной прямой связи со смертностью новорожденных от врожденных пороков (г = 0,4). Коррекция йодной недостаточности может привести к снижению частоты этих заболеваний и опосредованно частоты рака щитовидной железы.

6. Разработанные в результате проведенного исследования «Механизм самоформирования комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме, связанных с недостаточностью йода», «Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы на йоддефицитной территории Кабардино-Балкарии» и «Основные принципы разработки противораковых мероприятий первичной профилактики рака щитовидной железы на йоддефицитных территориях с некоррегируемым дефицитом йода» могут служить основой разработки национальной программы профилактики рака щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования, выводов и основных положений для практического здравоохранения, при разработке национальных противораковых мероприятий по предупреждению рака щитовидной железы рекомендуем:

1. Алгоритм организационных форм снижения частоты рака щитовидной железы, включающий совместную работу онкологической и эндокринологической служб по формированию групп риска, их диспансеризации и своевременному выявлению рака щитовидной железы.

2. Организацию контроля содержания йода в почве, воде и продуктах питания и потребления йода населением.

3. В связи с ведением учета и отчетности здравоохранением по выявлению йодцефицитных процессов щитовидной железы и организма в целом (индикаторные заболевания) считать повышение уровня этих процессов основой для борьбы с йодной эндемией в регионе.

4. Разработанная нами (адаптированная модификация ВОЗ) модель самоформирующегося комплекса факторов, являющихся причиной нарушений в организме человека, связанных с недостаточностью йода, может быть заложена в основу программы профилактики рака щитовидной железы на йодцефицитных территориях с некоррегируемым йодом.