Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика инфекционной перинатальной патологии в Омской области

005002302

ШЕЛЕВ Михаил Валерьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.02.02 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 14.03.09 - КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ, АЛЛЕРГОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Омск-2011

005002302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Брусина Елена Борисовна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится декабря 2011 года часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.065.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. 8(3812)23-32-89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекции, связанные с перинатальным периодом, характеризуются широким распространением и занимают одно из первых мест в силу высокой медико-социальной значимости, являясь одной из ведущих причин заболеваний новорожденных детей, детской патологии и смертности (Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., 2002; Володин H.H., 2009; Цинзерлинг В.А., 2002; Marchall G. S., 2005; Chakravarty А., 2005). По мнению экспертов ВОЗ, какова бы ни была их частота, не подлежит сомнению тот факт, что с развившимися после этих инфекций осложнениями связаны серьезные проблемы социального и экономического характера, поскольку больные дети нуждаются в помощи на протяжении всей жизни (Бусуек Г.П., 2006; Harlow S.D., 2005). Достоверных данных об их истинной распространенности нет (Овчшшикова Е.М., 2008; Яковлева Т.В., 2004; Schleiss Mark R„ 2009), публикации последних 10 лет свидетельствуют о фрагментарных исследованиях в области эпидемиологии герпесвирусных инфекций (Долгих Т.И., 2000; Островская О.В., 2008). Заключения о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии выносят обычно ретроспективно (Самодова О.В., 2010; Савичева А.М., 2009; Подзолкова Н. М., 2009). Широкомасштабных эпидемиологических исследований по проблеме перинатальных инфекций в России не проводилось (Каражас Н.В., 2006; Орджоникидзе Н.В., 2008; Калугина М.Ю., 2009).

Поскольку развитие инфекции и исход болезни во многом определяется состоянием иммунной системы, актуальным представляется изучение иммунопатогенеза при внутриутробной инфекции у новорожденных. Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, состояния клеточного и гуморального звена иммунной системы при физиологическом и осложненном течении раннего периода постнатальной адаптации весьма актуально, поскольку влияние цитокинов на течение заболевания осуществляется через воздействие на иммунную, эндокринную, сердечнососудистую и центральную нервную системы (Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008; Железникова Г.Ф., 2009). Определенный научный интерес представляет анализ взаимосвязи гипоксии, гестационного возраста, внутриутробной инфекции и цитокиновой регуляции с определением уровня цитокинов - показателей, доступных для мониторинга в клинических условиях.

Ранее проведенные в Омской области исследования (Долгих Т.И., 2000; Гашина Е.А., 2003; Власенко Н.Ю., 2006; Овчинникова Е.М., 2008), показавшие широкую распространенность ЦМВ- и ВПГ-инфекции на данной территории и важную роль герпесвирусов в формировании патологии плода и новорожденных детей, высветили проблему неадекватного клинико-лабораторного мониторинга изучаемой патологии и низкую медико-социальную эффективность проводимого скрининга беременных. Стандартный

подход к диагностике внутриутробных инфекций, основанный преимущественно на использовании серологического скрининга, не позволяет эффективно реализовать систему эпидемиологического надзора за данной патологией, что и явилось предметом настоящих исследований. Вышеизложенное обусловливает необходимость верификации перинатальных инфекций с целью совершенствования системы эпидемиологического надзора за данной патологией.

Цель исследования. Разработать методологическую основу регионально ориентированной программы эпидемиологического надзора за инфекционной перинатальной патологией на основе совершенствования алгоритма лабораторной диагностики и оценки иммунорезистентности.

Задачи исследования.

1. Представить эпидемиологическую характеристику перинатальных инфекций и изучить вклад герпесвирусов в развитие данной патологии в Омской области.

2. Изучить особенности формирования иммунного ответа у новорожденных детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией.

3. Научно обосновать методические подходы для совершенствования системы эпидемиологического надзора за перинатальными инфекциями на основе оптимизации лабораторной диагностики у беременных женщин и новорожденных детей.

Научная новизна. В формирование перинатальных потерь значительный вклад вносят вирусы семейства Негрезутс1ае, в частности доказана этиологическая роль вируса Эпнггейна-Барр и вируса герпеса человека 6 типа (наряду с ВПГ-1/2 и ЦМВ).

Получены новые научные данные об иммунопатогенезе развития внутриутробных инфекций у новорожденных детей, где установлено, что реализуемая внутриутробно инфекция приводит к тому, что моноциты крови уже в периоде внутриутробного развития начинают экспрессировать на своей поверхности антиген НЬЛ-ЭЯ раньше и в большей плотности, чем у детей с более зрелой к моменту рождения иммунной системой. Иммунный ответ у детей с ВУИ преимущественно формируется по ТЬ-1 пути, уровни С014+/НЬА-0Я+ и 1Ь-8 могут использоваться в качестве критериев реализации ВУИ.

Теоретическое и практическое значение работы. В г. Омске выявлен высокий уровень антенатальной смертности, рост числа женщин с внутриутробной гибелью плода, установлен рост заболеваемости экстрагенитальной патологией женщин и внутриутробными инфекциями доношенных новорожденных, что позволяет сделать заключение об увеличении перинатальных потерь за счет вклада инфекционного фактора. Оптимизация лабораторной диагностики внутриутробных инфекций на основе расширенной этиологической верификации и оценки иммунорезистентности позволила усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за данной патологией. Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике внутриутробных инфекций у детей с преимущественным использованием определения ^А и/или ^М, ПЦР, РИФ. По

результатам работы разработаны методические рекомендации «Герпесвирус-ные инфекции и перинатальная патология», (Омск, 2011 г.), «Стратификация риска развития внутриутробной инфекции», (0мск-2011 г.).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МУЗ «Клинический родильный дом №1», в учебный процесс кафедр эпидемиологии, инфекционных болезней ОмГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на: межрегиональной научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (г. Москва, 2009 г.); XI Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); конференции, посвященной 45-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории, (г. Омск, 2009); XVI научно-практической конференции «Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине» (г. Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 35-летнему юбилею НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН и 30-летнему юбилею НИИ Клинической иммунологии СО РАМН, (г. Абакан, 2011 г.); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», (г. Санкт-Петербург, 2011 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 182 отечественных и 43 иностранных источника. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, в соответствии с номером государственной регистрации 0120.1151.566.

На защиту выносятся следующие положения: 1. В г. Омске отмечается высокий уровень антенатальной смертности (средне-многолетний показатель 4,9 на 1000 родившихся) и выраженный рост заболеваемости внутриутробными инфекциями доношенных новорожденных детей (Тпр.=9,0%; р<0,05). В формирование перинатальной патологии значительный вклад вносят вирусы семейства НегреБУтёае с повышением патогенетической значимости вируса Эпштейна-Барр и вируса герпеса человека 6 типа, а также вирусно-бактериальные ассоциации.

2. Особенностью иммунного ответа при реализации внутриутробных инфекций герпесвирусной природы является его направленность по Th-1 пути, при участии компонентов врожденного иммунитета (интерлейкины). Критериями активности инфекции являются повышение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, активированных моноцитов и хемокина интерлейкина-8.

3. Оптимизация лабораторной диагностики перинатальных инфекций на основе расширенной этиологической верификации и оценки иммунорезистентности позволяет усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за данной патологией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа была выполнена в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии. Исследования проведены в два этапа: I этап - изучение эпидемиологических проявлений перинатально значимых инфекций; II этап - оценка показателей иммунной системы и цитокиновой регуляции у новорожденных детей (рис. 1).

Использовались следующие эпидемиологические методы: описательно-оценочные (ретроспективный эпидемиологический анализ); аналитические (исследования типа «случай-контроль»).

При эпидемиологическом исследовании выполнен:

> анализ основных показателей по родовспоможению в сравнении с общероссийскими данными, представленными Государственным комитетом по статистике и Министерством здравоохранения Российской Федерации (статистические формы №13, №32) и Департаментом здравоохранения г. Омска («Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №32)^ данных по рождаемости, внутриутробной гибели плода, младенческой смертности, перинатальной смертности, а также ее составляющих;

> ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости доношенных и недоношенных новорожденных детей в г. Омске за период с 2000 по 2010 гг.

Для этиологической расшифровки перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных детей при оперативном анализе было обследовано 116 пациенток с гибелью эмбрионов/плодов в различные сроки беременности и 188 новорожденных, в том числе 85 в паре «мать-ребенок», поступивших в родильные дома №1 и №6 г. Омска, родильный дом Омской областной клинической больницы, Омскую детскую клиническую больницу. Материалом для исследования служили: венозная кровь, урогенитальные соскобы, моча и ликвор (по показаниям). Критерием включения в основную группу служило добровольное информированное согласие матерей, дети которых родились с признаками внутриутробной инфекции. Группу сравнения составили 25 новорожденных, сопоставимую с основной по полу, гестационному возрасту, риску развития

внутриутробной инфекции, объему проведенных исследований. Принципом отбора был факт наличия у детей церебральной ишемии 1-2 степени без признаков инфекционной патологии. Гестационный возраст детей из группы сравнения составил 33-40 недель, с отрицательными результатами обследования на 10-12 день жизни на внутриутробные инфекции. Для оценки иммунореактивно-сти новорожденных детей использовали иммунофенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии, а также мультиплексное определение цитоки-нов на оборудовании представленном в таблице 1.

Таблица 1

Методы и оборудование, использованные в исследовании_

Метод (Цель) Обо рудование

Методы, направленные на этиологическую расшифровку ПЦР (ДНК) Терцик - «ДНК-технология» AJ1A-1/4 - «Biosan» (Латвия)

РИФ (антигены, «ранние белки») Микроскоп люминесцентный «Carl Zeiss» (Германия)

ИФА (специфические 1ёА, 1ёМ, 1ёО-ИА) ИФА -анализатор «Elisys Quattro» - (HUMAN, Германия); планшетный спектрофотометр «Multiscan ЕХ» (Финляндия)

Бактериологический Спектрофотометр «Multiscan ЕХ» (Финляндия); дозаторы одноканальные «Ленпипет»

Иммунологические методы Проточная цитофлюо-риметрия Проточный цитофлюори-метр «FC-500» (США)

Определение уровня цитокинов ИФА (1Ь) Планшетный спектрофотометр «Multiscan ЕХ» (Финляндия)

Проточная флюори-метрия (1Ь-27 р1ех) Проточный лазерный имму-ноанализатор «BIO-PLEX 200»

Для статистического анализа данных, в связи с ненормальностью их распределения использовались непараметрические методы описательной статистики. Проводился расчет медианы (Me), 25-го и 75-го персентилей, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Для оценки уровня значимости различий величин в сравниваемых группах применяли критерий Манна-Уитни (U), анализа номинальных данных критерий х Пирсона, для определения достоверности различия долей при частотном анализе модифицированный метод Мак-намара. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. В построении графических изображений использовался офисный пакет Microsoft Excel 2007.

Дизайн исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологическая характеристика перинатальной патологии в Омской области

Общей закономерностью последнего десятилетия для г. Омска является тенденция к увеличению рождаемости (среднемноголетний уровень 9,7; Тпр.=4,9%; р<0,05) и снижению младенческой смертности (среднемноголетний уровень 9,6; Тсн.=11,8%; р<0,05). В результате анализа перинатальной смертности установлено снижение показателя с 14,3 до 5,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (достигнуто снижение в 2,5 раза; р<0,05). Уровень перинатальной смертности в г. Омске был выше, чем в целом по стране за анализируемый период, где среднемноголетний показатель составил 10,1 и 9,7 на 1000 соответственно, темп снижения этого показателя в г. Омске превосходил общероссийский в 1,7 раза (8,8% против 5,3% соответственно, рис. 2).

—•— Пер пин я

смертность в РФ

Перинатальна я смертность в г. Омске

-Полиномиальная

(Перинатальная смертность в РФ)

--Полито мил льна и

(Перинатальная смертность в г.

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Омске)

Год

Рис. 2. Динамика показателей перинатальной смертности (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в г. Омске и в РФ за 2000-2009 гг.

Анализ динамики перинатальной смертности в г. Омске по структурным компонентам выявил, что за 2000-2010 гг. в наибольшей степени снизилась ранняя неонатальная смертность с 6,5 до 0,9 на 1000 родившихся (Тсн.=17,9%; р<0,05). Вместе с тем, показатель гибели плодов до начала родовой деятельности оставался на высоком уровне - среднемноголетний показатель 4,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Это подтверждается и высоким уровнем самопроизвольных абортов - 1246,8 на 1000 беременных (Тсн.=5,3%; р<0,05). По данным учреждений здравоохранения (формы статистической отчетности №13 и №32), количество пациенток с несостоявшимся выкидышем в г. Омске возросло в 1,7 раза за 2004 - 2008 гг. Ежегодный темп роста этой патологии составил в 2005 г. - 7,1%, в 2006 г. - 18,9%, в 2007 г. - 12,9%, в 2008 г. - 15,2% (рис. 3).

1600 1400 1200 ^1000 Щ 800 600

—♦—Число пациенток с несостоявшимся выкцзмшем

891

1400

и 1200

я 1000

4>

600

с. 800 01 ю о о о

« 400 200

0

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Год

Рис. 4. Динамика заболеваемости экстрагенитальной патологией беременных женщин в г. Омске за 2000-2008 гг. по данным женских консультаций (1) и по данным родильных домов (2; на 1000 беременных)

При анализе состояния здоровья беременных женщин в г. Омске за 2000-2008 гг., выявлен рост заболеваемости экстрагенитальной патологией в 2,0 раза (с 670,0 до 1388,8 на 1000 беременных, р<0,05; табл. 4) по официальным

400 .......-......................- -..................................................................-.............-.....-.......-........-....... „

--II о .¡шин миа льна я

200 (Число пациенток с

0 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------......—.......................... несостоявшимся

выкидышем)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Год

Рис. 3. Динамика числа пациенток с внутриутробной гибелью плода (несостоявшийся выкидыш) за 2004-2008 гг., (абс.)

На этом фоне отмечается рост заболеваемости беременных женщин экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, патология мочеполовой системы, заболевания вен, эклампсия, дисфункция щитовидной железы, поздний токсикоз), которая в той или иной степени оказывает влияние на течение и исходы беременности (рис. 4) 1600 ;..........— -......

данным родильных домов и в 1,3 раза по данным женских консультаций. Изменение показателей происходит в основном за счет анемий заболеваемость которыми возросла в 1,2 раза (с 294,0 до 372,8 на 1000 беременных) и за счет поздних токсикозов (гестозов) частота которых возросла в 1,1 раза (с 440,0 до 492,6 на 1000 беременных; Тпр.=1,4%).

1 —•—Внутриутробная

инфекция

- Задержка роста плода

— Врожденные аномалии развития

— Полиномиальна я

{Внутр! 1утробна я инфекция)

- Полиномиальна я ("Задержка 1>остз плода)

- Полиномиальна я (Щ>о;кденные а нома га в I развития)

Рис. 5. Динамика показателей заболеваемости недоношенных новорожденных (на 1000) в г. Омске за 2002-2008 гг.

Год

К2 =0,583

2010

236.3

— Внутр! утробная инфекция

- Задержка роста плода

- Врожденные аномалии развитая

- Полиномиальная (Внутриутробная инфекция)

- Полнномиатнзя (Задержка роста плода)

- Полиномиальная (Врожденные аномалии развития)

2000

2002

2004 2006 Год

2008

2010

Рис. 6. Динамика показателей заболеваемости доношенных новорожденных (на 1000) в г. Омске за 2002-2008 гг.

Среднемноголетний показатель заболеваемости синдромом задержки роста плода у доношенных новорожденных составил 59,9 (Тпр.=9,5%; р<0,05;

рис. 6), у недоношенных - 84,1 (Тпр.=16,5%; р<0,05; рис. 5). Показатель врожденных аномалий развития на 1000 родившихся оказался выше у доношенных (56,5; Тпр.=5,1%; рис. 6), чем у недоношенных (27.4; Тпр.=3,9%; рис. 5) и быстрее нарастал в динамике за исследуемый период. Заболеваемость внутриутробными инфекциями была существенно выше у недоношенных новорожденных, где среднемноголетний показатель составил 184,4 (на 1000 новорожденных) и практически не менялся за анализируемый период (Тпр.=0,03%) против 168,1 у доношенных (р<0,05; рис. 5, рис. 6). Обращает на себя внимание тот факт, что на фоне снижения перинатальной смертности и ее составляющих, заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями в г. Омске продолжала расти (рис. 5,6), при этом особо следует выделить группу доношенных новорожденных, где отмечался значительный прирост показателя за счет ВУИ (Тпр.=9,0%).

Этиологическая расшифровка перинатальных инфекций при обследовании плодов и новорожденных детей

При обследовании в различные сроки беременности 116 пациенток с гибелью эмбрионов/плодов установлено, что инфицирование полости матки имело место в 79,6% случаев с преимущественным наличием кокковой микрофлоры (St. aureus, Е. coli) и U. urealyticum. В 38,0% выделена монокультура, в 25,9% - микст-инфекция. При исследовании тканей плодов в ПЦР оказалось, что в I триместре беременности чаще всего к потере плода приводили U. urealyticum и EBV, во II триместре U. urealyticum (в ассоциации с герпесвирусами), в III триместре превалировало негативное воздействие вирусов (EBV, CMV, HHV-6, HSV-1/2, Rotavirus и Parvovirus В19).

Этиологическая верификация внутриутробных инфекций, проведенная на II этапе работы у новорожденных из группы 1А (п=163) показала наличие моноинфекции в 24,5% случаев, а микст-инфекции в 6,7% с преобладанием герпесвирусов. Особо следует отметить значительную роль вируса герпеса человека 6 типа (удельный вес составил 25%), на CMV пришлось - 27,5%, а на HSV-1/2 - 12,5% случаев (табл. 2). В состав ассоциаций инфекций вошли EBV, L. monocytogenes, CMV и R. syncytial virus.

Таблица 2

Этиологическая структура внутриутробных инфекций в группе 1А (абс.)

Возбудитель Количество (абс.)

CMV 11

HHV-6 10

EBV 10

HSV-1/2 5

L. monocytogenes 1

Chi. pneumoniae 1

T.gondii 1

Tr. pallidum 1

Всего 40

При обследовании 85 рожениц установлено, что ассоциации инфекций встречались в 3,9 раза чаще, чем моноинфекции. В структуре последних (рис. 7), первое ранговое место принадлежало и. игеа1уисит (33,3%), на втором находился Е. ГаесаНв (26,7%) на третьем Б!. ер1<1егтШ5 (13,2%).

К'йсш 6,7%

Е ГаесаЦч 26,

и. игелКЧюит

в! аигеия

6.7° о

I'. \ailgaris

6,7%

Рис. 7. Микрофлора влагалища (задний свод) матерей, родивших детей с внутриутробной инфекцией (п=85).

91,2

77,5

78,7

Оценка эффективности методов лабораторной диагностики гериесвирусных инфекций

При анализе маркеров герпесвирусных инфекций, обнаруженных методом ИФА, установлено, что доля серопозитивных по отношению к СМУ среди женщин детородного возраста составила 88,8%, детей 77,5 %; к вирусу простого герпеса среди женщин 94,4%, детей 78,7%; к вирусу Эпштейна-Барр 91,2% и 52% соответственно (рис. 8).

100 Г 88,8 94'4

90 1 80 70

«0 \—Ш ' ......' -"Ш I -И*2,0

# 50 40 30 20 10 0

1йС к СМУ 1ЯС к т\'-1/2 1й01ЧАкЕВУ Рис. 8. Доля серопозитивных к герпесвирусам женщин детородного возраста (п=3803) и детей первого года жизни (п=205)

■ Женщины детородного возраста(18-39)

Дети первого года жизни

Удельный вес маркеров активности инфекционного процесса, обнаруженных у женщин детородного возраста составил: ^А - к цитомегаловирусу 13,7%, к вирусу простого герпеса 60,1%; ^М - к цитомегаловирусу 7,9%, к вирусу простого герпеса 4,9%, к вирусу Эпштейна-Барр 9,0% (рис. 9). Удельный вес маркеров этих же инфекций у детей первого года жизни варьировал от 3,2 до 14,5%.

Наибольшее диагностическое значение имеет детекция 1§М, как показателя активности процесса, что может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в том числе при типичном течение неонатального герпеса, специфические ¡gM выявлялись редко 70,0

60,0 50,0 40,0 ^30,0 20,0 10,0 0,0

60,1

7,9

14,5

13,7 Н2

I

4,9

0,0

3,4

9,0

■ Женщины детородного возраста(18 -39)

Дети

первого года жшни

,3,2

СМУ ^м СМУ18А ШУ-1/2 ШУ-1/2 ЕВУ 1ЙМ Т-дМ

Рис. 9. Доля 1§А и 1§М к герпесвирусам среди женщин детородного возраста (п=4065) и детей первого года жизни (п=658)

Тест на определение авидности Н5У-1/2, ЕВУ, СМУ-ДО - несет низкую информационную нагрузку, при клинически выраженных случаях авидность остается высокой, в связи с чем, ее определение у взрослых нецелесообразно (рис. 10).

Дети первого

ничкоа видные ^С к ЕВУ

шпко;»впдные1§0 к

НЯ У-1/2

н I п ко а в 11 д и ы 4• I з С к

СМУ

2,0%

года жизни

2,8%

2,2 % * Женщины детородного возраста(18-2,8% 39) 2,4%

0,0 1,0 2,0 3,0 Рис. 10. Удельный вес низкоавидных антител, выявляемых среди женщин детородного возраста (п=4467) и детей первого года жизни (п=1130)

Выявление ДНК и/или ранних белков ВПГ-1 и ВПГ-2, цитомегаловиру-са, вируса Эпштейна-Барр в лейкоцитах крови свидетельствует о репликации вируса. Результаты диагностических исследований методами ПЦР и РИФ в различных биологических средах организма женщин от 18 до 39 лет и детей первого года жизни позволили установить, что в большем проценте случаев антигены цитомегаловируса выявляются не в крови, а в моче как у женщин, так и у детей (рис. 11, 12).

0,0%

32,6%

ГОУ-1/2 а/ген -полость рта

ШУ-1/2а/генв клетках крови

ОМУ а/ген в моче

СМУ а/ген - полость рта

СМУ а/ген в клетках крови

: 5,3% ■ 7,2%

42.6% ШШ 48,4%

31,1%

■Дети

первого года жизни

■ Женщины детородного возраста (18 -39)

0,0 20,0 40,0 60,0

Рис. 11. Удельный вес антигенов СМУ и НБУ-Ш, обнаруженных у женщин детородного возраста (п=2026) и детей первого года жизни (п=1536)

- 25,2 1

EBV ДНК соскоб EBV ДНК »ев EBV ДНК кровь HSV-1/2 ДНКсоскоб HSV-1/2 ДНК чев HSV-1/2 ДНК кровь СМУДНК моча СМУДНК соскоб СМУДНК чев СМУДНК кровь

2,7

16,7 16,9

5,1

8,0

0,3 ! 0,5

ян

3,0

35,7

8,1

gp 3,5 tlA.....

39,9

Дети

первого года жизни

I Женщины детородного возраста (18 -39)

0,0 20,0 »/„ 40,0 60,0

Рис. 12. Удельный вес ДНК цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1/2 и вируса Эпштейна-Барр, обнаруженных у женщин детородного возраста (п=5937) и детей первого года жизни (п=1269)

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

При анализе результатов обследования новорожденных с ВУИ и детей из группы сравнения установлены достоверные различия по содержанию: СЭЗ+, СОЗ+/4+, СОЗ+/8+, СЭЗ+/16+/56+, СОЗ+/НЬА-ОЯ+, ПИ, С03+/50+, СВ14+/НЬА-ВЯ+ (табл. 3). Несмотря на общий сниженный фон уровня и Т- и В-лимфоцитов у детей с ВУИ были повышенными клетки эффекторного звена иммунной системы, которые сигнализируют об активации иммунитета преимущественно по ТЫ пути, а именно цитотоксические Т-лимфоциты, активированные лимфоциты (СБЗ+/НЬА-ОЯ+), активированные моноциты (С014+/НЬА-ВЯ+) и СОЗ+/25+, несущие рецептор к 1Ь-2.

Таблица 3

Результаты иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови ново-

рожденных с ВУИ и группы сравнения, (%, 1А и 1Б)

Фенотипические маркеры Группа 1А, (п = 163; Ме ((21;<32)) Группа 1Б, (п=25; Ме ((^ДО))

СОЗ+/19- 59,6 (52,1;69,7) 71,7 (65,5;73,5)*

СБЗ+/4+ 30,2 (20,6;48,1) 53 (47,7;55,4)*

СОЗ+/8+ 20,6(15,4;26,2) 15,8 (12,2;18,1)*

СБЗ-/19+ 6,8(4,3:11,4) 10,1 (6,9; 14)

СБЗ-/16+/56+ 8,4 (5,5;13,6) 11,1(8,7;12,7)

СОЗ+/25+ 2,9 (1,2;4,9) 1,7(1,4;2,9)

СОЗ+/НЬА-ОЯ+ 0,4 (0,2; 1,7) од (0,0;0,1)*

Ш 1,2(0,9:2,1) 3,5 (2,9;4,4)*

СОЗ+/95+ 1,3 (0,4;2,3) 1,4(0,6:3,3)

СЭЗ+/50+ 60 (49,8;70,8) 71,7 (62,7;74,6)*

СБ14+/НЬА-ОК+ 60,4 (31,2;70,6) 12,7 (7,7:20,0)*

С05+/19+ 2,9(1,2:4,5) 2,2(1,1;3,1)

Примечание: Ме - медиана, 91 - нижний квартиль, ()2 - верхний квартиль. * - наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами (р<0,05), критерий Манна-Уитни (Ц)

Уровень моноцитов, экспрессирующих НЬА-ОЯ антиген, у детей с ВУИ равнялся 60,4% (31,2;70,6) (несмотря на то, что 64% из них были недоношенными) и превысил такой же показатель у детей из группы сравнения в 4,8 раза (р<0,05; рис. 13). Мы полагаем, что реализуемая внутриутробно инфекция приводит к тому, что моноциты крови уже в периоде внутриутробного развития начинают экспрессировать на своей поверхности антиген НЬА-БЯ раньше и в большей плотности, чем у детей с более зрелой к моменту рождения иммунной системой, компенсируя тем самым дефицит активированных клеток моноци-тарно-макрофагального звена, направленных на борьбу с инфекцией. Это значит, что процессинг антигена моноцитами начинается раньше рождения, когда происходит переход из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки.

юэ-

В1 0.0%

ю2—

В2

80.7%

0.0%

В4

19.3%

10°

ю*

г м I.. 10

10'-

ш2-

101--

10°-=

31 В2

0.0% 27.4%

вз В4

0.0% 72.6%

10°

Рис. 13. Распределение лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител против С014 и СОНЬА-ОК, меченых БИС и РЕ в группах 1А и 1Б, (%).

Уровень показателей цитокиновой сети в целом у детей с ВУИ имел тенденцию к росту по всем из 27 определяемых параметров, несмотря на то, что большинство из них были недоношенными (табл. 4). Отличия выявлены по уровню содержания почти всех хемокинов (1Ь-8,1Р-10, М1Р-1а1рЬа, МНМЬйа, Ео1ахт).

Таблица 4

Уровень цитокинов в плазме крови новорожденных с ВУИ и перинатальным

Цитокины Группа 1А, Ме(01;02) Группа 1Б, Ме(01;02)

1 2 3

1Ь-2 4,7 (2,4;7,2) 2,5 (1,6;3,7)

1Ь-4 1,4 (0,9;1,9) 1,3 (1,2;1,5)

1Ь-5 1Д (0,5;2,7) 0,9 (0,5; 1,4)

1Ь-7 7,3 (3,4; 12,9) 5,1 (3,4;8,4)

1Ь-9 2,2 (0,0;9,б) 1,0 (0,0;6,0)

1Ь-10 1,1 (0,0;2,6) 0,3 (0,1; 1,6)

1Ь-13 0,1 (0,0; 1,9) 0,0 (0,0;0,6)

1Ь-15 5,9 (4,7;7,0,) 5,6 (4,5;7,0)

1РЫ-7 спонт. 19,5 (14,4;29,1) 19,1 (16,5;22,8)

1Ь-8 27,8 (7,1;79,7)^ 4,4 (2,9;4,9)*

1Р-10 196 (103;442) 189 (108;406)

МСР-1 0,4 (0,2;0,5) 0,4 (0,2;0,5)

М1Р-1а1рЬа 3,4 (2,4;4,5) ЗД (2,7;3,8)

М1Р-1Ье1а 62,6 (40,4;96,8) 49,1 (35,6;86,0)

ЯАЫТЕЗ 148 (143;158) 148 (145;152)

Ео1ахт 28,4(19,3;45) 24,7 (16,8;44,5)

1 2 3

й-СВР 14,9 (11,5; 19,4) 12,5 (10,9;16,2)

вМ-СБР 9,6 (5,1; 14,6) 8,1 (5,0; 10,9)

1Ь-1р 1,6 (0,0;2,3) 0,6 (0,3;0,9)

1Ь-ША 269 (122;347) 174 (93,2; 190)

РОР Ьаэю 9,9 (1,1; 16,3) 6,9 (3,1:13,5)

ТЫБа 8,9 (4,9; 14,4) 7,9 (6,3;8,7)

1Ь-6 5,2 (2,8; 11,2) 3,2 (2,5;4,3)

1Ь-12 2,2 (0,7;4,8) 1,9 (0,5;3,2)

1Ь-17 15,4(4Д;26,1) 9,2 (5,1; 13,2)

РБвР-ВВ 3220 (1670;3530) 2990 (1200;3610)

УЕвР 80,7 (13,9; 139) 34,2 (18; 103)

Примечание: Ме - медиана, - нижний квартиль, С>2 - верхний квартиль. * - наличие статистически значимых различий между сравниваемыми группами (р<0,05), критерий Манна-Уитни (Ц)

Известно, что 1Ь-8 может оказывать свое влияние помимо нейтрофилов и на другие клетки. Особенно важным наблюдением является то, что он, как и все хемокины играет важную роль в нормальном пренатальном развитии организма и способен модулировать продукцию провоспалительных цитокинов мо-нонуклеарными клетками, его концентрация в крови детей с ВУИ была в 6,3 раза выше, чем у новорожденных из группы сравнения (р<0,05; рис. 14).

8-

1-—-1-

Группа 1А Группа 1Б

Рис. 14. Содержание 1Ь-8 в крови новорожденных с ВУИ (1А) и у детей из группы сравнения (1Б) (пг/мл)

Таким образом, доказано наличие напряженности иммунитета у детей с верифицированной инфекцией уже в периоде внутриутробного развития, причем развитие иммунного ответа формируется в основном за счет компонентов врожденного иммунитета - цитокинов, а также запуска факторов адаптивного иммунитета - Т-лимфоцитов, с поляризацией ответа по ТЫ пути.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора на перинатальными инфекциями

Для улучшения системы эпидемиологического надзора за инфекционной перинатальной патологией предложен перечень информационных потоков необходимых для сбора и анализа, благодаря которому возможно функционирование информационной подсистемы, это:

1. Информация о динамике рождаемости, младенческой смертности, интрана-тальной, антенатальной и ранней неонатальной смертности.

2. Информация о характере и частоте экстрагенитальной патологии у беременных женщин, преждевременных родах.

3. Информация об этиологии перинатальных потерь с выделением лидирующих патогенов.

4. Информация о частоте и структуре перинатальных инфекций у беременных женщин и новорожденных различного срока гестации, об инвалидности и смертности, связанной с внутриутробными инфекциями в целом и с герпесви-русными инфекциями, в частности.

5. Информация о случаях расхождения клинического и патологоанатомическо-го диагнозов.

6. Информация о факторах риска развития инфекционной патологии у плода и новорожденного.

7. Информация об эффективности используемых скрининговых программ.

Таким образом, полученные в ходе настоящего исследования научные данные позволили разработать методологическую основу для создания регионально-ориентированной программы эпидемиологического надзора за инфекционной перинатальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. В Омской области отмечается высокий уровень антенатальной смертности (4,9 на 1000 родившихся) и рост заболеваемости внутриутробными инфекциями доношенных новорожденных детей (Тпр.=+9,0%). Установлено, что ведущую роль в формировании перинатальных потерь занимают герпесвирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. У новорожденных детей с внутриутробными инфекциями ведущая этиологическая роль принадлежит герпесвирусам (ЕВУ, ННУ-6, СМУ, ШУ-1/2).

2. С целью оптимизации алгоритма лабораторной диагностики перинатальных инфекций герпесвирусной природы при обследовании беременных женщин, женщин высокого инфекционного риска и новорожденных детей использовать лабораторные методы, позволяющие определить активность инфекционного процесса: ^М и/или а также обнаружение ДНК и/или антигена микроорганизма.

3. У новорожденных детей с верифицированной инфекцией уже в периоде внутриутробного развития формируется иммунный ответ в основном за счет компонентов врожденного иммунитета - цитокинов. Наиболее значимым для оценки возможности развития внутриутробной инфекции является уровень активированных моноцитов и хемокина интерлейкина-8 в крови, который может выступать в качестве маркера реализации инфекционного процесса у новорожденных.

4. Для улучшения системы эпидемиологического надзора за инфекционной перинатальной патологией необходимо осуществлять пополнение информационной базы согласно предложенного перечня информационных потоков. Оптимизация лабораторной диагностики перинатальных инфекций на основе расширенной этиологической верификации и оценки иммунорезистентности позволяет усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за данной патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Долгих Т.И. Этиологическая характеристика инфекционных заболеваний перинатального периода в Омской области / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, М.М. Мироненко // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2011. - №2. - С 812.

2. Полимеразная цепная реакция как неотъемлемая часть эффективной диагностики внутриутробной инфекции / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, А.Ю. Смаковский [и др.] // Лаборатория. - 2009. - №2. - С. 6 - 9.

3. TNF -а и лактоферрин как критерии системного воспаления у беременных женщин высокого инфекционного риска / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.М. Овчинникова [и др.]// Вестник Уральской медицинской академической науки. -2009,-№2.-С. 102-103.

4. Патогенетическая значимость внутриутробных инфекций в формировании прогрессирующих гидроцефалий у детей первых месяцев жизни / Т.И. Долгих, Л.И. Ситко, В.И. Ларькин, М.В. Шелев [и др.] // Детские инфекции. - 2010. -№4.-С. 22-24.

5. Иммунофенотипирование лимфоцитов крови новорожденных детей различного срока гестации с внутриутробной инфекцией / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Э.В. Нестеренко, Т.Н. Белкова // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12, №4-5.-С. 417-420.

6. Клинико-иммунологические аспекты внутриутробных инфекций с поражением центральной нервной системы у новорожденных / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Т.Н. Белкова [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10, №1. - С 46-50.

7. Прогнозирование развития внутриутробной инфекции у беременных высокого риска / Ю.И. Тирская, Т.Н. Белкова, Рудакова И.А., М.В. Шелев [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 65-69.

8. Инфекционная перинатальная патология: разработка стратегии диагностики и клинико-лабораторного мониторинга / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, C.B. Бари-нов [и др.]// Современная лаборатория.-2011. -№1. -С. 14-18.

9. Долгих Т.И. Лабораторные критерии активации герпесвирусных инфекций: / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова // Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний : материалы науч.-практ. конф. - Омск, 20II.— С. 106-112.

10. Долгих Т.И. Современная стратегия лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова // Современная лабораторная диагностика. - 2011. - №3. - С. 19-22.

11. Иммунологические аспекты инфекционной перинатальной патологии / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова [и др.] // материалы XIV всеросс. науч. форума Дни иммунологии в Санкт-Петерб. - Медицинская иммунология. -2011.-Т. 13, № 4-5. - С. 423-424.

12. Долгих Т.И. Клинико-иммунологические взаимосвязи при инфекции вызванной вирусом Эпштейна-Барр / Т.И. Долгих, М.В. Шелев, Е.Ю. Минакова// материалы всеросс. науч.-практ. конф. - Абакан, 2011. - С. 126-128.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГЧ-6 (HHV-6) - вирус герпеса человека 6 типа

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ-1/2 (HSV-1/2)-вирус простого герпеса 1 и 2 типов

ВПР - врожденные пороки развития ВУИ - внутриутробные инфекции ВЭБ (EBV) - вирус Эпштейна-Барр ДНК-дезоксирибонуклеиновая кислота ЗРП - задержка роста плода ИФА - иммуноферментный анализ Me - медиана

РНК (RNA) — рибонуклеиновая кислота ФИО (TNFa) - фактор некроза опухоли альфа

ЦМВ (CMV) - цито мегало в ирус CD - антигены кластеров дифференци-ровки клеток

FGF basic - фактор роста фибробластов G-CSF(r-KC®) - гранулоцитарный ко-лониестимулирующий фактор

ОМ-СЗР(ГМ-КСФ) - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирую-щий фактор

НЬА-ОЯ - антиген тканевой совместимости II класса П-Ы - интерферон ^ - иммуноглобулин 1Ь (ИЛ) - интерлейкин 1Р-10 - интерферон гамма индуцибель-ный белок

МСР-1 - моноцитарный хемоатграктант-ный белок

М1Р - макрофагальный воспалительный белок

ИК - натуральные киллеры РООР-ВВ - фактор роста тромбоцитов 11А>ТСЕ8 - регулятор активности нормальной экспрессии и секреции Т -клеток УЕбР - фактор роста эндотелия сосудов ()1-25 персентиль <32 - 75 персентиль

На правах рукописи

ШЕЛЕВ Михаил Валерьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.02.02 - Эпидемиология 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 01.11.2011 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08