Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эпи- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей (дифференцированная лечебная тактика, прогнозирование результатов и стандарты лечения)

Эпи- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей у детей относятся к наиболее частым видам костно-суставных повреждений, составляя, по данным различных авторов, от 10% до 30% их (Дамье Н.Г, 1960; Каплан А.В, 1979; Миронов С.П., 1984; Ахундов А.А., Крук Е.И., 1976; Мороз П.Ф, 1987; Блушко В.М., 1990; Heeson Р., 1976; Link W. et al., 1986; Kurer M.H., Regan M.W, 1990; Kruger-Franke M., Pforinger W, 1991; Ryd L, Bengtsson S, 1992; Gaudeuille A. et al., 1997; Houshian S. et al., 2001; Hou S. et al., 2002).

Вопросы лечения на протяжении многи\ лет являются предметом обсуждения, сохраняя свою актуальность до настоящего времени (Баиров Г.А, 1962; Колесников Ю.П., 1965; Землякова О.И., 1967; Дамье Н.Г, Гинзбург C O., 1968; Куксов В.Ф., 1974, 2000; Барский В.Л., 1975; Королев С Б., 1980; Тер-Егиазаров Г.М. с соавт., 1981,1986; Волков М.В. с соавт., 1985,1989; Долецкий С.Я с соавт., 1985; Усикова Т.Я, Илюшенко Ю.К, 1987; Горчиев Б.М., 1989; Меркулов В Н. с соавт., 1989; Бурин М.Д., Понировский Г.Ф., 1990; Магарамов М.А., 1990; Чижик-Полейко А.Н. с соавт, 1996; Самойлович Э.Ф, Шеин В.Н, 1998; Flynn IS, Richards I.F., 1971; Chapchal G, 1981; Denti M. et al, 1986; Lorenz R„ 1990, Arnala I. et al, 1991; D. Donati et al, 1992; Devnani A.S, 1997; Charles L.M, Louis D.S, 1997; Habermeyer P, 1997; Vlahovic T , Bumci I, 2002).

Нет другого раздела клинической травматологии, где было бы столько спорных и нерешенных вопросов, как в разделе эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей Сложность анатомо-физиологических особенностей крупных суставов конечностей, продолжающееся в детском возрасте их формирование обуславливают не только разнообразие этих переломов, но и значительные трудности диагностики и лечения (Вайнштейн В.Г, Кошкаров С.Е, 1973; Каплан А.В. с соавт, 1973, 1979; Волынская Л.Б, 1975; Бондаренко Н.С. с соавт, 1979, Знаменский Г.Б, 1980; Соколовский АС, 1984; Илизаров Г А, 1985; Киселев В.П, Самойлович Э.Ф, 1985; Фищенко П.Я.с соавт, 1985,1998; Витюгов И.А, Котенко В.В, 1986; Волков М.В. с соавт, 1986,

1989; Чижик-Полейко А.Н. с соавт., 1987, 1991, 1994, 1995, 1996, 1997, 1999, 2001; Ярославцев С И., 1989; Садофьева В.И., 1990; Элистратов С М. с соавт., 1991; Тер-Егиазаров Г.М. с соавт., 1992; Хорошков С.Н., Заря В.И., 1992; Меркулов В Н. с соавт., 1995, 1996; Философов А.Ю., Зуев B.C., 2000; Baumann Е., 1931; Bohler I., 1965; Childress H.M., 1972; Goudersi J.M., 1980; Fyfe J.S., Jackson J.P., 1981; Brumback R.L. et al, 1990; Ehrensperger J., 1990; Carragee E.J. et al, 1991; Roye D P. et al, 1991; Barfod G., Svendsen R.N., 1992; Biyani A. et al, 1993; Gaur S.C. et al, 1993; Archibong A.E., Onuba O., 1996; Case S.L., Hennrikus W.L., 1997; Havronek P., 1997; Shaw B.A. et al., 1997; Szymanska E., 1997; Reitman R.D. et al., 2001). Эти трудности возрастают с уменьшением возраста больных, так как чем младше ребенок, тем больше возможность развития у него постгравма-тической деформации при нарушения роста травмированного сегмента кости из-за повреждения метаэпифизарной ростковой зоны. С другой стороны, детский растущий организм имеет такую особенность как огромный потенциал ос-теогенеза с тенденцией к самокоррекции деформации кости, что не всегда учитывается при выборе метода лечения эпи- и метафизарных переломов и прогнозировании их исходов.

Ключевым вопросом лечения до настоящего времени является вопрос об определении показаний к оперативному лечению. Несмотря на наличие большого количества методов лечения эпи- и метафизарных переломов у детей, ни один из них не является универсальным и не исключает неудовлетворительных исходов лечения (Борейчук Н.В., Батурина В.В., 1971; Фищенко П.Я. с соавт., 1972,1988, 1996; Бухны А.Ф., 1973; Мгоян Г.Х., 1973, Ахундов А.А., Крук Е.И., 1976; Волков М.В. с соавт., 1978; Миронов СП., 1978, 1982; Меркулов В Н. с соавт., 1980, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998; Караулов Г.М., 1984; Сыса Н.Ф., 1998; Тихомиров С.Л. с соавт., 1998; Калабкин А.Ф., 2000; D'Ambrosia R., 1972; Griffin R.P., 1975; Ruster D„ Wolf W., 1976; Ippolito Eet al., 1990; Wilkins K.E., 1990; Sartori E., Lacomelli G., 1991, Earwaker J., 1992; Combalna A., Suso S., 1996; Ikram M.A. 1996; Yoo C.I. el al., 1992; Rodgers W.B. et al., 1996; Sairyo K. et al., 1997 и др.). Осложнения при лечении внутрисуставных переломов у детей возникают гораздо чаще (от 3 до 9 раз), чем при переломах других локализаций (Ярославцев С И., 1989,1991; Амиров О.Э., 1991; Знаменский Г.Б., 1991; Шак-лычев O.K., 1993; Wind W.M. et al., 2002)

Оценка результатов лечения и исходов эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей также представляет нелегкую задачу, так как результат лечения оценивается в растущем детском организме (Матцис Э Р. с соавт., 1983; Satter P. et al, 1971; Garcasonne М. et al., 1972; Ravanelli G, Prinsti K., 1973; Bruckner L. et al., 1990; Steele J.A., Graham H.K., 1992 и др.).

Цель работы: улучшение исходов эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей на основе разработанной системы стандартной дифференцированной врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи.

Задачи:

1. Уточнение классификации эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей.

2. Оптимизация диагностики и лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей.

3. Экспертная оценка методов лечения, ошибок и осложнений эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей на этапах оказания травматологической помощи.

4. Разработка программы прогнозирования сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей.

Создание стандартов лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей различного вида и локализации у детей разных возрастных групп на этапах оказания травматологической помощи.

Объект и место исследования. Под непосредственным наблюдением находилось 1949 больных в возрасте от нескольких дней до 15 лет с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, лечившихся в периоды 1979-1982 гг и 1988-1994 гг в травматологическом отделении 7 детской клинической больницы (7 ДКБ), являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии ФУВ и кафедры хирургии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ВГМА). В настоящей работе проводится анализ и экспертная оценка диагностики и лечения 2045 эпи- и метафизарных переломов различной локализации на этапах оказания травматологической помощи пострадавшим детям. Методики исследования:

1. Клинические и рентгенологические.

2. УЗИ и компьютерная томография суставов.

3. Моделирование переломов.

4. Экспертная оценка врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи, ближайших и отдаленных результатов лечения

5. Интерпретация текстовых данных в виде формализованных величин, доступных компьютерному анализу

6 Медико-статистический анализ данных на компьютере (обработка материала проведена с использованием языка FOXPRO, версии 2,5 под управлением операционной системы ДОС)

7 Экспертная компьютерная система прогнозирования сроков иммобилизации и результатов лечения

Аппаратура: оборудование и инструментарий для лечения травматологических больных, рентгенаппараты, компьютерный томограф, аппарат УЗИ, модель чрезмыщелкового перелома, ЭВМ (IBM-J86 и выше) Научная новизна и теоретическая значимость Впервые в медицинской науке - уточнены анатомические особенности и «слабые места» эпиметафизов длинных трубчатых костей растущего организма у детей возраста от новорожденных до 15 лет,

- создана модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости; " проведено моделирование чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости различных видов и степеней смещения костных отломков, изучены признаки, определяющие направление смещения отломков;

- разработан метод определения направления и величины ротационного смещения костных отломков;

- предложены фиксатор для нижней конечности и устройство для выполнения тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава;

- усовершенствован способ двойного контрастирования для диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава, позволяющий получить достоверную информацию о состоянии суставных поверхностей костей;

- уточнена рабочая классификация эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей;

- разработаны и усовершенствованы методы лечения эпи- и метафизарных переломов проксимального и дистального эпиметафизов плечевой кости, дис-тальных эпиметафизов бедренной и берцовых костей;

- проведена экспертная оценка традиционных и новых методов лечения детей с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, сроков сращения переломов, ближайших и отдаленных результатов, ошибок и осложнений на этапах оказания травматологической помощи; предложен новый подход к оценке результатов лечения;

- предложено прогнозирование сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов на основе применения гипотезы врачебных правил;

- разработаны стандарты лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей различных видов и локализаций у детей разных возрастных групп на этапах оказания травматологической помощи;

- разработаны компьютерные программы «TRAVMAO», «TRAVMA» и «ТРАВМА - СТАНДАРТ», обеспечивающие хранение и быстрое получение информации о пациенте, выбор по запросу врача оптимального метода лечения конкретного перелома на каждом из этапов оказания травматологической помощи больным, прогнозирование ближайшего, отдаленного результатов и исхода перелома при условии выполнения рекомендуемых стандартов врачебной тактики;

- создана компьютерная экспертная система, выполняющая задачи выбора оптимальных методов лечения, сроков иммобилизации, оценки и прогнозирования результатов лечения.

Практическая значимость работы

На основе созданной оригинальной системы оказания травматологической помощи детям с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, внедрения в лечебную практику новых и усовершенствованных методов диагностики, лечения и реабилитации повышена эффективность лечения (на 10,2%) за счет снижения на госпитальном этапе количества ошибок (в 2 раза, с 27,5% до 15,3%) и осложнений (в 2,4 раза, с 6,9% до 2,9%)

Основные положения, выносимые на защиту 1. Предложенная рабочая классификация эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей уточняет терминологию, способствует правильной формулировке диагноза и ориентирует врача при выборе адекватного метода лечения

2 Моделирование наиболее часто встречающегося у детей чрезмыщелкового перелома плечевой кости с различными смещениями костных отломков и изучение рентгенограмм модели позволили разработать способ определения направления и величины ротации проксимального отломка.

3 Оптимизация диагностических и лечебных методов обусловила повышение эффективности лечения на госпитальном этапе (на 10,2%) за счет снижения ошибок и осложнений

4. Разработанный программный комплекс для ЭВМ («TRAVMA0» и «TRAVMA») с интерпретацией текстовых данных экспертных оценок методов диагностики и лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых ч « * Ъ* % i Q J, J « f ^ костей у детей, сроков сращения, ближайших и отдаленных результатовввиде формализованных величин, доступных компьютерному статистическому анализу, позволил создать более объективную и точную методику прогнозирования результатов лечения и представляется базовым для адаптации компьютерных решений в травматологии.

5. Созданная программа «ТРАВМА - СТАНДАРТ» предназначена для использования в детской травматологии как справочника выбора метода лечения эпи-и метафизарных переломов длинных трубчатых костей на этапах оказания травматологической помощи в зависимости от вида, локализации и характера переломов, степени смещения костных отломков и возраста больных и обеспечения выполнения на этапах лечения травматологических больных четкого взаимодействия между амбулаторно-поликлиническими, госпитальными и реабилитационными медицинскими учреждениями.

Реализация результатов исследования

Новые и усовершенствованные методы диагностики и лечения детей с эпи- и метафизарными переломами длинных трубчатых костей, стандарты врачебной тактики на этапах оказания травматологической помощи, методика реабилитация травматологических больных, компьютерная программа прогнозирования ближайших и отдаленных результатов внедрены в практику лечебной работы 7 ДКБ, детских поликлиник г Воронежа, а также ЦРБ Воронежской области Кроме того, они отражены в программах кафедр Воронежской государственной медицинской академии им. Н Н Бурденко, травматологии и ортопедии ФПК и ППС, хирургии детского возраста, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпи- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей (ЭМП) у детей относятся к наиболее частым видам костно-суставных повреждений, составляя, по нашим данным, 48,1% от всех переломов длинных трубчатых костей и отличаются большой вариабельностью по виду, локализации и характеру. Нет другого раздела клинической травматологии, где было бы столько спорных и нерешенных вопросов, как в разделе эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. Сложность анатомо-физиологических особенностей крупных суставов конечностей и продолжающееся формирование их обуславливают не только разнообразие этих переломов, но и значительные трудности диагностики и лечения. Вопросы лечения сохраняют свою актуальность до настоящего времени, ключевым вопросом является определение показаний к оперативному лечению. Несмотря на наличие большого количества методов лечения эпи- и метафизарных переломов у детей, ни один из них не является универсальным и не исключает неудовлетворительных исходов лечения. Оценка результатов лечения и исходов эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей также представляет нелегкую задачу, так как результат лечения оценивается в растущем детском организме, а исход травмы зависит в первую очередь от степени повреждения ростковых зон.

Под непосредственным наблюдением находилось 1949 больных в возрасте от нескольких дней до 15 лет, у которых было 2045 эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей.

Кости верхних конечностей травмируются в 6,25 раз чаще, составляя 86,2% от всех ЭМП. Около половины ЭМП (46,6%) происходят в дистальном конце плечевой кости, 22,15% - в костях предплечья, 17,46% - проксимальном конце плечевой кости. Среди ЭМП нижних конечностей чаще наблюдались повреждения дистального конца берцовых костей (8,85%), реже переломы проксимального конца берцовых костей, проксимального и дистального концов бедренной кости - соответственно 1,42%, 1,56%, 1,96%.

Чаще всего страдает локтевой сустав (56,92% от всех ЭМП), на вгаром месте по частоте стоит плечевой (17,46%), затем лучезапястный (11,83%) и голеностопный (8,85%); значительно реже происходят переломы в области коленного (3,38%) и тазобедренного (1,56%) суставов.

На основании анализа и экспертной оценки клинико-рентгенологических данных наблюдаемых больных предложена рабочая классификация эпи- и „е. тафизарных переломов длинных трубчатых костей, которая построена по анатомическому принципу с учетом особенностей костей у детей, указанием локализации, вида и характера перелома, степени смещения костных отломков и повреждения ростковой зоны и ориентирует врача при выборе метода лечения Чтобы показать отношение и близость перелома к ростковым зонам оставлены привычные для врачей РФ и СНГ термины «эпифизеолизы», «остеоэпифизеолизы» и «апофизеолизы». Предложены термины «чрезэпнметафизар-ньш и чрезэпиметадиафизарный переломы», подчеркивающие, что плоскость их проходит через эпифиз и метафиз или через эпифиз, метафиз и диафиз К метафизарньш переломам отнесены поперечные переломы проксимального метафиза локтевой кости. Введены термины, уточняющие уровень чрезмыщелко-вых переломов. Если линия излома проходит через локтевую ямку „ли ниже ее переломы относим к внутрисуставным, учитывая уровень прикрепления суставной капсулы. Считаем, что целесообразно отходить от введения в классификацию новых «авторизованных терминов», так как они по существу являются «текстовым кодированием» и не помогают врачам ориентироваться в виде, локализации и характере перелома. Так, переломы 1 и 2 типа по Солтеру и Харри-су соответствуют «эпифизеолизам» и «остеоэпифизеолизам», 3 тип - продольному перелому эпифиза, 4 тип - чрезэпиметафизарному и чрезэпиметадн.фи-зарному переломам, а 5 тип - вколоченному эпифизеолизу.

Степень смещения является одним из наиболее значимых признаков, влияющих „а исход травмы и учитываемых при выборе адекватного метода лечения, а также прогнозировании ближайшего и отдаленного результатов.

V-SK "^^лу л ' « 11 I

На основании анализа 10 тысяч рентгенограмм больных с ЭМП различных видов и локализаций и обработки полученных данных на компьютере предлагаются 5 критериев определения трех степеней смещения. Первой степени соответствуют линейные смещения отломков равные или меньше 3 мм или 1/5 поперечника кости, угловые (по оси и ротационные) равные или меньше соответственно 10° и 20° , диастаз отломков равный или меньше 3 мм. При третьей линейные смещения отломков равны или больше 6 мм или 1/3 поперечника кости, угловые (по оси и ротационные) равны или больше соответственно 20° и 40°, диастаз отломков равный или более 6 мм. Второй степени соответствуют величины больше величин первой степени, но меньше величин третьей.

Другим важным признаком, определяющим исход перелома, является степень повреждения ростковых зон. Критериями степени повреждения ростковых зон могут быть вид и характер перелома. При метафизарных переломах и неосложненных переломах эпифизов и апофизов повреждения зон роста костей обычно незначительные (1-я степень). Значительные повреждения ростковых зон (2-я степень) могут произойти при оскольчатых переломах эпифизов и апофизов и осложненных остеомиелитом. Грубые повреждения с частичным или полнь м разрушением зон роста (3-я степень) возникают при огнестрельных переломах.

ЭМП у детей отличаются многообразием видов и локализаций. Половина их приходится на метафизарные переломы (50,47%), другую половину составляют переломы эпифизов и апофизов различной локализации. Из них на первом месте по частоте располагаются остеоэпифизеолизы (26,65%), затем апофизеолизы (10,12%). Гораздо реже и примерно с одинаковой частотой (от 2% до 3%) происходят переломы эпифизов (3,13%), переломовывихи костей предплечья (3,08%), эпифизеолизы (2,25%), переломы лодыжек (2,25%) и чрезэпиметафизарные (2,00%). Среди метафизарных переломов чаще происходят чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости (53,2%), хирургической шейки (29,26%), шейки лучевой кости (8,82%) и проксимального метафиза локтевой (3,78%). На переломы бедра и костей голени приходится всего 4,93%. Переломы дистального метафиза костей предплечья не анализировались, так как лечение их проводилось амбулаторно.

ЭМП чаще происходят у мальчиков, исключение представляют только переломы лодыжек, которые встречаются с одинаковой частотой у детей обоих полов. Анатомические возрастные особенности, образ жизни, способы проведения досуга, окружающая среда определяют частоту возникновения переломов различных видов у детей разных возрастных групп. Так, количество метафизарных переломов и остеоэпифизеолизов постепенно увеличивается с двухлетнего возраста, достигая максимума соответственно в 10 и 15 лет, а частота апофизеолизов возрастает с 5-7 лет до 11-15. Остальные виды переломов встречаются, как правило, в 8-10 лет и старше.

Врачебная помощь детям с ЭМП оказывалась на трех этапах: 1-й - догоспитальный (бригады скорой помощи, участковые больницы, ЦРБ, детские поликлиники и травмпункты), 2-й - дежурные детские травматологи, 3-й - детское травматологическое отделение 7 ДКБ г. Воронежа. На 1 -м этапе лечение проводилось, как правило, общими хирургами; иногда - взрослыми травматологами, на 2-м - детскими травматологами II и III квалификационных категорий, на 3-м этапе - детскими травматологами I и высшей квалификационных категорий.

Более 40% больных, требующих стационарного лечения, были направлены врачами ЦРБ Воронежской области и близлежащих областей, почти 26% детей поступили в порядке самообращения.

На 1-м этапе правильный диагноз поставлен только в 23,7% случаях, в 14,9% случаев он был неправильный, в 34, 6% неточно сформулирован; 26,9% больных обратились без направления или без диагноза в направлении.

Дети поступали в специализированное отделение поздно. Только 69,2% из них доставлены в первые сутки, на 2-3 сутки - 14,1%, на 4-7 - 7,7%, а в 9% случаев сроки поступления были 2 недели и более.

Анализ около 10 тысяч рентгенограмм и лечебно-диагностической работы врачей на 1-м этапе оказания медицинской помощи пострадавшим показал, что врачебные диагностические ошибки чаще всего обусловлены незнанием постнатального формирования костей и суставов и возрастной нормы рентгенографического изображения суставных концов костей. Для оптимизации диагностического процесса уточнены диагностические тесты дифференциальной диагностики, разработан и внедрен ряд методик рентгенологического исследования и рентгенодиагностики повреждений локтевого и коленного суставов:

1. Модель перелома дистального отдела плечевой кости

2. Способ диагностики переломов дистального отдела плечевой кости.

3. Фиксатор нижней конечности при рентгенологическом исследовании.

4. Способ диагностики внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава.

5. Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении тангенциального рентгеновского снимка коленного сустава.

На основе модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости и проведенного моделирования различных видов и величин смещений костных отломков разработан способ определения направления и величины ротационных смещений проксимального отломка. Как правило, проксимальный отломок ротируется кнаружи, что обусловлено особенностями анатомии и механогенеза перелома. При анализе 516 рентгенограмм модели выявлено, что при ротации проксимального отломка кнаружи внутренний край его, более пологий, чем наружный, и заканчивающийся острым «клювом», на рентгенограмме в боковой проекции обращен кпереди и его тень приближается к головке лучевой кости, а на рентгенограмме в переднезадней проекции тень «клюва» суммируется с тенью внутренней половины дистального отломка. Отмечено также, что линейный размер поперечника проксимального отломка в боковой проекции всегда больше дистального, а в прямой - меньше, причем, чем больше угол ротации, тем больше разница. Эта закономерность была использована для составления таблицы определения угла ротационного смещения, в которой определенной величине угла ротации соответствуют определенные относительные величины, полученные от деления средней арифметической размера поперечника проксимального отломка на среднюю арифметическую размера поперечника дистального отломка.

Определение величины угла стало проще и точнее благодаря разработанной компьютерной программе расчета угла ротации машинным способом по абсолютным величинам длин поперечников проксимального и дистального отломков плечевой кости. Этот способ можно применить для расчета угла ротации отломков и других костей.

Сравнительный анализ врачебной тактики показал необходимость дифференцированного подхода к лечению переломов эпифизов, апофизов и мета-физов длинных трубчатых костей различной локализации и характера на этапах оказания помощи пострадавшим детям.

Так, закрытая репозиция на 1-м этапе производилась чаще при метафизарных переломах (16,6%), чем при переломах эпифизов и апофизов (7,5%). На 2-м этапе дежурные травматологи использовали закрытую ручную репозицию почти на 20% чаще при лечении переломов эпифизов и апофизов, чем метафизарных переломов, на 3-м этапе этот метод применялся гораздо реже и примерно с одинаковой частотой.

Функциональный метод лечения и скелетное вытяжение с одновременной закрытой репозицией в сумме применили при лечении метафизарных переломов на 2-м этапе почти в 11 раз чаще (в 10,7), чем при лечении переломов эпифизов и апофизов (соответственно: 58,0% и 5,4%), а на 3-м этапе - в 15 раз (соответственно: 37,7% и 2,5%).

Открытая репозиция с металлоостеосинтезом преобладала на 3-м этапе в лечении переломов эпифизов и апофизов (соответственно: 33,9% и 5,8%).

Для лечения ЭМП на госпитальном этапе применен ряд новых и усовершенствованных методик, которые защищены авторскими свидетельствами и рацпредложениями.

Так, при лечении переломов проксимального конца плечевой кости (эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, переломы хирургической шейки) на 2-м и 3-м этапах преобладал метод скелетного вытяжения на балканской раме в сочетании с закрытой репозицией, который применен в 72,18% (218 случаях) переломов. Преимуществами этого метода являются простота и возможность осуществления его дежурным врачом любого лечебного учреждения; выполнение при необходимости повторных закрытых репозиций без дополнительных затрат на смену гипсовой повязки; возможность легко придать конечности определенное репозиционное положение и сохранять его дополнительным накожным вытяжением; удобство производства «эполетного» снимка.

При разгибательных чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей до 5 лет осуществлялась закрытая репозиция по разработанной в 7 ДКБ методике, суть которой в том, что прежде всего устраняется боковое смещение, при этом происходит самопроизвольно устранение ротационного смещения в результате взаимного давления отломков благодаря уплощенной конфигурации мыщелка плечевой кости, затем устраняется смещение по длине и переднезад-нее смещение.

При осложненном течении переломов (больших смещениях отломков с нарушением местного кровообращения, неэффективности других методов лечения, позднем поступлении больных), а также при сгибательных чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости применяется метод двойного скелетного вытяжения с приложением сил вытяжения к обоим отломкам кости. Для устранения ротационного смещения спицу, проведенную через проксимальный отломок, располагают параллельно спице, проведенной через локтевую кость.

На основании опыта отделения уточнены показания к открытой репозиции свежих переломов проксимального эпиметафиза лучевой кости. Необходимость в оперативном лечении возникает в следующих ситуациях:

- угловое смещение головки от 70° до 90°;

- отрыв головки лучевой кости со смещением из полости плечелучевого сустава за головку мыщелка плечевой кости.

Соблюдение вышеперечисленных рекомендаций является профилактикой развития оссификатов в области локтевого сустава, так как исключаются безуспешные попытки закрытой репозиции, дополнительно травмирующие ткани.

Выбор метода лечения переломов внутренней и наружной лодыжек обусловлен анатомическими особенностями последних и приобретенным опытом отделения. При эпифизеолизе или остеоэпифизеолизе наружной лодыжки, нет опасности интерпозиции капсулы, прикрепляющейся по линии ростковой зоны, поэтому методом выбора является закрытая репозиция с перкутанным антеградным остеосинтезом спицей Киршнера, а при переломах внутренней лодыжки оптимальным методом лечения будет открытая репозиция с чрезкост-ным остеосинтезом спицей (спицами) под визуальным контролем месторасположения поврежденной капсулы.

При подавляющем большинстве «свежих» метафизарных переломов (чрез- и надмыщелковые, переломы хирургической шейки плечевой кости, меж-, чрез- и подвертельные бедренной кости) наиболее рациональным методом считаем сочетание закрытой репозиции и скелетного вытяжения. В случаях «нестабильных» чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости и надмы-щелковых переломов бедренной кости этот метод необходимо дополнить перкутанным остеосинтезом спицей или несколькими спицами по Паппу. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистальных эпифизов костей предплечья и голени методом выбора является одномоментная ручная закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией, а при тех же переломах, но другой локализации - проксимального эпифиза плечевой кости - закрытая репозиция на фоне скелетного вытяжения. Апофизеолизы надмыщелков, переломы головки и блока мыщелка плечевой кости, эпифизов костей, внутренней лодыжки требуют открытой репозиции с металлоостеосинтезом.

У 126 из 1949 больных с ЭМП (6,46%) при поступлении выявлены 152 случая повреждения периферических нервов, которые происходили, как правило, при переломах в области локтевого сустава (у 115 больных из 126). С первых дней нахождения в клинике всем больным после сопоставления и фиксации костных отломков проводилось комплексное консервативное лечение, направленное на уменьшение травматического отека, рассасывание гематомы, восстановление микроциркуляции и предупреждение образования рубцовой ткани. Уже через 2 недели наблюдалось частичное восстановление функции нерва у 48,8% больных, а через 1-2 месяца отмечено полное восстановление движений дистального отдела верхней конечности у 120 детей (95,2%). Отсутствие или неубедительность положительной динамики в течение 2-х месяцев являлось показанием к ревизии поврежденных нервов.

Для реабилитации травматологического больного необходимо добиться не только сращения перелома, но и восстановления функций поврежденной конечности. В детском травматологическом отделении 7 ДКБ разработана методика реабилитации детей с костно-суставными повреждениями длинных трубчатых костей, основным отличием и преимуществом которой является то, что физиотерапевтическое лечение и ЛФК начинаются рано, на 3-4 день после достижения репозиции костных отломков.

Для сравнения результатов лечения проанализирован клинический материал двух временных периодов: 1979-1982 гг - до оптимизации диагностики и лечения (контрольная группа - КГ, 364 перелома) и 1988-1994 гг - после внедрения усовершенствованных и новых методов диагностики и лечения (основная группа-ОГ, 1681 перелом).

Проведена врачебная экспертиза ближайших и отдаленных результатов лечения ЭМП. Достоверность анализа полученных данных обеспечил разработанный комплекс программ для ЭВМ: «TRAVMA 0» и «TRAVMA».

Результаты лечения в отличие от традиционного метода подсчета среднего балла определялись методом «выбора наихудшего значения» одного или нескольких критериев. Компьютерная программа оценки результатов лечения составлена так, что машина демонстрирует врачу не только оценку, но и критерий с наихудшими параметрами, которые определили оценку. Этот метод ценен тем, что подсказывает врачу причину неудачи в лечении конкретного перелома.

Основными критериями оценки ближайших результатов считаем вид сращения перелома, конфигурацию и функцию сустава. У большинства больных (77,4%) получены хорошие и отличные результаты: в ОГ количество их увеличилось на 8%. Неудовлетворительных результатов в ОГ стало меньше на 8,7% (КГ - 19,8%, ОГ - 11,1%), разница удовлетворительных результатов небольшая - 3% (КГ - 6,6 %, ОГ - 9,4 %).

Отдаленные результаты прослежены в 65,57% случаях (1341 больной). Оценка отдаленных результатов лечения ЭМП проведена в сроки от 1 года до 15 лет, возраст на момент осмотра был от 1 до 30 лет; 857 человек (63,9%) обследовано в больнице, где проведена оценка конфигурации и функции суставов, длины и объема сегментов конечностей. При анализе рентгенограмм учитывались размеры, контуры и структура суставных концов костей, состояние зон роста и суставных поверхностей. В остальных 484 случаях (36,1%) сведения, использованные для оценки отдаленных результатов, получены из анкет, заполненных и присланных пациентами, не имеющими возможности приехать на обследование. В сумме хороших и отличных результатов в ОГ было на 10,2% больше, чем в КГ (ОГ- 66,8% от количества переломов ОГ, КГ - 56,6% от количества переломов КГ). Удовлетворительные результаты выявлены в 7 случаях, неудовлетворительные - в 5.

Проведен анализ ошибок и осложнений на догоспитальном и госпитальном этапах в контрольной и основной группах. Они разделены традиционно на 3 группы: организационные, диагностические и неправильная лечебная тактика. Частота ошибок на госпитальном этапе значительно меньше, чем на догоспитальном: в КГ в 3 раза, в ОГ - почти в 5 раз. На госпитальном этапе не было диагностических ошибок, а частота наиболее часто встречающихся тактических ошибок уменьшилась в 3 раза (КГ - 18,1%, ОГ - 6,1%).

В 166 случаях (8,1% от 2045 переломов) врачебные ошибки привели к развитию осложненного течения ЭМП. На догоспитальном этапе лечения выявлено 93 случая осложнений, из них чаще наблюдались неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы.

На госпитальном этапе было 73 случая осложнений, из которых чаще встречались осложнения, связанные с проведением спиц (КГ - 2,7%, ОГ -1,25%) и ятрогенные повреждения нервов (КГ - 1,65% , ОГ - 0,7%). Ложные суставы (КГ - 1,1%, ОГ - 0,18%) наблюдались гораздо реже. Были единичные случаи неправильно срастающихся переломов, оссификата, деформации локтевого сустава, асептического некроза головки мыщелка, замедленного сращения перелома и остеомиелита. Количество осложнений в ОГ на обоих этапах уменьшилось: на догоспитальном в 1,4 раза (КГ - 6,0%, ОГ - 4,2%), а на госпитальном в 2,4 раза (КГ - 6,9%, ОГ - 2,9%).

Большинство случаев осложнений (ятрогенные повреждения нервов, поверхностное и глубокое нагноение колотых ран в области прохождения спицы, посттравматический остеомиелит, замедленное сращение перелома шейки лучевой кости, асептический некроз эпифизов) купированы применением консервативных методов лечения. Но в 34 случаях осложнений (КГ - 3,57%, ОГ -1,24%) потребовались оперативные вмешательства: смена или удаление спицы при вытяжении (44,1% от количества всех операций по поводу осложнений), резекция ложного сустава и остеосинтез шурупом или спицами (17,6%), корригирующая остеотомия (11,8%), ревизия сустава и удаление спицы (11,8%), открытая репозиция и металлоостеосинтез (8,8%), прочие операции (5,9%).

Как видно, оптимизация диагностики и лечения эпи- и метафизарных переломов и дифференцированный подход к выбору методов лечения привели к повышению эффективности лечения в основном на госпитальном этапе. Для предупреждения ошибок и осложнений на догоспитальном этапе разработаны и

343 - 't; внедрены в лечебную практику стандарты лечения свежих неосложненных эпии метафизарных переломов различного вида и локализации в 2-х вариантах:

1-й вариант - в виде таблиц и разъяснений к ним,

2-й вариант - компьютерная программа под наименованием «ТРАВМА -СТАНДАРТ».

Стандарты созданы на основе проведенных анализа и экспертизы средних оценок ближайших и отдаленных результатов различных методов лечения, примененных у детей разного возраста, средних величин сроков сращения переломов, ошибок и осложнений. При разработке учтены реальные возможности оказания травматологической помощи больным с ЭМП в лечебных учреждениях.

Для формализованной характеристики повреждений использована закодированная топометамерная классификация, где кости, их сегменты, виды и характер переломов, степени смещения костных отломков, способы лечения обозначены буквами и цифрами.

В компьютерной программе «ТРАВМА - СТАНДАРТ» предусмотрено 2 режима: настройка и запрос. В режиме «настройка» выполняется ввод и корректировка классификации, видов и характера переломов, методов лечения ЭМП и сроков иммобилизации. Предусмотрен режим «фильтра», позволяющий вызвать определенный вид перелома, а не просматривать всю базу знаний, что значительно экономит время. В режиме «запрос» врач заполняет таблицу запроса и получает рекомендации по лечению.

Таким образом, программа «ТРАВМА - СТАНДАРТ» предназначена для использования в детской травматологии как справочника выбора метода лечения эпи- и метафизарных переломов длинных трубчатых костей на этапах оказания травматологической помощи в зависимости от вида, локализации и характера переломов, степени смещения костных отломков и возраста больных. Ее можно использовать и для учебного процесса.

Для разработки алгоритма прогнозирования сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов неосложненных ЭМП вначале выполнена экспертная количественная оценка сроков сращения, ближайших и отдаленных результатов лечения и проведен вероятностный и статистический анализ клинического материала, по итогам которого построены системы врачебных правил, касающиеся прогнозирования вида и сроков сращения, произведен расчет вероятностей оценок ближайших и отдаленных результатов.

Отмечена зависимость качества сращения неосложненных переломов от степени остаточного смещения костных отломков. Если после репозиции перелома осталось смещение I степени, то можно прогнозировать правильное сращение, а если смещение II степени, то в подавляющем большинстве произойдет допустимое сращение, кроме апофизеолизов надмыщелков и остеоэпифизеолизов головки и блока мыщелка плечевой кости, сращение которых будет неправильным. При смещении III степени не срастутся переломы внутренней лодыжки, апофизеолизы надмыщелков плечевой кости, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и блока мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости, переломы эпифизов, шейки лучевой и бедренной костей, переломы локтевого отростка, а сращение остальных ЭМП будет неправильным.

Прогноз сроков сращения ЭМП базируется на принципе формирования врачебных правил на основе данных, полученных при медико-статистическом анализе клинического материала. Можно, например, предположить (прогнозировать), что если в период семи лет (1988-94гг) 46 случаев остеоэпифизеолизов головки и блока мыщелка плечевой кости у детей в возрасте от 8 до 10 лет срастались за 5.04±0.08 недель, то и последующие случаи таких же переломов у детей того же возраста срастутся также в течение 5 недель.

Прогнозируя отдаленный результат, нужно учитывать влияние на него одновременно несколько факторов (критериев): вид и локализация ЭМП, характер перелома, степень тяжести повреждения ростковой зоны и возраст больного. Если не было повреждения ростковой зоны или оно было незначительное, прогноз отдаленных результатов зависит, в основном, от ближайших результатов. Тогда, используя принцип врачебных правил, можно предположить, что если оценка ближайшего результата была отличная или хорошая, то и оценка отдаленного результата будет не ниже. Труднее прогнозировать отдаленный результат при удовлетворительном и неудовлетворительном ближайшем результате. Клинические наблюдения показывают, что и при неудовлетворительном ближайшем результате может быть хороший и даже отличный отдаленный результат при условии продолжения адекватного лечения.

Проведено прогнозирование отдаленных результатов лечения остеоэпи-физеолиза головки и блока мыщелка плечевой кости с применением формулы Байеса. Анализ полученных вероятностей показал, что при неудовлетворительном ближайшем результате вероятность неудовлетворительного отдаленного результата чрезвычайно мала (0,0028), при удовлетворительном ближайшем результате более вероятны хороший и отличный отдаленные результаты, при хорошем и отличном ближайших результатах будут только отличные отдаленные результаты.

По тому же алгоритму прогнозирования произведен расчет вероятностей оценок отдаленных результатов лечения 1090 случаев ЭМП, в которых были известны оценки и ближайших, и отдаленных результатов. Получен следующий прогноз: отдаленные результаты, как правило, должны быть отличные (91,5%) и хорошие (7,3%), редко - удовлетворительные (0,82%) и неудовлетворительные (0,37%).

Такие же отдаленные результаты лечения ЭМП можно ожидать и в других специализированных отделениях при условии проведения предложенной стандартной, но дифференцированной адекватной лечебной тактики ЭМП на этапах оказания травматологической помощи.