Энцефалопатия при туберкулезе у подростков

Цоцонава, Жужуна Мурмановна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Энцефалопатия при туберкулезе у подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цоцонава, Жужуна Мурмановна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Энцефалопатия при туберкулезе у подростков

На правах рукописи

ЦОЦОНАВА ЖУЖУНА МУРМАНОВНА

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ У ПОДРОСТКОВ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са нкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Белопасов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гузева Валентина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «$» (Х^'/т-С^^-Ь 2004 г. »/-Власов

на заседании диссертационного совета Д 208.087.03

при ГОУВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская

академия» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Литовская д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Литовская д.2) ^Сськте^иДСгС&и.

Автореферат разослан «-/У» Л^С^/иг/ьС!— 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность туберкулеза, тяжелые последствия его осложнений, требующие сложных лечебно-реабилитационных мероприятий, высокий уровень инвалидизации и смертности в молодом возрасте определяют важность и социальную значимость изучения проблемы этого заболевания. Во многих странах мира отмечается неуклонных рост числа больных туберкулезом (Е.С.Овсянкина, 2001; М.В.Шилова, 2003; В.СипИа,2001).

В 2000г. впервые получены относительно полные статистические данные о туберкулезе в России. Зарегистрировано 384380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128400 выделяют туберкулезные микобактерии. Показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100000 населения. Четко прослеживается тенденция ухудшения эпидемиологической ситуации за счет увеличения числа впервые выявленных детей и подростков с различными формами туберкулеза легких. Фтизиатры констатируют утяжеление структуры, нарастание распространенных, остротекущих вариантов заболевания (О.И.Король с соавт., 1992; В.А.Аксенова, 2002).

На этом фоне относительно стабильна заболеваемость внелегочно-го туберкулеза (В.А.Аксенова, Т.И.Сенькина, 2001), к проявлениям которого относят туберкулезный менингоэнцефалит, туберкулому головного мозга, поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите. Вопросам этиопатогенеза, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения специфических форм поражения нервной системы посвящено большое число работ (А.А. Гаврилов, Ф.А.Батыров, 2001; В.НЛавров, 2001; Ж^агке, 1999; А. Уагаш18, 2000). В настоящее время при туберкулезе отмечено учащение развития различных неспецифических поражений нервной системы. Однако целенаправленных исследований, касающихся данного вопроса незаслуженно мало. Имеются отдельные сообщения, которые констатируют те или иные отклонения со стороны ЦНС у детей, болеющих туберкулезом (КЛ.Иммерман, Л.Э.Панкратова 1988; М.В.Виноградов, 1991; М.Э. Гурылева, 2002; БК. Баз1игД995), которые М.Б.Цукер (1983) отнесла к атипичным формам туберкулезного поражения нервной системы, зарубежные авторы квалифицируют их как туберкулезную энцефалопатию (РМ. Иёат, 1970; БК. Байиг, 1995). Среди клиницистов единого взгляда по этому вопросу нет, так как границы патологии до настоящего времени не очерчены. Результаты нейровизуализационной, нейропсихологической, иммунохимической оценки свидетельствуют

РОС ----------- —

о многообразии патогенетических механизмов развития неврологических осложнений при туберкулезе (Л.В.Вдовин, 2000, М.М.Герасимова, 2001; Ю.К. Хохлов, З.Х. Корнилова, 2003; MF.Villoria, 1995; G.Char, OS. Morgan, 2000). В связи с этим разработка критериев диагностики и принципов лечения конкретной клинической формы становится актуальной.

Цель работы

Охарактеризовать клинические проявления и динамику течения неврологических расстройств у подростков с различными формами и активностью туберкулезного процесса, предложить критерии диагностики туберкулезной энцефалопатии.

Задачи исследования

1.Изучить клинико-нейропсихологический статус подростков, больных туберкулезом.

2.Выявить основные клинические синдромы поражения ЦНС в зависимости от формы и стадии заболевания.

3.Выявить степень взаимовлияния психовегетативных показателей на качество жизни подростков с первичными и вторичными формами туберкулеза легких.

4.Установить зависимость выраженности соматоневрологических нарушений от длительности и эффективности противотуберкулезной терапии.

5.Разработать рекомендации по оптимизации диагностики энцефалопатии у подростков с различными формами туберкулеза.

Новизна полученных результатов

Впервые на основании результатов проведенного комплексного клинико-нейропсихологического обследования подростков с различными формами туберкулезного процесса определено соотношение основных неврологических синдромов.

Установлена выраженность и семиология поражения нервной системы в зависимости от формы и стадии заболевания.

Сформулирована концепция о гетерогенности неврологических расстройств при туберкулезе у подростков и определены диагностические критерии туберкулезной энцефалопатии.

Доказано участие в патогенезе данной клинической формы специфической сенсибилизации к возбудителю заболевания и аутоиммунного поражения вещества ЦНС в виде демиелинизации.

Проанализировано влияние специфического противотуберкулезного лечения на развитие и течение энцефалопатии, обнаружены разнонаправленные изменения показателей клинической оценки центральной нервной системы (отрицательная динамика) и легких (положительная динамика).

Практическая значимость

В практику работы фтизиатров внедрены методы комплексной оценки неспецифических форм поражения нервной системы у подростков, позволяющие оценить степень выраженности и динамику развития неврологических синдромов при различных типах течения туберкулезной инфекции, описана их трансформация под влиянием противотуберкулезной терапии. Показано, что специфическое лечение, оказывая положительное влияние на клинико-рентгеноло-гические проявления основного заболевания, не способствует уменьшению выраженности неврологических расстройств. Установлено, что в их патогенезе, помимо туберкулезной интоксикации, имеет значение специфическая аллергизация организма к микобактериям туберкулеза. Среди неспецифических форм поражения нервной системы выделена новая клиническая форма - латентно протекающая де-миелинизирующая туберкулезная энцефалопатия, представлены диагностические критерии, основанные на использовании нейропсихо-логических и иммунологических исследований. Для оптимизации результатов лечения предлагается дополнить специфическую терапию назначением нейропротекторов, анксиолитиков и иммуномодули-рующих средств.

Положения выносимые на защиту

1. Неспецифическое поражение нервной системы при первичных и вторичных формах туберкулеза легких у подростков представлены психовегетативным синдромом, цефалгическим синдромом и синдромом нарушения когнитивных функций.

2. Степень выраженности и динамика развития неврологических синдромов определяется формой и длительностью течения туберкулезной инфекции.

3. При долокальных формах туберкулеза неврологические расстройства в большинстве своем подвергаются обратному развитию.

мы органического поражения головного мозга, выраженность психоэмоциональных расстройств сдвигается к органическому полюсу.

5. Негативная динамика неврологических синдромов достоверно связана с уровнем сенсибилизации организма к МБТ.

6. Результаты иммунохимического анализа (повышение уровня основного белка миелина в сыворотке крови) позволяют связать возникновение стойких психоэмоциональных, вегетативных и когнитивных расстройств у подростков, страдающих туберкулезом, с развитием латентной демиелинизирующей туберкулезной энцефалопатии.

Внедрения результатов исследования Научные' положения, выводы и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую деятельность областной детской туберкулезной клинической больницы г. Астрахани.

Материалы диссертации включены в программу додипломной и последипломной подготовки врачей на кафедре нервных болезней и кафедре туберкулеза Астраханской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров со студентами 4-6 курсов педиатрического факультета, курсантами ФУВ.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней Астраханской государственной медицинской академии, заседании Астраханского отделения Всероссийского общества неврологов (2003г.), на научно-практических конференциях АГМА (г. Астрахань, 2001, 2002г.), Всероссийских конференциях (Х-ой и Х1-ой) «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001, 2002 г.),Ш-ей научной конференции с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний» (г. Астрахань, 2003 г.), научно-практической конференции неврологов и психиатров с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2003 г.).

Личный вклад автора > Автором проведена комплексная оценка состояния центральной и вегетативной нервной системы 132 больных с различными формами туберкулеза и в контрольной группе (здоровые подростки - 21 человек).

Лица основной и контрольной групп подвергнуты нейропсихологи-ческому обследованию, изучены показатели функционального состояния вегетативной нервной системы.

С помощью твердофазного иммунноферментного анализа проведено исследование нейроспецифических белков в сыворотке 80 больных и в контрольных образцах.

Проанализированы причины возникновения церебральных нарушений при различных формах туберкулеза у подростков, исследована динамика показателей состояния центральной и вегетативной нервной системы в процессе противотуберкулезной терапии.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке.

Публикации результатов исследования

Опубликовано 10 печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение №1270 от 11.11.2003 г. «Способ диагностики латентной демиелинизирующей энцефалопатии при атипичных формах поражения ЦНС у детей и подростков, больных туберкулезом».

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 186 страницах, содержит 24 таблицы и 11 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и результатов исследования, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 62 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 132 подростка, находившихся на лечении в областной детской клинической туберкулезной больнице г. Астрахани за период с 2000 по 2003 г.г.

Постановку клинического диагноза осуществляли фтизиатры с учетом общепринятой в настоящее время отечественной классификации туберкулеза, адаптированной к МКБ-10, на основании изучения анамнеза, жалоб, объективного обследования больных, туберкулин-диагностики, бронхоскопии, данных биохимических, микробиологических и рентгенологических методов исследования.

Основным критерием отбора пациентов в группу исследования являлось отсутствие органической патологии со стороны ЦНС иной этиологии и хронических соматических заболеваний.

Все больные подвергались общеклиническому, нейропсихологиче-скому, инструментальному, биохимическому и иммунохимическому обследованию.

Комплексное неврологическое и нейропсихологическое обследование больных, в отличие от группы контроля, осуществляли трехкратно по единой программе: до начала специфического лечения, через 3 и 6 месяцев.

Оценка состояния нервной системы включала неврологический осмотр, осмотр окулиста (функция зрения, состояние глазного дна), Эхо-энцефалоскопию (ЭХО-ЭС). При необходимости использовались РЭГ, ЭЭГ, нейровизуализационные методы исследования (КТ или МРТ), главным образом, с целью проведения дифференциального диагноза.

Для оценки функционального состояния ВНС использовался комплекс методик, предложенный академиком А.М.Вейном (2000). Оценивали исходный вегетативный тонус (с помощью специальной таблицы, разработанной в отделе вегетативной патологии ММА им. Сеченова), степень вегетативной реактивности (по показателям глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера), рассчитывали вегетативные коэффициенты Кердо и Хильдебранта. О вегетативном обеспечении деятельности сердечно-сосудистой системы судили на основании ор-токлиностатической пробы. Для выявления и определения количественной оценки выраженности синдрома вегетативной дистонии (СВД) использовали баллированные анкеты двух вариантов: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемую исследующим (врачом). Для оценки качества сна и выявления инсомнии применяли баллиро-ванную шкалу оценки качества сна. При комплексной оценке исходного вегетативного статуса учитывали также показатель вегетативного коэффициента (ВК) при проведении цветового теста МЛюшера. Устойчивость к транзиторной гипоксии определяли по длительности произвольного порогового апноэ (ППА) при пробе Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха).

Для количественной и качественной оценки проявлений астении использовали опросник для диагностики астении И.К.Шаца и цветовой тест МЛюшера. Результаты по цветовому тесту Люшера обрабатывали с помощью компьютерной программы «Tsys-L», созданной специалистами ГП «ИМАТОН» (Санкт-Петербург).

Оценка КЖ проводилась с помощью опросника, разработанного на кафедре неврологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, адаптированного комплексного опросника R.D. Kerns et al. (1985).

Для характеристики реактивной (ситуационной) и личностной тревожности использовали шкалу самооценки Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Хан и на.

Для количественной оценки интенсивности депрессии использовали стандартизированный метод А.Бека и соавт. Личностные особенности подростков изучали при помощи патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) А.ЕЛичко.

Для оценки состояния памяти больных использовали методику А.Р. Лурия на запоминание 10 слов. Умственную утомляемость и колебания внимания изучали при помощи корректурной пробы Бурдона.

Количественный анализ нейроспецифических белков (ОБМ, NSE, GFAP) в сыворотке крови проводили при помощи «сендвич» варианта твердофазного иммуноферментного анализа по оригинальной методике, разработанной член-корреспондентом РАМН, профессором В.П.Чехониным с соавт. (2000), в лаборатории иммунохимии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (г.Москва).

Основные результаты исследования и их обсуждение Исходя из цели и задач исследования нами выделены 2 группы:

1-я группа - подростки 11-16 лет с первичными формами туберкулеза (57 чел. - 43,2%).

2-я группа - подростки 11-16 лет с вторичными формами туберкулеза легких (75 чел. - 56,8%).

Средний возраст пациентов составил 14±0,1 лет. Среди обследованных детей мальчиков было 47 чел. (35,6%), девочек - 85 чел. (64,4%).

Контрольную группу (21 чел.) составили условно здоровые подростки того же возраста.

Первичный туберкулез был представлен долокальными (21 чел.) и локальными (21 чел. с ТВГ и 15 чел. с ПТЭ) формами.

В структуре вторичного туберкулеза легких преобладал ИТЛ (51 чел.), пациентов с ОТЛ было 13, с ДТЛ -11.

Выявлению заболевания в большинстве случаев способствовала туберкулиндиагностика (61 чел. - 46,2%), реже флюорографическое обследование (35 чел. - 26,5%) и самообращение за медицинской помощью (36 чел. - 27,3%).

Контакт с больными туберкулезом установлен у 65 подростков (49,2%), причем у 36 (27,3%) он носил семейный характер, у 8 (6%) -

соседи или родственники, согласно анамнестическим данным, умерли от туберкулезной инфекции.

Проведенное комплексное клинико-нейропсихологическое обследование подростков с различными формами туберкулезного процесса позволило констатировать наличие у них следующих неврологических синдромов: психовегетативного, цефалгического, когнитивных нарушений и рассеянной неврологической микросимптоматики (рис.1).

90". 80°'. 70". 60"4 50". 40". ' 30% 20% Х 10". '

-.---.-,--,

ПспчовеглпияныЯ Когнитивных ЦсфолгячоскнЯ Рассеянная

Ш|ПШСИКЯ мнкросимптом-тна

Рис. I Частота встречаемости неврологических синдромов у подростков с различными формами туберкулёза

Однако степень выраженности и динамика их обратного развития при каждой из форм оказалась различной. Установлено, что неврологические расстройства у подростков при долокальных формах туберкулезного процесса имеют достоверно меньшую степень выраженности по всем изучаемым показателям по сравнению с локальными формами и в большинстве своем подергаются обратному развитию в ходе проводимой специфической противотуберкулезной терапии, что, по нашему мнению, свидетельствует о функциональном характере церебральных нарушений при ПДЛФ. При локальных формах туберкулеза выявленные нами неврологические нарушения оказались достаточно устойчивыми к специфической терапии.

Ведущее место в клинической картине занимал психовегетативный синдром, представленный астеническими, вегетативными и эмоционально-личностными расстройствами.

Признаки «психической» и «физической» астении были наиболее выражены при вторичном туберкулезе легких.

Для объективизации глубины астенических проявлений использовался показатель устойчивости к транзиторной гипоксии (проба Штанге). Полученные данные свидетельствовали о статистически значимых межгрупповых различиях (табл. 1).

Таблица 1

Устойчивость к транзиторной гипоксии у подростков с различными формами туберкулеза.

Форма туберкулеза Устойчивость к транзиторной гипоксии (проба Штанге)

Крайне низкая (до 25 сек.) Низкая (25-35 сек.) Умеренно сниженная • (36-39 сек.) Нормальные показатели (40-45 сек.)

ПДЛФ (п=21) - - 38% 62%

ПЛФТ (п=36)- - 38,9% 36,1% 25%

ВФТЛ (п=75) 9,3% 28,7% 8% -

У пациентов с ПДЛФ (степень астении 10,8±0,7 балла) преобладали' нормальные показатели ППА при пробе Штанге. При ПЛФТ практически одинаково часто встречались нормальные, умерено сниженные и низкие показатели ППА. Подростки с ВФТЛ характеризовались не только более низкими показателями произвольного порогового апноэ, но и отсутствием среди них лиц с нормальной устойчивостью к тран-зиторной гипоксии.

Анализируя влияние специфической противотуберкулезной терапии на динамику астенического симптомокомплекса у больных с ПЛФТ, следует отметить, что она в течении 3-х месяцев не привела к статистически значимому изменению изучаемых показателей. Положительный результат - снижение выраженности астенического сим-птомокомплекса (12,3±0,2б баллов) по сравнению с исходными данными (14,1 ±0,3 баллов, р<0,05) был достигнут только через полгода, уровень психосоматического здоровья на этот период был достоверно ниже (р<0,001), чем в группе контроля (условно здоровые лица).

Результаты оценки пробы Штанге свидетельствовали только о некотором повышении устойчивости к транзиторной гипоксии (с 35,9±0,67 до 39,14±0,46сек., р<0,05).

У подростков с ВФТЛ после 6 месяцев в 48%) выраженность астенических проявлений оставалась на том же уровне, у 6,7% показатели даже ухудшились, у остальных соответствовали умеренной астении. Средний показатель астенизации у больных ВФТЛ на фоне длительного специфического лечения уменьшился с 16,3±0,18 до 11,5±0,17 баллов. Среди них чаще встречались лица с низкими показателями устойчивости к транзиторной гипоксии. Повторное тестирование показало, что они улучшились только через 6 месяцев (34,4±0,3,

р<0,001). В целом полученные результаты исследования свидетельствуют о более выраженных проявлениях астенического симптомо-комплекса у больных с ВФТЛ и отсутствии заметного регресса даже при положительной динамике основного заболевания.

Помимо астении, при всех формах туберкулеза у обследованных больных, как правило, имелись различные проявления вегетативной дисфункции. Высокая частота развития вегетативных расстройств, по нашему мнению, также связана с инфекционно-аллергическими факторами. Согласно экспериментальным данным наиболее ранние мор-фофункциональные изменения при туберкулезе наблюдаются в гипо-таламической области, роль которой в регуляции вегетативной деятельности общепризнана (А.М.Вейн, 1998, Н.П.Шабалов, 2000). Для подростков, больных туберкулезом, характерным оказалось преобладание в исходном вегетативном статусе ваготонии - по мере нарастания тяжести состояния отчетливо выявлялась рассогласованность деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушения вегетативного обеспечения различных форм деятельности, что подтверждалось данными ортостатической пробы,, глазосердечного рефлекса Даниньи-Ашнера, индекса Кердо, Хильдебранта, вегетативных опросников, теста Люшера.

Статистическая обработка количественных показателей вегетативной дисфункции (1-«Схема вегетативных изменений», 2-«Вопросник вегетативных нарушений», рис.2) "подтверждала их большую выраженность при ВФТЛ по сравнению с ПЛФТ.

Дополнительным индикатором вегетативных дисфункций служили достаточно часто встречающиеся у обследованных пациентов нарушения сна. Изменения качества сна при ПДЛФ носят более легкий характер и проявляются трудностями засыпания, поверхностным сном с частыми пробуждениями. Нарушения сна при локальных формах туберкулеза легких встречались чаще и более выражены, вплоть до ночной бессонницы и дневной сонливости, что обуславливает ухудшение качества бодрствования (рис. 3).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ ВФТЛ Я,2±1,04 баллов

П ГО1ФТ32,3±1,83 балло»

□ ПДЛФ 13,9±1,1 баллов

Рис. 3. Частота и выраженность инсомнии у подростков с различными формами

туберкулёза.

В процессе лечения выявлено снижение количественных показателей инсомнии, но даже с учетом этого уровень ее оставался высоким.

Вегетативные дисфункции у подростков при всех формах туберкулеза носят полисистемный характер, помимо нарушений сна, проявляются в кардиоваскулярной, респираторной, гастроинтестинальной системах и сопровождаются эмоциональными и психопатологическими расстройствами.

Независимо от формы туберкулезного процесса все подростки имели тревожно-депрессивные расстройства. Нейропсихологическое исследование с использованием тестов Спилбергера-Ханина и Бека выявляет различную степень выраженности тревожно-депрессивных нарушений: Они нарастают по мере движения патологического процесса от ПДЛФ к ВФТЛ. Имеющиеся различия сохраняются независимо от длительности и эффективности специфического лечения, поэтому можно говорить только об уменьшении интенсивности и направленности психоэмоциональных и волевых расстройств (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни у подростков, страдающих различными формами туберкулеза.

Нейропсихо-логический ПДЛФ ПЛФТ ВФТЛ КОНТРОЛЬ

показатель

Депрессия (баллы) 15,2±0,5 * 16,0±0,15 * 17,9±0,3 * 7,8±0,32

Реактивная 40,4±0,5 43,2±0,21 51,7±0,35 30,7±0,7

тревожность (баллы) * * *

Личностная 41,4±0,5 41,7±0,27 52,1±0,39 34,4±0,55

тревожность • (баллы) * * *

Качество 28,6±0,95 35,7^0,71 52,0±0,5 7,9±1,9

жизни (%) ♦ * *

* р<0,001 - различие с группой контроля.

Существует единая церебральная организация эмоционально-мотивационной и вегетативной систем, это и обуславливает их взаимозависимость.

При изучаемой патологии происходит не только нарушение взаимодействия психовегетативных процессов, но и утрата приспособительного характера реакций организма на меняющиеся условия внешней и внутренней среды.

Интоксикация, вызываемая ею дезинтеграция функциональной деятельности ЦНС, наряду с психогенными факторами (постановка диагноза туберкулеза, включение больных в длительный процесс лечения с изменением привычного распорядка жизни) оказывали существенное влияние на все сферы деятельности подростков. Это проявлялось в снижении физической активности, ограничении общения с друзьями, родственниками, ухудшении процесса обучения в школе. Вполне закономерно, что показатели качества жизни оказались достоверно ниже у лиц с распространенными и осложненными формами туберкулезного процесса (при ПДЛФ - на 28,6+0,95 .%, при ПЛФТ -на 35,7+0,7 %, при ВФТЛ - на 52,0+0,5%).

Болезнь изменяет не только центральную регуляцию гомеостаза, но и личность больного. Среди подростков с локальными формами туберкулеза акцентуированных личностей вдвое больше, чем с доло-кальными. По мере утяжеления туберкулезного процесса усложняется структура личности, все четче прослеживается ее органическое ядро.

На смену астено-невротическому, сенситивному типам акцентуаций характера при ПЛФТ у подростков с ВФТЛ приходят истероид-ный, эпилептоидный и психастенический.

К эмоционально-личностным изменениям присоединяются когнитивные нарушения. Они проявляются изолированной недостаточностью произвольного внимания и снижением кратковременной памяти, более выраженными и стойкими при ВФТЛ (табл.3).

Таблица 3

Сравнительный анализ количественных показателей когнитивных функций у подростков, страдающих различными формами туберкулеза.

Нейропсихологический показатель Контроль ПДЛФ ПЛФТ ВФТЛ

Проба Бурдона (кол-во строк) 21,4±0,3 18,76±0,47 ** 17,9±0,27 *•* 16,9±0,25 ***

Проба Бурдона (% ошибок) 4,7±0,6 16,3±0,56 *** 17,4±0,35 *** 19,9±0,42

Тест Лурия (кол-во слов) 1-е воспроизведение 5,95±0,1 5.47±0,21 5,0±0,11 *** 4,7±0,10 **+

Тест Лурия (кол-во слов) 5-е воспроизведение 9,96±0,02 9.2±0,18 *+ 7,9±0,2 7,1 ±0,30 ***

Тест Лурия (кол-во слов) отсроченное воспроизведение 9,95±0,05 9.24±0,17 ** 9,4±0,11 ** 7,6±0,10 ***

Тест Лурия : среднее время запоминания (сек.) 105±2,5 156±8,4 *** 190±3,79 *** 186±1,89

* р<0, 5 **р<0,01 ***р<0,001

По мнению Хомской Е.Д.(1987), данный вид когнитивных нарушений относится к модально-неспецифическому типу расстройств нервно-психической деятельности, характерному для поражения неспецифических срединных структур головного мозга.

При всех формах туберкулезного процесса практически одинаково часто встречаются цефалгии.

Комплексное клинико-инструментальное изучение их структуры показало, что в подавляющем большинстве случаев имеет место головная боль напряжения, как эпизодическая, так и хроническая (рис.4).

1оо% г*'' 80% 60% 40% 20% о%1/

ПДЛФ ПЛФТ ВФТЛ

Рис. 4. Структура цефалгического синдрома у подростков с различными формами туберкулёза.

Вариант цефалгии - мигрень, не превышает у пациентов с туберкулезом среднепопуляционных значений. Примечательно, что дебют мигренозных пароксизмов совпадет по времени с началом развития туберкулезного процесса.

Анализируя факторы, влияющие на частоту и интенсивность головных болей при туберкулезе, мы на основании полученных данных, пришли к выводу, что между выраженностью, длительностью головных болей и интоксикацией (показатели ЛИИ Кальф-Калифа) имеется статистически значимые связи. Это находит отражение и в динамике цефалгического синдрома. Так, проводимое противотуберкулезное лечение, в отличие от других неврологических нарушений, способствует купированию головной боли у значительной части пациентов (табл. 4). Позитивная динамика цефалгического синдрома, по нашему мнению, связана с уменьшением туберкулезной интоксикации.

Таблица 4

Динамика неврологических нарушений при различных формах туберкулеза под влиянием специфической терапии.

Клинический синдром Динамика в процессе специфического лечения (через 6 месяцев)

Полное излечение Частичное улучше- -ние Без динамики Ухудшение

Психовегетативный ПДЛФ 38,1% 57,1% 4,8% -

ПЛФТ - 55,6% 44,4% -

ВФТЛ - 52% 41,3% 6,7%

Когнитивных нарушений ПДЛФ 85,7% 14,3% - -

ПЛФТ - 56,7% 43,3% -

ВФТЛ - 55,7% 40,0% 4,3%

Цефалгиче-ский ПДЛФ 58,3% 41,7% - -

ПЛФТ 30,8% 27,8% 30,8% -

ВФТЛ 6,8% 47,5% 40,7% 5,1%

Наряду с оценкой неврологических нарушений, развивающихся у подростков, страдающих туберкулезом, особое внимание в настоящей работе было уделено вопросам ятрогенного воздействия противотуберкулезных препаратов, учитывая развитие на фоне их приема различных побочных явлений, в том числе со стороны ЦНС. Согласно литературным данным, нейротоксический эффект противотуберкулезных химиопрепаратов встречается менее, чем у 1% пациентов, получающих производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), этамбутол, циклосерин. Большая частота осложнений связана с поражением периферической нервной системы и гораздо реже ЦНС (Л.С.Страчунский, 2002).

На нашем материале при лечении больных противотуберкулезными препаратами выраженных побочных эффектов со стороны ЦНС не выявлено. Возникновение признаков гипертензионного синдрома в начале специфического лечения у 3-х пациентов было расценено как неадекватный расчет дозы препаратов в силу индивидуальной чувствительности. После коррекции схемы лечения и короткого курса дегидратирующей терапии клинические проявления его регрессировали.

Достоверной связи между использованием различных комбинаций противотуберкулезных препаратов, длительностью их применения и выраженностью неврологических нарушений установлено не было.

Наличие у наших больных клинических признаков поражения головного мозга, главным образом глубинных неспецифических структур, с нашей точки зрения, можно классифицировать как проявления латентной туберкулезной энцефалопатии. В развитии ее туберкулез играет не этиологическую, а патогенетическую роль.

Для идентификации повреждения головного мозга и ГЭБ нами были использованы маркеры процессов демиелинизации (ОБМ, МВР) и деструкции структур нервных клеток (вРАР,К8Е). вРЛР является белком глиальных филаментов дифференцированных астроцитов, а К8Е обнаруживается преимущественно в нейронах.

Количественный анализ ОБМ, вРЛР и К8Е в сыворотке крови проведен у 80 больных: с первичными долокальными формами туберкулеза (35 чел.) и локальными формами (ТВГ, ИТЛ - 45 чел.). Иммуно-химические тест-системы позволяли надежно определять уровни вРАР и К8Е в сыворотке крови в интервалах от 1 до 128 нг/мл. Для ОБМ чувствительность тест-системы составила 0,5 нг/мл.

НГ/МЛ 16 г-

ПДолокальные

формы Н Локальные

формы □ Контроль

МВР

GFAP

NSE

Рис 5 Содержание нейроспецифических белков в сыворотке кровн при долокальных и локальных фомах туберкулеза

В контрольных образцах (условно здоровые подростки) среднее содержание ОБМ было равно 2,2±0,4 нг/мл, GFAP - 3,1±0,6 нг/мл и NSE-4,9±1,,1 нг/мл.

У больных туберкулезом (рис.5), независимо от клинической формы, содержание ОБМ в сыворотке крови составило 5,13±1,28 нг/мл, GFAP- 3,6±0,6 нг/мл, NSE - 5,6±1,0 нг/мл. На основании этих данных можно заключить, что при туберкулезной инфекции проницаемость ГЭБ нарушена. Элиминация ОБМ происходит в направлении мозг-кровь. Прорыв ГЭБ наиболее часто наблюдается при локальной форме первичного туберкулеза. Число больных с повышенным уровнем ОБМ достигает 53,6%, при среднем содержании его в сыворотке крови 7,8±1,7нг/мл, что достоверно выше (р<0,01), чем в контроле.

При долокальных формах ОБМ обнаруживается реже - 27,8%. Концентрация белка в крови составляет 13,2±3,8 нг/мл (р<0,05). При активных формах ТВГ (фаза инфильтрации) и ИТЛ число проб с повышенным содержанием белка достигало 64,3%, при неактивных формах ТВГ (фаза кальцинации) - 42,9%. Уровни белка по сравнению с контролем в обеих группах были достоверно выше (соответственно 8,13±2,0 нг/мл и 7,63±1,4 нг/мл, р<0,001), но между группами статистически значимой разницы не выявлено. С учетом того, что ОБМ является маркером, отражающим состояние белого вещества головного мозга, повышенное содержание его в сыворотке крови можно объяснить активно протекающим процессом демиелинизации.

Элиминации в кровь белков, характеризующих деструктивные процессы в астроглии и нейронах головного мозга у подростков страдающих различными формами туберкулеза, по нашим данным, не происходит. Содержание GFAP (при долокальных формах - 3,6±0,6 нг/мл, при локальных - 3,9±0,5) и NSE (при долокальных - 5,6±1,1 нг/мл, при локальных формах - 7,4± 1,0 нг/мл) не превышает контрольных показателей (р>0,05).

Таким образом, результаты иммунохимического анализа ОБМ, GFAP и NSE в сыворотке крови дают возможность связать возникновение стойких психоэмоциональных, вегетативных и когнитивных расстройств у подростков, страдающих туберкулезом, с развитием в ЦНС аутоаллергического процесса демиелинизирующего типа.

Косвенным подтверждением' нейроаллергического механизма повреждения нервной системы, особенно у больных с вторичным туберкулезом легких, может быть выявленная достоверная связь выраженности неврологических расстройств со степенью аллергизации организма к МБТ (по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (табл.5).

Таблица 5

Влияние уровня сенсибилизации к МБТ у подростков, больных туберкулезом, на динамику неврологических нарушений в процессе специфической терапии.

Клинические синдромы Диаметр папулы по данным реакции Манту (мм)

Полный регресс (1) Частичное улучшение (2) Отсутствие динамики (3) Ухудшение (4)

Цефалгиче-ский ПЛФ'Г 10,5± 1,02 **РГР4 11,2±0,32 *+Р2-Р< 12,8±0,61 *РЗ"Р4 17,6±3,6

ВФТЛ 10,4±1,1 *РгР4 10,82±0,85 *Р|"Р4 14,2± 1,3 -

Психовегетативный ПЛФТ - 11,7±0,28 *Р2-Р4 12,9±0,47 15,6±2,1

ВФТЛ - 10.7±0,5 *Р2"Р4 14,6±0,96 -

Когнитивных нарушений ПЛФТ - 11,6*0,29 **Р2-Р4 12,7±0,54 *РЗ"Р4 18,0±2,6

ВФТЛ - 10,8±0,56 *Р2-Р4 13,44±1,0 2 -

* р < 0,5 * *р <0,01

При нейроаллергическом процессе страдают, главным образом, глубинные неспецифические структуры головного мозга, обеспечивающие вегетативно-висцеро-эмоциональные функции, а также их взаимодействие специализированных систем мозга (моторных, сенсорных, вегетативных). Кроме того, при данной патологии морфо-функциональные и структурные нарушения возникают в ассоциативных зонах коры больших полушарий. Поэтому есть основание рассматривать выявленные нами у больных с первичным и вторичным

туберкулезом психовегетативные, когнитивные, эмоциональные нарушения, а также транзиторную рассеянную неврологическую микросимптоматику в рамках единого патологического процесса - латентной туберкулезной энцефалопатии. В патогенетическом плане она является проявлением воздействия туберкулезной инфекции (интоксикации, нейроаллергии). Для данной формы поражения нервной системы характерно подострое развитие указанных выше клинических проявлений (в отличие от острой туберкулезной энцефалопатии), их полимофизм, отсутствие менингеальных и общемозговых симптомов (включая нарушения сознания), отрицательные данные ликвородиаг-ностики, плохая или недостаточная откликаемость при длительном назначении туберкулостатиков первой и второй линии.

Исходя из новых теоретических представлений, события развиваются в следующей последовательности: гематогенная инвазия МБТ эндотоксикоз и нейроаллергия

поражение ГЭБ и мозгового микроциркуляторного русла (васкулиты)

вторичная демиелинизация

индуцированные расстройства тканевого метаболизма развитие нейровегетативных, психоэмоциональных и когнитивных расстройств.

Описанные нами клинические формы неспецифического (параин-фекционного) поражения нервной системы при первичном и вторичном туберкулезе у подростков требует углубленного исследования нервной системы с использованием нейропсихологических и имму-нохимических методов. Ранняя диагностика латентной туберкулезной энцефалопатии диктует, необходимость дополнительного назначения иммунокорректоров, ноотропов, анксиолитиков, мягких антидепрессантов, активаторов ЦНС с учетом ведущего неврологического синдрома. Это позволит повысить эффективность лечения и будет способствовать лучшему качеству жизни подростков, страдающих туберкулезом.

Выводы

1. У подростков с первичными и вторичными формами туберкулеза изменения нервной системы гетерогенны и носят неспецифический характер. При долокальных формах заболевания преобладают вегетативные и психоэмоциональные нарушения, представленные астеническими и тревожно-депрессивными расстройствами.

2. По мере утяжеления туберкулезного процесса степень выраженности церебрастении и вегетативной дисфункции нарастает, присоединяются когнитивные нарушения, ухудшаются показатели, характеризующие личностные особенности подростков и качество их жизни, формируется картина туберкулезной энцефалопатии.

3. Динамика объективных симптомов энцефалопатии при туберкулезе не находится в прямой взаимосвязи со степенью выраженности лабораторных показателей туберкулезной интоксикации, клинико-рентгенологическими проявлениями заболевания, длительностью и интенсивностью противотуберкулезной терапии:

4. Выраженность неврологических расстройств определяется степенью сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л).

5. Повышение уровня основного белка миелина в сыворотке крови подростков с долокальными и локапьными формами туберкулеза свидетельствуют о латентном развитии демиелинизирующего процесса в белом веществе головного мозга.

6. Противотуберкулезная терапия, обусловливая, регресс клинико-лабораторных показателей туберкулезного процесса у подростков, не способствует полной нормализации имеющихся у них психовегетативных и когнитивных расстройств.

Практические рекомендации

1. Для выявления неспецифического поражения нервной системы у подростков с первичными и вторичными формами туберкулеза целесообразно использовать адаптированное к клиническим условиям нейропсихологическое тестирование..

2. Наиболее информативны при диагностике церебрастении опросник Шаца и тест на устойчивость к транзиторной гипоксии (проба Штанге); синдрома вегетативной дисфункции - схема исследования признаков вегетативных нарушений А.Вейна с обязательной оценкой функциональных показателей (индекс Кердо, коэффициента Хильдебранта, рефлекса Даниньи-Ашнера, ортоклиностати-ческой пробы); эмоциональных расстройств - тесты Спилбергера-Ханина,- Бека; личностных особенностей - опросник Личко; когнитивных расстройств - тесты Лурия, Бурдона.

3. Отсутствие нормализации психологического статуса под влиянием противотуберкулезной терапии, возникновение и прогрессирова-ние когнитивных расстройств на фоне повышения уровня ОБМ

обосновывает постановку диагноза латентной демиелинизирую-щей энцефалопатии.

4. При диагностике неспецифического поражения нервной системы, включая латентную туберкулезную энцефалопатию, необходимо использовать современные методы иммунокорекции, нейропро-текции и психотерапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 .Цоцонава Ж.М. Эмоциональные, когнитивные и вегетативные расстройства у подростков с впервые выявленным туберкулезом легких. / Цоцонава Ж.М., Бикбаев P.P., Князева Т.П. // Труды АГМА, том 21. -Астрахань, 2001. - С. 327- 331.

2.Цоцонава Ж.М. Психовегетативные нарушения у подростков, больных туберкулезом легких. / Цоцонава Ж.М., Стрельцова Е.Н., Бесчастнова М.А. // Тезисы докладов X научно-практической конференции «Нейроиммунология». - СПб., 2001. - С. 281.

3.Цоцонава Ж.М. Надсегментарные вегетативные нарушения при туберкулезе органов дыхания у подростков. / Цоцонава Ж.М., Князева Т.П., Мещерякова Н.В. // Труды АГМА, том 24. - Астрахань, 2002. -С.438-444.

4.Цоцонава Ж.М. К характеристике атипичных форм поражения нервной системы при туберкулезе. / Цоцонава Ж.М., Бабич Г.Н., Анд-риянова И.А. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Нейроиммунология». - СПб, 2002. - С. 303-304.

5.Цоцонава Ж.М. Оценка демиелинизирующего процесса при первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков. / Цоцонава Ж.М., Бабич Г.Н., Андр'иянова И.А. // Труды АГМА, том 24. - Астрахань, 2002. - С. 385-386.

6.Цоцонава Ж.М. Клинико-диагностическое значение аутоиммунных реакций у детей с атипичными формами туберкулезного поражения ЦНС. / Бабич Г.Н., Цоцонава Ж.М. // Материалы 3-й научно-практической конференции с международным участием «Белки - маркеры патологических состояний». - Астрахань, 2003. - С. 7-10.

7.Цоцонава Ж.М. Характеристика астенического синдрома у подростков, страдающих первичными локальными формами туберкулезного процесса. / Цоцонава Ж.М., Бабич Г.Н., Стрельцова Е.Н. // Материалы научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону, 2003. - С.80-81.

8.Цоцонава Ж.М. Нейроиммунорлогические аспекты патогенеза атипичных форм туберкулезного поражения нервной системы у детей и подростков. / Бабич Г.Н., Цоцонава Ж.М., Стрельцова Е.Н. // Материалы научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону, 2003. - С.5-7.

9.Цоцонава Ж.М.. Клинико-психологическое исследование факторов, влияющих на качество жизни подростков, страдающих туберкулезом легких. / Цоцонава Ж.М., Стрельцова Е.Н. // Материалы научно-практической конференции. - СПб, 2003. - С. 206.

Ю.Цоцонава Ж.М. Влияние эмоциональной сферы подростков, страдающих туберкулезом, на качество их жизни. / Цоцонава Ж.М. // Материалы научной конференции с международным участием «Клинические и социально психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе». - СПб, 2003.-С.210-211.

Список сокращении

ВФТЛ -вторичные формы туберкулеза легких

ГБН -головная боль напряжения

ГЭБ -гематоэнцефапический барьер

ДТЛ -диссеминированный туберкулез легких

ИТЛ -инфильтративный туберкулез легких

ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации

МБТ -микобактерия туберкулеза

ОБМ -общий белок миелина

ОТЛ -очаговый туберкулез легких

ПДЛФ -первичные долокальные формы

ПЛФТ -первичные локальные формы туберкулеза

ППА -порог произвольного апноэ

ПТЭ -плеврит туберкулезной этиологии

ТВГ -туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ -туберкулиновые единицы

ЭХО-ЭС -эхо-энцефалоскопия

GFAP -глиофибриллярный кислый протеин

NSE -нейроспецифическая энолаза

'2 - / ' ^ О

Подписано в печать 04.03.04. тираж 100 экз. Заказ № 894

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

Оглавление диссертации Цоцонава, Жужуна Мурмановна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Поражение нервной системы при туберкулёзной инфекции

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Клинико-психологические методы

2.3. Методы иммуноферментного анализа

2.4. Методы статистической обработки

Глава 3.Клиническая и нейропсихологическая характеристика подростков с первичным туберкулезом

Долокальные формы

Локальные формы

Глава 4.Клиническая и нейропсихологическая характеристика подростков с вторичными формами туберкулеза легких

Глава 5. Сравнительная характеристика неврологических расстройств при первичных и вторичных локальных формах туберкулезного процесса

Обсуждение

Выводы

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Цоцонава, Жужуна Мурмановна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Распространенность туберкулеза, тяжелые последствия его осложнений, требующие сложных лечебно-реабилитационных мероприятий, высокий уровень инвалидизации и смертности в молодом возрасте определяют важность и социальную значимость изучения проблемы этого заболевания. С 90-х годов XX века в России, так же как и во многих странах мира, отмечается неуклонный рост заболевания туберкулезом [3,104,185].

В 2000г. впервые получены относительно полные статистические данные о туберкулезе в России. Показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100000 населения. Всего в России 384380 больных активными формами туберкулеза, из которых 1284 00 выделяют туберкулезные микобактерии [2] .

В статистических показателях по детско-подростковому туберкулезу четко прослеживается тенденция ухудшения эпидемиологической ситуации с 1990 года за счет увеличения числа впервые выявленных детей и подростков с туберкулезом легких. Фтизиатры также констатируют утяжеление структуры клинических форм туберкулеза за счет нарастания распространенных, остротекущих его вариантов [166,71].

На этом фоне относительно стабильна заболеваемость внеле-гочного туберкулеза [5], частыми проявлениями которого являются туберкулезный менингоэнцефалит, туберкулома головного мозга, поражения спинного мозга при туберкулезном спондилите. Это наиболее тяжелые формы туберкулеза. Диагностика их, несмотря на давность вопроса и изученность клинической картины, остается трудной. Вопросам этиопатогенеза, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения специфических форм поражения нервной системы посвящено большое число работ [1,25, 36,81, 223,235]. На этом фоне целенаправленных исследований, касающихся неспецифических осложнений нервной системы, вследствие развития эндотоксикоза, длительного лечения противотуберкулезными препаратами, при легочных формах туберкулеза, имеющих большее распространение, незаслуженно мало [152,155,182]. Встречаются только отдельные сообщения, которые констатируют те или иные отклонения со стороны ЦНС у детей, болеющих туберкулезом. М.Б.Цукер (1983) относит их к атипичным формам туберкулезного поражения нервной системы, зарубежные авторы считают возможным говорить о туберкулезной энцефалопатии. Среди клиницистов нет единого взгляда по этому вопросу. Границы патологии до настоящего времени не очерчены. Результаты нейровизуализационной, нейропсихологической, иммунохимической оценки свидетельствуют о многообразии патогенетических механизмов развития неврологических осложнений [8,30,72,183]. В связи с этим разработка критериев диагностики и принципов лечения конкретной клинической формы становится актуальной. Комплексная оценка нервно-психической сферы дает возможность более детально проанализировать возникающую патологию головного мозга у подростков при первичных и вторичных формах туберкулеза легких.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить клинико-нейропсихологический статус подростков, больных туберкулезом.

2.Выявить основные клинические синдромы поражения ЦНС в зависимости от формы и стадии заболевания.

5.Разработать рекомендации по оптимизации диагностики туберкулезной энцефалопатии у подростков с различными формами туберкулеза.

НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В практику работы фтизиатров внедрены методы комплексной оценки неспецифических форм поражения нервной системы у подростков, позволяющие оценить степень выраженности и динамику развития неврологических синдромов при различных типах течения туберкулезной инфекции, описана их трансформация под влиянием противотуберкулезной терапии. Показано, что специфическое лечение, оказывая положительное влияние на клинико-рентгенологические проявления основного заболевания, не способствует уменьшению выраженности неврологических расстройств. Установлено, что в их патогенезе, помимо туберкулезной интоксикации, имеет значение специфическая аллергиза-ция организма к микобактериям туберкулеза. Среди неспецифических форм поражения нервной системы выделена новая клиническая форма - латентно протекающая демиелинизирующая туберкулезная энцефалопатия, представлены диагностические критерии, основанные на использовании нейропсихологических и иммунологических исследований. Для оптимизации результатов лечения предлагается дополнить специфическую терапию назначением ней-ропротекторов, анксиолитиков и иммуномодулирующих средств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

3. При долокальных формах туберкулеза неврологические расстройства в большинстве своем подвергаются обратному, развитию.

4. У больных с локальными формами туберкулеза при положительной клинико-рентгенологической динамике основного заболевания заметного регресса церебральных нарушений не наблюдается. Нарастают когнитивные расстройства, выявляются микросимптомы органического поражения головного мозга, выраженность психоэмоциональных расстройств сдвигается к органическому полюсу.

5. Негативная динамика неврологических синдромов достоверно связана с уровнем сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую деятельность областной детской туберкулезной клинической больницы г. Астрахани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней Астраханской государственной медицинской академии, заседании Астраханского отделения Всероссийского общества неврологов (2003г.), на научно-практических конференциях АГМА (г. Астрахань, 2001, 2002г.), Всероссийских конференциях (Х-ой и XI-ой) «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001, 2002 г.),Ш-ей научной конференции с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний» (г. Астрахань, 2003 г.), научно-практической конференции неврологов и психиатров с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2003 г.) .

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 186 страницах, содержит 27 таблиц и 12 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и результатов исследования, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 отечественных и 62 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Энцефалопатия при туберкулезе у подростков"

158 ВЫВОДЫ:

5. Повышение уровня основного белка миелина в сыворотке крови подростков с долокальными и локальными формами туберкулеза свидетельствуют о латентном развитии демиелинизирующего процесса в белом веществе головного мозга.

6. Противотуберкулезная терапия, обусловливая регресс клини-ко-лабораторных показателей туберкулезного процесса у подростков, не способствует полной нормализации имеющихся у них психовегетативных и когнитивных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для выявления неспецифического поражения нервной системы у подростков с первичными и вторичными формами туберкулеза целесообразно использовать адаптированное к клиническим условиям нейропсихологическое тестирование.

Наиболее информативны при диагностике церебрастении опросник Шаца и тест на устойчивость к транзиторной гипоксии (проба Штанге); синдрома вегетативной дисфункции - схема исследования признаков вегетативных нарушений А.Вейна с обязательной оценкой функциональных показателей (индекс Кердо, коэффициента Хильдебранта, рефлекса Даниньи-Ашнера, ортоклиностатической пробы); эмоциональных расстройств -тесты Спилбергера-Ханина, Бека; личностных особенностей -опросник Личко; когнитивных расстройств - тесты Лурия, Бурдона.

Отсутствие нормализации психологического статуса под влиянием противотуберкулезной терапии, возникновение и про-грессирование когнитивных расстройств на фоне повышения уровня основного белка миелина обосновывает постановку диагноза латентной демиелинизирующей энцефалопатии. При диагностике неспецифического поражения нервной системы, включая латентную туберкулезную энцефалопатию, необходимо использовать современные методы иммунокорекции, ней-ропротекции и психотерапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Цоцонава, Жужуна Мурмановна

1. Агейченко Ф.Е. Патологическая анатомия, патогенез и возрастные особенности туберкулеза центральной нервной системы. / Кишинев. - 1948.

2. Аксенова В.А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях. // Российский вестник перинат. и педиатрии. 2002.- №3. с.41-45.

3. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу. // Пробл. туб. 2002. - №2.- с. 6-8.

4. Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза у детей и подростков в современных условиях. // Пробл. туб. 1988. №1.- с. 18-21.

5. Аксенова В.А., Сенькина Т.И. Внелегочные формы туберкулеза у детей в России (эпидемиология, клинические формы и их наблюдение) . // Пробл. туб. 2001. - №4. - с.6-9.

6. Александров A.A. Применение ПЦР-анализа для идентификации МВТ. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва.- 2003. - с.58.

7. Альперович П.М., Вилихин М.М. Об изменениях клинической симптоматики и течения туберкулезного менингита. // Клин, медицина. 1978. - Т. 56. - №9. - с.89-93.

8. Бабич Г.Н., Цоцонава Ж.М., Андриянова И.А. Оценка демиели-низирующего процесса при первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков. // Труды АГМА. Астрахань. 2002. -т.24. - с. 385-386.

9. Байбус Г.Н., Гарбуз А.Е. О классификации неврологических нарушений при туберкулезном спондилите. // Пробл. туб. -2001. №4 - с. 50-51.

10. Баранов A.A. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения. // Пробл. туб. 2001. - №1 - с. 3-9.

11. Берестов А.И., Блохин Б.Н., Жилина С.С. Нейротоксический синдром при инфекционных заболеваниях у детей. // Журн. невролог и психиатрия. 1985. - 85. - №10. - с. 1481-1483.

12. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с.

13. Боголепов Н.К., Тлапшоков М.Х., Дубровская М.К., Аристова P.A., Кузин В.А. Церебральные синдромы при хронических неспецифических заболеваниях легких. // Журн. невролог, и психиатр. 1980.- т. 88. - №8. - с.1152-1155.

14. Боженов Ю.А., Чупахина Г.А. Функциональная активность лейкоцитов крови у детей, больных и инфицированных туберкулезом. // Педиатрия. 1984. - №3. - с. 56-57.

15. Бондарев J1.C., Расчунцев Л.П.О диагностике туберкулезного менингита. // Клин, медицина. 1986. - Т. 64. - №11. - с. 98-100.

16. Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. / Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205.

17. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом их личности и отношения к болезни.: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Л./ - 1989. - 24с.

18. Васильев A.B. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. СПб. - ИКФ «Фолиант». - 2000. - с. 145-159.

19. Вдовин A.B. Особенности клиники и патогенеза церебральных нарушений у больных с впервые выявленным и нелеченным туберкулезом легких. / Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -Нижний Новгород. 2002. - 23 с.

20. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. / М. Медицинское информационное агенство. -1998. - 752 с.

21. Визель A.A., Гурылева М.Э. Туберкулез. / Под ред. д.м.н. М.И. Перельмана/ М. - ГЭОТАР Медицина. - 1999. - 208 с.

22. Виноградов М.В., Черкашина И.И., Перельман М.И. Психическое состояние больных с ограниченными формами туберкулеза легких. // Пробл. туб. 1991. - N'10. - с. 41-43.

23. Гаврилов A.A., Батыров Ф.А., Богданова Е.В. и др. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста. // Пробл. туб. 2001. - № 1. - с. 34-36.

24. Гаспарян A.A., Маркова Е.Ф. Течение и исходы туберкулезного менингоэнцефалита. // Журн. невролог, и психиатрии. -1990. Т. 90. - № 2. - с. 100-104.

25. Гельфонд М.П., Постриганов П.И. Зависимость типов восприятия болезни и результатов лечения туберкулеза. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. -с.243.

26. Герасимова М.М. К вопросу о менингоэнцефалитах. / VIII-ой Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докл. 2001. -Казань. - с. 427-428.

27. Герасимова М.М., Вдовин A.B. Неврологические проявления туберкулеза. // Пробл. туб. 2001. - №3. - с.32-34.

28. Герасимова М.М., Вдовин A.B. Роль аллергического фактора в развитии цереброваскулярной патологии при туберкулезе. / IX-ая научно-практическая конференция «Нейроиммунология»: Тезисы докл. 2000. - СПб. - с. 23-24.

29. Герасимова М.М., Вдовин A.B., Розанов А.К., Алексеева Л.П. Частота и структура неврологических нарушений у мигрантов и лиц БОМЖ, больных туберкулезом. / VIII-ой Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докл. 2001. - Казань. -с. 428-429.

30. Герасимова М.М., Чичановская Л.В. Аллергические аспекты сенсорной полиневропатии при туберкулезе. // IX-ая научно-практическая конференция «Нейроиммунология»: Тезисы докл. -2000. СПб. - с. 25-26.

31. Герасимова М.М., Чичановская Л.В., Вдовин A.B. Неврологические нарушения и демиелинизация при туберкулезе. / VIII-ой Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докл. 2001. -Казань. - с. 42 9.

32. Гимранова А.З. Некоторые сердечно-сосудистые изменения у детей при туберкулезном менингите. // Педиатрия. 19 67. -№6. - с. 67.

33. Гращенков Н.И., Снежневский A.B. Туберкулезный менингит. / Справочник невропатолога и психиатра. М.- Медицина. -1965. - с. 97-102.

34. Грибачева Е.В., Митрохина Л.А. Некоторые особенности течения туберкулезного менингита в современных условиях. // Сов. медицина. 1981. - №9. - с. 107-109.

35. Гурылева М.Э., Визель A.A., Хузиева A.B. Оценка качества жизни больных с заболеваниями органов дыхания. // Пробл. туб. 2002. - №5 - с. 55-61.

36. Гурылева М.Э., Герасимова О. И. Характеристика качества жизни больных туберкулезом органов дыхания при амбулаторном режиме лечения. // Пробл. туб. 2002. - №8 - с. 10-11.

37. Густов A.B., Мельникова Т.В., Смирнов A.A. Актуальные нейроинфекции. / Учебное пособие. Нижний Новгород. -1997. - с.9-12.

38. Данене Ю.А., Белова Т.И., Шилерене М.Ю., О дифференциальной диагностике туберкулезного менингита. / Тезисы респуб. науч. конф. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. - Каунас. - 1981. - с. 66-67.

39. Данене Ю.А., Беляева Т.И., Шилерене М.Ю. Катамнестические данные у переболевших туберкулезным менингитом. / Диагностика и лечение туберкулеза мозговых оболочек. Тр. Московского НИИ туберкулеза. - М. - 1977. - Т. 81. - с. 131135.

40. Данилова Л.Ю. Клинические типы функциональных психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте. // Журн. невролог, и психиатрии. 1990. - 90. - №8. - с. 8891.

41. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста. // Пробл. туб. 2000. - №6. - с.3-13.

42. Деконенко Е.П. Туберкулез нервной системы. // Невролог, журнал. 2002. - №5. - Т.7. - с.4-9.

43. Дубинина Г.Н., Дроздович И.Ф., Коровкин B.C. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита. / Здравоохр. Белоруссии. 1980. - №2. - с. 40-42.

44. Дунтау А.П., Ефремов A.B., Бакаев В.В. Механизмы эндо-токсикоза при туберкулезе легких. // Пробл. туб. 2000. -№1- с. 37-39.

45. Дятлова Н.С. Об особенностях заболеваемости туберкулезом в районах со значительным снижением риска его возникновения. // Пробл. туб. 1977. - №2. - с. 13-15.

46. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении. // Пробл. туб. 2003. - №3. - с. 11-21.

47. Захарова Е.В. Психокоррекция в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний. / Автореф. дис. .канд. мед.наук. Самара, 2003. - 24с.

48. Золатарева H.A. Особенности туберкулеза у детей препубер-татного возраста (эпидемиология, клиника и течение). / Автореф. дис. .канд. мед.наук. Москва, 2002. - 29с.

49. Иванов Н.Я., Личко А.Е. Патохарактерологические исследования у подростков. Л. - 1981. - с. 5-28.

50. Иванов Н.Я., Личко A.C. Патохарактерологический диагностический опросник для подростков. / Краткое руководство. -Москва и СПб.: «Фолиум». 1995. - 64 с.

51. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. / М.: Медицина, 1990. - 224 с.

52. Иванюта О.М., Панасюк A.B., Коваленко H.H. и др. Эффективность лечения больных туберкулезным менингитом. // Вра-чеб. дело. 1981. - №5. - с. 54.

53. Иванюта О.M., Пилипчук H.С., Назаренко В.Г. и др. Туберкулезный менингоэнцефалит. / Киев. «Здоров/я». - 1987. -128 с.

54. Игнатьева E.H., Гусева Л. Л., Олесов Г.В. Отдаленные последствия туберкулезного менингита. / / Журн. невролог. и психиатрия. 1979. - 79. - №2. - с.159-163.

55. Илюхина В.А. Нейрофизиология функциональных состояний человека. /Л. «Наука». - 1986. - с.26-28.

56. Иммерман К.Л., Панкратова Л.Э. Особенности характера и динамики нервно-психических нарушений у больных с впервые выявленным туберкулезом легких в условиях интенсивной химиотерапии. // Журн. невролог и психиатрии. 1988. - 88. -№6. - с. 109-113.

57. Исаева Н.Ю. Комплексная оценка эмоционально-личностного статуса детей при туберкулезной инфекции. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - с.155.

58. Исаева Н.Ю., Галкин Б.В., Коваленко H.A. Оценка психоэмоционального статуса детей и подростков в условиях туберкулезных стационаров и санаториев. / Пособие для врачей. СПб., 1999. 23 с.

59. Исмагилов М.Ф., Хасанова Д. Р. Эхо-энцефалографические исследования у детей и подростков с церебральными вегетативными расстройствами. // Журн. невролог, и психиатрии. -1983. 83. - №10. - с. 1503-1506.

60. Калюжная P.A. Функциональное, состояние вегетативного отдела центральной нервной системы у детей с разными формами туберкулеза. / Сб.тр. НИИ туберкулеза: Туберкулез у подростков. М. -1984. - с. 24-31.

61. Камзина В.Г., Мирошниченко Л. А., Ниязбекова К.Ж. Клиническая и социальная характеристика больных туберкулезом детей и подростков. // Пробл. туб. 1984. - №8. - с. 19-22.

62. Каминская Г.О., Абдулаев Р.Ю., Серебряная Б.А. и др. Биохимические аспекты оценки реактивности организма у больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. 2001. - №7. - с. 6265.

63. Карташова В.И. Трудности и ошибки диагностики в практике педиатра. // Педиатрия. 2003. - №1 - с. 40.

64. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. / Руководство для врачей: изд. 2-е, переработанное и дополненное. М. -Медицина. - 1995. - 560 с.

65. Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Поддубная J1.B. Менинго-энцефалит причина смерти детей при туберкулезе. // Пробл. туб. - 1992. - №5. - с. 56-57.

66. Копылова И.Ф., Нарышева З.Д., Лелюх И.А. и др. Значение полимеразной цепной реакции для выявления причин субфебрилитета у детей и подростков. // Пробл. туб. 2001. - №1. -с. 44-48.

67. Копытин А.И. Применение некоторых клинико-психологических методик для дифференциальной диагностики депрессивных соvстояний. // Журн. невролог, и психиатрия. 1990. - 90. -№4. - с. 95-103.

68. Корнилова З.Х., Хохлов Ю.К., Савин A.A., Батыров Ф.А. Острая токсическая энцефалопатия у больных туберкулезом. // Пробл. туб. 2002. - №12. - с.42-45.

69. Король О.И., Носкова О.М., Клочкоба Л.В. и др. Характеристика туберкулезной инфекции у детей (по данным специализированного стационара). // Пробл. туб.- 1992. №7-8. -с.11-13.

70. Крылов А.П. Морфологические изменения в головном мозгу при первичном туберкулезе. / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кишинев. - 1965. - 18с.

71. Кудряшов А.Ф. Лучшие психологические тесты: описание и руководство к использованию. / Петрозаводск. - 1992. -318 с.

72. Куликовский В.В., Ермолаев А.И., Жуков К.Н. и др. Клини-ко-психологический анализ особенностей больных с астеническим синдромом психогенной и соматогенной природы. // Журн. невролог, и психиатрии. 1994. -94. - №1. - с. 73-74.

73. Кутин В.П., Кутин Г.В. Динамика психопатологических расстройств при нейроинфекционных заболеваниях. // Журн. невролог и психиатрии. 1981. - 81. - №9. - с.1381-1385.

74. Куцемилова А.П., Барканов Е.В., Макаров Т.В. Анализ диагностических затруднений при туберкулезном менингите. / Диагностика и лечение туберкулеза мозговых оболочек. Тр. Московского НИИ туберкулеза. - М. - 1977. - с.44-48.

75. Кшановский С.А., Рущак В.А., Ильницкий И.Г. и др. Профилактика и ранняя диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. // Пробл. туб. 198 6. - N'10. - с.З-б.

76. Кшановский С.А., Цымбалюк Г.Ф., Кугук Л.И. и др. Клинические проявления туберкулеза и химиотерапия у подростков. // Пробл. туб. 1984. - №10. - с.25-29.

77. Лаане Э.Я. О результатах оксигемографического исследования во время пробы Штанге. // Тер. архив. 1970. т. ХЫ1, 3.- с. 69-71.

78. Лавров В.Н. Диагностика и лечение больных туберкулезным спондилитом. // Пробл. туб. 2001. - №4. - с. 30-32.

79. Лебедева Л.В., Аксенова В.А., Олянишин В.Н. Диагностика, лечение и исходы туберкулеза центральной нервной системы у детей и подростков. // Российск. Вестник перинатологии и педиатрии. 1994. - №1. - с. 20-23.

80. Лебедева Л.В., Николаева Н.В., Карамышева В.Н. и др. Успехи диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков. // Пробл. туб. 1979. - №7. - с. 33-36.

81. Легконосов В.А. Атипичные проявления туберкулезного менингита. // Клин. мед. 1978. - №2. - с. 105-110.

82. Литт А.Ф., Воган В. Рост и развитие в подростковом возрасте.: в кн. Педиатрия. Руководсто. Общие вопросы. Перевод с англ. / Под ред. Бермана Р.Е., Когана В. К. М. -Медицина. - 1991. - с. 59-73.

83. Личко А.Е. Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных. // Журн. невролог, и психиатрия. 1980. - 80. - №8. - с. 1195-1198.

84. Лобзин В.С. Систематика и дифференциация астенических состояний. // Журн. невролог и психиатрия. 1989. - 89. -№11. - с. 7-12.

85. Лукашова E.H., Игишева Л.Н./ Копылова И.Ф. Психологические особенности больных туберкулезом подростков. // Пробл. туб. 2002.'- № 1 - с. 39-41.

86. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. / Изд. МГУ. 1962. - 431 с.

87. Маргулис М.С. Руководство по неврологии. / T.V. Вып. 1, 2. М. - 1940.

88. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Чекнева Н.С. Изменения нервной системы при заболеваниях внутренних органов / М. : Медицина. - 1980. - 224с.

89. Мартынов Ю.С./ Шумилов В.Г., Цивилько B.C. Синдром энцефалопатии при хронических неспецифических заболеваниях легких. // Журн. невролог и психиатрии. 1976. - 76. - №11. -с. 1601-1605.

90. Маскеева K.M. , Ким Л.И. Трудности дифференциальной диагностики туберкулезных интоксикаций. / Здравоохранение Казахстана. 1977. - №5. - с. 31-32.

91. Межебовский В.П. О клиническом течении и диагностике туберкулезного менингита. // Пробл. туб. 1987. - №3. - 7374 .

92. Митинская Л.А., Мамбетов М.А. Клиника и дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких у детей. // Пробл. туб. 1986. №10. - с. 26-29.

93. Мицкене В. Диагностика уровня тревожности с помощью психологических методик. // Журн. невролог, и психиатрия. -1990. 90. - №12. - с. 57-59.

94. Морозов В.Л. Аутоиммунные процессы при туберкулезе. // Пробл. туб. 1981. - №12. - с. 34-37.

95. Мотанова J1.H. Туберкулез легких у подростков и их реабилитация при современных методах лечения. // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М. - 1980. - 23 с.

96. Муляр О. Интерпритационные таблицы к цветовому тесту М.Люшера. // Госстандарт России. ГП «ИМАТОН». - СПб. -1995. - 55 с.

97. Назаров В.В. Значение глазных симптомов в диагностике и прогнозе туберкулезных менингоэнцефалитов. // Пробл. туб. -1965. № 12. - с. 42.

98. Нефедов В.Б. Состояние функции дыхания и переносимость физических нагрузок у больных активным туберкулезом легких. // Пробл. туб. 1980. - №6.- с.40-44.

99. Ничипорчук В.А., Великанович A.A., Голубенко Л.К. Туберкулез у подростков. / Сб. тр. НИИ туберкулеза: Туберкулез у подростков. М. - 1984. - с. 94-96.

100. Ничипорчук В.А., Великанович A.A., Голубенко Л.К. Туберкулез у подростков. // Пробл. туб. 1983. - №11. - с. 2729.

101. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Русакова Л.И. и др. Об организационно-методических подходах к лечению туберкулеза у детей и подростков при росте эндемии заболевания. // Пробл. туб. 2001. - №7. - с. 10-13.

102. Павлова М.В., Иванова Л.А., Титаренко О.Т., Дьякова М.Е. Характеристика эндогенной интоксикации у больных туберкулезом подростков. // Пробл. туб. 2002. - №9 - с. 22-25.

103. Панкратова Л.Э. Клиника и лечение туберкулеза легких у впервые выявленных больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. / Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Саратов. - 1988. - 23с.

104. Панкратова Л.Э. Нервно-психическое состояние больных с впервые выявленным туберкулезом легких и его влияние на переносимость противотуберкулезных препаратов. // Пробл. туб.- 1988. №3. - с.74-77.

105. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Дубако-ва Г.Ф. Туберкулез центральной нервной системы у детей дошкольного возраста. // Пробл. туб. 2003. - №. - с.31-33.

106. Покровский В.И., Кудрявцев А.Е. Особенности современного клинического течения туберкулезного менингита. // Тер. архив . 1994. - №11. - с. 51-53.

107. Приймак A.A., Михайлова Ю.В., Савоничева И.П. и др. Анализ причин летальности при туберкулезном менингоэнцефалите. // Пробл. туб. 1986. - №9. - с. 12-15.

108. Путинцев Е.В. Изменение нервной системы при ранней туберкулезной интоксикации и туберкулезе легких у детей. / Авто-реф. дисс. .канд. мед. наук. Омск. - 1965. - 14с.

109. Реан A.A., Лукин С.Е. Методическое руководство по использованию типов акцентуаций. СПб. - ГП «ИМАТОН». - 1993. -52 с.

110. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. / Практическое руководство.- М. Медицина. - 1970. - 215 с.

111. Русакова Л.И. Остропрогрессирующие формы легочного туберкулеза у подростков. // Пробл. туб. 2001. - №1. - с. 3134.

112. Рябухин И.А. Иммуноферментный анализ антител к нейроспе-цифическим белкам в оценке проницаемости гематоэнцефаличе-ского барьера при патологии, сопровождающейся его прорывом. / Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1993. 31 с.

113. Савула М.М., Степанова Р.В., Пятночкина И.Т. и др. Отдаленные наблюдения за перенесшими туберкулезный менингит. // Врачеб. дело. 1975. - № 3. - с. 95-98.

114. Сахарова E.H., Кайхиниди Н.П., Валуйский П.Ф. Динамика клинических проявлений ранней туберкулезной интоксикации у детей в процессе их лечения. // Пробл. туб . -198 6. №4. -с. 15-17.

115. Сергеев И.И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких. / Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М. - 1969. - 19с.

116. Серегин И.Д. Эмоционально-вегетативные нарушения и их коррекция у больных туберкулезом легких. / Современные аспекты этиопатогенетической терапии туберкулеза. Сборник научных трудов. - М. - 1990. - с.117-123.

117. Скоромец A.A., Чернышева Е.М. Диагностика глубины астении, эмоциональных и психопатологических расстройств при астено-вегетативном синдроме различной этиологии. // Невролог. вестник. Казань. - 2000. - Том XXXII, выпуск 1-2. -с. 21-28.

118. Соколова B.C., Стрельцов В.П., Новикова JI.H., Иванова Т.И., Фишман Е.Я. Патогенетическая терапия астеновегетатив-ного синдрома у больных туберкулезом легких в послеоперационном периоде. // Пробл. туб. 2001. - № 9. - с.23-25.

119. Соловьева A.C., Шкультетская А.И. Особенности течения туберкулезного менингита. // Здравоохр. Белоруссии. 1980. -№2. - с. 37-4 0.

120. Соловьева И.П., Савоничева И.П., Михайлова Ю.В. и др. Клинико-анатомические сопоставления при активных формах туберкулеза. // Архив патологии. 1987. Т.1 - №1. - с. 4 649.

121. Соркин И.Э. Туберкулезный менингит. // Справочник фтизиатра. М. -1975. - с. 227-228.

122. Спивакова С.Н. Течение туберкулезного менингита при поздней диагностике заболевания. / Диагностика и лечение туберкулеза мозговых оболочек. Тр. Московского НИИ туберкулеза. - М. - 1977. - с.97-99.

123. Старожинская Т.А., Кундиус Б.М., Корплякова Г.Я. и др. Некоторые аспекты туберкулеза у подростков в последние годы. / Сборник тр. НИИ туберкулеза: Туберкулез у подростков. М. - 1984. - с. 54-56.

124. Степанов Ю.Г. Психоневрологические аспекты в подростковом противотуберкулезном санатории. / Автореф. дисс. .канд. мед. наук. JI. - 1974. - 23 с.

125. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Москва, 2002. 381 с.

126. Струков А.И., Кауфман О.Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. / М.: Медицина, 1989. 184 с.

127. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. / 2-е изд. М. : Медицина, 1986. -232с.

128. Суфианов A.A., Ильина Г.П., Фролова Е.В. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия в лечении осложнения туберкулезного менингоэнцефалита у ребенка раннего возраста. // Пробл. туб. 2001. - №1. - с. 48-49.

129. Сухановский В.П. Вопросы развития первичной туберкулезной инфекции и механизмы защитных реакций при ней. // Педиатрия. 1984. - №7. - с. 50-54.

130. Сухов В.М., Сухова Е.В. Некоторые особенности качества жизни больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. и болезней легких. 2003. - №4. - с.29-30.

131. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах. // Журн. невролог. и психиатрии. 1989. - 89. - №11. - с. 22-2 6.

132. Тыныстанова Р.И., Акопова В.А., Мукамбаев K.M., Власова Г.А., Жданова Е.А. Морфологические особенности туберкулеза центральной нервной системы. // Пробл. туб. 2001. - № 2 .- с.40-43.

133. Уманский М.А., Пинчук П.В., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. / Руководство для врачей. Киев. - 1979.- с. 84.

134. Файнберг М.Г. Клинико-патогенетические особенности пара-специфических (токсико-аллергических) поражений центральной нервной системы при туберкулезе. // Журн. невролог и психиатрии. 1969. - №1. - с.23-24.

135. Фау Е.А., Фау Г.А., Психологические характеристики боль--ных туберкулезом легких. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва.- 2003. - с.132.

136. Фирсова В.А. Особенности клинического течения и организация раннего выявления туберкулеза у подростков. // Пробл. туб. 1981. - №8. - с. 3-6.

137. Фирсова В.А. Особенности клинического течения и эффективность лечения туберкулеза у подростков. / Сборник тр. НИИтуберкулеза: Туберкулез у подростков. М. - 1984. - с. 4347.

138. Фирсова В.А., Григорьева З.П. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких у подростков. // Пробл. туб. 1988. - №1. - с. 22-24.

139. Фирсова В.А., Григорьева З.П., Яцкова Т.В. и др. Туберкулез у подростков и задачи по совершенствованию его раннего выявления. // Пробл. туб. 1985. - № 11. - с. 4-6.

140. Фомичева Н.И., Сазонова JT.B., Зинчук A.C. Причины несвоевременной диагностики туберкулезного менингита и эффективность его лечения. // Пробл. туб. 1976. - № 4. - с. 5154 .14 4. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. / М. -1965. - с. 270-303.

141. Хохлов Ю.К. Особенности поражения нервной системы при туберкулезе на современном этапе. / Автореф. дисс. доктора мед. наук. Москва. - 2002. - 41 с.

142. Хохлов Ю.К., Савин A.A., Корнилова З.Х. Неврологические осложнения у больных туберкулезом в России на современном этапе. / Методические рекомендации. 2000. - М. - 13с.

143. Хохлов Ю.К., Савин A.A., Корнилова З.Х., Батыров Ф.А. Современные представления о классификации неврологических осложнениях при туберкулезе. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - с.241.

144. Хохлов Ю.К., Савин A.A., Корнилова З.Х., Шипилов В.В., Лочан Н.В. Острая энцефалопатия в клинике неотложной ней-рофтизиатрии. / VI11-ой Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докл. Казань. - 2001. - с.478.

145. Царегородцева Т.М. Нейроаллергия. / М. : Медицина, 1972.- 231 с.

146. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста.- М. Медицина. - 1972. - с. 132-144.

147. Чарыкова Г.П., Чугаев Ю.П., Кривошейкина Т.В. Особенности первичной туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста. // Пробл. туб. 1981. - №11. - с. 7-9.

148. Чехонин В.П. Специфические белки нервной ткани человека и животных (идентификация, выделение, физико-химическая характеристика и клинико-лабораторные исследования). / Дисс. .д.м.н. М.- 1989. - с. 379.

149. Чехонин В.П., Лиджиева Р.Ц., Коротеева Е.А. Роль глиоспе-цифических антигенов в диагностике нервно-психических заболеваний (обзор). // Журн. невролог, и психиатр.- 1990. -№6. с. 138-147.

150. Чичановская Jl.В. Клинические особенности и патогенетические механизмы поражения периферической нервной системы при впервые выявленном туберкулезе. / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов. - 2002. - 26 с.

151. Чугаев Ю.П. Особенности современного туберкулеза у детей раннего возраста. // Пробл. туб. 1984. - №9. - с.3-5.

152. Шабалов Н.П. Детские болезни. / СПб. - 2000. - с.915-938.

153. Шац И.К. Диагностика астении у детей. / Методические рекомендации. Ленинград. - 1987. - 10 с.

154. Шендерова Р.И., Чужова Н.М., Якунова O.A. с соавт. Опыт стандартизации иммунологической диагностики внелегочного туберкулеза. // Пробл. туб. 2001. - №. - с.34-36.

155. Шилов A.B., Короленко И.П., Кононенко В.Г., Фетисов И.П. Психологические аспекты лечебного процесса при туберкулезе органов дыхания. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва.- 2003. - с.250.

156. Шилова М.В. Клиническая классификация туберкулеза в России и МКБ-10 / М. 2000. - 48 с.

157. Шилова М.В. Особенности распространенности туберкулеза в различных округах России. / Материалы VII Российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003. - с.31.

158. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Изучение качества жизни у больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. 2001. - №8. -с.34-37

159. Шор И.Я. Трудоспособность подростков и взрослых, перенесших туберкулезный менингит. // Пробл. туб. 1973. - № 5. -с. 12-14.

160. Шульгина 3.JT., Иммерман K.JT., Панаитова С.В., Панкратова Л.Э. Нервно-психические нарушения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и способы их коррекции. // Пробл. туб. 1993. - №4. - с.37-40

161. Щербатюк А.С., Сабанов А.И., Фролова К.Х. Организация дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких у больных, страдающих психическими расстройствами. // Пробл. туб. 1989. - №1. - с. 64-67.

162. Янчевская А.А., Воронко В.В., Евфимьевская З.В. и др. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей старшего возраста и подростков в современных условиях. // Пробл. туб. 1982.- №7.- с.30-33.

163. Янчевская А.А., Джафаров Р.Н. Клинические формы первичного туберкулеза легких у детей препубертатного возраста и подростков. / Методическое пособие. Киев. - 1988. - с. 35-37.

164. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. / СПб. - Гиппократ. - 19 99.- 336с.17 4. Ярыгин Н.Е. Патоморфология вегетативной нервной системы при туберкулезе. / М.: Медгиз, 1956. - 236 с.

165. Akang Е., Ekweozor С., Pindiga HU. Childhood infection in Nigeria: an autopsy study. // J. Trop. Med. Hyg. 1993 -96,(4). - p.231-236.

166. Arnold PM., Baek PN., Bernardi RD. et al. Surgical management of nontuberculous thoracic and lumbar vertebral osteomyelitis: report of 33 cases. // Surg Neurol. 1997. -47,(6). - p.551-561.

167. Begley DJ., The blood-brain barriers: principles for targeting peptides and drags to the central nervous system // Parm. Parmacolog. 1996. - v.4, №2. - p.136-146.

168. Berget E., Kristoferitsch W Neurological and psychiatric manifestations in Mycoplasma pneumoniae infections in childhood. // Wien. Klin. Wochenschr. 1980. - 92, (24) . -p.854-857.

169. Blinnow K., Wallin A., Ekman R. Neuron-specific enolasa in cerebrospinal fluid: a biochemical marker for neuronal degeneration in dementia disorders? // J. Neural. Transm. Park. Dis. Dement. Sect. 1994. - V. 8,(3).- p.183-191.

170. Chan CH., Chong YW., Sun AJ. Cutaneous vasculitis associated with tuberculosis and its treatment. // Tubercule. -1990. 71,(4). - p.297-300.

171. Chan HS., Pang J. Vasculitis in tuberculous infection. // Chest.- 1990. 98,(2).- p.51.

172. Char G., Morgan OS. Tuberculous encephalopathy. A rare complication of pulmonary tuberculosis. // West Indian. Med. J. 2000. - 49,(1). - p.70-72.

173. Cunha BA. Blood brain barrier infection. // Infect. Dis. Clin. North. Am.- 2001. 15,(2). - p.567-590.

174. Cunha BA. Central nervous system infections in the compromised host : a diagnostic approach. // Infect. Dis. Clin. North. Am.- 2001. v.15,№2. - p.567-590.

175. Curless RG., Mitcell CD. Central nervous system tuberculosis in children. // Pediatr. Neurol. 1991. - 7, (4). -p.270-274.

176. Dambska M., Szabelska K. Role of chronic vascular disorders in the etiology of encephalopathy in the course of tuberculosis of the internal organs. // Neurol. Neurochir. Pol. 1970. - 49,(4). - p.418.

177. Dastur DK., Manghani DK., Udani PM. Pathology and pathogenetic mecanisms in neurotuberculosis. // Radiol. Clin. North Am. 1995. - v.33, №4. - p.733-752.

178. Dastur DK., Udani PM. The pathology and pathogenesis of tuberculous encephalopathy. // Acta Neuropathol. (Berl). -1966. 6,(4). - p.311-326.

179. De JK., Bagchi S., Bhadra UK et al Computerised tomographic study of tuberculous meningitis in children. // J. Indian. Med. Assoc. 2002. - 100,(10). - p.603-604.

180. Diaz-Bardales BM., Novaski SM., Goes AE. Modulation of the severity experimental autoimmune encephalomyelitis by gammadelta T lymphocytes activated by mycobacterial antigens. // Immunnol. Invest. 2001. - 30,(3). - p.245-258.

181. Farinha N.J., K.A.Razali, Holzel H.et al Tuberculosis of the central nervous system in children: a 20-years survey.

182. Journal of infection. 2000.- 41. - p.61-68.

183. Fujita A., Suzuki A., Hamaoka T. Clinical course of HIV-infected tuberculosis patients who admitted to the tuberculosis isolation ward: current problems of medical care. // Kekkaku. 1997. - 72,(2). - p.67-72.

184. Gambhir IS., Menta M., Singh DS Evaluation of CSF-adenosine deaminase activity in tubercular meningitis. // J. Assoc. Physicians. India. - 1999. - 47,(2). - p.192-194.

185. Garcia-de-lomas J., Navarro D. New directions in diagnostics. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1997. - 16,(3). - p.43-48.

186. Garcia-Monco JC. Central, nervous system tuberculosis. // Neurol. Clin. 1999. - 17,(4). - p.737-759.

187. Garg R.K. Tuberculosis of the central nervous system. // Postgrad Med. 1999. - 75. - p.133-140.

188. Gusmao Filho FA., Marques HH., Marques-Dias MJ. et al. Central nervous system tuberculosis in children: 1. Clinical and laboratorial presentation. // Ard. Neuropsiquatr. -2001. 59,(1). - p.71-76.

189. Gusmao Filho FA., Marques HH., Marques-Dias MJ. et al. Central nervous system tuberculosis in children: 2. Treatment and outcome. // Ard. Neuropsiquatr. 2001. - 59, (1). - p.77-82.

190. Hung SH., Jong AY. Cellular mechanisms of the microbial proteins contributing to invasion of the blood-brain barrier. // Cell. Microbiol. 2001. - v.3,№5. - p.277-287.

191. Jincins JR., Gupta R. Chang KH MR imaging of central4nervous system tuberculosis. // Radio Clin. North Am. 1995. -3 3,(4). p.771-786.

192. Jolobe OM. Tuberculosis of central system. // Postgrad Med. J. 1999. - 75,(881). - p.133-140.

193. Jung AS., Paauw DS. Diagnosing HIV-related disease: using the CD4 count as a guide. // J. Gen Intern Med. 1998. -13, (2) . - p.131-136.

194. Kato M., Mochizuki T., Negaro K. et al. Magnetic resonance imaging of a case of central nervous system tuberculosis with tuberculous arachnoiditis and multiple tuberculomas. // Nippon Ronen. Igakkai. Zasshi. 1997. -34, (10) . - p.818-824 .

195. Kioumer F., Dadsetan MR., Rooholamini SA. Central nervous system tuberculosis: MRI. // Neuroradiology. 1994 .-36,(2). - p.93-96.

196. Koskiniemi M. CNS manifestations associated with Mycoplasma pneumoniae infections: summary of cases at the University of Helsinki and reviw. // Clin. Infect. Dis. -1993. 17,Suppl 1. - p.52-57.

197. Marshall BG., Chambers MA. Central nervous system tuberculosis the paradox of the host immune response. // J. Infect. - 1998. - 36,(1. )- p.3-4.

198. Merchant RH., Oswal JS., Bhagwat RV. Clinical profile of HIV infection. // Indian. Pediatr. 2001. - 38, (3) . -p.239-246.

199. Misra U.R., Kalita J., Roys A.K. et al. Role of clinical, radiological, and neurophysiological changes in predicting the outcome of tuberculous meningitis: a multivariable analisis. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. -68. - p. 300-303.

200. Namer IJ., Steibel J. Antibody directed aganst mannan of the Mycobacterium tuberculosis cell envelope provokes blood-brain barrier breakdown. // J. Neuroimmunol. 2000. - 103, (1) . - p.63-68.

201. Namer I J., Steibel J., Poulet P. The role of Mycobacterium tuberculosis in experimental allergic encephalomyelitis. // Eur Neurol. 1994. - 34,(4). - p.224-227.

202. Nara T., Matoba M., Numaguchi S. et al Post-infection leukoencephalopathy as a complication of Mycoplasma pneumoniae infection. // Pediatr. Neurol. 1987. - 3, (3).p.171-173.

203. Oh MD., Park SW., Kim HB. Spectrum of opportunistic infections and malignancies in patients with human immunodeficiency virus infection in South Corea. // Clin. Infect. Dis. 1999. - 29,(6). - p.1524-1528.

204. Pretorius M.L., Loock DB., Ravenscroft A. Demyelinating disease of Schilder type in three young South African children: dramatic response to corticosteroids. // J. Child Neurol. 1998. - 13,(5). - p.197-201.

205. Provinciali L., Del-Pesce M., Censori B., Pasquini U. Reversible multifocal encephalopathy followihg tuberculous-infection // Ital. J. Neurol. Sei. 1989. - v.10, №2. -p.163-170.

206. Pui MH. Memon WA. Magnetic resonance imaging findings in tuberculous meningoencephalitis. // Can Assoc Radiol. J. -2001. 52,(1). - p.43-49.

207. Rich AR., McCordok HA. Pathogenesis of tubercular meningitis. / Bull John Hopkins. 1933. - 52. - p.2-13.

208. Rydberg J., Miorner H., Chandramuki A. Assessment of apossible imbalance between tumor necrosis factor (TNF) and soluble TNF receptor forms in tuberculosis infection of central nervous system. // J. Infect. Dis. 1995. -172, (1). - p. 301-304.

209. Schwartz DA. Emerging and reemerging infections. Progress and challeges in the subspeciality of infectious disease pathology. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1997. - 121,(8).-p.776-784.

210. Sewell DL., Reinke EK., Hogan LH. et al. Immunoregulation of CNS autoimmunity by helminth and mycobacterial infections. // Immunol Lett. 2002. - 82,(1-2). - p.101-110.

211. Starke JR. Tuberculosis of the central nervous system in children. // Semin Pediatr Neurol. 1999. - 6, (4) .p.318-331.

212. Takeoka M., Takahashi T. Infection and inflamontary disorders of the circulatory system and stroke in childhood. // Curr Opin Neurol. 2002. - 15,(2). - p.159-164.

213. Thomas N.H., Collins F.E., Robb S.A. et al. Mycoplasma pneumoniae infection and neurological disease // Arch Dis. Child. 1993. - 69,(5). - p.573-576.

214. Topley JM., Bamber S., Coovadia HM. Tuberculous meningitis and co-infection with HIV. // Ann Trop Pediatrics. -1998. 18,(4). - p.261-266.

215. Trautmann M., Kluge W., Otto H.et al Computed tomography in CNS tuberculosis. // Eur Neurol. 1986. -2 5,(2). -p.91-97.

216. Udani PM., Dastur DK. Tuberculous encephalopathy with and without meningitis. Clinical features and pathological correlations. // J. Neurol. Sei. 1970. - 10,(6). - p.541-561.

217. Uysal G., Kose G., Guven A. et al Magnetic resonance imaging in diagnosis of childjioqd central nervous system tuberculosis. // Infection. 2001. - 29,(3). - p.148-153.

218. Villoria MF., Fortea F., Moreno S. MR imaging and CT of central nervous system tuberculosis in the patients with AIDS. // Radiol. Clin. North. Am. 1995. - 33,(4). -p.805-820.

219. Watson JD., Shnier RS., Seale—JP Central nervous system tuberculosis in Australia: a report of 22 cases. // Med. J.- 1993. 158,(6). - p.408-413.

220. Weiser G., Leitner G., Mutz I. Pathologic anatomy and mechanism of brain tissue damage in Mycoplasma infection based on a case report. // Wien. Klin. Wochenschr.1985.- 97,(9). p.421-425.

221. Whiteman ML. Neuroimaging of central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients. // Neuroimaging Clin. N. Am. 1997. - 7,(2). - p.199-214.

222. Yamamoto K., Takayanagi M., Yoshihara Y. et al Acute disseminated encephalomyelitis associated with Mycoplasma pneumoniae infection. // Acta. Paediatr. J.-1996. 38, (1). -p. 46-51.

223. Yaramis A., Gurcan F., Elevli M.et al. Central Nervous System Tuberculosis in children: A Review of 214 Cases.// Pediatrics J. 1998. - 102,(5). - p.2-5.

224. Yokoyama T., Komurasaki Y., Asano T. A case of tuberculous encephalopathy with intracranial tuberculomas. // Rin-sho-Shinkeigaku. 1989. - 29,(5). - p.622-625.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Энцефалопатия при туберкулезе у подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Энцефалопатия при туберкулезе у подростков

Оглавление диссертации Цоцонава, Жужуна Мурмановна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Цоцонава, Жужуна Мурмановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Энцефалопатия при туберкулезе у подростков"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Цоцонава, Жужуна Мурмановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций