Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоурологические операции при рецидивной инфравезикальной обструкции у мужчин

РГб од

г 7 дпр т

На правах рукописи

УДК 616.6 - 072.1 - 089 - 055.1

Кочетов Максим Михайлович

ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВНОЙ ИНФРАВЕЗИКАЛЫГОЙ ОБСТРУКЦИИ У МУЖЧИН

14. 00. 40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я.Д. Кан Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Авдошнн

доктор медицинских наук А.З. Винаров

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится « ^ » <^^-<-2002 года в /Стасов на заседании диссертационного совета К. 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (103066, Москва, ул. Долгоруковская, дом 4)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу Москва, ул. Вучетича дом 10а.

Автореферат разослан « ^ » а><-*у~<-г*ь( 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.М. Умаханова

Р646. 620. с?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема лечения больных рецидивной инфравезикальной обструкцией является важной задачей современной урологии, которая, далека от окончательного решения. Несмотря на применение традиционных открытых способов оперативного лечения и бурное развитие новых эндоскопических технологий, в 3-15% требуется выполнение повторных оперативных вмешательств [Базаев.В.В., Морозов А.П. 1993, ServadioR. 1992, Taylor Т. 1991 ].

У 5-20% пациентов, перенесших трансвезикальную простат-эктомию, отмечаются неудовлетворительные результаты, проявляющиеся в виде затрудненного мочеиспускания, появления остаточной мочи, дизурии, что вновь приводит пациента на операционный стол [Кан Я.Д. 1995, Перепанова Т.С,,1993]. Вместе с тем, до настоящего времени не уделено должного внимания профилактике и своевременному выявлению сравнительно часто возникающей послеоперационной обструкции нижних мочевых путей [Лебедев С.А.,1995,. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Козлов С.А.. 1993]. Эти осложнения носят различный характер, что требует дифференцированного распознавания и адекватного лечения [Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Плакатин Л.А.,,1996]. В противном случае, возникшая рецидивная инфравезикальная обструкция, сводит на нет ближайшие, относительно удовлетворительные результаты, ранее выполненного оперативного лечения [Карпенко B.C., Переверзев A.C.,1982, Кадан М.С.,1986]

Необходимость повторных оперативных вмешательств обсуждается в основном контексте возникновения рецидивов гиперплазии простаты и не указывается о наличии осложнений, как-то стеноз шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала и прочее.

До настоящего времени, среди урологов наиболее широко принятыми методами лечения больных с обструктивными осложнениями является бужирование и тоннелизация уретры.

Широкое распространение трансуретральных операций показало, что при правильных показаниях, они обладают рядом преимуществ: -малая травматичность; широкий диапазон лечебных возможностей; возможность применения их у лиц с интеркуррентными заболеваниями, исключающие выполнение "открытых" операций; повторное применение и коррекция осложнений, возникающих после ряда операций на нижних мочевых путях.; сокращение сроков пребывания в стационаре; низкая послеоперационная летальность.

Успешно развивающиеся новые методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты и стриктур уретры находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ имеют свои недостатки и ограниченные показания. Известные отработанные методики открытых операций сопровождаются большим количеством обструкгивных осложнений в послеоперационном периоде. Внедрение в клиническую практику эндоскопической техники привело к разработке множества оперативных методик.

В хирургическом лечении рецидивной инфравезикальной обструкции у мужчин, до настоящего времени нет окончательного решения этой проблемы, хотя разработано и применяется множество оперативных и эндоскопических методов лечения. Приводится различное количество положительных и отрицательных результатов лечения больных с рецидивной инфравезикальной обструкцией. Однако, до сих пор, нет единого и однозначного ответа по вопросам техники эндоскопических операций, тактики ведения послеоперационного периода, показаний и противопоказаний к лечению больных, а также, имеются противоречивые данные относительно причин развития рецидивов.

Цель работы Улучшение результатов оперативного лечения и разработка мер профилактики рецидивной инфравезикальной обструкции.

Задачи 1. Выявить факторы риска, приводящие к возникновению рецидивной инфравезикальной обструкции

2. Разработать алгоритм обследования больных с нарушениями мочеиспускания, перенесших оперативные вмешательства по поводу обструкции нижних мочевых путей.

3. Усовершенствовать методику эндоскопического лечения рецидивной инфравезикальной обструкции.

4. Разработать комплекс мероприятий по профилактике рецидивов инфравезикальной обструкции.

Научная новизна Прослежен и уточнен механизм развития

вторичных осложнений после операций на нижних мочевых путях по поводу инфравезикальной обструкции. Определены предрасполагающие факторы возникновения рецидивной инфравезикальной обструкции, в частности, послеоперационного стеноза шейки мочевого пузыря. Разработан алгоритм обследования и лечения больных с рецидивной инфравезикальной обструкцией. Систематизирован и разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение рецидивов инфравезикальной обструкции.

Практическая значимость В результате проведенной научно-

исследовательской работы сформулированы предрасполагающие факторы возникновения рецидивной инфравезикальной обструкции у мужчин. Предложенные оперативные методики позволили достоверно повысить эффективность лечения больных с обструктивными осложнениями нижних мочевых путей. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий существенно снизил количество осложнений в послеоперационном периоде.

Положения выносимые на защиту 1. В патогенезе развития

рецидивной инфравезикальной обструкции имеет место хроническая мочевая инфекция, нарушение техники операции 2. Алгоритм обследования должен четко определять необходимость проводимых исследований, четкие показания и объем оперативного пособия. 3. Применение биоинертного шовного материала позволяет уменьшить развитие рецидивной инфравезикальной обструкции 4. Использование лазерной методики рассечения в лечении рецидивных стриктур уретры значительно позволяет улучшить результаты лечения. 5. Трансуретральная коррекция стриктур уретры должна включать полное иссечение рубцовой ткани

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ по проблеме 14.00.40 (урология и оперативная нефрология) и включена в план НИР МГМСУ за № 01200117741.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр урологии и хирургии МГМСУ 15 февраля 2002 г., протокол № 4/02. Публикации По теме диссертации опубликованы 2 научные работы. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в

клиническую практику урологических отделений ГКБ №50. Материалы диссертации используются в обучении студентов и ФУВ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 316 источниками (86 отечественных и 230 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 11 диаграммами, 4 схемами, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 676 больных за период 1989-1999 г. в возрасте от 20 до 80 лет. Средний возраст 71,4 г. Все пациенты ранее оперированы по поводу инфравезикальной обструкции различной этиологии и госпитализированы для обследования в связи с расстройствами мочеиспускания. В урологической клинике на базе ГКБ № 50 ранее выполнены операция 514 пациентам (76%), страдающих инфравезикальной обструкцией, 162 пациента (24%) оперированы в других лечебных учреждениях.

Для систематизации получаемых в процессе работы данных, были выработаны критерии оценки результатов лечения. Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценка проводилась с помощью субъективных и объективных факторов. К ним относится самочувствие, способность удерживать мочу, данные урофлоуметрии, наличие или отсутствие необходимости выполнения периодического бужирования.

Обследование и выбор тактики лечения проводились в соответствии разработанным нами алгоритмом, преимуществом которого является преемственность способов и возможность восполнения недостающей информации за счет поочередного применения каждого из них. Схема 1. Одним из основных факторов, влияющих на выбор того или иного метода операции является оценка степени выраженности инфравезикальной обструкции и нарушения функционального состояния детрузора.

Особое внимание в решении проблемы возникновения рецидивной инфравезикальной обструкции мы видим в правильном выборе времени, показаний и методике операции, ведения до- и послеоперационного периода, адекватной антибактериальной терапии, квалификации хирурга, инструментария, шовного материала.

Схема 1 АЛГОРИТМ ОБЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНОЙ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ

гг

e-i V ^о 1С' cf-f' • a «^vu-i^f "с '

1 {

ШшЁЁЁШЁЁШж

Ahjm .tj /лил-о;«- о ПИИ (ГSi- ПС СИ"' / W ■ [OL-'Op-faa^bôy!:-Р-ХК «И VbvU о 'WrOH/ Пь»,"1

1 - yDf iw (.a1»1» * » •

Г

OrcT-юГрГ { p к-с ort ■ННИМНЯЖ ¡ИИИЯВ

• ЭЧ'.Х V яузЩЦ

ItHdH * OOCt у/цкя

ШЁШтШШшШ.

fJ¡H ÖÖCTpÄtt'H

ливни?»

1

Hr>- r-f-asdHi'/i

8р ut 1яс о* ' • í i ч.<

ГЧЛМЦИч м> ' их

> - 3 ч

i £ заобгевай*«» |

1Швш§8

На момент поступления у 89 пациентов (13,2%) самостоятельное мочеиспускание отсутствовало и деривация мочи осуществлялась по надлобковому дренажу. 94 (13,9%) пациентов поступили с острой задержкой мочеиспускания, у остальных больных имело место выраженные нарушения уродинамики нижних мочевых путей. Сроки дренирования мочевого пузыря составили от 1 мес. до 1 года. Длительность заболевания колебалась отЗ мес до 10 лет.

По патогенетическому признаку инфравезнкальной обструкции больные разделены на группы: 1. послеоперационные стенозы шейки мочевого пузыря -348 (51,5%) пациентов. 2. рецидивные стриктуры уретры - 284(39,1%) пациента. 3. пациенты с продолженным ростом рака простаты - 34 (5%). 4. пациенты с рецидивом доброкачественной гиперплазии простаты -30(4,4%). В ряде групп выделяли дополнительно подгруппы.

Анализ результатов обследования проведенного в пред- и послеоперационном периоде позволил нам акцентрировать внимание на применение функциональных уродинамических исследований, которые с физиологических позиций позволяют объективно оценить характер мочеиспускания. Если в фазе опорожнения имеются признаки инфравезнкальной обструкции обязательным следующим диагностическим и лечебным этапом является уретрография и уретроцистоскопия. Патогенез рецидивной ннфравезикальной обструкции В основе развития обструктавных осложнений лежит хроническая мочевая инфекция, неправильный выбор показаний к операции, нарушение оперативной техники.

Анализируя причины развития послеоперационного стеноза шейки мочевого пузыря необходимо отметить: ошибочное определение показаний к операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты; травматичность самой операции; большой объем предстательной железы; наложение поперечных швов на капсулу простаты с целью гемостаза;

отсутствие постоянного промывания мочевого пузыря с аспирацией промывной жидкости в послеоперационном периоде; длительное применение постоянного катетера; воспалительный процесс в ложе простаты после операции; длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря; не адекватная антибактериальная терапия.

Неблагоприятные результаты лечения стриктур уретры мы видим в нарушении принципов лечения стриктур: - радикальное иссечение рубцов; сшивание концов уретры при любой локализации: предотвращение мочевой инфильтрации; использование инертного шовного материала; стимуляция иммунных сил организма; не достаточный опыт восстановительных операций на уретре; не учитываются топографо-анатоми-ческие особенности тканей промежности после травм и ранее перенесенных операций; использование не качественных уретральных катетеров.

Обструктивные осложнения после операций при раке простаты возникали в следствие: - не адекватной терапии; резистентностью опухоли к проводимой терапии; развитием рубцово-склеротического процесса в зоне ранее выполненной резекции.

Рецидив доброкачественной гиперплазии простаты и возникающая вместе с ней рецидивная инфравезикальная обструкция возникала из-за ошибок в определении показаний к операции; дефектов оперативной техники; "ложного" рецидива гиперплазии простаты.

МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ Весь комплекс обследований позволяет определить причину рецидивной инфравезикальной обструкции, ее локализацию, определить тактику оперативного лечения. Учитывая, что основной причиной инфравезикальной обструкции были анатомические изменения, когда консервативное лечение бесперспективно, в качестве метода лечения выбрана эндоскопическая операция. Объем и характер оперативного пособия зависит

от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, желания сохранить репродуктивную функцию.

Методики и результаты лечения послеоперационного стеноза мочевого пузыря Трануретральная резекция шейки мочевого пузыря по поводу

послеоперационного стеноза произведена 348 пациентам (51,5%). У 200 пациентов (57,5%) выполнена злектрорезекция шейки мочевого пузыря по всей окружности стенотического кольца (схема 2-1). 18 пациентам (5,2%) произведена резекция шейки мочевого пузыря на ширину петли на 12, 15, 18, 21 часах, с целью предотвращения заброса эякулята в мочевой пузырь (схема 2-2). Это группа больных, которая высказывала пожелания о сохранении копулятивной функции. 52 пациентам (14,9%) операцию мы закончили дополнительным рассечением шейки мочевого пузыря на 12 часах холодным ножом уретротома Otis (схема 2-3). Остальным 78 пациентам (22,4%) производилась элекрорезекция шейки мочевого пузыря по нижней полуокружности от 3 до 9 часов воображаемого циферблата (схема 2-4).

Схема 2

Варианты рассечения шейки мочевого пузыря

'ЛЛ

•vSi1 lCtг? О '

1. 4 ' 2. ---3 4. х

При гистологическом исследовании у 119 пациентов (34,2%) в биоптатах не выявлено воспалительных изменений шейки мочевого пузыря при наличии склероза соединительной ткани. У 229 (65,8%), наряду с явлениями склероза выявлены элементы хронического воспаления на различных стадиях развития в виде диффузных воспалительных инфильтратов, в основном состоящих из лимфоцитов, плазматических клеток, полиморфно ядерных лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток.

Результаты эндоскопичекого лечения послеоперационного стеноза шейки мочевого пузыря признаны: - хорошими у 285 (81,9%). Время мочеиспускания с 68±14 сек. уменьшилось до 34±4 сек. Показатели уро-

флоуметрии - Q тах улучшились с 3,5±0,б ml/s до 26,2±2,8 ml/s. Остаточной мочи нет ; - удовлетворительными у 46 (13,2%). Время мочеиспускания с 68±14 сек. уменьшилось до 41±7 сек. Показатели урофлоуметрии - Q тах улучшились с 3,5±0,6 ml/s до 20,1±2,1 ml/s. Остаточной мочи незначительное количество; -неудовлетворительные у 17 (4,9%).

52 (14,9%) пациентам, перенесших ТУР шейки мочевого пузыря с дополнительным рассечением шейки на 12 часах условного циферблата уретротомом Otis, при урофлоуметрии показатели Q тах - 36 ±2,6 ml/s, что оказалось лучше, чем при стандартной резекции шейки мочевого пузыря.

Восстановить самостоятельное мочеиспускание не удалось из-за выраженных изменений в стенке детрузора 5 (1,4%) пациентам. У 12 (3,4%) пациентов жалобы и показатели урофлоуметрии остались практически неизменными. Повторная операция в течение года произведена 3 (0,9%) пациентам с удовлетворительным результатом. Рецидив заболевания в сроки от 1-3 лет отмечен у 17(5,1%) пациентов, свыше 3-х лет у 11(3,2%) больных.

Методики и результаты лечения рецидивных стриктур уретры Для

лечения рецидивных стриктур уретры мы в нашей работе применяли следующие методики: - рассечете суженого участка уретры в одном положении 84 пациента (31,8 %) - схема 3-1; - рассечение суженого участка уретры в трех положениях (разрез типа "мерседес") 104 пациента (39,4 %) - схема 3-2 ; - рассечение суженого участка стриктуры с резекцией склеротической ткани 24 пациентов (9,1 %) - схема 3-3

Схема 3

Способы внутренней уретротомии

/я /М , / * »

( /в. I 7,ф\)

3

2

Лазерная реканализация произведена 17(6,4 %) пациентам с рецидивными стриктурами уретры, в 35 (13,3 %) случаях произведена сочетанная операция с использованием лазера и холодного ножа.

Использованы следующие основные методики: - лазерная инцизия на 6 и 12 часах -17 пациентов (6,4%) - схема 4-1; - внутренняя уретротомия и циркулярное лазерная вапоризация рубцовой ткани по всему периметру - 35 пациента (13,3 %) - схема 4-2

Схема 4

Методики рассечения стриктуры уретры с использованием лазера

/ Т"4

лигчУл

' л » ч> 1. 2.

I/ ! 'С- ^У

Количество, характер и методики операций при рецидивных стриктурах уретры представлены в табл 1.

Таблица 1

Характер операций выполненных при рецидивных стриктурах уретры

Этиология стриктуры Лазерная реканализация Внутренняя уретротомия + облучение лазером Внутренняя уретротомия

Постгравматическая б И 121

Послеоперационная 3 7 72

Поствоспалительная 8 10 7

Катетерная - 7 5

Идиопатаческая - - 7

Всего 17 35 212

Результаты лечения рецидивных стриктур уретры зависили от этиологии стриктуры, протяженности, локализации, проходимости стриктуры, методики рассечения стенотического участка. Наилучшие результаты достигнуты в лечении послеоперационных стриктур уретры (табл.2), наихудшие — в лечении поствоспалительных стриктур.

Таблица 2

Результаты лечения стриктур уретры взависнмостн от этиологии стриктуры

Этиология стриктуры Результаты лечения Внутренняя уретротомия Рассечение лазером

хорошие удовлетво рителъ-ные неудовлет верительные хорошие удовлетво ритель-ные неудовлет верительные

Постграв магическая 24,3 % 36,5% 39,2% 47,1 % 23,5% 29,4%

Послеоперационная 22% 55,9% 22,1% 30% 40% 30%

Поствоспалительная - 18,6% 81,4% 33,3% 27,7% 39%

Катетерная - 80% 20% 42,9% 57,1% -

Идиопатическая 28,6% 71,4% - - - -

Использование лазерной методики рассечения всех рецидивных стриктур уретры показало значительное улучшение конечных результатов по сравнению с внутренней оптической уретротомией. Взависимости от методики рассечения стенотического участка, наилучшие результаты получены при рассечении стриктуры разрезом типа "мерседес", в сочетании с резекцией склеротического кольца - 25% хороших результатов и 62,5% удовлетворительных. Количество неудовлетворительных результатов уменьшилось при использование этой методики с 53,5% до 12,5%.

Взависимости от локализации наибольший процент положительных результатов получено в лечении стриктур в области заднего отдела уретры

(табл.3). Стриктуры пенильного отдела уретры хуже поддаются эндоскопической коррекции. Наихудшие результаты при локализации стриктур в области ладьевидной ямки - 73,7% отрицательных результатов.

Таблица 3

Зависимость результатов эндоскопических операций от локализации

стриктур

Локализация Количество Результат

положительный отрицательный

Передняя уретра (пенильный отдел) 19 5 (26,3%) 14 (73,7%)

Мембранозный отдел 112 66 (58,9%) 46(41,1%)

Простатичесхий отдел 133 104 (78,2%) 29(21,8%)

При проходимых стриктурах результаты лечения эффективнее, чем при облитерации. В 253 случаях проходимых стриктур получено 171 (67,6%) положительных результатов и в 82 (32,4%) - отрицательные. В 11 случаях облитерации уретры, положительные результаты - 4 (36,4%) случаях, в 7 (63,6%) - отрицательный результат (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Результаты лечения рецидивных стриктур в зависимости от проходимости стриктуры.

80% 60% 40% 20% 0%

Положительный Отрицательный Результат

Ш Проходимые стриктуры В Облитерации

По мере увеличения длины стриктуры выявлена тенденция к ухудшению результатов. Более результативное лечение коротких и средних стриктур. Количество отрицательных результатов при лечении длинных стриктур уретры наибольшее (табл.4).

Таблица 4

Зависимость результатов эндоскопических операций от длины стриктуры уретры

Длина Количество Результат

положительный отрицательный

короткие 50 32 (64%) 18(36%)

средние 166 116(69,9%) 50 (30,1%)

длинные 48 27 (56,3%) 21 (43,8%)

Методика и результаты лечения инфравсзцкальной обструкции, обусловленной продолженным ростом рака простаты Методика электрорезекции при локализованном раке предстательной железы не отличается от операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Особенности резекции местно распространенного рака предстательной железы состоят в отсутствии эндоскопиических ориентиров границы опухолевой ткани и капсулы простаты. Суть операции сводится к достаточному высвобождению простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря от опухолевой ткани. Объем резецированной ткани составил от 20 до 40 смЗ. Дополнительно хирургическая кастрация произведена 5 (14,7% в группе больных раком простаты) пациентам. В послеоперационном периоде адекватное мочеиспускание восстановлено 31(92%) пациенту. У 3(8,8%) пациентов восстановить мочеиспускание не удалось из-за атонии детрузора.. Максимальная объемная скорость мочеиспускания составила 16+2,2 мл/с. Количество остаточной мочи колебалось от 50 до 100 мл. Рецидив заболевания, потребовавший

повторного оперативного лечения в 7(20,6%) случаях в течение 6 месяцев и у 11(32,4%) в течение 1 года. 9 (26,5%) пациентов умерло в срок от 2 до 4 лет после операции.

Методика и результаты лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты Трасурет-ральные операции произведены по стандартным методикам. Объем простаты колебался от 38-55см3. Гиперплазированная ткань представлена в основном одной или реже несколькими не большими долями. У всех пациентов восстановлено адекватное мочеиспускание. Контрольное урофлоуметричес-кое и цистометрическое обследование в сроки от 2 до 3 мес. после операции, свидетельствовало о нормализации тонуса мочевого пузыря. Максимальная объемная скорость мочеиспускания, которая составила 23,1±1,2 мл/сек. У всех больных отмечена нормализация профиля внутриуретрального давления. Остаточной мочи у больных при контрольном УЗИ не обнаруживалось.

Эндоскопические трасуретральные операции у 153 (43,4%) позволили выполнить целый ряд сочетанных операций, большая часть которых являлась следствием ранее перенесенных операций по поводу инфравезикальной обструкции.

Пути профилактики рецидивной инфравезикальной обструкции

• четкая установка диагноза и определение показаний к оперативному лечению • выявление и лечение на до госпитальном и госпитальном этапе инфекции мочевых путей • сокращение длительности пребывания больного в стационаре с целью предупреждения инфицирования госпитальной инфекцией • профилактическое до- и интраоперационное введение антибактериальных препаратов • адекватная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде • индивидуальное введение больного в пред- и послеоперационном периоде • максимальное сокращение сроков до- и послеоперационного дренирования, особенно уретральным катетером • при выборе методики операции соотносить опыт хирурга с предполагаемым

объемом операции • радикальное удаление рубцовой ткани, в тоже время, бережное отношение к тканям, отсутствие насильственных манипуляций • при наличии показаний, диктующих длительное дренирование в послеоперационном периоде мочевого пузыря, применять надлобковое отведение мочи • индивидуальный подбор калибра эндоскопических инструментов и катетеров для каждого пациента • использование закрытых дренажных систем • строгий контроль за соблюдением правил антисептики и асептики при подготовке и проведении операции • использование современного шовного материала, стерилизирующих растворов и иструментария • рациональное дренирование после операционной раны • сокращение времени операции • тщательное диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде • соблюдение сроков между оперативными пособиями • санитарно-просветительная работа среди населения

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска, приводящих к возникновению после операционного стеноза шейки мочевого пузыря является хронический воспалительный процесс в предстательной железе, а также нарушение техники оперативного вмешательства. Ведущими причинами формирования рецидивных стриктур уретры является не полное удаление рубцовых тканей при первичных операциях на уретре, а также проведение пластических операций на фоне воспалительного процесса в уретре.

2. Алгоритм обследования больных, перенесших ранее операции по поводу инфравезикальной обструкции, наряду с общими клиническими методами обследования, должен включать уродинамические исследования, уретрографию и уретроцистоскопию, позволяющие выявить органический компонент инфравезикальной обструкции и определить четкие показания и объем оперативного пособия.

3. Внутренняя оптическая уретротомия в сочетании с лазерной реканализацией (аблации) дает наилучшие ближайшие и отдаленные результаты при эндоскопическом лечении рецидивных стриктур уретры.

4. Разработанный комплекс мероприятий по предупреждению рецидивов инфравезикальной обструкции должен включать: а) четкое определение показаний к тому или иному виду оперативного вмешательства; б) ликвидация хронической мочевой инфекции; в) адекватная антибактериальная терапия; г) применение синтетического биоинертного шовного материала позволяющего в значительной степени уменьшить частоту возникновения рецидивной инфравезикальной обструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка показаний к оперативному лечению должна подтверждать наличие обструкции нижних мочевых путей и определение ее степени.

2. Профилактика развития послеоперационного стеноза шейки мочевого пузыря должна включать "бережную" энуклеацию гипер-плазированных узлов, исключающих повреждение хирургической капсулы, тщательную ревизию ложа простаты, адекватное дренирование.

3. Использование синтетического биоинертного шовного материала позволяет в значительной степени уменьшить развитие послеоперационных осложнений, приводящих к развитию рецидивной инфравезикальной обструкции.

4. Трансуретральная резекция простаты по поводу доброкачественной гиперплазии при небольших размерах простаты следует заканчивать дополнительным рассечением шейки мочевого пузыря "холодным" ножом.

5. Трансуретральная коррекция шейки мочевого пузыря должна включать в себя иссечение рубцово измененных тканей, а не только их рассечение.

6. Нецелесообразно выполнение внутренней оптической уретротомии при множественных протяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры, осложненных мочевыми и гнойными затеками с вовлечением в рубцовый процесс всей толщины уретры, а также облитерации уретры на большом протяжении.

7. Необходимо использовать единый методологический подход в лечении рака предстательной железы, включающий оперативный аспект и диспансерное наблюдение

8. Трансуретральные операции необходимо начинать с уретро-цистоскопии, полностью исключить "слепое" введение инструмента, индивидуальный подбор калибра эндоскопических инструментов и катетеров.

9. Тщательная санация мочевых путей в пред- и послеоперационном периоде, включение антибиотиков в премедикацию, сокращение сроков дренирования уретральным катетером, использование закрытых дренажных систем.

10. Амбулаторное наблюдение за больными должно включать в себя обязательно ультразвуковое и уродинамическое исследование и при необходимости бужирование мочеиспускательного канала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочетов М.М., Кан Я.Д. Значение ТУР в ликвидации инфраве-зикальной обструкции у больных раком простаты" // Материалы IX Всероссийского съезда урологов, Курск,1997, стр.148-149

2. Кочетов М.М., Кан Я.Д .Оценка эндоскопических операций при рецидивном склерозе шейки мочевого пузыря // журнал "Андрология и генитальная хирургия", Москва. 2001, стр. 112.