Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эндотоксинемия и состояние системы антиэндотоксиновой защиты у больных гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГО СУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ8 ОД

На правах рукописи

„ ...ч УДК616.921.5:612.118.22

СОЗИНОВА НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

ЭНДОТОКСИНЕМИЯ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность —14.00.10 — «Инфекционные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С а н к т-П етербург 1994

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском институте им. C.B. Курашова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Д.Ш. ЕНАЛЕЕВА

Научный консультант: кандидат медицинских наук, с.н.с.

Р.А. УРАЗАЕВ

Официальные оппоненты: академик РАМН, профессор

Е.П. ШУВАЛОВА,

доктор медицинских наук, профессор Т.В.СОЛОГУБ

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт гриппа РАМН.

Защита состоится « Ж » ¿¿¿¿>№¿2 1994 г. в /¿7 час, на заседании специализированного совета К 084 21 01 по защитам диссертаций при Санкт-Петербургском санитарно-гигиеническом медицинском институте МЗ РФ (195067, г.Санкт-Петербург, Пис-каревский пр., 47).

Автореферат разослан« ¥ » ¿¿С&сЯ— 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

А.Г. БОЙЦОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Грипп и другие острые респираторные заболевания являются самыми распространенными болезнями человечества, занимаг доминирующее положение в структуре инфекционной заболеваемости (согласно последним опубликованным данным по СССР — 91,4 %). Они наносят огромный ущерб здоровью населения и экономике страны (C.B. Прозоровский, 1990; Т.П. Чернова, 1990; А.Г. Чучалин, Д.М. Солдатов, 1992).

Актуальными проблемами, требующими дополнительной научной разработки, остаются выяснение степени и частоты участия бактериальной микрофлоры в этиологии ОРЗ (Т.М. Зубик и др., 1991); ранняя диагностика осложнений, удельный вес которых по-прежнему высок(А.А. Смородинцев, 1984; Г.И. Карпухин, 1986; C.B. Прозоровский, 1990); выработка показаний к назначению антибактериальной терапии (Б.П. Богомолов, 1989; В.Г. Чайцев с соавт., 1991), отсутствие которых в настоящее время приводит к необоснованно широкому использованию антибиотиков и других антибактериальных препаратов для «профилактики» осложнений ОРЗ, что приводит к значительному медицинскому и социально-экономическому ущербу (Е.Ф. Селезнева, Т.В. Крыгина, 1991).

Нам представляется важным поиск показателей, позволяющих на возможно более ранних этапах заболевания установить сам факт участия бактерий в патогенезе заболевания и оценить риск развития клинически выраженных осложнений, так как общепринятые бактериологические и серологические методы сложны, трудоемки и в основном являются средством ретроспективной диагностики.

В связи с этим наше внимание привлек эндотоксин грамотрица-тельных микроорганизмов (Эт), который в огромных количествах

образуется в результате жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника (О. Westphal, 1984). Негативные реакции организма вследствие воздействия Эт у здоровых людей не наблюдаются (В.А. Малов и др., 1992; В.Р. Overbeek et al., 1989). Это связано с эффективным функционированием системы антиэндотоксиновой защиты, включающей как специфические антитела, так и неспецифические гуморальные и клеточные факторы.

Патологические ситуации создают условия для прорыва защитных барьеров и развития системной эндотоксинемии, которая, в том числе, обнаружена при ОРВИ у детей (В.А. Анохин с соавт., 1992). Причем многие авторы рассматривают выраженность эндотоксинемии и эффективность антиэндотоксиновой защиты как интегральный показатель резистентности организма (P.A. Уразаев с соавт., 1992; М. Pollak et al., 1983; J. Schedel, 1988).

В то же время вопрос о значении эндотоксинемии и функционального состояния антиэндотоксиновой системы при гриппе и других ОРЗ у взрослых практически не изучен. Это позволяет считать целесообразным проведение комплекса исследований в указанном направлении.

Цель исследования — оценить особенности эндотоксинемии и функционального состояния системы антиэндотоксиновой защиты при различных этиологических и клинических формах гриппа и других острых респираторных заболеваний.

Задачи исследования.

1. Установить наличие и выраженность системной эндотоксинемии у больных гриппом и другими ОРЗ.

2. Определить состояние важнейших гуморальных и клеточных факторов антиэндотоксиновой защиты в зависимости от этиологии и клинических форм гриппа и др. ОРЗ.

3. Выяснить возможность диагностического и прогностического использования показателей эндотоксинемии и антиэндотоксиновой системы при гриппе и других ОРЗ.

Научная новизна:

1. Впервые проведено комплексное изучение эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у взрослых больных различными этиологическими и клиническими формами гриппа и др. ОРЗ.

2. Выявлена взаимосвязь выраженности эндотоксинемии и системы антиэндотоксиновой защиты с этиологическими и клиническими особенностями гриппа и других ОРЗ.

Теоретическая ценность работы:

1. Выявлен факт системной эндотоксинемии у больных гриппом и другими ОРЗ.

2. Установлено участие эндотоксина в генезе проявлений общей интоксикации и лихорадки при гриппе и др. ОРЗ.

3. Определена взаимосвязь показателей антиэндотоксиновой защиты со стадией развития и особенностями клинического течения заболевания.

Практическая значимость:

1. Рекомендовано применение комплекса тестов — изучение ан-тиэндотоксиновых антител, антител против E.Colf, концентрации и биоактивности фибронектина, функционального состояния нейтро-филов, — позволяющих достоверно судить о состоянии антиэндотоксиновой системы при гриппе и других ОРЗ.

2. Предложено использовать динамику титра антиэндотоксино-вых антител для оценки эффективности противоинфекционной защиты организма у больных гриппом и др. ОРЗ.

3. Обоснована высокая информативность применения динамики титра антиэндотоксиновых антител и выраженности эндотоксинемии для выяснения участия бактерий в этиологии острых респираторных инфекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых людей существует феномен физиологической эндотоксинемии.

2.У больных гриппом и др. ОРЗ наблюдается выраженная эндо-токсинемия, сопровождающаяся снижением титра антиэндотоксиновых антител (АЭА), функциональных возможностей клеточных акцепторов эндотоксина.

3. Эндотоксинемия и состояние антиэндотоксиновой системы зависят от присоединения бактериальной микрофлоры, развития клинически выраженных осложнений, утяжеления состояния больных гриппом и др. ОРЗ.

4. Эндотоксин грамотрицательных бактерий принимает участие в генезе интоксикации и лихорадки при гриппе и других ОРЗ.

Внедрение результатов исследований. Практические рекомендации нашли применение в отделении гриппа и ОРЗ инфекционной клинической больницы № 1 г.Казани для диагностики гриппа, ОРЗ, их осложнений, оценки состояния антиэндотоксиновой защиты. Полученные данные используются в учебном процессе при изложе-

нии вопросов патогенеза гриппа и других ОРЗ на кафедре инфекционных болезней Казанского медицинского института.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании ППК по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (1994 г.), конференции молодых ученых Казанского мединститута (1991 г.), III съезде инфекционистов в г. Суздале (1992 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, указателя литературы (67 отечественных и 120 иностранных источников).

Объем диссертации 117 сраниц машинописного текста, содержит 9 рисунков, 31 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных задач в период зимне-весенних эпидемий гриппа и др. ОРЗ в 1990—1993 гг. обследовано 194 пациента в возрасте от 16 до 63 лет. Диагноз выставлялся на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался серологически.

Вирусная этиология заболевания была определена у 159 человек (32,0 % обследованных). В 31,4 % случаев обнаружено диагностическое нарастание титров антител к актуальным штаммам гриппа A (H3N2,H1N1), в 25,5 % случаев — к гриппу В. Смешанную респираторную вирусную инфекцию (грипп типов А и В, а также грипп А с парагриппом и аденовирусами, грипп В с аденовирусами) перенесли 19,5 %. У 6,3 % пациентов серологически диагностировались другие ОРВИ — аденовирусная инфекция (4,4 %) и парагрипп (1,9 %). Не принесли диагностического результата 18,2 % исследований — вирусная этиология осталась не выясненной.

У 65 больных грипп и ОРЗ протекали без осложнений. Среди них преобладали лица юношеского и молодого возраста — 63,1%. Большинство пациентов с гладким течением болезни (72,3 %) поступило в стационар на ранних сроках заболевания (до 3-го дня).

У 129 человек, обследованных нами, грипп и ОРЗ осложнились бактериальными инфекциями: острой пневмонией — у 83 человек, 6

обострением хронических бронхитов — у 42 человек, воспалением ЛОР-органов — у 9 человек, пиелонефритом — у 7 человек.

Процент больных разных возрастных категорий в группе осложненных гриппа и ОРЗ был примерно одинаков. Мужчины составили около 2/3, женщины — 1/3 больных. В первые три дня от начала заболевания поступило 32,0 % больных, на 4-5-й дни — 27,9 %, остальные — до 10-го дня болезни.

Диагностика осложнений гриппа и ОРЗ основывалась на традиционных клинико-анамнестических, лабораторных, рентгенологических критериях.

В этиологии острых пневмоний закономерно преобладал пневмококк при монопольном участии или в сочетании с другими микробами ( 41 острая пневмония из 51—80,4 %). Обострения хронических заболеваний (бронхитов, воспалений JIOP-органов, пиелонефритов) связаны, прежде всего, с разнообразными микстами кишечной палочки, пневмококка, стафилококка.

В общем числе серологических реакций на бактерии у больных неосложненными гриппом и ОРЗ обращает на себя внимание большая доля кишечной палочки и ее микстов (14 человек из 20). У 3 пациентов из группы неосложненных респираторных заболеваний выявлена усиленная выработка специфических антител к бактериальным диагностикумам (стафилококковому — у 2 человек, кишечной палочки — у 1 человека) при отсутствии подобной реакции на вирусы.

Поскольку серологические реакции в отношении вирусов и бактерий наблюдались параллельно, большую часть заболеваний, особенно среди больных с осложнениями гриппа и ОРЗ, можно рассматривать как вирусно-бактериальные.

Всех пациентов обследовали при поступлении в стационар и далее в динамике заболевания, вплоть до периода ранней реконвалес-ценции, 2—4 раза, в зависимости от сроков пребывания в стационаре.

В соответствии с задачами исследования комплекс обследования включал, помимо традиционного клинического наблюдения:

— определение эндотоксина (Эт) в системном кровотоке с помощью Limulus amoebocyte lisate — теста (ЛАЛ), основанного на свойстве лизата амебоцитов краба Limulus polyphenus желатинизи-роваться при контакте с Эт (J. Levin, F.B. Bang, 1964). Выраженность реакции оценивали визуально на основе разработанного P.A. Уразаевым и соавт. (1992) метода кристаллографии;

— изучение гуморальных факторов антиэндотоксиновой защиты, прежде всего антиэндотоксиновых антител (АЭА) и специфических антител к вирусным и бактериальным агентам с применением тонкослойного иммунного анализа (ТИА), использующего гидро-фильность комплексов антиген—антитело на синтетических поверхностях в отличие от гидрофобных молекул антигена или антитела (D. Charlton, G.Blandford, 1978). Титр антител оценивали по диаметру зоны специфического крупнокапельного конденсата на полистироловой чашке и затем переводили в логарифм по основанию 2 обратного титра антител, что объективизирует их статистическую обработку;

— сывороточные иммуноглобулины (Иг) классов M,G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1965);

— концентрацию одного из основных опсонинов крови фибро-нектина — иммуноферментным способом в сочетании с оценкой биологической активности в тесте H.A. Сафиной с соавт. (1989);

— определение количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) производили по методу В. Гашковой в модификации Б.А. Молотилова (1982);

— оценку функционального состояния фагоцитов крови производили с помощью люминолзависимой хемилюминесценции цельной крови (JIXJI) по методике Топа-Ока (1983).

Статистический анализ результатов исследований проводили с учетом периода заболевания, концентрации Эт в крови, этиологии, особенностей клинического течения болезни общепринятыми методами вариационной статистики с использованием критериев Стью-дента и Пирсона.

Информативность параметров и диагностические коэффициенты определяли с помощью статистического анализа Вальда (Е.В. Гублер, 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для правильной трактовки результатов исследования эндотоксин—антиэндотоксиновая защита у больных гриппом и др. ОРЗ мы посчитали необходимым проверить появившиеся в последние годы сообщения о физиологической эндотоксинемии. Для этого на наличие эндотоксина в системном кровотоке было обследовано 25 здоровых людей в возрасте от 16 до 60 лет. У 40 % из них обнаружен Эт, 8

циркулирующий в общем кровеносном русле, причем частота этого явления не была связана с возрастом и полом, а интенсивность не превышала минимального порога чувствительности ЛАЛ-теста — 2,5 пг/мл, средний показатель Эг у здоровых — 1,17±0,41 пг/мл.

Подтверждением системной эндотоксинемии в физиологических условиях служит обнаружение антител к Эт (АЭА) у 23 из 28 обследованных по этому параметру здоровых людей (82,1 %).

У больных гриппом и другими острыми респираторными инфекциями создаются условия для повышенного поступления в кровоток Эт.

При гладком течении болезни повышение концентрации Эт в крови было достоверным в разгар заболевания (4-5-й дни), когда эндотоксинемия обнаруживалась у 83,4 % пациентов. В эти сроки отмечалось также значительное напряжение антиэндотоксиновой системы: высокая концентрация АЭА, антител против Е.СоН, минимальный уровень И К}, ИгМ, фибронекгина и его биоактивности; снижение числа лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, тромбоцитов, уровня эндогенной активации фагоцитов (ЛХЛсп) и их потенциала (ЛХЛст). У больных неосложненными ОРЗ отмечалась явная тенденция к нарастанию титров АЭА, в отношении же антител против кишечной палочки, которая традиционно рассматривалась в качестве основного поставщика Эг для здорового организма, достоверной динамики не наблюдалось (табл. 1).

Поэтому вряд ли имеет смысл проводить прямые параллели между антиэндотоксиновым и анти-Е.СоН гуморальным иммунным ответом.

Следует отметить, что рост АЭА происходит на фоне относительно низкого уровня сывороточных иммуноглобулинов О и М, а значит, по нашему мнению, не может быть отнесен за счет общей, неспецифической стимуляции выработки антител.

При развитии клинически выраженных осложнений эндотоксинемия наблюдается значительно дольше и на существенно более высоком уровне, чем в группе гладкого течения. К 4-5-му дням болезни ЛАЛ-тест был положителен у 92,8 % пациентов. Фибро-нектин же, являющийся индикатором состояния фагоцитарной системы, в обоих тестах к 4-5-му дням снижался до минимального предела, а также отмечалось относительное уменьшение количества ЦИК, которое по абсолютным цифрам на всех стадиях заболевания было значительно выше, чем в физиологических условиях.

Эндотоксинемия и гуморальные факторы антиэндотоксиновой О защиты у больных неосложнениыми гриппом и ОРЗ

У здоровых У больных ПО дням болезни

Показатели людей 1—3 (1) 4-5 (2) 6—10 (3) 11—20 (4)

Эндотоксин, пг/мл 1,17—0,41 2,22±1,14 п-5 2,92 ±0,77* п-9 2,22 ±0,88 п-12 3,50±1,87* п-7

АЭА, ^^ 1/титр 1,23 ±0,13 2,12 ±0,53 п-10 2,74±0,49* п-15 2,47 ±0,69 п-18 3,08 ±0,55 п-10

АткЕ.СоИ, 1 /титр 1,99 ±0,14 1,97 ±0,64 п-10 3,00 ±0,61 п-15 2,25 ±0,65 п-18 2,34 ±0,42 п-10

ЦИК, усл. ед. 2,5±0,18 5,89±0,94* п-22 6,16±1,12 п—13 5,87 ±0,52* п-39 6,18 ±0,93* п-11

Фибронектин, и/х, мкг/мл Р 344,2±48,3 226,2±28,5* п-22 1—3<0,05 210,7±40,3* п-13 2—3<0,05 309,2±27,6 п-39 317,0±64,3 п-11

Фибронектин, б/а, мкг/мл Р 301,1±17,9 210,4±33,8 п-22 2—3<0,05 192,1 ±36,9* п-9 2—4<0,05 265,5 ±29,0 п-49 270,8 ±48,0 п-13

Игв, мг/мл Р 11,84±0,96 8,86±0,65* п-18 1— 3<0,05 7,95±0,67* п-11 2—3<0,05 8,71 ±0,45* п-33 9,79±0,93 п-10

ИгМ, мг/мл 1,22 ±0,20 0,87 ±0,20 п-18 0,57 ±0,12* п-11 0,68±0,09* п-33 0,97 ±0,19 п-10

Примечание.Р — достоверность разницы между показателями по дням болезни (указана только при Р<0,05); * — показатели, достоверно отличающиеся от таковых у здоровых людей.

Присутствие Эт в периферической крови сопровождалось выработкой антител, количество которых увеличивалось в динамике заболевания, так что перед выпиской у 87 человек из 121 (72,0 %) оно наблюдалось в титрах 1/8 и выше (у здоровых — в 14,2 % случаев). Концентрация антител против кишечной палочки также нарастала (табл. 2).

Обнаружение самого факта эндотоксинемии в физиологических условиях, увеличение ее частоты и интенсивности у больных гриппом и др. ОРЗ побудило нас к выяснению взаимосвязей в системе эндотоксин—антиэндотоксиновая защита, поскольку именно функциональный статус всего комплекса антиэндотоксиновой оппозиции лимитирует реализацию его патологических эффектов (A.B. Апполонин и соавт., 1990; М.А. Frendenberg, С. Galanos, 1988).

Для того чтобы выяснить характер этих взаимосвязей, мы проанализировали показатели антиэндотоксиновой защиты в зависимости от уровня Эт в крови в момент забора крови для исследований. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Высокая эндотоксинемия сопровождается достоверным снижением титров АЭА и антител против E.Coli. То, что это не является неспецифической реакцией, можно подтвердить отсутствием подобного явления со стороны сывороточных ИгМ, ИЮ, атакже антител против стафилококка и пневмококка.

Связь с количеством эндотоксина прослеживается и у других факторов защиты от него — ЦИК, фибронектина. Если снижение концентрации ЦИК при гиперэндотоксинемии относительно, то концентрации и биоактивности фибронектина абсолютно. Не случайно между Эт и фибронектином зарегистрирована обратная корреляционная связь (г = -0,58, р<0,01).

При превышении уровня Эт 10 пг/мл в периферическом кровотоке обнаруживается достоверное снижение количества тромбоцитов, эозинофилов, сегментоядерных нейтрофилов, увеличение па-лочкоядерных нейтрофилов.

На фоне общей активации клеток и истощения их потенциала, при уровне Эт в плазме 10 пг/мл, по-видимому, происходит блокирование активности фагоцитов, прежде всего ПМЯЛ, о чем говорит относительное снижение ЛХЛсп с 200,9±33,3 % до 138,0±49,5 % при концентрации Эт 5—10 пг/мл, хотя потенциал фагоцитов при этом относительно повышался (с 62,13±11,97 % до 92,6±3,19 %, р<0,05).

Эндотоксииемия и гуморальные факторы антиэндотоксиновой защиты у больных осложненными гриппом и ОРЗ

Показатели У здоровых людей У больных по дням болезни

1—3 (1) 4—5 (2) 6—10 (3) 11—20 (4) после 20 (5)

Эндотоксин 1,17 —0,41 7,50±2,16* 10,63 ±2,90* 8,21 ±1,54* 1,98 ±0,38

пг/мл п-5 п-8 п-24 п-29 п-0

Р 1—4<0,05 2—4<0,05 3—4<0,05

АЭА, 1,23 ±0,13 1,97 ±0,58 1,69 ±0,46 2,15±0,31* 2,90 ±0,23* 3,06±0,57*

logjl/титр п—10 п-23 п-49 п-101 п-16

Р 2—4<0,05 2—5<0,05

Ат к E.Coli 1,99 ±0,14 3,03 ±0,73 2,04 ±0,35 2,95±0,33* 3,51 ±0,24* 2,84 ±0,62

log 1/титр п-10 п-23 п-49 п-101 п-16

2Р 2—4<0,05

HrG, мг/мл 11,84—0,90 10,2±1,45 9,97 ±0,70 9,41 ±0,51* 9,40 ±0,51* 12,5±1,12

п-19 п-17 п-40 п-54 п-9

Р 1—4<0,05 1—5<0,01 2—5<0,05 3—5<0,05 4—5<0,05

ИгМ, мг/мл 1,22 ±0,20 0,72±0,15* 0,87 ±0,12 0,77 —0,11 * 0,90 ±0,13 1,60 ±0,32

п-19 п-19 п-41 п-37 п-7

Р 1—5<0,01 4—5<0,05

Фибронектин 344,2±48,34 263,4 ±63,3 222,39±30,81* 290,5±24,6 346,6±21,8 371,51 ±29,98

и/х, мкг/мл п—17 п-27 п—61 п-67 п-18

Р 2—4<0,05 2—5<0,05 3—4«Ю,07 3—5<0,05

Фибронектин 301,1 ±17,94 219,81 ±39,23* 168,99±12,32* 220,2±19,9* 245,5 ±20,2* 173,39±14,6*

б/а, мкг/мл п-10 п-24 п-38 п-35 п-8

Р 2—3<0,05 2—4<0,05 3—5<0,05 4—5<0,05

ЦИК, усл. ед. 2,50 ±0,18 7,91 ±1,62* 6,54 ±0,72* 7,68 ±0,50* 7,92 ±0,43* 11,48 ±1,07*

п-12 п-27 п-69 п-67 п-18

Р 2—5<0,05 3—5<0,05 4—5<0,05

Примечание. Р — достоверность разницы между показателями по дням заболевания; * — показатели, достоверно

отличающиеся от таковых у здоровых людей.

Показатели гуморальных и клеточных факторов антиэндотокенновой защиты в зависимости от уровня эндотоксинемии

Уровень эндотоксинемии (пг/мл)

Показатели

АЭА, 1о?2 1 /титр (1,23 ±0,13) Ат к Е.СоН, « (1,99±0,14) Ат к пневм.,» (0,98 ±0,20) ИгМ, мг/мл (1,22 ±0,20) ЦИК, усл. ед. (2,50 ±0,18) Фибронектин, и/х

(344,2±48,341 Тромбоциты.хЮ /л

(233,26 ±27,29) Эозинофилы.х 10 /л

(297,35 ±26,37) С/яд.нейтр., 10 /л (4,33 ±0,12) ЛХЛ ст. % (100 %)

0(1) 2,81 ±0,30*

2,19 ±0,28

1,39 ±0,33

0,98—0,12

6,06±0,53*

219,80 ±33,11

291,10±19,35

102,37 ±27,07*

4,24 ±0,22

70,0±21,29

2,5 (2) 2,38 ±0,29*

2,14±0,22

0,93±0,33

1,02 ±0,17

5,75 ±0,85*

332,54 ±47,80

241,32 ±20,32

129,98 ±33,26*

3,57 ±0,16*

48,81 ±12,44*

5—10 (3) 2,35 ±0,27*

2,21 ±0,23

1,30 ±0,30

1,04 ±0,15

5,46 ±0,55*

370,31 ±49,13

246,19±14,02

116,60 ±25,83*

3,86±0,19*

62,13±11,97*

более 10 (4) 0,67 ±0,27

1,48 ±0,27

1,12±0,49

0,88 ±0,27

4,13 ±0,73

193,11 ±54,6*

228,57±23,42

36,95±12,56*

3,22 ±0,43*

92,6±3,19

Р

1—4, 2—4, 3—4<0,05 3—4<0,05

1—4<0,05

1—3, 3—4<0,05

1—4<0,05

1,2,3—4<0,05

1—2,1—3, 1—4<0,05

2-4, 3—4<0,05

Примечание.* — значения, достоверно отличающиеся от показателей здоровых людей; Р — достоверность разницы между показателями. В скобках — показатели здоровых людей.

со

Таким образом, вышеуказанные факты позволяют утверждать наличие связи Эт и антиэндотоксиновых факторов между собой при гриппе и других ОРЗ. Высокая эндотоксинемия (свыше 10 пг/мл) обнаруживалась на фоне снижения АЭА и числа антител к Е.СоН, уменьшения количества ЦИК, концентрации и биоактивности фиб-ронектина, падения числа основных клеточных акцепторов Эт-эозинофилов, с/ядерных нейтрофилов, относительного снижения числа тромбоцитов.

Наиболее близкие к физиологическим границам показатели (число тромбоцитов, лейкоцитов, эозинофилов, п/ядерных нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, спонтанная ЛХЛ фагоцитов) были получены не при нулевой эндотоксинемии, а при содержании Эт — 2,5 пг/мл. Важно отметить, что при этой концентрации Эт у больных гриппом и др. ОРЗ наименьшими были выраженность воспалительной реакции и интоксикации по таким лабораторным тестам, как СОЭ — 13,62±2,77 мм/ч против 16,41 ±3,27 мм/ч при Эг=0 и 21,40±4,94 мм/ч при Эт более 10 пг/мл, а также лейкоцитарный индекс интоксикации 1,30±0,27 (при Э1=0 — 2,15±0,42 и при Эт более 10 пг/мл —2,17 ±0,43).

Может быть, именно концентрация Эт, близкая к 2,5 пг/мл, является оптимальной, тем более, что обнаруженная нами физиологическая эндотоксинемия у 40 % обследованных здоровых людей не превышала этого уровня. Тем не менее, говорить о конкретном количественном пороге СЭЕ, за которым физиология переходит в патологию, вряд ли имеет смысл. Все зависит от индивидуального состояния систем связывания и элиминации Эт (Ы. ШетосЬ, воЬш, 1988).

Если у здоровых людей Эт, по мнению О. Westphal (1984), является своеобразным «экзогормоном», т.к. поддерживает транспорт-но-элиминирующие системы антибактериальной защиты организма в состоянии физиологического тонуса, то при гриппе и других ОРЗ Эт способен стать активным патологическим фактором.

Для заключения о конкретных патогенетических функциях Эт при респираторных инфекциях наших данных недостаточно. Однако сопоставление выраженности эндотоксинемии с клиническими проявлениями заболевания выявило, что концентрация Эт тесно связана с высотой лихорадочной реакции, так, что при температуре тела выше 39° С наблюдается наибольшее содержание Эт — 11,50±1,98 пг/мл (при температуре тела ниже 37° С — 14

2,37±0,42 пг/мл). Такую связь вполне объясняет высокая пироген-ная способность Эт (С.А. БтагеИо, 1983).

Токсические же свойства Эт (1Я.Ргеи<1епЬе^,К..11еипо1{15,1987) могут служить обоснованием взаимозависимости синдрома интоксикации и степени эндотоксинемии. Тяжелое состояние больных осложненными гриппом и ОРЗ, обусловленное выраженной интоксикацией, сопровождается высокой эндотоксинемией — 11,67± 2,33 пг/мл (при средней тяжести — 7,75±1,19 пг/мл, удовлетворительном состоянии — 2,73±0,69 пг/мл, р<0,01). Хотя в каждом конкретном случае, особенно среди больных неосложненными ОРЗ, такая зависимость не была обязательной. Отчасти это связано с преобладанием у ряда пациентов респираторного синдрома, гемоди-намических расстройств, определенных сопутствующих заболеваний и в большей степени — с различиями функционального состояния антиэндотоксиновых систем, что в конечном итоге определяет — проявляются токсические потенции Эт или нет.

Изначальное состояние антитоксического иммунитета имеет очень важное значение. Именно концентрация АЭА в первые дни заболевания позволяет, по нашим данным, судить о риске развития клинически выраженных осложнений. Однако такое суждение возможно лишь с учетом этиологии заболевания — чисто вирусной или с участием бактериальной микрофлоры. На фоне традиционного (грипп А — 31,4 %, грипп В — 24,5 %, миксты — 19,5 %) соотношения вирусов в пейзаже заболевания ОРЗ в период сезонных подъемов и эпидемий, показано широкое (у 58,8 % обследованных) участие бактерий в этиологии острых респираторных заболеваний. Очень важно, что выполненные нами лабораторные и клинические исследования показали — присоединение бактерий не вызывает обязательного манифестирования осложнений, однако приводит к количественно более выраженной эндотоксинемии. При вирусной этиологии содержание Эт более 5 пг/ мл не наблюдалось вообще, при вирусно-бактериальной — у 61,1 % пациентов. Почему же в рамках одной этиологической группы у некоторых возникают осложнения с высокой степенью СЭЕ, а у других нет? Одним из вероятных аргументов и является начальная концентрация АЭА (при чисто вирусной этиологии — неосложненное течение болезни — 3,23±0,41 (1о§г1/титр), осложненное течение— 1,95±0,22,р<0,05; при вирусно-бактериальной этиологии — неосложненное течение болезни — 1,83±0,43, осложненное течение — 0,77±0,17, р<0,05). Протективная роль АЭА известна, как и в нашем случае, ее отмеча-

ют и в клинике, и в эксперименте целый ряд исследователей (H. Brade, L. Brade et al., 1988; D.L. Dunn,1988; N. Salles et al., 1989).

В патологических условиях чрезвычайно важное значение приобретает динамика титров АЭА, низкие титры антител сочетаются с ранней летальностью и служат критерием тяжести болезни (А.Г. Румянцев, 1989; L.Shedel, 1988). P.A. Уразаев исоавт. (1992) на основании собственных наблюдений состояния антиэндотокси-нового иммунитета при различных вариантах адаптационных реакций у новорожденных делают заключение о возможности оценки общей резистентности организма по содержанию антител к Re-гли-колипиду энтеробактерий.

Мы также обнаружили, что стойкое снижение АЭА в динамике заболевания (0-1/2) наблюдалось лишь при гриппе и ОРЗ, осложненных острой пневмонией, и характеризовалось худшими клиническими показателями (см. табл. 4. и рисунок).

Таблица 4

Динамика антиэндотоксиновых антител в зависимости от клинического течения гриппа и ОРЗ

Клиническая Динамика АЭА Итого

форма N Т П Î Т 1 4

Неосложненная 41,2/14 17,6/6 14,7/5 26,5/9 0/0 100/34

Осложненная пневмонией 19/12 33,3/21 19/12 17,6/11 11,1/7 100/63

Осложненная обострением хрон. болезней 34,4/11 43,8/14 3,1/1 18,7/6 0/0 100/32

Примечание. В числителе — проценты от общего числа больных, в знаменателе — абсолютное число. Все наблюдавшиеся случаи динамики АЭА а процессе заболевания разделены на 5 вариантов: концентрация в пределах физиологической (К); не менее чем 4-кратное нарастание титров антител (); снижение титров ( 4); стойко высокие титры — не менее 1/8 ( ^ стойко низкие титры — не выше 1/2 (|

При неосложненном течении болезни преобладал стабильно физиологический или несколько повышенный уровень АЭА. Однако определение информативной ценности динамики АЭА с целью про-16

и

—'

Койхо-день

Н

Фиэихальные изменения > легких

О 1

I—

10

15

20

25

3—1

3-1

Лихорадка

Казель

Тг^ ■

и

и

Субъективные мару«ения

0 1.0 2 3 4 5 6 7

1-1-1-1-1-1-1-1-

9 10 11 12 13 14 15

-дня-

- Динаника титров АЗА ( пояснения в тексте ).

Продолжительность основных клинических проявлений гриппа и ОРЗ в зависимости от динамики антиэндотоксиновых антител

гноза клинически выраженных осложнений показало, что статистическая информативность О) этого параметра для данных целей невысока: (1=0,71). В то же время очень высокой оказалась информативность динамики АЭА для определения этиологической характеристики заболевания — 5,73 (уже информативность 3 считается высоким показателем). Ни в одном случае чисто вирусных процессов мы не обнаружили 4-кратного нарастания или снижения титров АЭА (табл. 5).

Таблица 5

Изменения концентрации аптиэндотоксиновых антител в динамике заболевания гриппом и ОРЗ в зависимости от его этиологии

Этиология Динамика АЭА Всего

N Т 1

Вирусно-бак-териальная 21/19,9% 42/39,8% 18/17,0% 21/19,9% 4/3,4% 106/100%

Вирусная 16/72,7 0/0 0/0 2/9,1% 4/18,2% 22/100%

Примечание. Пояснения к обозначениям динамики АЭА см. в таблице 4.

Следовательно, регистрация выраженной динамики АЭА как в одну, так и в другую сторону, по нашему мнению, позволяет с высокой вероятностью утверждать участие бактерий в патогенезе данного заболевания. Отсутствие подобной динамики оставляет вопрос об его этиологии без ответа, поскольку встречается как при вирусных, так и при вирусно-бактериальных инфекциях.

Таким образом, у больных гриппом и др. ОРЗ обнаружены системная эндотоксинемия и изменения факторов антиэндотоксино-вой защиты, связанные с этиологией заболевания, наличием и характером осложнений, выраженность интоксикации и лихорадки. Исследование антиэндотоксиновой системы позволяет судить о вероятном присоединении бактериальной миклофлоры и развитии клинически выраженных осложнений. Высокий начальный уровень АЭА имеет благоприятное значение. Стойкое снижение титров АЭА наблюдается при осложненных и наиболее тяжелых формах гриппа и др. ОРЗ, что необходимо учитывать при обследовании и лечении больных. 18

выводы

1. У больных гриппом и другими ОРЗ обнаружены системная эндотоксинемия и изменения факторов антиэндотоксиновой защиты, связанные со стадией болезни, наличием и характером осложнений, этиологией заболевания.

2. У больных гриппом и другими ОРЗ без клинически выраженных осложнений в 58,8 % случаев выявлено повышение титров антител к бактериальной флоре.

3. Вирусно-бактериальные ОРЗ характеризуются более высокой и продолжительной эндотоксинемией, выраженной динамикой ан-тиэндотоксиновых антител.

4. У больных гриппом и др. ОРЗ, вне зависимости от наличия и характера осложнений, происходит нарастание эндотоксинемии на фоне снижения концентрации АЭА, антител к Е.СоН, циркулирующих иммунных комплексов, концентрации и биоактивности фибро-нектина, относительной тромбоцитопении, сдвига формулы крови влево.

5. У больных с тяжелым состоянием и лихорадкой при температуре выше 39° С выявлена наибольшая концентрация эндотоксина в крови.

6. Стойкое снижение титров АЭА (0—1/2) в динамике заболевания наблюдается только при осложненных формах гриппа и др. ОРЗ, сопровождается увеличением лихорадочного периода, длительности кашля, физикальных изменений в легких, субъективных нарушений и может служить индикатором неблагоприятных клинических тенденций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния системы антиэндотоксиновой защиты организма рекомендован комплекс тестов, включающих изучение АЭА, антител против кишечной палочки, количественного и функционального состава клеток крови.

2. Рекомендуется использование динамики титра антиэндоток-синовых антител и выраженности эндотоксинемии для ориентировочного установления участия бактерий в этиологии острых респираторных инфекций.

3. Предлагается рассматривать низкую активность АЭА на фоне высокой плазменной эндотоксинемии как фактор угрозы развития тяжелых форм заболевания и клинически выраженных осложнений.

4. Для этиологической расшифровки острых респираторных инфекций и их осложнений рекомендуется метод тонкослойного иммунного анализа (ТИА).

1. Филимонова Н.Б. Эндотоксинемия у больных гриппом и другими ОРВИ, осложненными пнеимонией//Тез. докл. конф. молодых ученых и специалистов КГМИ.—Казань, 1991.—С.79.

2.МороковВ.С., СамерхановаЛ.Ч., СозиновА.С., ГатауллинаР.И., Филимонова Н.Б. Состояние неспецифического иммунитета и гемостаза у больных гриппом и ОРВИ//Тез. докл. конф. молодых ученых и специалистов КГМИ.—Казань,! 991.—

3. Еналеева Л.Ш., Давыдов В.Я., ФазыловВ.Х., Булатова H.A., Филимонова Н.Б. и др. Неспецифическая профилактика ОРВИ среди рабочих промышленных предприятий//Тез. докл. съезда инфекционистов.—Москва; Суздаль, 1992.

4. Филимонова Н.Б., Уразаев P.A. Выявление эндотоксинемии у больных гриппом и его бактериальных осложнениях//Тез. докл. съезда инфекционистов.—Моск-ва;Суздаль,1992.—С.27.

5. Созинова Н.Б., Уразаев P.A. Эндотоксинемия при гриппе и его бактериальных осложнениях//Каз. мед. журн.—1992.—N6.—С.467—469.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

С.57.

С.29—31.

Подписано в печать 11.05.94. Тираж 50 экз. Заказ С-74.

Типография НПО «Татмединформ», 420059 Казань, ул. Хади Такташа,125