Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопия желчных протоков в диагностике и лечении больных с желчнокаменной болезнью и холангитом

На правах рукописи

ДЖУМАХМАДОВ Эмомудин Фахридинович

ЭВДОСКОПИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ХОЛАНГИТОМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4848049

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава и

Городской клинической больнице им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор МУМЛАДЗЕ

Роберт Борисович

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН., заслуженный деятель науки

доктор медицинских наук, профессор ВОИНОВСКИИ

Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор СТОЛБОВОЙ

Александр Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет».

Защита диссертации состоится « на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПЦ «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

Список сокращений

БДС большой дуоденальный сосочек

БПДЗ билиопанкреатодуоденальная зона

ГПДЗ гепатопанкреатодуоденальная зона

ДПК двенадцатиперстная кишка

жвс желчевыводящая система

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИОФХС интраоперационная фиброхолангиоскопия

кт компьютерная томография

ЛФХХС лапароскопическая фиброхоледохолангиоскогшя

лхэ лапароскопическая холецистэктомия

МРПХГ магнитно-резонансная панкреатохолангиография

МРТ магнитно-резонансная томография

ПФХС пероральная фиброхоледохоскопия

пхэс постхолецистэктомический синдром

стох стриктура терминального отдела холедоха

УЗИ ультразвуковое исследование

ФФХС фистулофиброхолангиоскопия

ФХС фиброхолангиоскопия

эгдс эзофагогастродуоденоскопия

эжп эндоскопия желчных протоков

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет место у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз и холангит, как ее осложнения, встречаются в 8-20% случаев, и эти показатели, по данным различных авторов, имеют тенденцию к ежегодному росту [Майстренко H.A., Стукалов В.В., 2000; Гостишев В.К., 2003; Крапивин Б.К., 2004].

Соответственно увеличению числа больных желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом растет число хирургических вмешательств, а также число лиц с болевым синдромом после перенесенной операции [Paula D.et al., 1994; Onken J., 2001; Мумладзе Р.Б. и др., 2005; Тимошин А.Д.,и др., 2006].

Причиной неудовлетворительных результатов после операций на желчных протоках считаются недостаточно усовершенствованные способы диагностики патологии гепатобилиарной зоны.

Так, в процессе до- и интраоперационной диагностики холедохолктиаза применяется более 20-ти традиционных и современных способов исследования. Тем не менее, в отдаленном послеоперационном периоде среди пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) гепатикохоледохолитиаз составляет до 30% наблюдений [Малле - Ги и др., 1988; Ситенко НА., 1989; Розиков Ю.Ш., 2003; Ветшев П.С., 2005].

Как показывает многолетний опыт исследователей в этой области, самым высокоинформативным методом изучения желчных протоков является фиброхолангиоскопия(ФХС), которая благодаря технической простоте выполнения и безопасности прочно занимает одно из ведущих мест в диагностике патологии желчных протоков [Пурмалис В.Р., 1976; Виноградов В.В., Зецделов ВЛ., 1981; Nakajima М. et al.,1982; Adamczyk R.et al.,1991; Родионов B.B. и др.,1993].

В настоящее время применяются: -ретроградная или антеградная холангиоскопия во время традиционной операции или лапароскопической холецистэктомии(ЛХЭ);

-послеоперационная фистулохолангиоскопия, которая носит как диагностический, так и лечебный характер.

В нашей клинике все изложенные выше способы эндоскопии желчных протоков в комплексе с лучевыми методами исследования применяются с 1978 г.

Таким образом, большой диапазон инструментальных исследований, способов диагностики и лечения больных с холсдохолитиазом и холангитом, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией желчевыводящих путей.

В то же время в литературе нет единого мнения о выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности выполнения и преимущества их диагностической ценности, не определены четко показания к выбору метода хирургического лечения.

Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения больных с холедохолитиазом и холангитом, разнообразие новых методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки более современных методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии. Все это побудило нас поставить цель и ряд задач, состоящих в следующем.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с холедохолитиазом и холангитом с применением эндоскопических методов исследования.

Задачи исследования:

1. Определить показания, последовательность к использованию различных методов лучевого исследования и эндоскопии в диагностике и лечении больных с желчнокаменной болезнью.

2. Уточнить показания, противопоказания и эффективность использования интраоперационной холангиоскопии.

3. Изучить эффективность диагностической пероральной фиброхоледохоскопии (ПФХС) и фистулофиброхолангиоскопии (ФФХС) у больных с холедохолитиазом и холангитом.

4. Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику у больных с желчнохаменной болезнью с применением эндоскопических методов обследования.

5. Разработать практические рекомендации по использованию различных способов эндоскопии желчных протоков у больных с желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

1.Разработаны наиболее оптимальный диагностический алгоритм и лечебная тактика с использованием различных методов эндоскопии желчных протоков в лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом.

2.Установлены возможности пероральной холедохоскопии у больных с холедохолитиазом, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию и лнтоэкстракцию.

Практическая значимость

Применение разработанной лечебно-диагностической программы с использованием различных видов эндоскопии желчных протоков позволило своевременно выявить и устранить патологию желчных путей, что, в свою очередь, способствовало сокращению числа послеоперационных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность, сократить сроки предоперационного и послеоперационного периодов и продолжительность общего пребывания больного в стационаре.

Использование разработанного алгоритма эндоскопических методов диагностики (в частности, пероральной холедохоскопии) в лечении больных с патологией желчевыводящих путей способствовало улучшению эффективности лечения и снижению риска возникновения специфических осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Наряду с общеклиническими способами обследования и УЗИ в целях диагностики причин заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны(ГПДЗ) и определения оптимальной тактики в лечении необходимо последовательно проводить эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС) и папиллодуоденоскопию, что позволяет выявить или исключить патологию желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК), которая может симулировать симптоматику заболевания билиарной системы. Дуоденоскопия с большой точностью определяет заболевания большого дуоденального сосочка(БДС): наличие дивертикула, взаиморасположение дивертикула с БДС, что существенно влияет на дальнейшую тактику ведения больного. Сочетанное УЗИ и ЭГДС позволяет установить причины заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта и желчного пузыря до 98,2% наблюдений.

Использование пероральной холангиоскопии после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэксгракции является более высокоинформативным для дифференциальной диагностики холедохолитиаза с аэрохолией, исключает ложноположительные или ложноотрицательные результаты прямой холангиографии. Точность диагностики при этом составляет 99,2%.

Фистулофиброхолангиоскопия показана при наличии множественных мелких конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках и в гепатикохоледохе после традиционной операции, завершенной наружным дренированием холедоха.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Личный вклад соискателя.

Автор участвовал и самостоятельно выполнял диагностическую и лечебную эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы. Выполнил работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшению отдаленных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом, с применением эндоскопических методов исследования.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. СЛ.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина 17 декабря 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 242

источников (146 отечественных и 97 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проанализирован опыт комплексной диагностики и лечения 105 больных с различными видами холелитиаза, осложненного механической желтухой и холангитом, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2005 по 2010 г. В работе использованы архивные материалы (истории болезни больных) с 2005 по 2008 г. В группу исследуемых включены пациенты, которым в процессе диагностики и лечения была выполнена эндоскопия желчных протоков.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Всего

ДоЗО 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Мужчин 1 (0,9%) 2 (1,9%) 7 (6,6%) 9 (8,5%) 5 (4,7%) 8 (7,6%) 32 (30,4%)

Женщин 3 (2,8%) 6 (5,7%) 19 (18,0%) 25 (23,8%) 16 (15,2%) 4 (3,8%) 73 (69,5%)

итого 4 (3,8%) 8 (7,6%) 26 (24,7%) 34 (32,3%) 21 (20,0%) 12 (11,4%) 105 (100%)

Как видно из данных табл.1, среди обследованных больных мужчин было 32 (30,47%), женщин - 73 (69,53%). Соотношение мужчин и женщин составило 1: 3 (средний возраст 52,6±9,8 года).

Из 105 обследованных у 47 в анамнезе отмечалась холецистэюомия, т. е. они поступили в клинику с «постхолецистэктомическим синдромом». Первую группу составили 58 больных, поступивших с калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом.

В клинической картине у больных превалировали боли в правом подреберье и эпигастрии с разным характером и иррадиацией, желтушность

склер и кожных покровов, диспепсические явления и изменения цвета мочи и каловых масс (табл. 2).

Как видно из данных табл.2, клинические симптомы у всех больных были примерно одинаковые, однако у 15,23% пациентов состояние было более тяжелым в связи с проявлениями гнойного холангита, что определялось более частым выявлением повышения температуры. Таблица 2

Симптомы, выявленные у обследованных больных

Название симптома Кол-во больных

Боли в правом подреберье 85 (81,9%)

Боли в эпигастрии 42 (40%)

Иктеричность склер 40(38%)

Желтушность кожных покровов 35 (33,3%)

Кожный зуд и расчесы на коже 19(18%)

Субфебрильная температура 16(15,2%)

Горечь во рту 85 (81.9%)

Тошнота и рвота 22 (20,9%)

Изменение окраски мочи 33 (31,4%)

Ахолия каловых масс 14 (13,3%)

В диагностике ЖКБ и причин ПХЭС нами использована схема комплексного обследования больных, позволяющая определить уровень и характер блока в билиарной системе, распространенность процесса при опухолях БПДЗ, оценить функциональное состояние печени, изменения в состоянии системы крови.

На основании анамнеза, клинической картины заболевания и лабораторных данных однозначно предположить причину механической желтухи удалось лишь у 35 (33,3%) больных. Поэтому в правильном установлении диагноза и выборе оптимальной тактики лечения решающую роль имели инструментальные методы исследования.

Все пациенты обследованы по разработанному в клинике алгоритму, который приведен на рис. 1.

Общсклшшческие и реитгенолабораторныс исследования

Холецистит

УЗИ

- дренирование желчных протоков

эгде - палиллоскопия

-

ЭвдоУЗИ

МРПХГ

ЭПСТ

-литоэкстракция

Контрольная ЭРПХГ Рсг ога1-ная холангаоскопия

Холецистохолангиоли-тиаз, мехапич. желтуха

ЭРПХГ \

- стентирование; ] - хромохолангиоскопия I

Оперативное лечение Интраоперацнонная холедохоскопня или холангиография

Амбулаторное лечение

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

Для установления диагноза наряду с лабораторными исследованиями проводились лучевые (УЗИ, КГ, МРПХГ) и эндоскопические способы изучения состояния органов ГПДЗ (ЭГДС, паииллодуоденоскопия, ЭРПХГ, эндоскопия желчных протоков (ЭЖП)). Таблица.З

Результаты ультразвукового сканирования желчного пузыря

Характер изменений Кол-во Характер изменений Кол-во

при УЗИ желчного наблюд. при УЗИ желчного наблюд.

пузыря пузыря

А.Размеры желчного б) множественные 10 (20,9%)

пузыря (длина,см): 8 (7,6%) -мелкие 19 (34,2%)

-до 5 -средние 5(14,2%)

-5-10 23 (50,4%) -крупные 3 (4,7%)

-10-15 18(26,6%) -гигантские

-более 15 9(15,2%)

Б.Толщина стенки, мм:

-2 до 3 24 (39%)

-3 до 4 15 (23,8%)

-4 до 5 10(19%)

-более 5 9 (18%) ГЛокализации камней

В.Камни в желчном в желчном пузыре:

пузыре, мм: -в области тела, дна 27 (57,1%)

а) одиночные: -в области шейки 18 (17,1%)

-мелкие до 5 2 (1,9%) -в пузырн. прот. 10 (19%)

-средние 5-10 7 (6,6%)

-крупные 10-15 7 (6,6%) Д. Холестероз 2(1,9%)

-гигантские 20 5 (4,7%) Е. Полипоз ! (0,9%)

Нельзя не отметить высокую значимость УЗИ, которое позволяет проводить ежедневный контроль состояния органов брюшной полости после проведенной операции, что своевременно дает информацию для использования различных, корригирующих вмешательств для профилактики и лечения возможных осложнений. Результаты исследования отражены в табл. 3.

Эзофагогастродуоденоскопия и Эндоскопическая ретроградная панкреатохвлангиография(ЭРГГХГ) имели важное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков,

так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и ДГ1К. Эти данные отражены в табл. 4.

Таблица 4

Характер изменений, выявленных при фиброгастродуоденоскопии.

Эндоскопический диагноз Кол-во больных

Хронический гастродуоденит 49 (46,6%)

Эрозивный гастрит 4 (3,8%)

Язва желудка 2 (1,9%)

Полип желудка 3 (2,8%)

Эрозивный дуоденит 5 (4,7%)

Язва двенадцатиперстной кишки

а) бульбарная 5(4,7%)

б) постбульбарная 2(1,9%)

Полип двенадцатиперстной кишки 2(1,9%)

Дивертикул двенадцатиперстной кишки 9(8,5%)

Папиллит 18(17,1%)

Ущемленный камень в фатеровом соске 3 (2,8%)

(косвенные признаки)

Рак фатерова соска 2 (1,9%)

Рак поджелудочной железы (косвенные признаки) 1 (0,9%)

Всего 105(100%)

Таким образом, проведение ЭГДС позволяло уточнить ряд заболеваний верхнего этажа пищеварительного тракта, требующих их лечения в предоперационном периоде (эрозия, язва). А в других наблюдениях выявляло прямые (рак БДС) или косвенные признаки заболеваний билиарной системы (ампулярный литиаз и др.). Немеханический генез желтухи у данной категории больных нашел подтверждение благодаря дополнительным методам обследования.

Во время ЭГДС обращали внимание на следующие изменения, указывающие на причину желтухи: экзогастральная и экзодуоденальная деформация желудка и ДПК при объемных образованиях поджелудочной железы, изменения фатерова соска при его опухолях,

увеличение размеров соска при конкрементах терминального отдела холедоха, наличие парафатериальных дивертикулов.

В результате обследования у 58 пациентов установлено сочетание хронического калькулезного холецистита с холедохолитиазэм, у 47-изолированный холедохолитиаз. В процессе установления диагноза у 35 больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, особое значение имели ЭРПХГ И ЭПСТ. Способ не только определял причины механической желтухи, но и путем выполнения ЭПСТ и литоэксгракции стал основным методом лечения у 42 больных.

У другой группы пациентов (17 больных) выявлен холедохолитиаз в сочетании с рубцовым сужением терминальной части холедоха и БДС, им успешно проводилась ЭПСТ, которая в дальнейшем, на втором этапе, позволила провести литоэкстракцию и эндоскопии желчных протоков.

Таким образом, сочетание лучевых и эндоскопических способов исследования и лечения позволило быстро ориентироваться в клинической ситуации, существенно сократить диагностический процесс, что способствовало правильному выбору тактики дальнейшего обследования и лечения больных с патологией желчевыводящих путей. По нашим данным, точность УЗИ при установлении патологии желчного пузыря составила 97,5%, а при уточнении причин дилатации холедоха или выявлении холедохолитиаза точность до 95,3%.

В то же время, несмотря на проведение глубокого анализа анамнеза заболеваний, объективные и субъективные данные, уточненные современными лучевыми способами исследования, полностью не дают достижения золотого стандарта в полноценной диагностике и лечении больных с ЖКБ.

Так, наш опыт и опыт работы в ведущих клиниках, публикаций в области диагностики и лечения патологий желчевыводящей (ЖВС) системы отмечают ряд недостатков УЗИ при установлении причины заболеваний терминального отдела холедоха, связанных с интерпозицией ДПК на зону

БДС [Пурмалис В.Р. 1976; Гостишев В.К. и др. 1998; Майстренко H.A. и Стукалов В.В., 1998; Стрельников Е.В. 2007]. При выполнении МРПХГ не всегда выявляются небольшие мягкие микролиты в холедохе, которые могут быть причиной нарушений оттока желчи из желчных протоков в ДПК.

При прямой холакгиографии, по данным В.Р. Пурмалиса (1976), В.В. Стукалова (1999), Р.Б. Мумлздзе и Ю.Ш. Розикова (2005), могут быть допущены ложноположительные или ложноотрицательные ошибки при диагностике холедохолитиаза_-10 - 17% наблюдений. Вероятно, из-за этих недостатков в способах исследования и ряда других причин на сегодняшний день остается стабильным число больных с ПХЭС. Данная проблема, на наш взгляд, была бы решена широким применением эндоскопических методов диагностики, в частности эндоскопии желчных протоков.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с помощью статистических программ «Excel», «Биостатистика» и методов вариационной статистики. Для оценки различий между средними значениями независимых и связанных совокупностей использовались параметрические критерии Стьюдента, непараметрические критерии Вилкоксона и Манна - Уитни. Расчет выживаемости производился методом Каплана -Мейера, оценку точности приближения давала стандартная ошибка выживаемости, расчет которой производился по формуле Гринвуда. Различия между группами оценивались с помощью точного критерия Фишера. Различия считались достоверными при уровне вероятности безошибочного суждения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Методы эндоскопии желчных протоков

В работе фиброхоледохохолангиоскопия использована как с диагностической, так и с лечебной целью, до операции или после, а также во время операций как традиционных, так и лапароскопических (табл.5).

Таблица 5

Методы эндоскопии желчных протоков

Способы вмешательства и их названия Кол-во наблюд. Неудачи Осложнения

1 .Интраоперационная (традиционная) холангиоскопия: -через холедохотомический доступ -через пузырный проток -трансдуоденально 30 11 5 3 1 1

2.Ретроградная(пероральная) холангиоскопия 37 4 1

3 .Фистулофиброхолангиоскопия 6 1 -

Холангиоскопия во время ЛХЭ - чрез желчный пузырь - через пузырный проток 9 7 1 1 1

Всего: 105 11 3

Во всех случаях холедохоскопию производили в целях уточнения диагноза, контроля полноты удаления конкрементов и санации желчных протоков.

Основные показания к ЭЖП:

-холедохохолангиолитиаз (особенно при множественных мелких конкрементах); -гнойный холангит;

-сомнительные данные операционной холангиографии; - несоответствие клинических данных с операционными; -эктазия желчных протоков неясной этиологии; -сегментарное сужение (лимфаденит и др.); чзпухоль (биопсия);

Интраоперационная фиброхолангиоскопия (ИОФХ) выполнена у 46 больных: через холедохотомический доступ - у 30,через пузырный проток - у 11 и трансдуоденально - у 5. В результате ЭЖП выявлены камни: во внутрипеченочных протоках - у 8 больных, в общем печеночном протоке - у 4, в холедохе-у 19.

Сочетанные локализации камней внутри и во внепеченочных желчных протоках выявлены у 15 больных. Размеры конкрементов, удаленных из желчных протоков, колебались от 2-3 до 20 мм, чаще имели смешанную структуру.

В процессе ревизии дистальной части холедоха у 19 больных эндоскоп свободно удалось провести в ДПК (в анамнезе 7 ЭПСТ). В остальных случаях проходимость БДС контролировалась проведением корзинки Дормиа под контролем эндоскопа.

После полноценной санации желчных протоков физиологическим раствором и определения проходимости БДС производился детальный осмотр состояния слизистой оболочки для определения степени и распространенности воспалительного процесса. При этом отмечено наличие катарального холангита у 16 больных, фибринозного - у 6, фибринозно-язвенного - у 7 и гнойного у 7 пациентов. У 7 пациентов на фоне одиночных флотирующих камней выявлен хронический холангит.

По нашим наблюдениям, деструктивные холангиты на фоне механической желтухи (п=18) составляют основную группу, и возникают, как правило, в результате инфицирования желчи при закупорке главных протоков конкрементами или рубцово-воспалительным сужением.

В основном отмечали катаральный холангит, который эндоскопически проявляется отеком слизистой оболочки желчных протоков, особенно вблизи локализации причины застоя желчи (камня), умеренной гиперемией слизистой, с точечными кровоизлияниями в подслюистом слое. Слизистая оболочка холедоха, как правило, рыхлая, легко кровоточит при контакте с инструментом, количество микролитов и конкрементов несколько больше в размерах и в количестве, и они свободно перемещаются по протокам.

При фибринозном холангите стенка гепатикохоледоха была диффузно или ограниченно гиперемирована, слизистая оболочка рыхлая, бархатистого вида. Фибринозные пленки, как правило, прикрывали основные очаги воспаления, где выражены гиперемия и подслизистая геморрагия. Часть

обрывков пленок перемешивалась с желчью мутноватого характера. В холедохе часто наряду с конкрементами выявлялась замазкообразная желчь.

При фибринозно-язвенной форме признаками холангита были: хлопья слизи, гнойная «муть» в желчи, полнокровие стенок слизистой протоков, отек и воспалительная инфильтрация. При длительно протекающем процессе холангита вследствие фиброзных изменений терялась эластичность ткани. Потери эластичности и билиарная гипертензия влекли за собой расширение желчных протоков выше места локализации блока (камнем или опухолью и др.). В этих зонах иногда образовывались поверхностные изъязвления от камней с последующим развитием стенозов. При очень длительном или активном холангите у больных произошли перфорации свободных стенок протоков на различных уровнях с образованием внутренних свищей.

Оценивая результаты эндоскопии желчных протоков, необходимо отметить, что применение знания степени развития холангитов, безусловно, расширяет возможности уточнения диагноза, контроля и помощи в полноценной санации желчных протоков и способствует выбору оптимального метода завершения операции.

Фистулофиброхолангиоскопия. В послеоперационном периоде по поводу заболеваний внепеченочных желчных протоков, в частности холедохолитиаза, от 0,5 до 5% случаев при контрольной фистулохолангиографии определяются оставленные камни или стеноз терминальной части холедоха различной степени и протяженности.

Нами в послеоперационном периоде у 6 больных при ФФХС выявлен резидуальный холедохолитиаз. Возраст больных(2 мужчин и 4 женщин)

составил от 30 до 80 лет.

Во время рентгенологических исследований через дренажные трубки в холедохе выявлены: холедохолитиаз (3), гепатиколитиаз (1), внутрипеченочный литиаз (1), холедохолитиаз в сочетании со стенозом терминального отдела холедоха II - III степени (1).

Для устранения выявленных конкрементов и стеноза терминального отдела холедоха (СТОХ) предпринималась ФФХС у всех больных. При этом всем больным выполнена полноценная эндоскопия желчных протоков и холелитотомия.

фиброхоланпюскопия во время лапароскопической холецнстэктомии. В последние годы в связи с широким применением ЛХЭ появился особый интерес к возможностям выполнения лечебно-диагностических вмешательств во время операции. По этому поводу в литературе имеются сообщения о проведении немногочисленных ФХС.

В нашей работе показаниями к лапароскопической фиброхоледохоскопия (ЛФХХС) были: 1) эктазия общего желчного протока неясной этиологии - у 7 больных; 2)подозрение на холедохолитиаз - у 2больных; 3) наличие множественных мелких конкрементов в желчном пузыре при широком пузырном протоке - у 4 больных.

В результате ЛФХХС наличие камней в желчном пузыре подтвердились у всех больных, холедохолитиаз выявлен у 4 пациентов. Камни удалены с помощью корзинки Дормиа. В остальных случаях патологии в холедохе не выявлено. Имел место хронический панкреатит.

Аналогично при ФХС через пузырный проток выявлены: холедохолитиаз - у 2 больных, холангит - у 1.

Как показывает опыт, ценность ЛФХХС высока, однако трудоемка, требует большого опыта подготовки специалистов, наличия необходимого оборудования и инструментария.

Пероральная фнброхолдохоскопия С учетом недостатков в диагностике ЖКБ при использовании лучевых методов исследования, увеличения количества операций по поводу калькулезного холецистита в сочетании с холедохолитиазом, применения ЛХЭ значительно возросла потребность в ПФХС.

В наших наблюдениях (п=37) ПФХС выполнялась у 19 пациентов до ЛХЭ и у 18 больных с ПХЭС, с подозрением на холедохолитиаз - у 12 и сгенозирующий папиллит - у 6 пациентов.

В результате проведенных вмешательств выявлено: холедохолитиаз + фибринозный холангит - у 11 больных, катаральный холангит - у 9, фибринозный холангит-у 7, гнойный холангит - у 5. Патологии не выявлено у 3 больных, не удалось выполнить ПФХС у 2 больных.

Следует отметить, что ПФХС во всех наблюдениях выполнялась как контрольный способ исследования после ЭПСТ и удаления камней из холедоха. Метод оказался незаменим для устранения ошибок при прямой холангиографии, связанных с выраженной аэрохолией, и после ЭПСТ для определения степени и распространенности холангита.

В процессе диагностического и оперативного вмешательства нами отмечены различной степени сложности неудачи, которые потребовали дополнительных мер для их устранения (табл.6).

Так, острый панкреатит (7), холангит (2) и кровотечение (2) были купированы консервативным лечением. Микроперфорация задней стенки ДПК потребовала оперативного вмешательства с благоприятным исходом. Проблему при повреждении стенки свищевого хода, которая ограничила проведение ФФХС, у пациента с «резидуальным» камнем в холедохе удалось разрешить путем ЭПСТ и литоэкстракции. Неудачи, связанные с выполнением ЭРПХГ, ЭПСТ с литоэкстракцией, устранены во время комбинированной традиционной операции, дополненной эндоскопией желчных протоков. Летальные исходы, связанные с комплексной эндоскопией и лучевыми способами диагностики и лечения, нами не отмечены.

Таблица 6

Осложнения и неудачи эндоскопических способов вмешательства

Наззание ЭРПХГ / ЭПСТ ИОФХС ЛФХХС ФФХС ПФХС

ЬОсложнения:

Острый панкреатит 2/4 - - - 1

Острый холангит и- - - - 1

Кровотечение -12 - - - -

Микроперфорация ДПК -/1 - -

Повреждение стенки свищевого хода - - - 1 -

Отрыв корзинки Дормиа на камне -/1 - - 1 -

Всего. 3/8 - 2 2

2. Неудачи:

Не удалось канюлировать БДС 1 - - - -

Не удалось произвести литоэкстракцию /2 1

Не удалось эндоскоп провести в холедох - - - - 1

Всего. 1/2 1 - - 1

Таким образом, на основании результатов исследования и лечения 105 пациентов можно отметить, что быстрый темп развития медицинских технологий в диагностике заболеваний ЖВС с применением лучевых методов и эндоскопической аппаратуры значительно ускоряет и повышает качество выявляемых патологий.

Однако желаемого золотого стандарта в этой области еще не достигнуто. В этой связи разработаны различные более современные способы диагностики (УЗИ, МРТ), лечения, имеющие радикальный, малоинвазивный характер (ЛХЭ, ЭПСТ, литотрипсия и др.). Как показывают результаты нашей работы, в лечении больных с холедохолитиазом основное преимущество имеют способы прямого воздействия на камни в желчных протоках, где основное место необходимо отводить различным методам ФХС.

Выводы

1.В целях диагностики причин заболеваний органов ГПДЗ и определения оптимальной тактики в лечении наряду с общеклиническими способами исследования и УЗИ необходимо последовательно проводить ЭГДС и папилодуоденоскопию, что позволяет выявить или исключить патологию желудка, ДПК, зоны БДС и желчного пузыря.

2.Во всех наблюдениях, когда во время традиционной операции создаются условия для проведения эндоскопа в общий желчный проток, необходимо выполнить интраоперационную гепатикохоледохоскопию. Способ не только обеспечивает установление точного диагноза заболеваний внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков до 96,5%, но и позволяет провести литоэкстракцию, определить степень распространенности воспалительного процесса слизистой оболочки желчных протоков, коррекцию проходимости БДС.

3.Противопоказанием к интраоперационной холангиоскопии является несоответствие диаметра эндоскопа и просвета желчных протоков, что бывает исключительно редко.

4.Использование пероральной холангиоскопии после ЭПСТ и литоэкстракции является более высокоинформативным для дифференциальной диагностики холедохолитиаза от аэрохолии, исключает ложноположительные или ложноотрицательные результаты прямой холангиографии. Точность диагностики при этом составляет 99,2%.

5.Фистулофиброхолангиоскопия имеет все преимущества интраоперационной холангиоскопии, избавляет пациента от повторной традиционной операции или ЭПСТ.

6.Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями органов ГПДЗ значительно улучшает результаты диагностики и лечения пациентов с ЖКБ (до 95,6% наблюдений), что является решением проблемы в снижении количества наблюдений с ПХЭС.

Практические рекомендации

1.Обследование больных с подозрением на заболевания желчевыделителыюй системы необходимо начать с лабораторного исследования крови. УЗИ брюшной полости, выполнения ЭГДС и папиллодуоденоскопии.

2.В наблюдениях, когда выявлено хроническое заболевание желчного пузыря в сочетании с эрозивно-язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, до госпитализации следует провести курс противоязвенной терапии и выполнить контрольную ЭГДС.

3.По показаниям уточнить состояние печеночных протоков с использованием ЭРПХГ, МРПХГ, выполнить ЗПСТ с литозкстракцией, коррекцию оттока желчи (назобилиарное дренирование, билиарное сгентирозанне).

4.Во время традиционной операции, если производится холздохотомия, операцию сочетать с использованием интраоперационной холангиографии и холангиоскопии.

5.В тех наблюдениях, когда у оперирующего хирурга остаются сомнения б полноценности литоэкстракции или проходимости БДС, операцию необходимо завершить наружным дренированием холедоха по Керу (с дренажной трубкой наружного диаметра не менее 7 мм), что позволит в послеоперационном периоде выполнить ФФХС.

6.После выполненной ЭПСТ и литоэкстракции в целях дифференциальной диагностики холедохолитиаза с аэрохолией необходимо выполнить пероральную холангиоскопию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.0пыт "per огаГ'-ной видеоэндоскопии в диагностике и лечении холедохолитиаза// Матер. Десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М. 2009 С. 155,156( соавт: Ю.Ш. Розиков, И.Н. Марков, М.В. Чернов, Р.И. Бутабаев).

23

2.Фистулофиброхолангиоскопия в диагностике и лечение больных холедохолитиазом и сужением терминального отдела холедоха// Матер. Десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области М. 2009 С. 178-180 (соавт: Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, Г.М. Чеченин, М.В.Чернов, Р.И Бутабаев., В.О. Иванова).

3. Эндоскопические и лучевые способы коррекции нарушений механической желтухи //Матер. Десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М. 2009. С.182-184(соавт: Ю.Ш. Розиков, И.Н. Марков, И.Т. Васильев, Г.М. Чеченин, М.В. Чернов, Р.И. Бутабаев, В.О. Иванова, A.B. Глотов.).

4.Лапароскопическая холецистэктомия у больных с перитонеальным диализом // Мед. вестн. Башкортостана. 2010 Т. 5, №6. С.116-127(соавт. Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, А.Н. Глоба).

5.Фистулофиброхолангиоскопия в диагностике и лечении больных с холедохолитиазом и (ужением терминального отдела холедоха в ближайшем послеоперационном периоде// Мед. Вестн. Башкортостана. 2010 Т. 5, №2. С.108,109 (соавт: Р.Б, Мумладзе, Ю.Ш. Розиков, М.В.Чернов, Р.И. Бутабаев, В.О. Иванова.)

6.Эндоскопические и лучевые способы диагностики и лечения больных с патологией внепеченочных желчных протоков// Анналы хир. 2010. №5. С 43,47( соавт: Р.Б. Мумладзе, Ю.Ш. Розиков).

Подписано в печать:

27.04.2011

Заказ № 5425 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-И ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет место у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз и холангит, как ее осложнения, встречаются в 8-20% случаев, и эти показатели, по данным различных авторов, имеют тенденцию к ежегодному росту [Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Гостишев В.К., 2003; Крапивин Б.К., 2004].

Соответственно увеличению числа больных желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом растет число хирургических вмешательств, а также число лиц с болевым синдромом после перенесенной операции [Paula D.et al., 1994; Onken J., 2001; Мумладзе Р.Б. и др., 2005; Тимошин А.Д.,и др., 2006].

Причиной неудовлетворительных результатов после операций на желчных протоках считаются недостаточно усовершенствованные способы диагностики патологии гепатобилиарной зоны.

Так, в процессе до- и интраоперационной диагностики холедохолитиаза применяется более 20-ти традиционных и современных способов исследования. Тем не менее, в отдаленном послеоперационном периоде среди пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) гепатикохоледохолитиаз составляет до 30% наблюдений [Малле - Ги и др., 1988; Ситенко НА., 1989; Розиков Ю.Ш., 2003; Ветшев П.С., 2005].

Как показывает многолетний опыт исследователей в этой области, самым высокоинформативным методом изучения желчных протоков является фиброхолангиоскопия(ФХС), которая благодаря технической простоте выполнения и безопасности прочно занимает одно из ведущих мест в диагностике патологии желчных протоков [Пурмалис В.Р., 1976; Виноградов В.В., Зенделов В.Л., 1981; Nakajima М. et al.,1982; Adamczyk R.et al.,1991; Родионов B.B. и др.,1993].

В настоящее время применяются: -ретроградная или антеградная холангиоскопия во время традиционной операции или лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ);

-послеоперационная фистулохолангиоскопия, которая носит как диагностический, так и лечебный характер.

В нашей клинике все изложенные выше способы эндоскопии желчных протоков в комплексе с лучевыми методами исследования применяются с 1978 г.

Таким образом, большой диапазон инструментальных исследований, способов диагностики и лечения больных с холедохолитиазом и холангитом, возможность выбора малоинвазивных операций способствовали улучшению результатов лечения пациентов с патологией желчевыводящих путей. ,

В то же время в литературе нет единого мнения о выборе оптимальных видов диагностики, их сочетания, последовательности выполнения и преимущества их диагностической ценности, не определены четко показания к выбору метода хирургического лечения.

Отсутствие единой общепризнанной тактики обследования и лечения больных с холедохолитиазом и холангитом, разнообразие новых методов диагностики и вариантов возможных оперативных вмешательств, как следствие, делают актуальной любую попытку разработки более современных методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии. Все это побудило нас поставить цель и ряд задач, состоящих в следующем.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путём применения различных методов эндоскопии желчных протоков.

Задачи исследования:

1. Определить последовательность к использованию различных методов лучевого исследования и эндоскопии в диагностике и лечении больных с желчнокаменной болезнью.

2. Уточнить показания, противопоказания и эффективность использования интраоперационной холангиоскопии.

3. Изучить эффективность диагностической пероральной фиброхоледохоскопии (ПФХС) и фистулофиброхолангиоскопии (ФФХС) у больных с холедохолитиазом и холангитом.

4. Разработать диагностический алгоритм и лечебную тактику у больных с желчнокаменной болезнью с применением эндоскопических методов обследования.

5. Разработать практические рекомендации по использованию различных способов эндоскопии желчных протоков у больных с желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

1 .Разработаны наиболее оптимальный диагностический алгоритм и лечебная тактика с использованием различных методов эндоскопии желчных протоков в лечении больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом. 2.Установлены возможности пероральной холедохоскопии у больных с холедохолитиазом, перенесших эндоскопическую папиллосфинктеротомию и литоэкстракцию.

Практическая значимость

Применение разработанной лечебно-диагностической программы с использованием различных видов эндоскопии желчных протоков позволило своевременно выявить и устранить патологию желчных путей, что, в свою очередь, способствовало сокращению числа послеоперационных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность, сократить сроки предоперационного и послеоперационного периодов и продолжительность общего пребывания больного в стационаре.

Использование разработанного алгоритма эндоскопических методов диагностики (в частности, пероральной холедохоскопии) в лечении больных с патологией желчевыводящих путей способствовало улучшению эффективности лечения и снижению риска возникновения специфических осложнений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Наряду с общеклиническими способами обследования и УЗИ в целях диагностики причин заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны(ГПДЗ) и определения оптимальной тактики в лечении необходимо последовательно проводить эзофагогастродуоденоскопию(ЭГДС) и папиллодуоденоскопию, что позволяет выявить или исключить патологию желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК), которая может симулировать симптоматику заболевания билиарной системы. Дуоденоскопия с большой точностью определяет заболевания большого дуоденального сосочка(БДС): наличие дивертикула, взаиморасположение дивертикула с БДС, что существенно влияет на дальнейшую тактику ведения больного. Сочетанное УЗИ и ЭГДС позволяет установить причины заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта и желчного пузыря до 98,2% наблюдений.

Использование пероральной холангиоскопии после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции является более высокоинформативным для дифференциальной диагностики холедохолитиаза с аэрохолией, исключает ложноположительные или ложноотрицательные результаты прямой холангиографии. Точность диагностики при этом составляет 99,2%.

Фистулофиброхолангиоскопия показана при наличии множественных мелких конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках и в гепатикохоледохе после традиционной операции, завершенной наружным дренированием холедоха.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Личный вклад соискателя.

Автор участвовал и самостоятельно выполнил (у 54 пациентов) диагностическую и лечебную эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы. Лично выполнил работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала используя при этом дополнительно архивный материал (история болезни) у 51 пациента. Проведенный автором общий анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшению отдаленных результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом, с применением эндоскопических методов исследования.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина 17 декабря 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 242 источников (146 отечественных и 97 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками.

Выводы

1.В целях диагностики причин заболеваний органов ГПДЗ и определения оптимальной тактики в лечении наряду с общеклиническими способами исследования и УЗИ необходимо последовательно проводить ЭГДС, папилодуоденоскопию и ЭРПХГ, что позволяет выявить или исключить патологию желудка, ДНК, БДС и желчного пузыря с точностью до 98,2 процент наблюдений;

2. Противопоказанием к интраоперационной холангиоскопии является несоответствие диаметра эндоскопа и просвета желчных протоков, что бывает исключительно редко. В связи с этим когда, во время традиционной операции создаются условия для проведения эндоскопа в общий желчный проток, необходимо выполнить интраоперационную гепатикохоледохоскопию. Способ не только обеспечивает установление точного диагноза заболеваний внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков до 99,2%, но и позволяет провести литоэкстракцию, определить степень распространенности, воспалительного процесса слизистой оболочки желчных протоков, коррекцию проходимости БДС.

3.Использование пероральной холангиоскопии после ЭПСТ и литоэкстракции является более высокоинформативным для дифференциальной диагностики холедохолитиаза от аэрохолии, исключает ложноположительные или ложноотрицательные результаты прямой холангиографии. Точность диагностики при этом составляет 99,2%.

4.Фистулофиброхолангиоскопия имеет все преимущества интраоперационной холангиоскопии, избавляет пациента от повторной традиционной операции или ЭПСТ.

5.Разработанный алгоритм обследования и лечения больных с заболеваниями органов ГПДЗ значительно улучшает результаты диагностики и лечения пациентов с ЖКБ (до 95,6%наблюдений), что является решением проблемы в снижении количества наблюдений с ПХЭС.

Практические рекомендации

1 .Обследование больных с подозрением на заболевания желчевыделительной системы необходимо начать с лабораторного исследования крови, УЗИ брюшной полости, выполнения ЭГДС и папиллодуоденоскопии.

2.В наблюдениях, когда выявлено хроническое заболевание желчного пузыря в сочетании с эрозивно-язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, до госпитализации следует провести курс противоязвенной терапии и выполнить контрольную ЭГДС.

3.По показаниям уточнить состояние печеночных протоков с использованием ЭРПХГ, МРПХГ, выполнить ЭПСТ с литоэкстракцией, или коррекцию оттока желчи (назобилиарное дренирование, билиарное стентирование).

4.Во время традиционной операции, если производится холедохотомия, операцию сочетать с использованием интраоперационной холангиографии и холангиоскопии.

5.В тех наблюдениях, когда у оперирующего хирурга, по различним причинам, остаются сомнения, в полноценности выполненной литоэкстракции или проходимости БДС, операцию необходимо завершить наружным дренированием холедоха по Керу (с дренажной трубкой наружного диаметра не менее 7 мм), что позволит в послеоперационном периоде выполнить ФФХС.

6.После выполненной ЭПСТ и литоэкстракции в целях дифференциальной диагностики холедохолитиаза с аэрохолией необходимо выполнить пероральную холангиоскопию.