Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические технологии в хирургии желчных путей

На правах рукописи

ФЕДЕНКО ВАДИМ ВИКТОРОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор С. И. Емельянов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Галлингер доктор медицинских наук, профессор В. А. Кубышкин

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится "/6" QMp?/l& 1996 в ^ часов на заседанш диссертационного совета Д 084. 08. 03 при Московском медицинском стомато логическом институте им. H.A. Семашко МЗ МП РФ по адресу: Москва, ул. Де легатская 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им Н.А.Семашко

Автореферат разослан " 'О " ^Х^ОрУ^К 1996.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б. М. Уртаев

Актуальность проблемы

Почти на всем протяжении нашего столетия заболевания желчных путей остаются одной из центральных проблем хирургической гастроэнтерологии. Сложность диагностики и лечения, широта охватываемой проблематики, включающей множество нозологических форм, большое количество больных и значительные материальные затраты общества стали теми факторами, которые позволяют говорить об этой патологии не только как о медицинской, но и социальной проблеме [IO. М. Дедерер и соавт., 1983; Б. Нидерле и соавт., 1982]

В последнее десятилетие в лечении этой категории больных появился новый важный аспект. Речь идет о применении малоинвазивных хирургических, прежде всего эндоскопических технологий [С. Nezhat et al., 1987; F. Dubois et al., 1990; Ю. И. Галлингер, 1991]. При анализе научных публикаций можно сделать вывод, что они имеют ряд безусловных преимуществ, но в то же время и целый ряд слабых мест [К. Zucker et al., 1991; М. Meinero et al., 1994].

Несмотря на значительное количество публикаций, можно с уверенностью сказать, что хорошо изученной в техническом отношении является лишь одна операция - лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите [М. Meinero et al., 1994]. В отношении острого холецистита, холедо-холитиаза, опухолевых поражений желчных путей, хирургических осложнений и множества других проблем мировая эндоскопическая хирургия находится в начале пути и их научная разработка очень актуальна и представляет кроме научного, большой практический интерес [А. Cushieri et al., 1994].

Острый холецистит до сих пор относится большинством авторов к относительным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии [К. Zucker et al., 1991; М. Meinero et al., 1994]. Не определены четко показания к вмешательству, алгоритм действий при некупирующемся приступе, недостаточно разработаны технические аспекты лапароскопической операции, не существует четких рекомендаций по выходу из характерных для этой патологии трудных оперативных ситуаций. Важной проблемой в лечении острого холецистита остается тактика в отношении больных пожилого и старческого возраста, страдающих деструктивными формами воспаления. Большую помощь в лечении таких больных оказывает малоинвазивная холецистостомия [И. Д. Прудков и соавт., 1980; Э. И. Гальперин 1985; Б. С. Брискин, 1990]. Слабым местом этих вмешательств остается судьба таких больных после купирования приступа, поскольку после удаления дренажной трубки и выписки из стационара высока вероятность рецидива заболевания, ввиду того, что все этиологические факторы патологии сохраняются [Б.

A. Королев, Д.Л. Пиковский 1990]. Поиск путей радикальной помощи таким больных остается по-прежнему актуальным.

Холедохолитиаз является одним из самых распространенных осложнений желчно-каменной болезни [Б. Нидерле, 1982], и крайне актуальной является разработка вопросов его диагностики, лечения и оперативной техники в аспекте эндоскопической хирургии [N. Katkhouda, 1994].

Общее постарение населения, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды ведет к росту онкологической патологии, в том числе к онкопа-тологии желчных путей и поджелудочной железы [Н. Н. Блохин и соавт., 1982;

B.А. Кубышкин, 1993]. Эта локализация опухолей справедливо считается неблагоприятной в отношении резектабилыюстн опухолей, быстрым их ростом и ме-тастазированием. Большей части этих больных выполняются паллиативные вмешательства с целью снятия ведущего проявления заболевания - синдрома меха-

нической желтухи, который приобретает самостоятельное значение. Для выполнения вмешательств, таких как обходные разгрузочные анастомозы, представляется логичным применение эндоскопических хирургических процедур ввиду их минимальной травматичностн [Ь. К. Иа^ашоп 1993]. С другой стороны, показания и противопоказания к эндоскопическим операциям, техника их выполнения, до сих пор остаются практически неизученными.

По мере количественного роста числа эндоскопических операций отмечается и соответствующий рост осложнений, как общехирургических, так и специфичных для лапароскопической хирургии. Представляется актуальным изучение причин их возникновения, типичных механизмов возникновения, и поиск путей их устранения а также предотвращения [М. Метего сЧ а1., 1994; К. В. Лапкин, 1995].

Одной из актуальных проблем лапароскопической хирургии желчных путей, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, стала проблема общего воздействия лапароскопической операции на физиологические показатели в организме [С. Согга е1 а1., 1994]. Это связано с тем, что стандартное выполнение лапароскопической хирургической процедуры требует наложения напряженного карбоксипернтонеума, который дает типичные патофизиологические сдвиги гемодинамики, легочной вентиляции, и биохимии тканей, которые для многих категорий больных оказываются непереносимыми. Представляется актуальным поиск путей дооперационной оценки таких больных в аспекте определения прогноза возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксипернтонеума. Кроме того, актуален поиск средств смягчения типичных расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксипернтонеумом и профилактики венозных тромбозов у. А. Сарпш й а1, 1995].

Цель работы:

Разработка новых диагностических и лечебных приемов в билиарной хирургии на основе достижений современных эндоскопических технологий.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопическому лечению острого холецистита, уточнить хирургическую тактику при остром холецистите в аспекте эндоскопической хирургии, разработать технические детали лапароскопических операций при этой патологии, приемы выхода из трудных ситуаций при лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом, профилактические меры в отношении осложнений.

2. Разработать способ лапароскопической холецистостомии, позволяющий получить широкий холецистостомический канал и дающий возможность осуществления внутрипузырных манипуляций.

3. Разработать способ профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холецистостомы у больных пожилого и старческого возраста, не подлежащих холецистэктомии.

4. Определить показания и противопоказания к лапароскопическому лечению холедохолитиаза, разработать рациональные технические приемы при лапароскопическом лечении холедохолитиаза.

5. Определить показания и противопоказания к эндоскопическим паллиативным операциям при опухолях желчных путей и головки поджелудочной же-

железы. Разработать технику эндоскопических оперативных вмешательств при различных видах анастомозов.

6. Уточнить наиболее характерные осложнения эндоскопической хирургии желчных путей, определить пути их устранения и профилактики. ' 7. Разработать методы определения прогноза возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксиперитонеума.

8. Изучить возможность смягчения расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксиперитонеумом и профилактики венозных тромбозов.

9. Провести экспериментальную оценку ряда предложенных перспективных технологических приемов в лапароскопической билиарной хирургии.

Научная новизна:

1. Впервые детально уточнены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению острого холецистита, разработана хирургическая тактика при остром холецистите в аспекте лапароскопической холецистэктомии, разра-эотаны новые технические приемы при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита: цветная гидравлическая препаровка, обтурация перфорационного отверстия желчного пузыря поролоновой губкой, остановка кровотечения из печени гемостатической губкой, прошивание деструктивно измененного желчного пузыря для обеспечения адекватной его тракции, применение эндоскопического варианта операции Pribram, прием "опорожнения" содержимого желчного пузыря в контейнер при его перфорации, заклеивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии по поводу острого холецистита фибри-товым клеем, способ дренирования брюшной полости.

2. Впервые разработан способ лапароскопической холецистостомии, позволяющий получить широкий (9-11 мм) холецистостомнческий канал, дающий зозможность выполнения эндоскопических трансхолецистостомических операций.

3. Впервые разработан способ профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холецистостомы у больных пожилого и старческого возраста, te подлежащих холецистэктомии, путем эндоскопической мукозэктомии под видеоконтролем.

4. Впервые детально определены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению холедохолитиаза, разработаны рациональные технические приемы и инструменты для лапароскопического лечения холедохолитиаза: зыполнение холедохотомни с использованием одного шва-держалки, прием гракции шейки пузыря за экстракорпорально выведенную нить для освобождения одного троакара, интродюсер для гибких инструментов при лапароскопической холедохолитотомии, прием использования инструментов для открытой опе-эации в лапароскопической холедохолитотомии, прием, облегчающий ушивание юледохотомического отверстия до Т-образного дренажа, выведение дренажей юледоха по ложу желчного пузыря для гарантированного его отграничения от свободной брюшной полости, ушивание холедохотомического отверстия аппаратом Endostitch, герметизация холедохотомической инцизии после ее ушивания с томощью фибринового клея.

5. Изучены показания и противопоказания к эндоскопическим паллиативным операциям при опухолях желчных путей и головки поджелудочной же-1езы. Разработаны новые технические аспекты эндоскопических оперативных

вмешательств при различных видах анастомозов: "раздувание" желчного пузыря физиологическим раствором для облегчения его вскрытия для создания анастомоза, использование транспеченочной холецистостомы для проверки герметичности сформированного анастомоза, трансумбилнкальная тракция за нить для выведения петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза, выполнен лапароскопический вариант холецистохолан-гиоанастомоза при гилусных опухолях печени.

6. Детально изучены характерные осложнения эндоскопической хирургии желчных путей, определены пути их устранения и профилактики.

7. Впервые разработан метод прогнозирования возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксиперитоне-ума.

8. Впервые детально изучены типичные расстройства венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксиперитонеумом и метод профилактики венозных тромбозов в лапароскопической хирургии желчных путей.

9. Впервые проведена экспериментальная оценка ряда предложенных технологических приемов в лапароскопической билиарной хирургии: лапароскопического клеевого холецистодуоденоанастомоза; лапароскопического компрессионного холецистодуоденоанастомоза; лапароскопической холецнстэктомии через одну точку доступа; техники лапароскопического пережатия Ьера1:ос1иос1епа1е для достижения временного гемостаза; эндоскопических трансхолецистостомиче-ских операций на желчном пузыре; изучено местное теплообразование при электрокоагуляции в условиях инфильтрации тканей полиглюкином, физиологическим раствором и раствором глюкозы.

Практическая ценность работы:

Внедрение полученных данных, разработок, оперативных приемов и инструментов в практику работы хирургических стационаров будет способствовать улучшению результатов диагностики н лечения больных с хирургическими заболеваниями желчных путей.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений московской городской клинической больницы N 33 им. проф. А. А. Остроумова, московской городской клинической больницы N 24, московской городской клинической больницы N 81. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета ММСИ им. Н. А. Семашко.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММСИ с участием сотрудников кафедр хирургических болезней стоматологического ф-та, хирургических болезней N 1 лечебного факультета ММСИ, хирургических болезней N 3 лечебного факультета ММСИ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ ММСИ, врачей городской клинической больницы N 33, врачей городской клинической больницы N 40.

Основные материалы диссертации доложены на заседаниях хирургического общества Москвы и московской области; научно-практической конференции ММСИ "Новые технологии в абдоминальной хирургии" 1/4-94, II международной конференции "Оперативная эндоскопия" 20-22 сентября 1994 года;

международном симпозиуме "Эндоскопическая хирургия" ВНЦХ 1995 года, международной конференции "Новые технологии в диагностике н хирургии органов билиопанкреатодуоденалыгой зоны" 16-17 ноября 1995 года, Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полостей" Казань, 19-20 декабря 1995 года.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой работы являются клинические исследования, включающие данные обследования и лечения 1446 больных с хирургической патологией желчных путей. Из них 990 больным были выполнены различные эндоскопические оперативные вмешательства на желчевыводящнх путях, эти больные вошли в основные группы, и 456 больных были оперированы с применением открытого доступа, эти больные вошли в состав контрольных групп. Вторым направлением в работе были экспериментальные исследования на 23 беспородных собаках и 3 кроликах.

Основой диагноза в группе больных с хроническим и острым калькулез-ным холециститом было ультрасонографическое исследование. Возможности преобразования ультразвукового сигнала, предоставляемые сканирующей системой "Ultramark-9", в нашнх исследованиях были дополнены преобразующими и аналитическими возможностями компьютерной программы "Образ", созданной в научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ ММСИ и предназначенной для полезных, в диагностическом смысле, преобразовании ультразвуковых изображений. Программа получала цифровой аналог изображения, в котором каждая его точка была представлена в виде числового значения от 0 до 255, в зависимости от величины интенсивности ее свечения на экране тонографа, где интенсивность свечения точки, в свою очередь, связана с ультразвуковой плотностью тканей. Программа "Образ" осуществляет запись изображения в долговременную память, последующее воспроизведение этого изображения памяти на мониторе, а также его цветовые, контрастные и другие преобразования. В программе может быть задана произвольная шкала "интенсивность сигнала - цвет", обеспечивающая соответствие между диапазонами интенсивности сигнала, поступающего от ультразвукового аппарата и цветами точек изображения, выводимого на экран компьютерного монитора. При этом, каждому заданному диапазону интенсивности сигнала от ультразвукового датчика ставится в соответствие один из 16 цветов, установленной цветовой шкалы.

При обследовании желчевыводящнх путей основой диагноза была ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Использована эндоскопическая видеосистема, при необходимости исследование документировалось на видеокассете. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась по стандартным методикам.

В ряде случаев диагностический процесс дополнялся компьютерной томографией. Показания к компьютерной томографии возникали в основном при трудностях в дифференциальной диагностике опухолей зоны головки поджелудочной железы. Использован компьютерный томограф СТ-МАХ 640.

Лапароскопические операции на желчных путях выполнялись с использованием операционных вндеоэндоскопических установок фирм "Karl Storz", "Circón", "MGB", Использовались полные операционные наборы лапароскопического ннструментария этих же фирм, а также инструменты фирмы "PCI",

"Dufner" (Германия), "Аксиома" (Россия, С.-Петербург), "Алькор" (Россия, Москва). Большое значение в нашей работе имело применение инструментария фирмы "AutoSuture" (United States Surgical Corporation, USA).

В разделе работы, посвященном разработке прогнозирования риска повышенного давления в брюшной полости при лапароскопических операциях на желчных путях для оценки влияния напряженного карбоксиперитонеума на функцию дыхательной и гемоциркуляторной систем использован многофункциональный анестезиологический монитор AS-3 "Datex". Изучение и регистрацию данных внешнего дыхания проводили на автоматическом пневмотахометре "Eton-01". Полученные данные анализировались в аспекте зависимости показателей респираторной и гемоциркуляторной системы организма от уровня внутри-брюшного давления.

Исследование венозной гемодинамики нижних конечностей в проводили с использованием ультразвукового аппарата "ULTRAMARK-9", обладающего широкими возможностями для соответствующей регистрации и расчетов.

Оценка состояния свертывающей системы крови выполнялась при помощи тромбоэластографии.

Экспериментальные исследования проводились в отделе экспериментальной патологии (зав. отделом - доктор биологических наук, профессор Т. С. Попова) института скорой помощи им Н. В. Склифосовского с 1990 по 1995 год. Было проведено 23 эксперимента на беспородных собаках и 3 кроликах обоего пола. Все эксперименты проводились в соответствие с приказами МЗ СССР N 755 от 12.08.1977 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных" и N 701 от 27.07.1978 "О внесении дополнений в приказ МЗ СССР N 755 от 12.08.1977". Все оперативные вмешательства и инвазивные манипуляции проводились в условиях общего обезболивания. Эутаназия осуществлялась путем создания газовой эмболии введением в венозный кровоток перикиси водорода, так же с предварительным проведением наркоза. Экспериментальные оперативные вмешательства проводились в асептических условиях с использованием стандартного хирургического инструментария. Использованы лапароскопический набор производства MGB (ГДР) и видеоэндоскопнческий хирургический комплекс производства "Circón" США, а также бывший в употреблении одноразовый инструментарий фирмы "AutoSuture", стерилизовавшийся в спиртовом растворе хлоргекседина биглюко-ната.

Статистическая обработка данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95 % при р< 0.05. Расчеты проводились на персональном компьютере IBM РС-486 DX с использованием статистического раздела электронной таблицы "Microsoft Excel 5.0 for Windows". Обработка и хранение материалов диссертации проводилось с использованием персонального компьютера IBM PC - 486 DX, использован текстовый процессор "Microsoft Word 6.0 for Windows".

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Основу раздела составил анализ историй болезни 335 больных в возрасте от 19 до 83 лет с различными морфологическими формами острого холецистита.

102 из них была выполнена холецистэктомия с использованием эндоскопической техники. Контрольная группа больных состояла из 102 пациентов, оперированных открытым способом. 131 больному с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем была выполнена лапароскопическая холецистостомия.

Показания к оперативному лечению или к консервативной терапии мы устанавливали на основе клинических критериев, а также данных сонографиче-ского исследования, полученных при использовании программы "Образ". Важной особенностью программы является способность четко различать деструктивную и недеструктивную формы острого воспаления желчного пузыря, что важно в определении хирургической тактики. В тех случаях, когда ультразвуковое исследование не выявляет признаков деструкции стенки желчного пузыря, больному может быть продолжено консервативное лечение до стихания приступа, в том же случае, если ультразвуковое исследование с компьютерной обработкой выявляет признаки деструкции стенки органа, то дальнейшее проведение консервативного лечения бесперспективно, и больного следует срочно оперировать. Использование данной программы дает возможность повысить чувствительность метода до 98.9%.

При подозрении на перипузырный инфильтрат, высказываемом при мануальном исследовании брюшной полости, сонографии, а также явлениях местного перитонита, окончательный выбор в пользу открытой или лапароскопической операции осуществлялся после проведения диагностической лапароскопии. В тех случаях, когда при лапароскопической ревизии выявлялся обширный плотный инфильтрат, не поддающийся тупой препаровке, эндоскопическая операция признавалась рискованной, и производилась лапаротомия. Однако, в большинстве случаев инфильтрат был доступен разделению, и операция выполнялась лапаро-скопически. Из 102 больных, которым начата лапароскопическая холецистэктомия, лишь у 3 (2.9 %) сразу принято решение о переходе к открытому доступу в связи с трудностями в разделении плотного инфильтрата.

Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

Напряженный желчный пузырь пунктировался эндоскопической иглой. На место пункции накладывались бранши зубчатого граспера 5 мм. Такая техника позволяет избежать подтекания содержимого желчного пузыря через пункцион-ное отверстие в брюшную полость. В случае невозможности захвата ригидной стенки органа тонким зажимом, мы использовали зубчатый граспер (Claw grasper) диаметром 10 мм с длинными браншами. В ряде случаев инфильтрация, утолщение стенки желчного пузыря достигают такой степени, что становится невозможным ее удержание даже мощным зажимом, попытки надежно фиксировать орган, приводят к "расползанию" его деструктивно измененной стенки. В таких ситуациях мы рекомендуем широко прошивать стенку области дна "П"-образным швом, используя прочную синтетическую нить, после чего пузырь удерживается зажимом за завязанную нить. В области шейки пузыря, чаще всего удается захватить и удерживать стенку травматичным 5-мм зажимом, однако, в трудных случаях прием прошивания может быть использован и здесь.

Если не удавалось добиться удовлетворительной экспозиции, нами устанавливался еще один дополнительный 5 мм троакар по левой срединноключич-ной линии.

При наличии значительных технических трудностей, когда препарируемые слон тканей оказываются трудноразличимыми ввиду выраженной нн-

фильтрации, мы используем предложенную нами методику цветной гидравлической препаровки. Методика заключается во введении раствора, окрашенного метиленовой синью, в клетчаточные пространства вокруг желчного пузыря. Для приготовления раствора смешиваем 100 мл полиглюкина, 1 мл 5% спиртового раствора метиленовой сини и 10 капель 0.1% раствора адреналина. С помощью тонкой инъекционной эндоскопической иглы раствор вводился из трех точек под переходную складку брюшины. Введенный краситель распространяется по соединительной ткани в области треугольника Calot и в области ложа желчного пузыря, окрашивая ее. Раствор не окрашивает стенку желчного пузыря, ткань печени, лимфоузлы и тубулярные образования - желчные протоки и сосуды. Эти анатомические структуры становятся хорошо видны на фоне голубой полупрозрачной соединительной ткани. Также хорошо выявляются все кровоточащие точки, что дает возможность четко выполнить прицельный гемостаз. Такой способ, в отличии от тотальной коагуляции ложа желчного пузыря, создает минимальную зону коагуляционного некроза паренхимы печени. В условиях пропитывания тканей раствором полиглюкина снижается электропроводность. Это позволяет производить безопасный для соседних структур электрокоагуляционный гемостаз. Кроме того, добавленный адреналин существенно снижает капиллярную кровоточивость тканей. Еще одно преимущество - утолщение соединительнотканного слоя, по которому производится диссекция. Методика использована у 31 больного.

В случае очень значительной деструкции и невозможности дифференцировать слои стенки пузыря и ткань печени, выполнялся эндоскопический вариант операции Pribram (2 больных - 1.9%).

Перфорация стенки, возникает при лапароскопической холецистэктомни по поводу острого холецистита в 1/3 случаев. Попытки клиппировать, или зашить образовавшееся отверстие при остром процессе чаще всего оказываются неудачными. В таких случаях мы предлагаем следующие способы выхода из данной ситуации.

К отверстию сразу же подвести трубку отсоса и вытекающее жидкое содержимое максимально аспирировать. При наличии крупных конкрементов, значительно превосходящих размер дефекта, можно продолжить выделение пузыря, не предпринимая каких-либо дополнительных действий. Если обнаруживается большое количество мелких и средних, по отношению к размерам перфорации, конкрементов, оставить дефект открытым нельзя, так как будет происходить их неизбежное выпадение и рассеивание по брюшной полости. В тех случаях, когда перфорационное отверстие небольшое, его можно обтурировать с помощью прелагаемого нами устройства (Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102875 / 20 (005288) от 01.02.96.). Устройство представляет собой трубку, в просвете которой в области вводимого конца в сжатом состоянии находится поролоновая губка, имеющая форму цилиндра, причем диаметр губки в расправленном состоянии в три раза больше диаметра губки в сжатом состоянии. Внутри трубки имеется поршень, выталкивающий губку наружу. При возникновении перфорации данное устройство вводят в дефект стенки, после чего губка выталкивается поршнем в перфорационное отверстие. Стремясь к расправлению, губка самофиксируется в перфорационном отверстии, тампонируя его. Применение устройства в случае 8 операций показало, что во всех случаях данная тампонада оказалась достаточной, предотвращая выпадение камней и массивное вытекание содержимого пузыря в брюш-

ную полость. Применение устройства занимает не более 1 минуты, что по сравнению с наложением швов дает значительную экономию времени. Смещения губки в ходе оперативных манипуляций не было.

В тех случаях, когда размер перфорации стенки пузыря значителен, и имеется выраженная воспалительная деструкция, то попытки обтурации пробкой, а также закрытие швами обречены на неудачу. В таких ситуациях следует ввести в брюшную полость стерильный полиэтиленовый пакет, или мешок из плотного латекса. Пакет разворачивается и подводится к дефекту, где плотно удерживается зажимом, временно снимаемым для этой цели со дна пузыря. Инструментом, введенным через субкснфоидальную гильзу, выдавливают все конкременты из пузыря в мешок. Последний закрывается и временно оставляется в правом боковом канале. Препаровка пустого пузыря продолжается. При кажущейся сложности этой методики мы убедились в значительном временном выигрыше, по сравнению с поиском в брюшной полости и поштучным извлечением множества рассеянных конкрементов.

При наличии значительной деструкции в области ложа печени может возникнуть кровотечение, которое не поддается остановке при помощи коагуляции. В таких случаев вместо продолжения бесплодных попыток электрокоагуляции рационально использовать фрагмент гемостатической фибриновой губки, прижимая его к источнику кровотечения. Гемостаз достигается в течение нескольких минут, губку оставляют на месте. Способ применен у 16 больных с острым холециститом.

Другим способом эффективного достижения окончательного гемостаза из ложа желчного пузыря при остром холецистите является применение фибрнново-го клея. Клей наносился на область ложа пузыря в зоне наибольшей кровоточивости, как правило, в области тела и дна. Клей наносился в количестве 1-2 мл, через 2-5 минут наступала его полимеризация с образованием фибриновой пленки, достаточно прочно фиксированной к поверхности печени. Клей использован у 5 больных.

При разделении инфильтрата в области шейки желчного пузыря, довольно часто происходит повреждение пузырной артерии (17 случаев). Однако, как уже отмечалось выше, такое осложнение не должно изменять ход операции. При пересечении пузырной артерии, необходимо осуществить мягкое сдавление области кровотечения атравматичным зажимом или прижатие этой зоны карманом Hartmann, осуществив тем самым временную остановку кровотечения. Этот прием позволяет аспирировать из брюшной полости кровь и сгустки, и затем, в условиях хорошей видимости, приступить к поиску поврежденной артерии, которая затем прецизионно клипируется или коагулируется. Использование данных приемов помогло избежать лапаротомии при повреждении артерии во всех случаях.

Учитывая тот факт, что больные, оперируемые по поводу острого холецистита, часто подвергаются хирургическому вмешательству по срочным показаниям и на высоте воспаления, даже незначительное снижение операционного времени (а следовательно и экспозиции наркоза) является существенным. Одним из моментов, позволяющим экономить время операции, является использование комбинированных эндоскопических инструментов. Мы в своей работе использовали самостоятельно изготовленный универсальный 10 мм инструмент, сочетающий в себе аспиратор-ирригатор, электрокоагуляцнонный монополярный электрод-"лопатку" и электрорежущий крючок. Применение этого

инструмента, позволяет выполнять целый ряд различных действий, не теряя времени на смену инструмента.

Дренирование брюшной полости дренажом большого диаметра (7-10 мм) значительно облегчается при использовании следующего приема: после удаления пузыря в параумбиликальное открытое отверстие со стороны брюшной полости проводится зубчатый зажим из бокового троакара, которым захватывается дренажная трубка, после чего она полностью погружается в брюшную полость. После ушивания параумбиликального отверстия и восстановления пневмоперитоне-ума под контролем зрения конец дренажа извлекается наружу вместе с боковым троакаром. Использование данного приема позволяет не менять боковой 5-мм троакар на больший только с целью проведения по нему толстой дренажной трубки. Способ применен 34 раза, осложнений при его применении не отмечено.

Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

При анализе результатов операций отмечено, что оптимальными сроками оперативного лечения являются первые 5 суток от начала заболевания, поскольку все переходы на лапаротомию вследствие обширного плотного инфильтрата (3 больных - 2.9%), а также осложнения, потребовавшие перехода на лапаротомию (1 повреждение холедоха и 1 повреждение дуоденум) произошли именно в подгруппе больных, оперированных в сроки более 5 суток от начала заболевания (76 больных).

По сравнению с отрытой операцией отмечалось значительно более высокое качество послеоперационного периода: ранняя активизация больного - на 1 сутки; невыраженность болевого синдрома; ранее восстановление функции кишечника; высокий косметический эффект.

Средняя продолжительность стационарного послеоперационного периода составила 5.1 + 1.9 дня (в контрольной группе 12.2 ± 2.1).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Хирургическое лечение в остром периоде

Больным пожилого и старческого возраста, страдавшим тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы, что делало рискованной радикальную операцию, выполнялось минимально-инвазивное вмешательство, лапароскопическая холецистостомия. В данную анализируемую группу вошел 131 больной в возрасте от 50 до 95 лет, из них 114 больным лапароскопическая холецистостомия выполнялась по предложенной нами методике, и 17 больным баллонным троакар-катетером.

Лапароскопическая холецистостомия осуществлялась по способу, разработанному в клинике, на который получен патент 1Ш 2019201 "Способ наружного дренирования желчного пузыря". Применяемый нами способ позволяет добиться: плотной фиксации дренажной трубки в пункционном канале печени и передней брюшной стенки и тем самым исключить подтекание желчи и крови помимо дренажа; получить широкий, диаметром 9-11 мм, холецистостомический канал, дающий возможность свободно осуществлять эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции на желчном пузыре.

Принцип метода: используется дренажная трубка из эластичной силиконовой или латексной резины, заглушённая на вводимом конце и имеющая боковые дренирующие отверстия. В трубку вставляется растягивающий стальной

стержень. На данном стержне дренирующая трубка растягивается на всю его длину, при этом наружный диаметр трубки уменьшается в два раза. Дренажная трубка в растянутом состоянии проводится в желчный пузырь через троакар, проведенный через край печени, после чего растягивающий стержень извлекается, и в силу своих эластических свойств трубка принимает первоначальную длину и диаметр. А так как пункционный канал в печени равен диаметру растянутой трубки, т.е. в два раза меньше исходного диаметра, то последняя плотно обтури-рует весь пункционный канал, что обеспечивает и герметизм, и самофиксацию. Опыт применения способа показывает, что по истечение 7-10 дней происходит расширение пункционного канала до наружного диаметра трубки.

Радикальные трансхолецистостомические операции после купирования острых явлений

Для профилактики рецидивов острого холецистита после холецистосто-мии нами предложена и разработана эндоскопическая мукозэктомия, выполняемая через холецистостомический канал после купирования острых воспалительных явлений и удаления конкрементов.

Для технического осуществления разработанного нами способа нами применен гистерорезектоскоп СУ1-525-12 (С1гсоп-АСМ1), с набором электродов (шариковый и петлевой), и подключенный к видеосистеме. По нашим наблюдениям, данный аппарат, оригинально предназначенный для работы в полости матки, по своим параметрам практически идеально подходит для эндоскопических манипуляций на желчном пузыре (за исключением петлевого электрода, который нами модифицирован).

Холецистостомическая трубка удалялась, через образовавшийся канал в полость желчного пузыря вводился резектоскоп и под контролем зрения осуществлялось последовательное, от шейки пузыря по направлению к дну, срезание слизистой оболочки желчного пузыря при помощи электрода-петли. Данная процедура осуществлена у 5 больных. У 4 больных выполнялась эндоскопическая электрокоагуляция слизистой при помощи шарикового электрода гистерорезек-тоскопа.

Состояние желчного пузыря в послеоперационном периоде контролировалось эндоскопически (холецистоскопия) с биопсией, рентгенологически (фистулография) и ультрасонографнчески. У всех больных отмечено исчезновение полостной структуры и замещение на рубцовую ткань. Отрицательной стороной методики явилось удлинение сроков стационарного лечения: так, полное отхождение некротизированной слизистой после электрокоагуляции происходило к концу 2 недели, замещение пузыря грануляционной тканью к концу 3-4 недели. Более короткие сроки замещения отмечены после выполнения мукозэкто-мии: 1-2 недели. Однако, принципиально, этих больных можно выполнения вмешательств на слизистой пузыря можно выписывать с дренажной трубкой на амбулаторное долечивание, таким образом, сроки стационировання сократятся.

Желчный пузырь, лишенный слизистой оболочки, и замещенный рубцом, как орган более не существует. Таким образом, мы получаем фактически состояние "холецистэктомии" без проведения значительного по объему оперативного вмешательства.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОБЩЕМ ЖЕЛЧНОМ

ПРОТОКЕ

Нами проведен анализ историй болезни 210 больных с холедохолнтназом, в возрасте от 19 до 87 лет. 21 пациенту (основная группа) была выполнена холе-дохолитотомия с использованием эндоскопической техники. Для сравнительного анализа была набрана контрольная группа из 189 больных, оперированных по поводу холедохолитиаза открытым способом.

Мы не меняли общепринятой в настоящее время тактики, и при выявлении на РХПГ конкрементов в холедохе сразу рассматривался вопрос о возможности эндоскопического транспапиллярного удаления конкрементов. Если по тем или иным причинам удаление конкрементов этим способом было невозможно, то эти больные подлежали холедохотомин лапароскопическим или открытым доступом. На данном этапе развития эндоскопической хирургии мы не считали возможным оперировать лапароскопически больных, которые ранее перенесли холецистэк-томию. Другим противопоказанием являлась выраженная кардиореспираторная патология, при которой достаточно длительная операция с повышенным давлением в брюшной полости была нежелательна.

Техника лапароскопической холедохолитотомии

Как правило, операция осуществлялась из 5 проколов: 10-мм проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-мм проколы по средне-ключичной и передней подмышечной линии справа и один дополнительный 5мм прокол по средне-ключичной линии слева. В отличие от открытой операции, при лапароскопической холедохотомин вначале выполняется холедохотомиче-ский этап операции, и лишь затем удаляется желчный пузырь. Это объясняется тем, что создавать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно, лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь. Оперативное вмешательство начиналось с изоляции пузырного протока и шейки пузыря, пересечения пузырной артерии и наложения одной клипсы на пузырный проток сразу ниже желчного пузыря. После этого продолжалась препаровка в сторону холедо-ха. Выделялась передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомин, аналогично открытой операции. Просвет холедоха вскрывался мик-роножиицамн на протяжении приблизительно 1.5 см, затем при необходимости расширялся.

Просвет холедоха в большинстве случаев обследовался с применением фиброхоледохоскопа. Введении фиброхоледхоскопа через субкснфоидальный прокол мы осуществляли с использованием специального разработанного нами интродюсера для гибких инструментов (Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102872 / 20 (005285) от 01.02.96.). Инструмент представляет собой жесткую трубку, на вводимом конце изогнутую по радиусу под углом 90 градусов. Дистальный конец трубки имеет форму усеченного конуса. В области проксимального конца трубки имеется клапанный механизм для обеспечения герметизма брюшной полости при смене инструментов. Также в этой же области имеется патрубок для подачи жидкости через трубку.

После удаления конкрементов выполнялась контрольная холедохоскопия. В 3 случаях при крупных одиночных конкрементах, четко верифицированных предоперационно на основании РХПГ, холедохоскопия не использовалась.

Среди способов удаления конкрементов из холедоха, кроме холедохо-скопического, нами рутинно использовались: захват корзиной Оопша без холе-дохоскопа; извлечение при помощи катетера Fogarty; вымывание конкрементов

струей жидкости через катетер; захват зажимами различного вида. Наиболее практичным мы считаем вымывание их струей жидкости и удаление камней зажимами. Очень удобен для этой цели ротикулятор "EndoDissect", который позволяет изгибать рабочую часть инструмента почти на 90 градусов, что дает возможность вводить его по оси холедоха как вверх, так и вниз. В 2 случаях вышеперечисленные способы извлечения конкрементов эффекта не дали. Нами использованы альтернативные приемы экстракции: субксифоидальный троакар удалялся, и через этот прокол в брюшную полость тупо вводились инструменты для открытой хирургии - щипцы и ложки для удаления конкрементов. При этом брюшная полость герметизировалась кожным швом. Под контролем лапароскопа этими инструментами выполнялись манипуляции на холедохе. Однако следует отметить, что результат был получен только в 1 случае, в другом пришлось перейти на лапаротомию. При этом оказалось, что имели место вколоченные конкременты в терминальном отделе холедоха, и были значительные трудности в их удалении и при лапаротомии. В 14 случаях выполнялось дренирование холедоха по Kehr. Холедохотомнческое отверстие ушивалось до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. Наиболее подходящим для этой цели мы считаем нить из полисорба номер 2/0 длиной 14 см с иглой в форме "лыжи", однако можно использовать и обычные изогнутые и прямые иглы. Чтобы избежать перекрытия зоны видимости Т-образным дренажом, нами предложен следующий прием: вы-стоящий из холедоха конец дренажа проводится в окно между пузырным протоком и печенью, при этом он фиксируется и сдвигается вверх, тем самым освобождая зону манипуляций. Как следствие появляется возможность свободного ушивания разреза от нижнего угла холедохотомического разреза до дренажа.

Лапароскопическая хирургия - это хирургия минимальной ннвазивности, при которой повреждение брюшинного покрова минимальное. В тоже время известно, что именно этот фактор - повреждение брюшинного покрова - является пусковым механизмом для последующего спайкообразования в брюшной полости. Это теоретическое положение находит свое подтверждение в том, что после лапароскопической холецистэктомии спаечный процесс в брюшной полости минимальный и ограничивается только зоной ложа пузыря, куда подпаивается большой сальник. Описаны случаи, когда после удаления дренажей холедоха, выведенных прн лапароскопической операции через пузырный проток, после их удаления развивался желчный перитонит. При лапаротомии выявлялось, что дренаж располагался в брюшной полости свободно, не отграниченный спаечным процессом. Это дает нам основания полагать, что выведение дренажей холедоха через свободную брюшную полость в лапароскопической хирургии в принципе может быть рискованным. Для получения гарантированного отграничения дренажа нами предложен способ выведения дренажных трубок исключительно по ложу желчного пузыря, то есть через зону, лишенную серозного покрова. Для этого он фиксируется швами к ложу в двух местах - в области бывшей шейки пузыря и в области дна.

В 2 случаях, когда имелись крупные одиночные конкременты без явлений холангита, холедохотомнческое отверстие полностью закрывалось швом, с одновременным дренированием через пузырный проток, холедохотомическая ннцизия герметизировалась фибриновым клеем. Обязательным условием является надежная фиксация дренирующей трубки к пузырному протоку, так как дренаж

имеет тенденцию к легкому смещению. Наиболее надежно использовать прошивную лигатуру из рассасывающегося материала.

Результаты лапароскопической холедохолптотомии

Ведение послеоперационного периода у таких больных не представляет каких-либо значительных особенностей. Контрольный дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки после операции, если по нему нет отделяемого. Т-образная трубка удаляется через 2-3 недели, после выполнения контрольной фис-тулографии. Резидуальный конкремент в дистальной части холедоха после лапароскопической холедохотомии имелся у 1 больного. Конкремент удалось успешно удалить корзиной Ботна, проведенной через Т-образный дренаж.

После удаления Т-образного дренажа отмечалось очень незначительное подтекание желчи, прекращающееся в течение 1-х суток. Через сутки после удаления Т-образного дренажа больные выписывались домой.

На 21 лапароскопическую операцию было 2 перехода на лапаротомию (1 вколоченный конкремент и 1 пузырно-холедохеальный свищ.

После операции умерло 2 больных пожилого возраста: от массивной тромбоэмболии легочной артерии через неделю после операции и от двусторонней сливной пневмонии через месяц после операции. На секции дефектов оперативного вмешательства найдено не было.

Таким образом, лапароскопическая операция по поводу холедохолитиаза была успешной в 17 случаях из 21, что составляет 81%. Учитывая преимущества малоинвазнвной процедуры, следует каждую холедохолитотомию начинать ла-пароскопически, разумеется при отсутствии общих противопоказаний и наличии достаточного опыта хирурга. При невозможности лапароскопического выполнения операция легко конвертируется в открытую.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Клиническая характеристика больных.

В анализируемую группу вошли 114 больных обоего пола в возрасте от 48 до 91 лет, страдавшие злокачественными новообразованиями билиопанкреатодуоде-нальной зоны. Распределение больных по видам выполненных операций представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по видам выполненных операций

показатель основная группа контрольная группа

количество % количество %

холецистоэн-тероанастомоз 2 12.5 - -

холецистоэн-тероанастомоз с межкишечным соустьем 5 31.2 96 97.9

лапароскопическн асснстированный холецистоэн-тероанастомоз 5 31.2

холецистохолан-гиоанастомоз 4 25 2 2.1

В 9 случаях перед наложения холецистоэнтероанастомоза накладывалась лапароскопическая холецисгостома. Показанием к ее наложению в 4 случаях явилась длительная выраженная желтуха с развитием печеночной недостаточности. После разрешения желтухи и купирования печеночной недостаточности (через 1-2 недели) выполнялся второй этап. В 5 случаях холецисгостома накладывалась как этап оперативного вмешательства, учитывая те преимущества, которые дает наложенная холецисгостома.

Техника лапароскопического наложения холецистоэнтероанастомоза

Эндоскопическая операция осуществлялась через 5 точек доступа. При формировании анастомоза аппаратом Епс1о01А-30 5-мм среднеключичный троакар заменялся на 12-мм троакар АЩоЗЩиге. Отделялась прядь большого сальника, фиксированная в зоне стояния транспеченочной холецистостомы и освобождалось дно желчного пузыря. Смещалась в цефалическом направлении поперечная ободочная кишка, выбиралась петля тощей кишки в 40-50 см от связки Трейца. Петля подводилась к желчному пузырю и фиксировалась к нему одним швом-держалкой. Конец нити-держалки выводился наружу вместе со среднеклю-чичным троакаром и фиксировался зажимом экстракорпорально. Затем троакар вводился вновь через тот же самый прокол. После этого желчный пузырь вскрывался комбинированным способом - ножницами и электрокрючком. Длина разреза зависела от способа формирования анастомоза: при ручном анастомозе делался разрез на длину 30 мм. При наличии наложенной холецистостомы значительно облегчает вскрытие просвета раздувание желчного пузыря физиологическим раствором. Также комбинированным способом вскрывалась фиксированная петля тощей кишки. Далее техника операции была различна. При ручном варианте приступали к формированию задней стенки будущего анастомоза. Предварительно на края и середину формируемого анастомоза накладывались швы-держалки, которые удерживали и адаптировали друг к другу стенки сшиваемых органов. После этого сквозным непрерывным швом через все слои выполнялась задняя стенка анастомоза, затем та же нить переходила на переднюю стенку, где шов продолжался с минимальным захватом слизистой. После завершения анастомоза оба конца нити связывались интракорпоральным узлом. Затем при наличии холецистостомы выполнялась проверка герметичности наложенного анастомоза введением метиленовой сини. Ни в одном случае дефектов герметизма анастомоза не было. В 5 случаях холецистоэнтероанастомоз дополнялся межкишечным соустьем: на расстоянии 20 см от анастомоза отводящая и приводящая петли фиксировались друг к другу одним швом, после чего оптика перемещалась в субксифоидальный порт, а через умбиликальный троакар вводился зажим, с помощью которого нить извлекалась наружу вместе с троакаром. После этого умбиликальный прокол косметически расширялся до получения микролапаро-томического отверстия диаметром около 4 см. За наложенную нить-держалку обе петли кишки извлекались наружу и между ними формировался межкишечный анастомоз вручную или с помощью аппарата СТА-50 фирмы АЩоЭиШге. После этого умбиликальный доступ закрывался, к области холецистоэнтероанастомоза под эндоскопическим контролем подводился дренаж и операция на этом заканчивалась.

При использовании для анастомоза эндостейплера Еп(1о01А-30 после вскрытия просвета желчного пузыря и тощей кишки на длину 5 мм в брюшную полость через 12-мм среднеключичный троакар вводился эндостейп-лер заряженный синей кассетой, который раскрывался и бранши вводились в

подготовленные отверстия на всю длину. Аппарат закрывался и после обязательного контроля правильности его расположения и отсутствия захвата в бранши дополнительных анатомических структур выполнялось прошивание с одновременным рассечением ткани между тремя рядами титановых скрепок. После этого аппарат извлекался из просвета созданного анастомоза, закрывался и выводился из брюшной полости. Остающееся отверстие закрывалось либо тем же аппаратом, после смены кассеты, либо ручным швом.

При необходимости формировался межкишечный анастомоз по той же методике. Дренаж к области холецистоэнтероанастомоза подводился всегда. Средняя продолжительность операции при использовании ручного шва составила 210 мин, при использовании сшивающего аппарата с наложением межкишечного анастомоза 190 мин, без наложения межкишечного анастомоза 145 мин.

В 5 случаях формировался лапароскопически ассистированный холеци-стоэнтероанастомоз. Лапароскопически определялась оптимальная точка доступа к желчному пузырю, через нее в брюшную полость вводился 5-мм троакар, затем под визуальным контролем с помощью атравматичного зажима выбиралась и фиксировалась соответствующая петля тонкой кишки, и через точку доступа выполнялась микролапаротомия 3-4 см, выводилось дно пузыря, и после пункции и аспирации желчи между пузырем и петлей кишки формировался анастомоз ручным швом.

Техника лапароскопического холецнстохолангиоанастомоза

В случаях, когда имелся опухолевый блок в области ворот печени при сохраненной проходимости пузырного протока, что выявлялось при РПХГ, нами выполнен лапароскопический вариант операции холецнстохолангиоанастомоза (4 больных, возраст 64-89 лет).

Операция выполнялась в двух вариантах: в двух случаях продольно вскрывался желчный пузырь на протяжении 3-4 см, после чего электрокрючком рассекалась задняя стенка желчного пузыря и подлежащая паренхима печени на протяжении 3 см и на глубину 1 см. Выполнено ушивание разреза передней стенки желчного пузыря с оставлением контрольной холецистостомической трубки диаметром 1 см. На 2 сутки у этих больных появилось отделение желчи по холе-цистостоме.

Две операции были проведены в другом варианте: желчный пузырь не вскрывался, а пунктировался толстой иглой с целью получения желчи.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

В основу данной главы положен анализ историй болезни всех 1446 больных с патологией желчных путей, вошедших в исследование. В основную группу вошли больные, оперированные эндоскопически. Анализ собранного материала, включая видеозаписи, позволил разработать ряд технических приемов, уменьшающих риск развития осложнений и позволяющих эффективно бороться с ними без перехода на лапаротомный доступ.

Перфорация желчного пузыря во время лапароскопической холецистэк-томии происходит в 1/3 - 1/4 случаев, и многими авторами не рассматривается как осложнение. Вместе с тем, не опасная сама по себе, она может вызвать ряд неприятных последствий. К ним относят попадание в брюшную полость инфицированного содержимого при остром холецистите, рассеивание конкрементов

по брюшной полости. Во избежание такого явления любая перфорация желчного пузыря по возможности должна быть закрыта. Нами предложен способ быстрого закрытия дефектов желчного пузыря тампонированием поролоновой губкой и прием "выдаивания" содержимого в контейнер при невозможности закрытия (подробно описанные в разделе "острый холецистит").

Принцип диссекции тканей в треугольнике Calot у стенки желчного пузыря позволил значительно уменьшить вероятность развития неконтролируемого артериального кровотечения, так как даже при полном пересечении пузырной артерии ее культя не уходит в печеночно-двенадцатнперстную связку, давая возможность для клиппировання или коагуляции. В нашем материале имелось 17 случаев кровотечения при остром холецистите (16%) и 9 случаев при хроническом (1.25%). Наложение клипсы "вслепую" является опасным мероприятием, так как клипса может захватывать соседние структуры, травмируя их. Более рациональным будет временное сжатие данной зоны атравматичным зажимом или использование кармана Hartmann в качестве тампона - зажим, удерживающий карман, прижимает его к печени. В это время отмывается оптика, операционное поле, меняется инструмент. Возможно введение пятой гильзы для постоянного использования аспирации. После этого сосуд изолировано захватывают зажимом и прецизионно коагулируют либо клиппируют.

Ранения венозных сосудов в ложе желчного пузыря могут быть не распознаны интраоперационно, так как внутрнбрюшное давление (14 мм Hg) значительно превышает венозное. Клиническая картина кровотечения может развиться в раннем послеоперационном периоде, после ликвидации пневмоперитонеума. Такое явление отмечено на нашем материале дважды (0.28%). Поэтому контрольная лапароскопия после извлечения желчного пузыря из брюшной полости обязательна. Наличие крупной вены в ложе желчного пузыря - частое явление. Кровотечения из поверхностно проходящих вен печени достаточно трудно остановить: прицельное клипирование затрудняется неясностью траектории сосуда в паренхиме печени - клипсы прорезают ее и кровотечение иногда даже усиливается; более эффективна коагуляция, но в ряде случаев и она может лишь увеличить рану в печени; в таких случаях иногда приходится пользоваться прошиванием, дополнительно тампонируя ложе гемостатической губкой.

Частота повреждений общего желчного протока в открытой хирургии составляет 0,2%. При лапароскопической холецистэктомии этот показатель достигал, поначалу, 3%. Наиболее типичным механизмом повреждения холедоха в лапароскопической хирургии является следующий: при наличии короткого пузырного протока тракция за карман Hartmann может вытягивать общий желчный проток, хирург принимает его за пузырный и пересекает. В нашем материале на 822 лапароскопические холецистэктомии такое осложнение произошло 1 раз (0.14%), при выполнении шестидесятой по счету операции (при остром холецистите), и именно по этому механизму. После изменения техники операций - а именно создание "окна" между желчным пузырем и печенью, и клиппированием и пересечением любой тубулярнои структуры только после тщательной ее верификации - повреждений холедоха не отмечалось.

Повреждение 12-перстнои кишки - достаточно частое осложнение, которое отмечено на нашем материале 3 раза (0.36%). В каждом таком случае имели место массивные сращения желчного пузыря с дуоденум. Ни в одном случае повреждение не распознано на первичной операции - его выявляли через 1-3

суток, после развития перитоиеальных явлений. Один случай закончился летальным исходом.

В нашем материале имело место одно тяжелое осложнение при лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке - повреждение диафрагмы. Механизм развития осложнения был следующим: у больной с длинной и мобильной шейкой желчного пузыря при осуществлении ее тракции в цефаличе-ском направлении после пересечения пузырного протока произошла лацерация брюшины, покрывающей диафрагму в ее мышечной части, и началось кровотечение. С целью остановки кровотечения хирург стал выполнять электрокоагуляцию брюшины в этой зоне лопаточкой. При включении электротока диафрагма сократилась, резко опустилась вниз, и электрод прорезал в ней сквозное отверстие около 1 см. При осмотре лапароскопом через дефект диафрагмы повреждения органов плевральной полости не выявлено. Дефект диафрагмы ушит узловыми швами. Выздоровление.

Остановка кровотечения из проколов передней брюшной стенки после удаления троакаров - довольно трудное дело, так как повторное введение электрода тупым путем по ходу раневого канала затруднительно. Поэтому рациональным приемом перед удалением троакаров является введение в брюшную полость коагуляционного электрода, по которому, как по проводнику, троакар удаляется, и возможное кровотечение из толщи брюшной стенки можно остановить коагуляцией при постепенном выведении электрода. Однако в случае повреждения крупного сосуда более надежным способом является прошивание передней брюшной стенки прямой иглой.

Послеоперационная грыжа после лапароскопической холецистэктомии встречается намного реже, чем при открытой операции. По нашим данным, на 822 операции имеется только 3 грыжи, что составляет 0.36%. Одной из причин развития грыжи, по нашему мнению, может являться некачественное ушивание дефекта апоневроза. Это происходит из-за стремления хирурга выполнить минимальный разрез кожи из косметических соображений. Одним из путей улучшения качества наложения швов на апоневроз в узкой и глубокой ране является использование аппарата EndoStitch.

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений после лапароскопической операции на желчных путях является развитие абсцесса в области ложа желчного пузыря (2 случая - 0.24%). Нами выполнена лапароскопическая санация полости абсцесса: разделялся инфильтрат до проникновения в полость, гной максимально аспнрировался, полость гнойника и подпеченочное пространство тщательно отмывались 5-10 литрами жидкости, и операция завершалась установлением дренажей в область абсцесса. Подобная тактика привела к выздоровлению.

В 7 случаях в послеоперационном периоде развилось нагноение пупочной

раны.

Летальность после лапароскопических операций на желчных путях составила 0.7%. Из них тромбоэмболия легочной артерии послужила причиной смерти в 2 случаях, сливная послеоперационная пневмония 1 случае, перитонит после перфорации 12-перстной кишки - 1 случай, панкреонекроз после ЛХЭ в плановом порядке - 1 случай, печеночная недостаточность на фоне механической желтухи на почве злокачественной опухоли -2 случая.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ НАПРЯЖЕННОГО ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Проблема сдвигов физиологических параметров под влиянием наложенного пневмоперитонеума стала предметом интереса сравнительно недавно. Этой проблеме в прошлом не уделялось особенного внимания, поскольку лапароскопия применялась у ограниченного контингента больных, и служила в основном средством диагностики; длительность процедуры ограничивалась 15-30 минутами. В настоящее время, когда лапароскопия становится показанной все большему числу пациентов, а длительность ее стала измеряться часами, эффекты карбокси-перитонеума под повышенным давлением стало невозможно игнорировать. Прежде всего это касается больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов всех возрастных категории, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и особенно дыхательной системы. Для определения рациональной тактики у таких больных С. Согга с соавт. предлагают накладывать пневмопери-тонеум, после чего контролировать показатели мониторинга: если они достигают опасного уровня, от лапароскопической операции отказываются в пользу открытой. Однако, пункция брюшной полости сама по себе может сопровождаться осложнениями.

Для определения прогноза возможных сдвигов функций системы дыхания и кровообращения под воздействием повышенного давления в брюшной полости без выполнения пункции брюшной полости и наложения пневмоперитонеума нами разработан способ и устройство для его осуществления (Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102873 / 20 (005286) от 01.02.96.). Способ заключается в следующем: на живот больного накладывают пневматическую манжетку, циркулярно охватывающую все отделы, от эпигаст-рия до паховых областей включительно. Манжета представляет собой герметичную емкость, изготовленную из плотного полиэтилена или резины в виде прямоугольного пакета размерами 400 х 1000 мм, помещенную в футляр аналогичного размера из прочной тонкой ткани. Для фиксации манжетки по ее краям имеются 6 застежек типа "липучка". В одном из углов манжетки имеется патрубок для подсоединения трубки для подачи газа через автоматический ннсуффлятор. Манжета применяется на операционном столе, непосредственно перед операцией, после введения больного в наркоз. При помощи автоматического инсуффля-тора манжетка раздувается до давления 14 мм рт ст, применяемого при общехи-рургнческнх лапароскопических операциях. После наложения такого псевдо-пневмоперитонеума в системах дыхания и кровообращения происходят сдвиги, аналогичные таковым при реальном пневмоперитонеуме, что подтверждено сравнительным мониторингом этих функций. В тех случаях, когда псевдопневмо-перитонеум вызывает выраженные отрицательные изменения жизненных функций, приближающиеся к критическим, операцию с наложением пневмоперитонеума считают противопоказанной, и оперативное вмешательство проводят через лапаротомию или применяют лнфтинговые методики лапароскопической хирургии. В тех случаях, когда отрицательные изменения не достигают значительной степени, до операции подбирают то давление, при котором сдвиги функций минимальны, и проводят операцию с наложением пневмоперитонеума. Для оценки корректности предложенной модели псевдопневмоперитоне-ума в отношении влияния на функции дыхания и кровообращения в процессе

операции нами проведена их сравнительная оценка. Выявлено, что предложенная модель напряженного пневмоперитонеума обладает высокой степенью соответствия реальному пневмоперитонеуму с тем же давлением, в отношении влияния на параметры дыхания и кровообращения (так, в частности, показатель легочного комплаэнса -наиболее чувствительного к пневмоперитонеуму дыхательному параметру во время наркоза - составляет при псевдоперитонеуме 41.09 ± 2.62, при реальном пневмопери-тонеуме 41.36 + 2.75; то есть имеется практически полное совпадение), и может быть использована для прогноза изменения физиологических функций системы кровообращения и дыхания при проведении операции под повышенным давлением в брюшной полости.

Коррекция расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбокенперитонеумом и профилактика венозных тромбозов

Для профилактики возможного тромбообразования в венах нижних конечностей во время проведения хирургических лапароскопических операций в условиях пневмоперитонеума нами предложено использование аппарата для пневмомассажа нижних конечностей "Лимфа". Данный аппарат создает перистальтическое сдавление тканей нижних конечностей, волна перистальтики направлена от дпетальных отделов конечности к проксимальным. Аппарат создает давление 30-120 мм рт ст, периодичность волны 2-7 минут. Практически аппарат используется следующим образом: на обе нижние конечности одеваются пневмоманжеты, на всем протяжении имеющие секции для воздуха, секции имеют автономный пневмопривод. Манжеты имеют застежки типа "липучка", с их помощью они фиксируются.

После наложения манжет на конечности и включения аппарата в минимальном режиме давления (30 мм рт ст) и наибольшей частоты рабочих циклов (1 за 2 мин) осуществлялось измерение венозного кровотока. При этом оказалось, что использование аппарата значительно улучшает показатели гемоциркуляции в венах нижних конечностей (таблица 2).

Таким образом, использование аппарата для перистальтического пневмомассажа нижних конечностей "Лимфа" при лапароскопических операциях на желчных путях является эффективным способом коррекции расстройств венозной гемодинамики в нижних конечностях, одного их факторов послеоперационного флеботромбоза.

Таблица 2. Влияние перистальтического пневмомассажа нижних конечностей на гемоциркуляцию в венах нижних конечностей при давлении в брюшной полости 14 мм рт ст.

показатель площадь поперечного сечения сосуда, мм2 линейная скорость кровотока, см/сек объемная скорость кровотока, мл/сек

исходные показатели 28.4 ±2.1 21.0 ± 2.8 341.8 + 30.1

при давлении 14 мм рт ст 44.5 + 4.4 7.1 ±0.8 187.7 ± 13.5

с включенным пнев-момассажером 45.1 ±4.9 12.4 ± 1.3 320.5 ±27.5

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лапароскопическим компрессионный холецнстодуоденоанастомоз

Эксперимент проводился с целью разработки простого и быстрого в исполнении варианта обходного анастомоза между желчным пузырем и пищеварительной трубкой. Предполагается, что он может быть использован при раке головки поджелудочной железы с блоком желчеоттока у больных, находящихся в тяжелом состоянии в связи с печеночной недостаточностью. Данная операция предполагается в комплексе с лапароскопической или лапароскопически асси-стированной холецистостомией. Одновременно с холецистостомией в области контактирующих поверхностей желчного пузыря и 12-перстной кишки устанавливается компрессионное устройство, которое на протяжении 7-10 дней формирует холецистодуоденальный анастомоз, и одновременно позволяет осуществлять разгрузку желчных путей. После извлечения устройства и самостоятельного закрытия холецистостомы предполагается выписка больного из стационара.

С целью осуществления методики нами разработано устройство (Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102874 / 20 (005287) от 01. 02. 96.).

Описание предложенного устройства и принцип его применения:

Устройство состоит из трех частей:

1. Упорной площадки, выполненной в виде плоского цилиндра высотой 5 мм и диаметром 15 мм, с закругленными краями, имеющим в центре канал диаметром 1 мм, а также припаянную петлю диаметром 3 мм с противоположной от рабочей поверхности цилиндра, и представляющий собой элемент компрессионного устройства, вводимый со стороны просвета 12-перстной кишки.

2. Холецистостомического дренажа, имеющего на дистальном конце другой элемент компрессионного устройства в виде цилиндра диаметром 10 мм и высотой 5 мм, причем рабочая поверхность выполнена в виде неглубокой чаши с заостренными краями. Данный цилиндр имеет в центре канал диаметром 1 мм, к нему жестко фиксирована гибкая металлическая трубка диаметром 3 мм (выполненная из плотно уложенных витков стальной проволоки) с внутренним каналом 1 мм. На гибкую металлическую трубку надета силиконовая трубка диаметром 7 мм, имеющая на расстоянии 1 и 2 см от цилиндра отверстия по 4 мм диаметром для отведения желчи.

3. Металлический защитный кожух в виде цилиндра высотой 40 мм и диаметром 20 мм, имеющий в боковой части выход-патрубок для отведения желчи. В просвет защитного кожуха после сборки устройства помещается пружина, сжатие которой вызывает компрессию анастомозируемых органов.

Принцип применения: фиброскоп проводится в 12-перстную кишку и ориентируется на ее переднюю стенку в области контактирования с желчным пузырем. Через рабочий канал эндоскопа проводится леска, конец которой упирают в стенку кишки. После этого со стороны брюшной полости в этой зоне выполняют точечную перфорацию кишки концом электрокрючка и леска проникает в брюшную полость. В стенке желчного пузыря также выполняют точечную перфорацию и леску с помощью зажима проводят в пузырь. На пузырь предварительно накладывают лапароскопическую холецистостому - лапароскопическую или лапароскопически ассистнрованную. Леска выводится из пузыря наружу и по ней, как по направляющей, собирается предложенное устройство - со стороны рта упорная площадка, со стороны пузыря - холецистостомический дренаж со второй частью компрессионного устройства. Обе части устройства удерживаются в сжатом состоянии при помощи фиксируемой пружины. Прило-

женная компрессия формирует анастомоз между органами, одновременно осуществляется дренирование желчевыводящеп системы. Данная методика отработана на 4 собаках.

Лапароскопический клеевой холсцнстодуоденоанастомоз

Цель эксперимента: создание технически простого и быстрого в исполнении билиодигестивного анастомоза.

Область применения: паллиативная операция у больных с раком головки поджелудочной железы. Данный анастомоз может применятся одновременно с наложением лапароскопической разгрузочной холецистостомы у больных с выраженной желтухой, наличием печеночной недостаточности при наличии высокого анестезиологического риска.

Принцип исполнения: выполняется лапароскопия. С помощью манипуляторов приподнимается печень и желчный пузырь, экспонируются контактные поверхности желчного пузыря и 12-перстной кишки. Со стороны просвета 12-перстной кишки место контактной поверхности помечается меткой путем под-слизистого введения туши инъектором. На серозные контактные поверхности наносится медицинский клей (цнанакриламидный), на время полимеризации клея органы сближаются манипуляторами. После полимеризации клея выполняется контроль качества склеивания. Затем накладывается транспеченочная холе-цистостома и на этом первый этап операции заканчивается. После разрешения желтухи и наступления сращения склеенных поверхностей (7-10 суток) в 12-перстную кишку вводится фиброэндоскоп и в области метки торцевым электродом выполняется просечение обеих стенок (12-перстной кишки и желчного пузыря). Таким образом, между ними создается соустье.

Для создания модели клеевого холецистодуоденоанастомоза выполнялись эксперименты на 6 собаках.

Лапароскопическая холецистэктомия через одну точку доступа

Одной из преобладающих тенденций современной хирургии является тенденция к снижению инвазивности хирургических процедур, и выполнение доступа через троакарные проколы. Логическим шагом в такой тенденции может являться снижение количества точек доступа до одной. Для изучения принципиальной возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии через одну точку доступа нами разработано устройство (Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102876 / 20 (005289) от 01. 02. 96.) и методика выполнения операции.

Устройство состоит из двух частей, одна из которых представляет собой металлический цилиндр наружным диаметром 25 мм и высотой 10 мм, к которому фиксированы четыре рукава, на концах которых имеются входы для инструментов с герметизирующими колпачками. На дистальном торце цилиндра имеется винтовая резьба. В области одного из рукавов фиксирован боковой патрубок для подачи газа. Другая часть устройства представляет собой винтовой фиксатор типа "Бш^Юпр" АЩоБьЦиге иБЭС наружным диаметром 25 мм, и высотой 30 мм, к которому после установки фиксатора в передней брюшной стенке привинчивается первая часть устройства. Внутренний диаметр устройства - 20 мм. Внутри фиксатора имеется удаляемый адаптер с внутренним диаметром 10 мм.

Устройство вводится в брюшную полость через косметический пара-умбиликальный кожный разрез 25 мм. Для повышения маневренности и во избежание расположения инструментов по одной оси рекомендуется использовать

изгибающиеся инструменты типа "ротикулятор" фирмы А1Но81Циге. По данному способу оперировано 3 экспериментальных животных (собак), всем была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Осложнений не было. На основании опыта использования устройства можно предположить, что его применение будет возможно в случаях, где не предполагается значительных технических трудностей.

Однако, хотелось подчеркнуть, что в настоящее время мы не можем рекомендовать способ для применения в клинике в данной форме, его применение возможно в перспективе, после появления гибких инструментов, имеющих несколько степеней свободы и управляемых посредством микропроцессоров, а также высококачественных гибких лапароскопов.

Техника лапароскопического пережатия Нера10(1110(1епа1е для достижения временного гемостаза

Одним из осложнений лапароскопических операций на желчных путях является кровотечение из пузырной артерии, а иногда из правой печеночной, при их случайном повреждении. В ряде случаев такое кровотечение не удается остановить эндоскопическим путем, что по данным литературы, требует перехода на лапаротомию в 0.3-0.9% случаев. Одним из способов, который может помочь хирургу в подобной трудной ситуации, может являться предлагаемый нами способ эндоскопического временного пережатия Ьера1ос1иос1епа1е, то есть выполнение лапароскопического аналога хорошо известного в открытой хирургии желчных путей приема. Еще одним приложением предлагаемой методики может являться лапароскопическая резекция печени, в частности, в области IV и V сегментов при выполнении радикальной операции при раке желчного пузыря.

Методика изучалась на 3 собаках, использован мягкий зажим Епс1оВо\уе1 фирмы Аи1о8и1иге.

Эндоскопические трансхолецистостомические операции на желчном пузыре - мукозэктомия и электрокоагуляция

Эксперимент выполнялся на 3 собаках и 3 кроликах. Целью его была отработка техники процедур по профилактике рецидивов острого холецистита после холецистостомии в виде электрокоагуляции и электроэксцизии слизистой оболочки, и изучение биологических реакций на эти воздействия. В результате было установлено, то такое воздействие принципиально выполнимо, и в итоге происходит замещение желчного пузыря соединительно-тканным рубцом.

В серии экспериментов было изучено местное распределение температуры при электрокоагуляции, чтобы получить ответ на вопрос, нет ли опасности термического повреждения структур, контактирующих с пузырем, таких как холе-дох, воротная вена и других. Выявлено, что подобной опасности нет.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая холецистэктомия приемлема для лечения большинства больных с острым холециститом, и является операцией выбора. Компьютерная программа "Образ" в комплексе со сканирующей ультразвуковой системой является более чувствительным диагностическим средством по сравнению с прямой визуальной интерпретацией данных сонографии при выявлении деструктивных изменений желчного пузыря, имеющим чувствительность 98.9%. Разработанные приемы для лапароскопических операций у больных с острым холециститом - цветная гидравлическая препаровка, обтурация перфорационного отверстия желчного пузыря поролоновой губкой, остановка кровотечения из

печени гемостатической губкой, прошивание деструктивно измененного желчного пузыря для обеспечения адекватной его тракции, применение эндоскопического варианта операции Pribram, прием "опорожнения" содержимого желчного пузыря в контейнер при его перфорации, заклеивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии по поводу острого холецистита фибриновым клеем, способ дренирования брюшной полости - позволяют облегчить техническое выполнение операции, снизить количество интраоперационных осложнений и уменьшить процент перехода на лапаротомию.

2. Разработанный способ лапароскопической холецистостомии обеспечивает полную герметичность пункционного канала, позволяет получить широкий, 9-11 мм, холецистостомический канал, и дает возможность осуществления эндоскопических трансхолецистостомических операций.

3. Разработанный способ профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холецистостомы у больных пожилого и старческого возраста, не подлежащих холецистэктомии - эндоскопическая трансхолецистостомическая мукозэктомия - является малоинвазивной радикальной хирургической операцией, позволяющей добиться замещения желчного пузыря соединительно-тканным рубцом.

4. Лапароскопическая холедохолитотомия является малоинвазивным оперативным вмешательством, показанным в тех же случаях, что и открытая холедохолитотомия, позволяет выполнить полноценную санацию желчных путей и осуществима в 81% случаев. Предложенные технические приемы - выполнение холедохотомии с использованием одного шва-держалки, прием тракции шейки пузыря за экстракорпорально выведенную нить для освобождения одного троакара, интродюсер для гибких инструментов при лапароскопической холедохоли-тотомии, прием использования инструментов для открытой операции в лапароскопической холедохолитотомии, прием, облегчающий ушивание холедохотоми-ческого отверстия до Т-образного дренажа, выведение дренажей холедоха по ложу желчного пузыря для гарантированного его отграничения от свободной брюшной полости, ушивание холедохотомического отверстия аппаратом Endostitch, герметизация холедохотомической инцизии после ее ушивания с помощью фибринового клея - позволяют облегчить выполнение операции, снизить количество осложнений и процент перехода на лапаротомию.

5. Лапароскопические паллиативные операции эффективны при опухолях желчных путей и головки поджелудочной железы и позволяют осуществить полноценную разгрузку желчных путей. Разработанные технические приемы -"раздувание" желчного пузыря физиологическим раствором для облегчения его вскрытия для создания анастомоза, использование транспеченочной холецистостомы для проверки герметичности сформированного анастомоза, трансумбили-кальная тракция за нить для выведения петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза, лапароскопический вариант холецистохолангиоанастомоза при гилусных опухолях печени - облегчают выполнение эндоскопических паллиативных вмешательств при опухолевой блокаде желчных путей.

6. Большинство типичных осложнений эндоскопической хирургии желчных путей можно предупредить при четком соблюдении правильной методики проведения оперативного вмешательства. Большинство технических осложнений лапароскопической хирургии желчных путей можно корректировать лапароскопическим путем, не прибегая к лапаротомии.

7. Использование предложенной модели пневмоперитонеума дает возможность прогнозировать возможные сдвиги физиологических параметров под воздействием напряженного пневмоперитонеума в условиях реальной лапароскопической операции и тем самым определить рациональную тактику выбора оперативного доступа.

8. Напряженный карбоксиперитонеум вызывает выраженные расстройства венозной гемодинамики нижних конечностей, вследствие депонирования крови ниже места сдавления - в нижних конечностях. Использование автоматического перистальтического пневмомассажера дает возможность коррекции расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным пневмоперитоне-умом и является способом профилактики венозных тромбозов.

9. Проведенная экспериментальная проверка выявила эффективность ряда предложенных технологических приемов в лапароскопической билиарной хирургии: лапароскопического клеевого холецистодуоденоанастомоза; лапароскопического компрессионного холецистодуоденоанастомоза; лапароскопической холе-цистэктомии через одну точку доступа; техники лапароскопического пережатия lig. hepatoduodenal для достижения временного гемостаза; эндоскопических трансхолецистостомических операций на желчном пузыре. Использование инфильтрации тканей полиглюкином позволяет уменьшить местное теплообразование при электрокоагуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При остром деструктивном холецистите операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия по экстренным показаниям. Дифференцировать между деструктивной формой острого воспаления и недеструктивной формой с достоверностью 98.9% можно, применяя компьютерную программу "Образ" для обработки сонографических изображений. В трудных случаях при операции можно использовать следующие технические приемы: цветную гидравлическую препаровку, обтурацию перфорационного отверстия желчного пузыря поролоновой губкой, остановку кровотечения из печени гемостатической губкой, прошивание деструктивно измененного желчного пузыря для обеспечения адекватной его тракции, применение эндоскопического варианта операции Pribram, прием "опорожнения" содержимого желчного пузыря в контейнер при его перфорации, заклеивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии по поводу острого холецистита фибриновым клеем.

Для лапароскопической холецистостомни можно использовать разработанный способ, позволяющий получить широкий (9-11 мм) холецистостомиче-ский канал и дающий возможность выполнения эндоскопических трансхолецистостомических операций.

Для профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холеци-стостомы у больных пожилого и старческого возраста, не подлежащих холецистэктомии, можно использовать эндоскопическую мукозэктомию под видеоконтролем.

В лапароскопическом лечении холедохолптиаза операцией выбора является лапароскопическая холедохолнтотомия, для осуществления которой разработаны рациональные технические приемы и инструменты для лапароскопического лечения холедохолптиаза: выполнение холедохотомии с использованием одного шва-держалки, прием тракции шейки пузыря за экстракорпорально выведенную нить для освобождения одного троакара, интродюсер для гибких нн-

струментов при лапароскопической холедохолнтотомии, прием использования инструментов для открытой операции в лапароскопической холедохолнтотомии, прием, облегчающий ушивание холедохотомического отверстия до Т-образного дренажа, выведение дренажей холедоха по ложу желчного пузыря для гарантированного его отграничения от свободной брюшной полости, ушивание холедохотомического отверстия аппаратом ЕпёозШсЬ, герметизацию холедохотомиче-ской инцизии после ее ушивания с помощью фибринового клея.

При нерезектабильных опухолях желчных путей и головки поджелудочной железы операцией выбора является лапароскопическое наложение обходных би-лиоднгестивных анастомозов. Для осуществления этих оперативных вмешательств можно применять следующие технические приемы: "раздувание" желчного пузыря физиологическим раствором для облегчения его вскрытия для создания анастомоза, использование транспеченочной холецистостомы для проверки герметичности сформированного анастомоза, трансумбиликальную тракцию за нить для выведения петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.

В целью определения прогноза возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксиперитонеума можно использовать разработанный способ моделирования пневмоперитонеума.

Для смягчения типичных расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксиперитонеумом и профилактики венозных тромбозов эффективным способом является применением перистальтического пневмомассажера нижних конечностей "Лимфа".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ наружного дренирования желчного пузыря // Патент Российской Федерации N 2019201 от 04.06.91.

2. Эндоскопическая диагностика и лечение сочетанных заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, и 12-перстной кишки //Вопросы частной хирургии и лимфологии. - М, 1992. - С. 73-77.

3. Клиническое наблюдение лапароскопической холедохотомии, дренирования холедоха по Керу. Протокол заседания хирургического общества Москвы и московской области Ш5?0 от 18 ноября 1993 года // Хирургия. - 199 . - N. - С.

4. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза // Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия". - Москва, 1994. - С. 45-46.

5. Клиническое наблюдение лапароскопического наложения холецистоэнтероа-настомоза с применением ручного шва при опухоли головки поджелудочной железы. Протокол заседания хирургического общества Москвы и московской области N -2Ы9 от 7 апреля 1994 года // Хирургия. - 199 . - N. - С.

6. Лапароскопические операции при остром холецистите // Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия". - Москва, 1994. - С. 64-66.

7. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза // Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия". - Москва, 1994. - С. 45-46.

8. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирур-

гни органов билнопанкреатодуоденальной зоны". - Москва, 1995. - С. 123-125.

9. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия в эксперименте // Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билнопанкреатодуоденальной зоны". - Москва, 1995. - С. 130-131.

10. Лапароскопическая хирургия - прошлое и настоящее // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - N 1.-С. 5-8.

11. Эндоскопическая хирургия: status praesens и перспективы //Эндоскопическая хирургия. - 1995. - N Г. - С. 9-14.

12. Ручной шов в лапароскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. -1995.-N 2-3.-С. 55-62.

13. Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хирургии - современное состояние проблемы //Эндоскопическая хирургия. - 1995. - N 2-3. - С. 4854.

14. Косметическая модификация лапароскопической холецистэктомии для технически простых случаев // Эндоскопическая хирургия. - 1995,- N 2-3. - С. 21-23.

15. Технические аспекты лапароскопической холедохотомии // Эндоскопическая хирургия. - 1995. -N 2-3. - С. 11-15.

16. Устройство для обтурации перфорационного отверстия полых органов // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102875 / 20 (005288) от 01. 02. 96.

17. Иглодержатель для эндоскопической хирургии с автоматической установкой иглы и возможностью поворота рабочей части для точной адаптации к прошиваемой ткани // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102877 / 20 (005290) от 01. 02. 96.

18. Устройство для облегчения введения холедохоскопа при лапароскопической холедохолитотомин // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102872 / 20 (005285) от 01. 02. 96.

19. Устройство для наложения лапароскопического компрессионного холецисто-дуоденоанастомоза // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102874 / 20 (005287) от 01. 02. 96.

20. Устройство для лапароскопической холецистэктомии через одну точку доступа // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102876 / 20 (005289) от 01. 02. 96.

21. Устройство для моделирования пневмоперитонеума в предоперационном периоде, применяемое для оценки риска лапароскопической операции // Решение ВНИИГПЭ о выдаче свидетельства на полезную модель N 96102873 / 20 (005286) от 01. 02. 96.

22. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - N 1. (в печати)