Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

_ л т На правах рукописи

П , о УД

3 5

2 2 Ш 1996

РУСАКОВ Михаил Александрович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996 г.

Работа пыпоянеына в отделении эндоскопической хирург* Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: действительный член РАМН профессор

М.И.Перельман профессор Ю.И.Галлингер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

A.А.Овчшшиков

доктор медицинских наук профессор

B. П. Филиппов

доктор медицинских наук профессор В.Г.Зенгер

Ведущее учреждение - Институт хирургии РАМН им.

А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится 4 июня 1996 г. в 15 часов на з седании Диссертационного Ученого совета (Д.001.29.01) при Научно центре хирургии РАМН

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого совета доктор медицинских наук

Е.Б.Свирщевски

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. История эндоскопической хирургии трахеи и бронхов насчитывает сто лысо же лет, сколько и история бронхоскопии, поскольку первый бронхоскоп был создан G.Killian в 1897 г. специально для выполнения эндоскопических операций -удаления инородных тел дыхательных путей (Лукомский Г.И. и со-авт., 1982). Спустя 20 лет Ch.Jackson (1917) впервые сообщил об использовании этой техники для удаления доброкачественной опухоли бронха. В нашей стране подобное вмешательство первым выполнил, по-видимому, Т.И.Гордышевский в 1948 г. (сообщение об этом опубликовано им в 1952 г.). Достаточно быстро эндоскопическое лечение больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов получило широкое распространение и в середине века многие авторы признавали такое лечение радикальным (Петровский Б.В., 1954; Горды-шевекий Т.И., 1957; Лапина A.A., 1958; Jackson Ch., Norris S., 1951), хотя частота рецидивов после него оставалась высокой. Поэтому не удивительно, что по мере снижения риска открытых операций на легких и развития трахеобронхиальной хирургии интерес к эндоскопическим вмешательствам снизился.

Однако, одновременно с накоплением опыта реконструктивно-иластических операций на трахее и бронхах, становилось очевидным, что возможности этого метода не безграничны. В частности, у ряда больных с распространенными злокачественными опухолями радикальное, а зачастую и паллиативное, удаление опухоли с помощью открытой операции невозможно. В то же время многие из них погибают не от опухолевой интоксикации и кахексии, а от асфиксии вследствие обтурации просвета дыхательных путей растущей опухолью. При наличии гнойно-воспалительных осложнений, ателектаза или обструктивной эмфиземы, обусловленных окклюзией бронха опухолью, частичное ее удаление и восстановление проходимости бронха могут создать предпосылки для уменьшения или ликвидации изменений в легких и улучшения условий выполнения радикального вмешательства, а у неоперабельных больных - способствовать улучшению качества жизни пациентов.

У больных с доброкачественными поражениями трахеи и бронхов (доброкачественные опухоли и рубцовые стенозы) использование весьма травматичного трансторакального или трансстернального оперативного доступа представляется не всегда оправданным. V этих па-

циентов эндоскопические методы лечения привлекают прежде всего малой травматичностью и быстротой доступа к патологическим образованиям дыхательных путей. Если же больному все же решено выполнить открытую операцию, предварительное эндоскопическое восстановление проходимости дыхательных путей, так же как и при злокачественных опухолях, может улучшить условия для выполнения резекции. Кроме того, удаление основной части внугрипросвет-ной порции опухоли облегчает определение локализации ее основания и, тем самым, позволяет лучше спланировать объем операции.

Малая травматичноегь эндоскопических вмешательств делает их весьма привлекательными при лечении больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сниженными функциональными резервами, у которых обширные открытые операции противопоказаны.

В течение длительного времени удаление патологических тканей из просвета дыхательных путей производили с помощью инструментов, обычно применяемых при диагностической бронхоскопии. Однако механическое удаление тканей связано, как правило, с возникновением кровотечения, в связи с чем подавляющее большинство авторов, с целью уменьшения опасности развития осложнений, используют для эндоскопического воздействия на патологические образования трахеи и бронхов лазерное излучение, токи высокой частоты или сверхнизкие температуры. Причем большинство работ посвящено изучению какого-либо одного метода. И хотя имеются сообщения о сочетанном применении пли сравнительной оценке двух или трех по них, сравнительный анализ всех четырех методов (механическое удаление, лазерная коагуляция, электрокоагуляция и крнодеструкция) не проводился.

У части больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи и главных бронхов эндоскопические вмешательства малоэффективны, а радикальная хирургическая операция по тем или иным причинам противопоказана. Обычно в таких случаях приходится накладывать трахеостому и вводить трахеостомическую трубку, после чего многие больные на всю жизнь становятся хроническими кашоленосителям». Введение в просвет трахеи внутренних стентов (эндопротезов) различной конструкции позволяет избежать трахеостомии к обеспечить достаточный для дыхания просвет дыхательных путей. Введение стента может быть осуществлено через трахеотомический разрез (Петровский Б.В. и соавт., 1978; МдЬаьЫ Б. et а!., 1981), либо, что представляется более целесообразным, через просвет естественных дыхательных путей, т.е. эндоскопически.

Для эндоскопического эндопротезирования используют трубчатые стенты с гладкой поверхностью, фиксируя их нерассасывающей-ся нитью, проволочные эндопротезы из нержавеющей стали, само-фикспрующиеся линейные пли бифуркационные эндопротезы из силиконовой резины. Сравнительный анализ результатов применения различных типов эндопротезов не проводился.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось: определить возможности различных методов эндоскопического лечения больных со злокачественными п доброкачественными опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов, усовершенствовать технику выполнения вмешательств и улучшить результаты лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Усовершенствовать технику выполнения эндоскопических вмешательств с использованием токов высокой частоты, лазерного излучения, сверхнизких температур и механических эндоскопических инструментов (как по отдельности, так и в различных сочетаниях) при лечении опухолей и Рубцовых стенозов трахеи и бронхов;

2. Разработать методики эндоскопического эндопротезирования трахеи трубчатыми эндопротезами и изучить возможности их применения при опухолевых и Рубцовых стенозах трахеи;

3. Разработать критерии выбора методов эндоскопического воздействия на патологические образования трахеи и бронхов и дать рекомендации по их применению;

4. На основании изучения непосредственных результатов бронхоскопических вмешательств определить показания и противопоказания к использованию этого метода при лечении больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов;

5. Изучив непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов разработать показания и противопоказания к применению этого метода;

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты одномоментного эндоскопического расширения и длительной дилатации Рубцовых стенозов трахеи и определить показания и протопоказания к использованию этих методов;

7. Проанализировать осложнения эндоскопических операций на трахее и бронхах, разработать пути их предотвращения и методы лечения.

Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, в котором на большом клиническом материале дана сравнительная оценка эффективности и безопасности эндоскопического лечения больных с опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов с использованием таких методов воздействия на патологические образования, как бужирование и механическое удаление опухолевых и рубцово-грануляционных тканей, их лазерная н электрокоагуляция, криодеструкция, а также сочетаний этих методов в различных комбинациях. Разработаны оптимальные схемы радикального и паллиативного эндоскопического лечения больных со злокачествен-

ными н доброкачественными опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов.

Впервые проведено сравнение результатов применения различных типов стентов (лечебные трахеостомичские трубки, спиральные эндопротезы из нитиноловой проволоки, трубчатые протезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой и самофиксирующиеся эндопротезы из силиконовой резины) у больных с Рубцовыми стенозами трахеи. Дана оценка возможности использования эндопротезов у больных с опухолями трахеи. Разработаны оригинальные методики введения в просвет дыхательных путей спиральных металлических и силиконовых самофиксирующихся эндо-протезов. Обоснована возможность длительного использования самофиксирующихся эндопротезов как альтернативы хронического каню-леносительства.

Практическая значимость. Анализ результатов применения различных методов эндоскопического лечения больных с опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов позволил разработать конкретные практические рекомендации по тактике и технике выполнения эндоскопических вмешательств, путях повышения их эффективности и способах уменьшения риска развития осложнений. Предложенные методики могут быть применены в практической работе как высокоспециализированных клиник научных институтов, так и отделений эндоскопии, торакальной хирургии и оториноларингологии крупных областных (краевых, республиканских) и городских больниц, онкологических и противотуберкулезных диспансеров.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе отделения эндоскопической хирургии и отделения хирургии легких и средостепия НЦХ РАМН, при обучении студентов старших курсов ММА им. И.М.Сеченова, при повышении квалификации врачей-эндоскопистов различных лечебных учреждений страны.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на:

1) Всесоюзном симпозиуме "Хирургия трахеи и бронхов", г. Москва, май 1986 г.;

2) Всесоюзном съезде хирургов, г. Ташкент, сентябрь 1986 г.:

3) расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" Научного совета по хирургии при Президиуме АМН СССР, г. Кемерово, октябрь 1987 г.;

4) школе-семинаре "Применение лазерных излучений и ультразвука в хирургии", г. Иркутск, май 1987 г.;

5) заседании Секции хирургической эндоскопии Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, декабрь 1987 г.;

6) пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов, г. Краснодар, сентябрь 1988 г.;

7) заседании Пульмонологической секции Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, октябрь

1988 г.;

8) заседании Пульмонологической секции Научного общества хирургов г. Москвы н Московской области, г. Москва, январь

1989 г.;

9) Краснодарской краевой ЛОР-конференции, г. Краснодар, сентябрь 1989 г.;

10) Республиканской научной конференции по пульмонологии, г. Алма-Ата, ноябрь 1989 г.;

11) заседании Секции хирургической эндоскопии Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, ноябрь 1989 г.;

12) Московской городской научно-технической конференции "Разработка и применение лазеров в медицине", г. Ростов Велпкий, май 1990 г.

13) заседании Пульмонологической секции Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, апрель 1991 г.;

14) конференции "Разработка и применение лазеров в медицине", г. Ростов Великий, июнь 1991 г.

15) 2-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. С.-Петербург, декабрь 1992 г.;

16) конференции "Торакальная хирургия", г. Москва, сентябрь 1993;

17) 4-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, март 1994 г.;

18) 5-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, май 1995;

19) Международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия", г. Москва, май 1995 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, получено 1 авторское свидетельство и оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура работы. Диссертация написана в миографическом стиле на 183 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, в ней имеется 60 таблиц. Список литературы содержит 184 источника, из них 49 - на русском и 135 - на иностранных языках, среди которых более полно представлены публикации за последние 15 лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу работы но ложен опыт эндоскопического лечения 261 пациента со злокачественными и доброкачественными (41 больной) опухолями, а также Рубцовыми стенозами (129 больных) трахеи и бронхов, накопленный в НЦХ РАМН за период с 1965 по 1993 гг. включительно. Среди них было 144 (55,2%) лица мужского и 117 (44,8%) - женского пола. Возраст пациентов - от 8 до 72 лет, в среднем 40,6±1,0 года.

У 91 больного были злокачественные опухоли, преимущественно эпидермоидный и аденокистозный. рак 3 и 4 стадии, а также карци-ноид (табл. 1). У 36 (39,5%) пациентов опухоли локализовались в трахее, у 34 (37,4%) - в бронхах одного пли обоих легких (справа несколько чаще, чем слева), а у 21 (23,1%) больного были поражены как трахея, так и бронхи.

Семидесяти пяти больным выполнено паллиативное эндоскопическое удаление внутрипросветной порции опухоли: 20 пациентам его

Таблица 1.

Распределение больных по гистологическим формам и стадиям злокачественных опухолей

Гистологическая форма Стадия Итого

злокачественной опухоли 1 2 3 4 Число 'X,

Эпидермоидный рак 1 2 4 22 29 31,8

Аденокистозный рак - - 17 10 27 29,7

Карцнноид 1 7 11 2 21 23,1

Аденокарцинома - - 1 2 3 3,3

Недифференцированный рак - - 1 2 3 3,3

Рабдоми осарк ома - - - 1 1 1,1

Полиморфноклеточная саркома - - 1 - 1 1.1

Саркома Капоши - - 1 - 1 1,1

Гемангиоперицитома - - - 1 1 1,1

Рак щитовидной железы с про-

растанием в трахею 1 1 1,1

Злокачественная миобласто-

миома - - - 1 1 1,1

Диморфный рак - - - 1 1 1,1

Хемодектома - - - 1 1 1,1

Всего 2 9 36 44 91

% 2,2 9,8 39,1 48,9 100

проводили как этап подготовки к открытой операции, 1 категорически отказался от предложенной ему торакотомии, остальным 54 радикальная операция не была показана из-за распространенности процесса, сниженных функциональных резервов организма или наличия сопутствующих заболеваний. При выполнении эндоскопических вмешательств у 14 больных (1 - с эпидермоидным раком, инфильтрировавшим слизистую оболочку на участке 5x2 мм, 1-е аденокистозным раком, имевшим форму опухоли на тонкой ножке, и 12 - с карци-ноидом1) стремились полностью разрушить имевшуюся у них опухоль, т.е. выполнить радикальное вмешательство. У 2 пациентов эндоскопическую резекцию опухоли производили с целью биопсии (у обоих больных были плотные экзофитные опухоли и получить кусок ткани, достаточный для гистологического исследования, с помощью бпопсийных щипцов не удавалось).

У 41 больного были доброкачественные опухоли (табл. 2). У 25 (61,0%) из них опухоли располагались в трахее, у 12 (29,3%) - в бронхах, а у 4 (9,7%) пациентов был распространенный папиллома-тоз с поражением как трахеи, так и бронхов. У всех больных с доброкачественными опухолями стремились добиться радикального разрушения опухоли.

У 129 больных были рубцовые стенозы, в том числе у 81 - пост-трахеостомические, у 8 - постинтубационные, у 28 - стеноз анастомоза после реконструктивно-пластической операции, у 2 - поеттубер-кулезиый стеноз, у 2 - посттравматический и у 8 больных этиология стеноза не установлена.

Восьмидесяти шести больным выполнены операции одномоментного эндоскопического расширения просвета дыхательных путей, то есть вмешательства, не связанные с введением, заменой или удалением эндотрахеальных или эндобронхпальных стентов. 15 из них в последующем были введены стенты2 и проведены курсы длительной дилатации стеноза. Еще 43 пациентам такое лечение проводили без предварительного выполнения операций одномоментного эндоскопического расширения просвета. Всего метод длительной днлатации

1 Карцшшиды (без гистологических признаков малигнизации) па ранних этапах работы, в соответствии со сложившейся в отечественной литературе традицией (Перельман М.И. и соавт., 1981; Бирюков Ю.В. и со-авт., 1989 и др.) относили к доброкачественным опухолям, соответственно решая вопросы тактики лечения, в частности показаний к эндоскопическому удалению. Однако затем, учитывая, что в международной гистологической классификации ВОЗ (1984) карциноид (карциноидная опухоль) отнесен к злокачественным эпителиальным опухолям трахеобронхиального дерева, а так же выявленную в леченной нами группе больных склонность к инфильтрирующему росту и рецидивированшо, стали рассматривать их как злокачественные.

2 В качестве стентов использовали лечебные трахеостомическис трубки или эндопротезы различной конструкции.

Таблица 1

Распределение больных по гистологическим формам доброкачественных опухолей трахеи и бронхов

Гистологические формы Число %

больных

Эпителиальные опухоли 17 41,4

в т,ч, папилломатоз 11 26,8

папиллома 6 14,6

Мезенхимальные опухоли 15 36,7

в т,ч, гемангиома 4 9,8

лейомиома 3 7,4

липома 1 2,4

неиролеммома 1 2,4

нейрофиброма 1 2,4

фиброма 2 4,9

хондрома 3 7,4

Опухолеподобные образования 9 21,9

в т,ч, полип 5 12,2

грануляционный полип 1 2,4

амилоидная опухоль 2 4,9

гамартома 1 2,4

Всего 41 100

стенозов использован при лечении 58 больных. При сравнении этш подгрупп пациентов (леченных методом одномоментного эндоскопи ческого расширения стеноза и методом длительной его дилатации) не этиологии стенозов, их локализации, степени зрелости рубцово-грану ляиионной ткани и тяжести состояния больных существенных отличий пе выявлено.

Техника выполнения эндоскопических вмешательств

Большинство эндоскопических операций (95,7°/)) выполняли е условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии на основе дозированной инфузын кетамина (сомбревина, дипривана) г сочетании с транквилизаторами, нейролептиками и анальгетиками. Искусственную вентиляцию легких на начальном этапе проводили объемным методом, начиная с 1975 г. предпочтение отдавали шхжек-ционной вентиляции, а с 1986 г. использовали, так же, высокочастотную вентиляцию легких. Реже (в 4,3% случаев) вмешательства производили под местной анестезией, которую осуществляли растворами лидокаина или пиромекаина по обычной методике.

Для эндоскопического разрушения опухолей и расширения Рубцовых стенозов применяли как традиционные эндоскопические инструменты, обычно используемые при ригидной диагностической трахеобронхоскопии, так и специальную аппаратуру, воздействующую на патологические образования трахеи и бронхов различными физическими факторами: лазерным излучением, токами высокой частоты или сверхнизкими температурами.

Рис. 1. Срезание опухоли тубусом Рис. 2. Выкусываиие опухоли бронхоскона (схема). биопсийными щипцами (схема).

Механическое удаление внутрипросветной порции опухоли и рубцово-грануляционной ткани выполняли путем срезания ее тубусом ригидного бронхоскопа (рис. 1) и/или выкусывания биопсийными щипцами (рис. 2). Кроме того при Рубцовых стенозах для механического расширения просвета производили бужирование тубусами ригидного бронхоскопа и/или пластмассовыми бужами.

В качестве источника лазерного излучения использовали АИГ-неодиновый лазер, работающий в непрерывном режиме. Для подведения его излучения к объекту воздействия пользовались бесконтактным световодом из кварцевого моноволокна диаметром 400-600 микрон. Для нацеливания световода на опухоль либо рубцовую ткань его проводили через канал фибробронхоскопа или ясесткого направи-теля, изготовленного на основе оптического телескопа диаметром б мм с прямой оптикой. В процессе работы конец световода устанавливали на расстоянии 1-5 мм от поверхности патологического образования, по возможности перпендикулярно к ней (рис. 3), и включали лазерное излучение мощностью от 8,4 до 45 Вт. При этом плотность мощности на поверхности патологической ткани составляла от 300 до 1500 Вт/см". Во избежание взрывного образования пара в глубине тканей ("эффект воздушной кукурузы"), могущего вызвать кровотечение, луч лазера перемещали по поверхности ткани, следя за тем, чтобы продолжительность непрерывного воздействия излучения в каждой точке не превышала 5 сек.

Рис. 3. Коагуляция опухоли лучом Рис" 4- Резекция опухоли электролазера (схема). коагуляционнои петлей (схема).

Токи высокой частоты подводили к патологическим образованиям трахеи и бронхов с помощью гибких электрохирургических инструментов, проведенных через капал фибробронхоскопа. Источником этих токов являлся стандартный электрохирургический блок, обычно используемый при эндоскопических вмешательствах на органах пищеварительного тракта. Для выполнения электрохирургических вмешательств использовали электроды 3 типов:

1) электрокоагуляциоиную петлю - с ее помощь производили резекцию опухолей и грануляций на узком основании пли тонкой ножке (рис. 4);

2) путовчатый электрод - им коагулировали опухоли, имеющие широкое основание или интрамуральный рост (рис. 5);

3) игольчатый электрод - его использовали для продольного рассечения Рубцовых тканей в области стеноза (рис. 6).

Замораживание тканей во время криоэндоскопических операций выполняли автономными эндоскопическими криодеструкторами, имеющими криозонд диаметром 5 или 6 мм (в зависимости от модели)- На всем протяжении, кроме наконечника, этот зонд был снабжен вакуумной термоизоляцией. Благодаря этому поверхность зонда оставалась теплой в то время, как крионаконечник охлаждался до температуры -100-190°С. С учетом реальных возможностей аппаратуры

Рис. 5. Коагуляция опухоли пуговчатым электродом (схема).

Рис. 6. Рассечение рубцов игольчатым электродом (схема).

для достижения максимального эффекта обычно производили в каждой точке 1-2 криоапплнкации длительностью по 5-6 мин.

Длительную дилатацшо рубцовых стенозов трахеи и бронхов проводили на лечебных трахеостомических трубках и эндопротезах. В качестве лечебных трахеостомических трубок использовали Т-образные трубки из силиконовой резины и удлиненные трахеостомичес-кие трубки, формируемые индивидуально из термопластичных инту-бационных трубок - в литературе они известны под названием "расщепленный зонд" (Зенгер В.Г., 1988). Эндопротезы использовали 3 типов:

1) металлические, представляющие пз себя спираль из нитино-ловой проволоки (нитпнол - биологически инертный сплав титана и никеля, обладающий эффектом "памяти формы");

2) трубчатые с гладкой поверхностью. Эти эндопротезы формировали индивидуально из термопластичной интубационной трубки с снликонизированной поверхностью и фиксировали к мягким тканям шеи нерассасывающейся нитью;

3) самофиксирующиеся из силиконовой резины. Фиксация этих трубчатых эндопротезов в области степоза происходила благодаря наличию на их наружной поверхности цилиндрических выступов высотой 2 мм.

Результаты эндоскопического лечения

При сравнении эндоскопических методов лечения больных с опухолями н Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов учитывали длительность выполнения вмешательств, частоту и тяжесть осложнений, течение послеоперационного периода и результаты лечения.

Опухоли трахеи и бронхов были у 132 больных. У 17 из них через некоторое время после успешного завершения эндоскопического лечения возникла необходимость в его повторении в связи с продолжающимся ростом опухоли. При этом ранее проведенное лечение учитывали лишь как анамнестический фактор, не влияющий на выбор тактики повторного лечения. Пяти пациентам повторное эндоскопическое лечение проводили дважды, а одному - 11 раз. Так как методы, использованные при первичном и повторном эндоскопическом лечении, а так же полученные результаты, зачастую, не совпадали, оценку результатов проводили раздельно, для чего использовали понятие "курс лечения". В курс лечения входило одно или несколько эндоскопических вмешательств, выполненных в ограниченный период времени, как правило в течение одной госпитализации; курс лечения заканчивали тогда, когда остатки опухоли визуально не определялись либо, в 48 случаях, после полного удаления видимой части опухоли производили замораживание ее ложа.

Всего больным с доброкачественными и злокачественными опухолями проведено 163 курса эндоскопического лечения, во время которых произведено 270 операций. В 81 случае выполнено механическое удаление опухоли, в 38 - ее лазерная коагуляция, в 20 - использована электрокоагуляция, в 83 - произведена криодеструкция, в 1 -некрэктомия после криодеструкции, в 1 - эндопротезированпе, а при выполнении 46 вмешательств сочетали несколько методов воздеп-ствия на опухоль.

Продолжительность эндоскопических вмешательств колебалась от 5 до 210 мин (табл. 3). Причиной этого являлось то, что при одной и той же методике воздействия время, необходимое для разрушения опухоли, в значительной степени зависело от ее размеров. В среднем же наиболее быстрыми были операции механического удаления опухолевой ткани, а наиболее продолжительными - лазерные и сочетанные. Причем удаление опухоли тубусом бронхоскопа имело одно важное преимущество перед всеми остальными методами. У больных со стенозом трахеи 3 ст. и выраженной одышкой в покое после введения релаксантов и интубации трахеи проведение искусственной вентиляции легких любым методом часто оказывалось неэффективным, в результате чего быстро развивалась гиноксемия. В этих условиях только проведя тубус бронх оскопа ниже зоны опухолевого стеноза (и срезав при этом часть опухолевой ткани) можно было восстановить адекватную ИВЛ и справиться с гипоксией. После интубации трахеи для этого требовалось от 5 до 30 сек в зависимости от характера и распространенности патологического процесса. Другие

Таблица 3.

Длительность эндоскопических операций при опухолях трахеи и бронхов

Метод лечения Число операций Длительность (мин.)

min. max. средняя

Механическое удаление 81 5 60 17±1,1

Лазерная коагуляция 38 10 210 75±8,3

Электрокоагуляция 20 10 165 41±7,2

Кри одеструкция 83 10 95 35±2,0

Некрэктомия 1 - - 10

Эндопротезирование 1 - - 60

Сочетание 2 или более

методов 46 15 200 67+6,2

Вся группа 270 5 210 41±2,3

же методы потребовали бы довольно длительного (от нескольких минут, как резекция электрокоагудяционной петлей, до нескольких дней, как криодеструкция) времени для восстановления проходимости дыхательных путей.

От характера роста опухоли средняя продолжительность вмешательств зависела мало: лишь при удалении опухолей на тонкой ножке время операции было существенно (р<0,05) меньше, чем при удалении других типов опухолей, в остальных случаях различия были незначительные.

Частота интраоперационных осложнений у больных со злокачественными опухолями была существенно выше, чем у больных с доброкачественными новообразованиями: 34,6% и 7,2% соответственно, причем при удалении доброкачественных опухолей все осложнения, кроме одного, были легкими, пе угрожавшими непосредственно жизни пациента. Из вмешательств, выполненных по поводу злокачественных опухолей, наиболее безопасными оказались криохирургические (табл. 4), но это, возможно, обусловлено тем, что исходное состояние больных, леченных этим методом, по сравнению с пациентами, леченными другими методами, было наименее тяжелым. А наиболее часто, в 68,9% случаев, осложнения наблюдали во время операций механического удаления опухолевой ткани. Связано это с тем, что при удалении опухоли обычными эндоскопическими инструментами всегда образуется раневая поверхность что, как правило, сопровождается кровотечением. Однако в ряде случаев кровотечение было настолько слабым, что опо не было своевременно зарегистрировано в протоколе операции. Именно это, по всей видимости, явилось причиной того, что при ретроспективном исследовании почти в трети вмешательств не было выявлено данных за наличие осложнений. В других случаях, и таких большинство, кровотечение было умеренным и его остановили местным и/или внутривенным применением лекарственных средств. Частота же тяжелых интраоперационных оелож-

Таблица 4.

Частота интраопсрацнонных осложнений у больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов

Метод лечения Частота осложнений (%)

легкие тяжелые всего

Механическое удаление Лазерная коагуляция Электрокоагуляция Криодеструкция Некрэктомия Эндопротезироваиие Сочетание 2 или более методов 66,7±7,0 18,2±8,2 7,1±6,9 6,5±3,6 33,3±8,6 2,2±2,2 4,о±4,4 14,3+9,4 2,2^2,2 6,7±8,6 68,9±6,9 22,7±8,9 21,4±11, 0 8,7±4,2 40,0±8,9

ИТОГО 30,2±3,6 4,4±1,6 34,6±3,8

нений, непосредственно угрожавших жизни больных, составила всего 2,2% - столько же, сколько при криохирургических вмешательствах и меньше, чем при использовании других методов.

В послеоперационном периоде зарегистрировано 13 осложнений, что составило 9,8% от общего числа больных, 8,0% от числа курсов лечения или 4,8% от числа операций. У больных со злокачественными опухолями частота послеоперационных осложнений была несколько выше, чем у больных с доброкачественными опухолями, что может быть обусловлено более тяжелым исходным состоянием пациентов в этой группе. Существенных зависимости частоты развития послеоперационных осложнений от метода удаления опухоли или характера ее роста не выявлено (р>0,05).

Хорошие непосредственные результаты получены после 86 (52,7%) курсов лечения, удовлетворительные - после 65 (39,9%) курсов. Результаты лечения больных с доброкачественными опухолями в 2,5 раза лучше результатов лечения больных со злокачественными опухолями (82,5% и 33,0% хороших результатов соответственно). Такое существенное различие, по-видимому, не может быть полностью объяснено различиями в тяжести больных, вероятно оно обусловлено так же и тем, что доброкачественные опухоли лучше поддаются эндоскопическому удалению. В группе больных с доброкачественными опухолями результаты удаления неэпителиальных опухолей были существенно лучше (р<0,05) результатов удаления эпителиальных опухолей (92,6% и 75,0% хороших результатов соответственно), что, по-видимому, также объясняется различиями в чувствительности этих типов опухолей к эндоскопическому воздействию.

Существенной зависимости непосредственных результатов от метода лечения (табл. 5) не выявлено (р>0,05). Результаты удаления злокачественных опухолей с эндобронхиальным (эндотрахеальным)

Таблица 5.

Непосредственные результаты лечения больных с опухолями трахеи и бронхов в зависимости от метода лечения

Метод лечения Число Результат лечения (число/%)

кур- хороший удовлетво- неудовлетво-

сов рительный рительный

Механическое уда-

ление 48 24/50,0 19/39,6 5/10,4

Лазерная коагуляция

20 9/45,0 7/35,0 4/20,0

Эл ектро коагуляция 13 9/69,2 4/30,8 -

Криодеструкция 30 19/63,4 10/33,3 1/3,3

Эндопротезирование 1 1/100 - -

Сочетание 2 или бо-

лее методов 51 24/47,1 25/49,0 2/3,9

ВСЕГО 163 86/52,7 65/39,9 12/7,4

или преимущественно эндобронхиальным (эндотрахеальным) ростом были достоверно (р<0,05) лучше результатов удаления аналогичных опухолей со смешанным и преимущественно перибронхиальным (пе-ритрахеальным) ростом. Подобных различий в результатах лечения больных с доброкачественными опухолями не отмечено.

Одним из наиболее важных эффектов эндоскопического лечения больных со злокачественными опухолями, позволившим расценить результаты как положительные, было улучшение качества жизни пациентов. До начала лечения 56 человек из-за дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации, обусловленной воспалительным процессом в гиповентилируемых отделах легкого, не могли себя обслуживать и были вынуждены находиться в постели не менее 50% времени. После лечения у 49 из них (87,5%) состояние значительно улучшилось и, хотя трудоспособность восстановлена не была, но они активизировались и полностью себя обслуживали. Причем у 7 больных с медленно растущими опухолями (аденокистозньга рак, карци-ноид) продолжительность ремиссии превысила 3 года.

Также весьма существенный результат получен при лечении пациента с так называемым микроинвазивным3 эпидермоидным раком шпоры верхнедолевого бронха слева. При тщательном обследовании, проведенном через 3 года и 2 месяца после эндоскопического лечения и включавшем, кроме обычного клипико-рентгенологического обследования, трахеобронхоскопию и компьютерную томографию органов

По определению В.И.Чиссова и соавт. (1990) к микроинвазивному раку относятся трудноразличимые эндоскопически рак in situ и рак, прорастающий базальную мембрану, но не выходящий за пределы подсли-зистого слоя.

грудной и брюшной полости, признаков продолженного роста или метастазирования опухоли не выявлено. В настоящее время опыт подобных вмешательств, накопленный в мировой литературе, на наш взгляд, недостаточен для признания этой методики методом выбора при лечении больных с подобными опухолями. Однако при лечении пациентов, которым открытая операция не может быть выполнена из-за тяжелых функциональных расстройств, а так же больных с первично-множественным, особенно двусторонним, раком легкого выполнение эндоскопических вмешательств с радикальной целью вполне оправдано.

Эндоскопическое удаление доброкачественных неэпителнальных опухолей (таких как гемангиома, лейомнома, липома, фибромы, хондрома, полипы, гамартома и др.) дало хорошие отдаленные результаты в 81,8% случаев, что позволяет говорить о возможности его использования для радикального лечения. Отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с эпителиальными доброкачественными опухолями (папиллома, пагшлломатоз) неудовлетворительны в 96,0% случаев, то есть при этих опухолях эндоскопический метод целесообразно применять только для паллиативного лечения. Но больным с папилломатозом реконсгруктивно-пластическпе операции не показаны из-за того, что процесс, как правило, имеет распространенный характер и склонен к рецидивированию. У этих пациентов эндоскопическое лечение является методом выбора, позволяющим улучшить качество жизни пациентов, предотвратить развитие асфиксии и избежать трахеостомни.

В настоящее время в мировой литературе нет единого мнения о том, какой метод эндоскопического удаления опухолей трахеи и бронхов лучше. Обусловлено это, как нам кажется, не только тем, что авторы работ имели опыт использования 1-2 методов и, доказывая эффективность эндоскопических вмешательств, одновременно доказывали эффективность именно тех методик, которые применяли, но и с тем, что ни у одного из известных эндоскопических методов нет существенных преимуществ перед другими методами. Наши данные не позволяют отдать предпочтение какому-либо одному методу по таким важным критериям, как эффективность и безопасность. Только при резко выраженном стенозе трахеи, делающем неэффективным проведение ИВЛ любым методом, удаление опухоли тубусом бронхоскопа имеет явные преимущества из-за быстроты восстановления проходимости дыхательных путей. В остальных случаях при выборе тактики выполнения эндоскопического вмешательства следует учитывать удобство разрушения конкретной опухоли тем или иным методом, стоимость и сложность приобретения и обслуживания аппаратуры и, что так же весьма существенно, подготовку врача-эндоскописта. По этим критериям механическое удаление опухоли обычными эндоскопическими инструментами, вероятно, также привлекательнее остальных методов. Однако удаление тубусом или бпопсий-

ными щипцами опухоли, обтурирующей крупный бронх, проблематично (тубус может не пройти за опухоль вследствие уменьшения диаметра бронха либо из-за несовпадения осей, а удаление массивной опухоли биопсиГшыми щипцами на фоне кровотечения може/г оказаться затруднительным), в этом случае, по-видимому, лучше использовать луч АИГ-неодимового лазера (бесконтактный световод). В толсе время при папилломатозе, учитывая вероятность повторения эндоскопического лечения, не следует, на наш взгляд, применять бесконтактный АИГ-неодимовый лазер, т.к. его излучение, проникающее глубоко в ткани, может вызвать повреждение хрящевого каркаса и развитие рубцового стеноза. Опухоли на узком основании удобно резецировать с помощью олектрокоагуляционной петли, хотя это и не исключает возможности возникновения кровотечения. При радикальном лечении так называемого микроинвазивного рака, когда требуется разрушение подлежащих тканей, оптимальным, видимо, является коагуляция лучом АИГ-неодимового лазера (бесконтактный световод), а в более труднодоступных местах - коагуляция пуговча-тым электродом.

Для увеличения периода ремиссии при паллиативном лечении опухолей и для увеличения радикальности лечения микроинвазивного рака важна возможность воздействия на глубокие слои стенки трахеи или бронха. Известны два эндоскопических метода, позволяющие вызвать деструкцию опухолевых клеток без риска перфорации стенки или развития рубцового стеноза: брахитерапия, т.е. облучение опухоли введенным в просвет дыхательных путей точечным радиоактивным источником, и крновоздействие. Обе эти методики пока не получили широкого распространения из-за отсутствия общедоступной аппаратуры. Тем не менее наш опыт позволяет предварительно оценить криохирургический метод как весьма перспективный.

Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи и бронхов проведено 129 больным. Восьмидесяти шести из них выполнено 197 операций одномоментного эндоскопического расширения просвета дыхательных путей, т.е. вмешательств, не связанных с введением, заменой или удалением эпдотрахеальпых (зндобронхиальных) стен-тов. В 98 случаях произведено бужированне стеноза, в 60 - механическое удаление рубцово-грануляционной ткани, в 4 - лазерная, а в 6 - электрокоагуляция рубцовых тканей, кроме того в ходе 29 вмешательств сочетали воздействие 2 или более методами.

Так лее как и у больных с опухолями, продолжительность операций одномоментного эндоскопического расширения просвета дыхательных путей, выполненных по поводу рубцовых стенозов, колебалась весьма значительно - от 3 до 100 мин (табл. 6). Средняя длительность вмешательств была наименьшей при механическом удалении рубцово-грануляционной ткани, что, возможно, обусловлено тем, что этот метод чаще всего применяли при небольших разрастаниях грануляций, не вызывающих значительных вентиляционных нару-

Таблица 6.

Длительность операций одномоментного эндоскопического расширения дыхательных путей у больных с Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов4

Метод лечения Число операций Длительность (мин.)

ппп. шах. средняя

Буксирование 85 3 60 21±1,4

Механическое удаление 31 5 60 14±1,6

Лазерная коагуляция 3 15 100 45±21,9

Электрокоагуляция 5 10 70 35±8,9

Сочетание 2 или более

методов 21 5 90 28±4,6

Вся группа 145 3 100 22±1,3

шений. У наиболее же тяжелых пациентов с критическими стенозами, вызывающими нарушение вентиляции и гипоксию, наиболее важным была не общая продолжительность операции, а время, необходимое для восстановления адекватной вентиляции легких и ликвидации гипоксемии. В этих случаях несомненно преимущество бужи-рования тубусами ригидного бронхоскопа, позволявшее в течение 0,5-1 мин, стабилизировать состояние пациентов. Именно это было, по-видимому, причиной того, что из 64 экстренных вмешательств, выполненных больным с Рубцовыми стенозами 49 (76,7%) начаты с бужирования.

Частота иктраоперационных осложнений составила 6,1%, в том числе тяжелых - 4,1% (табл. 7). По этому показателю наиболее безо-

Таблица 7.

Частота интраоперационных осложнений

Метод лечения Частота осложнений (%)

легкие тяжелые всего

Бужирование Механическое удаление Лазерная коагуляция Электрокоагуляция 2,0±1,4 3,3±2,3 3,1^1,7 33,3±19, 2 10,3*5,7 5,1^2,2 3,3±2,3 33,3^19. 9

Сочетание 2 или более методов 10,3±о,7

ИТОГО 2,0+1,0 4.1±1,4 6Д±1,7

Длительность операций изучена по данным 145 вмешательств, поскольку в протоколах остальных 52 вмешательств этот показатель не был зафиксирован.

пасными оказались вмешательства механического удаления рубцово-граиуляционной ткани, при которых тяжелых осложнений не было, но, возможно, это обусловлено относительно легким контингентом больных, леченных данным методом. Все тяжелые осложнения, развившиеся во время бужирования, оказались смертельными, но погибшие пациенты исходно были очень тяжелыми и бужирование тубусом ригидного бронхоскопа являлось единственной возможностью попытаться предотвратить их быструю смерть от асфиксии. Лазерных и электрохирургических вмешательств выполнено слишком мало для получения достоверных цифр, но обращает на себя внимание, что более половины электрохирургических эндоскопических операций, произведенных по поводу циркулярного рубцового стеноза, сопровождались тяжелыми осложнениями.

Непосредственно после 183 (92,9%) операции одномоментного эндоскопического расширения просвета дыхательных путей, выполненных больным е Рубцовыми стенозами, получен удовлетворительный результат. Частота получения таких результатов после вмешательств, выполненных разными способами, была почти одинаковой (р>0,05).

В последующем у 82,4% больных с благоприятным непосредственным результатом просвет дыхательных путей вновь сузился, им потребовалось дополнительное лечение. Ухудшение состояния происходило, чаще всего, через 7-15 дней после эндоскопического вмешательства (рис. 7). В этот период число пациентов, которым еще не по-

-Грануляционные

(п=27)

— - Рубцово-граиуля-

ционные (п=53)

- - • Рубцовые (п= Ю2)

50 60 70 80 90 100

Дни после операции

Рие. 7. Актуарные кривые сохранения положительного эффекта одномоментного эндоскопического расширения просвета дыхательных путей у больных с Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов в зависимости от морфологического характера стеноза

требовалось повторное лечение, сокращалось с 88,5% до 47,6%. В последующем вероятность ухудшения состояния постепенно уменьшалась, но к 35-му дню число больных, состояние которых оставалось удовлетворительным, снижалось до 34,4% и продолжало медленно сокращаться вплоть до 6-го года, когда окончательно стабилизировалось на уровне 17,6%. От метода расширения просвета и этиологии стеноза отдаленные результаты зависели мало (р>0,05). Однако прослеживается зависимость результатов лечения от морфологического характера стеноза - при грануляционных стенозах они лучше, чем при Рубцовых и рубцово-грануляционных.

Таким образом, несмотря на то, что непосредственные результаты одномоментного эндоскопического расширения Рубцовых стенозов дыхательных путей были благоприятными в 92,9% случаев у большинства больных в последующем развился рестеноз. Это подтверждает мнение Д.Г.Чирешкина и соавт. (1990) о том, что при лечении этой группы больных главной проблемой является не устранение стеноза, а предупреждение рестенозировашш в послеоперационном периоде .

Для решения той проблемы 58 пациентам проведена длительная дилатация стензов на эндотрахеальных стентах (лечебных трахеостомических трубках или эндопротезах). 15 больным в связи с тем, что у них после удаления стентов вновь развился стеноз, эндотрахеальные стенты были введены повторно, причем четверым из них повторное лечение проводили дважды, а двоим - 5 раз. В большинстве случаев при первичном и повторном лечении одного и того же пациента использовали стенты различной конструкции. Для раздельного анализа течения и результатов длительной дилатации Рубцовых стенозов стентами разной конструкции использовалп понятие "курс лечения". В курс лечения входила установка эндо-протеза или лечебной трахеостомической трубки, период формирования просвета на стенте и удаление последнего. Всего 58 больным проведено 86 курсов лечения методом длительной дилатации.

В 44 случаях применены лечебные трахеостомические трубки (в 38 удлиненные трахеостомические, а в 6 - Т-образные из силиконовой резины) и в 42 - эндопротезы (в 18 - термопластичные с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой, в 17 -самофиксирующиеся из силиконовой резины и в 7 - из нитиноловой проволоки).

Непосредственно после введения стенты любой конструкции обеспечивали достаточную для свободного дыхания проходимость дыхательных путей. Последующее течение процесса зависело от вида стента.

У 1 больного размер спирального протеза из нитиноловой проволоки был неправильно недобран, вследствие чего произошло его смещение. В остальных 6 случаях протезы хорошо зафиксировались в области стеноза, но в течение 0,5-4,5 мес. проволочные витки вреза-

лись в рубцовую ткань, эндопротезы перестали выполнять каркасную функцию и просвет дыхательных путей сузился.

Пациенты, которым проводили дилатациго на лечебных трахеостомических трубках, как правило не отмечали каких-либо дополнительных неудобств, кроме тех, которые были связаны с наличием трахеостомы. Больные, которым производили эндопротезирование трубчатыми протезами в первые и, реже, вторые сутки после вмешательства жаловались на рефлекторный кашель, который затем исчезал, хотя некоторые из них и отмечали постоянное ощущение инородного тела за грудиной.

Из 79 курсов длительной дилатации на трубчатых стентах 3 не были завершены из-за смерти больных, обусловленной причинами, не связанными непосредственно с проводимым лечением, 1 - в связи с недиагностированным до введения эндопротеза приводящим парезом гортани, а еще 1 курс исключен из анализа, так как эндопротезирование было произведено временно, с целью подготовки больной к открытой операции. Из оставшихся 74 курсов 8 (10,8%) прерваны в связи со смещением с.тентов. При использовании удлиненных трахе-остомических трубок частота смещения составила 2,8%, при использовании эндопротезов, фиксируемых лигатурой - 25,0%, при применении самофиксирующихся эндопротезов - 17,6%, смещения Т-образных трубок не зарегистрировало. Высокая частота смещения самофиксирующихся эндопротезов обусловлена, по-видимому, малым диаметром использованных нами эндопротезов и при правильном подборе их размеров могла бы быть существенно меньше. Смещение эндопротезов, фиксируемых лигатурой, обусловлено прорезыванием этой лигатуры сквозь мягкие ткани шеи. Так как это прорезывание, в свою очередь, обусловлено инфицированием лигатуры в просвете трахеи, то проведение антибактериальной терапии могло бы, вероятно, замедлить этот процесс. Поскольку длительное, в течение нескольких месяцев, применение антибиотиков или других антибактериальных средств чревато развитием целого ряда осложнений, этот путь, по-видимому, мало приемлем.

Другое осложнение - рост грануляций у края стеита - наблюдали у 4 человек, в том числе у 2 с удлиненной трахеостомическои трубкой и 2 - с самофиксирующимися протезами. Во всех случаях его обусловило трение края стента о слизистую оболочку и после изменения положения этого края рост грануляций прекратился.

Завершено 44 курса лечения. В 34 из них дилатацию проводили на лечебных трахеостомических трубках (в 6 - isa Т-образных п в 28 -на удлиненных трахеостомических), в 9 - на эндопротезах, фиксируемых лигатурой и в 1 - на самофиксирутощемся эндопротезе. Длительность дилатации колебалась от 4 до 40 (в среднем 11,9) месяцев. Средняя продолжительность курсов в разных группах была почти одинаковой (р>0,05).

В 42 случаях непосредственно после удаления стента просвет был достаточен для дыхания. В последующем в 26 случаях развился стеноз 3 ст. и пациенты отмечали одышку в покое или при незначительной физической нагрузке. В 16 случаях (36,4%) у больных сохранялся стеноз 1 -2 ст., при этом одышка отсутствовала или возникала эпизодически при физической нагрузке. В целом отдаленные результаты длительной дилатации почти вдвое лучше результатов одномоментных вмешательств (р<0,05), но в первые 100 дней после удаления стента это различие не проявляется - вероятность развития рестеноза в обеих группах почти одинаковая. Однако начиная с 44-го дня после окончания длительной дилатации рестенозирования не зарегистрировано, а после операций одномоментного расширения просвета развитие рестенозов возможно даже через 6 лет после вмешательства, за счет чего и создается существенное различие.

Отдаленные результаты дилатации на трубчатых эндопротезах почти вдвое лучше, чем результаты дилатации на лечебных трахео-стомических трубках - вероятность сохранения положительного эффекта дилатации после 44-го дня составляет в первом случае 50,0%, а во втором - 26,5% (рис. 8), однако из-за малого числа наблюдений эта разница статистически не достоверна.

Зависимость результатов дилатации от ее длительности практически отсутствовала. Анализ по этому показателю проведен путем сравнения 3 групп пациентов: со сроком дилатации до 8 мес., от 8 до 12 мес. и более 12 мес. Существенных отличий между отдаленными результатами в этих группах не выявлено (рис. 9).

Отдаленные результаты повторных курсов длительной дилата-

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Трахсостомические трубки(п-34) Трубчатые эндопро-Тезы (п-10) ВСЕГО (п-44)

О ---1---1---1---1---1-•-►

О 10 20 50 40 50 60

Дни после операции

Рис. 8. Актуарные кривые сохранения положительного эффекта длительной дилатации стеноза трахеи в зависимости от вида стента

100 % 90 80 70

-Менее В мес. (п=П 5)

— ■ от 8 до 12 мес. (п=! 2) -Более 11 мес. (м 10)

60 50 -40 30 ■■ 20 10 0 -

\

\

V

о

10

20

30

,]ни после операции

40

50

60

Рис. 9. Актуарные кривые сохранения положительного эффекта длительной дилатации стеноза трахеи на стенте в зависимости от продолжительности дилатации

ции были несколько хуже, нем первичных: после первого курса вероятность сохранения положительного эффекта более 45 дней составила 38,9%, а после повторных курсов - 18,9%. Хотя эти цифры различа ются более, чем в два раза, отличие это, из-за малого числа завершенных повторных курсов, статистически не достоверно. Тем не менее, как нам представляется, проведение множественных повторных курсов дилатации не вполне оправдано. Вероятно более целесообразно после 1-2 неудачных курсов дилатации решать вопрос об открытом оперативном вмешательстве (циркулярной резекции или многоэтапной пластике) либо переводить пациента в разряд хронических канюле- или, что переносится ими легче, протезоносителей.

Из известных в настоящее время эндопротезов трахеи и бронхов для постоянного ношения лучше всего подходят, по видимому, самофиксирующиеся из силиконовой резины. Эти протезы, при правильном подборе размеров, достаточно прочно фиксируются в просвете дыхательных путей, но при необходимости удаления - легко деформируются и извлекаются эндоскопическими инструментами. В то же время силиконовая резина, в отличие от большинства используемых в медицине синтетических материалов (при достаточно высоком ее качестве) находясь в агрессивной биологической среде, к а кокой является внутренняя среда организма человека, не стареет. Этот материал не вызывает выраженной реакции тканей организма и срок пребывания в просвете дыхательных путей выполненных из него эндопротезов практически не ограничен. Эндопротезы с гладкой поверхностью (из фторопластовой или иптубационной трубки) требуют фиксации к мягким тканям шеи лигатурой, которая неизбежно прорезывается,

что ограничивает время пребывания эндопротеза в просвете дыхательных путей максимум 12 месяцами.

Весьма важным компонентом эндоскопического лечения больных с опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов были мероприятия по профилактике осложнений, проводимые как интраопе-рационно, так и в послеоперационном периоде. Как и в других областях хирургии, одним из наиболее важных факторов, способствующих уменьшению частоты и тяжести осложнений, было правильное решение вопросов тактики. В частности у больных с резко выраженным опухолевым или рубцовым стенозом трахеи, делающим неэффективным проведение искусственной вентиляции легких любым методом и вызывающим быстро прогрессирующую гипоксемию, наиболее безопасным, по всей видимости, является бужирование или удаление опухоли тубусом бронхоскопа, позволяющие быстро восстановить проходимость дыхательных путей. Но эти вмешательства очень часто сопровождаются кровотечением из ложа опухоли или надрывов слизистой оболочки, что требует готовности к быстрому проведению комплекса гемостатической терапии. В тоже время попытка удаления тубусом опухоли, обтурирующей крупный бронх, может оказаться слишком рискованной, так как если не удастся провести тубус за опухоль вследствие уменьшения диаметра бронха либо несовпадения осей трахеи и бронха, то может развиться сильное кровотечение, возможность остановки которого без удаления опухолевой ткани достаточно проблематична. В этих случаях, вероятно, лучше использовать электрокоагуляционную петлю (если опухоль на узком основании) или АИГ-неодимовый лазер с бесконтактным световодом (если основание опухоли широкое). При использовании луча лазера очень важно точно определять направление осп трахеи или бронха и производить коагуляцию тканей вдоль нее. В случае ошибки возможна перфорация стенки, последствия которой непредсказуемы. Кроме того необходимо избегать длительного (более 5-6 сек) воздействия лазерного излучения в одном и том же месте, которое может привести к взрывному парообразованию в глубине тканей (эффект "воздушной кукурузы") и кровотечению. У больных с рубцовыми стенозами, по-видимому, нежелательно использовать излучение АИГ-неодимового лазера (оно способно вызвать выраженное воспаление в стенке трахеи или бронха) и рассекать рубцы игольчатым электродом (при этом велика вероятность развития тяжелых осложнений).

Одним из наиболее грозных осложнений эндоскопических вмешательств на трахее и бронхах является кровотечение. Даже не очень сильное, по меркам обычной хирургии, кровотечение может, если не принять необходимых мер, быстро привести к смерти от асфиксии вследствие заполнения дыхательных путей кровью или сгустками. Поэтому в ходе любой эндоскопической операции следует быть готовым к его остановке. Слабое капиллярное кровотечение обычно останавливается без дополнительных лечебных мероприятий. При более

сильном кровотечении его источник целесообразно оросить раствором тромбина и либо прижать тубусом бронхоскопа, если он располагается в трахее, либо, если имеется кровотечение в бронхи одного легкого, провести тубус в главный бронх другого легкого и в течение 5-10 мин проводить однолегочную вентиляцию. Одновременно следует вводить внутривенно препараты, обладающие гемостатическим действием (дициноп, ¿-аминокапроновая кислота) и аспирировать кровь из просвета бронхов. При кровотечении из сосудов более крупного калибра эти мероприятия могут оказаться неэффективными, в таком случае дальнейшая тактика будет зависеть от локализации источника кровотечения. В тех случаях, когда он располагается в трахее, необходимо произвести интубацию термопластичной трубкой с манжеткой и на 24 часа фиксировать ее таким образом, чтобы раздутая манжетка прилгала кровоточащую поверхность. При локализации источника кровотечения в бронхе молено на 48-72 часа окклюзиро-вать этот бронх округлым обтуратором из мелкопористого поролона, имеющим диаметр в 1,5-2 раза больший, чем диаметр бронха.

После эндоскопических вмешательств, осложненных кровотечением, даже минимальным, а также в случае перфорации стенки трахеи или бронха, необходимо назначение антибактериальных препаратов с целью профилактики развития пневмонии, медиастинита или других септических процессов.

Как показал опыт лечения изученной нами группы больных, если в процессе эндоскопического восстановления проходимости трахеи и бронха сформирован просвет диаметром менее 8 мм, то в послеоперационном периоде возмолшо его сужение за счет отека тканей, что мол-сет проявляться в кратковременном (на 2-3 дня) усилении одышки или развитии ателектаза легкого, причем процесс этот не зависит от метода эндоскопического вмешательства. Следовательно одной из мер профилактики послеоперационных осложнений является достаточно радикальное расширение просвета дыхательных путей, особенно в случае поражения трахеи, обоих главных бронхов или главного бронха единственного легкого.

Также весьма важным, по нашему мнению, является выбор метода анестезии. В последнее время увеличивается число эндоскопистов, выполняющих эндоскопические вмешательства на трахее и бронхах под местной анестезией с помощью фибробронхоскопа. По на-ше-му мнению это слишком опасно и не должно приветствоваться, так как только ригидная бропхоскоппя в условиях общей анестезии позволяет провести гемостатическую терапию в полном объеме.

выводы

1. Эндоскопические вмешательства являются эффективным и относительно безопасным способом удаления опухолевой ткани из просвета трахеи и крупных бронхов и расширения просвета дыхательных путей при их грануляционном и рубцовом стенозе.

2. При злокачественных опухолях эндоскопическое восстановление проходимости трахеи и бронхов способствует улучшению условий для выполнения радикальных хирургических вмешательств. У неоперабельных больных восстановление проходимости дыхательных путей улучшает качество их жизни, а в случаях медленного роста опухоли (карциноид, аденокистозный рак) - значительно продляет их жизнь.

3. У больных с так называемым "микроиивазивным" раком бронха, при наличии противопоказаний к открытым операциям, эндоскопическое разрушение опухоли может рассматриваться как метод радикального лечения.

4. У больных с неэпителиальными доброкачественными опухолями трахеи и бронхов эндоскопические вмешательства можно использовать для радикального лечения. При эпителиальных доброкачественных опухолях (папиллома, папилломатоз) эндоскопические вмешательства можно, в настоящее время, применять только для паллиативного лечения. Однако у больных с папилломатозом эндоскопическое лечение является методом выбора, поскольку открытые операции им не показаны, а медикаментозная терапия не эффективна.

5. Сравнение разных способов эндоскопического разрушения опухолей трахеи и бронхов по таким важным критериям, как эффективность и безопасность не позволяет отдать предпочтение какому-либо одному методу. При выборе тактики выполнения эндоскопического вмешательства следует учитывать удобство разрушения конкретной опухоли тем или иным методом, стоимость и сложность приобретения и обслуживания аппаратуры, а также подготовку врача-эндоскописта.

6. Операции одномоментного эндоскопического расширения Рубцовых стенозов трахеи и бронхов дают положительный эффект в 92,9% случаев и позволяют стабилизировать состояние пациента, провести необходимое обследование и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. Однако у 82,4% больных затем развивается ресте-ноз. Более стойкий эффект с хорошими отдалепными результатами у 50,0% больных дает длительная (в течение 8-12 мес.) дилатация стеноза на трубчатых эндопротезах.

7. В случае неэффективности длительной дилатации Рубцовых стенозов, а так же у неоперабельных больных со злокачественными опухолями трахеи и главных бронхов для поддержания проходимости дыхательных путей целесообразно эндоскопическое эндопротези-рование самофиксирующнмися протезами на длительный срок.

8. При выраженных опухолевых пли рубцовых стенозах трахеи, когда необходимо быстрое восстановление проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена, целесообразно выполнение реканализации тубусом ригидного бронхоскопа. Возникающее при этом кровотечение редко бывает интенсивным и при своевременном проведении гемостатической терапии как правило может быть остановлено.

9. При проведении лечения больных с опухолями для повышения радикальности вмешательства и увеличения продолжительности клинической ремиссии (в случае паллиативного лечения) удаление знутрипросветной порции опухоли целесообразно сочетать с криоде-ггрукцией ее основания.

10. Для профилактики осложнений эндоскопических операций 5ольшое значение имеют правильный выбор метода выполнения змешательства и тщательное соблюдение техники его применения, [{ля уменьшения неблагоприятных последствий осложнений эпдоско-гических вмешательств важны своевременная их диагностика и ран-гее и активное лечение. Эффективность последнего существенно вы-пе при использовании жесткого бронхоскопа в условиях общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопические операции пе трахее и бронхах безопаснее троводить в условиях общей анестезии с использованием миорелак-:антов и интубацией трахеи ригидным дыхательным бронхосколом. 1скусственную вентиляцию легких при этом лучше проводить ин-кекционным методом. У пациентов с выраженным стенозом трахеи тли ригидной грудной клеткой, а также при необходимости выпол-юния манипуляций на уровне первых хрящей трахеи высокочастотен ИВЛ обеспечивает лучший газообмен, чем нормочастотная.

2. При опухолях, вызывающих резко выраженный стеноз тра-:еи, реканализацию просвета следует производить путем срезания шутрипросветной порции опухоли краем дистального конца тубуса шгндиого бронхоскопа.

3. Опухоли на узком основании удобно резецировать с помо-цью электрокоагуляционной петли.

4. Опухоли крупных бронхов на широком основании и обтурн->ующие бронх экзофитные опухоли целесообразно разрушать лучом ШГ-неодимового лазера с использованием бесконтактного световода.

5. При паллиативном лечении больных раком или папиллома-юзом трахеи или бронха эндоскопическое удаление внутрипросвет-юй порции опухоли целесообразно сочетать с криодеструкцией ее ос-ювания. Криовоздействие целесообразно применять так же для по-[ышення радикальности вмешательств, выполняемых по поводу микроинвазивного" рака и неэплтелиальных доброкачественных

опухолей (гемангиом, лейомиом, липом, фибром, хондром, полипов, гамартом и др.).

6. При стенозирующих поражениях трахеи или главных бронхов, независимо от используемого метода лечения, необходимо в ходе первого же эндоскопического вмешательства расширить просвет не менее чем до 8 мм. В противном случае в послеоперационном периоде возможно развитие нарушений трахеобронхиальной проходимости вследствие отека тканей.

7. Наиболее простым, весьма эффективным и достаточно безопасным способом одномоментного расширения просвета дыхательных путей при их рубцовом стенозе является бужирование тубусом ригидного бронхоскопа.

8. Для длительной дилатации Рубцовых стенозов целесообразно использовать трубчатые эндопротезы - самофиксирующиеся из силиконовой резины или термопластичные, фиксируемые к мягким тканям шеи нерассасывающейся лигатурой.

9. У больных с рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи альтернативой хронического канюленосительства является постоянное поддержание проходимости дыхательных путей с помощью эн-допротеза. Для длительного пребывания в трахее лучше всего подходят, вероятно, самофиксирующиеся эндопротезы из силиконовой резины.

10. При возникновении во время эндоскопического вмешательства кровотечения в дыхательные пути необходимо проводить отсасывание крови для профилактики асфиксии и развития аспирацион-ной пневмонии. При интенсивном кровотечении, не останавливающимся самопроизвольно в течение 2-3 мин., следует проводить гемо-стагическую терапию (тромбин или препараты, обладающие аналогичным действием - местно, этамзилат натрия либо другие препараты, повышающие свертываемость крови - внутривенно). Одновременно желательно прижать кровоточащую поверхность тубусом бронхоскопа или в течение 5-10 мин. проводить вентиляцию только непораженного легкого (если кровь поступает в бронхи одного легкого). Более радикальными методами остановки кровотечения в дыхательные пути являются прижатие кровоточащей поверхности раздутой манжеткой термопластичной интубационной трубки в течение 2448 часов, либо временная (на 48-72 часа) окклюзия бронха поролоновым обтуратором. Диаметр последнего должен в 1,5-2 раза превышать диаметр обтурируемого бронха.

11. Для профилактики септических ослояспений (аспирационной пневмонии после кровотечения, медиастипита при перфорации стенки трахеи или бронха и т.д.) необходимо своевременно назначать антибиотики широкого спектра действия .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая хирургия трахеи /'/ В кн.: 31-й Всесоюз. съезд хирургов.- Ташкент : Медицина УзССР.- 1986.- С. 390-391 (в со-авт. с Ю.В.Бирюковым, Р.С.Саркисяном).

2. Эндоскопическое удаление злокачественных опухолей трахеи и бронхов // В кн.: Хирургия трахеи и бронхов.- М.- 1986.- С. 8990 (в соавт. с Р.С.Саркисяном).

3. Методы диагностики и лечения аденоидно-кистозного рака трахеи и бронхов // В кн.: Хирургия пищевода и легких.- Кемерово.-1987,- С. 150-151 (в соавт. с Н.С.Королевой, А.Я.Самохиным, А.Е.Малюковым, Н.Б.Машковцевой, Н.П.Ермаковым).

4. Эндоскопические методы диагностики и лечения аденоидно-кистозного рака трахеи и бронхов // Грудная хир,- 1987.- № 1,- С. 33-37 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, Н.С.Королевой, А.Я.Самохиным, А.Е.Малюковым).

5. Применение лазеров в легочной хирургии //' Вестник АМН СССР,- 1987,- № 5.- С. 69-74 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, А.Я.Самохиным, М.Ю.Герусовым).

6. Больная после эндоскопического удаления саркомы Капоши грудного отдела трахеи // Грудная хир.- 1987.- № 1.- С. 68-69 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, Г.Д.Князевой, С.Г.Кирпиковым, К.А.Роговым).

7. Паллиативные операции в хирургии рака легкого // Хирургия.-1987,- № 4.- С. 51-57 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, С.П.Григорьевой, С.Р.Добровольским, Л.Н.Готман).

8. Эндопротезцрование в лечении рубцовых стенозов трахеи // В кн.: Тезисы докладов 21-го пленума правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов.- Краснодар,- 1988,- С. 155-156 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, И.Х.Рабкиным, Ш.М.Курмаевым, Д.И.Рабкиным, А.Я .Самохиным, А.А .Кадниковым).

9. Эндоскопическая лазерная хирургия опухолей трахеи и бронхов // В кн.: Применение лазеров в хирургии и медицине.- М.- 1988.Ч. 1.- С. 322-324.

10. Эндоскопическая лазерная хирургия трахеи и бронхов // Хирургия.- 1988,- № 10.- С. 156.

11. Больной после повторной пластики главного бронха по поводу посттравматического рубиового стеноза // Грудная хир.- 1989.- № 1,- С. 76-77 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, О.Н.Отсом, А.Я.Самохиным, Н.Ф.Кудрявцевой).

12. Эндопротезирование в лечении рубцовых стенозов трахеи // Грудная хир.- 1989.- № 3.- С. 90 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, И.Х.Рабкиным, Ш.М.Курмаевым, А.Я.Самохиным).

13. Оперативная эндоскопия в лечении рубцовых стенозов трахеи // В кн.: Актуал. вопросы клин, оториноларингологии.- Краснодар.-1989.- С. 10-11 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, А.Я.Самохиным).

14. Лазерная эндоскопическая хирургия трахеи и бронхов // Грудная хир,- 1989.- № 5.- С. 48-53 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым).

15. Эндоскопическая хирургия трахеи и бронхов // В кн.: Актуал. вопросы пульмонологии.- Алма-Ата,- 1989.- С. 76-79.

16. Результаты применения неодимового АИГ-лазера в лечении неопухолевых стенозов трахеи // В кн.: Актуал. вопросы пульмонологии.- Алма-Ата.- 1989.- С. 50-52 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, А.Я.Самохиным).

17. Эндоскопическая электро- и лазерная хирургия заболеваний трахеи и бронхов // Грудная хир..- 1990.- Лг« 1.- С. 58-62 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, Ю.И.Галлингером, А.Я.Самохиным).

18. Эндопротездрование трахеи и лечение рубцовых стенозов трахеи с трахеомаляцией // Грудная хир..- 1990.- № 3.- С. 29-34 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, И.Х.Рабкиным, Ш.М.Курмаевым, А.Я.Самохиным).

19. Больной после хирургического и эндоскопического лечения двустороннего рака легкого // Грудная хир..- 1990.- № 4.- С. 62 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, С.П.Григорьевой, А.Н.Ивановым).

20. Оперативная эндоскопия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов //В кн.: Современные проблемы фтизиопульмонологии.-М.- 1990.- С.-117-119.

21. Больные с доброкачественными опухолями трахеобронхиального дерева, длительно лечившиеся по поводу "бронхиальной астмы" // Грудная хир..- 1990.- № 9.- С. 73 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, Н.С.Королевой, А.А.Воронковым, К.А.Абдумурадовым, Н.Ф.Кудрявцевой).

22. Опыт 124 открытых и 54 эндоскопических операций по поводу опухолей трахеи // В кн.: Современные проблемы фтизиопульмо-нологии,- М.- 1990.- С.- 104-109 (в соавт. с М.И.Перельманом, Ю .В .Бирюковым, Н .С. Королевой).

23. Современные возможности оперативной эндоскопии при опухолях трахеи и бронхов // В кн.: 1-й Всесоюз. конгресс п болезням органов дыхания.- Киев.- 1990.- № 1059.

24. Endoscopic surgery of malignant tumors of trachea and bronchi // In.: International symposium on bronchology.- Novi Sad (Yugoslavia).- 1990,- P. 30.

25. Эндоскопические вмешательства при карцнноидах трахеи и бронхов //В кн.: 7-й съезд хирургов Молдовы.- Chisinau : Stiinta.-1994.- P. 273-274 (в соавт. с Н.Ш.Геворкян).

26. Эндоскопическое лечение больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов // В кн.: 2-й Всесоюз. конгресс по болезням органов дыхания.- Челябинск.- 1991.- С. 239 (в соавт. с Н.Ш.Геворкян).

27. Эндоскопическая хирургия стенозирующих поражении трахеи и бронхов : выбор между АИГ-лазером и электрокоагуляцней //В кн.: Материалы научно-технической конференции "Разработка и

применение лазеров в медицине".- М. - Ростов Великий.- 1991,-С. 17.

28. Значение АИГ-лазера в эндоскопическом лечении стенозирующих поражений трахеи и бронхов // В кн.: Материалы научно-технической конференции "Разработка и применение лазеров в медицине",- М. - Ростов Великий.- 1991.- С. 73-74.

29. Современная анестезиологическая тактика при эндоскопических операциях по поводу стенозирующих заболеваний трахеи и бронхов //'В кн.: Анест. обеспечение и интенс. терапия критич. состояний.- Минск.- 1991,- С. 30 (в соавт. с А.А.Бунятяном, И.Е.Бурчаковым, В.М.Мпзиковым).

30. Эндоскопическая лазерная хирургия и электрохирургия заболеваний трахеи и бронхов //'Хирургия.- 1991.- № 3.- С. 168 (в соавт. с Ю.В.Бирюковым, А.Я.Самохиным).

31. Эндоскопические вмешательства при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов //В кн.: 5-й съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана.- Ташкент : Изд-во им. Ион Сины.-1991,- Ч. 2,- С. 155-156.

32. Первый опыт применения самофиксирующихся силиконовых эн-допротезов у больных с Рубцовыми стенозами трахеи // Пульмонология.- 1992.- ЗЧГ2 4.-. Приложение.- № 589 (в соавт. с

A.Г.Ел изаветским, М.И.Перельманом).

33. Эндоскопическое эндопротезирование рубцовых стенозов трахеи // В кн.: Торакальная хирургия.- М. 1993.- С. 90-93 (в соавт. с

B. М. Мизиковым, А .Г. Елизаветским).

34. Первый опыт применения самофиксиругощихся силиконовых эн-допротезов при рубцовых стенозах трахеи // Пульмонология.-1993,- № 1.-С. 73-75 (в соавт. с Л.М.Гудовским, А.Г.Елизавет-ским, М.И.Перельманом).

35. Endoscopic operations for cancer of respiratory system // In: European conference on general thoracic surgery.- Heidelberg - Germany.- 1993,- P. 1G (в соавт. с M.Perelman).

36. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи // Пульмонология.- 1994.- Приложение.- № 678 (в соавт. с А.Г.Елизаветским).

37. Применение лазеров в лечении рубцовых стенозов трахеи и бронхов // В кн.: Современные технологии в торакальной хирургии.-М. - Омск.- 1995.- С. 153-154 (в соавт. с А.Я.Самохиным, Н.С.Королевой) .

38. Эндоскопическая хирургия злокачественных опухолей трахеи и бронхов // В кн.: Современные технологии в торакальной хирургии.- М. - Омск.- 1995,- С. 149-150.

39. Эндоскопическое удаление опухолей трахеи и бронхов //В кн.: 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.-1995.- № 1465.

40. Русаков М.А. Эндоскопическое восстановление проходимости дыхательных путей у больных с опухолями трахеи и бронхов // В

кн.: Сибирская науч.-практ. конференция по эндоскопия, хирургии и терапевтия, эндоскопии.- Новокузнецк.- 1996.- С. 61-63.

Авторское свидетельство СПОСОБ лечения стенозов гортани и шейного отдела трахеи / Авт.: Бирюков Ю.В., Бунатян A.A., Выжигина М.А., Русаков М.А., Титов В.А. // Авторское свидетельство Л1!' 1439773, зарегистрировано 22.07.88 г. (Заявка № 4130425, приоритет 16.07.86 г.).

Рационализаторское предложение

НАПРАВИТЕЛЬ лазерного световода для эндоскопических операций на трахее и бронхах // Рационализаторское предложение. Удостоверение ВНЦХ АМН СССР № 399 от 09.07.87 г.