Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоназальные корригирующие операции при деформации носовой перегородки с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии

На правах рукописи

РГБ ОД -22 АПР 2002

ТИТОВА Лариса Александровна

Эндоназальные корригирующие операции при деформации носовой перегородки с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов и Городской клинической больнице им. С.П. Боткина, Москва.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор технических наук, профессор Батрак И.К.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор Шеврыгин Б.В.

Доктор медицинских наук, профессор Меланьин В.Д. Ведущая организация - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «.....»..............2002г., ........ часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.071.03. в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995 г.Москва, Баррикадная 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования. (г.Москва, ул. Беломорская 19).

Автореферат разослан «.........»...................2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета. Карпова Е.П.

¿44- о

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. ■ *'

Восстановление анатомической целостности костно-хрящевого скелета перегородки носа является необходимым условием операций, производимых по поводу ее деформаций.

В качестве пластического материала для этих целей ранее применяли костные или хрящевые ауто - или аллотрансплантаты ( В.Д. Меланьин 2000; В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев, 1990; В.Е. Макашев, 1992; Hellmich, 1989), пористый никеяид титана. (A.B. Староха и соавт.,1990), биополимерный сетчатый полиамид (Ю.Ю. Козадаев, 1999). Однако не всегда эффективны перечисленные септопластические операции из-за отсутствия фиксации трансплантатов, что нередко приводит к их смещению в послеоперационном периоде. В результате смещения трансплантатов возникают перфорации носовой перегородки. В других случаях не всегда возможно выкроить из удаленной искривленной части костно-хрящевого скелета перегородки носа достаточную по величине пластину для реимплантацик или взятие хряща из ушной раковины наносит дополнительную травму больному.

Таким образом, в современной хирургии перегородки носа имеется стремление сохранять по возможности ее архитектонику и анатомическую структуру. Анализ литературных данных о методах реконструктивной хирургии деформаций перегородки носа показывает, что по-прежнему остаются дискуссионными вопросы о материалах и способах хирургической коррекции искривленной перегородки носа.

Кроме того известно, что деформация перегородки носа часто приводит к нарушению функций полости носа (А.Е. Кицера и соавт.,1987), которые, в свою очередь, являются показанием к проведению внутриносовых корригирующих операций на носовых раковинах. Существующие методы в ряде случаев не обеспечивают достижения необходимого уровня улучшения и восстановления нарушенных при деформации перегородки носа его функций (М.А. Бендер и соавт.,1989) в виду возникающих нередко в послеоперёционном периоде таких осложнений, как деформация перегородки носа в области преддверия, атрофия слизистой оболочки перегородки носа при травмировании костного сосуда в области foramen incisium, вибрация перегородки носа, сохранение хронического ринита, буллезного изменения средней носовой раковины (A.C. Лопатин,1986).

В последние годы в оториноларингологии для пластики костных дефектов передних стенок околоносовых пазух нашла применение

металлокерамика (P.M. Николаев, 1999). Ей присущи такие ценные свойства для септопластики, как высокая пластичность, пористость, высокая развитая поверхность за счет напыления на титановую сетку порошка биоситалла, которая обеспечивает хорошую биосовместимость с мягкими тканями, высокую адгезию имплантатов к тканям.

Вместе с тем подлежат изучению особенности носовых структур у большинства больных с деформацией перегородки носа и методы внутриносовой коррекции с помощью современных щадящих методов, таких, как радиоволновая хирургия (М.П. Николаев и соавт.,1998; М.Г. Лейзерман,1999).

Цель_исследования: усовершенствование внутриносовых

корригирующих операций при деформации перегородки носа с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте возможность применения металлокерамики для эндопротезирования перегородки носа при ее деформации.

2. Изучить особенности состояния внутриносовых структур у больных с деформацией перегородки носа.

3. Разработать методику радиоволновой коагуляции носовых раковин.

4. Разработать методику септопластики с использованием металлокерамики.

5. Изучить течение послеоперационного периода после эндоназальных корригирующих операций на перегородке носа и носовых раковинах с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии по динамике функциональных показателей полости носа.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов корригагующих операций на перегородке носа и носовых раковинах с применением металлокерамики и радиоволновой хирургии с операциями по методу Киллиана.

Научная новизна.

1. Экспериментально обоснована возможность применения металлокерамики на основе сетчатого титана с напыленным биоситаллом для эндопротезирования перегородки носа при ее деформации.

2. Впервые использована металлокерамика для замещения дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа после ее подслизистой резекции.

3. Впервые использована биполярная субмукозная радиоволновая 4 коагуляция носовых раковин одновременно с эндопротезированием

носовой перегородки металлокерамикой.

4. Изучены в динамике репаративные процессы по данным функциональных показателей полости носа.

5. Проведен сравнительный анализ результатов корригирующих операций с помощью металлокерамики и радиоволновой хирургии при деформации перегородки носа с операциями по методу Киллиана.

Практическая значимость.

1.Разработан новый способ пластики перегородки носа металлокерамикой при ее деформации.

2.Разработан метод радиоволновой субмукозной коагуляции носовых раковин при функциональных нарушениях у больных с деформацией перегородки носа.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: -3 конгрессе Российских ринологов, г.Курск, 1998; -9 научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы, Г. Москва, 2000.

-конференции оториноларингологов Оренбурга, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.О.Шульги, Оренбург, 2000. -научно-практической конференции оториноларингологов г. Курск, 2000.

Внедрение в практику.

Разработанная методика эвдопротезирования носовой перегородки металлокерамикой и радиоволновая коагуляция носовых раковин внедрена в ЛОР-отделениях ГКБ им. С.П. Боткина, и №№ 4,59.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей, из них 4 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

1. Металлокерамика является по своим свойствам оптимальным материалом для пластики послеоперационного дефекта костио-хрящевого скелета перегородки носа при ее деформации.

2. Радиоволновая хирургия носовых раковин восстанавливает нарушенную деформацией перегородки носа функцию слизистой оболочки полости носа. 5

3. Септопластика с металлокерамикой и радиоволновой хирургией носовых раковин более эффективна по сравнению с операцией по методу Киллиана.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей экспериментальные исследования и трех глав собственных исследований, заклоючения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 страницах, содержит 15 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает 268 наименований, из них 129 отечественных и 139 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре уха, горла и носа Московского университета дружбы народов и в лор-отделении ГКБ им. С.П. Боткина (Москва).

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

Содержание работы.

Для реализации поставленных задач нами проведены экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальное обоснование применения металлокерамики для эндопротезирования перегородки носа.

Для замещения дефектов костно-хрящевого скелета перегородки носа при ее деформации нами использованы титановые сетки с напыленным биоситаллом на основе разрешенных МЗ РФ марок титана и биоситалла. С целью повышения качества титановых имплантатов в ГНПП «Квант» на медицинском плазмотроне «Пласт», разрешенном МЗ РФ для применения в медицинской практике (протокол №4 от 27.05.1993г.), изготовлены экспериментальные образцы титановых сеток. Для лучшей адгезии порошка биоситалла с поверхностью титановой сетки вначале напыляли порошок титана той же разрешенной марки ВТ-0-1 диаметром частиц 3040 мкм, а затем на модифицированную сетку напыляли порошок биоситалла марки КФ, синтезированного в РХТИ им. Д.И.Менделеева (Е.Е. Строганова, 1998), диаметром частиц 30-40 мкм.

Полученная сетка обладает высокой пластичностью, пористостью, развитой поверхностью за счет напыления порошка биоситалла, что должно обеспечивать хорошую биосовместимость с мягкими тканями, высокую адгезию к ним.

Для изучения возможностей применения металлокерамики с целью эндопротезирования перегородки носа нами проведены эксперименты на 30 белых крысах-самцах породы «Выстар» массой 150±20г.

6 Экспериментальные исследования проведены под наблюдением и

руководством доктора медицинских наук В.Ю. Кассина.

Изучали местные тканевые реакции.

Титановые пластины с напыленным биоситаллом размерами 1,0x1,0 см в асептических условиях имплантировали поднадкостнично в область затылочной кости в образованную туннель. В качестве контроля использовали те же титановые сетки, но без напыления биоситаллом.

Раны зашивали шелковыми швами, обрабатывали йодом. Операции в эксперименте проводили под эфирным наркозом. Умерщвляли животных с помощью эфира через 2 недели, 1, 2 и 3 месяца. Перед выделением костной ткани с образованием сетки производили оценку степени адгезии (срастания) образца путем закрепления одного конца сетки к ручному динамометру, фиксациии головы животного, равномерного приподнимания динамометра. В момент отрыва сетки фиксировали показания динамометра, степень адгезии оценивали в кгс.

Затем образцы костной ткани черепа, где ранее располагалась титановая сетка, выделяли, помещали в 10% нейтральный раствор формалина, декальцинировали, проводили через батарею спиртов восходящей крепости, обезвоживали,заливали в воск-парафин, получали серийные срезы, окрашивали обзорно гематоксилин-эозином, по ван-Гизон на коллагеновые волокна, изучали микроскопически.

Результаты патоморфологическпх исследований

Фрагменты кости черепа с имплантированными на их наружную поверхность образцами титановых сеток представлялись макроскопически неизмененными в сравнении с интактными. Толщина кости оставалась прежней, образец сетки был плотно соединен с костью, покрыт тонким слоем беловатой соединительной ткани. Удалить его пальцами не удалось. В сроки 2 и 3 месяца адгезия титановой сетки с напыленным биоситаллом по результатам 5 испытаний составляла ЗООкгс, без напыления- 270кгс.

Микроскопически костная пластина сохраняла свое обычное строение, наружная поверхность костного свода покрыта фрагментами соединительнотканной капсулы, интимно спаянной с костью, с извитыми тонкими коллагеновыми волокнами, окрашенными в розовый цвет. Соединительная ткань представлена тонкостенными сосудами типа артериол, клеточный состав- фибробласты, фиброциты, единичные макрофаги, нейтрофилы.

В тот же срок (15 дней) в контроле соединительнотканная капсула представлена фрагментарно. Соединительная ткань незрелая, состоит из коллагеновых тонких волокон, сосудов малого диаметра, содержащих в просвете свежие эритроциты, клеточный состав ткани представлен фибробластами, фиброцитами. Встречаются единичные лимфоидноклеточные скопления, с отдельными гигжетс:иши многоядерными клетками.

Через 1 месяц в опытной группе в соединительнотканной капсуле отмечены признаки созревания, коллагеновые волокна утолщены, более 7

ярко окрашены по ван-Гизон, количество клеточных элементов и сосудов уменьшается. В контроле в этот срок отмечено аналогичное изменение соединительнотканной оболочки имплантата в сторону созревания.

В сроки 2 и 3 месяца отмечено полное созревание соединительнотканной капсулы вокруг имплантатов сеток как в опыте, так и в контроле. В опытной группе при окраске по ван-Гизон фрагменты капсулы представлены зрелыми, грубыми коллагеновыми волокнами красного цвета, с небольшим количеством фиброцитов. Ткань, расположенная в непосредственном контакте с имплантатом, представляется несколько менее зрелой- в ней имеется небольшое количество мелких сосудов, фибробластов. Кость в месте имплантации обычного строения-по ван-Гизон компактная часть окрашена в красный тон, полости, содержащие костный мозг-зеленого цвета.

В контроле в сравнении с опытной группой местами среди грубых волокон коллагена встречаются мельчайшие частицы коричневого цвета.

Обобщая результаты микроскопического изучения местной тканевой реакции на имплантированные образцы титановой сетки с напыленным биоситаллом и без напыления, следует отметить отсутствие какой-либо реактивной реакции со стороны костей черепа, костного мозга.

Существенных различий между опытом и контролем не обнаружено. В опыте не обнаружено в тканях капсулы свободно расположенных частиц биоситалла, что косвенно свидетельствует об их плотном прикреплении к сетке. Отмечено наличие признаков металлоза при удалении сеток титана без напыления. Степень зрелости грануляционной ткани вокруг имплантата по срокам примерно одинакова. Воспалительных острых изменений, признаков хронического воспаления в капсуле как в опыте, так и в контроле в целом не отмечено.

Таким образом, имплантация титановых сеток с напыленным биоситаллом поднадкостнично вызывает месгно образование соединительной ткани, которая в срок 2-3 месяца полностью созревает и превращается в рубцовую ткань, состоящую в основном из зрелых коллагеновых волокон.

Результаты эксперимента позволяют заключить, что возможно клиническое применение сеток из титана с напыленным биоситаллом, поднадкостнично.

Клиническое изучение применения металлокерамики при септопластике и радиоволновой хирургии при коагуляции носовых

раковин.

Обследовано 100 больных с искривлением носовой перегородки в возрасте от 15 до 50 лет. Больные разделены на 2 группы: первую составили 50 человек, им проведены эндоназальные корригирующие операции, включающие в себя эндопротезирование послеоперационного дефекта костно-хрящевого остова перегородки носа металлокерамикой и 8 радиоволновую биполярную субмукозную коагуляцию нижних носовых

раковин; вторую группу составили 50 человек, которым произведена была операция на перегородке носа по Киллиану. Мужчин было - 77, женщин -23. 70% больных относились к молодому возрасту до 30 лет.

Основной причиной, вызвавшей нарушение носового дыхания, в 65% случаев была травма.

В обеих группах больных деформация перегородки носа была разнообразной: С, Б-образной в сочетании с одно-или-двустороншши гребнями, шипами, «буграми». Распределение больных по локализации деформации перегородки носа представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по локализации деформации перегородки

носа.

Локализация деформаций перегородки носа Количество больных Основная группа больных Контрольная группа больных

Деформация пред дверия носа 14 6 8

Тотальная деформация 45 24 21

Деформация подсошниковой зоны 30 16 14

Деформация верхнего отдела 5 2 3

Деформация заднего отдела 6 2 4

Всего 100 50 50

У 45% больных имелась тотальная деформация, у 30%-подсошниковая, у 14% - предверия носа, у 5%- верхнего и у 6%- заднего отдела носа.

В обеих группах было примерно одинаковое абсолютное число и процентное соотношение, что позволяет считать правомерными полученные результаты оперативных вмешательств в этих группах.

У большинства больных выявлены те или иные изменения слизистой оболочки полости носа (таблица 2).

Таблица 2.

Изменения полости носа у больных с деформацией перегородки носа.

Изменения полости носа Количество больных Основная группа больных Контрольная группа больных

Истинная гипертрофия нижних 52 24 28

носовых

раковых

Ложная гипертрофия нижних 48 26 22

носовых

раковин

Всего 100 50 50

У всех больных были те или иные изменения полости носа: истинная или ложная гипертрофия нижних носовых раковин. Всем больным проводилась адреналиновая проба для выявления ложной гипертрофии.

Изменения в полости носа у больных с деформацией перегородки носа находились в зависимости от локализации деформации.(таблица 3)

Как видно из представленных данных, истинная или ложная гипертрофия нижних носовых раковин встречалась в 75% случаев при тотальной и подсошниковой деформации.

Таким образом, деформация перегородки носа сочеталась с патологией слизистой оболочки полости носа.

Все больные проходили общеклиническое и оториноларингология еское обследование. Им проводили помимо эндоскопии микроскопию с использованием операционного микроскопа ОПМИ-9а и жестких эндоскопов фирмы «Кари Штерц» 0° и 30°, исследовали дыхательную функцию с помощью ринопневмометра по методике Л.Б. Дайняк и Н.С. Мельниковой (1960), обонятельную - по методу В.И. Морохоева (1993), определяли двигательную активность мерцательного эпителия по методике А.Г. Заживалова (1973), проводили термометрическое исследование слизистой оболочки полости носа в области его перегородки с помощью отечественного цифрового электротермометра конструкции С.З. Пискунова с соавт.(1983).

Таблица 3

Изменения полости носа у больных с деформацией перегородки носа.

Локализация деформаций перегородки носа Общее количество больных Истинная гипертрофия нижней носовой раковины Ложная гипертрофия нижней носовой раковины

Деформация в области преддверия 14 7 7

Тотальная деформация 45 24 21

Деформация подсошниковой зоны 30 19 6

Деформация верхнего отдела 5 1 4

Деформация заднего отдела 6 1 5

Всего 100 52 48

Оценку статистической значимости показателей и различий, оцениваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости его Р<0,05, а также с использованием "Excel"- программных установок.

Показанием к операции служили выраженные искривления перегородки носа, сопровождающиеся значительными функциональными нарушениями полости носа. Особенностью оперативных вмешательств в полости носа было использование металлокерамики в качестве имплантата при эндопротезировании носовой перегородки и радиоволновой коагуляции нижних носовых раковин.

Методики корригирующих эндоназальных операций при деформации перегородки носа.

* Методика эндопротезирования перегородки носа при подслизистой резекции.

После удаления резецированного искривленного участка костно-хрящевого остова перегородки носа осуществляется тщательный гемостаз, извлекаются мелкие участки хряща и осколки кости.

Затем моделируется имплантат по периметру площади дефекта из отмытой стерильной рентгеновской пленки. Вырезанный по трафарету из титановой сетки с напыленным биоситаллом имплантат помещается в полости между листками слизистой перегородки в сагиттальной плоскости, адаптируемый штыкообразным пинцетом на место резецированного остова перегородки носа.

Удостоверившись визуально в правильном положении имплангата, на первоначальный разрез слизистой оболочки накладывается кегтушвый шов в виду того, что титановый имплантат обладает повышенной цепкостью к фиксации тканей.

• Методика радиоволновой субмукозной коагуляции нижних носовых раковин.

Радиоволна доставляется к носовым раковинам от аппарата «Сургигрон» с помощью специального зонда, состоящего из рукоятки-карандаша и ыггыкообразных изогнутых двух электродов- игл, длиной 4 см.

В режиме коагуляции при мощности 31 Вт (2 деления на шкале) иглы вводятся после местной анестезии вначале внутрираковинно на глубину 2см и в теченииЗО с производится коагуляция до побеления слизистой оболочки, а затем, через 2 с иглы продвигают на всю длину (4см) и в течении последующих 30с продолжается эта процедура. Подобным образом процедура повторяется в другой половине носа при необходимости.

После окончания радиокоагуляции носовые ходы рыхло тампонируются марлевыми тампонами на двое суток.

Результаты корригирующей хирургии носовых структур.

После операции тампоны из носа убирали через двое суток. Реактивные явления в носу были умеренными и исчезали в течении 6-7 дней. Ни у одного больного не было отмечено отторжения имплантата, а также какой-либо выраженной местной или общей реакции на имплантат. 12 При оценке клинических результатов обращали внимание на

возникновение послеоперационных осложнений: послеоперационная гематома, утолщение перегородки в области преддверия, атрофия слизистой оболочки, послеоперационная перфорация перегородки атрофического генеза, седловидная деформация спинки носа. Сравнительный анализ отдаленных результатов показал, что в послеоперационном периоде больные, которым произведена подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану, значительно чаще (в 4% против 10%) предъявляли жалобы, которые сводились к затруднению дыхания, сухости в носу и глотке, наличию корок и густой слизи. В 12% случаев отмечены перфорации передних отделов перегородки, в 40%-флотирование перегородки носа при вдохе, в 32%- выраженная атрофия слизистой оболочки с множественными участками метаплазии респираторного эпителия и микроязвами. У ряда больных контрольной группы встречались по 2-3 осложнения.

В отдаленные сроки клинические результаты признаны хорошими у 45 (90%) основной и у 30 (60%) контрольной групп. При риноскопии перегородка носа у этих больных находилась в срединном положении, слизистая оболочка была розовой, влажной.

Проведенные функциональные исследования полости носа показали, что как после подслизистой резекции носовой перегородки по Киллиану, так и после эндоназальных корригирующих операций с эндопротезированием металлокерамикой носовой перегородки и радиоволновой коагуляцией носовых раковин происходит восстановление функций полости носа. Об этом можно судить по динамике показателей ринопневмометрии. До операции она была у обеих групп при нагнетании 33,7±2,1мм водного столба, при всасывании-32,4±1,7. Через 3 и 6 месяцев показатели снижались в 3-3,5 раза в обеих группах. Через год в группе корригирующих эндоназальных операций они стали при нагнетании 5,2±1,7, при всасывании-5,0±1,7,в контрольной группе соответственно 7,3±1,9 и 7,4±1,8 (Р<0,01). Видно, что показатель ринопневмометрии после корригирующих операции достоверно лучше, чем после классической операции по Киллиану, что, вероятно, обусловлено наличием корок и вязкой слизи в полостях носа.

Что касается двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки, то последняя после операции также улучшилась в обеих группах вместо 7,96±0,05 мин до операции, она повысилась через 3 и 6 мес на 0,5-0,7-1,5 мин. Через год в основной группе стала 5,4±0,01, в контрольной группе-6,14±0,03 (Р<0,05).

Исследованием в динамике температуры слизистой оболочки перегородки носа установлено, что последняя после операции имела тенденцию к снижению во все сроки обследования в обеих группах и через год была в основной группе 30,96°±0,01, в контрольной- 31,02°±0,01 в то время, как до операции в обеих группах была повышенной до 31,63±0,01. Отмечена достоверность различия результатов (Р<0,05).

Обонятельная дисфункция до операции констатирована у 56 лиц (26-основной и 30-контрольной группах). После операции обонятельная 13

функция восстановилась. Если до операции в обеих группах ольфакторная чувствительность была 0,6±0,4%, а тригеминальная-0,3±0,03% по порогу остроты и соответственно 0,7±0,2% и 0,8±0,15% по порогу идентификации, то через 3 и 6 месяцев снизились пороги остроты и идентификации в 1,4-2 раза и через 1год порог остроты в основной группе стал равен 0,2±0,01%, а порог идентификации-0,5±0,07, по тригеминальной чувствительности соответственно 0,05±0,02% и 0,5±0,05%. В контрольной группе порог остроты и идентификации по ольфакторной чувствительности 0,25±0,01% и 0,5±0,15%, по тригеминальной чувствительности-0,02±0,01% и 0,6±0,17%.

Нормализация обонятельной функции, на наш взгляд, обусловлена восстановлением аэродинамики, улучшением трофики слизистой оболочки носа обонятельной области.

Несмотря на восстановление просвета полости носа при микроэндоскопическом исследовании мы обращали внимание на гиперемию и отечность слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин (таблица 4)

Видно, что, несмотря на полное улучшение самочувствия больных после операции в плане восстановления носового дыхания, использование точного диагностического оборудования (компьютерного ринопневмометра) позволило бы выявить объективные факторы сохранения отдельных элементов остаточного нарушения дыхания, выявить которые стандартными методами невозможно.

Таблица 4.

Микроскопическая картина носовой полости после хирургического вмешательства.

Сужение Сужение Отно- Отно- Гипо-

просвета просвета сит. сит. плазия

Вид Кол-во н/носовы верхних увели- увел. носо-

хирургического боль- х ходов носовых чение средн. вых

вмешательства ных ходов нижн. носов. рако-

носов. рако- вин

рако- вин

вин

Подслизистая

резекция нос.

перегородки 50 13 8 15 10 10

по Киллиану

Корригир. -

эндоназаль- 50 1 2 1 - 8

ная операция

Всего 100 14 10 16 10 18

Нами проведено помимо оптической микроскопии оптическая эндоскопия слизистой оболочки носа по зонам, указанным XV. Мезэегкн^ег (1972). Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты оптической эндоскопии полости носа после операций на перегородке носа и носовых раковинах

Вид хирургического вмешательства Кол-во больных Изучаемые признаки

Остаточ. участки перегородки носа. Локальн. зоны персистен-ции слиз. оболочки раковин Локальн. зоны гипертрофии ниж. носов раковин Локальн. участки гипоплазии ниж. носов, раковин

Корриг. эндоназ. операции 50 2 3 1 9

Подслиз. резекц. носовой перегородки по Киллиану 50 11 14 11 10

Всего 100 13 17 12 19

Видны при эндоскопической технике осмотра погрешности, которые практически незаметны при обычной риноскопии и преимущественно у больных после подслизистои резекции носовой перегородки по Киллиану.

Полученные нами результаты исследования позволяют считать, что корригирующие эндоназальные операции с эндопротезированием металлокерамикой дефектов костно-хрящевого остова носовой перегородки и радиоволновая коагуляция носовых раковин более эффективны и физиологичны, чем вмешательства на носовой перегородки по методу Киллиана и могут с успехом применяться в клинической практике.

выводы

У больных с деформацией перегородки носа имеет место взаимосвязанное комплексное нарушение многих функций полости носа (дыхательной, обонятельной, калориферной, защитный). Разработанный имплантат на основе плазмонапыленной металлокерамики отличается высокой биосовместимостью с тканями и возможностью использования для замещения послеоперационного дефекта костно-хрящевого остова перегородки носа после подслизистой резекции по поводу ее деформации. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин является новым высокоэффективным методом в лечении функциональных расстройств слизистой оболочки носа у больных с деформацией перегородки носа.

Металлокерамическое восстановление целостности косто-хрящевого остова носовой перегородки при ее деформации и радиоволновая биполярная коагуляция носовых раковин при вторичных истинных или ложных гипертрофиях более приемлемы, чем одна подслизистая резекция перегородки носа по методу Киллиана. Предложенные способы эвдоназальных корригирующих операций с использованием металлокерамики и радиоволновой хирургии у больных с деформацией перегородки носа существенно уменьшают количество осложнений в послеоперационном периоде и позволяют достигнуть более выраженного функционального эффекта по сравнению с классической операцией по методу Киллиана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Септопластику с применением металлокерамики и радиоволнолновую биполярную субмукозную коагуляцию носовых раковин целесообразно проводить больным с выраженными посттравматическими деформациями перегородки носа, требующими обширной подслизистой резекции косто-хрящевого остова по Киллиану, и функциональными изменениями слизистой оболочки носовых раковин (вазомоторными или гипертрофическими).

2. Мегаллокерамический имплантат, смоделированный по площади дефекта косто-хрящевого остова с помощью рентгеновской отмытой стерильной пленки, следует помещать между листками слизистой оболочки перегородки носа с мукоперихондрием в сагитальной плоскости, используя для этой цели зеркало Киллиана и ютыкообразный пинцет.

3. Металлокерамический имплантат следует помещать между листками слизистой оболочки в случаях повреждения

16 симметричных участков с целью предупреждения

1. 2.

3.

4.

5.

образования в послеоперационном периоде перфораций. 4. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин проводится двукратно с каждой половины носа двумя иглами биполярного пинцета длинной по 4 см. и находящимися на расстоянии друг от друга 3 мм. Форма волны устанавливается в положении коагуляции, мощность прибора «Сургитрон» устанавливается на позиции «2» (31 Вт.). В начале иглы устанавливаются внутрираковинно на глубине 2 см. и воздействие производится в течение 30 секунд. Через две секунды иглы продвигаются субмукозно на всю длину и также воздействие производиться в течение 30 секунд.

В случаях необходимости при отсутствии эффекта процедуру

можно повторить через 10 минут.

В целях уменьшения образования корок, полость носа промывается

физиологическим раствором в течение двух недель.

Список опубликованных работ:

1. Экспериментальное обоснование возможности использования титаново-сетчатых имплантатов с напыленным биоситаллом для закрытия костных дефектов околоносовых пазух и замещения хряща при септопластике. //Рос. Ринол.-1998.-№2.-С.72-73. (соавторы: М.П.Николаев, ВЛО. Кассин, И.Б.Батрак и др.).

2. Применение титаново-сетчатых имплантатов с напыленным биоситаллом для септопластики.//Рос.Ринол.-1998.-№2.-С.72-73.

3. Реконструктивно-пластическая хирургия в оториноларингологии с использованием полимеров и биометаллокерамических материалов. Мат. IX науч.-практ. конф. отолар. г. Москвы. (Тез. докл.).- Москва, 2000.-С.22-23 (соавторы: М.П.Николаев, В.Ю. Кассин, И.Б.Батрак).

4. Применение металлокерамики для пластики носовой перегородки. Мат. IX науч.-практ. конф. отолар. г. Москвы. (Тез. докл.).- Москва, 2000.-С.36-37.

5. Влияние деформаций носовой перегородки на функциональное состояние полости носа Сб. научных трудов «Спорные вопросы оторинологии.- Оренбург, 2000-С.25-28.

6. Обоснование целесообразности применения металлокерамики для септопластики при деформации носовой перегородки. Сб. научных трудов «Спорные вопросы оторинологии,- Оренбург, 2000-С.30-34. (соавтор: М.П.Николаев)

7. Лечение вазомоторного и гипертрофического ринита с использованием радиоволновой субмукозной коагуляции носовых раковин. В сб. «Современные вопросы аудиологии и ринологии. 17

(Гез.декя.}-Москва, 2000. С.230-231. (соавторы: М.П.Николаев, С.В.Акулов).

8. Радиокоагуляция носовых раковин как новый метод лечения хронических ринитов.//Московский мед. Журнал. 2000. №4. С.31-31. (соавтор: М.П.Николаев, С.В.Акулов).

9. Эндопротезирование металлокерамикой носовой перегородки при ее деформации. Мат. XVI съезда оторинолагингологов РФ-Сочи, 2101г. С.651-653.

10. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин при гипертрофическом рините после подслизистой резекции перегородки носа. //Вест. оторин.-2001.-№2.-С.42-43. (соавтор: М.П.Николаев).

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Восстановление анатомической целостности костно-хрящевого скелета перегородки носа после его подслизистой резекции является необходимым условием для проведения таких операций, которые устраняли бы деформации и восстанавливали скелет перегородки носа.

В качестве пластического материала применяли раньше костные и хрящевые ауто (53, 68, 145, 245) или аллотрансплантаты (16, 57, 78, 83, 104, 189), полимеры (69, 11, 112), пористый никелид титана (106), биополимерный сетчатый полиамид (61). Однако, одним из недостатков является отсутствие фиксации, что приводит их к смещению в послеоперационном периоде и сказывается на результатах лечения (128). В результате смещения трансплантатов возникают перфорации носовой перегородки (39,40). В других случаях не всегда возможно выкроить из удаленной искривленной части костно-хрящевого скелета перегородки носа достаточную по величине пластину для реимплантации или взятие хряща из ушной раковины наносит дополнительную травму больному.

Таким образом, в современной хирургии перегородки носа имеется стремление сохранять по возможности ее архитектонику и анатомическую структуру. Анализ литературных сведений о методах реконструктивной хирургии деформации носовой перегородки показывает, что по-прежнему остаются дискуссионными вопросы о материалах и способах хирургической коррекции искривлений носовой перегородки.

Кроме того, известно, что деформация перегородки носа часто приводит к нарушению функций полости носа (58), которые, в свою очередь, являются показанием к проведению внутриносовых корригирующих операций на носовых раковинах (96). Существующие методы в ряде случаев не обеспечивают достижения улучшения и восстановления нарушенных при деформации перегородки носа его функций (14) в виду возникающих нередко в послеоперационном периоде таких осложнений как деформация перегородки носа в области преддверия, атрофия слизистой оболочки носа при травмировании костного сосуда в области foramen incisium, вибрация перегородки носа, седловидная деформация спинки носа, сохранение хронического ринита, буллезного изменения средней носовой раковины (75).

В последние годы находит применение металлокерамика для пластики костных дефектов передних стенок околоносовых пазух (90) ). Ей присущи такие ценные для септопластики свойства, как высокая пластичность, пористость, высокая развитая поверхность за счет напыления на титановую сетку порошка биоситалла, обеспечивающую хорошую биосовместимость с мягкими и костными тканями, высокую адгезию имплантатов с тканями.

Учитывая изложенное, представляется целесообразным использовать указанный материал для септопластики после подслизистой резекции по поводу деформации. Вместе с тем подлежат изучению особенности носовых структур у больных с деформацией носовой перегородки и методы внутриносовой коррекции с помощью современных щадящих методов, таких как радиоволновая хирургия (74,83).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: усовершенствование внутриносовых корригирующих операций на носовой перегородке и носовых раковинах с помощью металлокерамики и радиоволновой хирургии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить в эксперименте возможность применения металлокерамики для эндопротезирования носовой перегородки после операции при ее деформации.

2. Изучить особенности состояния внутриносовых структур у больных с деформацией носовой перегородки.

3. Разработать методику эндопротезирования носовой перегородки металлокерамикой.

4. Разработать методику радиоволновой биполярной субмукозной коагуляции носовых раковин.

5. Изучить течение послеоперационного периода у больных после корригирующих операций на перегородке носа и носовых раковинах с применением металлокерамики и радиохирургии по динамике физиологических показателей полости носа.

6. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов корригирующих операций на носовой перегородке и носовых раковинах с помощью металлокерамики и радиохирургии с операциями по методу Киллиана.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Экспериментально обоснована возможность применения металлокерамики для эндопротезирования носовой перегородки при ее деформации.

2. Впервые использована металлокерамика для замещения дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа после ее под слизистой резекции.

3. Впервые использована биполярная субмукозная радиохирургия носовых раковин одновременно с эндопротезированием носовой перегородки металлокерамикой.

4. Изучены в динамике функциональные показатели полости носа.

5. Проведен сравнительный анализ результатов корригирующих эндоназальных операций с применением металлокерамики и радиохирургии носовых раковин с классической операцией поКиллиану. Г

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработан новый способ пластики перегородки носа металлокерамикой при ее деформации.

2. Разработан метод радиоволновой биполярной субмукозной коагуляции носовых раковин при функциональных нарушениях их у больных с деформацией носовой перегородки.

3. Анализ отдаленных результатов операций на носовой перегородке с пластикой ее резецированного костно-хрящевого скелета металлокерамикой и радиоволновой хирургией носовых раковин показал достоверно более высокую эффективность их по сравнению с операциями по методу Киллиана, что позволяет их рекомендовать для широкого клинического применения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 3 конгрессе Российских ринологов, г. Курск, 1998; 9 научно-практической конференции оториноларингологов г.Москвы, г.Москва,2000; научно-практическая конференции оториноларингологов Оренбурга, г.Оренбург,2000;

- научно-практическая российской конференции рингологов, г.

Курск, 2000;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Внедрены в ЛОР-отделении ГКБ им. С.П. Боткина, г.Москва, №№ 4, 59.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в центральной печати.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Металлокерамика по своим свойствам является оптимальным материалом для пластики послеоперационного дефекта костно-хрящевого скелета носовой перегородки при ее деформации.

2. Радиоволновая хирургия носовых раковин восстанавливает нарушенную функцию слизистой оболочки полости носа.

3. Способ септопластики с использованием металлокерамики и радиоволновая хирургия носовых раковин позволяют достигнуть более выраженный функциональный эффект по сравнению с подслизистой резекцией носовой перегородки по Киллиану.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 129 источника отечественных и 139 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. У больных с деформацией перегородки носа имеет место комплексное взаимосвязанное нарушение многих функций полости носа (дыхательной, обонятельной, калориферной, защитной).

2. Разработанный имплантат на основе плазмонапыленной металлокерамики отличается высокой биосовместимостью с тканями и возможностью использования для замещения послеоперационного дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа

3. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин является высокоэффективным новым методом в лечении функциональных расстройств слизистой оболочки носа у больных с деформацией перегородки носа.

4. Металлокерамическое восстановление целостности косто-хрящевого остова носовой перегородки при ее деформации и радиоволновая биполярная коагуляция носовых раковин при вторичных истинных или ложных гипертрофиях более приемлемк, чем одна подслизистая резекция перегородки носа по методу Киллиана.

5. Предложенные способы эндоназальных корригирующих операций с использованием металлокерамики и радиоволновой хирургии у больных с деформацией перегородки носа существенно уменьшают количество осложнений в послеоперационном периоде и позволяют достигнуть более выраженного функционального эффекта по сравнению с классической операцией по методу Киллиана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Септопластику с применением металлокерамики и радиоволновую биполярную субмукозную коагуляцию носовых раковин целесообразно проводить больным с выраженными постравматическими деформациями перегородки носа, требующими обширной подслизистой резекции по Киллиану, и функциональными изменениями слизистой оболочки носовых раковин (вазомоторными или гипертрофическими).

2. Металлокерамический имплантат, смоделированный по площади дефекта косто-хрящевого остова с помощью рентгеновской отмытой стерильной пленки, следует помещать между листками слизистой оболочки перегородки носа с мукоперихондрием в сагитальной плоскости, используя для этой цели зеркало Киллиана и штыкообразный пинцет.

3. Металлокерамический имплантат следует помещать между листками слизистой оболочки в случаях повреждения симметричных участков с целью предупреждения образования в послеоперационном периоде перфораций.

4. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция носовых раковин проводится двухкратно с каждой половины носа двумя иглами биполярного пинцета длинной по 4 см. и находящимися на расстоянии друг от друга 3 мм. Форма волны устанавливается в положении коагуляции, мощность прибора «Сургитрон» устанавливается на позиции «2» (31 Вт.). В начале иглы устанавливаются внутрираковинно на глубине 2 см. и воздействие производится в течение 30 секунд. Через две секунды иглы продвигаются субмукозно на всю длину и также воздействие производиться в течение 30 секунд. Подобным же образом производится процедура во второй половине ь

В случаях необходимости при отсутствии эффекта процедуру можно повторить через 10 минут.

В целях уменьшения образования корок, полость носа промывается физиологическим раствором в течение двух недель.