Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов

и од

На правах рукописи УДК: 616.233-002:616.248-08: 615.837.Э

МАЙ 1335

КОЧАНОВСКАЯ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭНДОБРОХИАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА И УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРОНХОВ

14.00.05. - Внутренне болезни 14.00.43. - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва. 1996г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, чл.-корр. РАМН

B. И. Маколкин

Научный консультант: доктор медицинских наук

C.И. Овчаренко Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

В. П. Померанцев

доктор медицинских наук,

профессор

И. Г. Даниляк

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится "//" К-ЮИ-Ь 1996г. в_часов на

заседании диссертационного Совета ( Д.074.05.01 ) при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу. 119881, Москва, Б.Пироговская, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И. М. Сеченова.

Автореферат разослан "_" _ 1996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, доцент

В. И. Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучаемой проблемы. В последние десятилетия отмечается увеличение заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).

Ведущее место среди ХНЗЛ как по частоте, так и по тяжести прогноза принадлежит хроническому бронхиту (ХБ). доля которого в структуре ХНЗЛ составляет от 65 до 90%, а у 25% таких больных отмечаются признаки обструкции мелких бронхов (Путов Н.В. и др., 1984; Сильверстов В.П. ,1986, Казанбиев Н.К. и др.,1988; Кокосов А.Н. и др.,1986; Чучалин А.Г.,1990). Наиболее тяжелыми по течению являются обструктивная и гнойная формы ХБ, при прогрессировании которых часто развивается деформация бронхов с последующим возможным образованием бронхоэк-тазов (БЭ). При этом обострения протекают преимущественно по типу гнойного бронхита (Исаков Ю.Ф-.и др. ,1978), что позволяет рассматривать эти два патологических процесса вместе, не противопоставляя друг другу.

Течение и исходы гнойного ХБ и БЭ обусловлены сочетанием многих факторов, среди которых бактериальная инфекция имеет наиболее важное значение и определяет характер эндобронхита ( Жуков H.A. ,1974 ; Чучалин А.Г. и др.,1987; Штейнгардт Ю.Н., 1987). Тяжесть и выраженность эндобронхита находится в прямой зависимости от активности инфекции, поэтому определяющим в общем комплексе лечебных мероприятий является антибиотикотера-пия.

В целях оптимизации доставки необходимого количества антибиотиков непосредственно в очаг воспаления, минуя кровеносное русло,используются различные способы, среди которых методу бронхокопии придается наибольшее значение (Лукомский Г.И.. 1982;Cosigli J..1985; Dumon J.E.,1980). Лечебная бронхоскопия

повышает результативность антибактериальной терапии, что особенно важно в лечении гнойных эндобронхитов. Вероятно следует ожидать, что применение низкочастотного ультразвука ( НУЗ ) и ультрафиолетового лазерного облучения ( УФО ) благодаря их антибактериальным и иымуномодулирующим свойствам может усилить положительный эффект бронхоскопических санаций ( Кабанов А. И. и др., 1983; Климанская Е.В. и др.. 1984; Овчаренко С.И. и др., 1985; Гамалея Ф.Ф. и др., 1988; Крюк A.C. ,1986). В результате сложного комплекса физико-химических и биологических процессов, возникающих в жидкой среде под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний - кавитация, акустическое давление, акустические течения - усиливается внедрение растворенных лекарственных препаратов внутрь ткани, достигается бактерицидный эффект ( Лощилов В. И. и др. ,1976 ). Однако, использование низкочастотного ультразвука в лечении гнойно-воспалительных процессов бронхов остается недостаточно изученным.

Одним из новых направлений в лечении гнойно-воспалительных процессов в бронхах может стать применение низкоинтенсивных лазерных излучений (УФО), направленных непосредственно на инфекционный очаг в бронхах (Крюк A.C. .1986).В последние годы появилась работа по эндобронхиальному использованию ультрафиолетового лазерного облучения в педиатрии (Сосюра В.X. .1991). Во взрослой пульмонологической практике УФО до настоящего времени не нашло своего применения. Причинами этого являются трудности технического обеспечения эндобронхиального облучения, особенно при применении его через фибробронхоскоп с использованием местного обезболивания. Не определены показания к использованию данного метода в пульмонологической практике. Вместе с тем, применение низкоинтенсивных излучений как немедикаментозного средства терапии в пульмонологии представляется перспективным в силу противовоспалительного и стимулирующего

эффекта, отсутствия мутагенного влияния на организм, а также возможностью уменьшения или исключения химиотерапевтической "нагрузки" (Гамалея Ф.Ф. и др., 1988; Крюк А. С., 1986; Сосюра В. X., 1991). Все вышеизложенное делает актуальным изучение применения УФО при эндобронхиальном его воздействии в терапии ХБ и БЭ.

Цель и задачи исследования. Целью данного исследования явилась оценка эффективности эндобронхиальной терапии низкочастотным ультразвуком и ультрафиолетовым облучением в терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов.

Для осуществления поставленной цели определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику эндобронхиального применения низкочастотного ультразвука.

2. Сопоставить эффективность бронхоскопических санаций с низкочастотным ультразвуком ( НУЗБ ) и традиционных лечебных бронхоскопических санаций в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов.

3. Усовершенствовать методику эндобронхиального применения ультрафиолетового облучения лазером.

4. Выработать показания к применению ультрафиолетового лазерного облучения во время бронхоскопических санаций в терапии больных гнойно-вцспалительными заболеваниями бронхов и определить их место в комплексном лечении.

5. Сопоставить эффективность бронхоскопических санаций с использованием ультрафиолетового облучения ( УФО ) и традиционных лечебных бронхоскопических санаций в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработан новый метод, позволяющий успешно воздействовать на бронхиальную обструкцию при хроническом бронхите и бронхоэктазах. Основу метода составляет эндобронхиальное при-

ыенение низкочастотного ультразвука во время санационной бронхоскопии.

Метод защищен авторским свидетельством ( " Способ лечения больных бропхо-легочнъши заболеваниями с бронхообструк-тивным синдроном " - Официальный бюллетень Госкомизобретений СССР " Открытия и изобретения " М.,1988. N 9; МКИ А 61 В 17/24, 17/32. Авторское свидетельство АС N 1378844 от 08.11.87 ).

2. Впервые разработана методика выполнения процедуры бронхоскопических санаций с применением ультрафиолетового лазерного облучения под местной анестезией, что позволяет выполнять этот метод у больных, которым нежелательно или невозможно проведение поднаркозных бронхоскопических санаций.

3. Показана высокая эффективность бронхоскопических санаций с использованием низкочастотного ультразвука и бронхоскопий с ультрафиолетовым лазерным облучением в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов и представлены преимущества данных методов по сравнению с традиционными лечебными бронхоскопическими пособиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексной терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов позволяет достигнуть более выраженного положительного эффекта лечения, сократить при этом количество процедур на курс, проводить лечение в более короткие сроки, чем при использовании традиционных бронхоскопических санаций.

2. Внедрен в клиническую практику метод эндобронхиально-го применения ультрафиолетового облучения, позволяющий проводить данную процедуру под местной анестезией. Выработаны показания к эндобронхиальному его применению как планового метода воздействия на гнойно-воспалительный процесс в бронхах,

плохо поддающийся медикаментозной терапии.

3. Определено место ультрафиолетового лазерного облучения при эндобронхиальном его применении в схеме лечения гнойно-воспалительных заболеваний бронхов, предложенной ранее.

Внедрение результатов работы. Результаты работы отражены в одном изобретении и внедрены в практическую деятельность межклинического эндоскопического отделения, клиники факультетской терапии и факультетской хирургии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Министерством здравоохранения СССР утверждены и опубликованы в 1990 г. методические рекомендации " Зндобронхиапьное применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении хронических неспецифических заболеваний легких ".

Апробация работы. Апробация работы состоялась 21 декабря 1995г. на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета, межклинического эндоскопического отделения ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения работы докладывались и обсуждались на Республиканской конференции " Новые методы диагностики и реабилитации больных не-спецфическими заболеваниями легких ( Москва-Барнаул, 1985г.), Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов (Рязань,1986г.),XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987г.), V Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995г.).

Публикации. По материалам исследований опубликовано девять печатных работ, получено 1 авторское свидетельство.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на — страницах машинописного текста и состоит из Введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 200 источников, из них 152 отечественных и 48 иностранных авторов. Работа иллюстрирована ____ таблицами,

____ рисунками.

МАТЕРИАЛЫ . МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Клинические наблюдения проведены за 162 пациентами,, страдающими хроническим бронхитом (ХБ) и бронхоэктазами (БЭ),госпитализированных в факультетскую терапевтическую клинику ММА им. И.М.Сеченова с 1985 по 1994гг.

Диагноз ХБ и БЭ устанавливался на основании изучения жалоб, анамнестических данных, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования больных.

При постановке диагноза "хронический бронхит" использовалась классификация, принятая в 1972 году в г.Тбилиси с дополнениями А.Н.Кокосова и К.Г.Никулина, предложенными на XVII Всесоюзном съезде терапевтов { г. Ленинград, 1 981г.), а также современными разработками А. Н. Кокосова (1986.1990г.).

86 больным проводилось комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний бронхов с эндобронхиальным применением НУЗ (I основная группа), у 29 больных в комплексную терапию ХБ и БЭ было включено эндобронхиальное УФО (II основная группа ).

Группу сравнения составили 47 больных ХБ и БЭ, которым в комплексном лечении применялись традиционные бронхоскопические санации (без эндобронхиального использования НУЗ и УФО).

В 1-ой основной группе у 73 пациентов ( 84,9% ) диагностирован ХБ, у 13 пациентов - БЭ (15,1% ). Возраст больных колебался от 15 до 64 лет и в среднем составлял 47 + 0,36 лет, женщин - 53 (61,6%), мужчин - 33 (38,4%). Длительность заболевания колебалась от 1,5 до 40 лет и составила в среднем 13,64±0,48 года. Среднетяжелое течение было у 66 (76,7%) больных, тяжелое - у 20 ( 23,3% ). У 7 больных (8,1% ) была инвалидность II-ой группы по основному заболеванию. Течение основного заболевания осложнилось дыхательной недостаточностью (ДН) у 52 пациентов. У 26 больных (30,2%) отмечалось

ДН 1-ой степени, у 20 (23,3%) - ДН П-ой ст.. а у 6 ( 7,0% )-ДН Ш-ой ст. ( по классификации А.Г.Дембо ). У 7 ( 8,13% ) больных было диагностировано хроническое легочное сердце. Эмфизема легких отмечалась у 80 больных (93%) и диффузный пнев-москлероз у 78 (90,7%) больных. Среди сопутствующих заболеваний у 16 пациентов (18,6%) встречалась артериальная гипертен-зия, у 11 пациентов (12,8%) - ИБС, у 8 пациентов (9,3%)- хронический холецистит.

Во П-ой основной группе больных преобладали женщины 18 (62,1%), мужчин было 11 (37,9%). Возраст пациентов колебался от 17 до 66 лет; средний возраст составил 39,5±1,4 лет. Длительность заболевания была от 2-х до 40 лет, составила в среднем 14,48+0,34 лет. Тяжелое течение заболевания отмечалось у 13 пациентов (44,8%) и у 16 (55,2%)- было средней степени тяжести. Течение ХБ и БЗ у 22 (75,8%) больных осложнилось развитием дыхательной недостаточности1^разной степени выраженности: I степени - 31% случаев; II степени - 41,4% случаев; III степени - 2,6% случаев. Двум больным диагностировано легочное сердце в фазе компенсации. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия -6 (20,7%), ИБС-4 (13,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 3 (10,3%), желчнр-каменная болезнь - 3 (10,3%).

В контрольную группу вошли 47 больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, 11 человек (23,4%) страдали БЭ и 36 (76,6%) человек - ХБ. Из них - 28 (59,6%) женщин и 19 (40,4%) мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 66 лет. средний возраст составил 42,3*1,5 лет. Длительность заболевания составляла в среднем 12,3*0,46 года. Среднетяжелое течение отмечалось у 35 (74,5%) больных, у 11 (23,4%) - тяжелое, у 3 (6, 4%) больных была инвалидность П-ой группы по основному заболеванию. Течение основного заболевания осложнилось у 15

(31.9%) больных ДН-I ст.. у 19-(40.4%)-ДН И ст., у 5 (10,6%) - ДН III ст., у 4 (8, 5%) больных было диагностировано хроническое легочное сердце.

Таким образом, больные ХБ и БЭ в I основной и контрольной, а также П-ой основной и контрольной группах не имели существенных различий по возрасту, тяжести и длительности заболевания, наличию однотипных сопутствующих заболеваний и имели сопоставимые по степени выраженности клинические проявления.

Все больные подвергались обследованию по общепринятой схеме с оценкой результатов физикального и традиционных методов лабораторного и инструментального исследований, включая оценку бронхоскопической картины и результатов микробиологического иследования бронхиального секрета и мокроты.

С целью объективизации результатов физикального обследования больных использовали балльную систему оценки клинических симптомов с градацией их выраженности по трем степеням, имеющую в своей основе разработки С.И.Овчаренко и В.В.Филиппова (1990г.). В зависимости от колебаний значения интегрального показателя выделяли 3 степени указанных изменений : I (умеренную). II (выраженную), III (тяжелую).

Результаты анализа периферической крови и мокроты также подвергались преобразованию с оценкой полученных данных по степени выраженности.

Изучение характера вентиляционных нарушений проводилось в секторе функциональной диагностики в педиатрии ( руководитель - проф., д.м.н. Анохин М.И.) на аппарате "PulmoneU-III" фирмы Yould-Yodrt (Голландия) методом ППО с компьютерной обработкой результатов исследования на микропроцессоре Jodoma-tic и в межклиническом отделении функциональной диагностики (зав.к.б.н.-Э.А.Богданова) ЦКК ММА им. И.М.Сеченова на аппарате Pulma-01 (Болгария). Спирографическое исследование про-

водилось на спирографе СГ 1М (Киев); данные обрабатывались врачом К. В. Поворинской.

Оценка эндоскопической картины проведена всем исследуемым больным до и после лечения. Все исследования выполнялись в межклиническом эндоскопическом отделении (зав.-к.м.н. Завод-нов В.Я.) ЦКК ММА им.И.М.Сеченова. Бронхоскопические признаки активности воспалительного процесса оценивались с использованием диагностической таблицы по количественным критериям, разработанным В. И. Нечаевым ( 1980 ), Н. Н. Бримкуловым ( 1981 ), В.И.Шевелевым, В.В.Андросовым (1984), в соответствии с классификацией ,Мепю1пе (1965,1972), Б.В.Климанской (1972), Г.И. Лукомского (1973).

При анализе результатов настоящей работы данные клинического и лабораторного обследования, а также результаты исле-дования функции внешнего дыхания, диагностической бронхоскопии были подвергнуты математической обработке на персональной ЭВМ 1ВМ-РС-АТ с использованием программ "ЗиРЕИ-САЮЧ","0&А". "5иа1СгарП", "М1СЮ5ТА", "Армматстатистика". Полученные данные анализировались методами вариационной статистики с вычислением среднеарифметических величин, стандартных ошибок среднеарифметических, дисперсий, среднеквадратических отклонений, ^критерия достоверности различий по Стьюденту с последующими сравнениями этих значений с табличными для данного уровня значимости (Р) и соответствующих степеней свободы.

Статистическая обработка материала включала количественный корреляционный анализ, а также методы расчета альтернативной качественной корреляции. Обработка информации на ЭВМ проводилась в отделе автоматизации лечебного процесса ( зав. -к.б.н. М.Ф.Фарбер) ММА им. И.М.Сеченова.

В комплекс лечения больных I основной группы включались 2 различных способа применения низкочастотного ультразвука:

Первый заключался в том, что во время ригидной бронхоскопии, выполняемой с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя по стандартной методике, проводимой под общим барбитуровым наркозом с деполяризующими миорелаксантами и инжекционной вентиляцией легких, в просвет главных бронхов каждого легкого поэтапно вводилась жидкость. В состоянии апноэ производилось ее "озвучивание" с помощью ультразвукового волновода-концентратора, помещенного в тубусе бронхоскопа. Количество жидкости, вводимой в каждый бронх, по разработанной нами методике колебалась от 100 до 150 мл и определялось преимущественным уровнем обструкции бронхов у пациента. Время озвучивания у каждого пациента определялось индивидуально, зависело от вязкости бронхиального секрета и колебалось от 30 до 45 секунд.

Этот метод в терапии гнойно-воспалительных заболеваний бронхов применялся при наличии выраженной бронхиальной обструкции, установленной в ходе клинического обследования больных и подтвержденной диагностической бронхоскопией. Таких больных было 12 (13,95%). При сохранении бронхиальной обструкции у 4 больных (4,6%) выполнялись повторные поднаркозные бронхоскопические санации с низкочастотным ультразвуком.

Второй способ воздействия низкочастотным ультразвуком применялся у больных, страдающих гнойным и катарапьно-гнойным ХБ и БЭ при отсутствии у них бронхиальной обструкции. Таких больных было 74 (86%). Метод заключался в том, что при раздельной интубации главных бронхов через тубус ригидного бронхоскопа. не прекращая ИВЛ, вводился подключенный к работающему генератору волновод, на дистальном конце которого укреплена специальная насадка, обеспечивающая создание аэрозольного "факела" активированного раствора антибиотика, который, таким образом, подается в глубокие отделы бронхиального дерева. У 12 ( 14% ) пациентов способ эндобронхиального аэрозольного

- и -

распыления антибиотика с использованием энергии низкочастотного ультразвука применялся после ликвидации выраженной бронхиальной обструкции.

П-ую основную группу составили 29 больных, в комплексное лечение которых были включены бронхоскопические санации с ультрафиолетовым облучением. Формирование этой группы было вызвано следующими причинами: непереносимостью антибиотиков и сульфаниламидных препаратов у 10 пациентов (34,5%), медикаментозных препаратов, использующихся при проведении наркоза, а также анатомические особенности шеи, затрудняющие проведение наркоза у 5 (17,2%), у 14 больных (48,3%) отмечалась низкая эффективность, а в ряде случаев резистентность к медикаментозной терапии. Этим пациентам не представлялось возможным выполнить ни традиционные бронхоскопические санации с применением антибиотиков, ни бронхоскопичесие санации с НУЗ.

Бронхоскопические санации с ^УФО проводились с помощью кварцевого световода, соединенного с излучателем посредством волоконнооптического модуля. На торце световода мощность излучения составляла 1,5мВт, плотность энергии - 9 Дж/см2. Процедура выполнялась под местной анестезией лидокаином (20мл 2% раствора). Время облучения каждого сегментарного бронха составляла 2 минуты, после , чего апикальный конец волновода под визуальным контролем перемещался в другой сегментарный бронх.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования, представленные в настоящей работе, показали высокую эффективность НУЗБ в комплексной терапии больных ХБ и БЭ даже в тех случаях, когда больные оказались резистентными к медикаментозной терапии и лечебным бронхоскопиям, проводимым по стандартной методике под общей или местной анестезией.

При сопоставлении динамики респираторных симптомов между

сравниваемыми группами (I основной и контрольной) установлено, что у больных в основной группе после лечения в 1,5 раза чаще отсутствовала одышка, в 2 раза уменьшилась частота кашеля и выделения мокроты (Табл.1).

Достоверная положительная динамика показателей цитологического состава мокроты, степени обсемененности бронхиального секрета микробной флорой (Табл.2),наиболее выраженная у больных ХБ и БЗ в 1-ой основной группе может свидетельствовать, что проведенное лечение с помощью низкочастотного ультразвука при эндоброхиальном его применении, способствует уменьшению активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Применение НУЗБ в терапии больных ХБ и БЭ привело к элиминации микробного возбудителя у 34 пациентов(39, 5%), что свидетельствует о бактерицидном действии НУЗ, вероятно благодаря способности вызывать механическое повреждение оболочки бактериальной клетки (Болдасаров В. В.. 1982;Лощилов В. И. и др., 1976; Струков А. И. и др., 1984). Увеличивая проницаемость клеточных мембран, НУЗ облегчает перенос молекул антибиотика или антисептика во внутреннюю среду микроорганизма, что также приводит к высокому лечебному эффекту ( Лощилов В.И. и др., 1976; Струков А. И. и др., 1984; Петров В. И., 1987).

Показатели ФВД притерпели положителную динамику, но менее выраженную, чем другие показатели. Так показатели ЖЕЛ (%) с 59,18+1,27 увеличились до 79,85+1,32, МВЛ (50 С 49,08+1,23 до 74.51+1,29, МОС 25% с 43,84+1,52 до 65,43+5,14, МОС 50% с 38,14+1,73 до 51,42+3,01, МОС 75% с 31,45+1,25 до 48,15+2.71. Последние показатели (МОС 25-75%) свидетельствуют о том, что после лечения не выявлены нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов у 56(65%)больных I основной группы. В большей степени, чем у больных контрольной группы, наблюдались и положительные изменения эндоскопических признаков, ха-

Выраяенность респираторной симптоматики у больных обследуемых групп до и после лечения

Кашель

90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% Ю.ОО% 0.00%

Мокрота,

эо.оо% 80.00% 70.00% в0.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% Ю.00% 0.00%

1 степень

Одышка.

Распределение больных 1-ой основной н контрольной групп оо количественным н качественным параметрам выделяемом мокроты "до лечения".

С контр, груши > I П1 основная 1

Распределение больных 1-ой основной н контрольной групп по количественным и качественный параметрам выделяемой мокроты "после лечения".

50.00% " 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%

| О контр, групп» . !Ш1 основная I

Степень выраженности бактериальной обсеиеневноста у больных 1-ой основной н контрольной групп до лечення.

80.00% /

О ст.

1 ст.

2 ст.

3 ст.

■ Пхонтр. груши 1131 основная

Степень выраженности бактериальной обсеменеяностн у больных 1-ой основной н контрольной групп после лечення.

Ост.

1 ст.

2 ст.

Зет.

Окомтр. групп» □ 1 основная

растеризующих воспалительные изменения в бронхах. Так, катаральные признаки воспаления отмечались у 12 (25,56%) больных контрольной группы и у 70 (81, 4%)-основной группы; ни у одного больного основной группы не выявлено гнойного эндобронхи-та, а у больных контрольной группы у 3 пациентов ( 6,4% ) определялся гнойный эндобронхит.

В целом результаты лечения выглядели следующим образом: отличный лечебный эффект отмечается у 3 (6,9%) больных контрольной группы, у 13 (15,1%) больных I основной группы; хороший - у 15 (31,9%) больных контрольной группы и у 58 (67,4 %) больных I основной; удовлетворительный - у ZQ (42,6%) и у 14 (16,3%) соответственно,у 9 больных (19,1%) контрольной группы лечение не привело к заметному улучшению.

При использовании традиционных бронхоскопических санаций в терапии больных гнойными формами эндобронхита интервал между бронхоскопиями ( по данным Сотниковой В.И. и Штейнгарта , 1988г.),как правило, не превышал 2-х дней.Они проводились чаще всего через день, чтобы в курсовой терапии добиться положительного эффекта,а интервал между курсами лечения не превышал 3-4 месяцев.

По нашим данным интервал между бронхоскопическими санациями с применением НУЗБ составлял 3-5 дней, в контрольной группе - 1-2 дня.В контрольной группе, где применялись традиционные бронхоскопические санации, количество бронхоскопий на курс составило в среднем 4,8, а при применении НУЗБ отмечено сокращение процедур на курс до 3,0. Применение НУЗБ в терапии гнойно-воспалительных поражений бронхов позволило увеличить сроки ремиссии в среднем от 6 до 12 месяцев, т.е. удалось удлинить время между повторными госпитализациями больных, увеличить их трудоспособность.

Анализ результатов лечения больных II основной группы, в

терапии которых применялись бронхоскопические санации с УФО, выглядит следующим образом.

Улучшение состояния и положительные сдвиги в клинической и эндоскопической картине отмечались после 1-3 бронхоскопической санации с УФО.

После проведенного лечения у 5 (16,7%) пациентов перестал беспокоить кашель,у 19 (65,5%) пациентов исчезла одышка, у 25 (83,3%) резко уменьшилось количество мокроты, а выделение ее стало свободным (Табл.N1).У 21 (70,0%) больных перестали выслушиваться сухие хрипы,а у 8 (26,7%)они были лишь единичными.

Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике в клинической картине заболевания у больных ХБ и БЗ после включения в терапию бронхоскопических санаций с УФО.

Об эффективности применения бронхоскопических санаций с УФО в терапии гнойно-воспалительных заболеваний бронхов свидетельствует и динамика показателей ФВД. Так показатели ЖЕЛ (%) с 59,2+3,06 увеличились до 72,34+3,21,МВЛ (%) с 58,4+6,36 до 72,85+3,21. Все это свидетельствует об улучшении ФВД, что также подтверждается динамикой показателей, характеризующих как легочную вентиляцию, так и бронхиальную проходимость (МОС 25% увеличились с 57,01+4,3 до 76,64+6,2; МОС 50% с 40,82+3,01 до 55,64+3,5; МОС 75% с 36,15+1,9 до 53,71+2,89).

Под влиянием проведенного лечения у больных П-ой основной группы одновременно с улучшением клинических данных, показателей ФВД наблюдалась положительная динамика эндоскопических признаков. Гнойный эндобронхит не был выявлен ни у одного больного; катарально-гнойный отмечен у 2-х пациентов, катаральный - 22 (75,9%) пациентов,у 5 (17,2%) больных определялась нормальная эндоскопическая картина.

Отмечается отчетливая динамика и показателей, характеризующих количество мокроты и ее качественный состав. Мокрота

после лечения не выделялась у 4 (13.3%) больных. В 75,9% ( 22 пациента) количество мокроты не превышало 20мл за сутки. Различия с соответствующими показателями до лечения достоверны (р=0,001). При бактериологическом исследовании бронхиального секрета во П-ой основной группе у 13 (44,8%) больных роста микрофлоры обнаружено не было.Среди больных контрольной группы эти показатели существенно ниже (Таблица N 3).

Таким образом, под влиянием УФО.при эндобронхиальном его применении, отмечалась четкая положительная динамика "респираторной" симптоматики, показателей ФВД,эндоскопической картины и обсемененности бронхиального секрета.

При лечении больных ХБ и БЭ с использованием бронхоскопических санаций с УФО отличный и хороший эффект получен у 23 (79,3%) больных и у 4 (13,8%) он оценен как удовлетворительный, у 2-х больных дана оценка "без эффекта". Результаты лечения больных контрольной группы приведены ранее.

Применение бронхоскопических санаций с УФО. выполняемых под местной анестезией, позволило нам сократить число бронхоскопических санаций на курс лечения. Так во П-ой основной группе в среднем их было 3,1 , у больных контрольной группы -4,8. Такое сокращение количества процедур является особенно важным у больных с такими сопутствующими заболеваниями как ИБС, ГБ. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с внедрением в клиническую практику этого метода удалось с большим эффектом проводить лечение ХБ и БЭ больным резистентным к проводимой ранее антибиотикотерапии.

Таким образом, эндобронхиальное ультрафиолетовое лазерное облучение может быть рекомендовано к применению в терапии гнойно-воспалительных поражений бронхов в следующих ситуациях при:

1. непереносимости лекарственных средств, используемых

Распределение больных 2-ой основном ы контрольной групп по количественный и качественным параметрам выделяемой мокроты "до лечения".

О контр, групп« | ■ 2 ОСНОВКЫ I

Распределение больных 2-он основном и контрольной групп по количественным н качественным параметрам выделяемой мокроты "после лечения".

<20 20-50 50-100 >100 все поле

зрения

| □ кокгр. группа В 2 основная

Степень выраженности бактеряальнон обсемененаости у больных 2-он основное н контрольной групп до лечения.

80.00%

0 ст.

1 ст.

2 ст.

Зет.

| О коктр. группа • ; В 2 основная [

Степень выраженности бактериальной обсемененностн у больных 2-ом основной к контрольной групп после лечения.

60.00%

О ст.

1 ст.

2 ст.

3 ст.

О контр, группа В 2 основная

для проведения поднаркозных бронхоскопических санаций или невозможности по иным причинам выполнения данного метода;

2. непереносимости антибиотиков;

3. развитии осложнений от проводимой ранее антибиотико-терапии (кандиоз, дисбактериоз, иммуносупрессия и т.п.);

4. недостаточном эффекте, полученном при применении бронхоскопических санаций с использованием НУЗ (быстро наступающий рецидив, сохраняющаяся высокая обсемененность бронхиального дерева и т. д.).

В предложенную ранее (Овчаренко С.И. ,1991г.) схему лечения гнойно-воспалительных заболеваний бронхов с использованием различных способов введения антибактериальных препаратов могут быть включены бронхоскопические санации не только с использованием низкочастотного ультразвука, но ультрафиолетовым лазерным облучением (Схема N 1).

Все вышеизложенное позволяет сделать заключение о перспективности предложенных нами методик в терапии больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов и преимуществе их перед традиционными бронхоскопическими пособиями.

, -10-

СХЕМАМ

ЛЕЧЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ГЮЙНОГО ОВСТРУКТИВЮГО БРОНХИТА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНШ ОБСТРУКТИВННЙ БРОНХИТ _^_

ДИАГНОСТИКА. АКТИВНОСТИ ЭВДОБРОНХИТА И БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПОД МЕСТНОЙ АНАСТЕЗИЕЙ

ШСТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ Щ|БРОНХИТА С ОВСТРУК-

II СТ. АКТИВНОСТИ ЭН-ДОБРОНХИТА С ОБСТРУКЦИЕЙ

НАРЭНТЕРМШОЕ ВВЕДЕНИЕ1 АНТИБИОТИКОВ + НУЗБ С АНТИБИОТИКАМИ

ОБСТРУКЦИЯ ЛИКВИДИРОВАНА

III :т. АКТИВНОСТИ ЭНДО-ЕРОЕХЙТА БЕЗ ОБСТРГ"

ПАРЗНЗЕРАЛЪНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ + НУЗБ С "ФАКЕЯШ" АНТИБИОТИКОВ ПАРЭНТЕРАЛЬКОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБШ ТИКОВ + УФъ

NN

II СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ЭВДОБРОНХИТА БЕЗ ОБСТРУКЦИИ

2

НУЗ С "ФАКЕЛСМ" АНТИБИОТИКОВ

И

УФБ

ПБРЕХОД Б КАТАРАЛЬНУЮ ФОРМУ ЭЩОЕРОНХИТА

ВЫВОДЫ

1. Применение усовершенствованных низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций и ультрафиолетового лазерного облучения во время бронхоскопии на фоне базисной медикаментозной терапии больных хроническим бронхитом и бронхоэкта-зами выявило преимущество этих методов перед традиционными бронхоскопическими санациями и показало высокую их эффективность: отличный эффект получен, соответственно, в 15,1% и 17,24% случаев; хороший - в 67, 4% и 62,1% случаев; удовлетворительный - в 16,3% и 13,8% случаев, что подтверждается динамикой респираторных симптомов, эндоскопической картины и показателей ФВД.

2. Усовершенствованный метод эндобронхиального ультрафиолетового облучения целесообразно использовать у больных хроническим бронхитом и бронхоэктазами, резистентных к применяемой антибактериальной терапии, с непереносимостью антибиотиков и других лекарственных препаратов, необходимых для лечения.

3. При отсутствии бронхообструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом и бронхоэктазами на первом этапе наряду с медикаментозной терапией целесообразно включать НУЗБ с антибиотиками ("факел") или бронхоскопические санации с ультрафиолетовым лазерным облучением.

4. При наличии бронхобструктивного синдрома у больных хроническим бронхитом и бронхоэктазами необходимо на первом этапе эндобронхиальной терапии ликвидировать его с помощью поднаркозной ультразвуковой бронхоскопической санации, а выполнение НУЗБ с антибиотиками (" факел ") или бронхоскопических санаций с ультрафиолетовым лазерным облучением целесообразно подключить на втором этапе комплексной терапии.

5. Эндобронхиапьное применение низкочастотного ультразвука

и ультрафиолетового лазерного облучения позволяет сократить количество процедур на курс лечения, объем медикаментозной терапии и длительность пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . 1. Разработанный и примененный на практике новый метод эндобронхиального применения УФО, может быть рекомендован в комплексном лечении больных ХБ и БЭ.

2. При наличии бронхообструктивного синдрома на I этапе лечения следует проводить низкочастотную ультразвуковую бронхоскопическую санацию с введением индифферентных или антисептических растворов для ликвидации обструкции и по достижении улучшения бронхиальной проходимости применять эндобронхиально НУЗ с антибиотиками ("факел") или УФО с интервалом в 3 - 5 дней.

3.Показаниями к эндобронхиальному УФО служат:

- непереносимость антибиотиков или развитие осложнений при их применении;

- непереносимость медикаментозных препаратов, используемых при наркозе;

- анатомические особенности шеи пациента, затрудняющие проведение поднаркозных бронхоскопических санаций;

- низкая эффективность или резистентность к проводимой ранее терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ультразвуковая бронхоскопическая санация в комплексной терапии обструктивного синдрома при хронических бронхитах . // Тезисы республиканской конференции " Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких Барнаул.- 1985г.- Т.П.- 130-131 ( в соавт.с С.И.Овчаренко, Л.Е.Логиновым, В.В.Филипповым. А.В.Морозовым,

B. Я. Заводновым, В. И. Маколкиным, В. Г. Веденковым ).

2. Дифференцированное лечение хронических обструктивных заболеваний легких. // Тезисы докладов Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов " Острые и хронические заболевания органов дыхания ". - Рязань - 1986г. -213-214 ( в соавт. с С.И.Овчаренко, В.В.Филипповым, В.И.Маколкиным ).

л

3. Использование энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний в комплексном лечении бронхиальной обструкции. // Сборник научных трудов I ИМИ им. И.М.Сеченова " Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии ". - М.- 1986г. - 73-75 ( в соавт. с В.И.Маколкиным,

C.И.Овчаренко, В.Я.Заводновым, В.Г.Веденковым, В.В.Филипповым, Л.Е.Логиновым ).

4. Новые методы лечения бронхиальной обструкции при хроническом бронхите и бронхиальной астме. // Тезисы докладов и сообщений Х1Х-ога Всесоюзного съезда терапевтов. - Ташкент. -1987г. -разд. IV- 254-255 ( в соавт. с С. И. Овчаренко, В.Я.Заводновым, В.В.Филипповым, Л.Е.Логиновым ).

5. Эндоскопическая ультразвуковая санация бронхиального дерева при хроническом бронхите - Хирургия.- 1987г.- Н 9 -154 ( в соавт. с В.Я.Заводнов, Л.Е.Логинов, В.В.Филиппов,

С. И. Овчаренко, А. В. Морозов ).

6. Способ лечения больных бронхолегочными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом. // АС 1378844 МКИ: 1761Д 17/24 17/32. - 1987. ( в соавт. с Овчаренко С.И., Заводновым В.Я., Филипповым В. В. и др. ).

7. Лечебное применение низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций при хроническом обструктивным бронхите. // Сборник научных трудов " Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита " - Л. - 1989г. ( в соавт. с С. И. Овчаренко, В. В. Филипповым, Н. В. Морозовой ).

8. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении хронических неспецифических заболеваний легких. // Методические рекомендации. - Москва. -1990г. ( в соавт. с Овчаренко С.И., Климанской Е.В., Маколки-ным В. И. и др. ).

9. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний бронхов. // Тезисы докладов и сообщений У-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 1995г. ( в соавт. с Логиновым Л.Е., Овчаренко С.И. и др. )