Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Электрогидравлическое воздействие при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек (экспериментально-клиническое исследование)

004618989

КУБАРЕВ Дмитрий Валерьевич

ЭЛЕКТРОГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ЯНВ 2011

Омск 2011

004618989

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косенок Виктор Константинович кандидат медицинских наук Макушин Дмитрий Геннадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится 14 января 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан 11 декабря 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение гномно-деструктивмого пиелонефрита, одного из самых тяжелых и опасных осложнений инфекций мочевыводящих путей, остается актуальной проблемой современной урологии (Авдошин В.П. с соавт., 2003).

После инфекций органов дыхания, пиелонефрит находится на втором месте среди заболеваний у человека по частоте встречаемости (Лопаткин H.A. с соавт., 1997). В структуре патологии почек острый пиелонефрит составляет около 14 % (Пытель А.Я. с соавт., 1977), при этом у каждого третьего пациента развивается его гнойно-деструктивная форма (Пытель Ю.А. с соавт., 1985). Среди форм гнойной деструкции почки чаще встречаются карбункулы (82,7 Чс случаев) (Петричко М.И., 1989).

Тяжесть течения пиелонефрита усугубляется его осложнениями. У 42,1 % больных возникает нарушение функциональной способности почек, у 10,3 % -септический шок, у 6,4 % - токсический гепатит (Мухтаров A.M., 1970). На фоне гнойно-деструктивного процесса в почке возможно развитие урологического сепсиса, являющегося клиническим проявлением системной воспалительной реакции организма в ответ на чрезмерную микробную нагрузку. Сепсис может перейти в тяжелый сепсис и септический шок (Елманов И.В., 1997; Руднов В.А., 2000), летальность при котором колеблется в пределах 28,4-80 % (Журавлев В.Н., 1996; Яненко Э.К. с соавт., 1996).

Опасность очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек заключается также в том, что пиелонефрит может стать причиной потери жизненно важного органа - почки (Кан Д.В., 1986). Частота нефрэктомий, выполненных при гнойно-деструктивном пиелонефрите, достигает 50 % (Лопаткин H.A. с соавт., 1990), а послеоперационная летальность составляет 28,7 % (Пытель Ю.А. с соавт., 1985).

В настоящее время ведется поиск новых, более эффективных способов хирургической санации очага гнойной деструкции в почке.

Известен способ электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР) гнойных ран, обладающий выраженным бактерицидным эффектом. При таком воздействии нормализуется уровень pH, цитологическая картина отделяемого из раны, что способствует скорейшей ее эпителизации (Шалин С.А., 1990). Доказан положительный эффект ЭОВИЭР в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита, заключающийся в раннем купировании воспаления в брюшной полости, выраженном уменьшении ее микробной обсемененности, снижении частоты осложнений и обеспечивающий благоприятное течение послеоперационного периода (Филиппов С.И., 1997).

В доступной литературе мы не нашли сведений об использовании ЭОВИЭР при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Изучение данного вопроса определило основу проведенного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек путем применения электрогидравлического воздействия на гнойно-некротический очаг в почке.

Задачи исследования:

1. Обосновать в эксперименте возможность электрогидравлического воздействия при хирургической санации гнойно-некротических очагов в почке.

2. Определить показания и противопоказания к применению, а также внедрить в клиническую практику способ санации гнойно-некротичсских очагов в почке с применением электрогидравлического воздействия при хирургическом лечении больных с воспалительными заболеваниями почек.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, оперированных традиционным и предлагаемым способами.

Научная новизна

В эксперименте изучена и обоснована возможность применения электрогидравлической обработки для воздействия на гнойно-некротические очаги почки.

Впервые в клинической практике при хирургическом лечении больных очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек применена электрогидравлическая обработка высоковольтным импульсным разрядом (патент РФ № 2401081 на изобретение "Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита" от 10.10.2010 г.).

Установлено преимущество предлагаемого способа хирургической санации гнойно-некротических очагов в почке перед традиционным.

Практическая значимость

Проведение электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом при хирургической санации гнойно-некротических очагов почечной паренхимы позволило эффективно санировать очаги гнойного воспаления в почке, уменьшить объем почечного кровотечения, обеспечив тем самым благоприятное течение послеоперационного периода и сокращение сроков стационарного лечения пациентов.

Внедрение результатов в практику

Предложенный способ хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек внедрен в практику урологических отделений МУЗ ГК БСМП № 1 и МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н. г. Омска.

Основные положения настоящей диссертации используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии ОмГМА.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии "Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства" ОмГМА (2005), научно-практической

конференции "Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний" (Омск, 2009), VIII межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири "Инновационные технологии в урологии" (Омск, 2009), на заседании общества урологов Омской области (2010).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент РФ на изобретение № 2401081 от 10.10.2010 г.

Положение, выносимое на защиту

Применение электрогидравлического воздействия при хирургической санации гнойно-некротических очагов почки позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек по сравнению с его традиционными способами.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объем диссертации составляет 115 страниц компьютерного текста. Работа документирована 40 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 156 источников, из них иностранных - 36. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы проведена в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ОмГМА (руководитель д.м.н., проф. Долгих Т.И.) при участии зав. отделом экспериментальной медицины д. м. н. Рейса Б.А., зав. лабораторией клинической и экспериментальной микробиологии Лазаревой Л.И., зав. биохимической лабораторией к. м. н. Притыкиной Т.В.

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. Кононов A.B.) при участии доцента кафедры к. м. н. Мозгового С.И.

Клиническое исследование проведено в клинике госпитальной хирургии ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. Филиппов С.И.) и на базе МУЗ "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1 г. Омска" (главный врач д.м.н., проф. Филиппов С.И.).

Экспериментальное исследование. Цель эксперимента - обоснование возможности и целесообразности использования в хирургической практике санации гнойно-некротических очагов в почечной паренхиме с применением электрогидравлического воздействия.

Электрогидравлическую обработку очага гнойной деструкции почечной паренхимы проводили в струйно-аэрозольном режиме через физиологический раствор в течение 5 с/см2 поверхности очага с длительностью пачки разрядных

электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,15-0,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц. Отсутствие повреждающего действия и бактерицидный эффект данных параметров электрогидравлического воздействия были описаны в ранее проведенных исследованиях (Филиппов С.И., 1997).

При выполнении ЭОВИЭР применяли высоковольтный генератор серийного медицинского аппарата "УРАТ-2" с электрогидравлическим устройством, созданным для обработки инфицированных ран (А.с. № 1518965 от 01.07.1989 г., ДСП).

Исследование проведено при строгом соблюдении Европейской конвенции (Страсбург, 1986) по содержанию, кормлению и уходу за подопытными животными, выводу их из эксперимента и последующей утилизации. Все хирургические манипуляции осуществляли под общим масочным эфирным наркозом с учетом требований Приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных".

В эксперименте использованы 75 половозрелых белых лабораторных крыс Rattus rattus обоих полов с массой тела от 200,0 до 480,0 г. За сутки до операции животных лишали пищи, а в день операции - воды.

Белой крысе под общим масочным эфирным наркозом выполняли люмбогомию в правом подреберье длиной 1 см. Из паранефральной клетчатки пинцетом выделяли нижний полюс правой почки, в паренхиму которого чрезкапсулярно инсулиновым шприцем на глубину 0,3-0,5 см вводили бактериальную суспензию кишечной палочки, приготовленную в условиях лаборатории клинической и экспериментальной микробиологии ЦНИЛ ОмГМА.

Инфицирование животных проводили культурой уроштамма Escherichia coli, обладавшей гемолитическими свойствами и выделенной из мочи больного пиелонефритом, в дозе 0,1 мл/100 г массы животного (Рейс Б.А. с соавт., 2002). Суточную взвесь штамма приготавливали по оптическому бактериальному стандарту мутности. Клиническая картина развивающегося гнойно-деструктивного пиелонефрита у экспериментальных животных проявлялась развитием симптомов интоксикации и появлением расстройств гемодинамики. На 5 сутки после инфицирования животные были оперированы.

Формировали три группы животных:

1. Группа сравнения (п=30) состояла из двух подгрупп по 15 крыс в каждой:

а) в подгруппе № 1 животным выполняли релюмботомию, проводили полную декапсуляцию почки, некротические ткани удаляли с помощью пинцета и скальпеля, осуществляли гемостаз, операционную рану ушивали одним узловым швом;

б) в подгруппе № 2 животным выполняли релюмботомию, проводили декомпрессию почки капсулосохраняющим методом "разрезов-насечек"

(Бугаев Я.В., 2005). Некротические ткани удаляли с помощью пинцета и скальпеля. Осуществляли гемостаз, операционную рану ушивали одним узловым швом.

2. Основная группа (п=30) состояла из двух подгрупп по 15 крыс в каждой:

а) в подгруппе № 3 животным выполняли релюмботомию, проводили декапсуляцию почки, некротические ткани удаляли с помощью пинцета и скальпеля с последующей электрогидравлической обработкой области очага гнойной деструкции почечной паренхимы в струйно-аэрозольном режиме при вышеописанных параметрах, осуществляли гемостаз, операционную рану ушивали одним узловым швом;

б) в подгруппе № 4 животным выполняли релюмботомию, проводили декомпрессию почки капсулосохраняющим методом "разрезов-насечек", гнойно-некротические ткани почки удаляли с помощью пинцета и скальпеля с последующей электрогидравлической обработкой области очага гнойной деструкции почечной паренхимы в струйно-аэрозольном режиме при вышеописанных параметрах. Осуществляли гемостаз, операционную рану ушивали одним узловым швом.

Животных во всех группах выводили из эксперимента по три на 3, 7, 14 и 21-е сутки послеоперационного периода. Трем животным в каждой из групп оперативного лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита не выполняли. Кусочки тканей их почек, а также сыворотка их крови были изучены (морфологические, микробиологические и биохимические исследования), полученные результаты исследований применены как фон для сравнения внутри каждой группы. Всем оперированным животным были выполнены аналогичные исследования.

3. Контрольная группа - здоровые животные. В эту группу вошли 15 крыс, которым не моделировали гнойно-деструктивный пиелонефрит. Животным данной группы выполнена люмботомия справа с ревизией почки, во время которой макроскопически признаков гнойного поражения органа не выявлено.

Животных контрольной группы также выводили из эксперимента по три на 3, 7, 14 и 21-е сутки с момента операции. Всем им проведены исследования, аналогичные исследованиям, проведенным в остальных группах. Материал, полученный от здоровых животных, использован как фон для сравнения с результатами лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита различными способами в остальных группах животных, выведенных из эксперимента в те же сроки после оперативного лечения.

Животных наблюдали в операционной до выхода из наркоза, затем переводили в виварий. Ход всех операций фиксировали в протоколе, отмечая характер поражения и метод оперативного вмешательства.

Вывод крыс из эксперимента осуществляли с применением токсических доз хлороформенного эфира. Производили нефрэктомию с подробным документированным описанием макро- и микроскопических изменений в органах. Показательные при макроскопическом исследовании органы фотографировали с использованием макросъемки фотоаппаратом NIKON 4500.

Морфологическое исследование. Материал, полученный от экспериментальных животных, подвергали стандартному препарированию с одновременным подробным описанием. Почку продольным разрезом делили на два симметричных фрагмента с последующей ориентировкой наиболее выраженных изменений. Изготовляли при помощи лезвия бритвы фрагменты почечной ткани размерами не более 10x15x4 мм, оптимально пригодные для дальнейшей фиксации в 10 % нейтральном растворе формалина (фосфатный буфер, рН=7,2-7,4) в течение 24-48 часов. Далее материал с целью обезвоживания проводили по батарее спиртов восходящей концентрации, пропитывали ксилолом и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов ГЛ., 1961). С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм.

Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям (Пирс Э., 1956; Меркулов Г.А., 1961; Лилли Р.Д., 1969; Сапожников А.Г. с соавт., 2000). Оценку результатов, с морфологическим исследованием и микрофотографированием, проводили в световом микроскопе Nikon Eclipse Е 400.

Микробиологическое исследование. Отбор проб раневого содержимого проводили сухими тампонами или тампонами с транспортной средой Стюарт. Сухие тампоны немедленно доставляли в лабораторию, тампоны с транспортной средой доставляли в течение двух суток с момента забора пробы. Посев осуществляли методом "тампон-петля" на питательные среды: 5 % кровяной агар и среду Эндо. Посевы выращивали при температуре 37 "С в течение 24-48 часов.

Идентификацию гемолитической Escherichia coli проводили по подвижности, по ферментации глюкозы, лактозы, отсутствию образования сероводорода на комбинированной среде Клиглера, образованию индола, разложению инозита, адонита, сахарозы, трегалозы, маннита, сорбита, рафинозы, дульцита, отсутствию роста колоний микроорганизмов на цитратном агаре Симмонса.

Культура Escherichia coli, обладающая гемолитическими свойствами, оксидозоотрицательная, тест OF +/+, на среде Эндо образовывала типичные колонии малинового цвета с металлическим блеском.

Культура кишечной палочки изучена по расширенной схеме, подтверждена на компьютерной программе "Микроб-автомат" с использованием ENTEROtest-24 производства LACHEMA (Италия).

Ориентировочную оценку количества бактерий, снятых на тампон, проводили по следующей схеме: до 10 колоний - рост единичных колоний; до 100 колоний - умеренный рост; наличие 100 и более колоний на питательной среде оценивали как массивный рост микроорганизмов.

Биохимическое исследование. При проведении исследования среди белков острой фазы воспаления учитывали содержание в сыворотке крови экспериментальных животных кислого альфа-1-гликопротеина (орозомукоида), мукопротеина (серомукоида) и альфа-2-макроглобулина.

Материалом была сыворотка крови лабораторных животных, которую обрабатывали по стандартной методике. Для временного хранения сыворотки крови использовали одноразовые пластиковые пробирки.

Для получения сыворотки кровь животного оставляли при комнатной температуре на 15-20 минут, затем тонкой стеклянной палочкой аккуратно, не разрушая клетки, отделяли сгусток от стенок пробирки и центрифугировали в течение 10-15 минут при 3000 об/мин. Сразу после окончания центрифугирования отделяли сыворотку от сгустка. Пробы хранили в морозильной камере при температуре -18-20 "С.

Определение орозомукоида основано на специфическом взаимодействии между антителами к белку поликлональной антисыворотки и соответствующим антигеном при оптимальном рН в присутствии полиэтиленгликоля. Помутнение раствора, возникающее при образовании комплекса, прямо пропорционально концентрации белка в пробе. Содержание орозомукоида определяли реагентами фирмы "Sentinel" (Италия) на автоматическом биохимическом анализаторе. Количество белка выражали в г/л.

Количество мукопротеина определяли по содержанию тирозина, с использованием коммерческих наборов реактивов "Мукопротеины" ("Hospitex diagnostics", Швейцария). Мукопротеины отделяли от остальных белков путем преципитации с хлорной кислотой, а затем определяли с помощью красителя Кумасси. Образующийся комплекс (мукопротеины-краситель Кумасси) придавал раствору голубой цвет (Winzler R.J., 1948; Henry R.J., 1974). Количество белка выражали в г/л.

Тест на альфа-2-макроглобулин - количественный турбидиметрический метод для определения содержания белка в сыворотке или плазме. Антитела к белку при смешивании с пробами, содержащими альфа-2-макроглобулин, образуют нерастворимые комплексы, которые вызывают изменение оптической плотности раствора, зависящее от концентрации белка в пробе, что может быть количественно определено путем сравнения с калибратором, имеющим известную концентрацию альфа-2-макроглобулина. Анализ калибровали в соответствии с Material CRM 470/RPPHS (Institute for Reference Materials and Measurements, IRMM). Для калибровки использовали 101-0485 Универсальный калибратор белков. Количество белка выражали в г/л.

Клиническое исследование. Обследование больных гнойно-деструктивным пиелонефритом включало в себя сбор жалоб, их детализацию, тщательное выяснение анамнеза заболевания, проведение общего физикального осмотра.

Для оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения использовали систему характеристики функционального состояния организма по модифицированной Соловьевым И.Е. шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score - упрощенная оценка острых функциональных изменений).

Инструментальные исследования включали экскреторную урографию, ультразвуковую диагностику, МРТ или МСКТ органов забрюшинного пространства, цистоскопию.

Лабораторные исследования предусматривали выполнение клинических анализов крови и мочи, включая анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При биохимическом исследовании в сыворотке крови определяли содержание электролитов плазмы, общего белка и его фракций, билирубина, ферментов. Функциональное состояние почек оценивали с помощью определения содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови, клиренса по креатинину. Степень бактериурии и вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на плотной среде в чашках Петри.

Морфологические исследования проводили для изучения операционного материала, который получали при иссечении карбункулов и крупных апостем почки, при выполнении нефрэктомий у 100 % больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита.

Проводили идентификацию микроорганизмов в операционном материале (ткань почки, содержимое карбункулов, абсцессов почки) и определение чувствительности их к антибактериальным препаратам.

Методы статистической обработки полученных данных. Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ "EXCEL" и "Statistica-5" согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Различия между независимыми выборками определяли с использованием двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова или Манна-Уитни (парные сравнения) и рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (множественные сравнения). Бинарные признаки оценивали с помощью критерия %2 с поправкой Иетса или точного критерия Фишера.

Количественный материал представлен в виде таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавали наиболее чувствительному из использованных критериев. Материал представлен как среднее±стандартное отклонение средней (Mis).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование

Морфологические исследования. Сравнительный морфометрический анализ показал, что активность воспалительного процесса в случаях хирургического лечения с электрогидравлической обработкой гнойно-деструктивного очага почки менее выражена, чем при традиционных способах его санации.

При макроскопическом исследовании различия наблюдали в уменьшении размеров очага гнойно-некротического повреждения почки (табл. 1). У животных, оперированных с применением электрогидравлической обработки очага гнойной деструкции почки (подгруппы № 3 и № 4), тенденция к уменьшению размеров очага воспаления более выражена.

При микроскопическом исследовании почек животных сравниваемых подгрупп в динамике послеоперационного периода определяли четкую

тенденцию к уменьшению размеров зоны некротического детрита с интенсивной воспалительной инфильтрацией и постепенным снижением количества нейтрофильных лейкоцитов, заменой на диффузную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, особенно заметную начиная с 14 суток послеоперационного периода (табл. 2, 3).

Таблица 1

Дисперсионный и парный анализ динамики изменения размера (диаметр, мм) очага гнойно-некротического детрита нижнего полюса почки белых крыс

в послеоперационном периоде при различных способах оперативного лечения

Способ Послеоперационный период, сут АЫОУА

оперативного лечения 3 7 14 21 Краскела-Уоллиса

Декапсуляция 6,9 3± 1.46 5.67±1,58 3.47+1,27 1,83±0,29 Н=9,5

почки л л р=0.02*

(п=15)

Разрезы-насечки 7,27±0,80 4,0±1,0 3,67±1,53 ],67±0,58 Н=8,9

(п=15) Л л л р=0.03*

Декапсуляция 6,73±0,64 4,0±1,0 2,0±1,0 1,80+0,52 11=9,1

почки с ЭОВИЭР л л л р=0,03*

(п=15)

Разрезы-насечки 6,40+0,69 4,67±0,58 2,33±0,58 1.33±0,58 Н=10,2

с ЭОВИЭР л л л р=0.02*

(п=15)

АШУА Н=1,87 Н=4,14 Н=3,5 н=з,з -

Краскела-Уоллиса р=0,60 р=0,25 р=0.32 р=0.35

Примечание: * - статистически значимые изменения размера очага в послеоперационном периоде по данным дисперсионного анализа (АМОУА Краскела-Уоллиса). Статистически значимых различий между группами по срокам исследования не выявлено (Н<0,36, р>0,24). л - статистически значимые различия в сравнении с 3 сутками по данным парного анализа (критерий Манна-Уитни).

Таблица 2

Парный анализ динамики изменения общей численной плотности нейтрофильных лейкоцитов (на 0,05 мм2, по 12 полей зрения на срок) вокруг очага воспаления нижнего полюса почки белых крыс в послеоперационном

периоде при способах оперативного лечения без и с применением ЭОВИЭР

Применение Послеоперационный период, сут

ЭОВИЭР 3 7 14 21

Без ЭОВИЭР (п=30) 45,33±8,6 34,17±11,14 28,33±4,1 16,67±6,05

С ЭОВИЭР 44,0± 10,33 32,5±10,03 14.5±4,18 9,66±2,25

(п=30) (Р>0,1) (р>0,1) (р<0,005)* (р<0.01)*

Примечание: * - статистически значимые различия при способах оперативного лечения без и с ЭОВИЭР по данным парного анализа (критерий Манна-Уитни).

Таблица 3

Дисперсионный и парный анализ динамики изменения общей численной плотности нейтрофильных лейкоцитов (на 0,05 мм2, 6 полей зрения на срок) вокруг очага воспаления нижнего полюса почки белых крыс

Способ оперативного лечения Послеоперационный период, сут ANOVA Краскела-Уоллиса

3 7 14 21

Декапсуляция почки (п=15) 44,66+10,5 36,67+15,3 26,67±2,9 л 15,0±5,0 Л Н=19,8 р=0,0002*

Разрезы-насечки (п=15) 46,0+8,54 31,67+7,63 л 30,0±5,0 л 18,33±7,64 л Н=18,7 р=0,0003*

Декапсуляция почки с ЭОВИЭР (п=15) 46,33±10,4 31,67+10,6 л 16,33+2,89 л#+ 10,0±2,65 л#+ Н=19,0 р=0,0003*

Разрезы-насечки с ЭОВИЭР (п=15) 41,67±11,9 33,33+11,7 л 12,67±5,03 л#+ 9,33+2,31 л#+ Н=21,4 р=0,0001*

А1"ЮУА Краскела-Уоллиса Н=0,88 р=0,94 Н=0,52 р=0,92 Н=19,1 р=0,0003* Н=11,2 р=0,01* -

Примечание: * - статистически значимые изменения плотности инфильтрата в послеоперационном периоде по данным дисперсионного анализа (ANOVA Краскела-Уоллиса). л - статистически значимые различия в сравнении с 3 сутками при р=0,003; # -статистически значимые различия в сравнении с подгруппой № 1 "Декапсуляция почки" при р=0,003 (14 сут) и р=0,02 (21 сут); + - статистически значимые различия в сравнении с подгруппой № 2 "Разрезы-насечки" при р=0,003 (14 сут) и р=0,02 (21 суг) по данным парного анализа при р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Проведение электрогидравлической обработки в струйно-аэрозольном режиме через физиологический раствор при хирургической санации гнойно-деструктивных очагов почки в эксперименте в течение 5 с/см2 поверхности очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,15-0,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц, не сопровождается повреждением ткани почки.

Микробиологические исследования. При изучении материала, полученного от животных контрольной группы, независимо от времени выведения животного из эксперимента, не наблюдали роста колоний кишечной палочки на питательных средах.

В подгруппах № 1 и № 2 (группа сравнения), где при оперативном лечении осуществляли декапсуляцию почки или выполняли "разрезы-насечки" почечной капсулы соответственно, с последующим иссечением очага гнойной деструкции, во всех случаях выведения животных из эксперимента отмечали рост кишечной палочки на питательных средах. Разница состояла в том, что в подгруппе № 1 на 21-й день после оперативного лечения зафиксирован умеренный рост колоний микроорганизмов, а в подгруппе № 2 умеренный рост колоний Е. coli наблюдали с 14-го дня послеоперационного периода.

В подгруппе № 3 (основная группа), где оперативное лечение сочетало выполнение декапсуляции почки, иссечение и электрогидравлическую обработку очага гнойной деструкции в почке, отмечен умеренный рост колоний культуры кишечной палочки на 14-й день послеоперационного периода. На 21-й послеоперационный день рост колоний на питательной среде характеризовали как "рост единичных".

В подгруппе № 4 (основная группа), где оперативное лечение сочетало метод "разрезов-насечек" почечной капсулы, иссечение гнойного очага в почке и его электрогидравлическую обработку, получен следующий результат. Умеренный рост колоний отмечали только на 7-е сутки послеоперационного периода, на 14-е сутки рост колоний характеризовали как "рост единичных". У животных, выведенных из эксперимента на 21-й послеоперационный день, роста колоний культуры кишечной палочки на питательных средах не отмечали вовсе.

Как видно из представленных данных, в случаях применения электрогидравлического воздействия при оперативном лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита, в более ранние сроки послеоперационного периода снижается интенсивность роста колоний возбудителя заболевания на питательных средах.

Биохимические исследования. Изменения концентрации белков острой фазы воспаления как показателей активности воспалительного процесса в различные сроки послеоперационного периода (на 3, 7, 14 и 21-е сутки), а также статистически значимые различия их значений со значениями контрольной группы и подгруппы № 1 (декапсуляция почки и механическая некрэктомия), представлены в табл. 4,5,6.

В группах животных, где применяли традиционные способы хирургической санации гнойного очага в почке (подгруппы № 1 и № 2), значения исследуемых белков в течение всего послеоперационного периода превышали показатели контрольной группы и эти различия являлись статистически значимыми (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Значения концентрации белков у животных, в оперативном лечении которых применяли электрогидравлическую обработку (подгруппы № 3 и № 4), не имели статистически значимых различий с показателями контрольной группы (р>0,05, критерий Манна-Уитни). Однако их значения имеют статистически значимые различия с показателями подгруппы № 1 (р<0,05, критерий Манна-Уитни) в течение всего послеоперационного периода.

Таблица 4

Содержание орозомукоида (г/л) в сыворотке крови белых крыс в послеоперационном периоде при различных способах оперативного лечения

Способ оперативного лечения Послеоперационный период, сут

3 7 14 21

Здоровые животные (п=15) 0,99+0,126 0,95±0,103 0,93 ±0,081 0,88+0,071

Декапсуляция почки (п=15) 1,99+0,563 1,79±0,381 р<0,05* 2,05+0,361 р<0,005* 1,89±0,299 р<0,001'

Разрезы-насечки (п=15) 1,45±0,326 1,77±0,420 1,73±0,325 р<0,05* 1,61+0,266 р<0,01*

Декапсуляция почки с ЭОВИЭР (п=15) 0,87+0,114 0,74+0,108 р<0,01Л 0,75+0,084 р<0,001л 0,77±0,067 р<0,001л

Разрезы-насечки с ЭОВИЭР (п=15) 0,63+0,062 0,64±0,050 р<0,01л 0,70±0,054 р<0,001л 0,73±0,049 р<0,001л

Примечание: * - статистически значимые различия с показателями контрольной группы, Л -статистически значимые различия с показателями подгруппы № 1 "Декапсуляция почки" (критерий Манна-Уитни).

Таблица 5

Содержание мукопротеина (г/л) в сыворотке крови белых крыс

в послеоперационном периоде при различных способах оперативного лечения

Способ оперативного лечения Послеоперационный период, сут

3 7 14 21

Здоровые животные (п=15) 4,28+0,581 4,96+0,511 4,81+0,403 4,37+0,398

Декапсуляция почки (п=15) 8,79+0,489 8,39+0,381 р<0.001* 7,53+0,531 р<0,005* 7,04 ±0,501 р<0,005*

Разрезы-насечки (п=15) 7,99±1,065 7,98±0,689 р<0,05* 7,46±0,579 р<0,01* 6,42±0,722

Декапсуляция почки с ЭОВИЭР (п=15) 7,97±1,768 6,75±1,294 р<0,05Л 6,93±1,342 6,26+1,127 р<0,05л

Разрезы-насечки с ЭОВИЭР (п=15) 4,77+0,474 4,64±0,334 р<0,001л 4,99±0,642 р<0,005л 4,71±0,537 р<0,001л

Примечание: * - статистически значимые различия с показателями контрольной группы, л -статистически значимые различия с показателями подгруппы № 1 "Декапсуляция почки" (критерий Манна-Уитни).

При сравнении между собой содержания белков у животных, оперированных с электрогидравлической обработкой гнойно-деструктивного очага почки (подгруппы № 3 и 4), получены следующие результаты.

Концентрация орозомукоида, альфа-2-макроглобулина и мукопротеина в течение всего послеоперационного периода ниже у животных подгруппы № 4 по сравнению со значениями этих же белков у животных подгруппы № 3. Статистически значимые различия были выявлены на 14-е и 21-е сутки послеоперационного периода в содержании альфа-2-макроглобулина (р<0,05, критерий Манна-Уитни) (табл. 6).

Таблица 6

Содержание альфа-2-макроглобулина (г/л) в сыворотке крови белых крыс

в послеоперационном периоде при различных способах оперативного лечения

Способ оперативного лечения Послеоперационный период, сут

3 7 14 21

Здоровые животные (п=15) 1,31 ±0,074 1,33±0,092 1,31 ±0,080 1,31 ±0,068

Декапсуляция почки (п=15) 2,26+0,180 2,17±0,162 р<0,005* 2,04±0,148 р<0,005* 1,94±0,131 р<0,001*

Разрезы-насечки (п=15) 1,98±0,252 1,96±0,182 р<0,005* 1,8±0,16 р<0,05* 1,81±0,130 р<0,005*

Декапсуляция почки с ЭОВИЭР (п=15) 1,42±0,076 1,44±0,053 р<0,005л 1,44±0,052 р<0,005л 1,45±0,057 р<0,01л

Разрезы-насечки с ЭОВИЭР (п=15) 1,26±0,060 1,30±0,047 р<0,005л 1,28±0,037 р<0,001л р<0,05# 1,27±0,035 р<0,001л р<0,05#

Примечание: * - статистически значимые различия с показателями контрольной группы, л -статистически значимые различия с показателями подгруппы № 1 "Декапсуляция почки", #-статистически значимые различия с показателями подгруппы № 3 "Декапсуляция почки с ЭОВИЭР" (критерий Манна-Уитни).

Результаты экспериментального исследования свидетельствуют о том, что имеет место положительное влияние электрогидравлического воздействия на динамику воспалительного процесса при хирургической санации гнойно-деструктивных очагов почки:

1. Происходит быстрое и выраженное снижение общей численной плотности нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата, а также уменьшение размеров очага гнойно-некротического повреждения почки.

2. Нормализация концентрации белков острой фазы воспаления в сыворотке крови животных, оперированных с ЭОВИЭР, происходит значительно раньше, и их значения практически не отличаются от показателей здоровых животных контрольной группы.

3. В ранние сроки послеоперационного периода снижается интенсивность роста колоний кишечной палочки на питательных средах, что подтверждает бактерицидный эффект электрогидравлического воздействия.

4. Электрогидравлическая обработка при вышеописанных параметрах не оказывает повреждающего действия на ткань почки.

Положительное влияние ЭОВИЭР на течение воспалительного процесса после удаления гнойно-некротического очага в почке позволило применить данный способ хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита в клинической практике.

Способ хирургической санации гнойно-деструктивных очагов почки с применением электрогидравлического воздействия

В качестве операционного доступа применяли люмботомию по Федорову либо, при высоком расположении почки, использовали межреберный доступ -внеплевральнуго тораколюмботомию в XI межреберье на стороне поражения. Вскрывали фасцию Герота и из околопочечной клетчатки выводили в рану почку. Проводили осмотр почки, оценивали вид и распространенность гнойно-воспалительного процесса в органе.

При поражении, ограниченном одним сегментом почки, ее капсулу полностью не удаляли, а выполняли ряд насечек длиной по 15 мм в шахматном порядке по всей поверхности органа. При этом края разрезов расходились в стороны из-за повышенного внутриорганного давления.

При вовлечении в гнойный процесс более половины объема почки, при множественных карбункулах, а также при сомнительных диагностических случаях, когда неснятая почечная капсула могла бы помешать полноценной оценке состояния органа, выполняли полную декапсуляцию почки.

После обнаружения очагов некроза выполняли механическую некрэктомию участков гнойно-деструктивного поражения почки (скальпель, ножницы) с последующей их электрогидравлической обработкой в струйно-аэрозольном режиме через физиологический раствор.

Для проведения электрогидравлической обработки использовали серийный медицинский аппарат "УРАТ-2", в котором имеется источник питания и генератор высокочастотных электрических импульсов, соединенный через гибкий токопровод с преобразователем, имеющим вид электрогидравлического зонда, обеспечивающего распределение вторичных факторов электрогидравлического эффекта. Электрод выполнен в виде стержня со съемной насадкой-соплом для дистанционной струйно-аэрозолыюй обработки гнойно-деструктивного очага почки факелом лекарственного раствора.

Проводили ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме в течение 5 с/см2 поверхности гнойного очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,150,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц.

После выполнения заключительного этапа оперативного лечения с применением ЭОВИЭР признаки активного кровотечения с поверхности почки отсутствовали. Операцию заканчивали дренированием забрюшинного пространства полихлорвиниловыми трубками, послойным ушиванием операционной раны и наложением асептической повязки.

Клиническое исследование

Анализ результатов различных способов хирургической санации гнойно-деструктивных очагов почки. Проспективное псевдорандомизированное исследование включало парный сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух однородных по составу групп пациентов, специально отобранных с использованием критериев включения и исключения.

Оценку эффективности применения электрогидравлического воздействия при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек осуществляли по ряду показателей: продолжительности стационарного лечения и послеоперационного периода, объему интраоперационной кровопотери, срокам удаления дренажей и возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Сравнение между группами проводили с использованием таблиц сопряженности и расчета относительной вероятности события. Для достоверной оценки результатов исследования группы пациентов, сравниваемые между собой, были сопоставимы по полу, возрасту, давности и характеру заболевания, наличию сопутствующей патологии.

Из всей совокупности оперированных больных гнойно-деструктивным пиелонефритом были определены две группы: сравнения и основная. Пациентам группы сравнения (п=24, возраст - 26,04±10,9 лет) при выполнении хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита электрогидравлическую обработку не проводили, пациентам основной группы (п=24, возраст - 28,13±7,62 лет; р>0,10, критерий Колмогорова-Смирнова) проводили электрогидравлическую обработку очагов гнойного воспаления почки в струйно-аэрозольном режиме.

Установлено, что продолжительность стационарного лечения и послеоперационного периода, объем интраоперационной кровопотери, объем экссудации из забрюшинного пространства и сроки удаления дренажей в послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения статистически значимо выше, чем у пациентов основной группы (табл. 7, 8,9).

Таблица 7

Продолжительность лечения и объем интраоперационной кровопотери

у пациентов групп сравнения и основной, М±б

Показатель Группы исследования

Сравнения (п=24) Основная (п=24)

Стационарное лечение, койко-дни 17,37±3,85 12,25±1,42, р<0,0001*

Послеоперационный период, койко-дни 15,79±3,93 11,0±1,35, р<0,0001*

Кровопотеря на операции, мл 153,13±60,03 118,75±35,55, р=0,03*

Примечание: * - различия статистически значимы с показателями группы сравнения (критерий Манна-Уитни).

Средняя длительность стационарного лечения пациентов в группе сравнения составила 17,37±3,85 койко-дня, в основной - 12,25+1,42 койко-дня (р<0,0001, критерий Манна-Уитни).

Средняя продолжительность послеоперационного периода у пациентов группы сравнения составила 15,79±3,93 койко-дня, в основной группе -11,0+1,35 койко-дня (р<0,0001, критерий Манна-Уитни).

У пациентов группы сравнения величина кровопотери во время операции составила в среднем 153,13±60,03 мл, в основной группе объем кровопотери у больных при оперативном вмешательстве составил в среднем 118,75+35,55 мл (р<0,05, критерий Манна-Уитни).

Таблица 8

Динамика объема экссудации по дренажам из забрюшинного пространства

в послеоперационном периоде у пациентов групп сравнения и основной, М+г

Послеоперационный период, сут Группы исследования Уровень р

Основная (п=24) Сравнения (п=24)

1 2 3 4

150 и более мл

1 сут 0 5 =0,04*

2 сут 0 1 =1,0

3 сут 0 0 -

4 сут 0 0 -

5 сут 0 0 -

6 сут 0 0 -

100 мл

1 сут 3 5 =0,70

2 сут 0 3 =0,23

3 сут 0 1 =1,0

4 сут 0 0 -

5 сут 0 0 -

6 сут 0 0 -

50-80 мл

1 сут 18 6 =0,001*

2 сут 9 5 =0,34

3 сут 0 2 =0,49

4 сут 0 0 -

5 сут 0 2 =0,49

6 сут 0 1 =1,0

Следы геморрагического отделяемого (0,5-1 мл)

1 сут 3 8 =0,17

2 сут 15 15 =0,77

1 2 3 4

3 сут 24 20 =0,11

4 сут 18 20 =0,72

5 сут 9 13 =0,38

6 сут 3 12 =0,01*

Нет геморрагического отделяемого

1 сут 0 0 -

2 сут 0 0 -

3 сут 0 1 =1,0

4 сут 6 4 =0,72

5 сут 15 9 =0,15

6 сут 21 11 =0,006*

Примечание: * - статистически значимые различия между группами при р<0,05 (критерий х2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера двусторонний).

Таблица 9

Сроки удаления дренажей в послеоперационном периоде _у пациентов групп сравнения и основной_

Группы исследования Сроки удаления дренажей, сут

3 4 5 6 и более

Сравнения (п=24) 4 6 1 13

Основная (п=24) 7 9 6 2

Критерий у! с поправкой Иетса или точный критерий Фишера (#); уровень р 0,13; р=0,72 0,39; р=0,53 р=0,09 # 9,70; р=0,002*

Примечание: * - различия статистически значимы с показателями группы сравнения. Относительный риск (ОР) необходимости длительного пребывания дренажей =0,15, доверительный интервал (ДИ)=0,04-0,61, меньше 1. Следовательно, применение ЭОВИЭР оказывает клинически значимый положительный эффект на этот показатель.

Длительность дренирования забрюшинного пространства определяли по номеру тех суток послеоперационного периода, на которые выполняли удаление дренажей. Удалить дренажи у пациентов группы сравнения оказалось возможным в следующие сроки: на 3 сутки послеоперационного периода у 4 пациентов (16,7 %), на 4 сутки - у 6 пациентов (25 %), на 5 сутки - у 1 пациента (4,17 %). Необходимость в дренировании забрюшинного пространства на 6 и более сутки имела место у 13 пациентов (54,17 %) группы сравнения.

В основной группе дренажи были удалены в следующие сроки: на 3 сутки - у 7 пациентов (29,2 %), на 4 сутки - у 9 пациентов (37,5 %), на 5 сутки - у 6 пациентов (25 %), позже 6 суток послеоперационного периода были удалены дренажи у 2 больных (8,3%).

В группе сравнения осложнения в послеоперационном периоде развились у 18 больных (75 %), из них: интраоперационное кровотечение у 15 пациентов (62,5 %), нагноение послеоперационной раны у 1 больного (4,17 %),

прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в почке, приведшее к повторной операции - нефрэктомии, у 2 пациентов (8,3 %) (табл. 10).

Из 24 пациентов основной группы послеоперационные осложнения зарегистрированы у 2 пациенток (8,3 %), имело место кровотечение, потребовавшее для своей остановки марлевой тампонады забрюшинного пространства (р=0,0003, критерий %2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера двусторонний).

Таблица 10

Послеоперационные осложнения у пациентов групп сравнения и основной

Группы исследования Критерий %2 с поправкой Иетса или точный критерий Фишера (#); уровень р

Показатель Контрольная (п=24) Основная (п=24)

Кровотечение 15 2 13,12; р=0,0003*

Нагноение раны 1 0 Р=1,0

Повторная операция 2 0 р=0,49

Примечание: * - статистически значимые различия между группами при р<0,05 (критерий у! с поправкой Йетса или точный критерий Фишера двусторонний). Относительный риск (ОР) послеоперационного осложнения =0,11, доверительный интервал (ДИ)=0,03-0,43, меньше 1. Следовательно, применение ЭОВИЭР оказывает клинически значимый положительный эффект на этот показатель - снижает риск появления послеоперационных осложнений.

Таким образом, анализ результатов проведенного экспериментально-клинического исследования выявил преимущество хирургического лечения пациентов с гнойно-деструктивными поражениями почек с применением ЭОВИЭР по сравнению с традиционным способом санации гнойного очага в почке. Электрогидравлическая обработка гнойно-деструктивного очага почки в струйно-аэрозольном режиме способствует скорейшему купированию воспаления, уменьшению микробной обсемененности почки и тем самым обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода. Большое значение при этом имеет органосохраняющая функция насечек на капсуле почки при ее гнойно-деструктивной патологии.

Сочетание выраженного бактерицидного эффекта, имеющего место при ЭОВИЭР (Филиппов С.И., 1997), с капсулосохраняющим методом декомпрессии почки (Бугаев Я.В., 2005), позволяет значительно снизить активность воспаления и ускорить регенеративные процессы в пораженном органе, тем самым создать лучшие условия для скорейшего выздоровления больных.

ВЫВОДЫ

1. Электрогидравлическое воздействие при хирургическом лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита в эксперименте способствует уменьшению микробной обсемененности почки, ускорению регенеративных процессов в пораженном органе и, как следствие, скорейшему купированию воспаления.

Электрогидравлическая обработка гнойных очагов почки через физиологический раствор в струйно-аэрозольном режиме в течение 5 с/см2 поверхности очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,15-0,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц не оказывает повреждающего действия на ткань почки.

2. Проведение электрогидравлической обработки в сочетании с декапсуляцией почки показано при различной распространенности гнойно-деструктивного поражения почки, в т.ч. и субтотальном. При тотальном поражении органа или гнойном процессе в нефункционирующей почке считаем показанной нефрэктомию. При единичных гнойных очагах (абсцесс, карбункул почки) хирургическое лечение, сочетающее механическую некрэктомию гнойного очага и его последующую электрогидравлическую обработку с декомпрессией почки капсулосохраняющим методом нанесения "разрезов-насечек", является предпочтительным.

3. Проводимая в струйно-аэрозольном режиме электрогидравлическая обработка очагов гнойной деструкции почки позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери со 153,13±60,03 мл до 118,75±35,55 мл, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде с 75 % до 8,3 %, сократить сроки стационарного лечения больных в среднем на 5,12 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс лечебных мероприятий при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек должен включать раннюю радикальную хирургическую обработку гнойного очага в почке с одновременной ЭОВИЭР последнего в струйно-аэрозольном режиме.

2. Для проведения ЭОВИЭР необходимо специализированное оборудование: серийный медицинский аппарат "УРАТ-2", генератор которого служит источником высоковольтных электрических импульсов, и электрогидравлическое устройство для преобразования энергии высоковольтного импульсного электрического разряда в жидкости в кинетическую энергию струи лекарственного раствора - источника импульсного электромагнитного поля и ультрафиолетового излучения.

3. Для выполнения ЭОВИЭР гнойно-деструктивных очагов почки в струйно-аэрозольном режиме использовать раствор натрия хлорида 0,9 %.

4. Проводить ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме в течение 5 с/см2 поверхности гнойного очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,150,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белки острой фазы воспаления в мониторинге гнойно-воспалительного процесса при деструктивных пиелонефритах / С. И. Филиппов, Б. А. Рейс, Т. В. Притыкина, Д. В. Кубарев // Омский научный вестник. Сер. Ресурсы Земли. Человек. - 2008. -№ 2 (71). - С. 24-28.

2. Морфологические изменения ткани почки при гнойно-деструктивном пиелонефрите в зависимости от способа оперативного вмешательства / С. И. Филиппов, Б. А. Рейс, В. В. Семченко, С. И. Мозговой, Д. В. Кубарев // Морфологические ведомости. - 2009. - № 1-2.-С. 147-150.

3. Клинико-морфологическое обоснование электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом в хирургическом лечении больных гнойно-деструктивным пиелонефритом / С. И. Филиппов, Б. А. Рейс, С. И. Мозговой, Д. В. Кубарев // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 20-22.

4. Опыт лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом (по материалам МУЗ "ГК БСМП № 1") / С. И. Филиппов, Д. В. Кубарев, О. В. Непочатов, М. А. Иваненко // Омский научный вестник. Сер. Ресурсы Земли. Человек. - 2009. - № 1 (84). - С. 27-32.

5. Высеваемость культуры кишечной палочки при различных методах хирургического лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита в эксперименте / Д. В. Кубарев, JI. И. Лазарева, Б. А. Рейс, С. И. Филиппов // Инновационные технологии диагностики и лечения в здравоохранении : материалы межрегион, науч.-практ. конф. [к 45-летию ЦНИЛ]. - Омск, 2009. - С. 74-76. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник". Сер. Ресурсы Земли. Человек ; № 1 (84)).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Пат. 2401081 Российская Федерация, МПК А61В 18/00. Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита / Филиппов С. И., Рейс Б. А., Кубарев Д. В. -№ 2008141812/14; заявл. 21.10.2008 ; опубл. 10.10.2010, Бюл. № 28.-11 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МУЗ ГК БСМП - муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

МУЗ ОГКБ - муниципальное учреждение здравоохранения «Омская городская клиническая больница»

ОмГМА — Омская государственная медицинская академия ОР - относительный риск

ЦНИЛ - Центральная научно-исследовательская лаборатория ЭОВИЭР - электрогидравлическая обработка высоковольтным импульсным электрическим разрядом

SAPS - Simplified Acute Physiology Score - упрощенная оценка острых функциональных изменений

На правах рукописи

КУБАРЕВ Дмитрий Валерьевич

ЭЛЕКТРОГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2011

Подписано в печать 24.11.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати — оперативный

Тираж 100 Отпечатано в салоне «Цифра» г. Омск, ул. К. Маркса,39 тел.: 32-52-01

Острый пиелонефрит - одна из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевыводящих путей. После инфекций органов дыхания, пиелонефрит находится на втором месте среди заболеваний у человека по частоте встречаемости [50, 51]. В структуре патологии почек острый пиелонефрит составляет около 14 % [40, 90], при этом у каждого третьего пациента развивается его гнойная форма [92]. Среди форм гнойной деструкции почки чаще остальных встречаются карбункулы (82,7 % случаев) [77]. По операционным данным среди необструктивных пиелонефритов гнойные формы обнаруживают в 23-59 %, при обструктивных - в 40-43 % случаев [22, 72].

В структуре экстрагенитальной патологии острый пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов сердечно-сосудистой системы [81] и осложняет течение беременности у 10-17 % женщин [6, 24, 25, 26, 63]. У 5 % беременных при первом посещении врача регистрируется бактериурия, у 20-40 % беременных с бессимптомной бактериурией позднее развивается острая инфекция мочевых путей [3]. Летальность при гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10 % [24, 25, 26, 91].

Среди всех форм пиелонефритов гнойная патология у детей составляет 0,1 %, а у лиц старше 60 лет - 60 % [23, 104].

Тяжесть течения пиелонефрита усугубляют его осложнения. У 42,1 % больных возникает нарушение функциональной способности почек, у 10,3 % -септический шок, у 6,4 % - токсический гепатит [92]. При осложненном течении заболевания, на фоне гнойно-деструктивного процесса в почке, может развиться урологический сепсис. Сепсис, являющийся клиническим проявлением системной воспалительной реакции организма в ответ на чрезмерную микробную нагрузку, в свою очередь может переходить в тяжелый сепсис и септический шок [29, 96], летальность при котором колеблется в пределах 28,4-80 % [32, 107, 120, 122].

Опасность очаговых гнойно-деструктивных заболеваний почек заключается также в том, что они могут стать причиной потери жизненно важного органа — почки [39, 40]. Частота нефрэктомий в связи с гнойным процессом в почке, достигает 50 % [49, 50], а послеоперационная летальность - 28,7 % [92].

В настоящее время ведется поиск новых, более эффективных методов хирургической санации очага гнойной деструкции в почке.

Известен метод электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР) гнойных ран, обладающий выраженным бактерицидным эффектом. При таком воздействии нормализуется уровень рН, цитологическая картина отделяемого из раны, что способствует скорейшей ее эпителизации [112]. Доказан положительный эффект ЭОВИЭР при комплексном лечении распространенных форм перитонита, заключающийся в раннем купировании воспаления в брюшной полости, выраженном уменьшении ее микробной обсемененности, снижении частоты осложнений и обеспечивающий благоприятное течение послеоперационного периода [108]. В доступной литературе мы не нашли сведений о применении ЭОВИЭР при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Изучение данного вопроса определило основу проведенного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек путем применения электрогидравлического воздействия на гнойно-некротический очаг в почке.

Задачи исследования

1. Обосновать в эксперименте возможность электрогидравлического воздействия при хирургической санации гнойно-некротических очагов в почке.

2. Определить показания и противопоказания к применению, а также внедрить в клиническую практику способ санации гнойно-некротических очагов в почке с применением электрогидравлического воздействия при хирургическом лечении больных с воспалительными заболеваниями почек.

3. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, оперированных традиционным и предлагаемым способами.

Научная новизна

В эксперименте изучена и обоснована возможность применения электрогидравлической обработки для воздействия на гнойно-некротические очаги почки.

Впервые в клинической практике при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек применена электрогидравлическая обработка высоковольтным импульсным электрическим разрядом (патент РФ № 2401081 на изобретение "Способ лечения гнойно-деструктивного пиелонефрита" от 10.10.2010 г.).

Установлено преимущество предлагаемого способа хирургической санации гнойно-некротических очагов в почке перед традиционным.

Практическая значимость Проведение электрогидравлической обработки высоковольтным импульсным электрическим разрядом при хирургической санации гнойно-некротических очагов почечной паренхимы позволило эффективно санировать очаги гнойного воспаления в почке, уменьшить объем почечного кровотечения, обеспечив тем самым благоприятное течение послеоперационного периода и сокращение сроков стационарного лечения пациентов.

Внедрение результатов в практику

Предложенный способ хирургического лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек внедрен в практику урологических отделений МУЗ ГК БСМП № 1 и МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н. г. Омска. Положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии ОмГМА.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии "Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства" ОмГМА (2005), научно-практической конференции "Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний" г. Омск (2009), VIII межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири "Инновационные технологии в урологии" г. Омск (2009), на заседании общества урологов Омской области (2010).

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент РФ на изобретение № 2401081 от 10.10.2010 г.

Положение, выносимое на защиту Применение электрогидравлического воздействия при хирургической санации гнойно-некротических очагов почки позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек по сравнению с его традиционными способами.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа документирована 40 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 156 источников, из них иностранных - 36.

ВЫВОДЫ

1. Электрогидравлическое воздействие при хирургическом лечении гнойно-деструктивного пиелонефрита в эксперименте способствует уменьшению микробной обсемененности почки, ускорению регенеративных процессов в пораженном органе и, как следствие, скорейшему купированию воспаления. Электрогидравлическая обработка гнойно-деструктивных очагов почки через 0,9 % раствор натрия хлорида в струйно-аэрозольном режиме в течение 5 с/см2 поверхности очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,15-0,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц, не оказывает повреждающего действия на ткань почки.

2. Проведение электрогидравлической обработки в сочетании с декапсуляцией почки показано при различной распространенности гнойно-деструктивного поражения почки, в т.ч. и субтотальном. При тотальном поражении органа или гнойном процессе в нефункционирующей почке считаем показанной нефрэктомию. При единичных гнойных очагах (абсцесс, карбункул почки) хирургическое лечение, сочетающее механическую некрэктомию гнойного очага и его последующую электрогидравлическую обработку с декомпрессией почки капсулосохраняющим методом нанесения "разрезов-насечек", является предпочтительным.

3. Проводимая в струйно-аэрозольном режиме электрогидравлическая обработка очагов гнойной деструкции почки, позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери со 153,13±60,03 мл до 118,75±35,55 мл, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде с 75 % до 8,3 %, сократить сроки стационарного лечения больных в среднем на 5,12 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс лечебных мероприятий при хирургическом лечении больных с очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек должен включать раннюю радикальную хирургическую обработку гнойного очага в почке с одновременной ЭОВИЭР последнего в струйно-аэрозольном режиме.

2. Для проведения ЭОВИЭР необходимо специализированное оборудование: серийный медицинский аппарат "УРАТ-2", генератор которого служит источником высоковольтных электрических импульсов, и электрогидравлическое устройство для преобразования энергии высоковольтного импульсного электрического разряда в жидкости в кинетическую энергию струи лекарственного раствора - источника импульсного электромагнитного поля и ультрафиолетового излучения.

3. Для выполнения ЭОВИЭР гнойно-деструктивных очагов почки в струйно-аэрозольном режиме использовать 0,9 % раствор натрия хлорида.

4. Проводить ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме через 0,9 % раствор натрия хлорида в течение 5 с/см2 поверхности гнойного очага с длительностью пачки разрядных электрических импульсов 0,15-0,25 с, с длительностью пауз между пачками импульсов 0,15-0,25 с, на расстоянии между источником и поверхностью почки 40-50 мм, при следующих параметрах: разность потенциалов 4,6 кВ, сила тока импульсов 0,5 кА, частота следования импульсов 50-70 Гц.