Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Электрофизиологическая диагностика и результаты интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий при наличии коллекторов легочных вен

На правах рукописи

Сопов Олег Валентинович

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ НАЛИЧИИ КОЛЛЕКТОРОВ ЛЁГОЧНЫХ ВЕН

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

2 0 К К 3 2311

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

4842736

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

А.Ш. Ревишвили

Официальные оппоненты:

Руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН д.м.н., профессор Ренат Муратович Муратов Заместитель главного врача по сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 4 д.м.н., профессор Андрей Михайлович Жданов Ведущая организация:

Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук Защита состоится кВё^Л 20// г. в часов на заседании специализированного ученого совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Астуалыюсть проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является широко распространенным нарушением ритма. Она встречается у 1% людей старше 60 лет и более 5% людей старше 69 лет. На основании Фрамингемского исследования ФП у больных, старше 22 лет, встречается в 2% случаев (Benjamin E.J., Wolf P.A., 1998). Распространенность ФП после 65 лет при наличии или отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний достигает 9,1% и 1,6% соответственно. Летальность у пациентов с ФП в два раза выше, чем в контрольных группах и инсульт - наиболее частая причина смерти, встречающаяся у 30 % пациентов в возрасте от 80 до 89 лет и в 15% в возрасте от 50 до 59 лет.

Много исследований было направлено на идентификацию пусковых механизмов и субстрата, которые способствуют возникновению и поддержанию ФП при отсутствии органических болезней сердца ('идиопатическая ФП'). Пусковые механизмы могут быть симпатического или парасимпатического гснеза, могут локализоваться в дополнительных предсердно-желудочковых путях, могут быть следствием пере-растяжсния предсердного миокарда, и, как позже выяснилось, пред-сердная экстрасистолия может происходить из эктопических фокусов в пределах легочных вен, верхней полой вены или устья КС.

Уже известно, что предссрдная эктопия и ФП чаще всего возникают в участках миокарда, расположенных в лёгочных венах. Методики, направленные на изоляцию аритмогенных участков, показали свою эффективность при лечении пациентов с данным заболеванием. Однако точное картирование эктопических очагов обычно является сложным и трудоёмким процессом. При исследовании пациентов с левопредсерд-

ными эктопическими тахикардиями и пароксизмалькыми формами ФП при наличии у них общего ствола JIB (как правило левых лёгочных вен) было установлено, что причиной возникновения аритмии у данной категории пациентов являлся именно коллектор лёгочных вен (КоЛВ) (Schwartzman D. et al., 2004 г). Катетерная аблация, направленная на изолирование миокарда в пределах общего ствола J1B, приводила к излечению всех пациентов, у которых вена была единственным источником аритмии.

Цель исследования:

Изучить электрофизиологические особенности мышечных муфт коллекторов лёгочных вен, их роль в возникновении ФП и оценить результаты интервенционного метода лечения пациентов с пароксизмаль-ной формой ФП и КоЛВ, рефрактерной к антиаритмической терапии. Для выполнения работы нами поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности электрофизиологических параметров муфт коллекторов лёгочных вен.

2. Провести сравнительный анализ электрофизиологических свойств коллекторов лёгочных вен с лёгочными венами, имеющими «обычное» анатомическое строение для определения оптимальных методов лечения данной патологии.

3. Определить время и количество РЧА в коллекторе лёгочных вен, необходимых для достижения его полной изоляции.

4. Провести анализ «аритмогенности» КоЛВ у больных с пароксизмаль-ной формой ФП.

5. Выявить корреляционные связи между строением легочных вен, мышечных муфт легочных вен, их электрофизиологическими свойствами и ролью в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты интервенционного метода и разработать критерии, позволяющие повысить эффективность лечения данной патологии.

Научная новизна исследования:

Впервые в мире на большом количестве наблюдений представлен анализ электрофизиологичсской диагностики и ее особенностей, результатов интервенционного лечения и выбор оптимальной тактики лечения пациентов с ФП при наличии у них КоЛВ. Проведена оценка отдалённых результатов и разработана оптимальная тактика проведения электрофизиологического исследования и интервенционного лечения и показания для выбора оптимального метода лечения больных с этой патологией.

Практическая ценность работы:

Работа позволит изучить особенности электрофизиологических свойств, определить особенности интервенционного метода лечения, оценить результаты интервенционного метода лечения пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. РЧ-изоляция общего ствола легочных вен при его наличии является высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с эктопической ПТ и пароксизмальной ФП, рефрактерной к ААТ, позволяющий получить положительный результат более чем у 90% больных.

2. В сроки наблюдения 24,1±10,5 месяцев общая эффективность при па-роксизмальных формах ФП/ПТ была 90%. В случае, если коллектор проявлял аритмогенные свойства и был единственным источником аритмии, эффективность РЧА составила 100%.

3. Аритмогенность коллектора достоверно выше, чем для любой другой

вены или односторонней комбинации вен (р<0,01)

4. Использование в предоперационном периоде СКТ ЛП и ЛВ и 12-ти канального Холтеровского мониторирования позволяет с высокой степенью точности диагностировать анатомические особенности строения ЛП и ЛВ и локализовать зону аритмогенеза, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения данных пациентов.

5. Использование систем трехмерного нефлюороскопического картирования позволяет свести к минимуму возможные осложнения операции в виде «ятрогенных» аритмий, таких, как левопредсердное трепетание.

6. Обнаружена прямая корреляционная связь между размером (диаметром) устья коллектора ЛВ и временем РЧА, необходимым для его изоляции.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: «10 и 11 ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых» (Москва, 2006 и 2007 гг); «12 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов» (Москва, 2006 г.); «Втором Всероссийском съезде аритмологов» (Москва, 2007 г.)

Публикации по теме исследования:

Материалы и выводы работы представлены в 9 публикациях (3 статьи в изданиях центральной печати, 6 тезисов).

Реализация результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы отделения хирургического лечения тахиарит-мий НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Материалы работы используются в учебном процессе на ежегодных сертификационных курсах по клинической и интервенционной

электрофизиологии, проводимых на базе Центра интервенционной аритмологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН.

Структура работы:

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 165 источников: 20 отечественных и 140 зарубежных. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 22 диаграммами и 9 рисунками.

Основное содержание работы

В отделении хирургического лечения аритмий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 2000 по ноябрь 2007 года было обследовано и прооперировано 558 (407 м и 151 ж) пациентов с различными формами ФП и ИТ, которым проведено 744 процедуры (в среднем 1,33 на 1 больного) РЧ-изоляции устьев ЛВ и линейных изоляций ЛП. Главными показаниями к проведению оперативного лечения были выраженные клинические проявления аритмии, отсутствие стойкого эффекта от проводимой ААТ препаратами различных классов и их сочетанием. Перед оперативным вмешательством всем пациентам проводились общеклинические исследования, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ, ЧП-ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Всем больным для изучения анатомических особенностей и размеров ЛВ, объема ЛГ1 была проведена СКТ с АГ ЛВ с последующей трехмерной реконструкцией.

В период до декабря 2006 года прооперировано 73 пациента (44 м и 29 ж) с ФП и коллектором лёгочных вен.

Клиническая характеристика пациентов

Для определения аритмогенности КоЛВ в качестве основной группы были взяты 49 (26 м и 23 ж) пациентов с пароксизмальной формой ФП с коллектором ЛВ, в качестве контрольной группы - 50 (36 м и 14 ж) пациентов также с пароксизмальной формой ФП и обычным анатомическим строением строением лёгочных вен.

Основная группа

Средний возраст больных составил 45,3±13,3 лет, минимальный -9 лет, максимальный - 69 лет. Из них лиц мужского пола 27 (55,1 %), женского - 22 (44,9 %). Дети до 18 лет составили 4,1% (2 пациента).

По нозологическим формам предсердную тахикардию имели 3 пациента (6,1 %), остальным пациентам был поставлен диагноз пароксизмальной формы ФП, из которых непрерывно-рецедивирующее течение аритмии (приступы возникали до нескольких раз в течение суток) было у 21 больного (42,9%).

Группа I Группа II

Количество 49 (100%) 50 (100 %)

Пол (М/Ж) 27/22 34/16

Возраст (годы) 45,3±13,3 42,6±12,2

Вес 81 ± 15,5 85,8 ±15,8

Рост 173,5 ± 10,3 175,1 ±7,7

Аритмический анамнез 8,1±7,5 6,4±6

Количество ААП 3,2 ±1,4 6,4±6

Пароксизмальная ФП 46 (93,8 %) 39 (78 %)

- непрерывно-рецидивирующее течение 21 (42,9%) 28 (56 %)

Предсердная тахикардия 3 (6,1 %) 11(22%)

Артериальная гипертензия 19 (38,8 %) 23 (46 %)

ПМКС 12 (24,5 %) 22 (44 %)

ИБС 4 (8,2 %) -

Сахарный диабет 1 (2 %) -

Патология щитовидной железы 6 (12,2 %) 11 (22 %)

Гипофункция 2 2

Гиперфункция 1 3

Эутирсоиднос состояние 3 6

Алкогольная кардиомиопатия 1(2%) -

Сопутствующие аритмии 25 (51%) 25 (50%)

ТП I тип 20 16

Синдром \VPAy 1 5

ЖЭ 2 1

АВУРТ 2 -

Таблица № 1. Клиническая характеристика больных

Всем пациентам проводилась ААТ препаратами 1А, Ю, 1С, III, IV классов по классификации Уа1щЬап-"\УПНат5, которая была неэффективной на момент проведения операции у 40 человек (81,6%). Количество принимаемых ААП составило от 1 до 6, в среднем 3,2±1,6 на 1 больного. Только 2 пациента (4,1%), имевших ФП, не получали профилактической ААТ, что было связано с маленьким по сроку аритмическим анамнезом.

Непереносимость ААП наблюдалась у 6-х пациентов, из них у 3 после длительного приема кордарона была выявлена патология щитовидной железы с нарушением ее функции, вследствие чего препарат был отменен. В остальных случаях непереносимость проявлялась аллергическими реакциями. Из этих пациентов у 2 дополнительно наблюдалась непереносимость В-блокаторов, проявляющаяся урежениями и паузами

ритма более 3 секунд.

4 пациентам (8,2%) проведена имплантация бифокальных ЭКС, двум из них эта процедура была проведена за 1 год до операции по поводу синдром слабости синусового узла при пароксизмальной форме ФП (синдром «тахи-брадикардии), двум - имплантированы по показаниям всвязи с диагностикой СССУ во время операции.

Все пациенты в предоперационном периоде предъявляли жалобы на аритмичное сердцебиение. Среди других жалоб чаще всего присутствовали ритмичное сердцебиение, что в основном было обусловлено наличием такой сопутствующей аритмии как трепетание предсердий, а также перебои в работе сердца, боли в сердце, одышка, головокружение, слабость, пресинкопальные состояния.

Группа контроля

Средний возраст больных составил 42,6±12,2 года, минимальный - 9 лет, максимальный - 65 лет. Из них лиц мужского пола 34 (68%), женского -16 (32%). Дети до 18 лет составили 8% (4 пациента).

По нозологическим формам предсердную тахикардию имели 11 пациентов (22%), пароксизмальная форма ФП отмечена у 39 больных, непрерывно-рецидиврущее течение у 28 (56%) человек. Также всем пациентам проводилась ААТ препаратами IA, IB, 1С, III, IV классов по классификации Vaughan-Williams, которая была неэффективной на момент проведения операции у 42 пациентов (84%). Количество принимаемых ААП составило от 1 до 5, в среднем 2,5±1,5 на 1 больного. 3 пациента (6%), имевших ФП, не получали профилактической ААТ.

Непереносимость ААП наблюдалась у 4-х пациентов, у них после длительного приема кордарона отмечалась дисфункция щитовидной железы, что послужило поводом для назначения ААП других классов.

Практически все пациенты в предоперационном периоде предъяв-

ляли жалобы на аритмичное сердцебиение. Среди других жалоб прева-лировалии ритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, одышка, головокружение, слабость, пресинкопальные состояния, брадикардия.

У 20 (40%) пациентов пароксизмы возникали несколько раз в день, у 16 (32%) - несколько раз в неделю, у 10 (20%) - несколько раз в месяц, и очень редкие пароксизмы фиксировались у 4 (8%) больных.

Длительность аритмического анамнеза в группе составила в среднем 6,4±6 лет, от 0,5 до 32 лет. Возраст дебюта аритмии составил 36,7±11,4 года. Также у всех пациентов отмечалось постепенное про-грессировапие аритмии с увеличением частоты и длительность аритмии при увеличении сроков аритмического анамнеза и снижение эффективности от проводимой ААТ. Данные по характеристике основной группы (группа I) и группы контроля (группа II) приведены в таблице №1

Методы исследований В дооперационном периоде проводилось обследование больных по разработанному в отделении протоколу, включающие физикальные, лабораторные, инструментальные инвазивные и неинвазивные методы исследования:

1. анализ предсердной эктопической активности на 12-каналыюй ЭКГ;

2. прекардиальная ЭХО-КГ;

3. ЧПЭХО-КГ;

4. суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (в т.ч. по 12-ти каналам);

5. клинический и биохимический анализы крови;

6. коагулограмма;

7. иммунологическое исследование крови на миокардиальные антитела;

8. уровень тиреоидных гормонов и антитела к тиреоглобулину - по показаниям;

9. спиральная компьютерная томография с ангиографией легочных вен; Ю.интраоперационная ангиография легочных вен; 11.коронарография - по показаниям.

Результаты исследования

Замечено, что вены, имеющие больший диаметр и длину являются потенциально аритмогенными и ответственны за запуск аритмии, что было отмечено и у наших пациентов. (Becker, 1998, Jackman W., 2001, Александрова С.А., 2004). Доказано, что наличие впадающего в ЛП общего коллектора ЛВ так же является признаком аритмогенности. В нашем исследовании из 49 пациентов, имеющих общий коллектор левых ЛВ, он оказался аритмогепным в 63% случаев.

Диагностика наличия у пациента КоЛВ проводилась на основании результатов спиральной компьютерной томографии.

Всем пациентам до операции проводилась спиральная KT ЛП и ЛВ с последующей трёхмерной реконструкцией для определения особенностей анатомии ЛВ и ЛВ (наличие отдельных среднедолевых вен, общего ствола ЛВ, их размеры, а также размер ЛП).

Полученные данные отображены в таблице № 2.

Параметр Группа 1 Группа 2 P-Ievel

Кранио-каудальный размер 59±8,5 55,3±8,7 0,05

Передне-задний размер 36,9±6,2 38,3±7 0,74

Медио-латеральный 62,6±8,2 59,3±12 0,24

Объем ЛП 94,2±24,1 93Д±32,2 0,42

Индекс объема 49,8±11,3 39,7±10,5 0,055

ЛВЛВ 18,5±4,6 17,8±3,9 0,58

лнлв 16,1±4 94,2±24,1 0,43

ПВЛВ 20,7±4,2 17,6±4,1 0,0005

ПНЛВ 19,8±4,1 16,4±3,2 0,0001

Ствол ЛЛВ 28±5,8

Расстояние до деления:

ЛВЛВ 12,9±7,6 22,5±7 0,03

ЛНЛВ 15,2±8,5 20,1±5,5 0,21

ПВЛВ 12,8±4,1 11,5±7 0,28

ПНЛВ 7,6±3,4 7,2±4,5 0,56

Ствол ЛЛВ 17±8,2

ПСЛВ (количество) 8-16,3% 3-6%

Таблица №2. Результаты спиральной компьютерной томографии ЛП и

ЛВ.

Как видно из таблицы, достоверно ЛВЛВ по размерам больше в группе с обычным анатомическим строением ЛВ, что, впрочем, не удивительно. Внимания заслуживает тот факт, что при наличии общего ствола ЛВ обе правые ЛВ оказываются по размерам достоверно больше, чем в группе пациентов без КоЛВ (р=0,0005 и р=0,0001).

Таким образом, большой диаметр ЛВ и наличие общего коллектора ЛВ являются анатомическими критериями аритмогенности ЛВ. (Becker, 1998, Jackman W., 2001, Shah D.C., Haissaguerre M, 2001, Александрова C.A., 2004, Scwartzman D, 2004 ). Согласно данным Schwartzman, который исследовал 14 пациентов с пароксизмалыгой формой ФП и коллектором ЛВ, эффективность РЧА составляет 100% при условии, что коллектор является единственным источником аритмии (таблица №3).

Группа I Группа II

Вена Количество случаев арит-могенеза Количество случаев арит-могенеза

КоЛВ 27 (55%) -

ПВЛВ 4 (8,2%) 12 (24%)

ПНЛВ 1 (2%) 3 (6%)

ЛВЛВ - 14 (28%)

ЛНЛВ - 3 (6%)

ЛВЛВ+ЛНЛВ - 2 (4%)

ПВЛВ+ПНЛВ - 1 (2%)

КоЛВ+ПВЛВ 3 (6,1%) -

КоЛВ+ПНЛв 1 (2%) -

Таблица №3. Результаты электрофизиологического исследования.

До операции всем пациентам проводилась ЭХО-КГ для оценки размеров полостей сердца, состояния клапанного аппарата, верификации ООО или ДМПП. В послеоперационном периоде для исключения возможных осложнений после РЧА. Полученные данные представлены в таблице №4.

Изучаемый параметр Группа 1 Группа 2 Р-1еуе1

Левое предсердие 39,4 ± 4,6 мм 39,5 ± 4,0 мм 0,8

Размеры ЛЖ:

КСР 33,5 ± 4,8 мм 35,2 ± 4,5 мм 0,03

КДР 63,4 ± 10,4 мм 53,1 ±8,1 мм 0,07

КСО 49,6 ±21,4 мл 52,9 ± 14,2 мм 0,04

кдо 125,4 ±32,6 мл 141,5 ±26,9 мм 0,01

ФВ 61,6 ±6,5% 61,4 ±5,9 мм 0,06

Степень регургита-ции

МК 1-2 ст. 38 - 77,6% 41-82% н/д

ТК 1 ст. 24 - 49% 36-72% н/д

АК 1 ст. 5-10,2% 3-6% н/д

Таблица №4. Результаты ЭХО-КГ.

Снижение ФВ ЛЖ ниже 50% отмечалось у 1 пациента в контрольной группе и 1 в основной, что, возможно, связано с непрерывно-рецидивирующим течением аритмии и тахиситолией.

Данные электрофизологического исследования: На синусовом ритме при определении ранних зон активации использование многополюсного циркулярного катетера Lasso значительно облегчало сопоставить рентгенологические и электрофизиологические данные и позволяло определить место для последующей аблации. Чаще всего раннее время на ПЭ или при залпе ФП, отмечалось в верхнем и нижнем сегментах КоЛВ - всего в 27 случаях. При этом установлено, что связь КоЛВ с аритмогенностью была достоверно выше, чем для любой другой вены или односторонней комбинации вен (Р<0,005).

Для достижения лучшего результата и уменьшения времени операции важным моментом является определение аритмогенных ЛВ. Во время проведения ЭФИ выявлялись признаки аритмогенности ЛВ, к которым относились: фрагментированный или поздний потенциал ЛВ, раннее время активации на ПЭ или запуске ФП/ПТ, феномен «скрытой

бигеминми» и купирование ФП/исчезновение эктопии после изоляции ЛВ, Определение раннего времени активации было возможным при наличии у больного частой эктопической активности, позволяющей провести картирование J1B, и, вместе с тем, отсутствия затяжного пароксизма ФП. D.C Shah et al. (2001) предложили проводить различные провокационные маневры - вагусные, стимуляционные, лекарственные - введение изопротеренола, с целью индукции эктопической активности у пациента.

Однако, проведение ЭФИ JTB возможно при наличии синусового ритма у больного. Если же у пациента во время операции имеется стабильная ФП, то возможно проведение кардиоверсии для восстановления синусового ритма. (Shah D.C., Haissaguerre M, 2001). В нашем исследовании двоим пациентам проводилась РЧА JIB на ритме ФП. При этом в вене определялась хаотическая активность, при изоляции которой произошло восстановление синусового ритма.

Соответственно, РЧ изоляция устьев КоЛВ проводилась также циркулярно, вне зависимости от зоны расположения аритмогенного участка. На рисунке №1 показаны наиболее частое расположение зон аритмогенеза в КоЛВ (по сегментам).

Рисунок № 1. Распределение аритмогениых зон по сегментам КоЛВ.

В остальных случаях аритмогенными свойствами обладали либо ПВЛВ или ГШЛВ, либо аритмогенез не определен. Стоит заметить, что

Нижний сегмент - 11 случаев (22,4%) Верхний сегмент - 7 случаев (14,3%) Передний сегмент - 1 (2%) Задний сегмент - 8 (16,35)

в нашей группе исследовался спонтанный аритмогенез (без применения фармакологических провокационных тестов).

Как известно, для возникновения аритмии по механизму re-entry необходимо наличие зоны с замедленным проведением. (Zipes D.P., 2003). Такая область, как правило, отображается на ЭГ из ЛВ фрагмен-тированным высокочастотным потенциалом. Увеличение времени проведения от ЛП к ЛВ проявляется в появлении поздних потенциалов ЛВ. Поэтому изучение характера проведения в самой ЛВ и участка между ЛВ и ЛП дает очень важную информацию. Такие потенциалы в нашем исследовании рассматривались как потенциально аритмогенные. Они регистрировались чаще всего в общем коллекторе ЛЛВ по переднему сегменту, так называемый гребень ЛП (postero-lateral ridge) - место перехода JIB в ушко ЛП. Также у 4 (8,2%) пациентов с возникшим в послеоперационном периоде ЛПТ вышеуказанная зона являлась ар-итмо-генной, при РЧ воздействия - купирование ЛПТ с невозможность в дальнейшем индукции аритмии при помощи частой стимуляции.

Диаграмма №1. Распределение пациентов по половой принадлежности в группах. Р<0,05.

Мы предполагаем, что наличие коллектора JIB является фактором риска развития ФП (диаграмма №1). Учитывая, что в группе с ФП и обычным строением JIB распределение мужчин и женщин составляет приблизительно 70 на 30% соответственно, то в группе пациентов с Ф11 и коллектором ЛВ эта зависимость нивелируется и составляет 55 на 45% (р<0,05).

После выявления аритмогенных ЛВ производилась РЧА до полного исчезновения спайковой активности в ЛВ или наличия изолированного, редкого потенциала ЛВ. Количество процедур в нашем исследовании в среднем составило 1,2 на 1 больного. Анализируя зоны аблации в ЛВ было отмечено, что в КоЛВ, как наиболее аритмогенных, РЧА имела циркулярный характер в 98% случаев, в то время как в правых ЛВ могла использоваться сегментарная аблация. Однако существует категория больных (в нашем исследовании 25,4%), у которых не удалось выявить аритмогенную легочную вену. В данной ситуации проводилась РЧ-изоляция вссх ЛВ до полного исчезновения потенциалов.

Диаграмма №2. Зависимость времени РЧА от диаметра ЛВ (г=0,44)

50 44 33

< 34

:г

о.

| зо

и

ш 26 22 17 13 9

■

о о

......О..... ............ о

о °

О о ° ----------1 >

о 3" о -ч

о о о > о

• о

.. ... , ------ . г> ■ i

21 23 25

27 29 31 33 35 37 Диаметр

Временные параметы РЧЛ варьировали от 9 до 40 минут и в среднем составили 26,1±11,5 минут. Выявлена прямая положительная корреляция между диаметром ЛВ и временем РЧА, требующегося для достижения полного электрического разобщения между миокардом ЛП и ЛВ (диаграмма №2).

Эффективность

Время наблюдения в послеоперационном периоде составило в среднем 39,1±9,9 месяцев (min 24 - max 59). Общая эффективность операций составила 95%. Эффективность в виде отсутствия пароксизмов ФП (100%) получен у тех пациентов, у кого коллектор являлся единственным источником аритмии.

С целью снижения риска развития операционных осложнений рекомендуется:

• Для профилактики развития стенозов ЛВ - соблюдение определенной температуры и мощности (не более 45°С и 30 Вт) при проведении РЧА в устьях ЛВ.

• Четкое следование разработанному протоколу антикоагулянтной терапии для предупреждения развития эмболических эпизодов.

• Профилактика воздушной эмболии на интраоперационном этапе.

• При аблации в ЛВЛВ готовность навязки ритма на предсердия, и, при необходимости на ПЖ с целью предупреждения асистолии предсердий/желудочков.

Проведен статистический анализ всех данных. Для выявления клинических и электрофизиологических критериев эффективности РЧА в устьях ЛВ применен метод Стьюдента (/-критерий), F-критерия Фишера и критерий х2- Статистически значимым считалось значение р<0,05.

Выводы:

1. РЧ-изоляция общего ствола легочных вен при его наличии является высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с эктопической ПТ и пароксизмальной ФП, рефрактерной к ААТ, позволяющий получить положительный результат более чем у 90% больных.

2. При электрофизиологическом исследовании спонтанный аритмогенез коллектора JIB изолированно либо совместно с другими JIB проявился у 57% пациентов, причем аритмогенность коллектора оказалась достоверно выше, чем для любой другой вены или односторонней комбинации вен (р<0,01).

3. В сроки наблюдения 39,1±9,9 месяцев общая эффективность при па-роксизмальных формах ФП/ПТ была около 90%. В случае, если коллектор проявлял аритмогенные свойства и был единственным источником аритмии эффективность РЧА составила 100%.

4. Выявлена прямая корреляционная связь между размером (диаметром) устья коллектора JIB и временем РЧА, необходимым для его изоляции.

5. Использование в предоперационном периоде СКТ ЛП и ЛВ и 12-ти канального Холтеровского мониторирования позволяет с высокой степенью точности диагностировать анатомические особенности строения ЛП и ЛВ и локализовать зону аритмогенеза, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения данных пациентов.

6. Использование систем трехмерного нефлюороскопического картирования позволяет свести к минимуму возможные осложнения операции в виде «ятрогенных» аритмий, таких, как левопредсердное трепетание.

Практические рекомендации: 1. Для определения анатомических особенностей ЛП и выбора тактики лечения и интервенционного подхода необходимо на дооперационном

этапе выполнение спиральной компьютерной томографии ЛГ1 и ЛВ.

2. Пациентам с фибрилляции предсердий и общим стволом ЛВ предпочтительно проведение операции на ритме непрерывно-рецидивирующей аритмии либо при наличии эктопической активности с целью облегчения определения аритмогенных сегментов ЛВ и поиска аритмогенного субстрата, либо на синусовом ритме с проведением электрофизиологического исследования легочных вен, включающего в себя, также, и фармакологические пробы, для выявления признаков их арит-могенности.

3. Учитывая высокую аритмогснность общего ствола ЛИВ, радиочастотная абляция ь этих областях, за редким исключением эктопических предсердных тахикардий у пациентов молодого возраста, должна косить циркулярный характер.

4. В редких случаях при высоком аритмогенезе коротких стволов ЛВ целесообразно проводить, помимо циркулярных воздействий, аблации непосредственно в устьях ствола ЛВ, сегментарную изоляцию отдельно верхних и нижних ЛВ для полного устранения электрической активности в КоЛВ

5. Рекомендуется избегать длительных радиочастотных воздействий по переднему сегменту коллекторов ЛВ во избежание возможного развития в послеоперационном периоде инцизионных предсердных аритмий.

6. При больших размерах ствола легочных вен (>30 мм), учитывая сложности с позиционированием стандартных диагностических катетеров Lasso, целесообразно применение на операции систем трехмерного картирования. Предпочтение отдается использованию системы Cario Merge, позволяющей максимально точно установить аблационный электрод в устье коллектора.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации:

1. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и результаты интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий при наличии коллектора лёгочных вен. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сомов О.В., Лабарткава Е.З., Любкина Е.В., Александрова С.А. // Вестник аритмологии.- 2006,- № 45,- С. 60-67.

2. Ревишвили, А.Ш. Фибрилляция предсердий у пациентов молодого возраста / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Джорджикия Т.Р., Александрова С.А., Лабарткава Е.З., Сопов О.В. // Анналы аритмологии,- 2007- № 3.-С.22-28.

3. Воробьева В.М. Возможности использования внутрисердечной эхо-кардиографии во время радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий / Воробьева В.М., Джорджикия Т.Р., Григорьев А.Ю., Сопов О.В., Ревишвили А.Ш. // Анналы Аритмологии.- 2009 - № 2.-С. 51

4. Ревишвили А.Ш. Двухэтапный подход интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Лабарткава Е.З., Любкина Е.В., Сопов О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Десятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- 2006.-Том 7.-№ З.-С. 62.

5. Ревишвили А.Ш. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий и эктопических форм предсердных тахи-кардий. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Любкина Е.В, Лабарткава Е.З., Сопов О.В., Реквава P.P. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-2006,- Том 7.-№ 5.-С. 81.

6. Ревишвили ДЛИ. Особенности и результаты интервенционного лечения больных с фибрилляцией предсердий при наличии коллектора лёгочных вен. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сопов О.В, Любкина Е.В., Лабарткава Е.З. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-2006.- Том 7.-№ 5.-С. 89.

7. Ревишвили А.Ш. Результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий у больных с общим коллектором лёгочных вен. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сопов О.В., Любкина Е.В., Лабарткава Е.З., Джорджикия Т.Р. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- 2007,- Том 8.-№ 3 - С. 49.

8. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологические критерии аритмогенности мышечных муфт легочных вен. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Лабарткава Е.З., Любкина Е.В., Сопов О.В., Мацонашвили Т.Р. // Анналы аритмо-логии. Второй Всероссийский съезд аритмологов,- 2007.- Приложение №3.-С.59.

9. Ревишвили А.Ш. Интервенционное лечение фибрилляции предсердий у пациентов с общим коллектором лёгочных вен: особенности и результаты. / Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сопов О.В., Лабарткава Е.З., Любкина Е.В. //' Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Тринадцатый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов.- 2007.- Том 8.-№6.-С.78.

Подписано в печать:

20.12.2010

Заказ № 4732 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Фибрилляция предсердий (ФП) является широко распространенным нарушением ритма. Она встречается у 1% людей старше 60 лет и более 5% людей старше 69 лет. На основании Фрамингемского исследования ФП у больных, старше 22 лет, встречается в 2% случаев (Benjamin E.J., Wolf P.A., 1998). Распространенность ФП после 65 лет при наличии или отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний достигает 9,1% и 1,6% соответственно.

Если рассматривать основы патофизиологии фибрилляций предсердий, становится очевидным наличие разных механизмов:

• инициирующий (триггерный) фактор

• субстратный (поддерживающий) фактор

После появления приступов ФП приводит к электрическим и структурно-морфологическим изменениям предсердной ткани (электрическое ремоделирование), при этом способствуя и стимулируя поддержание и рецидивирование приступов, одновременно изменяя ответ на антиаритмические препараты. Так что первичные эпизоды пароксизмальной формы ФП могут постепенно прогрессировать и переходить в персистентную и/или перманентную (хроническую) форму. Для сохранения фибрилляторной активности нужны благоприятные электрофизиологические условия и наличие анатомического субстрата, которые представляются удлинением и дисперсией эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердий, нарушением внутрипредсердного проведения и нарушением связи между мышечными волокнами.

Признание того, что возникновение фибрилляции предсердий (ФП) часто зависит от наличия аритмогенных очагов в пределах легочных вен (Haissaguerre М., Jais Р., 1998), открыло новую главу в понимании механизмов фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, привела к усовершенствованиям уже имеющихся и разработке новых методов лечения ФП.

Основываясь на экспериментальных данных и клинических исследованиях с использованием хирургических и интервенционных методик, перечисленные выше два главных механизма возникновения и поддержания ФП можно охарактеризовать так:

1. Первичные триггеры. Триггерными факторами представляются: симпатическая и парасимпатическая стимуляции, брадикардия, предсердная экстрасистолия или тахикардия, наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), механическое растяжение предсердного миокарда. Недавно было идентифицировано наличие эктопических аритмогенных очагов в мышечных муфтах легочных вен (ЛВ) и других венах сердца, представляющих собой островки миокарда, которые в ответ на сверхчастую стимуляцию или растяжение проявляют задержанную постдеполяризацию и триггерную активность. Некоторые формы ФП, особенно пароксизмальная, могут прежде всего зависеть от тахикардии, которая инициирует и поддерживает ФП. Наиболее часто расположеные в легочных венах, они также могут локализоваться внутри других вен, например, верхняя полая вена, вена Маршала, венечный синус, или в миокарде левого или правого предсердий. Кроме того, вторичные роторы, которые также функционируют как триггеры, могут возникнуть в любом из этих аритмогенных участков, особенно в легочных венах, в ответ на первичный триггер. Как только он инициирует вторичные роторы, поддержание ФП становится более вероятным, потому что, даже если триггер подавлен, роторы могут все еще функционировать.

Оригинальные исследования I 1аНГе, 2003, демонстрируют, что роторы с очень короткой длиной цикла существуют во время ФП и могут играть критическую роль в поддержании ФП. Из этого следует, что они могут иметь точки закрепления в пределах левого предсердия и около легочных вен.

Основываясь на этом механизме, успешное лечение ФП требует устранения первичных и вторичных водителей ритма - типа изоляции легочных вен, изоляции коронарного синуса от левого предсердия, или устранение роторов.

2. Множественные волны ри-ентри. Впервые описанная Мое G.K. в 1968 году гипотеза множественных мелких волн предполагает, что для поддержания ФП необходимо критическое число циркулирующих небольших волн и важной характеристикой, помимо их количества, является длина волны (результат взаимодействия рефрактерного периода и скорости проведения). Быстрые электрические разряды аритмогенных очагов, располагающиеся в большей степени в мышечных муфтах JIB, продвигаясь в сторону предсердного миокарда, инициируют множественные круги ри-ентри (если длина волны достаточно мала). При этом происходит фрагментация волны возбуждения в дочерние волны, которые, хаотически распространяясь по миокарду ЛП, и дают начало новым волнам. Всё это приводит к ремоделированию сначала электрофизиологических свойств, а в дальнейшем и к анатомическому ремоделированию миокарда ЛП. ФП становится более стабильной, а вероятность восстановления синусового ритма резко снижается.

Так как сокращению длины волны способствуют укорочение рефрактерного периода и замедление проводимости, то эти же факторы и облегчают достижение критического числа небольших волн ри-ентри. Основываясь на этом механизме, лечение фибрилляции предсердий требует, чтобы модификация предсердного миокарда препятствовала развитию критического числа циркулирующих мелких волн.

Учитывая эти две теории, очевидно, что на данном этапе существует два основных подхода к лечению ФП:

- электрофизиологический подход - использование многополюсных катетеров для электрофизиологической диагностики и изоляции триггерных зон и роторов;

- электроанатомический подход - линейные радиочастотные воздействия в ЛП (различные модификации операции «MAZE») для предотвращения возникновения множественных мелких волн ри-ентри.

Так же практикуется совместное использование этих двух подходов.

Мы знаем, что предсердная эктопия и ФП чаще всего возникают в ■ участках миокарда, расположенных в лёгочных венах. Методики, направленные на изоляцию аритмогенных участков, показали свою эффективность при лечении пациентов с данным заболеванием. Однако точное картирование эктопических очагов обычно является сложным и трудоёмким процессом. При исследовании пациентов с левопредсердными эктопическими тахикардиями и пароксизмальными формами ФП при наличии у них общего ствола ЛВ (как правило левых) было установлено, что причиной возникновения аритмии у данной категории пациентов являлся именно коллектор ЛВ (Schwartzman D. et al., 2004 г). Катетерная аблация, направленная на изолирование миокарда в пределах общего ствола ЛВ, приводила к излечению всех пациентов, у которых вена была единственным источником аритмии. Исходя из нашего опыта, чаще всего причиной индукции ФП у больных с пароксизмальной формой данной аритмии является коллектор ЛВ (КоЛВ) при условии его наличия. При персистентной и хронической формах ФП эти факторы теряют свою значимость, поскольку имеется далеко зашедшее анатомическое ремоделирование миокарда ЛП.

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии располагает большим опытом в изучении данной категории больных. С 2000 по декабрь 2006 г методом РЧА было прооперировано 73 больных с различными формами ФП и наличием коллектора ЛВ.

Учитывая большой клинический материал и набранный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности электрофизиологической диагностики, определить оптимальный метод лечения данной патологии и оценить отдаленные результаты интервенционного метода лечения.

Цель исследования.

Изучить электрофизиологические особенности мышечных муфт коллекторов лёгочных вен, их роль в возникновении ФП и оценить результаты интервенционного метода лечения пациентов с пароксизмальной формой ФП и Ко JIB, рефрактерной к антиаритмической терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности электрофизиологических параметров муфт коллекторов лёгочных вен.

2. Провести сравнительный анализ электрофизиологических свойств коллекторов лёгочных вен с лёгочными венами, имеющими «обычное» анатомическое строение для определения оптимальных методов лечения данной патологии.

3. Определить время и количество РЧА в коллекторе лёгочных вен, необходимых для достижения его полной изоляции.

4. Провести анализ «аритмогенности» KoJIB у больных с пароксизмальной формой ФП.

5. Выявить корреляционные связи между строением легочных вен, мышечных муфт легочных вен, их электрофизиологическими свойствами и ролью в возникновении и поддержании фибрилляции предсердий.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты интервенционного метода и разработать критерии, позволяющие повысить эффективность лечения данной патологии.

Научная новизна и практическая значимость диссертации

Впервые в мире на большом количестве наблюдений будет представлен анализ электрофизиологической диагностики и ее особенностей, результатов интервенционного лечения и выбор оптимальной тактики лечения пациентов с ФП при наличии у них Ко JIB. Будет проведена оценка отдалённых результатов и разработана оптимальная тактика проведения электрофизиологического исследования и интервенционного лечения и показания для выбора оптимального метода лечения больных с этой патологией.

Реализация результатов работы:

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН.

Материалы работы используются в учебном процессе на ежегодных сертификационных курсах по клинической и интервенционной электрофизиологии, проводимых на базе Центра интервенционной аритмологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН.

Материалы диссертации изложены на Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007 годы); 9, 10, 11 ежегодных майских сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2005, 2006, 2007 годы), а также 1 и 2 Всероссийских съездах аритмологов (2005 и 2007 года).

Фибрилляция предсердий: определение аритмии, исторический очерк

Фибрилляция предсердий - наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной, хаотичной активацией предсердий с последующим снижением предсердной механической функции [176].

На ЭКГ ФП характеризуется заменой волн Р быстрыми фибрилляторными волнами которые изменяются по амплитуде, форме, и во времени, и, в связи с этим, нерегулярными, часто быстрыми желудочковыми сокращениями при интактном атриовентрикулярном соединении (Рис. 1).

Рис. № 1. На ЭКГ показана фибрилляция предсердий с контролируемым (нормосистолическим) типом желудочкового ответа. Зубцы Р замещаются фибрилляторными волнами, желудочковый ритм нерегулярный.

Желудочковая реакция на ФП зависит от электрофизиологических свойств АВ узла и других проводящих элементов, тонуса парасимпатической и симпатической нервных систем, наличия или отсутствия дополнительных проводящих путей проведения, и действия препаратов. Регулярные интервалы Я-Я возможны при сочетании АВ блокады и желудочковой тахикардии (ЖТ), идиовентрикулярного ритма или замещающего ритма из AB узла. Быстрая, нерегулярная, постоянная тахикардия с широкими комплексами QRS может быть следствием ЖТ, ФП с проведением по ДПЖС или ФП с блокадай ножек пучка Гиса. Поэтому при частоте более чем 200 ударов в минуту можно предполагать наличие дополнительного пути проведения или ЖТ.

В 2003 году Luderitz предположил, что Уильям Шекспир был одним из первых, описавших фибрилляцию предсердий. В его "Зимней сказке" (1611 г) встречаются слова: "I have tremor cordis on me: my heart dances; But not for joy, not joy" - "как бьется сердце, сердце так и пляшет: Но не от счастья, не от счастья, нет".

Более раннее упоминание пароксизмальной фибрилляции предсердий, возможно, было в Библии: в книге Иов так описаны размышления о Боге: "At this also my heart trembleth, and is moved out of its place - И от сего трепещет сердце мое и подвиглось с места своего."

Как известно, первые электрокардиограммы фибрилляции предсердий были зарегистрированы учеными Einthoven в 1906 и 1908 гг. и Hering в 1908 г. (Рис. 2). Rothberger и Winterberg (1909) назвали эту аритмию ушковой фибрилляцией - "auricular fibrillation", пытаясь заменить более ранние названия, такие как pulsus irregularis и arrhythmia perpetua. Hering (1908) и Lewis (1909) впервые показали f-волны, соответствующие электрической нерегулярной активности предсердий.

Rothberger и Winterberg (1909, 1915) предположили как механизм фибрилляции предсердий одиночный, быстро стреляющий

Рис. № 2. Einthoven и первый аппарат для регистрации ЭКГ триггерный) очаг, тогда как Lewis и Schleiter (1912) предположили многоочаговый механизм, хотя, как известно, позже Lewis передумал и поддержал механизм ри-ентри (Lewis, 1920). Теория кругового движения удерживала позиции в течение длительного времени, пока Scherf в 1947 году не восстановил теорию триггерных очагов. Он применял аппликации аконитина локально в предсердии, и, таким образом, мог вызвать ФП.

Более поздние эксперименты Мое и Abildskov (1959 г) показали, что после аппликаций аконитина в ушко предсердий, дальнейшая перевязка его приводила к восстановлению синусового ритма, тогда как не перевязанное, оно обеспечивало быструю, регулярную тахикардию[129]. В этом случае ФП возникала из-за очага, который «стрелял» настолько быстро, что обычное возбуждение остальной части предсердия было не возможно. Нерегулярность электрокардиограммы была следствием проведения импульсов по АВУ, возникающих в очаге. В случае же если ФП была вызвана частой стимуляцией или применением электрического шока в области ушка ЛП, а предсердная рефрактерность сокращалась путем применения ацетилхолина или стимуляцией п. vagus, при перевязке ушка в нем происходило купирование ФП, в то время как оно продолжалось в предсердиях (Мое и Abildskov, 1959). Эти данные позволили Мое и Abildskov сформулировать "гипотезу множественных мелких волн", согласно которой множественные независимые мелкие волны ри-ентри для поддержания фибрилляции, ". должны. изменяться в положении, форме, размере и количестве с каждым последующим возбуждением" [129].

Прямое подтверждение этой гипотезы было получено Allessie и др. в 1985 году. Они осуществили одновременную запись электрограмм из 192 предсердных участков во время ФП в изолированных собачьих сердцах. Картина активации свидетельствовала о наличии множественных, независимых мелких волн. Маленькие волны существовали непродолжительно, будучи погашенными столкновением с другими такими же волнами, достигая границ предсердия, или встречаясь с рефрактерной тканью. Критическое количество волн в обоих предсердиях для поддержания ФП, как предполагалось, было от 3 до 6, и это было намного меньше, чем их количество в компьютерной модели Мое [22-24, 129].

Более поздние исследования, проведенные на животных и людях, в значительной степени подтвердили эти предположения (Копире и соавт. 1994; ЗсЬиеэзкг и соавт. 1997). Однако эти несколько наблюдений оживили "очаговую" теорию, объединив её с механизмом множественного проведения, предположив, что "очаг" сам может быть ри-ентри по природе. В изолированном собачьем предсердии, подвергнутому воздействию больших доз ацетилхолина, который уменьшал рефрактерный период приблизительно до 95 миллисекунд, и в котором наблюдалась устойчивая фибрилляция, присутствовал "очаг", состоящий из маленькой, единственной и устойчивой цепи ре-ентри, которая последовательно возбуждала всю остальную часть предсердия (8с1шезз1ег, 1997). Также и у людей, фибрилляция может поддерживаться единственной цепью ре-ентри (Сох, 1991; Кошг^б, 1994) существующей на "такой высокой частоте, что не может сопровождаться проведением 1:1 ко всем областям предсердия" (Кошг^в и др. 1994). Исследования с использованием оптического картирования показали, что ФП действительно может поддерживаться единственным ротором в левом предсердии с неравномерным проведением к правому предсердию [102,183].

Наконец, исследования Haissaguerre и др. (1994, 1998) показали, что триггерные очаги, расположенные в легочных венах, могут быть причиной ФП у больных, и что радиочастотная абляция данного очага может приводить к излечению пациентов с ФП.[189,190]

Классификация фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий является самой частой аритмией, встречающейся в клинической практике и имеет огромную социальную и экономическую значимость. Летальность у пациентов с ФП в два раза выше, чем в контрольных группах и инсульт - наиболее частая причина смерти, встречающаяся у 30 % пациентов в возрасте от 80 до 89 лет и в 15% в возрасте от 50 до 59 лет. Даже при отсутствие клинически доказанного инсульта, у пациентов с ФП (включая больных с единичными пароксизмами), имеется высокий риск образования малого мозгового инфаркта, диагностирующийся лишь при использовании компьютерной томографии [117,184].

Хотя ФП страдают главным образом пожилые люди, этиология болезни различна, и ясно, что роль в ее развитии играют несколько механизмов. По этой причине довольно сложно создать общую классификацию ФП. Некоторые авторы пытались классифицировать болезнь, основываясь на ее основных механизмах и клинических проявлениях, тогда как другие представляли исключительно электрокардиографическую классификацию, основанную на степени организации предсердной активности, регистрируемой на электрокардиограмме в 12-ти отведениях (ЭКГ). [77]

ФП первоначально разделялась на пароксизмальную и хроническую формы, позже хроническая форма была разделена на персистентную и перманентную (Рис. 3). По классификации, ФП является пароксизмальной, если эпизоды ФП длятся не дольше 7 дней и заканчиваются спонтанно. Как правило, пароксизмы ФП длятся от нескольких секунд до нескольких часов и запускаются пробежками предсердной эктопии или очень частой предсердной экстрасистолией. "Триггерный механизм" является характерной особенностью этого типа ФП и методы, направленные на аблацию или изоляцию пускового фактора, являются самым частыми и эффективными медотами лечения аритмии.

Если активность является мономорфной, то иногда такую аримию называют "фокусной" ФП. Персистентная ФП, когда эпизоды ФП длятся дольше недели (от 7 дней до „ -р , , , нескольких месяцев) и не

Рис. № 3. 1-эпизоды, длящиеся 7 дней и менее; 2- ^ ' эпизоды, длящиеся более 7 дней; 3-кардиоверсия заканчиваются СПОНТаННО. ДЛЯ необходима купирования неэффективна или не проводилась; 4-рецидивныый вариант персистентной или пароксизмальной форм ФП (ЛСС/АНА/ЕБС, 2006) фарМаКОЛОГИЧеСКаЯ ИЛИ электрическая кардиоверсия. После кардиоверсии синусовый ритм может эффективно поддерживаться, как правило, от нескольких дней до месяцев. Перманентная или хроническая - когда все попытки восстановить синусовый ритм заканчиваются неудачей, а длительность аритмии составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.

В последнее время выделяют так называемую «постоянную» форму ФП. Ее выделили из хронической группы, по длительности и механизмам, лежащим в основе, они идентичны. Но при постоянной форме методы лечения, направленные на фрагментацию ЛП (операции «лабиринт» в различных модификациях) могут привести к восстановлению синусового ритма у пациентов. А уже при неэффективности данных методик, пациент переходит в группу хронических форм.[172]

Необходимо заметить, что ни одна из этих классификаций не является полной из-за наличия разных клинических-условий и типов ФП, а так же из-за недостаточного понимания механизмов аритмии. Недостатки существуют и для этого типа классификации. У некоторых пациентов наблюдаются очень частые пароксизмы, у других могут возникать эпизоды, длящиеся несколько месяцев или даже лет. У части пациентов возникают пароксизмы, которые быстро переходят в персистентные или даже перманентные. Таким образом данный тип классификации не принимает во внимание электрофизиологический механизм возникновения аритмии, который в будущем сможет играть важную роль для определения направления терапии. Поэтому ряд авторов предпочитают этиологическую классификацию, разделяя пациентов с ФП на три подгруппы: 1) у кого ФП возникает без очевидной клинически связанной болезни ("идиопатическая" ФП), 2) у кого ФП возникает с участием патологии (сердечная и/или внесердечная), 3)пациенты с ФП, возникающей в послеоперационном периоде.

Определение формы ФП зависит от клинических данных, наличия симптомов сопутствующей патологии. ФП может быть причиной многих медицинских и сердечных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, диабет, гипертиреоз, ревматическое поражение клапанного аппарата, а так же врожденные пороки сердца. У значительно меньшего количества пациентов отсутствует какая-либо патология. В этой ситуации применяется термин «идиопатическая ФП» (встречаемость от 2,7 до 11,4%), которая более подробно будет описана ниже [].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ФП - самое частое нарушение ритма в практике кардиолога (Рис. 4). Им страдают приблизительно 1-2 миллиона человек в одних только Соединенных Штатах, но это количество может быть недооценено из-за трудности в диагностике у пациентов с пароксизмальными .„иомными эпизодами ФП. ис.№4Таспространение всех аритмик в клинической практике (Baily D. J. Am. Coll. адайАИ«92;19(3):41А. значительно

Распространенность этой увеличивается с возрастом; она меньше распространена среди людей 25-35 лет (<0.5 %) (5), однако к 60 годам уже составляет 2-4 % и приблизительно удваивается с каждым последующим десятилетием жизни [32]. По данным Фрамингемского исследования распространенность хронической ФП более высока во всех возрастных группах у мужчин, чем у женщин [104]. Распространенность постоянно увеличивается и, вероятно, будет увеличиваться далее, поскольку население продолжает стареть, и поколение "родившееся во время демографического взрыва" "baby-boomer" - приближается к пенсионному возрасту (Рис. 5).

Проблема осложняется тем фактом, что при уровне современной медицины увеличивается выживаемость пациентов с другими сердечнососудистыми проблемами, такими как артериальная гипертензия, коронарная болезнь, и кардиомиопатия, которые являются причинными факторами возникновения ФП [31,148].

Экономические аспекты аритмии Стоимость лечения ФП в системе здравоохранения в целом трудно измерить. К стоимости госпитализаций и амбулаторных посещений при лечении непосредственно ФП необходимо добавлять стоимость осложнений, непосредственно связанных с болезнью, особенно инсультов. В попытке оценить только часть стоимости Geraets и др. сообщил, что между 1985 и 1990 годами пациенты с ФП имели среднюю длительность госпитализации 5 дней со средней стоимостью 4800 $ за госпитализацию, составляя в целом ежегодный расход одного миллиарда долларов в одних только Соединенных Штатах.

Основываясь на этих данных, ясно, что необходима рентабельная стратегия лечения пациентов с ФП. Однако, дальнейшие исследования так и

20

Zo 15о> о с 0> га > ф o Framingham study o Mayo Clinic study o CHS (USA) o W Australia o Holland o Scotland

60 70

Age (yr) не определили, который из многих подходов к терапии является наиболее экономически выгодным.

Этиология фибрилляции предсердий Этиологические факторы МА разнообразны. К развитию и персистенции ФП чаще всего предрасполагают заболевания сердечно-сосудистой системы. Такая МА называется ассоциированной. Предрасполагающими к появлению ФП могут быть также заболевания других органов и систем, в частности различные метаболические и токсические факторы.

МА может возникнуть и без ассоциированных с ней заболеваний сердца у лиц, практически здоровых. Такая ФП называется «идиопатической» или «изолированной».

Изолированная" или «идиопатическая» ФП встречается, по данным разных авторов, в 5-20 % всех случаев ФП. Поскольку этот синдром соответствует ФП при отсутствии любых сопутствующих клинических синдромов, причинно связанных с развитием этой аритмии, поэтому он является "диагнозом исключения". [110] Выпадают из этой категории пациенты со структурными болезнями сердца, включая наличие только АГ, или пациенты с экстракардиальными причинами, связаными с ФП; диагноз обычно выставляется пациентам моложе 65 л и представлен в основном пароксизмальными и персистентными формами. В то время как основной механизм до сих пор остается неясным, некоторые авторы предполагают, что у части пациентов может быть семейная (генетическая) предрасположенность. Еще в 1997 г Я. Впщаёа и др. впервые описали семью, в которой мерцательная аритмия была выявлена у 21 из 49 родственников. Среди генетических факторов риска развития ФП в этих семьях были обнаружены мутации в 10-й хромосоме (10ц 22^24), мутации генов а- и р- адренорецепторов [40]

Экспериментальные исследования на человеке и животных показали, что белок межклеточных соединений соппехт 40 (Сх40) выражен главным образом в предсердом миокарде и проводящей системе. Нехватка Сх40 приводила к увеличению предсердной уязвимости и проявлялась склонностью к аритмиям у мышей [11]. Кроме того, имеются описания, что генетические изменения в уровнях экспрессии и распределения Сх40 могут приводить к повышенной восприимчивости к ФП.

Также в последние годы есть сообщения о том,что мутация генов, ответственных за возникновение I типа синдрома удлиненного QT, может приводить к развитию МА.

По другим сообщениям возможной причиной «изолированной» ФП предполагается миокардит. Хотя ясно, что данные механизмы не могут быть причинами абсолютного большинства случаев "изолированной" ФП. Например, изменения автономной нервной системы часто рассматриваются как возможные преддикторы возникновения ФП у этой группы пациентов. У части больных (молодые мужчины и спортсмены) прослеживается тенденция возникновения пароксизмов ФП при увеличении тонуса блуждающего нерва (ночью, или после еды), в то время как у других пациентов, обычно более старшего возраста, ФП возникает на фоне адренергической стимуляции.

ФП может встречаться изолированно или совместно с другими аритмиями, обычно, трепетанием предсердий (ТП) или предсердной тахикардией (ПТ). ТП может возникнуть во время лечения ФП с использованием антиаритмических средств. Типичное ТП (ТП I типа) характеризуется пилообразной формой волн предсердной активации (волны F на поверхностной ЭКГ), особенно четко определяемых в отведениях II, III, aVF, и VI. При отсутствии лечения частота активации предсердий при ТП I типа колеблется в пределах 240 - 320 ударов в минуту, с F волнами, отрирцательными в отведениях II, III, и aVF, и положительными в отведении VI. Направление активации в правом предсердии (ПП) может быть противоположным, проявляясь F волнами, положительными в отведениях II, III, и aVF , и отрицательными в отведении VI. Типичное ТП обычно встречается с 2: 1 проведением по

АВУ, проявляющимся регулярным или нерегулярным желудочковым ритмом 120 - 160 ударов в минуту (средний ритм около 150 ударов в минуту). ТП может переходить в ФП и наоборот. Картина ЭКГ может варьировать между ТП и ФЦ отражая изменяющуюся активацию предсердия.

Таким образом, пациенты с "изолированной" ФП должны быть тщательно обследованы на предмет других предсердных аритмий, которые могут быть предшественниками ФП [117]. Обнаружив и устранив такие сопутствующие аритмии как трепетание предсердий, ортодромная ри-ентри тахикардия, АВУРТ и ПТ, можно устранить ФП.[19]

У подавляющего большинства пациентов с ФП есть сопутствующая патология, которая позволяет достоверно предположить причину и механизм развития данной аритмии. Эш заболевания можно условно разделить на сердечные и в несердечные (Таблица 1). Таблица 1. Заболевания, связанные с риском возникновения ФП.

Заболевания, связанные с фибрилляцией предсердий

Сердечные Внесердечные

Первичные заболевания предсердий Эндокринные заболевания

- фиброз - гипертиреоз

- возрастная дегенерация миокарда - сахарный диабет

- постмиокардитные рубцовые изменения - феохромоцитома

- инфаркт предсердий Болезни легких

- послеоперационные рубцовые изменения -ХОБЛ

Инфильтративные/воспалительные заболевания - легочная гипертензия

- саркоидоз - легочная эмболия

- гемохроматоз - опухолевые заболевания

-амилоидоз Высокий тонус симпатической нервной

- острый перикардит или миокардит системы

Клапанные болезни сердца - п/о некардиохирургического профиля

- митральный стеноз/недостаточность - системные инфекционные заболевания

- аотапьный стеноз/недостаточность Электролитный нарушения

Врожденные заболевания сердца Другие

Кардиомиопатии - семейные (генетические)

-дилятационная - высокий тонус парасимпа

- гипертрофическая тической нервной системы

- инфильтративная

- ишемическая

Острый коронарный синдром

- инфаркт миокарда

- острая ишемия миокарда

Артериальная гипертензия

Послеоперационные (шунтирование, ПМК, ПаоК)

Из внесердечной патологии причиной чаще всего является гипертиреоз. При постановке диагноза этот синдром должен всегда быть выставлен в начало перед диагнозом ФП, особенно у пожилых пациентов, у кого эпизоды ФП могут быть единственным проявлением гипертиреоза. ФП осложняет течение приблизительно 10-15 % всех случаев гипертиреоза, встречаясь чаще в пожилом возрасте [111].

Механизм, которым гипертиреоз инициирует ФП, плохо изучен, но вероятно связан с дизрегуляцией автономной нервной системы.

Повышенный тонус симпатической нервной системы у этих пациентов облегчает появление патологического автоматизма и триггерной активности и уменьшает продолжительность потенциала действия в предсердиях, что приводит к возникновению микрореентри. Другая эндокринная болезнь, связанная с увеличенным риском возникновения ФП, является феохромоцитома. Сахарный диабет также связан с ФП, обеспечивая двукратное увеличенние риска ФП в Фрамингемском исследовании, но достоверна ли эта ассоциация или только опосредованно связана с сопутствующими сердечно-сосудистым заболеваниями - не указано [104].

Алкогольная интоксикация, так называемый "синдром праздничного сердца," и/или хронический алкоголизм также являются важными внесердечными факторами риска для развития ФП. Может встречаться у молодых пациентов без органической патологии сердца так же часто как у субъектов с явной алкогольной кардиомиопатией. Интоксикация алкоголем уменьшает рефрактерный период миокарда предсердий, облегчая возникновение ре-ентри, в тоже время увеличивает тонус симпатической нервной системы [70]. Другие возможные причины адренэргических состояний,

23 приводящих к ФП, включают в себя беспокойство и стресс, гипоксию, тяжелые инфекции, и электролитные нарушения. Наконец, есть достоверная ассоциация между легочными болезнями и ФП. Механизмы этой ассоциации являются многофакторными и включают гипоксию, симпатическую гиперстимуляцию, использование симпатомиметических препаратов, участие перикарда в процессе болезни, и патологию правого предсердия, проявляясь в виде "легочного сердца". До конца не изучено влияние кофеина на возникновение НЖГ. Недавнее исследование животных предполагает, что необходимо проведение большего количества исследований, чтобы дать ответ на этот вопрос.

ФП в большинстве случаев связана с болезнями сердца. Одна только артериальная гипертензия является самым частым предшественником, увеличивая риск развивития ФП в четыре раза. Патология коронарных артерий, острая или хроническая, связана приблизительно с 8 % случаев ФП. В ОИМ развитие пароксизма ФП определяет более худший прогноз и связан с левожелудочковой недостаточностью.[123] Хроническая ишемическая болезнь сердца реже связна с ФП. Вероятно, что в этом случае играют роль левожелудочковая дисфункция и дилатация камер сердца. Фактически, МА обычно связана с кардиомиопатиями, ишемическими и неишемическими.[125] В Фрамингемском исследовании у пациентов с ХСН риск развития ФП увеличивался пятикратно. В этой связи наличие ФП может вызвать ухудшение гмодинамики и симптомов сердечной недостаточности, увеличивая летальность.

Другие кардиальные причины ФП включают острые воспалительные синдромы, такие как миокардит, перикардит и клапанные болезни сердца (2,5-кратное увеличенние риска в Фрамингемском исследовании), особенно митральный стеноз и регургитация и аортальный стеноз,

Рис.№6 Влияние увеличения внутрииредсердного щвдрдона возможностзшркшадю увеличивают давление в ЛП, предрасполагая к ФП. Это доказано неоднократными

Р = 2.5 cm Н,0

ШШ U

ШиииО

VJ

Ui

Р = 5 cm Н,0 wJJvJJJjUJÜLJJÜLJÜL

Р = 7 5 cm Н,0

Р = 10 cm Н,0

Р = 12.5 cm Н,0 гобильммФП — >

А""V *i.ifin-i г>. ,',,>.

I-1

2 sec исследованиями, проведенными на сердцах кроликов. По данным Franka Bode и др. (рис. 6) при низком внутрипредсердном давлении после ^ частой стимуляции ФП не индуцируется. С пошаговым увеличением внутрипредсердного давления частая стимуляция вызывает эпизоды ФП с постепенным увеличением их продолжительности. При давлении 12,5 см. вод. ст. возникает стабильный пароксизм ФП [51,114,118].

Кроме того, другие НЖТ, включая синдром WPW увеличивают риск возникновения ФП. Важно диагностировать эти аритмии, поскольку лечение их с применением РЧА приводит к уменьшению пароксизмов ФП или даже к полному их прекращению [43].

У пожилых пациентов МА часто ассоциируется с клинически значимыми брадикардиями, такими как длинные паузы синусового ритма после спонтанного купирования ФП, синусовая брадикардия и выскальзывающие ритмы, что является одной из форм синдрома слабости синусового узла, и называется синдромом"tachy-brady". Одним из направлений в лечении таких пациентов является имплантация бифокального кардиостимулятора. Наконец, инфильтративные заболевания миокарда - такие как саркоидоз и амилоидоз - связанны с увеличенным риском развития как брадиаритмий так и тахиаритмии, включая ФП.

Послеоперационная фибрилляция предсердий

Существует специфический тип ФП, развивающийся в послеоперационном периоде. Подавляющее количество эпизодов встречается у больных, перенесших различного рода операции на сердце. По данным литературы, ФП осложняет 25-30 % операций по шунтированию коронарных артерий и до 40 % всей клапанной хирургии. Наибольший риск возникновения ФП на 2 или 3 день после операции [66,90]. Механизм их развития на данный момент изучен не до конца, но в качестве потенциальных причин можно назвать воспалительные изменения перикарда, повышение давления в предсердиях, перерастяжение стенок предсердий и их ишемия, а так же высокий уровень катехоламинов. В связи с этим встает вопрос о предоперационной профилактике возникновения ФП с использованием ААТ. Несколько исследований, проведенных за рубежом, доказали, что профилактика ФП терапией амиодароном значительно уменьшает риск послеоперационного возникновения аритмии Кроме того, используя в качестве профилактики амиодарон per os, длительность госпитализации была значительно меньше. Ни одно из этих исследований, однако, не сравнивало амиодарон с бета-блокаторами, менее дорогими по стоимости препаратами, также применяемыми для уменьшения риска возникновения ФП после операций на сердце.

Кардиохирургические пациенты не единственная группа с высоким риском возникновения ФП. Аритмия может встречаться у всех послеоперационных пациентов, подвергающихся общей анестезии (сосудистая, брюшная, ортопедическая хирургия). Этиологией ФП в этом случае является высокий адренергический тонус в первые 48-72 часа после операции. В этом случае, так же как и в кардиоторакальной хирургии, использование в профилактических целях бета-блокаторов в пред- и послеоперационном периоде позволит снизить риск возникновения аритмии.

Таким образом, все пациенты, перенесшие первый эпизод ФП, должны подвергнутся полному обследованию для выявления или опровержения любого из условий, обсужденных выше. Требуется всесторонняя физикальная и лабораторная диагностика, поверхностная ЭКГ и 24-часовое Холтеровское мониторирование, трансторакальная ЭХО-КГ, позволяющая исключить ФП как проявление комбинированных болезней сердца - таких как кардиомиопатии. Только если все проведенные диагностические тесты и исследования отрицательны, может быть выставлен диагноз "изолированной" ФП.

Если у пациента есть артериальная гипертензия, это нужно расценивать как признак структурной болезни сердца. Эти пациенты, независимо от возраста, имеют более высокий риск эмболических осложнений и должны получать отличную от группы с "изолированной" ФП терапию. Кроме того, контролируя амбулаторного больного, можно определить, необходимо ли пациенту интервенционное лечение аритмии. После того, как диагноз поставлен и проведено необходимое лечение, 24-часовое ХМ позволит оценить эфффективность терапии.

Тесты, которые имеют ограниченные показания, включают в себя стресс-тест и катетеризацию сердца. Значимость этих тестов чрезвычайно низка и они не должны широко использоваться, если нет признаков и симптомов коронарной болезни. Единственно возможное показание для стресс-теста у тех пациентов, у которых в качестве ААТ предполагается использование препаратов I С класса. У них важно исключить ^диагностированную коронарную болезнь перед началом терапии.

Воспаление как механизм развития фибрилляции предсердий

Воспалительные изменения в предсердном миокарде обнаруживаются после проведенных открытых операций на сердце, но также встречаются и у больных с ФП, не связанной с оперативными вмешательствами [49]. Гистологические изменения присутствовали и при идиопатической ФП, но не обнаруживались у пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White (WPW). У 66 % пациентов с идиопатической ФП результаты биопсии были сопоставимы с биопсией при миокардите. Недавние исследования показали, что уровень С-реактивного белка (ЦРБ), чувствительного маркера системных воспалительных процессов, был в два раза выше у пациентов с ФП чем в контрольной группе с отсутствием в анамнезе предсердных аритмий [41]. Поэтому, увеличение уровня ЦРБ у больных с ФП может быть показателем наличия хронической инфекции [53,154].

Хронический гастрит, вызываемый микробом Helicobacter pylori (Н. pylori), недавно был предложен как потенциальная внекардиальная болезнь, наличие которой предрасполагает к ФП.[167] Н. pylori инфицирована большая часть населения. Инфекция, как правило, приобретается в детстве, прогрессируя в течение жизни при отсутствии лечения, и является одной из причин хронического гастрита. Кроме того, некоторые исследования сообщают, что вялотекущие хронические системные воспалительные процессы связаны с H.pylori.[37,167] Montenero и др. выдвинули гипотезу, что Н. pylori может быть и пусковым механизмом и субстратом хронического воспаления предсердий, приводя к пароксизмальным или персистентным ФП. Они подтвердили предыдущие данные, в которых сообщают о более высоких уровнях ЦРБ у больных с ФП и о возможной ассоциации между инфекцией Н. pylori и ФП у больных без органических заболеваний сердца.[93,128,130]

Он заметил, что у большого количества пациентов с пароксизмальной или персистентной формами ФП присутствовали желудочные жалобы. В частности у 51-летнего человека, который перенес несколько неудачных попыток восстановления синусового ритма электрической кардиоверсией и абляцией легочных вен, был диагностирован хроническоий гастрит ассоциированный с Н. pylori. При последующих исследованиях в клинике после полной эррадикации Н. pylori, отмечено, что он находился на синусовом ритме без приема антиаритмических препаратов.

В результате этого случая Montenero и др. стали применять методики определения антител против Н. pylori в лабораторных условиях и заметили ассоциацию между наличием ФП и инфицированностью данным видом бактерии. В частности ассоциация между ФП и инфекцией была наиболее сильна у больных с персистентной формой ФП. Они продемонстрировали наиболее высокие титры антител. Кроме того, высокие уровни ЦРБ подтвердили наличие системного воспаления, возможно связанного с инфицированием К pylori, у больных с ФП. [130]

Н. pylori - очень агрессивная бактерия, которая в состоянии проникать через слизистую оболочку желудка и, присоединяясь к эпителиоцитам, не подвергается имунной реакции. При этом происходит стимуляция системной и местной гуморальных реакций, но антитела не уничтожают инфекцию, но могут приводить к повреждению ткани. [76]

Ранее многие исследования описывали связь между Н. pylori и хроническими болезнями, такими как язвенная болезнь желудка, гастриты различных степеней тяжести, рак желудка, и, совсем недавно, атеросклероз. Инфекция сопровождается увеличением уровней липидов, фибриногена, шокового белка, которые являются факторами риска атеросклероза, а антитела к антигену Н. pylori-CagA- могут перекрестно реагировать на антигены нормальных и пораженных атеросклерозом кровеносных сосудов. Кроме того, CagA-позитивные виды Н. pylori были обнаружены не только у больных с коронарной болезнью,[139,140] но также и у пациентов, перенесших ишемический инсульт.[60,74,144,185,186]

Исследование Montenero и др. было одним из первых, призванных показать корреляцию между Н. pylori и ФП.

Хотя все разновидности Н. pylori в состоянии вызвать местное воспаление, вероятно, что только определенные штаммы вызывают усиление на генетическом уровне мощных провоспалительных реакций, таких как выработка интерлейкина - 8.

Интересная гипотеза - то, что некоторые штаммы Н. pylori в состоянии проникнуть в большой круг кровообращения, и, кроме того, они обладают высоким сродством к легочным и другим венам, таким как верхняя полая вена или коронарный синус. Однако, для этого необходимо, чтобы бактерия была высеяна из крови, потому как очень сложно объяснить, как она могла достигнуть сосуда. На данный момент таких наблюдений нет.

Еще одна теория основана на том, что у некоторых пациентов-носителей HP есть аутоантитела против Н+/К+АТФ-АЗы из париетальных клеток слизистой оболочки желудка; эти антитела были найдены у пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка. Учитывая, что есть молекулярное сходство между Н+/К+АТФ-АЗой, расположенной в протонном насосе желудочных клеток и Na+ZK+АТФ-АЗой из клеток сердца, можно предположить, что эти аутоантитела против Н+/К+АТФ-АЗы направлены также против Na+/K+АТФ-A3ы, вызывая повреждение предсердного миокарда. Фактически, сердечная Na+ZK+АТФ-АЗа и Н+/К+АТФ-АЗа имеют в составе схожий гликопротеин 35-kDa, необходимый для каталитической активности. Роль этих насосов-поддержание ионного гомеостаза путем гидролиза АТФ; поэтому нарушение этого баланса может быть пусковым механизмом для возникновения ФП, вызывая патологический автоматизм или поздние постдеполяризации, приводя к возникновению частой предсердной экстрасистолии.

Эти данные прямо указывают на ассоциацию между ФП и Н. pylori , однако, по все видимости, потребуется ряд дополнительных исследований для окончательного понимания того, как эта инфекция может влиять на патогенез ФП.

Таким образом, возникновение и прогрессировать ФП может быть следствием структурных изменений в миокарде предсердий, вызванное воспалительным процессом. В этой ситуации инфекция действует как пусковой механизм и одновременно как воспалительный субстрат, поддерживающий ФП.

Анатомические факторы и электрофизиологические механизмы фибрилляции предсердий В прошлом много исследований было направлено на идентификацию пусковых механизмов и субстрата, которые способствуют возникновению и поддержанию ФП при отсутствии органических болезней сердца ('идиопатическая ФП'). Пусковые механизмы могут быть симпатического или парасимпатического генеза, могут локализоваться в дополнительных предсердно-желудочковых путях, могут быть следствием перерастяжения предсердного миокарда, и, как позже выяснилось, предсердная экстрасистолия может происходить из эктопических фокусов в пределах легочных вен, верхней полой вены или устья КС. Постоянную форму ФП рассматривали как следующий этап и как результат электрического и субстратного ремоделирования, характеризующаяся предсердной дилатацией и укорочением предсердного эффективного рефрактерного периода. Все это может вызывать возникновение многократной циркуляции небольших волн. Хроническое увеличение гемодинамической нагрузки, что случается при артериальной гипертензии, пороке митрального клапана и сердечной недостаточности, часто сопровождается изменениями в длине мышечных волокон (эффект перерастяжения), что приводит, в свою очередь, к возникновению экстрасистолии из области растяжения и может привести к возникновению ФП.[ 126,127] Локальные напряжение и растяжение активизируют зависимые от данного фактора ионные каналы (stretch-activated channel-SACs), в результате чего происходит их открытие и изменение активности зависимых рецепторов и ферментов. Кроме того, наличие сопутствующего фиброза в различных областях предсердного миокарда может стабилизировать ФП, так как данный фактор приводит к возникновению участков с медленным электрическим проведением, вызывая возникновение множественных кругов ре-ентри.

Фибрилляция предсердий характеризуется сосуществованием меожественных волн активации в миокарде предсердий. Механизмы, приводящие к многократным фронтам распространения импульса активно обсуждаются уже много лет. Фокусная гипотеза предполагает, что в основе механизмов ФП лежит одиночный, быстро стреляющий очаг. Например, местная инъекция аконитина в предсердие может закончиться возникновением эктопического очага, который индуцирует ФП. Можно предположить, что длительное микрореентри является результатом высокочастотной активации, которая вызывает расщепление волн возбуждения, приводя к ФП. С другой стороны, гипотеза множественных мелких волн определяет ту гетерогенную дисперсию реполяризации, ответственную за расщепление волн и возникновение многократных мелких волн, поддерживающих ФП Таким образом гипотеза множественных мелких волн предполагает, что ФП является самоподдерживающейся структурой и не нуждается в "водителе". [63 [

В то время как большинство исследований ФП сосредоточилось на предсердии, грудные вены, как оказалось, также могут быть электрически активными. Соответственно, они могут играть роль в механизмах ФП Потенциальная роль грудных вен в ФП не привлекала большого внимания до 1998, когда На1ззадиегге и соавт. сообщили, что эктопическая активность из легочных вен (ЛВ) может быть ответствена за возникновение ФП Кроме того, ФП может индуцироваться активностью, возникающей из других вен, таких как верхняя полая вена (ВПВ) и вена Маршалла. Конечно возможно, что в основе частой активации также лежит механизм реентри, и в то же время нециркуляционные механизмы, такие как триггерная активность или патологический автоматизм, могут быть ответственны за локальные разряды в венах.

С развитием метода спиральной компьютерной томографии и с увеличением опыта интервенционного лечения ФП, [1] ряд авторов стали отмечать возможную связь возникновения и поддержания ФП с особенностями анатомии JIB, их впадения в ЛП [28]. По данным Магош и соавт. (2004), из практически 200 пациентов с ФП, у 28 отмечалось впадние левых легочных вен общим стволом. По данным данной группы авторов, они не нашли какой-либо статистической закономерности между частотой возникновения аритмии и анатомическоми особенностями впадения ЛВ, как правых, так и левых. Согласно их классификации, существует 4 варианта впадения ЛЛВ в ЛП (рис. 7)

Рисунок 7. Варианты анатомии впадения ЛЛВ в ЛП. 1. Нижняя вена соединяется с верхней веной, формируя общий ствол менее 1 см в длину, впадающий в левое предсердие (одно устье). 2. Нижняя вена соединяется с верхней веной , формируя общий ствол более 1 см в длину, впадающий в левое предсердие (одно устье). 3. Два отдельных устья для верхней и нижней ЛВ, отделенные частью стенки ЛП. 4. Два отдельных устья для верхней и нижней ЛВ, отсутствует разделение стенкой ЛП (вестибюль).

Однако в том же году ЗЫтмаЛгтап и соавт. опубликовали данные, согласно которым из 64 пациетов с ФП у 14 отмечалось впадение ККО в ЛП в виде коллектора. У всех 14 пациентов в сроки наблюдении до 36 мес отмечался 100% результат в виде отсутствия аритмии. Ими был сделан вывод, что эффективность РЧА у подобной группы пациентов приближается к 100% при условии, что при данных анатомических особенностях коллектор является единственным источником аритмии, что определялось интраоперационно. [157]

Анатомия.

Эмбриологическое развитие JIB близко связано с развитием такого сегмента сердца как венозный синус. [65,103] У всех млекопитающих и птиц дорсальное мезокардиальное соединение, связывающее примитивное предсердие с задней грудной стенкой, формирует фиксированную точку через которую JIB получают доступ к предсердию. В человеческих эмбрионах в грудных венах есть предсердная мускулатура, и распространение ее намного больше, чем у детей и взрослых. В то время как у взрослых предсердного миокарда в венах меньше, чем у эмбриона, значительное его количество все еще присутствует [39,135,109].

Мышечная ткань в ЛВ соединяется непосредственно с левым предсердием. Nathan и Eliakim показали, что мышечные волокна в ЛВ обычно ориентируются перпендикулярно к току крови.[119] Эта ориентация, вероятно, объясняет анизотропию распространения электрического импульса в JIB, с более быстрым возбуждением вокруг ЛВ, чем вдоль нее [67,88,134,152,170].

Миокардиальная архитектура в нормальных человеческих JIB очень изменчива. Сложное строение и организация миоцитов в пределах JIB с возрастом может измениться благодаря процессам фиброза, который приводит к еще большей неоднородности анизотропных свойств в венах. Эти изменения, в дополнение к сложным ориентациям волокон в пределах JIB, обеспечивают анатомическую основу для нарушения проведения в устьях ЛВ и определяют изменчивость проведения внутри вен [48,52,91,94,180].

Так же, согласно последним данным, мышечные волокна, связанные с веной Маршалла (связка Маршалла) у человека, их обильная адренергическая иннервация и рассыпной тип внедрения в свободную стенку ЛП и коронарный синус также могут служить причиной возникновения ФП. [25, 26]

Электрофизиология торакальных вен.

Brunton и Fayer впервые продемонстрировали изолированные сокращения JIB в сердцах кроликов и кошек. После того, как у анестезированных животных была остановлена искусственная вентиляция легких, JIB пульсировали с частотой до 119 ударов/минут, но их сокращение было асинхронным с предсердием. Авторы также отметили, что, когда оба предсердия остановились, JIB обоих легких продолжали пульсировать. У этих наблюдений есть два важных значения: во-первых, в структуре JIB есть сократительный миокард. Во-вторых то, что JIB способны к генерации электрической активности, независимой от предсердия. Исследования других авторов это подтверждают. Cheung продемонстрировал, что инфузия оубаина или норэпинефрина могли вызвать начало эктопической активности из дистальных сегментов JIB. Chen и др. провели регистрацию трансмембранного потенциала изолированных собачьих миоцитов JIB, используя стандартные стеклянные микроэлектроды. Они сообщили о нескольких типах электрической активности в пределах JIB, включая молчащую электрическую активность, быстро реагирующие потенциалы действия, вызванные стимуляцией, и спонтанные быстрые или медленные потенциалы действия с или без ранних последеполяризаций. Количество потенциалов действия с ранней постдеполяризацией и спонтанных тахикардий было намного больше у собак с длительной частой стимуляцией, чем у обычных собак. Авторы пришли к выводу, что у JIB есть способность к аритмогенезу путем спонтанной активности или высокочастотных нерегулярных ритмов[50,51,97].

Пейсмекерные клетки в легочных венах

В дополнение к триггерной активности автоматизм также может способствовать возникновению активности в ЛВ.[12Д5,174,175] Masani показал, что клетки, подобные пейсмекерным, присутствуют в миокарде JIB крыс. В сердцах кроликов Ito и др. продемонстрировали спонтанные диастолические деполяризации, приводящие к автоматической активности.[112] Cheung описал, что изолированные JIB были способны к независимой пейсмекерной активности. Электрическая активность в JIB, как предполагалось, была результатом присутствия сердечного миокарда, потому как известно, что гладкомышечные структуры электрически неактивны. Masani использовал электронную микроскопию для исследования миокардиального слоя JTB взрослых крыс. Среди обычных миокардиальных клеток, напоминающих таковые предсердного миокарда, были идентифицированы светлые клетки со структурными особенностями, подобными клеткам синусового узла. Они располагались внутри JIB, в дистальных их сегментах. Они или локализовались единично или небольшими группами среди обычных миокардиальных клеток[27,166]. Авторы предположили, что эти клетки могут проявлять пейсмекерную активность и являться эктопическим центром в ЛВ. Для определения, присутствуют ли подобные клетки в ЛВ у человека, Perez-Lugones и др. исследовали ткани ЛВ пяти аутопсий, четыре из которых с ФП в анамнезе и обнаружили клетки с бледной цитоплазмой в 4 из 5 препаратов. Электронная микроскопия показала, эти клетки морфологически похожи на Р-клетки, переходные и клетки Пуркинье.[141]

Пейсмекерная активность Joyner и др. описали, что межклеточные электрические соединения -важная составляющая возбудимости ткани. [68,69,71] Предсердные клетки, обладающие более отрицательным значением мембранного потенциала покоя, чем пейсмекерные, электрически воздействуют на соседние клетки синусового узла, если они прочно соединены, препятствуя фазе 4 деполяризации (медленная диастолическая деполяризация) достигнуть порогового значения и возбудить клетку. Клеточное разобщение поэтому необходимо для возникновения пейсмекерной активности путем уменьшения этих электрических взаимодействий, позволяя фазе 4 достигнуть порогового значения. [78]

Известно, что мышечные муфты в дистальных сегментах JIB и связке Маршалла состоят из мышечных волокон, отделенных соединительной тканью. Из-за электрической изоляции, пейсмекерные клетки в ЛВ возможно могут достигнуть необходимого порога легче и активироваться быстрее, чем пейсмекерные клетки, окруженные рабочим предсердным миокардом.[188] Было несколько сообщения, что содержание connexin 40 (Сх40), обеспечивающего межклеточные взаимодействия, в JIB меньше чем в предсердиях.[72,82,84] Патология, приводящая к дальнейшему клеточному разобщению, уменьшению connexin 40 или фиброзу в ЛВ, дает ЛВ и другим грудным венам электрофизиологическую среду для повышенного уровня автоматизма [29,30,149,150].

Нарушение межклеточных соединений и расщепление волн в предсердном миокарде Старение, как известно, связано с увеличением риска возникновения ФП Исследования Spach продемонстрировали, что отложение коллагена во внутритканевых пространствах в стареющем предсердном миокарде вызывает частичное электрическое разобщение волокон предсердного миокарда и миоцитов, уменьшая тем самым защитныйе свойства соединений. Исследования показали, что частичное электрическое разобщение приводит к нарушениям распространения возбуждения и может быть главным фактором к увеличенному уровню заболеваемости ФП в пожилом возрасте у пациентов с кардиальным фиброзом. Исследования Pen-Sheng и др. показали, что в возрасте предсердия с наличием внутритканевого фиброза проявляют склонность к более длительным пароксизмам ФД и что частичный блок проведения (электрическое разобщение) при использовании гептанола, который, не повреждая активные мембранные ионные механизмы, обеспечивает при индукции более длительную ФП в изолированном предсердии. [62] Интересен тот факт, что во время ФД расщепление волн наблюдается чаще в направлении поперек, чем вдоль волокна (67 % против 33 %, Р <0.05) в предсердии, подвергнутом воздействию гептанола. Данные эксперименты подтверждают, что некоторые из постоянных форм ФП, особенно те, которые встречаются у пожилых пациентов, могут поддерживаться местными предсердными механизмами (то есть локальные нарушения проводимости) без участия вен. Эти механизмы позволяют предположить, почему изоляция JIB не всегда в состоянии купировать ФП. [162-165,178]

Как было описано выше, в последнее время некоторые исследователи важную роль в возникновении ФП отдают не столько JIB, сколько другим венам сердца, например вене Маршалла и ВПВ.

В 1850 году Marshall описал наличие рудиментарной складки перикарда у некоторых пациентов с ФП. Связка Маршалла (СМ) является рудиментом левых первичных вен. Она обнаруживается позади левого ушка сердца, направляясь от коронарного синуса вверх к области рядом с устьем левой верхней ЛВ. Зона, где чаще всего располагается связка Маршалла, находится между устьем JIBJIB в ЛП и ушком ЛП (carina, ridge). В некоторых случаях, как заметил Маршалл, эта структура была связана с левой косой веной ЛП, которая впадает в коронарный синус. Эта вена -вена Маршалла (ВМ). ВМ еще в течение 100 лет не привлекала к себе внимания, пока Scherlag, и др. не обнаружили потенциальную электрофизиологическую важность этой структуры. Doshi и др. доказали, что СМ в некоторых случаях - источник эктопической активности, in vitro исследуя изолированные собачьи сердца с индуцированной стабильной ФП. Hwang и др. на своих исследованиях доказали, что СМ - источник пароксизмальной ФП у части пациентов [96]. Кроме того, абляция СМ может изменить морфологию и удлинить продолжительность волны Р на поверхностной ЭКГ у собак.[25,26,161] В дополнение к прямым связям СМ-ЛП, We в своем исследовании продемонстрировал наличие электрических связей между СМ и ЛВЛВ.

Предыдущие клинические сообщения показали, что "третий потенциал", принадлежащий СМ, довольно часто записывается

• катетерами, помещенными в пределах JIBJIB. Поскольку СМ непосредственно соединяется с ЛВЛВ, обладает богатой симпатической иннервацией и может являтся источником эктопии, ЛВЛВ может только опосредованно участвовать в генезе аритмии, поскольку эктопическая активность использует ЛВЛВ всего лишь как проводник. Потенциал СМ регистритуется до 6.5 мм внутрь от устья ЛВЛВ у всех исследованных собак во время синусового ритма и стимуляции ЛП, подтверждая предыдущие исследования у человека- Результаты этих исследований показывают, что связь СМ-ЛВЛВ формирует дополнительный путь, который способствует электрическому сцеплению между ЛВЛВ и ЛП во время синусового ритма и ФП Этот путь может способствовать формированию частой активации в пределах ЛВЛВ во время ФП

Что касается роли ВПВ в возникновении ФП, то здесь рассматривается участок соединения ВПВ и ПП в основании ушка 1111. У людей, по сообщениям Spach и др., электрическая активность регистрируется на 2-5 см выше этого соединения. Однако, активность никогда не регистрируется в непарной или нижней полой вене. Важность ВПВ в ФП не рассматривалась до недавнего времени, когда Tsai и др. сообщили, что у 6 % их пациентов с пароксизмальной ФП наблюдалось возникновение эктопической активности из ВПВ. Кроме того, пароксизмальная ФП у этих пациентов была вылечена радиочастотной абляцией в пределах только ВПВ. Таким образом, ВПВ также необходимо рассматривать как возможный источник эктопии при ФЩ173]

Фармакологическая Терапия Существует несколько аспектов фармакологической терапии ФП. В первую очередь - потребность в антикоагуляционной терапии. После принятия решения относительно антикоагуляции следует контроль желудочкового ритма - следующая неотложная терапевтическая проблема, поскольку быстрая желудочковая реакция - самая частая причина клинической симптоматики ФП. Наконец, восстановление и длительное

39 поддержание синусового ритма в противовес контролю частоты сердечных сокращений и антикоагуляции у пациентов с частыми персистентными эпизодами ФП. [116,132,133] Общий подход к терапии ФП представлен на рис. 6.

Пациент с частыми пароксизмами ФП, которые спонтанно заканчиваются в сроки до 24 часов, не должен подвергаться электрической или фармакологической кардиоверсии, если характер течения не меняется. [64] У этих пациентов гораздо труднее принять решение, когда и начать ли вообще антиаритмическую терапию и что предпочесть, контроль ритма или контроль частоты, и когда продолжительность и частота эпизодов ФП достаточна для начала терапии антикоагулянтами. Эти решения должны базироваться на наличии или отсутствии клинических и эхокардиографических факторов риска тромбоэмболии.

Фибрилляция предсер^ий^^ Пациент нестабилен Пациент стабилен

Электрическая кардиоверсия Контроль ЧСС

Продолжительность <48 ч Продолжительность >48 ч 1 Антикоагуляция 3 недели или ЧП-ЭХО Химическая или электрическая кардиоверсия

Повторный эпизод.^ Первый эпизод»^ . ^ч.

I Постоянная антикоагуляция | Контроль ЧСС

ААП для поддержания

Без ДАТ синусового ритма ¿Г

1 Препараты, ДВу/эКС

Радиочастотная аблация. блокирующие

Рисунок 8. Алгоритм ведения пациента с пароксизмом ФП

У больных с более высоким тромбоэмболическим риском и с тяжелыми симптомами, восстановление и поддержание синусового ритма более предпочтителен.[131,143]

Как только эпизоды становятся персистентными, пациенту необходимо сообщить о факте, что временное окно для восстановления синусового ритма без сопутствующей антикоагуляции является довольно небольшим.

Если частота приступов варьирует от 1 до 5 в год и пациент симптоматичен, фармакологическая или электрическая кардиоверсия в пределах первых 24-48 часов от начала аритмии является методом выбора. У этих пациентов проблема антикоагуляции - очень важный вопрос, поскольку можно предполагать, что часть эпизодов могут протекать бессимптомно и поэтому не замечены. (Рис.8) Если эпизоды становятся "слишком частыми," необходимо быть уверенным, что использующиеся антиаритмические препараты устраняют или по крайней мере сокращают количество пароксизмов или существует необходимость перехода к контролю частоты. [80,120,145]

При отсутствии клинических данных рекомендуется продолжить антикоагуляционную терапию у этих пациентов, даже если выбрана стратегия контроля ритма, поскольку риск бессимптомных рецидивов довольно высок. Если ФП становится постоянной несмотря на попытки восстановления синусового ритма препаратами и кардиоверсией (внешней или внутренней), ААТ должна быть прекращена. Дальнейшая терапия должна быть направлена на контролирование симптомов и частоты серддечных сокращений под клиническим и эхокардиографическим контролем факторов риска тромбоэмболии [3,33,59].

Исторически сложилось, что из-за теоретических и физиологических преимуществ поддержания синусового ритма и из-за нескольких исследований животных, поддерживая тезис "ФП, порождающего ФП", большинство врачей делает попытку восстановления нормального синусового ритма фактически у всех пациентов с первым проявлением этой аритмии [46,47]. Однако, трудности при поддержании синусового ритма в течение длительного срока и опасности антиаритмической терапии иногда ограничивают данный подход. Многоцентровые рандомизированные исследования, такие как AFFIRM и PIAF, были призваны дать ответ на вопрос: что предпочтительнее - контроль ритма или контроль частоты. Три рандомизированных иследования сравнили методики лечения ФП (контроль ритма и контроль частоты)(Таб. 2). Таблица 2.

Исследование Количество пациентов Количество клиник Средний возраст Критерии включения Конечная точка

PIAF 262 21 61 Клиническая симптоматика Персистентная форма Симптоматика

AFFIRM 4060 213 69 Персистентная или пароксизмальная форма+факторы риска смерти или иснульта Общая смертность

RACE 520 4 68 Персистентная форма Комбинированные критерии

В исследовании PIAF, эти две стратегии выдавали схожие клинические результаты относительно симптоматики, но переносимость их была несколько лучше в группе, осуществляющей контроль ритма.

В исследовании AFFIRM, 4060 пациентов с рецидивирующей ФП были рандомизированы по отношеню одной из двух стратегий лечения. В этом исследовании не наблюдалось значительного увеличения выживаемости с использованием стратегии управления ритма (5-ти летняя летальность 23.8 % против 21.3 % в контроль ритма и контроль частоты группах соответственно, р=0.08). Количество госпитализаций [1374 (80.1 %) против 1220 (73.0 %), р <0.001] и частота побочных эффектов ААТ было больше в группе контроля ритма, особенно удлинение QT интервала, ЖТ по типу "torsade de pointes " и брадикардии.

Третье рандомизированное исследование, сравнивающее контроль ритма и частоты при персистентной ФП, РАСА, исследовало 522 пациента с рецидивным течением персистентной ФП. Первичной конечной точкой были комбинация таких факторов как смерть от сердечно-сосудистых причин, сердечной недостаточности, кровотечения, тромбоэмболических осложнений, имплантации кардиостимулятора, и тяжелых побочных эффектов препаратов.

Первичная конечная точка наблюдалась у 17.2 % пациентов в группе контроля частоты и у 22.6 % пациентов в группе контроля ритма, таким образом прослеживается тенденция в пользу контроля частоты.

Эти исследования показывают, что контроль частоты не является низшей ступенью по отношению к стратегии управления ритмом и может быть адекватной терапией у больных с рецидивирующей ФП. Нужно подчеркнуть, что большинство этих исследований включало пациентов со структурными болезнями сердца и факторами риска рецидива и тромбоэмболии. Их результаты не могут экстраполироваться другим пациентам, особенно в молодом возрасте, не имеющим в основе заболеваний сердца.[168,169]

Таким образом стратегия управления ФП выглядит так: Пациенты без клинической симптоматики , испытавшие по крайней мере одну кардиоверсию для восстановления синусового ритма, могут остаться на ФП с терапией контролем частоты и профилактикой тромбоэмболии.

Для пациентов с клинически значимой симптоматикой во время приступа ФП может использоваться терапия контроля частоты сердечных сокращений во время приступа. ААТ используется для поддержания синусового ритма после купирования ФП.

Для пациентов без заболеваний сердца терапия первой линии включает один из следующих препаратов: флекаинид, пропафенон, или соталол. Терапия второй линии включает амиодарон или дофетилид. Терапия третьей линии включает дизопирамид, прокаинамид, хинидин и нефармакологические подходы. Для адренергического варианта ФП бета-блокаторы и соталол - препараты выбора [35,181].

Для пациентов с проявлениями сердечной недостаточности может использоваться исключительно амиодарон.

Для пациентов с коронарной патологией еоталол представляется лекарственным средством первой линии. В случае рецидива может использоваться амиодарон.

В случае артериальной гипертензии выбор антиаритмических препаратов зависит от выраженности левожелудочковой гипертрофии (ЛЖГ). Если ЛЖГ <14 мм, флекаинид и пропафенон используются как терапия первой линии. Терапия второй линии включает амиодарон или еоталол. Терапия третьей линии включает дизопирамид или хинидин. Если ЛЖГ составляет >14 мм, амиодарон - единственное лекарственное средство, которое может использоваться. [108]

Стратегии антитромботической терапии Многими исследованиями было продемонстрировано, что антикоагуляционные препараты могут использоваться при постоянной ФП (AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF). AFFIRM продемонстрировало, что эта терапия также может использоваться у пациентов, использующих стратегию контроля ритма. Даже если синусовый ритм восстановлен, пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений должны непрерывно получать антикоагулянты (возраст> 65 лет, в анамнезе инсульт или ТИА, диабет, увеличение размеров ЛП, застойная сердечная недостаточность).[122,156]

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий Первые нефармакологические попытки повысить качество жизни и уменьшить частоту рецидивов ФП, относились к кардиохирургической области. В 1960-ых, криоаблация AB соединения торакотомически выполнялась для управления желудочковым ритмом при рефрактерной к ААТ ФП. В 1980-ых эту процедуру заменили катетерной шоковой абляцией (фулгурация), и радиочастотной абляцией или модификацией АВУ в 1990-ых годах [10,38,61,73,151]. Данная процедура сопровождалась имплантацией искусственного водителя ритма, и была призвана улучшить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий [79,89,106,20].

В 1980-х пробовали применять различные хирургические подходы, включая изоляцию левого предсердия и процедуру "коридор". Для изоляции левое предсердие рассекалось вдоль межпредсердной перегородки и повторно сшивалось, электрически изолируя левое предсердие от правого. Однако, как правило, это заканчивалось асистолией или хронической ФП в левом предсердии и потере левопредсердно-левожелудочковой синхронзации. При процедуре "коридор", хирургически создавался канал от СУ к АВУ, позволяя импульсу из СУ достигать АВ соединения . Однако, и правое и левое предсердия за пределами коридора оставались на ритме ФП, и страдала АВ синхронизация. Хотя эти хирургические процедуры улучшали последующее качество жизни, они были в лучшем случае паллиативными процедурами и несли большие риски, чем транскатетерная абляция AV-соединения.[136]

Более хорошие результаты показывала операция «Maze» или «Лабиринт», разработанная J. Сох [54-57]. Автор этой операции учел, что фибрилляция предсердий поддерживается механизмом множественного re-entry. Суть операции заключается в уменьшении критической массы предсердного миокарда путем создания множественных насечек, при этом сохраняя возможность проведения импульса между СА и АВУ. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения и

Рисунок №9. Схема операции «Лабиринт». Изоляция отдельных участков предсердий при помощи линейных хирургических разрезов

СПУ

СП У фармакохолодовой кардиоплегией.[4-9] Те части разрезов, которые невозможно выполнить скальпелем, завершаются криодеструкцией. Создается лабиринт, по прохождении которого импульс, возникший в синусовом узле, доходит до АВУ, не имея возможности осуществить механизм повторного входа возбуждения, (рис. №7). Данные операции, в крио — и радиочастотных модификациях, успешно выполняются в настоящее время у пациентов с постоянной формой ФП, при увеличенных размерах ЛП и сопутствующей клапанной патологии. [124,4-9]

Интервенционное лечение фибрилляции предсердий

Первые попытки интервенционного лечения ФП были предприняты в 1995 году группой авторов из Бордо - Michel Haïssaguerre, Pierre Jais и соавт., когда проводились линейные аблации в ПП. Однако эффективность этих процедур была очень низкой, не превышая 11 %, поэтому в 1996 году проводились линейные аблации в ЛП, с эффективностью 57%. Начиная с 1997 года эти же авторы выдвинули гипотезу инициации ФП из эктопических фокусов, расположенных в ЛВ. Точечные РЧ-воздействия на эти очаги автоматизма были достаточно эффективны при наличии одного фокуса, и требовали повторных процедур в случае трех и более эктопических очагов [75,158,159,87]. При этом сохраняли синусовый ритм без ААП 62 % пациентов. Данные работы позволили выделить группу пациентов с эктопической ФП, которые имели частую раннюю предсердную экстрасистолию типа «Р на Т», непрерывно-рецидивирующий характер ФП, что являлось идеальной ситуацией при картировании и последующей аблации эктопических очагов в ЛВ. Однако последние работы этих же и других авторов, основывающиеся на большем количестве проведенных процедур, описывают новую стратегию и результаты лечения разных форм фибрилляции предсердий [44,45,98-101].

В зависимости от клинического характера аритмии, она по-разному проявляет себя и в электрофизиологической лаборатории непосредственно во время операции - от постоянной ФП до полного отсутствия эктопической активности даже после проведения провокационных тестов. Поэтому в конце 2001 года DC. Shah, M. Haïssaguerre, P. Jais, et al. предложили стратегию РЧ-изоляции ЛВ, в зависимости от клинического течения аритмии [100]. У больных, с постоянной эктопической активностью в виде частой ПЭ, коротких пробежек ПТ и ФП проводилось картирование ранней зоны и часто достаточным оказывалась сегментарная или полная аблация только одной, аритмогенной ЛВ. Пациентам с постоянной ФП, которая быстро рецидивировала даже после электрической или фармакологической кардиоверсии РЧА проводилась на аритмии, при этом подвергались аблации все JIB. Подтверждением электрической изоляции являлось исчезновение спайковой активности или появление высокоамплитудного венозного потенциала с редкой частотой возникновения, в то время как в предсердиях продолжалась аритмия с более частым ритмом. Но даже в случае той части больных, у которых не было спонтанной аритмии во время процедуры и оказались неэффективными провокационные маневры по ее индукции приходилось прибегать к изоляции всех JIB, причем аблация проводилась только в местах наличия аритмогенных (поздних) спайков JIB, до полного их исчезновения [83].

Кроме предложенной Michel Haïssaguerre операции РЧА в устьях JIB, параллельно развивался анатомический подход при лечении ФП, истоки которого лежат в процедурах «лабиринт» и «коридор», которые в данном случае проводились с применением интервенционных методик. Суть процедуры заключается в проведении линейной аблации в ЛП вокруг устьев ЛВ при помощи нефлюороскопической системы навигационного картирования Carto. [138] (Jais Р, Shah DC, Takahashi A, Hocini M,

Haissaguerre M, Clementy J. 1998; Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. 1999; Calkins H, Hall J, Ellenbogen К, et al. 1999). (рис. №9).

К достоинствам последней процедуры можно отнести значительно меньшее время флюороскопии, отсутствие зависимости от ритма пациента во время операции, меньшее количество проводимых в ЛП электродов и снижение общей длительности процедуры. Однако есть и ряд проблем, возникающих при этой методике: трудности, связанные со сложностью создания непрерывной линии вокруг ЛВ, отсутствие которой сводит на нет результат операции, большая стоимость операции, повышение риска развития инцизионных аритмий и стенозирования ЛВ при случайном попадании аблационного электрода в устье ЛВ из-за разницы температурных и мощностных режимов применяемых при аблации в ЛП и ЛВ.[115,142]

Рисунок №9. Изоляция ЛП при помощи системы CARTO. Красными точками показаны линии РЧ-воздействий вокруг ЛВ. (Панель слева - анатомическая карта ЛП, панель справа -изопотенциальная карта ЛП, ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена, ЛНЛВ - левая нижняя легочная вена, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена.

Проведение линейных РЧ-воздействий в ЛП при помощи системы Carto приводит к уменьшению размера ЛП, что способствует возможности повлиять на субстрат аритмии. По данным С. Pappone, S. Rosanio, G. Oreto, и др. эффективность этой операции при пароксизмальной форме ФП составила 91%, а при хронической - 83%. Несколько худшие результаты с использованием системы Carto - до 69% - показывает Р. Adragao, при этом эффективность сильно варьирует в группах с наличием стабильной эктопии во время операции и без нее от 58 до 100%.

Таким образом, различные варианты интервенционного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, в настоящее время активно применяются в хирургической практике. Это позволило значительно уменьшить риск возникновения осложнений, связанных с ФП, приемом ААП, улучшить качество жизни данной категории пациентов.

Выводы:

1. РЧ-изоляция общего ствола легочных вен при его наличии является высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с эктопической ПТ и пароксизмальной ФП, рефрактерной к ААТ, позволяющий получить положительный результат более чем у 90% больных.

2. При электрофизиологическом исследовании спонтанный аритмогенез коллектора JIB изолированно либо совместно с другими ЛВ проявился у 57% пациентов, причем аритмогенность коллектора оказалась достоверно выше, чем для любой другой вены или односторонней комбинации вен (р<0,01).

3. В сроки наблюдения 39,1±9,9 месяцев общая эффективность при пароксизмальных формах ФП/ПТ составила около 90%. В случае, если коллектор проявлял аритмогенные свойства и был единственным источником аритмии эффективность РЧА составила 100%.

4. Выявлена прямая корреляционная связь между размером (диаметром) устья коллектора ЛВ и временем РЧА, необходимым для его изоляции.

5. Использование в предоперационном периоде СКТ ЛП и ЛВ и 12-ти канального Холтеровского мониторирования позволяет с высокой степнью точности диагностировать анатомические особенности строения ЛП и ЛВ и локализовать зону аритмогенеза, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения данных пациентов.

6. Использование систем трехмерного нефлюороскопического картирования позволяет свести к минимуму возможные осложнения операции в виде «ятрогенных» аритмий, таких, как левопредсердное трепетание.

Практические рекомендации:

1. Для определения анатомических особенностей ЛП и выбора тактики лечения и интервенционного подхода необходимо на дооперационном этапе выполнение спиральной компьютерной томографии ЛП и JIB.

2. Пациентам с фибрилляции предсердий и общим стволом JIB предпочтительно проведение операции на ритме непрерывнорецидивирующей аритмии с целью облегчения определения аритмогенных сегментов JIB, либо на синусовом ритме с проведением электрофизиологического исследования легочных вен для выявления признаков их аритмогенности.

3. Учитывая высокую аритмогенность общего ствола ЛЛВ, радиочастотная абляция в этих областях, за редким исключением эктопических предсердных тахикардий у пациентов молодого возраста, должна носить циркулярный характер.

4. В редких случаях при высоком аритмогенезе коротких стволов ЛВ целесообразно проводить, помимо циркулярных аблаций непосредственно устьев ствола ЛВ, сегментарную изоляцию отдельно верхних и нижних JIB.

5. Рекомендуется избегать длительных радиочастотных воздействий по переднему сегменту коллекторов JIB во избежание возможного развития в послеоперационном периоде инцизионных предсердных аритмий.

6. При больших размерах ствола легочных вен (>30 мм), учитывая сложности с позиционированием стандартных диагностических катетеров Lasso, целесообразно применение на операции систем трехмерного картирования.