Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Электрическая нестабильность миокарда у мужчин с артериальной гипертонией и профессиональным стрессом

На правах рукописи

ШАХМАТОВА Клавдия Игоревна

4844157

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2011

2 1 ДПР 2011

4844157

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Оксана Николаевна Антропова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Молчанов

кандидат медицинских наук Ирина Александровна Сукманова

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится «(%> ии&Л 2011 г. в часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан « 13 » ^Х-бс/'1-'^ 2011г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Буевич Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Изучение электрической нестабильности миокарда с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развитая нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС) является крайне актуальной проблемой кардиологии (Бокерия ДА. и соавт, 2006; Бойцов С.А, 2002, 2010; Мазур Н.А, 2010;. Gilrnan J., Naccarelli G., 1991; Myerburg R. et al, 1993; Zipes D., 1998, Every N. et al, 2002; Huikuri H. et al, 2001, 2003; Thygesen K., Uretsky В., 2004). Это обусловлено тем, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют лидирующую роль в структуре смертности в мире и в России. За последнее десятилетие частота ВСС среди лиц младшей возрастной группы увеличилась более чем в 2 раза (Чазова И.Е, 2002).

В настоящее время достаточно хорошо изучена диагностика клшшко-функциональных маркеров ВСС у пациентов с ИБС. Имеются аргументированные данные о высокой информативности методов компьютерной электрокардиографии (ЭКГ) для оценки электрической нестабильности и ишемии миокарда у пациентов с ИБС: электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP) (Пархоменко А.Н , 1995; Сторожаков Г.И., 2001, Радзевич А.Э. и соавт 2006, Иванов Г.Г. и соавт, 2007); вариабельности ритма сердца (ВСР) (Задионченко B.C., 2001, Баевский P.M., 2004; Рябыкина Г.В., 2005; Кахраманова С.М., 2010); дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ) (Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2006,2010).

По данным А.З. Цфасмана (2003, 2005, 2007) синдром ВСС и пароксизмальные нарушения ритма сердца часто сопутствуют артериальной гипертонии (АГ) и являются первым проявлением ИБС, что крайне затрудняет их раннюю диагностику и профилактику у лиц стрессовой профессии (работники локомотивных бригад). Роль и значение показателей ЭКГ BP, ВСР и ДК ЭКГ у пациентов с АГ без клинических проявлений ИБС менее изучены, хотя в некоторых исследованиях продемонстрированы сходные клинические закономерности (Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2010; Steinberg J.S., 1996).

Стресс является независимым фактором риска развития ССЗ (Цфасман А.З., 2005; 2007; Погосова Г.В., 2006;2007; Атьков О.Ю., 2008, Гарганеева Н.П., 2008) и увеличивает вероятность ВСС в 2 раза (Шабалин A.B., 2004). Работники локомотивных бригад являются представителями стрессовой профессии, имеющей модель рабочего напряжения по R.A. Karasek (1982; 1988). В 94,1% случаев причиной внезапной смерти среди машинистов и их помощников являются сердечно-сосудистые катастрофы, причем ВСС развивается на фоне начальных стадий АГ или бессимптомного течения ИБС (Вильк М.Ф., 2001). В профессиональных аспектах ВСС есть две основные составляющие (Цфасман А.З., 2003): профессия, как фактор, увеличивающий риск ВСС и внезапная смерть, как фактор, представляющий опасность в плане обеспечения безопасности движения. Последнее обстоятельство

требует проведения целенаправленных мер по профилактике ВСС среди машинистов и их помощников.

Таким образом, комплексный анализ клинико-функциональных показателей, характеризующих электрофизиологическое ремоделирование у работников локомотивных бригад с АГ, представляется нам важным и актуальным аспектом в ранней диагностике предикторов электрической нестабильности миокарда (ЭНМ).

Цель исследования: оценить частоту признаков электрической нестабильности миокарда у железнодорожников с артериальной гипертонией, в зависимости от уровня профессионального стресса путем комплексной оценки клинико-функциональных показателей.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность основных модифицируемых факторов риска у железнодорожников с артериальной гипертонией, в зависимости от уровня профессионального стресса.

2. Выявить особенности показателей ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного картирования ЭКГ у пациентов с артериальной гипертонией и влияние на них факторов риска ССЗ.

3. Изучить значимость показателей суточного мониторирования ЭКГ доя выявления факторов повышенного риска ВСС у больных артериальной гипертонией.

4. Оценить показатели вегетативной регуляции сердца, как признаков электрической нестабильности миокарда у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности электрофизиологического ремоделирования у больных АГ с профессиональным стрессом на основе комплексного анализа показателей ЭКГ высокого разрешения, дисперсионного картирования ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, в отличие от лиц с низким уровнем профессионального стресса.

Показано, что признаки электрической нестабильности миокарда (поздние потенциалы предсердий и желудочков, ригидность циркадного ритма, повышение индексов «Ритм%» и «Миокард%») у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией выявляются уже на ранней стадии до появления признаков поражения органов-мишеней.

Изучены взаимосвязи между основными факторами риска ССЗ, состоянием органов-мишеней и процессами электро физиологического ремоделирования у лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией.

На основании комплексного клинико-функционального обследования впервые показаны ранние признаки электрической нестабильности миокарда у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией в зависимости от статуса курения, раннего наследственного анамнеза ССЗ, абдоминального ожирения.

Впервые выявлены признаки электрической нестабильности миокарда у работников локомотивных бригад при ассоциации АГ с гастритом и язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

На основании проведенного исследования выявлены ранние признаки электрической нестабильности миокарда для пациентов стрессовых профессий с артериальной гипертонией.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение комплексной оценки клинико-функциональных признаков ЭНМ для выявления риска ВСС среди работников железнодорожного транспорта с АГ.

Среди признаков ЭНМ, определены показатели, имеющие наибольшее распространение и значение среди работников локомотивных бригад с АГ в зависимости от стадии, длительности АГ, наличия факторов риска, сопутствия гастрита и язвешюй болезни.

Предложенные рекомендации позволяют своевременно выявлять признаки электрической нестабильности миокарда и внезапной сердечной смерти на ранней стадии АГ у работников локомотивных бригад.

Результаты работы имеют практическое значение для железнодорожной медицины с точки зрения обеспечения безопасности движения поездов, путем выявления ранних признаков электрической нестабильность миокарда для снижения риска внезапной сердечной смерти у лиц с высоким уровнем профессионального стресса (машинисты и п/машинистов) и соответствуют стратегическим целям в области улучшения здоровья работников ОАО «РЖД».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лица с артериальной гипертонией и высоким уровнем профессионального стресса (работники локомотивных бригад) имеют большую частоту модифицируемых факторов риска (курения, абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии), чем железнодорожники с низким уровнем профессионального стресса.

2. Комплексное использование функциональных методов исследования показало большую частоту признаков электрической нестабильности миокарда (поздних потенциалов предсердий и желудочков, повышение индексов «Миокард%» и «Ритм%», ригидность циркадного ритма, смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии) у лиц с высоким уровнем профессионального стресса, по сравнению с пациентами низкострессовых профессий.

3. У лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией процессы электрофизиологического ремоделирования появляются на ранних доклинических этапах и предшествуют появлению признаков поражения органов-мишеней.

Апробация работы, результаты исследования были доложены на IX и XI городской конференции молодых ученых «Молодежь — Барнаулу» (г. Барнаул,

2007, 2009), на конференции «День науки АГМУ» (г. Барнаул, 2009), на международной конференции «Современная кардиология - эра инноваций» (г. Томск, 2010), на X и XI Российских научно-практических конференциях «Безопасность движения поездов» (г. Москва, 2009, 2010), Международном конгрессе по артериальной гипертонии (Норвегия, г. Осло, 2010).

Внедрение. Работа выполнена в составе комплексной НИР кафедры факультетской терапии № 01040001063 ««Факторы риска внезапной сердечной смерти в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и методы их коррекции». Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе Негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД», в том числе отделения функциональной диагностики, поликлиники НУЗ ОКБ на станции Барнаул.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Личный вклад автора заключается в проведении всех этапов диссертационного исследования от планирования и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, самостоятельного проведения обследования пациентов (ЭКГ ВР, ДК ЭКГ), анализа и интерпретации полученных данных.

Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол № 01 от 30 августа 2007).

Структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (145 отечественных и 203 иностранных источников). Диссертация содержит 83 таблицы и 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

На базе НУЗ ОКБ на станции Барнаул обследовано 154 мужчин в возрасте 30-55 лет. Критериями включения в исследование были: мужской пол; АГ I-II стадии; железнодорожники, давшие согласие на участие в исследовании. АГ диагностировалась в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (второй пересмотр, 2004). В исследование не включались пациенты при наличии III стадии АГ; ИБС и других ассоциированных клинических состояний; не железнодорожники; отказавшиеся от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. В зависимости от модели профессионального стресса больные распределялись на две группы. Первую группу составили 78 машинистов и помощников машинистов локомотивов, имеющие профессиональные перегрузки, связанные с

моделью «рабочего перенапряжения» по Кагавек (1988), (средний возраст 45,9±6,7 лет), вторую группу - 76 железнодорожников (монтеры, слесаря, и т.д), работа которых связана с повышенной физической активностью и минимальным психоэмоциональным напряжением (средний возраст -48,0±7,0 лет).

Пациенты 1-ой и 2-ой групп были сопоставимы по возрасту, стадии, степени и длительности АГ. В исследуемых группах был одинаковый процент пациентов с АГ I и II стадии и составил по 40% и 60% соответственно. Впервые выявленная не леченная АГ диагностировалась у 50% и 42% пациентов в 1-ой и 2-ой группе соответственно. Длительная АГ (анамнезом более 1 года, установленная по данным офисного измерения АД и СМАД) имелась у 50% пациентов в 1-ой и у 58% - во 2-ой группе. На момент включения в исследование все пациенты имели I степень артериальной гипертонии. В анамнезе повышение АД I степени имели 54% и 59% пациентов, II степе™ - у 46% и 41% мужчин 1-ой и 2-ой групп соответственно. При анализе медикаментозной терапии выявлено, что большинство пациентов с длительной АГ принимали антигипертензивные препараты ситуациошю (чаще препараты короткого действия), лишь треть больных (31% и 33% в 1-ой и 2-ой группах соответственно) получали рекомендуемую терапию регулярно. У пациентов, регулярно принимающих медикаментозную терапию, она была сопоставима в обеих группах.

Рис. 1. Дизайн исследования

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Антропометрические измерения. Измерялись масса тела, рост, окружность талии (ОТ), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ).

Исследование липидного обмена. Определяли ОХС и ТГ ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». ХС ЛПВП определяли после осаждения ферментативным методом. Расчет ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП проводили по стандартной формуле W. Friedwald et al. (1972). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле А.Н. Климова, И.Е. Ганелина(1975).

Электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ BP) регистрировали при помощи медицинской компьютерной системы KARDI-2 (Россия) по стандартной методике M.Simson. Применяли методику временного анализа комплекса QRST и зубца Р, при которой оценивались временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р и комплекса QRST.

Суточное монипюрирование электрокардиограммы (СМ ЭКГ) и оценка суточной вариабельности сердечного рипша (ВСР) проводилось с применением комплекса фирмы LABTECH (Венгрия). Оценивались временные показатели ВСР. Циркадный профиль ритма сердца оценивался на основании расчета циркадного индекса (ЦИ) - как отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ночной ЧСС (Макаров JI.M., 1998).

Спектральный анализ осуществлялся по данным 5-ти минутной ВСР. Запись ЭКГ с последующей автоматической обработкой данных проводилась на 9-ти канальном компьютеризированном кардио анализ агоре ЭК9С-01 -«КАРД» (Россия).

Дисперсионное картирование ЭКГ (ДК ЭКГ) - проводили при помощи программного обеспечения для скрининговых исследований сердца «КардиоВизор-06 с» фирмы «Биос» (Россия). Оценивались индексы «Миокард%» и «Ритм%».

Эхокардиография (ЭхоКГ). Проводилось допплер-эхокардиографическое исследование с помощью ультразвукового аппарата «Acusón Aspen» в М-, В-режиме непрерывного волнового импульсного и цветного допплеровского картирования, из апикальной, четырехкамерной, парастернальной позиций. Оценивали параметры, характеризующие размеры сердца, рассчитывали и индекс массы миокарда левого желудочка (при ИММЛЖ >125 г/'м2 диагностировалась ГЛЖ), размеры левого предсердия.

Дуплекс брахиоцефальных сосудов (БЦС) проводился на аппарате PHILIPS (Голландия) линейным сканером для поверхностных исследований. Состояние сосудистой стенки изучалось в В-режиме; кровотока - в импульсном допплеровском и режиме цветового допплеровского картирования. Толщина интимы медиа (ТИМ) больше 0,9 мм оценивалась как косвенный признак коронарного и системного атеросклероза.

Статистические методы обработки результатов исследования. При

обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Перед статистической обработкой была проведена проверка распределения на нормальность с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, данные представлялись в виде числа наблюдений (п), среднего значения признака (М), среднего квадратического отклонения (s). Сравнение показателей проводилось с использованием критерия t Стъюдента для связанных и несвязанных групп. При распределении отличном от нормального использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью построения таблиц сопряженности 2 х 2 и вычисления критерия yj с поправкой Иейтса на непрерывность. При ожидаемом числе в любой из клеток меньше 5 использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Модифицируемые факторы риска ССЗ у работников железнодорожного транспорта.

Основные факторы риска у обследованных пациентов представлены на рисунке 2. Лица стрессовой профессии, по сравнению со 2-ой группой, чаще курили в 1,4 раза (р<0,05), чаще имели абдоминальное ожирение в 1,6 раз (р<0,05).

Курение Ожирение ТГ>1,7 0X05,0 ХС ХС

ммоль/л ммоль/л ЛПНП>3,0 ЛПВП<1,0 ммоль/л ммоль/л

Рис.2. Модифицируемые факторы риска в исследуемых группах. Примечание: * (р<0,05) — достоверность различий со 2-ой группой

При анализе липидного спектра (табл.1) выявлено, что среди пациентов 1-ой группы чаще повышались ХСЛПНП в 2,5 раза и ТГ в 2,2 раза (р<0,05), по сравнению со 2-ой группой. Причем у пациентов с АГ I стадии в 1-ой группе выявлена большая частота гипертриглицеридемии в 6,3 раза (р<0,05). Гипертриглицеридемию и ожирение у пациентов 1-ой группы можно рассматривать как следствие неадекватной борьбы (курение, изменение пищевого поведения) с постоянным психоэмоциональным напряжением (Folkov В., 2007) и свидетельство повышенного сердечно-сосудистого риска (ICARIA, 2009). Кроме того, высокий уровень триглицеридов и ожирение ассоциируются с прогрессированием атеросклероза (Nichoolls S., 2010). При АГ II стадии у лиц с профессиональным стрессом чаще в 2,3 раза (р<0,05) встречалось повышение ХС ЛПНП.

Таблица 1

Показатели лшпщограммы в зависимости от стадии АГ в исследуемых группах

Днслнппдемия 1-ая группа (п-78) 2-ая группа (п=76)

АГ I стадии (п=31) АГ II стадии (п=47) АГ I стадии (п=30) АГ II стадии (п=46)

Абс(%) А.бс(%) Абс(%) Абс(%)

Норма 20/64,5 23/48,9 27/90,0 26/56,5

Дислипопротеинемия (ИА>3,0 ммоль/л.) 11/35,5 * 24/51,1 3/10,0 20/43,5

Общий ХС > 5,0 ммоль/л; 6/19,3 10/21,3 2/6,7 8/17,4

ХСЛПНП >3,0 ммоль/л; 4/12,9 12/25,5* 1/3,3 5/10,9

ХС лпвп <1,0 ммоль/л; 8/25,8 6/12,8 4/13,3 6/13,0

ТГ >1,7 ммоль/л 6/19,3* 11/23,4 1/3,3 7/15,2

Примечание: * (р<0,05) — достоверность различий с пациентами 2-ой группы.

Фушащопальные факторы повышенного риска внезапной сердечной смерти у работников железнодорожного транспорта.

Показатели ЭКГ высокого разрешения у больных с АГ.

У обследованных пациентов 1-ой и 2-ой групп поздние потенциалы предсердий (ППП) регистрировались в 34,1% и 17,2% случаев, а поздние потенциалы желудочков (ППЖ) - у 23,3% и 7,1% соответственно, то есть ППП обнаруживаются чаще в 2,0 раза (р<0,001), а ППЖ - в 3,3 раза (р<0,01). Поздние потенциалы предсердий и желудочков отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, которые при определенных условиях (например, при острой ишемии и стрессе) могут стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником нарушений ритма (Denes Р., 1984; Breithardt G., 1986; Иванов Г.Г, 2003).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей ЭКГ ВР в исследуемых

Показатель: возможное наличие АГ I стадии АГ II стадии

1-ая группа (п=31) 2-ая группа (п= 30) 1-ая группа (п=47) 2-ая группа (п= 46)

ППП 9/29,0* 5/16,7 16/34,0** 8/17,4

ППЖ 6/19,3* 2/6,7 9/19,1* 3/6,5

Примечание: * (р<0,05), ** (р<0,01) - достоверность различий с показателями во 2-ой группе.

Было установлено, что ППП чаще регистрировались в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой, при I стадии АГ в 1,7 раза (р<0,05), при II - в 1,9 раза (р<0,01), при впервые выявленной АГ в 2,4 раза (р<0,001), при длительной -в 1,7 раза (р<0,05) (табл. 2, 3).

Выявлено, что ППЖ (табл. 2, 3) регистрируются с большей частотой в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой, при I стадии АГ в 2,9 раз (р<0,05), при II - в 2,9 раз (р<0,01), при впервые выявленной АГ в 3,0 раза (р<0,01), при длительной - в 2,3 раза (р<0,05).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей ЭКГ ВР в исследуемых

группах в зависимости от длительности АГ (Абс/%1

Показатель: возможное наличие Впервые выявленная АГ Длительная АГ

1-ая группа (п=38) 2-ая группа (п=32) 1-ая группа (п=40) 2-ая группа (п=44)

ППП 25/66,8*** 9/28,1 29/72,5* 19/43,2

ППЖ 18/47,4** 5/15,6 17/42,5* 8/18,2

Примечание: *** (р<0,001), ** (р<0,01), * (р<0,05,) - достоверность различий с показателями во 2-ой группе.

Следует отметить, что у лиц с профессиональным стрессом (рис.3) имелась большая распространенность ППП в возрасте младше 45 лет и старше 45 лет (на 24,2%, р<0,05 и 35,0%, р<0,001 соответственно), как у курящих, так и у некурящих пациентов (на 37,1%, р<0,001 и 29,2%, р<0,05 соответственно), при отсутствии и наличии абдоминального ожирения (на 38,0%, р<0,05 и 37,1%, р<0,001 соответственно), по сравнению с пациентами низкострессовых профессий.

Обращает на себя внимание и большая частота выявляемое™ ППЖ (рис.3) у работников локомотивных бригад, по сравнению со 2-ой группой у лиц младше и старше 45 лет (на 31,1%, р<0,05 и 28,1%, р<0,01 соответственно), при наличии ожирения (в 3,5 раза, р<0,001) и статуса курильщика (в 4 раза, р<0,001). У некурящих пациентов с нормальной массой тела частота ППЖ в группах была сопоставима. Доказано, что ППЖ более

негативно влияют на риск развития потенциально-опасных аритмий (Иванов Г.Г., Грачев C.B., Сыркин А.Л., 2003; Иванов Г.Г. 2006; Попов В.В. 2006).

Рис.3. Выявляемость ППП и ППЖ у лиц стрессовых профессий.

Примечание: Д - разница в частоте показателя у больных 1-й и 2-й групп; (р<0,05), **(р<0,01), ***(р<0,001) - достоверность различий со 2-й группой.

Таким образом, профессиональный стресс оказывает негативное воздействие на электрическую стабильность миокарда. Поскольку распространенность ППЖ у работников локомотивных бригад, по сравнению с лицами низкострессовой профессии, больше при наличии курения и ожирения, можно предположить, что именно эти факторы риска потенцируют неблагоприятное влияние стресса на признаки ЭНМ.

Показатели дисперсионного картирования ЭКГ у обследованных

пациентов.

По данным ДК ЭКГ повышенные значения индикатора «Ритм%» чаще регистрировались в 1-ой группе на 10,1% (х2=7,2; р=0,006), чем во 2-ой, что свидетельствует о большей стресс-реактивности пациентов. По показателю индикатор «Миокард%» достоверных различий выявлено не было.

Важным для ранней диагностики электрофизиологического ремоделирования является то, что индикатор «Ритм%» (рис. 4) чаще повышался в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой, при АГ I стадии на 13,2% (р<0,05), впервые выявленной АГ на 25,1% (р<0,001). Повышение индикатора «Ритм%» свидетельствует о повышенной стрессрсактивности или аритмии. Данный показатель не имел достоверных различий между группами при АГ II стадии и длительной гипертонии. Большая распространенность повышенных значений индикатора «Ритм%» в 1-ой группе отмечена у лиц старше 45 лет (на 24,1% (р<0,05)), не зависимо от наличия ожирения.

Индикатор «Миокард%» (рис.4), отражающий ЭНМ и/или наличие структурного ремоделирования в миокарде, чаще повышался в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой, уже при АГ I стадии на 15,1% (р<0,05), при впервые выявленной АГ - на 28,2% (р<0,05). Кроме того, у больных 1-ой группы ири I

стадии АГ по сравнению со II стадией индикатор «Миокард%» повышался чаще в 2 раза (Х2=9,8; р<0,01), а индикатор «Ритм%» - в 1,7 раз (х2=8,7; р<0,01).

^ I II Впервые Длитель- <45 >45 ожирение Без

стадия стадия выявленная ная АГ лет лет ожирения

АГ

Рис.4. Выявляемость повышенных значений индексов «Миокард%» и «Ритм%» у лиц стрессовых профессий.

Примечание: Д - разница в частоте показателя у больных 1-й и 2-й групп; (р<0,05), **(р<0,01) - достоверность различии со 2-й группой.

Таким образом, показатели ДК ЭКГ следует рассматривать как наиболее ранние признаки ЭНМ у лиц с профессиональным стрессом, возникающие до развития сердечно-сосудистого ремоделирования.

Признаки структурного ремоделирования сердца и сосудов у больных с АГ.

По данным ЭХО КГ группы оказались сопоставимы по наличию ГЛЖ и другим структурно-геометрическим показателям левого желудочка не зависимо от стадии и длительности АГ. Однако, выявлено, что ГЛЖ встречалась в 1,4 раза (р<0,05) чаще среди лиц младше 45 лет в 1-ой группе, чем во 2-ой. При расчете коэффициента корреляции между массой миокарда левого желудочка, основными признаками ЭНМ (вегетативный дисбаланс, наличие поздних потенциалов, ригидность ЦИ, частая Ж Э/С) и факторами риска достоверно значимой связи в исследуемых группах вьывлено не было.

По данным ультразвукового исследования БЦС частота регистрации увеличенной ТИМ была сопоставима и составила 22,!% и 16,2% в 1-ой и 2-ой группах соответственно. Однако, работники локомотивных бригад с впервые выявленной АГ имели большую частоту утолщения комплекса «интима-медиа» в 2,0 раза (р<0,05), по сравнению с пациентами низкострессовых профессий, что может свидетельствовать о ранних атеросклеротических изменениях в сосудах у данной категории лиц.

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных с АГ.

По данным СМ ЭКГ среднесуточная ЧСС. была сопоставима у больных 1-ой, 2-ой групп и составила 68,5±6,8 и 70,3±7,5 ударов в минуту.

Циркадный профиль ритма сердца оценивался на основании расчета циркадного индекса (ЦИ) - отношения средней ЧСС в период бодрствования к средней ночной ЧСС (Макаров Л.М., 1998).

Таблица 4

Частота встречаемости ригидности циркадного ритма в исследуемых

группах

Показатель 1-ая группа (п=78) 2-ая группа (п=76)

абс % абс %

ЦИ< 1,2(ригидностъ) 47 60,2*** 26 34,2

ЦИ 1,2 - 1,5(норма) 31 39 7*** 50 65,8

Прил шчание: ***(р<0,001) - достоверность различий с показатет\ ш 2-ой группы.

При анализе циркадного индекса (ЦИ) выявлено, что в 1-ой и 2-ой группах отсутствовали пациенты с ЦИ>1,5 (увеличение ЦИ более 1,5 отражает повышение чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям (Макаров Л.М., 1999)). Ригидный ЦИ (табл.4) в 1-ой группе встречался чаще в 1,8 раз (%2=10,5; р<0,001), чем во 2-ой, что свидетельствует о развитии феномена «денервированного» сердца, истощении адаптивных резервов ритма сердца и ассоциируется с возможной электрической нестабильностью сердца и увеличением риска ВСС (Байбурсян Е.Д., 2006; СЬакко Б. й а1 1993).

Следует отметить, что 1-ой группе 46,1% пациентов имели сопутствующий хронический гастрит и/или язвеш1уго болезнь, во 2-ой группе таких больных было 35,5%. Среди лиц, имеющих хронический гастрит или язвештую болезнь желудка и ДПК (табл. 5), ригидность ЦИ встречалась чаще в 1,6 раза (х2 =5,9; р<0,05) в 1-ой группе, чем во 2-ой.

Таблица 5

Частота встречаемости ригидности циркадного ритма в зависимости от

наличия сопутствующей патологии ЖКТ (Абс/%)

Показатель С патологией ЖКТ Без патологии ЖКТ

1-ая группа (п=36) 2-ая группа (п=27) 1-ая группа (п=42) 2-ая группа (п=49)

ЦИ<1,2(ригидность) 28 / 7718*ЛЛЛЛ41 13/48,1 18/42,9 13/26,5*"*

ЦИ 1,2 - 1,5(норма) 8/22,2 14/51,9 24/57,1 36/ 73,5

Примечание: * (р<0,05) - достоверность различий с показателями 2-ой группы; лл (р<0,01) - достоверность различий с пациентами 1-ой группы без патологии ЖКТ;

&&& (р<0,001) - достоверность различий с пациентами с нормальным ЦИ.

Среди пациентов без патологии ЖКТ в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было. Кроме того, выявлено, что у мужчин с профессиональным стрессом ригидный ЦИ встречался чаще в 1,8 раза (х =9,7; р<0,01) при наличии хронического гастрита или язвенной болезни желудка и ДПК, чем среди лиц без патологии ЖКТ. Среди пациентов

1-ой группы с патологией ЖКТ ригидный ЦИ выявлялся чаще в 3,5 раза (Х2=22,2; р<0,001), чем нормальный ЦИ. Во 2-ой группе такой закономерности не прослеживалось.

В раннее проведенных исследованиях отмечалось нарушение вегетативной иннервации при гастрите и язвенной болезни (Еабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А., 2002). Полученные нами данные имеют патогенетическое обоснование, так как одним из основных механизмов воздействия длительного стресса является гиперсимпатикотония, играющая роль в развитии не только ССЗ, но и патологии ЖКТ (гастрит и язвенная болезнь). Кроме того, эти результаты позволяют обосновать необходимость тщательного дополнительного обследования работников локомотивных бригад с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и ДПК с целью диагностики скрытой (изолированной амбулаторной) артериальной гипертонии и оценки электрической нестабильности миокарда.

В структуре нарушений ритма у обследованных больных (рис. 9) выявлено, что редкая (от 0 до 30 в час) Ж Э/С регистрировались реже в 1,5 раза (% =5,9; р<0,05) в 1-ой группе, чем во 2-й. Это произошло за счет того, что в 1-ой группе отмечалась тенденция к увеличению лиц с частой Ж Э/С (> 30 в час) - 38,1%, против 23,2% во 2-ой группе (р>0,05). Важно отметить, что среди пациентов с АГ I стадии частая Ж Э/С была выявлена у 45,3% и 20,1% больных 1-ой и 2-ой групп соответственно, то есть чаще в 2,2 раза (% =3,4, р<0,05) у работников локомотивных бригад по сравнению с лицами с низким уровнем профессионального стресса.

стадия стадия лет лет ССЗ+ ССЗ-

Рис.9. Выявляемость частой желудочковой экстрасистолии у лиц стрессовых профессий.

Примечание: А - разница в частоте показателя у больных 1-й и 2-й групп; *(р<0,05), - достоверность различий со 2-й группой.

По длительности корригированного интервала ОТ (С>Тс) достоверных различий получено не было (табл.6).

Таблица 6

Продолжительность интервала ОТс в исследуемых группах (Абс/%)

Продолжительность ОТс 20-50% от СМ ЭКГ >50% от СМ ЭКГ

1-ая группа (п=78) 2-ая группа (п=76) 1-ая группа (п=78) 2-ая группа (п=7б)

430-450 (пограничная) 61/78,2 58/76,3 71/91,0 65/85,5

>450 (удлиненная) 17/21,8 18/23,7 7/9,0 11/14,5

Показатели 5-ти минутной и суточной вариабельности сердечного ритма.

Показатели временного суточного анализа ВСР у пациентов 1-ой и 2-ой групп были сопоставимы. По данным 5-минутной ВСР (табл.7) преобладание волн низкой частоты отмечалось в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой чаще в 2,5 раза (р<0,01), а отклонение вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии - в 1,3 раза (р<0,05).

Таблица 7

Показатели ВСР в исследуемых группах_

Показатель, мс 1-ая группа (п=78) 2-ая группа(п=76)

Абс. % Абс. %

Спектральные показатели 5-ти минутной ВСР

№<448 68 87,2 64 84,2

ЬР>1000 34 43,6*** 13 17,1

УЬР>1440 27 34,6 18 23,7

1Л?/НР>1,1 61 78,2* 46 60,5

ТР<1472 48 61,5 48 63,1

Временные показатели суточной ВСР

80Ш<Ю2 12 15,4 15 19,7

8БАШ<92 14 17,9 18 23,7

1Ш88В>39 33 42,3 30 39,5

Примечание: НР- волны высоких частот; ЬР-волны низких частот; VI-волны очень низких частот; ЬР/НР - отношение волн низкой частоты к высокочастотным волнам; ТР — общая мощность спектра; БОНЫ - среднее квадратичное отклонение всех синусовых интервалов КИ в течение 24 ч; ХОАК'М - стандартное отклонение средних значений интервалов ПК за 5-минутные периоды в течение 24-часовой записи; ЛМ5Ж - стандартное отклонение суммы квадратов разнш{а между прилежащими интервалами NN за 24 часа; * (р<0,05), *** (р<0,001) - достоверность различий с показателями 2-ой группы.

Следует отметить, что отклонение вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии в 1-ой группе, по сравнению со 2-ой группой (табл.8;9) отмечалось у пациентов с АГ I стадии чаще в 1,8 раз (р<0,01) и при впервые выявленной не леченной АГ - в 1,7 раз (р<0,01).

Таблица 8

Спектральные значения 5-ти минутной ВСР в зависимости от _длительности АГ (Абс/%)_

Показатель, мс Впервые выявленная АГ Длительная АГ

1-ая группа (п=38) 2-ая группа (п=32) 1-ая группа (п=40) 2-ая группа (п=44)

НР<448 28/73,7 28/87,5 29/72,5 37/84,1

ЬР>1000 13/34,2 6/18,7 10/25,0 7/15,9

УЬР>1440 6/15,8 11/34,4 10/25,0 7/15,9

1Л7НР>1,1 29/76,3** 14/43,7 32/80,0 32/72,7

ТР<1472 19/50,0 18/56,2 18/45,0* 30/68,2

Примечание: * (р<0,05); ** (р<0,01) — достоверность различий с показателями 2-ой группы.

Таблица 9

Спектральные значения 5-ти минутной ВСР в зависимости от _стадии АГ (Абс/%)_

Показатель, мс АГ I стадии АГ 11 стадии

1-ая группа (п=31) 2-ая группа (п=30) 1-ая группа (п=47) 2-ая группа (п=46)

№<448 19/61,3 22/73,3 36/76,6* 43/93,5

ЬР>1000 16/51,6 10/33,3 7/14,9 3/6,5

УЬР>1440 9/29,0 13/43,3 7/14,9 5/10,9

итш^и 24/77,4** 13/43,3 35/74,5 33/71,7

ТР<1472 11/35,5 13/43,3 24/51,1* 35/76,1

Примечание: * (р<0,05); ** (р<0,01) - достоверность различий с показателями 2-ой группы.

Доказано, что повышенная симпатическая активность увеличивает ЭНМ, тогда как парасимпатическое влияние оказывает противоположное действие, возможно, за счет снижения возбудимости кардиомиоцитов (Цфасман А.З., 2003; Попов В.В., Радзевич А.Э., 2007).

Таким образом, в 1-ой группе выявлет большая частота модифицируемых факторов риска (гипертриглицеридемия, увеличение ХСЛПНП, ожирение, в том числе и абдоминальное, курение), электрофизиологических признаков ремоделирования ССС (гипер-симпатикотошм, частая желудочковая зкстрасистолия, рищдный ЦИ, повышение шщекса «Ритм%») (табл. 10).

Таблица 10

Комплексный анализ факторов риска и признаков ЭНМ в исследуемых группах (%)_

Признаки 1-ая группа 2-ая группа

Модифицц руемые ФР

Всего (п=78) АГ I стадии (п=31) АГ II стадии (п=47) Всего (п=76) АГ I стадии (п=30) АГ II стадии (п=46)

Гипертриглицеридемия ХС ЛПНП 22,3* 19,2* 23,2 10,5 3,4 15,3

20,2* 13,5 25,1* 8,2 3,3 11,3

Ожирение: - абдоминальное 85,1*** 89,3 41,3 59,3 74,1 40,2

22,4* 29,1* 18,2 1Д 10,2 11,4

Курение 68,1* 64,2 73,1 50,3 47,0 51,1

Электрофизиологические признаки ремоделирования ССС

ЬР/НР>1,1 77,3* 76,2* 73,0 60,1 42,1 72,2

ппп 44,0 45,1* 41,2* 25,2 29,2 22,1

ппж 31,1 36,2* 30,1* 15,1 17,4 14,4

Частая Ж Э/С 38,2 45,1* 35,2 23,4 20,1 24,2

Частая НЖ Э/С 47,0* 36,4 32,4 18,5 16,5 36,5

Ригидный ЦИ 60,3*** 57,2* 62,1* 34,3 22,1 40,2

Повышение «Ритм%» 40,2* 38,1* 21,1 30,1 25,4 30,1

Повышение «Миокард%» 23,1 30,3* 14,3 17,2 15,2 22,2

Примечание: * (р<0,05), *** (р<0,001) — достоверность различий с той же категорией 2-ой группы.

Выявлено, что пациентам 1-ой группы с АГ I стадии необходимо проводить обследовать с применением таких методов как ЭКГ ВР (1111П и ППЖ), СМ ЭКГ (ригидный ЦИ, частая Э/С), ДК ЭКГ («Миокард%» и «Ритм%»), 5-ти минутная ВСР (1Л7НР). Поскольку уже на ранней стадии АГ наиболее часто выявляются перечисленные выше признаки ЭНМ.

При II стадии АГ можно ограничиться применением ЭКГ ВР, СМ ЭКГ, а проведение ДК ЭКГ («Миокард%» и «Ригм%») и 5-ти минутной ВСР (ЬР/НР) не целесообразно, так как у пациентов стрессовых профессий эти признаки ЭНМ выявляются значительно реже из-за развития феномена «функциональной десимпатизации».

ВЫВОДЫ

1. У лиц стрессовой профессии с АГ, по сравнению с мужчинами, имеющими низкий уровень профессионального стресса, выявлена большая частота курения на 32% (р<0,01), абдоминального ожирения на 26% (р<0,01) и гипертриглицеридемии па 16% (р<0,05).

2. У работников локомотивных бригад с АГ имеется большая частота поздних потенциалов предсердий на 17% (р<0,001), поздних потенциалов желудочков на 16% (р<0,001), не зависимо от стадии и длительности АГ.

3. Показатели дисперсионного картирования ЭКГ являются ранними признаками электрической нестабильности миокарда у лиц стрессовой профессии, так как индекс «Миокард%» и «Ритм%» повышаются чаще на 15% и 13% (р<0,05) у лиц с I стадией и на 28% (р<0,05) и 25% (р<0,01) при впервые выявленной не леченной АГ.

4. При АГ I стадии у работников локомотивных бригад больше выявляемость частой желудочковой экстрасистолии на 25% (р<0,05), по сравнению с лицами низкострессовых профессий. У лиц стрессовой профессии с ассоциацией АГ и хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК в 1,7 раз (р<0,01) чаще выявляются признаки вегетативной дисфункции (ригидный циркадный индекс) по данным суточного мониторирования ЭКГ.

5. Оценка спектральных характеристик 5-ти минутной ВСР, в отличие от суточной ВСР, у лиц стрессовых профессий с АГ I стадии позволяет выявлять смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии чаще на 34% (р<0,01), по сравнению с мужчинами низкострессовой профессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном наблюдении следует включать в группу риска по развитию внезапной сердечной смерти следующих работников локомотивных бригад:

- курящих,

- с абдоминальным ожирением,

- высоким уровнем триглицеридов,

- с ранним наследственным анамнезом ССЗ.

2. У пациентов с АГ без признаков поражения органов-мишеней для раннего выявления признаков электрической нестабильности миокарда необходимо проводить:

- дисперсионное картирование ЭКГ (с определением индексов «Миокард%» и «Ритм%»),

- ЭКГ высокого разрешения (с анализом поздних потенциалов предсердий и желудочков),

- суточное мониторирование ЭКГ (с оценкой циркадного профиля и нарушений ритма сердца),

- исследование пятиминутных записей ВСР (с оценкой частотных показателей ВСР),

- ультразвуковое исследование БЦС с оценкой ТИМ, как доклинического маркера системного атеросклероза.

3. В программу обследования работников локомотивных бригад с АГ II стадии необходимо включать:

- ЭКГ высокого разрешения (с анализом поздних потенциалов предсердий и желудочков),

- суточное мониторирование ЭКГ (с оценкой циркадного профиля и нарушений ртма сердца).

4. При АГ, ассоциированной с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и/или 12-типерстной кишки необходимо проведение суточного мониторирования ЭКГ с оценкой циркадного профиля ритма сердца (хронический стресс воздействует на сердечно-сосудистую систему и желудочно-кишечный тракт по единому патогенетическому механизму).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шахматова К.И. Показатели вариабельности сердечного ритма у работников железнодорожного транспорта / К.И. Шахматова // Молодежь Барнаулу. - 2007. - С. 199-200.

2. Осипова, И.В. Морфофункциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью II стадии, работников железнодорожного транспорта / И.В. Осипова, H.A. Лобанова, К.И. Шахматова, О.Н. Антропова, Т.В. Перевозчикова // Актуальные вопросы кардиологии: тез. докл. XIV науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2007. — С. 160-161.

3. Шахматова, К.И. Суточная вариабельность сердечного ритма у работников «стрессовых» профессий / К.И. Шахматова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.В. Перевозчикова, H.A. Лобанова // Фундаментальные исследования. -2007. -№2. - С. 92-93.

4. Антропова, О.Н. Вариабельность сердечного ритма и показатели электрокардиографии высокого разрешения у работников стрессовых профессий с артериальной гипертонией / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, К.И. Шахматова, H.A. Лобанова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение 1 к журналу). — Т. 6 (5): Материалы Российского и стран СНГ конгресса кардиологов «Кардиология без границ». - Москва, 2007. - С. 24.

5. Шахматова К.И. Новые технологии в ранней диагностике электрической нестабильности миокарда у машинистов с артериальной гипертонией / К.И. Шахматова, И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Т.В. Перевозчикова // Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность движения поездов». - Москва. -2008. - С. 169.

6. Антропова, О.Н. Особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, H.A. Лобанова, К.И. Шахматова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8(2). - С. 10-15.

7. Осипова, И.В. Особенности вариабельности сердечного ритма при стресс-ицдуцированной гипертонии / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, К.И. Шахматова, К.Г. Головина, А.Г. Зальцман // Российский кардиологический журнал. - 2009. - №2(76). - С. 18-23.

8. Осипова, И.В. Особенности вариабельности сердечного ритма при стресс-индуцированной гипертонии / О.Н. Антропова, К.И. Шахматова, Н.В. Пырикова, Г.И. Симонова // Материалы V Российской конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». - Волгоград, 2009. - С. 6

9. Лобанова H.A. Особенности ремоделирования сердечно-сосудистой системы при маскированной гипертонии (тезисы). / H.A. Лобанова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, К.И. Шахматова // Материалы Российского национального конгресса, кардиология: реалии и перспективы.

Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Москва, 2009. - № 8(6). - С.214.

10. Шахматова К.И. Электрическая нестабильность миокарда у мужчин с артериальной гипертонией и хроническим стрессом (тезисы). / К.И. Шахматова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова, H.A. Лобанова // Материалы Российского национального конгресса, кардиология: реалии и перспективы. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва 2009; 8 (6), с.396.

11. Шахматова К. И. Функциональные предикторы внезапной сердечной смерти у мужчин стрессовых профессий с артериальной гипертонией / К.И. Шахматова // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - том 25. -выпуск2.-С. 175-176.

12. Шахматова К.И. Ранние функциональные предикторы электрической нестабильности сердца у мужчин стрессовых профессий с артериальной гипертонией. / К.И. Шахматова, И.В. Осипова, О.Н. Антропова // Сборник материалов со II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. -2010. - С. 131-132.

13. Шахматова К.И., Осипова И. В., Антропова О. Н. Ранние функциональные предикторы электрической нестабильности сердца у мужчин стрессовых профессий с артериальной гипертонией (постерный доклад). II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. 2-3 ноября 2010 г. г. Новосибирск.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АГМУ Алтайский государственный медицинский университет

БЦС брахиоцефальные сосуды

ВНОК всероссийское научное общество кардиологов

ВСР вегетативная нервная система

ВСС внезапная сердечная смерть

глж гипертрофия левого желудочка

дкэкг дисперсионное картирование ЭКГ

ДПК двенадцатиперстная кишка

жкт желудочнокишечный тракт

жэ/с желудочковая экстрасистолия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИА индекс атерогенности

ИМТ индекс массы тела

нжэ/с наджелудочковая экстрасистолия

НУЗ негосударственное учреждение здравоохранения

ОКБ отделенческая клиническая больница

от объем талии

ох общий холестерин

ппж поздние потенциалы желудочков

ппгт поздние потенциалы предсердий

СМ ЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

ТИМ толщина интима-медиа

ХС ЛПВП холестерин липопротеиды высокой плотности

хс лпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС лпонп холестерин липопротеиды очень низкой плотности

ЧСС частота сердечных сокращений

ци циркадный индекс

ЭКГ ВР ЭКГ высокого разрешения

ЭКГ электрокардиография

энм электрическая нестабильность миокарда

Эхо КГ эхокардиография

Автор выражает благодарность сотрудникам Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, лично главному врачу к.м.н. А.Г. Зальцману, зав. 1-м терапевтическим отделением к.м.н. Т.Б. Белоусовой, зав. отделением функциональной диагностики Т. В. Перевозчиковой, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой, зав. кафедрой факультетской терапии профессору И.В. Осиповой. Автор искренне признательна своему научному руководителю — д.м.н. О.Н. Антроповой за постоянную поддержку и помощь на всех этапах исследования.

Подписано в печать 25 марта 2011г. Формат 60x90, Объем 1 усл. печ. л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ № 196 тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом В типографии ООО «Акимирка» 656043, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96 Тел. (3852)600-313

Известно, что ССЗ являются основной причиной смерти населения в Российской Федерации и вносят существенный вклад в повышение общей смертности (Оганов Р.Г., 2003; Мазур H.A., 2003; Эрлих А.Д., 2009). К числу ведущих ССЗ относится артериальная гипертония (АГ), при этом ее распространенность в России в различных возрастных и социальных группах колеблется от 10 до 80% (Константинов В.В. и соавт., 2001; Шальнова С.А. и соавт., 2005). В последнее время увеличились случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) среди лиц младшей возрастной группы (Пронина E.H., 2010). Известно, что в возрасте 20-29 лет ВСС превысила уровень 1990 года более, чем в 2 раза (Чазова И.Е, 2002).

Поэтому, изучение электрической нестабильности миокарда с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС) является крайне актуальной проI блемой кардиологии (Бойцов С.А, 2001; Мазур H.A., 2003; Попов В.В., 2006; Бокерия JI.A. и соавт, 2006; Радзевич А.Э. и соавт. 2006; Иванов Г.Г. 2007; Every N. et al, 2002; Huikuri H. et al, 2003; Thygesen В .F., Uretsky К., 2004).

В настоящее время достаточно хорошо изучена диагностика клинико-функциональных маркеров ВСС у пациентов с ИБС. Степень риска возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и ВСС у каждого больного ИБС не одинакова и, с определенной долей вероятности, может быть оценена на основании комплексного клинико-инструментального обследования. По существующим представлениям, такие методы как суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ), оценка функции левого желудочка при эхокардиографии (ЭХО КГ) занимают важное место в стратификации риска аритмических осложнений и ВСС у больных ИБС (Шубик Ю.В., 2001; Pedretti R.F.E., Braga S.S., 2005). Имеются аргументированные данные о высокой информативности методов компьютерной электрокардиографии, позволяющих регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные при обычной

ЭКГ, для оценки электрической нестабильности и ишемии миокарда у пациентов с ИБС:

- электрокардиография высокого разрешения - ЭКГ BP (Пархоменко А.Н , 1995; Сторожаков Г.И., 2001, Радзевич А.Э. и соавт 2006, Иванов Г.Г. и соавт , 2007),

- вариабельность ритма сердца - ВСР (Задионченко B.C., 2001, Баевский P.M., 2004; Рябыкина Г.В., 2005; Кахраманова С.М., 2010),

- дисперсионное картирование ЭКГ - ДК ЭКГ (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2006,2010).

Однако, синдром ВСС и пароксизмальные нарушения ритма сердца часто сопутствуют артериальной гипертонии (АГ) и являются первым проявлением ИБС, что крайне затрудняет их раннюю диагностику и профилактику у лиц стрессовых профессий (Цфасман А.З., 2003).

Роль и значение показателей ЭКГ BP, ВСР и ДК ЭКГ у пациентов с артериальной гипертонией без клинических проявлений ИБС менее изучены, хотя в некоторых исследованиях продемонстрированы сходные с ИБС клинические закономерности (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2010; Steinberg J.S., 1996).

Стресс является независимым фактором риска развития ИБС, АГ (Цфасман А.З., 1983; 2003; 2005; 2007; Атьков О.Ю., 2008) и увеличивает вероятность ВСС в 2 раза (Шабалин А.В., 2004; Погосова Г.В., 2007). Работники локомотивных бригад являются представителями стрессовой профессии, имеющей модель рабочего напряжения по R.A. Karasek (1982; 1988). В 94,1% случаев причиной внезапной смерти среди машинистов и их помощников являются сердечно-сосудистые катастрофы, причем ВСС развивается на фоне начальных стадий АГ или бессимптомного течения ИБС (Краевой С.А., 2009). В профессиональных аспектах ВСС есть две основные составляющие (Цфасман А.З., 2003): профессия, как фактор, увеличивающий риск ВСС, и внезапная смерть, как фактор, представляющий опасность в плане обеспечения безопасности движения.

Последнее обстоятельство требует проведения целенаправленных мер по профилактике ВСС среди машинистов и их помощников.

Таким образом, комплексный анализ клинико-функциональных показателей, характеризующих электрофизиологическое ремоделирование у работников локомотивных бригад с АГ, представляется нам важным и актуальным аспектом в ранней диагностике предикторов электрической нестабильности миокарда (ЭНМ).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить частоту признаков электрической нестабильности миокарда у железнодорожников с артериальной гипертонией, в зависимости от уровня профессионального стресса путем комплексной оценки клинико-функциональных показателей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность основных модифицируемых факторов риска у железнодорожников с артериальной гипертонией, в зависимости от уровня профессионального стресса.

2. Выявить особенности показателей ЭКГ высокого разрешения и дисперсионного картирования ЭКГ у пациентов с артериальной гипертонией и влияние на них факторов риска ССЗ.

3. Изучить значимость показателей суточного мониторирования ЭКГ для выявления факторов повышенного риска ВСС у больных артериальной гипертонией.

4. Оценить показатели вегетативной регуляции сердца, как признаков электрической нестабильности миокарда у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены особенности электрофизиологического ремоделирова-ния у больных АГ с профессиональным стрессом на основе комплексного анализа показателей ЭКГ высокого разрешения, дисперсионного картирования ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, в отличие от лиц с низким уровнем профессионального стресса.

Показано, что признаки электрической нестабильности миокарда (поздние потенциалы предсердий и желудочков, ригидность циркадного ритма, повышение индексов «Ритм%» и «Миокард%») у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией выявляются уже на ранней стадии до появления признаков поражения органов-мишеней.

Изучены взаимосвязи между основными факторами риска ССЗ, состоянием органов-мишеней и процессами электрофизиологического ремоделирования у лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией.

На основании комплексного клинико-функционального обследования впервые показаны ранние признаки электрической нестабильности миокарда у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией в зависимости от статуса курения, раннего наследственного анамнеза ССЗ, абдоминального ожирения.

Впервые выявлены признаки электрической нестабильности миокарда у работников локомотивных бригад при ассоциации АГ с гастритом и язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

На основании проведенного обследования выявлены ранние признаки электрической нестабильности миокарда для пациентов стрессовых профессий с артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение комплексной оценки клинико-функциональных признаков ЭНМ для выявления риска ВСС среди работников железнодорожного транспорта с АГ.

Среди признаков ЭНМ, определены показатели, имеющие наибольшее распространение и значение среди работников локомотивных бригад с АГ в зависимости от стадии, длительности АГ, наличия факторов риска, сопутствия гастрита и язвенной болезни.

Предложенные рекомендации позволяют своевременно выявлять признаки электрической нестабильности миокарда и внезапной сердечной смерти на ранней стадии АГ у работников локомотивных бригад.

Результаты работы имеют практическое значение для железнодорожной медицины с точки зрения обеспечения безопасности движения поездов, путем выявления ранних признаков электрической нестабильность миокарда для снижения риска внезапной сердечной смерти у лиц с высоким уровнем профессионального стресса (машинисты и п/машинистов) и соответствуют стратегическим целям в области улучшения здоровья работников ОАО «РЖД».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лица с артериальной гипертонией и высоким уровнем профессионального стресса (работники локомотивных бригад) имеют большую частоту модифицируемых факторов риска (курения, абдоминального ожирения, гипер-триглицеридемии), чем железнодорожники с низким уровнем профессионального стресса.

2. Комплексное использование функциональных методов исследования показало большую частоту признаков электрической нестабильности миокарда (поздних потенциалов предсердий и желудочков, повышение индексов «Миокард%» и «Ритм%», ригидность циркадного ритма, смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпатикотонии) у лиц с высоким уровнем профессионального стресса, по сравнению с пациентами низкострессовых профессий. 3. У лиц стрессовых профессий с артериальной гипертонией процессы электрофизиологического ремоделирования появляются на ранних доклинических этапах и предшествуют появлению признаков поражения органов-мишеней.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Результаты исследования были доложены на IX и XI городской конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (г. Барнаул, 2007, 2009), на конференции «День науки АГМУ» (г. Барнаул, 2009), на международной конференции «Современная кардиология - эра инноваций» (г. Томск, 2010), на X и XI Российских научно-практических конференциях «Безопасность движения поездов» (г. Москва, 2009, 2010), Международном конгрессе по артериальной гипертонии (Норвегия, г. Осло, 2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. У лиц стрессовой профессии с АГ, по сравнению с мужчинами, имеющими низкий уровень профессионального стресса, выявлена большая частота курения на 20% (р<0,05), абдоминального ожирения на 25% (р<0,05) и повышениея ХС ЛПНП на 13% (р<0,05).

2. У работников локомотивных бригад с АГ имеется большая частота поздних потенциалов предсердий на 41% (р<0,001), поздних потенциалов желудочков на 17% (р<0,01), не зависимо от стадии и длительности АГ.

3. Показатели дисперсионного картирования ЭКГ являются ранними признаками электрической нестабильности миокарда у лиц стрессовой профессии, так как индексе «Миокард%» и «Ритм%» повышаются чаще на 25% (р<0,05) и 44% (р<0,01) у лиц с I стадией и на 28% (р<0,05) и 26% (р<0,05) при впервые выявленной не леченной АГ.

4. При АГ I стадии у работников локомотивных бригад больше выявляемость частой желудочковой экстрасистолии на 25% (р<0,05), по сравнению с лицами низкострессовых профессий.

У лиц стрессовой профессии с ассоциацией АГ и хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК на 30 % (р<0,05) чаще выявляются признаки вегетативной дисфункции (ригидный циркадный индекс) по данным суточного мониторирования ЭКГ.

5. Оценка спектральных характеристик 5-ти минутной ВСР, в отличие от суточной ВСР, у лиц стрессовых профессий с АГ I стадии позволяет выявлять смещение коэффициента вагосимпатического баланса в сторону гиперсимпа-тикотонии чаще на 18% (р<0,01), по сравнению с мужчинами низкострессовой профессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном наблюдении следует включать в группу риска по развитию внезапной сердечной смерти следующих работников локомотивных бригад: a. курящих, b. с абдоминальным ожирением, c. высоким уровнем триглицеридов,

1. с ранним наследственным анамнезом ССЗ.

2. У пациентов с АГ без признаков поражения органов-мишеней для раннего выявления признаков электрической нестабильности миокарде необходимо проводить: a. дисперсионное картирование ЭКГ (с определением индексов «Мио-кард%» и «Ритм%»), b. ЭКГ высокого разрешения (с анализом поздних потенциалов предсердий и желудочков), c. суточное мониторирование ЭКГ (с оценкой циркадного профиля и нарушений ритма сердца),

1. исследование пятиминутных записей ВСР (с оценкой частотных показателей ВСР), е. ультразвуковое исследование БЦС с оценкой ТИМ, как доклинического маркера системного атеросклероза.

3. В программу обследования работников локомотивных бригад с АГ II стадии необходимо включать: a. ЭКГ высокого разрешения (с анализом поздних потенциалов предсердий и желудочков), b. суточное мониторирование ЭКГ (с оценкой циркадного профиля и нарушений ритма сердца).

4. При АГ, ассоциированной с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и/или 12-типерстной кишки необходимо проведение суточного мо-ниторирования ЭКГ с оценкой циркадного профиля ритма сердца (воздействие хронического стресса происходит по единому патогенетическому механизму).