Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Экзентерации малого таза в лечении больных местно-распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки

ФГБУ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. П.А.ГЕРЦЕНА» МЗ РФ

На правах рукописи

04201360897

ПЕТРОВ Леонид Олегович

ЭКЗЕНТЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ И РЕЦИДИВНЫМ

РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.12.- онкология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук СИДОРОВ Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВ Борис Яковлевич

МОСКВА-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................ 6

ВВЕДЕНИЕ............................................................................ 7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ................................................................................. 14

1.1 Эпидемиология первичного и рецидивного колоректального

рака...................................................................................... 14

1.2 Возможности хирургического лечения местнораспространенного

рака прямого кишки................................................................................ 18

1.3 Возможности реконструктивных пособий после экзентераций

малого таза...................................................................................... 22

1.4 Результаты экзентераций малого таза и качество жизни

пациентов.............................................................................. 30

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................... 34

2Л. Анализ группы больных, включенных в исследование....................................34

2Л Л. Возрастные и тендерные характеристики................................................................35

2Л .2. Осложнения опухолевого процесса..............................................................................37

2.1.4. Сроки возникновения местных рецидивов рака прямой кишки..........39

2Л .5. Распределение больных по локализации опухоли..........................................40

2Л .6. Распространенность опухолей и вовлечение тазовых органов............45

2Л .7. Патоморфологические типы опухолей....................................................................48

2.1.8. Анализ объема лечения, проведенного до операции

50

2.2 Объем проведенного обследования и лечения........................... 53

2.2.1. Характеристики групп больных в зависимости от объема выполненного вмешательства..................................................... 54

2.2.2. Объем предоперационного обследования.............................. 55

2.2.3 Объем резекционных этапов выполненных оперативных вмешательств........................................................................ 58

2.2.4 Объем реконструктивных этапов выполненных оперативных вмешательств.......................................................................... 60

2.3. Методы статистической обработки данных.............................. 64

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ......................................................... 65

3.1 Отдельные характеристики оперативных вмешательств............... 65

3.1.1 Продолжительность оперативных вмешательств....................... 65

3.1.2 Объем интраоперационной кровопотери................................. 68

3.2. Послеоперационные осложнения, способы их профилактики и лечения................................................................................. 69

3.2.1 Общая структура послеоперационных осложнений, факторы риска их возникновения и способы профилактики........................... 70

3.2.2 Тяжесть послеоперационных осложнений по С1ау1еп-Отс1о......... 77

3.2.3 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненного вмешательства..................... 79

3.2.4 Частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли...... 82

3.2.5 Послеоперационная летальность.......................................... 85

3.2.6 Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре............................................................................... 86

3.3 Радикализм выполненных оперативных вмешательств............... 88

3.3.1 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от типа экзентерации малого таза........................................................... 89

3.3.2 Радикализм выполненных вмешательств в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли.............................. 90

3.3.3 Сводные данные о радикализме выполненных операций............. 91

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО И РЕЦИДИВНОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ.......................................................... 93

4.1 Выживаемость больных......................................................... 93

4.1.1 Общая выживаемость больных в зависимости от типа экзентерации малого таза........................................................... 94

4.1.2 Общая выживаемость больных в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли................................................... 96

4.1.3 Общая выживаемость больных в зависимости от степени радикализма выполненного вмешательства.................................... 97

4.1.4 Общая выживаемость больных в зависимости от возраста пациентов.............................................................................. 99

4.2. Функциональные результаты реконструкции толстой кишки и

мочеполовой системы..............................................................................................................................100

4.2.1 Функция анального держания..........................................................................................100

4.2.2 Функция мочеиспускания......................................................................................................102

4.3. Клинические примеры..................................................................................................................104

4.3.1 Клинический пример № 1..........................................................................................................104

4.3.2 Клинический пример №2......................................................................................................106

4.3.3 Клинический пример №3..........................................................................................................108

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................................................................................112

ВЫВОДЫ............................................................................................................................................................125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................................126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................................128

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РПК - рак прямой кишки

ТМЭ - тотальная мезоректумэктомия

ЭМТ - экзентерация малого таза

ТЭМТ - тотальная экзентерация малого таза

ЗЭМТ - задняя экзентерация малого таза

ЛАЭ — лимфаденэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

СКТ — спиральная компьютерная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Доля злокачественных новообразований органов малого таза в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет около 16% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2012]. Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах Европы и США. Так, в Великобритании рак прямой и ободочной кишки занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В США ежегодно регистрируется более 60 тысяч новых случаев РПК. В России заболеваемость раком прямой кишки, равно как и колоректальным раком в целом, также имеет тенденцию к росту. В 2009 году диагноз РПК впервые установлен 23270 больным, при этом только 44,5% пациентов имели на момент постановки диагноза I и II стадии опухолевого процесса. Более чем у 50% пациентов заболевание диагностируется на III-IV стадиях. При этом у 20-25% больных опухоль прямой кишки имеет местнораспространенный характер (Т4) и вовлекает окружающие органы и структуры и/или тазовую брюшину. Стандартизированный показатель распространенности РПК в России в 2009 году составил 81,0 на 100 тыс. населения, в то время как в 1999 г.-55,5 на 100 тыс. населения. РПК занимает 4,3% в структуре злокачественных новообразований в нашей стране [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2009.].

В настоящее время хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки. Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать, с одной стороны, на достижение длительной безрецидивной выживаемости, с другой стороны, на хорошие онкологические результаты лечения данной категории

больных [Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009]. Одной из современных тенденций в лечении местнораспространенных опухолей прямой кишки является рост использования предоперационного химиолучевого лечения. [Rodel С et al, 2000; Wiig JN et al., 2002; Peeters K.C. at al., 2007; Lim SB et al., 2008 ; Roh M.S. et al., 2011; Yoneda A. et al, 2011]. Целью предоперационной лучевой терапии у данной категории больных является сокращение размеров опухоли, что может обеспечить выполнение R0 резекций у большего числа пациентов. Вопрос о сокращении объемов резекционного этапа хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально оцениваемой как Т4 («downstaging»), остается предметом дискуссий. [Lim SB et al., 2008 Scutari F. et al., 2008; Ferenschild F.T.J. et al, 2009; Roh M.S. et al., 2011].

Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли, что по большей части определяет улучшение отдаленных результатов. Пионерская работа, посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), опубликована R.J. Heald в 1993 г. Она положила начало новой эпохе в онкопроктологии - «эпохе тотальной мезоректумэктомии». До широкого внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ, частота местных рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, достигала 20-38% [Law W.L. et al., 2000.]. В настоящее время ТМЭ является общепризнанным «золотым стандартом» техники хирургического лечения рака прямой кишки и позволяет достичь уровня 5-ти летней безрецидивной выживаемости 9097%. Развитие местных рецидивов после «потенциально радикальных» операций с выполнением ТМЭ, может быть связано с двумя факторами. Первый фактор - нарушение техники выделения прямой кишки, • второй фактор - наличие эктрафасциального распространения опухоли, что обуславливает невозможность достижения радикального «латерального

края резекции» (CRM). [Heald RJ, Ryall RD., 1987; Wibe A. et al., 2002; Den Dulk M et al, 2007; Nagtegaal ID, Quirke P. 2008].

На протяжении последних двух десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению показателей выживаемости больных местнораспространённым раком прямой кишки [Lee J.H.. et al., 2011]. Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, местные рецидивы опухоли развиваются у 3-10% больных. При этом более 60% рецидивов рака прямой кишки протекают бессимптомно, что обуславливает позднюю диагностику этих опухолей, зачастую — уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур. [Huguier М et al, 2001; Secco G.B. et al., 2000]. Таким образом, для большой группы пациентов с первичными местнораспространенными опухолями прямой кишки или с рецидивами РПК, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу - у мужчин, матку и влагалище - у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральных резекций, в том числе - экзентераций малого таза (ЭМТ). [Vermaas М. et al., 2007].

Непосредственные результаты ЭМТ по поводу опухолей прямой кишки традиционно ассоциируются с высокой частотой послеоперационных осложнений. Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции (в том числе - экзэнтерации малого таза) и последующее реконструктивное вмешательство с уровнем послеоперационной летальности, не превышающим 3-7%. Частота послеоперационных осложнений при этих операциях остается высокой и достигает 35-75% по данным разных авторов. Наиболее типичными являются раневые осложнения (в первую очередь - со стороны промежностной раны), а так же осложнения, связанные с восходящей

мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров. [Angioli R. et al., 2003; Vermaas М. et al., 2007].

Отдаленные результаты ЭМТ при первичном и рецидивном раке прямой кишки определяются частотой локальных рецидивов опухоли и/или генерализации опухолевого процесса. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки существенно уступают таковым при первичном раке прямой кишки. Уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей в среднем не превышает 20-25%. [Moriya Y, et al., 2004; Gannon CJ et al., 2007] Тогда как ЭМТ по поводу первичного местнораспространенного рака прямой кишки позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 30-55% больных. [Ike Н. et al, 2003; Ishiguro S. et al, 2009; Ferenschild F. et al., 2009; Nielsen M. et al., 2011].

В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют серьезные исследования, касающиеся возможностей экзентераций малого таза в лечении больных первичным и рецидивным раком прямой кишки. Нечёткими остаются показания к выполнению данных вмешательств, критерии отбора больных, не разработан алгоритм выбора вида экзентерации малого таза в зависимости от распространенности опухоли и пола пациентов. Также отсутствует ясная позиция относительно необходимости и объема реконструктивного этапа после ЭМТ у данной категории больных (реконструкция мочевыделительной системы, пластика тазового дна). В целом, в большинстве как отечественных, так и зарубежных публикаций речь идет лишь об отдельных сериях наблюдений, без серьезных попыток системного анализа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки с вовлечением окружающих органов малого таза на основании дифференцированного подхода к выбору объема резекционного и реконструктивного этапов хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить показания и критерии отбора больных для выполнения различных вариантов экзентераций малого таза при местнораспространенном первичном и рецидивном раке прямой кишки

2. Изучить возможности выполнения различных вариантов реконструктивно-пластического этапа экзентераций малого таза по поводу рака прямой кишки

3. Изучить непосредственные результаты вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки, структуру и характер осложнений

4. Изучить онкологические результаты различных вариантов экзентераций малого таза при первичном и рецидивном раке прямой кишки

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в отечественной литературе изучены непосредственные и отдаленные результаты выполнения различных вариантов экзентераций малого таза в группе больных первичными и рецидивными опухолями прямой кишки. В работе на данных анализа клинического материала выработан дифференциальный подход к выполнению различных вариантов резекционных и реконструктивных этапов экзентераций малого таза у больных раком прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования предложен план индивидуализации хирургической тактики в отношении больных местно распространенным первичным и рецидивным раком прямой кишки, в том числе - за счет оптимизации резекционного и реконструктивного этапов экзентерации малого таза, что позволяет рассчитывать на улучшение непосредственных и онкологических результатов лечения данной группы пациентов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты настоящего исследования используются в практике отделений абдоминальной онкологии, онкоурологии и онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ РФ. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, среди них 5 статей в изданиях, рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации; 15 тезисов в материалах научных конференций и съездов, в том числе - 6 зарубежных. Положения диссертации на III Российской школе колоректальной хирургии (г. Москва), Конференции Европейского общества колопроктологов (г. Прага), XI Всероссийской конференции молодых ученых (г. Москва), Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование методов специализированной онкологической помощи больным с конкурирующими сопутствующими заболеваниями» (г. Новосибирск), Медицинском форуме «Проблемы онкологии. Взгляд двух континентов»

(г. Калининград) и других. На Международном конгрессе Европейского общества хирургической онкологии (г. Гаага) доклад по теме диссертации награжден дипломом за I место.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы включает 16 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками, 16 таблицами, и 3 клиническими наблюдениями.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ЭКЗЕНТЕРАЦИЙ МАЛОГО ТАЗА И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННЫМ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ.

1.1. Эпидемиология и классификация первичного н рецидивного колоректального рака.

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком во всех экономически развитых странах мира. Колоректальный рак стал