Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральные методы лечения в комплексной интенсивной терапии острого гнойного пиелонефрита

л

'о 11

11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖЕН НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УШАКОВА Наталья Дмитриевна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ »ОСТРОГО ГНОЙНОГО ШШОНШРИТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1991

Работа выполнена в Ростовском ордена Друкбы народов медицинском институте

Наушшо руководители:

доктор медицинских наук»профессор БеллевскиН Л.Д. доктор медицинских наук,доцент Коган Ы.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новикова Р.И. доктор медицинских наук,Р° е С°%оэлов В.А.

Ведущая организация - Институт общей реаниматологии АШ СССР

Залртеа состоится "_"_199_г. в_часов .

на заседании специализированного совета К 084,53.02 при Ростовском ордена Друкбы народов медицинском институте (344718, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичевааский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Автореферат разослан "___г.

Ученый секретарь специализированного совета

Н.Г.Хорунжая

д-л [Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания представляют серьезную проблему в урологии. В первую очередь это относится к такому тяжелому по течению и неблагоприятному по прогнозу заболеванию, как острый гнойный пиелонефрит (ОГП),'■ угрожающему не только потерей жизненно-важного органа, но и жизни больного.-Тяжесть течения заболевания подтверждается 'вы- : сокой-часто; ой развития таких грозных осложнений как уросзпсис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая почечная недостаточность, определяющих значительный уровень летальности у данной категории больных, колеблющийся, по данным разных авторов, в пределах.от.6,1-до 28,7#( Ю.А.Пытель и соавт.,1976,1985; З.Л.Блюдзин, 1980; В.А.Козлов, 1989). Рост частоты развития гнойных форм воспаления почек, сопровождающихся прогностически неблагоприятными осложнениями, -высокая летальность делают.проб-, лему ОГП чрезвычайно актуальной и требующей тщателзного изучения этио-пагогенетичзских механизмов развития процессов и совершенствования методов лечения с использованием последних достижений медицины.

Синдром эндогенной интоксикации является ведущим фактором в формировании клилической картины заболевания, определяющим характер и исход последнего. Четких же критериев оценки тяжести токсического синдрома^ больных ОГП не. разработано.Диагностическая ценность и достоверность существующих-показателей-ставится .. под сомнение и требует уточнения. Недостаточно изучены патогенетические механизмы формирования и прогрессирования токсического синдрома; а также роль нарушений основных звеньев гомеостаза, ответственных за противоинфейционную защиту организма, в характере течения патологического процесса после произведенной хирургической 'санации очага рпоИного воспаления. ■

• В последние годи в лечении гнойно-септических заболеваний в урологии о успехом используются экстракорпоральные .методы де1юксикащш организма: ЭДО ) - гемосорбция (ТС ) , плазмаферез (ПА) , биологическая сорбция посредством экстракорпорального 4 подключения донорской селезенки (ЭКЦЦС ) (В.ВДороз и соавт, ■ 1986; Е.В.Шахов и соавт.,1987; А.П.Дашшсов, 1988; В.А.Козлов, 1989; Н.Л.Коблов, 199Г и .др. )■.- Терапевтическое действие-данных методов лечения иаправдено. главным образом.на. снижение степени выраженности токсического- синдрома, посредством механического удаления из кровеносного русла больного избыточного количества

ра шганшс-бадастных-Еещест» задо- и экзогенного происхождения. Вместе с-тем количество наблюдений.о применении данных методов лечения у больных ОГП малочисленно. Сведения о результата^ проведенного лечения'с включением^ комплекс интенсивной-терапий1 ЭД0:;разобщены. Данные о механизмах и.'эффектах'.их детокси-» кационного'воздействия,' а также, влияния, на состояние основных 1 звеньев гомеостаза,'включающихся в патогенетические механизмы развития илрогрессирования токсического синдрома.не .отличаются глубиной поиска.. Изложенное диктует необходимость дальнейшего целенаправленного изучения возможностей применения методов эфферентной терапии (ЭТ) у больных ОГП.

Цель и задачи исследования. Целью-настоящего исследования является..повышение'Эффективности. борьбы с гнойно-септической и уремической интоксикацией у больных ОГП путем применения в комплексе интенсивной терапии различных методов ЭДО. Исходя из этой цели,.били поставлены следующие задачи:

-- I. Уточнить-особенности патогенеза гнойно-воспалительной интоксикации и.почечной недостаточности у больных ОГП ( карбункулами ■ почек) .

2. Определись количественные критерии рценки тяжести токсического синдрома при ОГП'и состояния детоксикационных функций почек, в том числе и оперированного органа.

5. Изучить особенности эффектов детоксикационного воздействия ГС,ПА и. ЗКПДС у больных карбункулами почек в послеоперационном периоде.

4.Разработать критерии дифференцированного подхода к выбору методов ЭХ и. тактику их сочетанного применения при оперативном.лечении.ОГЛ.

Научная новизна. Уточнены особенности и патогенетические закономерности течения гнойно-воспалительной интоксикации л ■■ почечной недостаточности при карбункулах почек^касающиеся роли микроциркуляторных»биохимических и иммунологических механизмов, участвующих в формировании эндотокеикоза.

Определены характер и закономерности развития функциональной недостаточности оперированного органа и контрлатеральной почки.при ОГП. -

Показана взаимосвязь изменений параметров основных звеньев гомеостаза.включающихся в патогенетические механизмы фор-

мированиг и прогрессировали токсического синдрома, и основных показателей интоксикации с характером геченчя патологического процесса в условиях щ оводения хирургическо 1 санации очага гнойного воспаления,

Определены закономерности изменения.содержания в организме метаболитов среднемолекулярной массы в зависимости от уровня 1 эндогенной интоксикации и состояния иммунореактивности организма. Выявлены особенности механизмов и эффектов, воздействия ЕС, ПА и ЭКЦЦС на течение гнойно-воспалительной и уремической ин- • токснкации у больных ОГП.

Практическая значимость работы.. Определены критерии .оценки тяжести токсического синдрома и.эффективности, проводимой деток-сикационной терапии у больных,.-оперированных ^по поводу ОГП.

Предложены критерии ранней диагностики функциональной, не- . достаточности оперированной почки и такхдка проведения комплекса интенсивной терапии послеоперационного периода в условиях . развития функциональной недостаточности оперированного органа при ОГП. . .. ...............

Обоснована целесообразность применения ГС, ПА и ЭКПДС у ■ больных-карбункулами почек. Установлены показания,, разработаны критерии дифференцированного подхода-к выбору, методов ЭТ-, а. также их сочесэнного.применения в. различных патофизиологических условиях течения токсического синдрома после проведения хирургической санации очага гнойного воспаления. .

Практическое применение методов ЭТ позволило повысить эффективность лечения больных карбункулами почек.путем сниже- ; ния уровня послеоперационной летальности на 8,7%, а при развитии бактзриотоксического шока - на 10,7$, уменьшения частоты вторичных нефрэктомий на 4,8$ и метастатического поражения • контрлатеральной почки на 2,8$.

Внедрение результатов исследования в практику.

Интенсивная терапия больных гнойно-деструктивными заболеваниями почек с включением методов ГС, ПА и ЭКВДС-внедрена в практику больницы скорой медицинской помощи им. В.И.Ленина г. Ростова-на-Дону, Ростовской областной клинической больницы Л I, МСЧ завода "Ростсельмаш", Центральной бассейновой больницы Азово-Волго-Донского бассейна, клиники Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий.и.чтении лекций на'кафедре анестезиологии и реаниматологии и курсе урологии ФУВ РОДНМИ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на: ... •

I..Заседании Ростовского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (1988).

2.Заседании Ростовского областного научного общества .урологов (1988).

3. Международном симпозиуме "Актуальные .вопросы анестезиологии и.интенсивной терапии"( Москва, 1989).

4. Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов ( Краснодар, 1989)

5. УП научно-практической конференции анестеэ.чологов-реаншЛато-логов Казахстана ( Чимкент, 1989) ....

6. 1У Всесоюзном съезде урологов ( Москва, 1990) .

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

. Объем и структура работы..Диссертация состоит.из введения, 2-х глав обзора литературы, .4-х глав собственных .исследований, .заключения,-выводов и-практических'рекомендаций. ^Содержит 32таб-лицы..и 17- рисунков. Текст, изложен на.218-страницах. Указатель литературы, включает.249 наименований, -в том числе 169 советских и 80 иностранных источников.

-.СОДЕРЖАНИЕ.-РАБОТЫ__________ ..._.-............

- -Материал» и методы -исследования,. Основу-диссертации.сос--тавили клйнические,наблюдения-и данные лабораторного доследования, выполненные у 329 больных (-86 мужчин и 243 женщины )в возрасте от 17 до 82 лет.находгашихся на лачении-в урологическом и реанимационном отделениях больницы /скорой-медицин-ской.помощи им.В.И.Ленина -г.Ростова-на-Дону- по поводу.ОГП. • При этом у 91,8$ больных- наблюдались карбункулы почек,что .определило направленность проводимого исследования .в-отношении данной формы заболевания. 96 больным о комплекс интенсивной терапии послеоперационного периода-были включены методы ЭТ, которые в зависимости.от.тактики применения методов составили' 4 основные группы исследования. (Г группа - 24 больных с включением в комплекс' интенсивной терапии метода ГС,II - 29 боль-

них с применением ПА, Ш-19 больных с использованием ЭКПДС, 1У- 24 больных с сочетанным 'Применением ыетодоз ЭДО ). Всего проведено 265 сеансов ЭДО (ГС - ИЗ, ПА - 105, ЭКПДС - 47) с кратностью проведения от I до 5 сеансов одному больному.

Для объективизации оценки эффективности ЭТ и статистичес-. кого анализа клинических результатов проведен ретроспективный анализ истории болезни 211 больных ;с исследуемой патологией,-проходивших лечение в предыдущие 3 года до внедрения в клиник ческую практику методов ЭДО,20 из которых по объему и содержанию методов клинического и лабораторного исследования,-сопоставимы с больными основных групп-Результаты обследова-i ния данаых 20 больных легли п основу сравнительного анализа»

В целях уточнения некоторых патогенетических аспектов . развития токсического синдрома и уремической интоксикации у больных СГП,а также изучения механизмов-воздействия методоз Э1 на различные звенья гомеостаза,включающиеся в патогенетические механизмы развития и прогрессировавши патологического процесса,наряду с общеклиническими исследованиями изучали -.. изменения основных показателей интоксикации,микроциркуляции, функционального состояния почек,а также показателей иммунореак-тивности организма.В качестве тестов использовали- определение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ ) до. методу Я.Я.Кальф-Калифа ( 1941 ) ,среднемолекулярных фракций слито— пептидов - крови и моча ( СМ)по методу Н.И.Габризлян и соавт.' (-1981 ).исследование- концентрации j^-микроглобулана (jJ2?*iO крови и мочи методом радиоиммунного-анализа С" Pfiarmaeja-...

о gnostics АД % )..Осуществляли биомикроско-

•пию-сссудов бульбарной конъюнктивы с последующей-балльной оценкой нарушений терминального.отдела сосудистого русла по В.С.Волкову и соавт. (1976 ) .Изучали содержание, в-пери-ферической крови лейкоцитов,общего количества лимфоцитов и. их популяций - Т- и В-клеток ( jondot «tef,j972; Mancf«« tlalp 1974 ) ^а также "активных" многорецепторных субпопуляцийим-мунокомпетентных клеток.циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Ha&kova и соавт. (1978 ) .Исследовали состояние комплементарной активности крови (А.Б.Габрилович.и соавт.,1962 ) .уровень иммуноглобулинов I<j классов A,M,G CWancint ttat ,1965 ),

Исследования проводили в 1-3,5-7,10-14 сутки посла про-

- 8 -

ведения оперативного вмешательства.

Статистическую обработку глфровых результатов осуществляли по методу Стьюдента.

, , Результаты исследования и их обсуждгяие,.

• Ретроспективный анализ историй болеуни 293 больных, оперированных по-поводу ОГП за анализируемый период времени (3 года,1) показал, -что характер течения заболевания после произгеденного оперативного вмешательства определил необходимость включения в комплекс интенсивной терапии методов ЭДО у 108 пациентов. Это составило 36,9$ от общего числа пролеченных больных. При оценке исходного состояния данных-пациентов установлено наличие выраженного токсического, ащрома, некоррегируемого проведением хирургической санации очага гнойного воспаления. Клиника эндо-токсикоза-представлена гипертермической реакцией ( у 64,8$ больных ), в ряде случаев сопровождающейся ознобами (у 30,4$' больных ), явления/ли энцефалопатии ( у 43,5$ больных ), тахикардией выше 100 ударов в минуту (у 60,0$ больных )-, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы 0 у 38,3$ больных»), наличием дыхательных расстройств ( у 29,6$ больных ), диспептичесними проявлениями (у 51,3$ больных ), паретически-мп явлениями со стороны кишечника (у 47,8$ больных ), снижением суточного диуреза ( у 60,0$ больных ) , проявляющимися как раздельно, так и в сочетании друг с другом.

Тяжесть-течения послеоперационного периода у описываемых больных подаверждается частотой развития системных и органных нарушений.Развитие уросепсиса было установлено в 38 случаях^ 13 наблюдениях сопровождающегося развитием в послеоперационном периоде бактериотоксического шока.У 7 из 12 больных,у которых наличие бактериотоксического шока было выявлено перед операцией,он носил некоррегируемый характер с сохранением клинических признаков.последнего после проведения хирургического вмешательства.Сочетание гнойно-воспалительной а уремической интоксикации отмечено у 36 больных.В 31 наблюдении повышенное содержание мочевины крови (14,76+1,95 ммоль/л Р<0,001.)сопровождаюсь увеличением уровня креатинина крови (0,30±0,03 ммоль/л,0,001 ).Почечная недостаточность, обнаруженная у 29 больных в предоперационном периоде,в 91,2$

случаев прогрессировала после проведения оперативного-вмешательства. В послеоперационном ОПН развилась у. 13 больных.Развитие токсического гепатита с повышением уровня билирубина крови до 31,67+2,23 мкмоль/л (Р<0,001) имело место в 12 наблюдениях.У 6 больных явления предоперационной печеночной недостаточности прогрессировали в послеоперационном периоде,-У 38 больных течение послеоперационного периода характеризовалось развитием легочных осложнений.У 42;7$ бсианых установлено наличие грубых нарушений водно-электролитного баланса и у 31,2$ больных - существенных одвцгов КЦП,что также свидетельствовало о глубоких расстройствах гомеостаза. В 51 наблюдении клинически выявлены признаки полиорганной недостаточности,,

Клинические признаки эндотоксикоэа сопровождались значительными изменениями лабораторных показателей,подтверждающих наличие у описываемых больных выраженного токсического синдрома.В процессе анализа данных лабораторного исследования выявлено повышение уровня ЛИИ до 11,24^1,43 усл.ед. (. Р<0,001), СМ крови до 0,486+0,033 усл.ед.( Р<0,001) ,СМ мочи до 0,728^ 0,035 усл.ед.С Р< 0,001) , ¿¿¿Г крови.до 12,07+0,79мг/л • (Р<0,00Г) мочи до 2166,30+107,7 мкг/л (Р-^0,001- ).

Анализ результатов,полученных при биомикроскошта -сосудов бульварной конъюнктивы,свидетельствует о наличие у анализируемых больных существенных изменений терминального•отдела сосудистого русла',выражающихся в уменылешш-количества-функца-онирующих капиллляров.дилятации венул.констрикции артериол,--неравномерности калибра микрососудов.При этом внутрисосудис-тые. нарушения характеризуются-агрегацией-эритроцитов,сопровождающейся в-ряде- случаев образованием сладаей и развитием тромбоза микроциркуляторного русла,Периваскуляр|ще- изменения представлены кровоизлияниями и периваскулярным 'отеком.

При балльной оценке указанных-нарушений индекс сосудистых изменений (ИСИ) составляет 9,44+1,09 баллов,индекс внутрисо-судистых изменений (ИБИ) - 2,98+0,31 баллов,индекс перивас-куляряых изменений (ИЛИ ) - 1,88+0,27 баллов,общий конъвнкхи-вальный индекс (ОКИ) - 14,50+0^78 баллов.

Учитывая тот факт,что микроциркуляторное.звено гомеостаза реагирует как целостная система организма,представленный выше результаты позволяют говорить о наличии значительных

нарушений микрогемоциркуляторкых характеристик почек, определяющих функциональное состояние последних. При этим высокий , уровень в крови анализируемых больных Ш и Д^МГ подтвер-вдает высказанное суждение,характеризуя снижегте скорости клубоч-ковой фильтрации почек,а существенно увеличенная концентрация

мочи свидетельствует о нарушении функционирования ка-кальцевого аппарата органа. .

. ■ При анализе результатов раздельного исследования концентрации СМ и^МГ в пробах мочи,полученной из мочевого пузыря и нефрсС пиело) стомы (рис.1 ) выявлено более низков содержание СМ (0,531+0,035 усл.ед.,р.-¿0,001 ) и высокая концентрация .(2656,16+102,51 мкг/л,Р^0,0Г )в пробе мочи^полученной со .стороны оперированного органа.Полученные данные позволяют, судить о превалировании нарушений почечных функций на стороне 'поранения. ....

Анализ исходных данных иммунологического исследования•свидетельствует о наличии у описываемых-больных-значительного уг-тения иммунореактявности организма,носящего взаимообусловленный характер недостаточности, как со-стороны Т-,так и В-сис-хем иммунитета;рис.2 ).Это определяется по наличию абсолютной-и относительной лимфопении,низкого количественного. и процентного содержания Т-лимфоцитов, снижению. по- абсолютным пара-мэтрам концентрации В-лимфоцитов;отсутствию роста многорецеп-торннх. субпопуляций Т- и В-дикфоцитов.и^о является неадекватным в условиях активности течения гнойно-воспалительных-реакций организма.Со стороны-гуморального иммунитета регистрируется- тенденция к гипоиммуноглобулинемии,наиболее выраженная в-классе С (Р-$СДС1) .При этом невысокая степень-повышения уровня ЦИК в условиях -значительного снижения комплементарной активности-сыворотки крови (Р-<0Г01) не* позволяем-оценить- ■ , интенсивность потребления антител.в процессе комплексообра-. зования.Незначительная доля многорецепторных субпопуляций В-лтфоцитов - предшественников иммуноглобулинсинтезирующих кле- ■ .ток.-«- косвенно подтверждает невысокий уровень продукции антител. Учитывая тот факт,что изменение содержания :Ц С является специфичным дня течения гнойно-воспалительной интоксикации,наличие гипоиммуноглобулинемии данного класса может свидетельствовать о повышении темпа его катаболизма при низкой спосрбнос-ти к самостоятельному синтезу,ингибиции энергоемких процессов

1.

лив

<ша

I—I

норка

1503,0

проба иоча пз иочевого пузнра

проба почв из не$ро(ппвло)стоаи

Рнс, Сравнительная характеристика содерканиа

0 пробах иочи из оперированной и контр-датералыюй почки:

1 - СИ (усл. од.). 2 -^4-НГ (икг/л).

Е-РОК отг.У Е~Р0К обе.

--л ж. -------

Е-РОК акт. / я Лф отн.

Е^-РОК обе. е-

Й1 Лф сбс.

Е -РОК отн.

£^-РОЯ акт

ЦИК *

эдз¡щаз»"*"" 1

ц а

Рис%2@ Показатели нкицнного статуса у больных, оперированных по поводу ОГП.

Примечание: -*— достоверность отличия относительно нормальных значений.

синтеза специфических антител в условиях выраженности эндоток-сического синдрома. ..-..-.

Следует также отметить, что у 14,8£ больных, с наиболее тяжелым течением токсического синдрома ( выделенных.в подгруппу А) констатировано и более глубокое угнетение иммунореактнвностн- • организма, характеризующееся "срезом" компенсаторно-приспосо-.. бательных механизмов-физиологической защиты организма. Величины показателей,; отражающих уровень эндогенной интоксикации у данной категории больных, характеризуются резким скачком ЛИИ да 18,12+1,61 усл. ед., р^/Т хровц-до 14,20+0,39 мг/л и. ^32'.{Г ■ыочи-до 2881,1+111,6 мкг/л, существенно.превышая при этом . • среднегрупповые значения. Вместе с тем уровень СМ крови с.охра-! няэтея.относительно нев'ысощш, а в ряде случаев величины.дан»' ного показателя варьируют в пределах нормальных значений, что достоверно.ниже данных среднегруппового исследования. При этом невысокий уровень СМ мочи, не превышающий нормальные значения данного показателя более'чем в 2 раза, что соотносимо"с- результатами, полученными в общей группе больных, свидетельствует об абсолютном характере полученных данных. Последнее позволяет . рассматривать определение содержания СМ не в качестве универ- • сального теста интоксикации, а как показателя напряженности защитных реакций, состояния реактивности организма в условиях течения токсического синдрома.

В процессе реализации эфферентной программы отмечено лол^— нительное воздействие ЭДО на течение эндотоксического синдрома., .Стойкое улучшение, клинического состояния больных-в 43,8$ случаев достигнуто уже после проведения одного сеанса ЭТ. Отсутствие предполагаемой эффекгивности, либо возобновление "токсической агрессин" в постэфферентном периоде определяло необходимость, повторного проведения конкретной экстракорпоральной процедуры или включения в комплекс эфферентной программы других методов ЭДО.

Положительная динамика течения заболевания характеризуется регрессом клинических признаков -эндотоксикоза, регистрируемым -по нормализации температуры, исчезновению ознобов, стабилизации деятельности сердечно-сосудистой системы, купированию нервно-психических расстройств, диспептических проявлений, клинических признаков пареза кишечника, нормализации суточного

диуреза. Субъективно при этом больные отмечают повышение психической и физической активностг, появление аппетита, нормализацию сна.

Оптимизация клинической картины заболевания сопровождается существенны/ли изменениями значений специфических показателей интоксикации. В динамике проводимого исследования у больных, в комплексе интенсивной терапии которым были применены методы ЭДС, отмечено снижение уровня ЛИИ к 5-7 и 10-14 суткам послеоперационного периода соответственно на 59,8$ и 90,5$, СМ крови - на 19,1$ и 50,0$, р КР0ВИ — на 65,6$ и 75,5$, Ь^Ш мочи - на 41,6$ и 57,8$, что значительно опережает динамику снижения значений указанных показателей у больных контрольной группы. В процессе осуществления комплекса интенсивной терапии у больных 1-1У групп исследования выявлено, что по мере уменьшения к 5-7 суткам послеоперационного периода уровня СМ крови исходно повышенная концентрация СМ мочи существенно увеличивается ( Р-^О.СКП 1с последующим снижением величины данного показателя к 10-14 суткам исследования ( рис. З^. Это позволяет говорить о значительном повышении в процессе проведения комплексных лечебных мероприятий скордсти клубочковой фильтрации почек. Восстановительная динамика функционального состояния клубочкового и канальцевого аппаратов почек под воздействием комплекса ЭТ подтверждается также прогрессивным снижением концентрации крови и мочи, регистрируемым на всех этапах

проводимого исследования ( рис.

Значительное улучшение детоксикационных функций почек в группах больных, в комплекс интенсивной терапии которым были включены методы ЭДО, сопровождается существенным регрессированием микроциркуляТорных нарушений гомеостаза. К 5-7 суткам . послеоперационного периода у больных 1-1У групп исследования величина ОКИ снижается в 1,8 раза,тогда как у больных контрольной группы положительной динамики со стороны изменений терми- . нального отдела сосудистого русла на данном этапе исследования не отмечается. К 10-14 суткам послеоперационного периода суммарный показатель нарушений микроциркуляции у больных 1-1У групп исследования уменьшается в- 2,4 раза, что существенно опережает динамику снижения уровня данного показателя в контроле (Е^О.ООГ Прогрессивность отмеченной динамики у больных 1-1У групп относительно контрольных данных указывает на положительное воьдейст-

I

ШС

0.4НЧ

ММ'

0-3 о-1

Я - II

5-7

а -III а - IV

10 - 14

* - К

^-•■й - N

1К0-

0.С0С-

сот

Л-

т *

_____—

т

0-3

5-7

10 - 14

Рис. 3. Динамика содермния СМ (усл.ел.) в пробах крови (1) и ночи (2) у больных, оперированных по.поводу ОГП.

5

Примечание: Р ^0.015

ел«-

4.С0-

0-3

I

в- II

5-7

а - III о - IV

- *

10 - 14 е - - - -е - К

• • • .V

N

2

24Ш)

1600.0-

ВОО.О-

•I

0-3 б - 7 . 10 - 14 '

Рис.,Динамика концентрации .ДмГ в пробах (1) крови (мг/л) и (2) мочи (ыкг/л) у больных, оперированных по поводу ОГП.

Примечание: * - Р^О.ОЗ

вие методов ЭТ на состоя ше .детоксикациокчых функций почек, а-также свидетельствует о том, что развитие почечной недостаточ-' ности у данной-кетегорги большее носит преимущественно прере-налышй, секреторный характер..

- ^Эффективность воздействия методов ЭТ на функциочальное со-, стояние почек отчетливо прослеживается- и. па динамику.восстановления функций оперированного органа, характеризующейся нивелированием исходно имеющихся отличий в содержании СМ и $2МГ в ■ пробам мочи, полученных из мочевого пузыря и нефро(пиело)сто-мы,.объективно, регистрируемым у больных II и 1У групп к 5-7 суткам, а у больных I и Ш групп к 10-14 суткам послеоперационного - периода.В отличие от-указанных результатов у. больных, контрольной группы на. всех этапах проводимого ..обследования констатируется сохранение, признаков-угнетения детоксикационных функций . оперированного-органа. .....'....

-При анализе изменений показателей иммунного статуса организма установлено, что. прогрессивность снижения степени выраженности токсического синдрома,-выявленная-при включении в комплекс интенсивной терапии методов ЭДО, протекает-'на фоне-значительных сдвигов показателей иммунореактивности организма, имеющих су-*-щественные отличия от динамики, отмеченной у больных контрольной-группы. Положительное воздействие -методов ЭТ на-состояние иммунореактивнооти организма характеризуется более..выраженным повышением абсолютного и процентного содержания -Т-лимфоцит.ов, регистрируемым на-фоне увеличения общего - количества-лимфоцитов- ■ периферической -крови. Это принципиально, .отличается от-результатов, полученных в контрольной группе, где-в условиях сохранения исходно выявленных, признаков недостаточности - Т-системн иммунитета имеет место углубление-указанных нарушений, определяемых

по относительным параметрам. - ......

Динамика содержания ¡¡-лимфоцитов у больных основных-групп---исследования характеризуется-более значительным ростом абсолютного содержания В-клеток относительно показателей контрольной группы( ?<0,С01). ••

О более выраженной активации механизмов дифференцировки иммунноКомпетентных клеток под воздействием.методов ЭТ свидетельствует прогрессивность нарастания многорецепторных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов относительно результатов, констатируемых на всех этапах проводимого исследования у больных контрольной гру ппы (/Р -<С, 001) •

Важное место, в течении токсического синдрома в настоящее время отводится динамике ЦИК. Нарастание количества ЦИК у больных 'Г-1У-групп исследования • 'с Ю5,Г+13,5 усл. ед, до 199,4± 25,1 усл. ед. (1*0,001) ^в сочетании с'ростом уровня 1д Ц с 787,7+60,6 мг/л до 1057,8+26,8 мг/л ( Р<0,001) рассматривает--ся нами как положительный фактор, предполагающий тенденцию к купированию исходно выраженной антигенемии, усилению иммунных реакций с выработкой большего количества антител. Наличие более высоких значений ЦИК у больных контрольной;- группы, регистрируемых к 10-14 суткам послеоперационного юриода относительно основных трупп исследования ( 353,8±21,14 усл.. ед., Р<0,001), обусловлено, вероятно, стабильностью, высокого уровня антигенемии, определяющей активность потребления антител в процессе • комплексообразования. Это согласуется со всеми другими данными клинико-лабораторного исследования, свидетельствующими о сохранении у больных контрольной группа на всех этапах исследования высокой активности гнойно-воспалительных реакций. Сохранение при этом низкого содержания ( 833,4+55,0 мг/л, Р<0,001) позволяет судить о.неадекватности продукции антител и характеризует сохранение у данной категории больных сниженного уровня противойнфекционной защиты. - • . . -........

Полученные нами результаты свидетельствуют о.том, что течение токсического синдрома в группах больных, в комплекс интенсивной терапии которым были включены методы ЭТ, протекает при более благоприятных сдвигах показателей Т- и В-систем иммунитета. При этом прослеживается отчетливая взаимосвязь восстановительной динамики гуморального ответа с признаками активации клеточного звена иммунного статуса.

При проведении сравнительного межгруппового анализа течения послеоперационного периода у больных, в комплексе интенсивной терапии которым были применены методы экстракорпорального лечения, отмечено, что в условиях сходной динамики клинической картины заболевания изменения лабораторных показателей степени выраженности эндотоксикоза, а также состояния основных звеньев гомеостаза, ответственных за противсинфекционную защиту организма, в различных клинических группах имеют существенные отличия во временном и количественном отношениях. Достижение наиболее быстрого и выраженного детоксикационного эффекта

более свойственно методу па. в отличие ст результатов проведения аферззний терапии применение у данной категории больных, методов .ГС и ЭГЛДС сопровождается нeкoтopoí отсроченностью де-токсикационного воздействия, что, вероятно, обусловлено преимущественно опосредованным :влиякием указанных методов ЭТ на состояние патогомеостаза над непосредственно. сорбц.:онными механизмами детоксикации. Наиболее значительное имму;юреабилита-.. циопное воздействие наблюдаетсг при.включении в комплекс интенсивней терапии метода ЭКЦЦС'. Это обусловлено-;• превалированием указанных .эффектов метода,активацией эффекторного звена иммунной системы биологически активными веществами селезенки,'перфузи--руемыки в кровеносное русло больного- в процессе проведения процедуры, а также-реализацией ряда других механизмов на■сегодняшний день -недостаточно изученных (А.Б.Цыпин и соавт., 1985, 1986,1988; Н.Л.Коблов, 1991-) - • ........... .....

Выявленные особенности эффектов детоксикационного. воздействия методов ЭДО у- больных с гнойно-деструктивными, .поражения/ли почек обусловливают, возможность индивидуального,, дифференцированного подхода к выбору метода. ЭТ, а также - определения критериев сочетанного, программного применения методов ЭДО -у- данной • категории-больных в зависимости от патофизиологических условий-течения патологического процесса. Это открывает, новые возможности борьбы с гнойно-септической интоксикацией и почечной недостаточностью, способствует повышению эффективности лечения : больных ОГП. - -

Применение методов ЭТ у больных, оперированных по поводу ОГП, позволило снизить уровень послеоперационной летальности у данной категории больных с-12,9.% до 4,2$, в том числе при бактериотоксическом.шоке с 14,75? до 4,0/2, уменьшить, количество повторных оперативных вмешательств, обусловленных прогрессиро-ванием воспалительного процесса пораженной почки (нефрэктомии) с 5,6/о до 1,0% и метастатическим поражением контрлатеральной почки с 4,9$ до 2,1%.

ВЫВОДЫ:

I. Наиоолее тяжелое течение послеоперационного периода наблюдается у.36,9% больных ОГП при проведений.органйсохраня-юа>их оперативных вмешательств по поводу карбункулов почек, а также сочетания карбункулов с апостематозном нефритом. Тяжесть течения послеоперационного периода определяется выраженностью

эвдотоксического синдрома, протекающего на фоне существенного угнетения, функциональной активности физиологических защктнцх систем организма. ■ ••

- 2. Нарушение детоксикационных функций почек у больных ОГП обусловлено не столько формированием в них первичного очага гнойного воспаления, сколько изменениями микроциркуляторных характеристик органа вследствие активного■токсического воздействия на функциональные структуры почек, Прогрессирование в послеоперационном периоде микроциркуляторных нарушений в почках в условиях.сохранения, либо нарастания эндотоксического синдрома ' способствует расширен™ зоны гнойно-некротического процесса в почках, обусловливает развитие-функциональной недостаточности • как оперироданного, так. и контрлатерального органа, формирование почечной недостаточности,носящей преимущественно преренальный, . секреторный ¡характер. .

3. Комплексное определение ЛИИ крови, СМ и ^МГ крови и мочи является достоверным .тестом для оценки характера уечения I токсического синдрома.. При этом содержание СМ в крови не является универсальным признаком интоксикации, а в большей мере характеризует состояние реактивности, напряженности защитных сил организма. .

4. Исследование концентрации СМ и ^ЫГ в КР0ВИ и моче позволяет оценивать, состояние детоксикационных функций почек, в том'числе и оперированного.органа. -

Диагностика развития- функциональной недостаточности олери-■роьанного органа.основывается на-регистрации, отличий в содержавши СМ и -^¿МГ мочи со стороны пораженного органа и контрлатеральной-почки и определяется по более низкой-концентрации СМ и высокому уровню на стороне повреждения. ...

5. Изменения иммунореактивности организма у больных ОГП носят, овзаимообу словленный характер недостаточности- Т-- и В-систеы иммунитета. ^Наиболее- значительное-угнетение' иммунореактивност« организма, отмеченное у 14,6$ больных, коррелирует-с-клиническими признаками- особо тяжелого течения токсического синдрома, для которого характерно наличие--высоких уровней ДНИ и р^Т " крови при незначительной повышении ( не более, чем-в 2 раза)концентрации СИ-крови.и мочи;-.-. . .............. —

6. Некоррегируемый с помощью традиционных лечебных методов

токсический синдром сопровождается повышением уровня.ЛИИ более чем в 7 раз, увеличением концентрации СМ крови в 2-2,5 раза и содержания крови в 5 и более раз, что является показанием к включению в комплекс интенсивной терапии послеоперационного периода методов ЭДО. .

7. Особенности эффектов детоксикационного воздействия ГС, ПА и ЭКПДС, определяющие, тактику их применения у Ск пьных ОГП, • обусловлены отличностью механизмов их.детоксикационного воздействия, а также различием в патофизиологических-условиях течения 1 оксического синдрома. ■

При необходимости проведения ЭДО у больных с относительно компенсированным состоянием иммунного статуса предпочительно . использование ГС ■ и ПА.'. Сочетание гнойно-воспалительной и уремической, интоксикации, двусторонность воспалительного процесса в почках, развитие, функциональной недостаточности оперированного органа обосновывают целесообразность применения ПА. В случаях тяжелого течения токсического синдрома, обусловленного, имму-,;носупрессивным состоянием гомеостаза, методом выбора является ЭИШС. Наличие выраженного -токсическом синдрома в условиях декомпенсации иммунной системы организма определяет необходимость. сочеташого применения методов ЭТ.

8. Включение в комплекс интенсивной терапии больных ОГП методов ЭДО обеспечивает повышение эффективности лечения гной-но-воспалительиой интоксикации и'почечной недостаточности путем снижения уровня послеоперационной летальности, повышения частота органосохранязЬщих оперативных вмешательств, уменьшения количества повторных оперативных вмешательств, обусловленных прогресеироваиием гнойно-воспалительного.процесса в оперированной почкя, а также снижения частоты метастатического поражения контрлатерального орган а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В качестве лабораторных критериев оценки степени выраженности и характера течения токсического синдрома, а также эффективности проводимой детоксикационной терапии рекомендуется- использовать определение уровня ЛИИ,. СМ и ^гДГ крови и мочи в сочетании с иммунологическим исследованием крови. Учитывая тот факт, что определение концентрации СМ крови характеризует

!

в бслыпей мере состояние реактивности организма, этот показа-

С&УОСТОЯТЙЛЬНОГО

тельузначения в оценке токсического синдрома не имеет.

2. Лабораторными критериями некоррегируемого традиционными методами лечения токсического синдрома у больных, оперированных ■ по поводу ОГП, является повышение, уровня ЛИИ.более чем в 7 раз, увеличение концентрации СМ крови в 2-2,5 раза и содержания ))2МГ. крови в 5 и более раз. Наличие указанных уровней ЛИИ и З^МГ крови в сочетании с концентрацией СМ крови и мочи, не превышающих нормальные значения данных показателей более чем в ■ 2 раза, характеризует тяжелое течение токсического синдрома в условиях декомпенсированного состояния лимфоидной системы организма.

-3. Клиническими показаниями к включению в комплекс интенсивной терапии больным, оперированным по поводу ОГП, методов ЭДО следует считать развитие бактериотоксического шока, явлений органной недостаточности, обширность поражения почечной ткани в условиях произведенного органосохраняющего оперативного вмешательства, .наличие функциональной недостаточности оперированного органа, бурное течение токсического синдрома в предоперационном периоде, сопровождающееся явлениями функциональной недостаточности жизненно-важных органов и систем у больных пожилого и старческого возраста, а также лиц с тяжелой сопутствующей патологией, требующих проведения ЭТ в первые сутки послеоперационного периода, либо диагностирования указанных осложнений.

4. Оценка состояния детоксикационных функций почек должна основываться на определении СМ и МГ крови и ыочи с раздельным исследованием в пробах из оперированной и контрлатеральной почки, что позволяет судить о функциональном состоянии клубочкового и канальцевого аппарата органа.

Снижение уровня СМ и повышение концентрации мочи со стороны оперированной почки являются диагностическими признаками прогрессирования активности гнойно-воспалительных реакций в зоне первичной локализации очага гнойного воспаления, развития функциональной недостаточности оперированного органа.

5. У больных, течение токсического синдрома которых сопро-воадается наличием клинико-лабораторных признаков токсического поражения печени, следует максимально ограничивать интенсив-

ность плозмосбмена при проведении аферьзной тераши за счет ком' Санированного использования метода с гемопорбционной терапие!. При регистрации критического уровня общего белка крови(ниж'е 50 г/л /ЛА не додаон являться методом выбора :-Д0.

6. Повышение уровня СМ в раннем постэфферентном периоде, превышающее исходные значения данного показателя, следует расценивать как результат выброса токсических метаболии эз из тканевого интерстиция, либо увеличения чх образования вследствие повышения активности иммунных ргакций организма. Развитие указанного эффекта является показанием к увеличению объема инфу-зионной терапии с параллельной стимуляцией диуреза, а также к применению каскадной программы ЭТ с проведением экстренной 'гомосорбционной терапии;

7. Применение метода ЭКПДС следует ограничивать у больных в олигоанурической стадии ОПН.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. I. Игалуногомеостаз больных острым гнойным пиелонефритом. /М.И.Коган, А.И.Поляк, С.А.Беляевский/. г //Актуальные вопросы урологии. Межвузовский, сборник. - Алма-Ата,"'1988. - С. 8-9.

2. Применение эфферентных методов лечения при остром гнойном пиелонефрите. /А.Д.Беляевский, М.И.Коган/..- //Современные вопросы детоксикации. - Андижан, 1968. - С. 10.

3. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки как компонент иммунореабилитационной терапии у больных острым гнойным пиелонефритом.1/М.И.Коган, Г.М.Перелыгина/. - //Тезисы докладов Краснодарской краевой конференции: "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". - Краснодар, 1989; -С.47-48.

4. Лечебный плазмаферез как компонент реанимационного обеспечения при бактериемическогл шоке. /Л.И.Медова/. - //Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - М.,-1989. -С. 322-323. '

5. Иммуномодулирующее воздействие методов эфферентной.терапии при остром гнойном пиелонефрите на фоне сахарного диабета./Т.Я.Кравцова/. - //Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - М., 1990. - С. 370-371. . ■ ■.

6. Иммунодефицит и тактика его коррекции методами эфферент-

ной-терапии при остром гнойном пиелонефрите. /А.Д.БеляевскиЙ, А.И.Поляк, З.А.Немкова, И.В.Деревянкина/. - //Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. - М., 199<<. - С. 353-354.

7. Применение гравитационного плазмафереза и гемодиализа при острой почечной недостаточности различной этиологии. /Ы.Ю.Каминский, А.Ю.Горбаиев/. - //Новые медициЦскио и технические аспекты экстракорпоральных методов и перитонеального диализа. М., 1991. - С. 12-13.

Подписано к печати

Формат бумаги 60 х 84. 1/16; Бумаге офоетная. Печать офсетная. Поч. лист

Заказ - тира» -ЮО

Тип. родгш