Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии

огь ч

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Геннадий Александрович

УДК 616.153.922:547.915.963-001.8

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ АФЕРЕЗА ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра ,АМН СССР.

Научный консультант - доктор медицинских наук В.В.КУХАРЧУК.

Официальные оппоненты:

член-корр.АМН СССР, профессор Е.И.СОКОЛОВ доктор медицинских наук, профессор И.В.МАРТЫНОВ доктор медицинских наук, профессор М.Я.РУДА

Ведущее учреждение - П Московский медицинский институт им.Н.И.Пирогова МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится "_"_1990 года

в "_" часов на заседании специализированного совета

Д 001.22.01 во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР по адресу: 121552, г.Москва, 3-я Черепковская ул., д.15а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан "_"_1989г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

В.Ю.Мареев

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Успехи, достигнутые в изучении атеросклероза, позволили рассматривать его как системное заболевание сердечно-сосудистой системы с преимущественным поражением крупных и средних артерий, возникающие в результате действия большого количества этиологических и патогенетических факторов /Е.И.Чазов, 1983/.

Несмотря на признание атеросклероза, как полиэтиологического заболевания, большинство исследователей разных стран признают ведущую роль нарушения липидного обмена в возникновении этого грозного заболевания /Е.И.Чазов и Ю.Н.Беленков, 1985; А.Н.Климов, 1977; Ю.М.Лопухин с соавт., 1983, 1985; К&ппгВ. , 1984; Сал-ЬеЬй е± аС ., 1986; шЛыкЛ. , 1987; еЬ аВ.,

* 1987 и др./.

и

- Наиболее тяжелой формой дислипопротеидемии является наслед-

ственная или семейная гиперхолестеринемия, впервые описанная в 1939 году Мюллером. Причиной развития гиперхолестеринемии при этой патологии по данным Браун и Голдстейн /1973/ является врожденное уменьшение количества, нарушение функции и/или полное отсутствие рецепторов к липопротеидам низкой плотности /ЛНП/.

Гетерозиготная форма гиперхолестеринемии наблюдается у одного на 500 человек, а гомозиготная на I миллион человек /Браун и Голдстейн, 1975; МцЛп.Ь , 1973; РпЛПлк^оп. еЬ а(1., 1978; Wobl.lsK.jf , 1987 и др./.

Прогноз больных с наследственной гиперхолестеринемией без лечения, особенно при гомозиготной форме, неблагоприятный, в связи с чем нормализация уровня ЛНП в плазме крови является у них главной задачей профилактики и лечения атеросклероза.

Попытки снизить уровень холестерина диетой и медикаментами,

особенно при наследственной гиперхолестеринемии, не всегда дают желательные результаты /Faééai and G€ne.e.tе., 1977/, а по данным Yama/noto /1987/ применение диеты и комбинации медикаментов приводит к нормализации концентрации холестерина только у 80% больных с этой патологией.

В последние годы для лечения больных с наследственной гипер-холестеринемией, резистентных к диете и медикаментам, стали применять плазмаферез /Thompson e¿ а¿.,1975-1986/, каскадную плазмофильтрацию / A<f¿S$U eé aé., 1980-1983/, иммуносорбцию ЛНП / St of-Се 2 and Z>e/riané, 1981/, плазмосорбцию ЛНП с использованием колонок с гепарин-сефарозой /Lupíen. декстран-сульфатом /Yotzojama eé a¿., 1984-1987/, преципитацию ЛНП гепарином / Armsírong. eé а £1983/.

В литературе имеются сообщения об улучшении клинического состояния больных, регрессии ксантом, стабилизации и/или регрессии коронарного атеросклероза при применении методов афереза ЛНП /Thompson 1983; lCe¿¿e.r e.¿ 1986;

Honda ei л£., 1986; YoKoga-mcL té a¿,1986; bortferg\e¿ aé!., 1986; НотPacA ei a-¿.,1987; Bar#¿a , 1987; KofA. &¿ 1988/. Однако по данным Sie.ín a^/1986/ этот вид лечения не приводит к регрессии коронарного атеросклероза, а в ряде случаев наблюдается прогрессирование стенозирующих изменений в сосудах, несмотря на регрессию ксантом /ва&^ег е/ • , 1986; Maéa.-c-R¿ e.é а в-. , 1986/.

Несмотря на большое количество сообщений о применении различных методов афереза ЛНП, до настоящего времени полной ясности о показаниях и целесообразности их применения в литературе нет. Сообщения в основном носят разрозненный характер с небольшими количествами наблюдений при применении разных методик афереза,

- 3 -

разных сорбентов, комбинаций с медикаментами и в течение различного времени. Нет сравнительного анализа результатов применения разных методов афереза ЛНП по влиянию на клиническую картину заболевания, биохимический гомеостаз, частоту регрессии стенозирую-щих изменений в коронарных артериях. Не ясно, какой уровень липи-дов поддерживать наиболее целесообразно и в течение какого времени для стабилизации и/или регрессии ксантом и атеросклероти-ческих изменений в коронарных артериях и насколько целесообразно в сочетании с методами афереза ЛНП применять холестеринснижающие медикаменты.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования было сравнительное изучение влияния плазмафереза, каскадной > плазмофильтрации, плазмосорбции и ишуносорбции липопротеидов низкой плотности и определение наиболее оптимальных методов лечения больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестери-немии; исследование возможности замедления прогрессирования и/или регрессии коронарного атеросклероза.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Разработка оптимальных и безопасных методик применения плазмафереза, каскадной плазмофильтрации, плазмо- и иммуносорб-ции.

2. Разработка методики и оценка результатов лечения повторными, короткими курсами плазмафереза в сочетании с диетой и медикаментозной терапией.

3. Внедрение в клиническую практику отечественных иммуно-сорбционных колонок-и колонок с гепарин-сефарозой.

4. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов применения методов афереза липопротеидов низкой плотное-

- 4 -

ти на концентрацию липидов, биохимические и иммунологические показатели крови.

5. Оценка изменений общего состояния больных,частоты приступов стенокардии, толерантности к физической нагрузке, размеров ксантом в результате длительного применения методов афереза ЛНП.

6. Изучение результатов сочетанного применения методов афереза ЛНП и ловастатина.

7. Исследование влияния используемых методов афереза ЛНП на состояние коронарных сосудов по данным повторных коронароан-гиограмм, гемодинамику, периферический кровоток и реологию крови.

8. Разработка показаний к применению методов афереза липопротеидов низкой плотности.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ собственных результатов применения плазмафёреза, каскадной плаэмо-фильтрации, плазмосорбции на колоннах с гепарин-сефарозой и декст-ран-сульфатом, иммуносорбции ЛНП на колонках с поли- и монокло-нальными антителами в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии. Колонки с моноклональными антителами разработаны и применены впервые в мире.

В результате проведенных исследований изучено влияние непосредственных эффектов и курсового применения методов афереза ЛНП, а также применения ловастатина на концентрацию липидов, биохимические и иммунологические показатели крови, периферический кровоток и реологию крови.

Изучено влияние длительного применения методов афереза ЛНП на состояние коронарных сосудов по данным повторных коронаро-ангиограмм.

- 5 -

Установлено, что применение методов афереза ЛНП в течение 2-5 лет у больных с наследственной гиперлипидемией приводит к уменьшению концентрации холестерина плазмы крови в среднем на 52,8%, повышению концентрации липопротеидов высокой плотности на 25,2%, уменьшению частоты и интенсивности приступов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке, регрессии ксантом.

Впервые получены данные о прекращении прогрессирования и/или регрессии стенозирующих изменений в большинстве исследуемых сегментов коронарных артерий в результате длительного применения афереза ЛНП, а также значительном уменьшении протяженности стенозирующих изменений этих сосудов.

Практическая значимость работы. Разработаны методы применения и впервые внедрены в клиническую практику отечественные иммуно-сорбционные колонки с поликлональными и моноклональными антителами, а также плазмосорбционные колонки с гепарин-сефарозой.

Определены показания к применению методов афереза у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии. Установлена целесообразность сочетания этого вида лечения с диетой и холестерин-снижающими медикаментами, особенно ловастатином, применение которого позволяет удлинить интервал между процедурами афереза ЛНП.

Длительное применение методов афереза ЛНП привело к выраженному гиполипидемическому эффекту, улучшению состояния больных, стабилизации и/или регрессии коронарного атеросклероза и ксантом в большинстве наблюдений, что позволяет рекомендовать применение этих методов лечения у больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии, резистентных к диете и холестерин-снижающим медикаментам.

- 6 -

Результаты исследований будут способствовать более совершенному лечению больных с тяжелыми формами наследственной гшерхо-лестер инеши.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолесте-ринемии внедрены в клиническую практику ВКНЦ АМН СССР, 1У Главного управления при МЗ СССР, Всесоюзного научного гематологического центра и нефрологической клиники /г.Варна/ Болгарии. Раздел диссертационной работы был, в 1985г. экспонирован на ВДНХ СССР и удостоен бронзовой медали.

Апробация диссертации состоялась 29 июня 1989 года на заседании Ученого Совета Института клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения диссертации были доложены на:

1. Советско-американском симпозиуме "Атеросклероз человека -молекулярно-клеточные и клинические аспекты" /Ташкент, 1985/.

2. Международной конференции по профилактической кардиологии /Москва, 1985/.

3. Международном симпозиуме "Теоретические и практические параметры для регрессии атеросклероза" /Нью-Йорк, 1986/.

4. Х-м Всемирном конгрессе кардиологов /Вашингтон, 1986/. ■5. 1-м Международном конгрессе Всемирной ассоциации афереза

/Токио, 1986/.

6. Международной конференции по кардиологии /Берлин,ГДР,1987/.

7. Международном симпозиуме по семейной гиперхолестеринемии /Осло, 1987/.

8

9

10

II

12.

13.

14,

15,

16.

17,

18.

19.

20.

21.

22.

23.

- 7 -

Заседании Московского городского общества кардиологов, /Москва, 1987/.

Международном симпозиуме Европейского общества гемафереза /ФРГ, 1987/.

Международном симпозиуме по оптимизации процедур очистки крови /Росток-Варнемюнде, ГДР, 1987/. Всесоюзном симпозиуме по биохимии липидов /Алма-Ата, 1987/.

П-м съезде кардиологов Узб.ССР /Ташкент, 1988/.

П-м Международном конгрессе Всемирной ассоциации афереза

/Оттава, 1988/.

ХУ-м конгрессе Европейского общества искусственных органов /Прага, 1988/.

Международном симпозиуме "Новые методы в лечении атеросклероза" /Дагомыс, 1988/.

У1-м Дрезденском липидном симпозиуме /Дрезден, 1988/. Международном симпозиуме по гемоперфузии /Росток-Варнемюнде, ГДР, 1988/.

Международном симпозиуме "Результаты клинического применения гиполипидемического препарата Мевакор / Ловастатин /Москва, 1988/.

УШ-м национальном конгрессе по внутренним болезням /Толбухин, 1988/.

Европейском конгрессе кардиологов /Вена, 1988/. УШ-м международном симпозиуме по атеросклерозу /Рим,1988/. Научно-практической конференции "Вопросы лечения атеросклероза"' /Москва, 1989/.

7-м международном симпозиуме Европейского общества по гемоферезу /Швеция, 1989/.

- 8 -

Публикации: по материалам диссертации опубликованы 42 печатные работы, оформлено 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 2.33 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация содержит 3<< рисунков и фотографий, ив таблиц. Указатель литературы включает 29 отечественных и 297 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены собственные данные, полученные при обследовании и лечении 70 больных с тяжелыми формами наследственной ги-перхолестеринемии.

Исследуемым пациентам на протяжении 5 лет было выполнено 2290 процедур афереза ЛНП.

Лечение пациентов экстракорпоральными методами осуществлялось в научно-исследовательской лаборатории гемодиализа и плаз-мафереза /зав. - доктор мед.наук В.В.Кухарчук/.

Плановое обследование и лечение пациентов проводилось в отделе симптоматической артериальной гипертонии /руководитель - доктор мед.наук, профессор Г.Г.Арабидзе/ и в отделе атеросклероза и хронической коронарной недостаточности /руководитель - доктор мед.наук, профессор М.Я.Руда/ Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН СССР.

- 9 -Характеристика больных

Первая группа включала 24 больных в возрасте от 9 до 59 лет, II мужчин, 8 женщин и 5 детей. У 21 пациента выявлена наследственная гетерозиготная гиперхолестеринемия, у 3 пациентов гомозигот-вая форма заболевания.

Гиперхолестеринемия ПА типа была диагностирована у 20, ПБ типа - у 4 пациентов, ИБС - у 19 больных. Частота приступов стенокардии колебалась от 1-2 до 40-50 в сутки. У 21 пациента обнаружен туберозный ксантоматоз и/или ксантелазмы в области век. 8 больных группы перенесли ранее инфаркт миокарда, у 7 отмечена артериальная гипертония.

Селективная коронарная ангиография /КАГ/, выполненная по методу , выявила стенозирующий атеросклероз 3-х коронарных сосудов у II больных, 2-х сосудов у 5 больных. Пациентам детского возраста КАГ не проводили.

Концентрация холестерина плазмы крови до начала лечения в среднем по группе составила 565,4+38,8 мг%.

Все пациенты были резистентны к диете и лечению холестерин снижающими медикаментами, включая холестирамин, никотиновую кислоту и липостабил в течение 3-6 месяцев наблюдения.

Непосредственно перед началом применения экстракорпоральных методов лечения концентрация холестерина плазмы крови составила 415,1+24,1 мг%, триглицеридов - 148+18,0 мг%, ЛВП - 34,1+2,5 мгЖ, соотношение общего холестерина к ЛВП - 15,1+1,4.

Пациентам группы в течение 6-57 месяцев проводили программное лечение с применением плазмафереза /ПА/ - 433 процедуры, каскадной плазмофильтрации /¡Ш/ - 91 процедура, плазмосорбции ЛНП на колонках с гепарин-сефарозой - 340 процедур, на колонках с декстран-сульфатом - 133 процедуры, плазмоиммуносорбции ЛНП на

колонках с поликлональньши антителами - 739 процедур и моноклональными антителами - 277 процедур. Интервал между процедурами колебался от 7 до 21 дня. Всего пациентам группы выполнено 2015 процедур афереза ЛНП. В процессе лечения все пациенты соблюдали холестеринснижающую диету. Вместе с тем, проводилась комбинированная антиангинальная терапия нитратами пролонгированного действия, уЗ -блокаторами, антогонистами кальция в различных сочетаниях и дозах, а также лечение гиполипидемическими медикаментами, включая холестирамин, никотиновую кислоту, липостабил, безо-лип и ловастатин /мевакор/.

Вторая группа включала 30 больных в возрасте от 10 до 61 года, 14 мужчин, 14 женщин и 2 детей. У 19 пациентов выявлена наследственная гетерозиготная /у I - гомозиготная/ форма и у II -вторичная форма гиперхолестеринемии. Пациенты были резистентны к диете и холестеринснилающим медикаментам. Гиперхолестеринемия ПА типа была диагносцирована у 13, ПБ у II и 1У типа у 6 пациентов, ИБС у 25 человек. У 13 пациентов выявлены ксантомы и/или ксантелаз-мы в области век. Частота приступов стенокардии колебалась от 1-2 до 30-40 в сутки.12 больных группы перенесли ранее инфаркт миокарда /3-е из них повторно/, у 12 отмечена артериальная гипертония. КАГ, выполненная у 15 пациентов, выявила стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов. Концентрация холестерина плазмы крови до начала лечения в среднем по группе составила 417,8+23,3 мг%. Непосредственно перед началом ПА концентрация плазмы крови была 339,2+18,1 мг%, триглицеридов 421,1+94,7. мг%, ЛВП - 29,6+2,1 мг%, соотношение холестерина к ЛВП - 12,5+1,1. Пациентам этой группы в сочетании с холестеринснижающей диетой и гиполипидеми-ческой медикаментозной терапией холестирамином, никотиновой кис-

- II -

лотой, липостабилом, безамидином и ловастатином /мевакор/ в терапевтических дозировках, проводилось лечение ПА и КПФ. Учитывая, что пациенты 2-ой группы не были жителями Москвы и не могли постоянно наблюдаться в ВКНЦ АМН СССР, лечение проводилось короткими, повторными курсами по 2-6 процедур за курс с интервалом -3,4+0,8 месяцев. Всего исследуемым больным выполнено 275 процедур ПА и КПФ.

Третья группа включала 16 пациентов в возрасте от 12 до 48 лет, 10 мужчин, 5 женщин и I ребенок. У всех пациентов выявлена наследственная гетерозиготная форма заболевания, гиперхолестерине-мия ПА типа установлена у 12 и ПБ типа у 4-х пациентов. У 8 па» циентов выявлены ксантомы и/или ксантелазмы век. Диагноз ИБС был установлен у 14 пациентов. 4 больных группы перенесли

ранее инфаркт миокарда, у 3-х отмечена артериальная гипертония. Селективная КАГ, выполненная у 6 больных, выявила стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов. Все пациенты получали постоянное лечение диетой и гиполипидемическими препаратами, включая холестирамин, никотиновую кислоту и безамидин. 10 пациентов получали лечение ингибитором синтеза холестерина - ловастатином /мевакор/ в суточной дозе от 20 до 80 мг.

Методика ПА.

ПА осуществляли непрерывным методом на сепараторе клеток крови - 2997 /1ВМ, США/ в объеме от 30 до 46 мл на I кг массы тела с интервалом 7-14 дней.54 пациентам выполнено 678 процедур ПА. Замещение удаленной плазмы проводили 4% раствором альбумина с добавлением раствора хлорида калия до концентрации 3 ммоль/л, и эмпирически подобранной дозы глюконата кальция - 15-20 мл.

Для обеспечения кровотока осуществляли пункцию и катетериза-

- 12 -

цию двух периферических вен фистульными иглами или катетерами № 14-19. Скорость кровотока колебалась от 25 до 80 мл/мин. Скорость отделения плазмы - от 10 до 35 мл/мин. Скорость вращения центрифуги 1700-1900 об/мин. Время процедуры от 70 до 150 мин. В качестве антикоагулянта использовали раствор гепарина в дозе 12,5+17,5 т.ЕД, или антикоагулянтный раствор декстрозы /АСД-А/ в дозе 200-250 мл.

Методика КПФ.

КПФ выполняли путем первичного отделения плазмы на сепараторе клеток крови - 2997 /IBM, США/, затем плазма протекала через вторичный плазменный фильтр " Evaf-4А" /фирма "Курарай", Япония/, разделяясь на концентрат, содержащий макромолекулы, размер которых больше, чем у IgС , включая ЛНП и триглицериды, и плазмофильтрат, содержащий TgG , альбумин, ЛВП и компоненты плазмы с меньшей молекулярной массой, который вместе с эритроцитами и замещающим раствором возвращался пациентам.

При этом за одну процедуру удаляли от 500 до 800 мл /6-7 мл на I кг массы тела/. Замещение удаляемого концентрата плазмы проводили адекватным количеством 4% раствора донорского альбумина с добавлением 5 мл глюконата кальция.

Плазмоиммуносорбция ЛНП или "Аферез ЛНП".

Идея создания иммуносорбционных колонок к ЛНП для лечения больных с наследственной гиперхолестеринемией у нас в стране принадлежит академику Е.И.Чазову, которая с успехом была реализована Институте экспериментальной кардиологии ВКНЦ АМН СССР, возглавим академиком АМН СССР В.Н.Смирновым, группой к.б.н. С.Н. "кого, создавшей в 1983г. сорбент с поликлональными анти-ЧНП человека, а в 1984г. совместно с группой к.б.н.

- 13 -

И.Н.Трахта, впервые в мире - колонки с моноклональными антителами.

В 1985 году совместно с группой к.б.н. В.П.Синицина был изготовлен плазмосорбент - "гепарин-сефароза".

Методики применения всех видов сорбентов у пациентов с гипер-холестеринемией были впервые разработаны и апробированы в научно-исследовательской лаборатории гемодиализа и плазмафереза Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН СССР. С 1988г. в ВКНЦ АМН СССР начат промышленный выпуск иммуносорб-ционных колонок с поликлональными и моноклональными антителами к ЛНП человека, а с 1989г. - колонок с гепарин-сефарозой.

Методика плазмоиммуносорбции ЛНП с использованием колонок с поликлональными антителами /ПкАТ/

Сорбент представляет собой набухший гель нерастворимой по-лисахаридной матрицы - агарозы /Sepftarose CL -4В/, с которой ковалентно связаны моноспецифические, поликлональные антитела козлов /или баранов/ к ЛНП плазмы крови человека.

Иммуносорбцию ЛНП осуществляли путем перфузии плазмы, отделенной на сепараторе крови 299? /IBM, США/, поочередно через две колонки с поликлональными антителами. Скорость тока плазмы через колонку - 30+0,4 мл/мин. Объем перфузированной плазмы за процедуру колебался от 1800 до 7200 мл, а время процедуры от 60 до 240 мин. Каждая колонка, прошедшая цикл сорбции ЛНП, регенерировалась путем последовательного промывания ее: а/ I литром физиологического раствора,

б/ I литром глицинового буфера с рН-2,5 во время чего происходит десорбция ЛНП,

в/ I литром фосфатного буфера с рН= - 7,4 для восстановления

физиологического pH колонки, г/ I литром физиологического раствора.

После этого колонка готова к повторному использованию на процедуре или заполнению консервирующим раствором азида натрия и хранения при температуре +4°с до очередной процедуры.

Методика плазмоиммуносорбцки ЛНП с использованием колонок с моноклональными антителами /МкАТ/

Сорбент представляет собой набухший гель нерастворимой полисахаридной матрицы - агарозы / Sepfiarose CL -4В/, с которой ковалентно связаны очищенные препараты моноклональных антител мыши к ЛНП плазмы крови человека.

Методика подготовки колонок, проведения афереза ЛНП, регенерации, хранения, антикоагулянтной терапии была полностью идентична применению сорбента с поликлональными антителами, за исключением используемого раствора глицина, рН которого был равен 3.

Методика плазмосорбции ЛНП с использованием колонок с гепарин-сефарозой

Сорбент получали иммобилизацией гепарина фирмы " Sc^ma " /США/, тип I на сефарозу CI, -4В, активированной бромцианом.

Перед каждым применением колонок их отмывали от консервирующего раствора 6 литрами стерильного физиологического раствора.

Аферез ЛНП проводили путем перфузии плазмы больного последовательно через 2 колонки с гепарин-сефарозой. Скорость перфузии плазмы через коленку - 30+0,4 мл/мин. Время процедуры колебалось от 60 до 140 мин. Антикоагулянтную терапию проводили в 70% наблюдений раствором АСД-А с добавлением гепарина и в 30% только раствором гепарина у больных,плохо переносящих введение АСД-А.

- 15 -

Объем перфузированной через сорбент плазмы при использовании первой колонки был 1500-1800 мл, при применении второй колонки - 1800-2100 мл.

После окончания процедуры проводили элюцию сорбированных ЛНП с колонок путем перфузии через них I литра 10% раствора //аС1. Затем колонки промывали I литром физ.раствора, заполняли их 0,04% раствором азида натрия и хранили до очередной процедуры при температуре +4°С.

Методика плазмосорбции ЛНП с использованием колонок с декстран-сульфатом

Основой сорбента является декстран-сульфат, ковалентно связанный с шариками целлюлозы. Выпускает колонки фирма Капе-да-Рис(Ц СЯетсея£ ТпсЬлНг^ С%>-> ¿-ТЪ.

Плазмосорбцию ЛНП выполняли на автоматическом плазмофильт-рационном сепараторе крови "КЕМ-21" фирмы Мскк^ЗО /Япония/.

Для первичного отделения плазмы использовали плазменные фильтры -05, Mi.KK.LSO с полисульфонной мемб-

раной. После разделения плазма крови перфузировалась поочередно через 2 сорбционные колонки. В качестве антикоагулянта использовали раствор гепарина в дозе от 12,5 до 20 т.ЕД. Через первую колонку перфузировали 1600 мл плазмы, а через вторую 2400 мл.

Подготовка колонок к использованию заключалась в отмывке их от консервирующего раствора 5 литрами раствора Рингера. Регенерация колонок проводилась I литром 10% раствора //аС1.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Холестерин, триглицериды и холестерин ЛВП определяли на автоанализаторе АА-2 фирмы Тес&ассоп, в лаборатории липопротеи-

- 16 -

дов /руководитель - проф.Н.В.Перова/ ВНЩентра профилактической медицины МЗ СССР и в биохимической лаборатории /руководитель -проф.В.Н.Титов/ Института клинической кардиологии ВКНЦ АМН СССР на селективном биохимическом анализаторе "Прогресс" фирмы "Коне" /Финляндия/ энзиматическим методом.

Иммуноглобулины класса С , А и М определяли методом лазерной нефелометрии в лаборатории иммунологии /руководитель -д.м.н.Е.Л.Насонов/.

Тромбоэластограшш записывали на тромбоэластографе "Хеллиге Д". Протромбиновый индекс и тромбиновое время определяли, используя кальций-тромбиновую смесь и тромбин-реагент фирмы " ЬеЯгьпуег Мап&еСт ". Фибриноген определяли кинетически, антитромбин Ш /АТ-Ш/ - калориметрически с использованием хромогенного субстрата "Хромозин ТН" в лаборатории биохимии совместно с к.м.н.А.Б. Добровольским.

Состояние тромбоцитов, включая агрегационную способность и уровень адгезии и распластывания тромбоцитов, изучали совместно с к.б.н. А.В.Мазуровым в лаборатории культур клеток и тканей /руководитель - проф.В.С.Репин/ ИЭК ВКНЦ АМН СССР.

Кроме этого, изучали содержание общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, глюкозы, щелочной фосфатазы, железа, АСТ, АЛТ, билирубина, ЛДГ, мочевой кислоты, определяемых на аппарате "Прогресс" фирмы "Коне" /Финляндия/. Электролиты плазмы крови, включая К1", Ма+, Са"1"1", Мд"14", С1", , определяли методом пламенной фотометрии. Подсчет форменных элементов крови, гемоглобина и гематокрита проводили на аппарате "Се£б - Тг-аек " / А/о\/а, , США/ в биохимической лаборатории /руководитель -проф. В.Н.Титов/.

Рецепторы к ЛНП на культуре фибробластов кожи пациентов оп-

- 17 -

ределяли иммуноферментным методом совместно с сотрудником лаборатории культур клеток и тканей И.Н.Фуки /руководитель - проф. В.С.Репин/ ИЭК ВКНЦ АМН СССР.

Электрокардиограмму /ЭКГ/, а также двухсуточное мониториро-вание ЭКГ с использованием отечественных мониторов и декифратора с лентой МТМ проводили всем больным совместно с сотрудником Отдела функциональных методов исследования Т.А.Берестень /руководитель - д.м.н. О.Ю.Атьков /. В этом же отделе выполняли велоэр-гометрию /ВЭМ/ с регистрацией ЭКГ на восьмиканальном электрокардиографе фирмы

Реологию крови и периферический кровоток при проведении процедур афереза ЛНП и применения ловастатина исследовали совместно с к.м.н. А.Н.Рогозой и Н.Михайловой.

Коронарную ангиографию выполняли пациентам по методу Judfcoig до начала лечения аферезом ЛНП и в динамике с интервалом в 2-3 года в лаборатории рентгенологических и ангиографичес-ких методов исследования /руководитель - проф.А.П.Савченко/ ИКК ВКНЦ АМН СССР.

Компьютерную оценку динамики стенозирующих поражений коронарных артерий и данных вентрикулографии проводил к.м.н.Е.В.Померанцев в этой же лаборатории.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистических пакетов $А£ -82 и АВМДР на ЭВМ серии ЕС I055M.

- 28 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственное влияние экстракорпоральных методов

афереза ЛНП на биохимический состав крови,показатели АД, ЧСС, веса и температуры тела.

Плазмаферез. При проведении ПА по описанной методике происходило статистически достоверное уменьшение концентрации общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛВП, ЛНП и ЛОНП в среднем на 39-48%.

Концентрация ЦИК и иммуноглобулинов класса А, М и Q также достоверно уменьшалась непосредственно после каждого ПА.

Уровень альбумина в плазме крови увеличивался в среднем на 14%, тогда как концентрация глобулинов достоверно уменьшалась, приводя к снижению уровня общего белка крови в среднем на' 20%.

Применение ПА вызывало уменьшение концентрации фибриногена, АТ-Ш и протромбинового индекса в среднем на 40-50%.

Тяжелых осложнений, вызвавших нарушение функции жизненно важных органов, не было. Наиболее типичным было развитие пирогенной реакции в виде озноба и повышения температуры тела в 3,2% наблюдений.

В 0,7% наблюдений отмечено снижение уровня АД ниже нормальных значений, возникавшее,как правило, в начале лечения пациентов.

Каскадная плаамофильтрация. При проведении К® по описанной методике происходило достоверное уменьшение концентрации общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛВП, ЛНП и ЛОНП в плазме крови. При этом в отличие от ПА концентрация холестерина ЛНП уменьшалась в среднем на 71,5 + 31%, тогда как концентрация холестерина ЛВП только на 41,1+2,9%, который задерживался мембраной плазменного фильтра в крови пациентов. Разница в 30% при удалении этих фракций привела к положительному изменению соотношения концентра-

- 19 -

ции общего холестерина к холестерину ЛВП плазмы в среднем на 42,9+3,3%.

Концентрация ЦИК и иммуноглобулинов А, М и С/ достоверно уменьшалась в среднем на 29-50%. При этом необходимо отметить меньший процент снижения концентрации иммуноглобулина С /29%/, по сравнению с иммуноглобулинами А и М /48-50%/.

В результате применения КПФ концентрация общего белка плазмы уменьшалась на 16%, уровень альбумина достоверно не изменялся, несмотря на то, что количество вводимого внутривенно раствора альбумина по сравнению с ПА снизилось на 60%.

Концентрация фибриногена , АТ-Ш и протромбинового индекса уменьшалась в среднем на 39-62% от исходного уровня.

Все больные отметили лучшую переносимость КПФ по сравнению с ПА. Тяжелых осложнений в связи с применением КПФ отмечено не было.

Плазмоиммуносорбция ЛНП с использованием колонок, содержащих ПкАТ.

При проведении процедур афереза ЛНП с использованием отечественных плазмосорбционных колонок с ПкАТ происходило статистически достоверное уменьшение концентрации липопротеидов атерогенных фракций в среднем на 46-51%. Значительно в меньшей степени изменялась концентрация холестерина ЛВП, а соотношение общего холестерина к холестерину ЛВП уменьшалось достоверно в среднем на 35,4+0,9%.

Во время первых 10 процедур афереза ЛНП концентрация холестерина в элюате достигала 200-250 мг% в литре раствора, т.е. за часовую плазмосорбцию извлекалось 2,0-2,5 гр холестерина. В процессе использования колонок их сорбционная емкость постепенно снижалась и после проведения 20-26 процедур достигала 50%-ного уров-

- 20 -

ня по сравнению с начальным периодом их применения. В среднем продолжительность эффективного использования колонок с ПкАТ равняется 5-8 месяцам лечения пациентов или 20-32 процедурам афереза ЛНП.

Статистически значимого изменения концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса С , А и М не происходило.

Концентрация фибриногена и АТ-Ш уменьшилась соответственно на 28,2+4,4 и 23,2+1,5*.

Процедура не приводила к изменению концентрации глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, ЛДГ, ACT, АЛТ, сывороточного железа и электролитов крови.

В большинстве наблюдений процедуры афереза ЛНП хорошо переносились больными, тяжелых осложнений отмечено не было. В 2,7% наблюдений зарегистрировано развитие пирогенных реакций,, проявившихся ознобом и повышением температуры тела.

Плазмоиммуносорбция ЛНП с использованием колонок, содержащих МкАТ.

При проведении процедур афереза ЛНП с использованием колонок с МкАТ, происходило статистически достоверное уменьшение концентрации общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛНП и ЛОНП в среднем на 51-58%, холестерина ЛВП на 15,8+1,0%, а соотношение общего холестерина к холестерину ЛВП уменьшалось на 40,1+1,3%.

Концентрация холестерина в элюате во время первых 10 процедур афереза ЛНП у всех больных колебалась в среднем от 250 до 300 мг% в литре раствора, т.е. за часовую сорбцию с одной колонки извлекается 2,5-3 гр холестерина.

В среднем продолжительность использования колонок с МкАТ колебалась от 10 до 14 месяцев /40-56 процедур/.

Статистически значимого изменения концентрации ЦИК, иммуно-

- 21 -

глобулинов класса А, М и С , а также уровня альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, ACT, AJIT и электролитов не происходило.

Концентрация фибриногена и АТ-Ш уменьшалась в среднем на 27,8+3,2 г/л и 19,7+1,6%.

Процедура хорошо переносилась больными. Среди осложнений отмечено развитие пирогенных реакций в 3,2% случаев /9 ознобов на 277 процедур/, 7 из них наблюдали у одной пациентки.

Плазмосорбция ЛНП с использованием колонок "гепарин-сорбент К".

При проведении процедур плазмосорбции ЛНП с использованием колонок с гепарин-сефарозой происходило достоверное уменьшение концентрации общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛНП и ЛОНП в среднем на 45-51%, тогда как холестерина ЛВц лишь на 12,7+0,

Соотношение общего холестерина к холестерину ЛВП уменьшалось на 34,8+0,9%.

Концентрация холестерина в элюате после первых 10 процедур колебалась от 220 до 260 мг% в литре раствора. Это означает, что в результате часовой плазмосорбции из плазмы крови больных извлекалось от 2,2 до 2,6 г холестерина.

В среднем продолжительность использования колонок "гепарин-сорбент К" колебалась от 12 до 16 месяцев /48-64 процедуры/.

Статистически достоверного изменения концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса А, М и С , а также общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, ACT, АЛТ и электролитов не происходило. Уменьшался уровень протромбинового индекса.

Концентрация фибриногена и АТ-Ш уменьшалась в среднем на

- 22 -

30,3+2,0 и 50,3+1,3%. Следует отметить, что протромбиновый индекс и содержание АТ-Ш через 12 часов возрастают на 60-70%, а через сутки практически достигают исходного уровня.

Процедура хорошо переносится больными. Среди осложнений отмечено развитие пирогенных реакций в 2,9% случаев.

Плазмосорбция ЛНП с использованием колонок с декстран-сульфатом

При проведении процедуры афереза ЛНП с использованием колонок, содержащих декстран-сульфат, происходило статистически достоверное уменьшение концентрации общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛНП, ЛОНП в среднем на 62-68%, холестерина ЛВП на 14,0+1,4%, а соотношения общего холестерина к холестерину ЛВП на 54,5+1,6%.

При анализе элюата выявлено, что с I колонки с декстран-сульфатом после перфузии через нее 1800 мл плазмы, в среднем де-сорбируется 246,4+16,8 мг холестерина. Необходимо отметить, что колонки применяются только однократно, поэтому сорбционная емкость остается постоянной.

Статистически значимого изменения концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса А, м и О , а также уровня альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфагазы, ЛДГ, ACT, АЛГ и электролитов не происходило.

Концентрация фибриногена и АТ-Ш уменьшилась в среднем на 30,6+3,6 г/л и 22,3+2,6%.

Процедура хорошо переносилась больными. Среди осложнений, как и при применении других видов афереза ЛНП, наблюдали развитие пирогенных реакций в 2,2% наблюдений /2 озноба на 90 процедур/.

- 23 -

Необходимо отметить, что стоимость плазмосорбции ЛНП на колонках с декстран-сульфатом, учитывая разовость применения, значительно выше стоимости колонок с гепарин-сефарозой.

Наиболее селективными являются колонки с МкАТ и ПкАТ, а наиболее простыми в применении и вместе с тем достаточно эффективными - колонки с гепарин-сефарозой и декстран-сульфатом.

Состояние тромбоцитов при проведении ПА и иммуносорбции ЛНП у больных с семейной гиперхолестеринемией.

Проведение процедур ПА и иммуносорбции вызывает снижение содержания и активности тромбоцитов. Эти изменения приблизительно одинаково выражены при проведении обеих процедур и, очевидно, связаны с использованием экстракорпорального круга кровообращения. Наблюдаемые изменения носят преходящий характер. Количество тромбоцитов и показатели их агрегационной и адгезивной активности восстанавливаются к моменту проведения следующей процедуры.

Длительное применение процедур /более 6 мес/ также не приводит к снижению содержания и изменению основных функциональных свойств тромбоцитов. Полученные данные позволяют предположить,что кратковременные изменения состояния тромбоцитов, наблюдаемые сразу после окончания процедур, не являются препятствием для длительного и регулярного проведения ПА и иммуносорбции ЛНП.

Влияние ПА и процедур афереза ЛНП на состояние

гуморального иммунитета у больных наследственной гиперхолестеринемией.

Одним из серьезных ограничений к длительному применению методов гемоферёза, в частности ПА, является возможность снижения концентрации сывороточных иммуноглобулинов, что может приводить к развитию иммунологической недостаточности, а, следовательно, и

- 24 -

инфекционным осложнениям. Особый интерес представляет изучение влияния методов ПА и афереза ЛНП на состояние иммунитета при наследственной гиперхолестеринемии, так как больные с этой патологией могут нуждаться в проведении длительного /иногда пожизненного/ лечения методами гемофереза и, следовательно, существует реальная опасность угнетения иммунитета.

При изучении динамики иммунологических показателей выявлено, что применение ПА с интервалом в 7 дней ведет к развитию гипоим-муноглобулинемии, в то время как плазмо- и иммуносорбция ЛНП не оказывают влияния на концентрацию иммуноглобулинов. Эффект в отношении снижения концентрации ЦИК более выражен при использовании ПА.

Применение ПА с интервалом в 14-21 день позволяет сохранить концентрацию иммуноглобулинов в пределах нормальных значений, однако при этом уменьшается гипохолестеринемический эффект процедуры.

Таким образом, длительное применение ПА нежелательно из-за потенциальной возможности резкого снижения концентрации иммуноглобулинов и развития иммунодефицита.

Плазмо- и иммуносорбция ЛНП, обладая более выраженным и селективным эффектом в отношении снижения холестерина, не только не приводят к гипоиммуноглобулинемии, но, напротив, оказывают благоприятный эффект на концентрацию иммуноглобулинов, что возможно связано с иммуномодулирующим действием этих процедур.

Влияние ловастатина и афереза ЛНП в сочетании с ловастатином на биохимические показатели крови.

Применение ловастатина как монотерапии в суточной дозе 20-60 мг в течение 5-х месяцев у пациентов 3 группы привело к достоверному уменьшению концентрации общего холестерина в среднем на 30,4+5,8%, а также к уменьшению концентрации триглицеридов и

- 25 -повышению холестерина ЛВП.

Применение ловастатина в дозе 20-60 мг в течение 3-х месяцев у пациентов, получающих процедуры афереза ЛНП, привело к дальнейшему уменьшению концентрации холестерина в среднем на 25,3+5,4% и некоторому увеличению концентрации холестерина ЛВП.

Применение препарата позволило удлинить интервал между процедурами афереза ЛНП от I до 2 недель двум пациентам и перевести в дальнейшем только на медикаментозную терапию I больного. Через 3-6 месяцев лечения препаратом по данным мониторных исследований отмечено уменьшение скорости восстановления холестерина крови после процедур афереза ЛНП.

Из осложнений при длительном лечении отмечено развитие слабости, мышечных болей и повышение креатинфосфокиназы у больной 3 группы и появление приступов стенокардии через I час после приема препарата у пациентки I группы, что потребовало отмены препарата у обеих больных.

Реология и периферический кровоток у больных с

наследственной гиперхолестеринемией при применении методов афереза ЛНП и ловастатина.

Плазмаферез. Непосредственно после окончания ПА достоверно увеличивались объемная скорость кровотока на предплечье в покое, кожный кровоток в покое, максимальный кровоток в покое на предплечье после 3-х минутной окклюзии в среднем на 23-75%.

Курсовое применение ПА приводило к схожим позитивным изменениям параметров периферического кровотока.

Однократное применение ПА приводило к однонаправленным изменениям показателей реологии крови, указывающим на увеличение текучести крови.

- 26 -

Так, достоверно уменьшалась вязкость крови при высоких и низких скоростях сдвига, вязкость плазмы и способность эритроцитов к агрегации в среднем на 20-58%.

И^урсовое применение ПА приводило к значительному улучшению реологии крови, сохранив эффект однократно выполненной процедуры.

Влияние ловастатина

В результате 3-х месячного применения гиполипидемического препарата ловастатин в дозе 40 мг в сутки отмечено достоверное увеличение кровотока в покое и во время реактивной гиперемии как в предплечье, так и в голени в среднем на 27-58%. Однако при этом не выявлено снижения вязкости крови при низких и высоких скоростях сдвига и предельного напряжения сдвига, несмотря на достоверное уменьшение гематокрита на 10%, и выраженный гиполипидемический эффект.

Аферез ЛНП

При применении афереза ЛНП, включая плазмоиммуносорбцию на колонках с поли- и моноклональными антителами и плазмосорбцию на колонках с гепарин-сефарозой, отмечено статистически достоверное улучшение показателей периферического кровотока и реологии крови.

Динамика показателей реологии крови была однонаправлена и аналогична изменению этих показателей при проведении ПА.

При этом отмечено статистически достоверное уменьшение вязкости крови и плазмы в среднем на 12-31% и предельного напряжения сдвига на 50%.

Применение ловастатина группе больных, находящихся на программном лечении методами афереза ЛНП, существенно увеличило периферический кровоток, выявило уменьшение вязкости крови при низ-

- 27 -

ких скоростях сдвига и уменьшение предельного напряжения сдвига эритроцитов на 28% и 39% соответственно.

Таким образом, курсовое применение ПА и методов афереза ЛНП, наряду с гиполипидемическим эффектом, приводит к достоверному улучшению периферического кровотока и реологии крови. Применение ловастатина как монотерапии не вызывало положительных изменений реологии крови, тогда как сочетанное его использование с процедурами афереза ЛНП значительно улучшало и показатели периферического кровотока и реологии крови, что делает более обоснованным такое сочетание у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии.

Указанные изменения периферического кровотока и реологии крови после однократной процедуры ПА или плазмоиммуносорбции ЛНП отчасти могут объяснить положительный эффект на характер ИБС с уменьшением частоты и интенсивности приступов стенокардии у больных с семейной гиперхолестеринемией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ АФЕРЕЗА ЛНП У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Результаты длительного применения коротких, повторных курсов ПА.

Применение повторных коротких курсов ПА у пациентов П группы приводило к клиническому улучшению с уменьшением частоты и интенсивности приступов стенокардии, повышению работоспособности. В результате курсового лечения наблюдалось уменьшение концентрации фибриногена, холестерина и триглицеридов крови, регрессия имеющихся ксднтом и ксантелазм, нормализация уровня АД, улучшение периферического кровотока и реологии крови. Вместе с тем, отмечено уменьшение концентрации общего белка и иммуноглобулина С , а к очередному курсу ПА концентрация липидов у большинства пациентов

возвращалась к исходному уровню, вновь ухудшалось самочувствие, учащались приступы стенокардии.

Полученные результаты убеждают в положительном эффекте курса ПА, однако для стабилизации эффекта у большинства больных необходимо сокращать интервал между курсами лечения либо подбирать более эффективную гиполипидемическую терапию медикаментами.

Влияние длительного применения методов афереза ЛНП на биохимические показатели крови больных

Применение процедур афереза ЛНП в течение 12-57 месяцев пациентам I группы привело к достоверному уменьшению концентрации общего холестерина в среднем на 52,8%, повышению концентрации ЛВП в среднем на 25,2% и уменьшению соотношения концентраций холестерина к ЛВП в среднем на 58,4%.

Концентрация триглицеридов достоверно не изменялась.

Добавление к лечению больных ловастатина замедляло скорость восстановления холестерина после афереза ЛНП, что позволило удлинить интервал между процедурами нескольким пациентам.

В процессе длительного применения афереза ЛНП отмечено достоверное положительное уменьшение концентрации фибриногена, некоторое уменьшение геиатокрита и гемоглобина. При этом уменьшение концентрации гемоглобина было связано со снижением уровня сывороточного железа и коррегировалось назначением препаратов железа.

Изменение концентрации остальных исследуемых биохимических показателей крови не происходило.

- 29 -

Влияние длительного применения методов афереза ЛНП на

общее состояние больных, частоту и интенсивность_

приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке, выраженность ксантом.

В результате длительного применения методов афереза ЛНП пациентам 1-й группы, 16 из 19-ти больных с клиникой ИБС отметили существенное улучшение самочувствия, повышение работоспособности со значительным расширением объема выполняемой физической нагрузки. Уменьшилась частота и интенсивность приступов стенокардии.

В среднем по группе количество приступов стенокардии уменьшилось на 77,3+7,1% с 21,0+11,0 до 4,2+1,2 в сутки /р< 0,001/.

Уменьшение частоты приступов стенокардии привело к сокращению количества применяемых антиангинальных медикаментов.

Проведение первых 5-8 процедур ПА привело к нормализации уровня АД у больных с артериальной гипертонией, что, вероятно, было обусловлено потерей вазоактивных компонентов с удаляемой плазмой крови, однако в дальнейшем продолжение лечения методами селективного афереза ЛНП не привело к повышению АД, которое оставалось нормальным на протяжении последующих 3-4 лет. Все пациенты прекратили прием гипотензивных медикаментов.

Применение афереза ЛНП в течение короткого времени /6-10 месяцев/ у пациентов детского возраста привело к регрессии ксантом.

У всех взрослых пациентов также отмечено уменьшение размеров и плотности ксантом и ксантелазм, которое в большинстве наблюдений возникало через 1-2 года лечения методами афереза ЛНП.

При анализе результатов повторных велоэргометрий /ЮМ/ у I? пациентов, получающих в течение 2-4 лет процедуры афереза ЛНП, выявлено достоверное повышение толерантности к физической наг-

рузке у ряда больных.

В среднем по-группе зарегистрировано увеличение объема выполненной нагрузки на 100,6+51,0% /р<0,05/.

Показатель, отражающий отношение двойного произведения к величине депрессии сегмента " $ -Т", увеличился статистически достоверно на 68,8+22,9% при р < 0,01.

Результаты ВЗМ у больных 2-й группы

При анализе результатов ВЭМ у 9 пациентов 2-й группы через 2 года лечения повторными, короткими курсами ПА изменения толерантности к физической нагрузке не отмечено.

Результаты двухсуточного мониторирования ЭКГ, проводимого также во время афереза-ЛНП, свидетельствуют о хорошей переносимости больными процедуры, не отмечено ее влияния на частоту депрессий сегмента "¿Т", нарушений ритма и проводимости у больных.

Результаты повторной коронароангиографии больных с наследственной гиперхолестеринемией, находящихся на программном лечении методами афереза ЛНП.

При компьютерной оценке стенозирующих поражений коронарных артерий по данным коронарной ангиографии /КАГ/ у 9 исследуемых больных выявлено, что из 23 анализируемых сегментов /динамика считалась достоверной при изменениях более 10%/ регрессия наступила у 4-х пациентов в 7 сегментах, отсутствие достоверных изменений было в 12 сегментах у 8 больных и прогрессирование отмечено в 4 сегментах у 3 больных, /табл/

Таким образом, в большинстве исследуемых сегментов коронарных артерий отмечена стабилизация процесса И регрессия стенозирующих изменений.

Таблица

Результаты повторных КАГ.

Больные { Артерии ! { Динамика ; % стеноза | Длина стеноза /%/ !

I. П. ПКА /Пр/ = - 18%

3. Б. 0А /Д/ + 12% + 18%

ПНА /Д/ + 15+ -

о. Бл. ПКА /Ср/ - 15% - 54%

ПКА /Пр/ = - 57%

ОА /Д/ - 14% - 52%

6. К. СЛКА + П% + 66%

ПКА /Ср/ = + 51%

7. А. ПНА /Ср/ - 18% - 68%

ПКА /Ср/ = =

ПКА /Д/ - 14% - 32%

9. X. ПКА /Пр/ - 10% - 32%

АТК /Пр/ = - 31%

ПКА /Д/ = - 21%

ОА /Пр/ = + 115%

10. С. ПНА /Пр/ + 10% =

ПНА /Ср/ = - 20%

АТК /Пр/ = - 53%

ОА /Пр/ = - 47%

17. И. 1ДА /Пр/ = -33 %

18. Т. СЛКА = =

ПКА /Пр/ - 16% - 35%

ПНА /Пр/ - 22% - 24%

- 32 -

Впервые выявлено существенное уменьшение протяженности поражения артерий, процент стеноза которых уменьшился или прекратилось его прогрессирование. Так, из 22 анализируемых сегментов в 15-ти длина стенозирования уменьшилась, в 3-х не изменилась и в 4-х сегментах протяженность стеноза увеличилась. Необходимо отметить, что увеличение протяженности поражения выявлено у па--циентов с прогрессированием стеноза, за исключением I наблюдения у больного 9.

Длина стегозирующего поражения коронарных артерий в среднем по группе уменьшилась-достоверно на 2,5+0,8 мм /р<0,01/, что составило 13,6%.

При этом за 4-5 лет наблюдения ни у одного пациента не возникло ни одного нового стеноза в коронарных артериях.

Анализ результатов лечения, включая данные НАГ, показал, что положительный или отрицательный результат не зависел от типа применяемой плазмосорбционной колонки, а скорее был связан с выраженностью и продолжительностью гиполипидемического эффекта, наличия дополнительных- факторов риска ИБС.

Выявлена корреляционная зависимость между длительностью концентрации общего холестерина менее 250 мг% и результатами КАГ.

Коэффициент корреляции Спирмана был равен - 0,65.

Таким образом, в большинстве исследуемых сегментов коронарных артерий отмечено прекращение прогрессирования и/или регрессия стенозирующих изменений, а также уменьшение протяженности их поражения.

По данным вентрикулографии в среднем по группе отмечено достоверное увеличение сердечного индекса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как показали результаты исследований, наиболее простым и доступным среди экстракорпоральных методов извлечения холестерина является ПА, применение которого приводит к выраженному уменьшению концентрации атерогенных липопротеидов. Однако одновременно с атерогенными липопротеидами удаляется холестерин ЛВП, иммуноглобулины, белки, электролиты и все прочие компоненты плазмы крови, что является существенным недостатком этого метода лечения. Применение плазмафереза требует большого количества донорского альбумина или плазмы.

Длительное применение ПА может привести к дефициту таких важных компонентов плазмы крови как иммуноглобулин С и опасности развития инфекционных осложнений.

Метод КПФ позволяет существенно уменьшить концентрацию атерогенных липопротеидов, и по сравнению с плазмаферезом значительно снизить потери холестерина ЛВП, иммуноглобулинов класса <7 и альбуминов, улучшить переносимость процедур больными. Количество применяемого раствора альбумина для замещения удаляемого концентрата плазмы уменьшается в 4-6 раз. Вместе с этим, КПЗ? не является полностью селективным методом удаления ЛНП и требует дополнительного применения каскадного плазменного фильтра.

Использование иммуносорбента на основе поликлональных и моно-клональных антител позволяет с высокой селективностью удалять ЛНП из плазмы крови больных с наследственной гиперхолестеринемией и снижать концентрацию холестерина на 50-60%.

Высокая сорбционная емкость колонок с ГЪ:АТ по отношению к ЛНП сохраняется в течение 7-8 месяцев, а колонок с МкАТ в течение 10-12 месяцев при еженедельном их использовании. При этом за I час

- 34 -

плазмоперфузии через одну колонку удаляется от 1,5 до 3 граммов холестерина.

Применение колонок с гепарин-сефарозой и декстран-сульфатом также позволяет эффективно сорбировать атерогенные классы липо-протеидов без существенного снижения уровня ЛБП и других компонентов крови, за исключением АТ-Ш при применении гепарин-сефарозы.

Высокая сорбционная емкость колонок с гепарин-сефарозой для ЛНП сохраняется в течение 12-16 месяцев при еженедельном применении. За I час процедуры из плазмы крови удаляется от 1,5 до 3 граммов холестерина. Необходимо отметить, что стоимость плазмосорб-ции ЛНП на колонках с декстран-сульфатом, учитывая разовость применения, значительно выше стоимости колонок с гепарин-сефарозой.

Таким образом, каждый из перечисленных методов лечения может с успехом использоваться для коррекции дислипопротеидемии у больных с наследственными формами заболевания. Наиболее селективными являются колонки с МкАТ и ПкАТ, а наиболее простыми в применении и вместе с тем достаточно эффективными - колонки с гепарин-сефарозой и декстран-сульфатом.

Оценка состояния тромбоцитов у исследованных больных показала, что проведение ПА и иммуносорбции вызывает снижение содержания и активности тромбоцитов. Эти изменения одинаково выражены при проведении обоих типов процедур и, очевидно, связаны с использованием экстракорпорального круга кровообращения. Наблюдаемые изменения носят преходящий характер. Количество тромбоцитов и показатели их агрегационной и адгезивной активности восстанавливаются к моменту проведения следующей процедуры.

Длительное применение процедур афереза ЛНП не приводит к снижению содержания и изменению основных функциональных свойств тромбоцитов.

- £5 -

При изучении динамики иммунологических показателей выявлено, что применение ПА с интервалом в 7 дней ведет к развитию гипоим-муноглобулинемии, в то вреда как ллазмо- и иммуносорбция ЛНП не оказывают влияния на концентрацию иммуноглобулинов.

Применение ловастатина /мевакор/ у пациентов с семейной ги-перхолестеринемией /гетерозиготной/ ПА и ПБ типа приводит к уменьшению концентрации холестерина на 25-30% и некоторому повышению холестерина ЛВП, улучшая важный в прогностическом отношении индекс - общий холестерин/холестерин ЛВП.

Добавление ловастатина к лечению позволяет в ряде наблюдений удлинить интервал между процедурами афереза ЛНП. Это обосновывает применение ловастатина при выражение.'"; гиперлипидемии у больных с гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии и у больных, находящихся на лечении методами асереза ЛНП.

Курсовое применение ПА и методов афереза ЛНП наряду с гипо-липидемическим эффектом, приводит к достоверному улучшению периферического кровотока и реологии крови. Применение ловастатина как монотерапии не вызывало положительных изменений реологии крови, тогда как сочета.нное его использование с процедурами ЛНП значительно улучшало и показатели периферического кровотока и реологии крови, что делает более обоснованным такое сочетание у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии.

Применение повторных коротких курсов ПА у иногородних больных приводило к клиническому улучшению с уменьшением частоты и интенсивности приступов стенокардии, повышению работоспособности. В результате курсового лечения наблюдалось уменьшение концентрации фибриногена, холестерина и тркглицеридов крови, регрессия имеющихся ксантом и ксантелазм, нормализация уровня АД, улучшение периферического кровотока и реологии креви. Вмесге с тем, от-

- 36 -

мечено уменьшение концентрации общего белка и иммуноглобулина С , а к очередному курсу ПА через 3-4 месяца концентрация липидов у большинства пациентов возвращалась к исходному уровню, вновь ухудшалось самочувствие, учащались приступы стенокардии.

По-видимому, для стабилизации эффекта у большинства больных необходимо сокращать интервал между курсами лечения либо подбирать более эффективную гилолипидемическую терапию медикаментами.

Применение повторных коротких курсов плазмафереза больным с наследственной гиперхолестеринемией показано при невозможности проведения постоянного лечения по месту жительства.

Длительное применение процедур афереза ЛНП с использованием различных типов сорбционных колонок у больных с наследственной гиперхолестеринемией приводило к достоверному уменьшению концентрации холестерина плазмы крови в среднем на 53%, повышению концентрации ЛВП в среднем на 25% и уменьшению соотношения концентраций холестерина к ЛВП в среднем на 58%, нормализуя эти показатели у большинства больных.

Проведение мониторирования липидов после афереза ЛНП показало, что концентрация холестерина достигала исходного уровня у большинства больных на 7-8 сутки, что помогало определить оптимальный интервал между процедурами, который колебался от I до 3 недель.

Добавление к лечению больных ловастатина замедляло скорость восстановления холестерина после афереза ЛНП, что позволило удлинить интервал между процедурами нескольким пациентам.

В процессе длительного применения афереза ЛНП отмечено достоверное уменьшение концентрации фибриногена, некоторое уменьшение гематокрита и гемоглобина. При этом уменьшение концентрации гемоглобина было связано со снижением уровня сывороточного железа и коррегировалось назначением препаратов железа. Изменения кон-

- 37 -

центрации остальных исследуемых биохимических показателей не происходило.

В результате длительного применения методов афереза ЛНП все больные с клиникой ИБС отметили существенное улучшение самочувствия, повышение работоспособности со значительным расширением объема выполняемой физической нагрузки. Значительно уменьшилась частота и интенсивность приступов стенокардии, что привело к сокращению количества применяемых антиангинальных препаратов.

Ни в одном наблюдении на протяжении 3-5 лет применения афереза ЛНП не отмечено развития инфаркта миокарда, тогда как до начала лечения это заболевание наблюдалось у 8 больных в I группе и у 12 больных 2-ой группы.

Применение афереза ЛНП в течение короткого времени /6-10 месяцев/ привело к регрессии ксантом у пациентов детского возраста и уменьшению размеров и плотности ксантом иксантелазм у взрослых.

При анализе результатов повторных ВЭМ выявлено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке и исчезновение депрессий сегмента ",5"Г" у ряда больных. В результате длительного лечения методами афереза ЛНП выявлено достоверное увеличение объема выполненной нагрузки и отношения ДП/^Т.

При компьютерной оценке стенозирующих поражений коронарных артерий по данным КАГ у 9 больных, длительно получающих лечение методами афереза ЛНП, выявлено, что из 23 анализируемых сегментов регрессия наступила в 7 сегментах у четырех больных, прекращение прогрессирования в 12 сегментах у 8 больных и прогрессирование в 4 сегментах у 3 больных.

Таким образом, в большинстве исследуемых сегментов коронарных артерий отмечено прекращение прогрессирования и/или регрессия

- 38 "

етенозирующих изменений, не отмечено развития новых етенозирую-щих поражений коронарных артерий.

Впервые выявлено существенное уменьшение протяженности стенозирующего поражения артерий, процент стеноза которых уменьшился или прекратилось его прогрессирование. Так, из 22 анализируемых сегментов в 15-ти длина стенозирования уменьшилась, в 3 - не изменилась и в 4-х сегментах прот&ж.енность стеноза увеличилась. В среднем по группе протяженность стенозирующего поражения артерий уменьшилась достоверно на 13,6%.

По данным контрастной вентринулографш отмечено достоверное увеличение сердечного индекса. Фракция выброса и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда в среднем по группе не изменялись.

Анализ результатов лечения, включая данные КАГ, показал, что положительный или отрицательный результат не зависел от типа применяемых плазмосорбционных колонок, а был связан с выраженностью и продолжительностью гиполипидемического эффекта.

Таким образом, аферез ЛНП с использованием сорбционных колонок с поли- и моноклональными антителами, гепарин-сефарозой и декстран-сульфатом является эффективным методом коррекции гипер-липидемии у больных с наследственной гиперхолестеринемией, резистентных к диете и лекарственной терапии, приводит к прекращению прогрессирования и/или регрессии етенозирующих изменений коронарных артерий, способствует предотвращению развития новых стенозов.

- 39 -ВЫВОДЫ

1. Плазмафюрез является наиболее простым и доступным среди экстракорпоральных методов извлечения холестерина, применение которого приводит к уменьшению концентрации всех классов липопротеи-дов в среднем на 39-48%. Недостатки метода - отсутствие селективности и необходимость введения большого количества донорского альбумина или плазмы.

2. Короткие курсы плазмафереза приводят к уменьшению частоты и интенсивности приступов стенокардии, повышению работоспособности, регрессии ксантом, уменьшению концентрации холестерина, три-глицеридов, фибриногена, нормализации уровня АД, улучшению периферического кровотока и реологии крови. Однако через 3-4 месяца концентрация липидов у большинства пациентов возвращается к исходному уровню, вновь ухудшается самочувствие, учащаются приступы стенокардии.

3. Применение повторных коротких курсов плазмафереза больным с наследственной гиперхолестеринемией показано при невозможности проведения постоянного лечения по месту жительства.

4. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет значительно уменьшить концентрацию атерогенных липопротеидов, а по сравнению с плазмаферезом существенно уменьшить потери холестерина ЛВП, иммуноглобулинов С , альбуминов, лучше переносит^-больными. Количество применяемого раствора альбумина уменьшается в 4-6 раз. Однако каскадная плазмофильтрация не является полностью селективным методом удаления ЛНП и требует дополнительно применения каскадного плазменного фильтра.

5. Наиболее селективным методом афереза ЛНП является имму-носорбция с использованием отечественных колонок с поли- и моноклональными антителами, которая приводит к 'уменьшению кон-

- 40 -

центрации атерогенных липопротеидов в среднем на 50-60% без существенного изменения концентрации ЛВП. Продолжительность эффективного использования иммуносорбционных колонок может колебаться от 7 до 12 месяцев при еженедельном применении.

6. Применение плазмосорбции ЛНП с использованием колонок с гепарин-сефарозой и декстран-сульфатом приводит к уменьшению концентрации атерогенных липопротеидов в среднем на 45-68%, тогда как холестерина ЛВП лишь на 12-14%. Эти виды сорбента являются более простыми в применении, но менее селективными по сравнению

с иммуносорбентами.

7. Применение ловастатина у пациентов с гетерозиготной формой гиперхолестеринемии ПА и ПБ типа приводит к уменьшению концентрации холестерина на 25-30% и некоторому повышению концентрации ЛВП, а в- сочетании с аферезом ЛНП замедляет скорость восстановления холестерина в межпроцедурный период, что в ряде случаев позволяет удлинить интервал между процедурами.

8. Программное применение процедур афереза ЛНП в течение 2-5 лет у больных с наследственной гиперхолестеринемией приводит к уменьшению концентрации холестерина плазмы крови в среднем на 53%, повышению концентрации ЛВП на 25% и уменьшению соотношения общий холестерин/холестерин ЛВП на 58%, нормализуя эти показатели у большинства больных.

9. Длительное лечение методами афереза ЛНП.больных с наследственной гиперхолестеринемией приводит к улучшению самочувствия, повышению работоспособности, уменьшению частоты и интенсивности приступов стенокардии, сокращению количества применяемых анти-ангинальных препаратов. В результате лечения происходит регрессия ксантом, улучшение периферического кровотока и реологии крови, повышение толерантности к физической нагрузке.

- 41 -

10, Программное применение афереза ЛНП в течение 2-5 лет, по данным компьютерной оценки повторных коронароангиограмм, предотвращает развитие новых стенозирующих поражений коронарных артерий и в большинстве наблюдений приводит к прекращению прогрессирования и/или регрессии стенозирующих изменений с уменьшением протяженности их поражения.

11. Аферез ЛНП с использованием плазмосорбционных колонок показан больным с наследственной гиперхолестеринемией ПА и ПБ

типа, резистентным к диете и гиполипидемической лекарственной терапии. Оптимальная концентрация общего холестерина во время лечения должна быть менее 200 мг%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коновалов Г.А., Ситина В.К., Курданов Х.А., Ружанская Т.В., Ведерников А.Ю., Перова Н.В., Кухарчук в.В. Опыт применения лечебного плазмафереза у больных с наследственной гиперхолестери-немией.// Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985, май, с. 6II-6I2.

2. Кулаков Г.П., Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Барсуков Ю.Ф., Семавин Й.Е., Ведерников А.Ю. Методика плазмафереза у больных с наследственной гиперхолестеринемией.// Тер.архив, 1985, № 7, с. 107-108.

3. Ермолин Г., Хашимов X., Курданов X., Кухарчук В., Коновалов г., Филимонова Е., Курманова Л. Макромолекулярный мониторинг лечебного 'плазмафереза при семейной гиперхолестеринемии.// Мевдународ-ная конференция по профилактической кардиологии. Москва, 1985, 23-26 июня.

4. Атаханов Ш.Э., Хашимов Х.А., Духова B.H., Воронцов В.И., Курданов Х.А., Коновалов Г.А., Ведерников А.Ю., Кухарчук В.В., Селезнев Ю.М. Гормоны плазмы крови и активность ферментов лимфоцитов при лечении наследственной гиперхолестеринемии /НГХ/ методом плазмафереза /Ш/. // Тезисы докладов научной сессии, Тбилиси, 1985, 17-18 октября.

5. Chazov E.I., Konovalov 6.A.,Kukharchuk V.V., Kurdanov H.A., Pokrovsky S.N., Gordon B.E., Parker T.S., Saal S.D., Tyberg T.I. Preliminary results of a USA - USSR collaborative trial to lower cholesterol using LDb-pheresis // X World congress of cardiology, Washington,B.C. USA, 1986, September 14-19.

6. Konovalov G.A., Sinitsyn V.V., Vedernikov A.Yu., Kurdanov Kh.A. Domogataky S.P., Kukharchuk V.V. The technique of heparin -agarose column application in patient's with familial hypercholesterolemia // International symposium on hamapheresis. Switzerland, 1986, September.

- 43 —

7. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Kurdanov Kh.A., Vedernikov A.Tu., Pokrovsky S.U., Alferyev A.M., Kachimov Kh.A. Low density lipoprotein (LDL) cholesterol immunopheresis in treating three patients with familial hypercholesterolemia // 1st International congress of the world aphsresis association. Tokyo, Japan, 21-23 May, 1986, p.71.

8. Коновалов Г.А., Ведерников А.Ю., Ситина B.K., Курданов Х.А., Кухарчук B.B. Методика плазмафереза в лечении больных с наследственной гиперхолестеринемией.// Кардиология, 1986,

№ 10, с.42-44.

9. Кухарчук В.В., Курданов Х.А., Коновалов Г.А., Ведерников А.Ю., Хашимов Х.А., Перова Н.В., Осипов С.Г., Ситина В.К., Ара-бидзе Г.Г. Плазмаферез в лечении больных с семейной гиперхолестеринемией.// Второй съезд кардиологов Армении, 1986,

с. 189

10. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А., Курданов Х.А., Перова Н.В., Ведерников А.Ю., Ситина В.К., Олферьев A.M., Хашимов Х.А., Кротовская Т.А. Опыт длительного /4-12 месяцев/ применения плазмафереза у больных наследственной гиперхолестеринемией.// Кардиология, 1986, № 10, с.19-23.

11. Коновалов Г.А., Кухарчук В.В., Курданов Х.А., Ведерников А.Ю., Покровский С.Н., Ружанская Т.В., Хашимов Х.А. Предварительные результаты иммунофереза холестерина липопротеидов низкой плотности у трех больных семейной гиперхолестеринемией. //

1У Всесоюзный съезд кардиологов, 1986, 22-24 октября, с.I40-I4I.

12. Хашимов Х.А., Воронцов В.И., Курданов Х.А., Коновалов Г.А., Атаханов Ш.А., Ведерников А.Ю., Кухарчук В.В., Селезнев Ю.М. Влияние плазмафереза на содержание гормонов в плазме крови больных с наследственной гиперхолестеринемией.// Бюллетень ВКНЦ АМН СССР, 1986, № I, с.79-83.

13. Сидоренко P.A., Груздев А.К., Карпов ¡O.A., Баринов В.Г., Ликов В.Ф., Снежко С.А., Денисов А.Ю., Горшкова H.H., Коновалов Г.А. Опыт применения плазмафереза у больных ИБС со стенокардией высокого функционального класса.// Научно-технический прогресс в практической медицине /Сборник трудов, посвященных 30-летию ЦКБ/, Москва, 1987, с.48-50.

14. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Kurdanov Ch.A., Pokrovsky S.H. Alferyev P.A., Vedernikov A.Yu. Using methods of low density lipoprotein immunosorbtion in patients with familial hypercholesterolemia // Abstrakband. Monat der Deutsch-Sowjetischen Kardiologie. April 1987, Berlin. Hauptstadt der DDR, p. 77.

15. Konovalov G.A., Sinitsyn V.V., Vedernikov A.Xu., Kurdanov Kh.A. Alferyev A.M., Liakishev A.A., Kukharchuk V.V. Long term treatment with heparin-agarose columns in patients with familial hypercholesterolemia // International symposium on familial hypercholesterolemia. August 28th-29th, 1987. Oslo, Norway.

16. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Vedernicov A.Yu., Pokrovsky S.N., Trakht I.N., Sinitsyn V.V. Low density lipoprotein im-munosorbtion in patient with familial hypercholesterolemia // International symposium on familial hypercholesterolemia. August 28th-29th, 1987, Oslo, Norway.

17. Mazurov A.V., Sinitsyn V.E., Khashimov Kh.A., Konovalov G.A., Vedernikov A.Yu., Repin V.S. Transitory decrease of platelet count, aggregation and adhesion after plasmapheresis and im-munosorbtion procedures // Thrombosis Research, 1987, 48, p. 505-510.

18. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Vedernikov A.Tu., Adamova I.Yu. Babiy A.V., Benevolenskaya G.F., Sinitsyn V.V., Trakht I.N., Pokrovsky S.N. Long term application of three types of sorbent for LDL-apheresis // European Society for hae<j»apheresis. 5th annual meeting. Köln/Cologne, Germany, September 2o-23, 198?.

19. Konovalov G.A., Sinitsyn V.V., Vedernikov A.Yu., "Dobrovolski A.B. Plasnaaorption of lipoproteins via heparin-sepharose co-lomn in familial hyperlipoproteinemia // International symposium on pptimization of bloodpurification. Rostock-Warnemunde, September 11-13, 198?.

20. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Kurdanov Kh.A., Vedernicov A.Yu., Trakht I.N., Pokrovsky S.N., Alferyev A.M. Immunophere-sis of low density lipoproteins (LDL) using colimns with monoclonal antibodies // Artificial Organs, 1987, vol.11,N 4,p.333.

21. Мазуров А.В., Синицин В.Е., Хашимов Х.А., Коновалов Г.А., Курданов Х.А., Репин B.C. Состояние тромбоцитов при проведении процедур плазмафереза и иммуносорбции у больных с семейной гиперхолестеринемией.// Кардиология, 1987, Р 6,

с. 57-61

22. Ружанская Т.В., Коновалов Г.А., Гуркина Т.В., метельская

В.А., Кухарчук В.В. Липиды и аполипопротеины плазмы крови при остром экстракорпоральном специфическом удалении Апо-В содержащих липопротеидов.// Всесоюзный симпозиум по биохимии липи-дов. Алма-Ата, октябрь, 1987.

23. Коновалов Г.А., Ведерников А.Ю., Алферьев A.M., Кухарчук В.В. Сравнительный анализ плазмафереза и каскадной плазмофильтрации в лечении больных с наследственной гиперхолестеринемией.// Тер.архив, 1987, № II, с.84-87.

24. Хашимов Х.А., Кухарчук В.В., Коновалов Г.А. Применение селективных экстракорпоральных методов в лечении больных семейной гиперхолестеринемией и ишемической болезнью сердца.//

П съезд кардиологов Узб.ССР. Ташкент, II-I2 ноября 1988.

25. Konovalov G. , Osipov S., Kushekbayeva A., Nasonov Ye., Ku-kharchuk V. Effect of bDL apheresis on the state of humoral immunity in patients with familial hypercholesterolemia // World. Apheresis Association 2nd International Congress, Ottawa, Canada, May 18-20, 1988, p. 134.

26. Konovalov G., Sinitsin V., Vedernikov A., Volkova E., Dobro-volsky A., Kukharchuk V. Comparison of selectivity of 1DL removals by cascade plasma-filtration and heparin-sepliarose column in patients with EH // Abstract book. XVth Congress of the European society for artificial organs, Prague,Chechoslovakia, June 29- July 1, 1988, p. 55.

27. Konovalov G., Pokrovsky S., Trakht I., VolkoVa E., Adamova I., BoJcchubaev A., Parfenkova G., Kukharchuk V. long-term use of monoclonal antibodies columns in treatment of patients with familial hypercholesterolemia (IH) // 6th Dresden lipid symposium, DDR,Dresden, October 17-19, 1988, p.574-576.

28. Kukharchuk V., Konovalov G., Vedernicov A., Adamova I., Bene-volenskaya G., Binitsyn V., Trakht I., Pokrovsky S. Long-term application of three types of eorbeuts for LDL-apheresis // Plasma Ther.iFransius.Technol., 1988, vol.9, p.45-4?.

29. Sinitsyn V.V., Metlitscaya L.M., Mamontova A.G., Konovalov G. X., Kukharchuk V.V. Heparin-sorbent for low density lipoprote ins removal in hypercholesterolemia // International symposium on haemoperfusion, adsorbents and immobilized reactants. October 2-5, 1988, Eostock-Wamemunde, DDR, p.67-

30. Михайлова H.B., Миролюбов С.Г., Кушекбаева А.Е., Рогоза А.Н., Коновалов Г.А., Атьков О.Ю. Влияние экстракорпоральной очистки крови на реологические характеристики и параметры периферической гемодинамики у больных семейной гиперхолестеринемией.//

П съезд кардиологоя Узб.ССР, Ташкент /11-12 ноября 1988г./. Тезисы докладов, с.188.

31. Коновалов Г.А., Синицин В.В., Ведерников А.Ю., Курданов Х.А., Добровльский А.Б., Кротовская Т.А., Алферьев A.M., Домо-гатский С.П., Нухарчук В.В. Плазмосорбция липопротеидов низкой плотности на колонках с гепарин-сефароеой.// Тер.архив,

1988, № 12, с.16-21.

32. Коновалов Г.А. Особенности применения гиполипидемического препарата ловастатин у больных, находящихся на программном применении афереза ЛНП.// Международный симпозиум. - Результаты клинического применения гиполипидемического препарата мевакор /ловастатн/, М.Ш.Д., Москва, I декабря 1988.

33. Anisimova 0.Tu., Agapov I.I., Sergienko V.B., Saveljev V.Tu., Preobrazhensky S.N., Konovalov G.A., Karpov R.S. 99й Techne-tium-labeled lipoproteins can be used for investigation of receptor metabolism in atherosclerotic patients // 8th International ayaposium on atherosclerosis. Rome, October 9-15, 1988, p.13.

34. Коновалов Г.А., Кухарчук В., Синицин В., Трахт И., Адамова И., Покровский С. Аферез ЛНП в лечении детей с наследственной гиперхолестеринемией.// УШ Национален конгрес по вьтреш-ни болести. Резюмета. Толбухин, 23-25 септември 1988,

с.121, Болгария.

35. Kukharchuk V., Konovalov G., Trakht I., ßinitsin V., Titov V., Nasonov E., Vedernicov A., Pokrovsky S. Biochemical рагашв-ters in patients with familial hypercholesterolemia during their long-term therapy with LDL-apheresis // Abstracts. International symposium on haemoperfusion. Adsorbents and immobilized reactants. Rostock-Warnemünde, October 5-8, 1988,p.

36. Puki I.V., Preobrazhensky S.N., Konovalov G.A., Kurdanov Ch.A., Kukharchuk V.V., Repin V.S. Diagnosis of familial hypercholesterolemia by enzyme linked immuno receptor assay // 6th Dresden lipid symposium, DDR, October 17-19,1988,p.548-351.

37. Kukharchuk V.V., Konovalov G.A., Pokrovsky S.N., Sinitsyn V.V. Trakht I.N. Plasmapheresis in the treatment of severe atherosclerosis: The Moscow experience // 6th Dresden lipid symposium, DDR, October 17-19, 1988.

38. Atkov 0., Mikhailova N., Mirolyubov S., Kushekbaeva A. ,Rogo-za A., Nikolsky V., Konovalov G. Blood rheology and peripheral circulation in patients with familial hyperlipoproteinemia in response to extracorporeal blood purification // European congress of cardiology. Austria, Vienna, 1988.

39. Коновалов Г.А. Международный симпозиум по оптимизации процедур очистки крови /Росток-Варнемюнде, ГДР, II-I3 сентября 1987/. // Тер.архив, 1988, IP 5 , с.156-158.

40. Anisimova O.Yu, Konovalov G.A., Agapov I.I., Fuki I.V., Ser-gienko V.B., Repin V.S., Kukharchuk V.V. Effect of plasmapheresis on the liver uptake of APO fi-lipoproteins labelled with Technetium-99m. //Artificial Organs, 1989, К 6, f. 4-4.

41. Коновалов Г.А., Осипов С.Г., Кушебаева А.Е., Насонов Е.Л., Кухарчук В.В. Влияние плахмафереза, плазмосорбции и имму-носорбции липопротеидов низкой плотности на состояние гуморального иммунитета у больных наследственной еиперхо-лестеринемией.// Тер.архив, 1989' /принята к печати в № II/.

42. Kukharchuk V., Pomerantsev Ye., Konovalov G., Pokrovsky S. Dynamics of an atherosclerotic process in coronary arteries as a result of a prolonged low density lipoproteins (ЫШ) apheresis in patients with familial hypercholesterolemia (FH) // European Society for haemapheresis, 7th annual meeting in Uppsala, Sweden, September 10-13, 1939.