Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Экстракорпоральная иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 в коррекции генерализованного воспалительного процесса у онкоурологических больных

На правах рукописи

4855304

МОРГУН ПАВЕЛ ПАВЛОВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ РЕКОМБИНАНТНЫМ ИНТЕРЛЕЙКИНОМ-2 В КОРРЕКЦИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА У ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4855304

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ«РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ (директор института - д.м.н., профессор О. И. Кит)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кит Олег Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Задерин Виктор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Красулин Виктор Васильевич

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится У» /О 2011 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития РФ.

О о

Автореферат разослан « ' »__2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор

Л.Ю.Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля остается в числе самых актуальных в современной медицине, несмотря на использование новых медицинских технологий, внедрение в клиническую практику современных высокоэффективных антибактериальных и иммунотропных препаратов. Развитие генерализованного воспаления в хирургической практике достигает 400-500 тысяч случаев в год, а летальность этих больных даже в вёдущих отечественных и зарубежных клинических центрах - 30-50 % (Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., 2006; Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., 2011; Vincent J. L., Sark Y., Sprung C.L. et al., 2006; Delinger J. F. et al., 2008).

В настоящее время известно, что развитие онкологического процесса сопровождается нарушениями состояния адаптивного иммунитета, которые углубляются в условиях проведения обширных хирургических вмешательств, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также лиц, имеющих тяжелую сопутствующую соматическую патологию. Иммунные дисфункции вносят значительный вклад в патогенез генерализованного воспаления и являются не только признаком его развития, но во многом обеспечивают его возникновение и последующее прогрессирование (Vasselon T., Detmers Р.А., 2002; Angstwurm M. W. et al., 2007). Исходя из этого, очевидна необходимость применения у данной категории больных методов иммунотерапии, способных эффективно корригировать развивающиеся иммунные дисфункции. В настоящее время доказано, что наиболее мощными средствами иммунокоррекции являются цитокиновые препараты, в частности рекомбинантный интерлейкин-2. Многогранность биологической активности интерлейкин-2 позволяет при его применении рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и на оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватному её взаимодействию с другими системами организма (Кетлинский С.А., 2007; Козлов В.К., 2011; Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю. 2011; Kubota Т. et al., 2009).

По данным современной литературы, наиболее перспективным направлением иммунотерапии является экстракорпоральная иммуннофармакотерапия на аутологичных клетках моноклонально-моноцитарного ряда (Костюченко А. Л., 2000). Данный метод имеет ряд преимуществ:

- экстракорпоральное использование лекарственных веществ позволяет применять их в концентрациях, намного более низких, чем терапевтические;

- клетки во время обработки препаратом in vitro находятся вне контроля факторов, образующихся в организме больного и препятствующих активации клеток in v/vo;

- индуцированные in vitro клетки действуют строго целенаправленно и обеспечивают доставку медиаторов к физиологически предназначенным клеткам-акцепторам.

Исходя из этого нами был разработан и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным интер-лейкином-2.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения онкоурологи-ческих больных с осложненным течением послеоперационного периода путем включения в комплекс интенсивного лечения экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содержание провоспалительных (IL-ip, TNF-a, IL-8) и противовоспалительного (IL-IRa) цитокинов, иммунного статуса у онкоурологи-ческих больных с осложненным течением послеоперационного периода.

2. Изучить изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), молекул средней молекулярной массы (МСМ) и р2- микроглобулина (Д?-МГ) в крови и моче в процессе развития эндотоксикоза.

3. Исследовать состояние перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септического процесса.

4. Определить влияние экстракорпоральной иммунотерапии рекомби-нантным интерлейкином-2 на характер течения генерализованного воспаления.

5. Оценить влияние экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинант-ным интерлейкином-2 на характер течения адаптационных реакций организма.

6. Оценить клиническую эффективность применения экстракорпоральной иммунотерапии при лечении гнойно-септических послеоперационных осложнений у онкоурологических больных.

Научная новизна исследования 1. Впервые у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился гнойно-септическими осложнениями, проведено комплексное исследование изменений иммунного статуса, характера течения окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма.

2. Формирование генерализованной воспалительной реакции протекает на фоне повышения сывороточного содержания как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, нарушением цитокинового баланса, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, формированием вторичной Т-клеточной недостаточности с преимущественным дефицитом Т-лимфоцитов с хелперными свойствами, нарушением процессов антигенспе-цифического иммунного ответа.

3. Доказана важная роль окислительного стресса в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 (приоритетная справка №32010127731/14(039431) от 05.07.2010). Доказана адекватность его корригирующих эффектов патогенетической структуре им-

мунных дисфункций, положительное влияние на течение окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма.

Практическая значимость исследования

Получены новые данные о патогенезе развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных. Доказан существенный вклад иммунных дисфункций и окислительного стресса в развитии генерализованной воспалительной реакции.

Обосновано применение в комплексе лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

Применение в клинической практике экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 позволило уменьшить частоту перехода заболевания в более тяжелые стадии на 17,6±2,5 %, сократить продолжительность периода интенсивного лечения - на 4,6±0,5 суток, снизить летальность на 4,6 % (Р<0,05).

Внедрение результатов исследования в практику

Метод экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септических осложнений, внедрен и применяется в клинической практике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, урологического отделения БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону.

Основное положение, выносимое на защиту

Развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных сопровождается углублением исходных нарушений иммунологического статуса, окислительного стресса, срывом адаптационных реакций организма. Включение в комплекс интенсивного лечения экстракорпоральной иммунотерапии ронколейкином оказывает положительное влия-

ние на характер течения генерализованного воспаления, улучшает исход лечения госпитального периода этих больных.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 2011 г. на заседании Ученого Совета при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них - 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала, методов лечения и исследований, 3 глав собственных исследований с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включет 118 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 1В таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов лечения и исследования

Ретроспективный анализ историй болезни 410 больных, оперированных по поводу онкоурологических заболеваний в период с 2005 по 2010 гг. показал, что у 87 из них (21,2 %) послеоперационный период сопровождался развитием гнойно-септических осложнений. Эти 87 больных (мужчины в возрасте от 52 до 87 лет) явились объектом настоящего исследования и были разделены на основную (1) и контрольную (2) группы.

В основную группу вошли 55 человек, в комплекс интенсивного лечения послеоперационного периода которым был включен метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) с использованием рекомбинантного ин-терлейкина-2 (Ронколейкин). Остальные 32 больных, получавших стандартное базисное лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную, по-синдромную терапию, составили контрольную группу.

Существенных межгрупповых отличий по возрасту, характеру и тяжести сопутствующей соматической патологии, нозологическим формам и стадиям онкологического процесса в группах сравнения не было.

Распределение больных в группах исследования по нозологии и стадиям онкологического процесса было однородным. Рак простаты у больных контрольной группы был диагностирован в 20 (62,6 %) из 32 случаев. У 7 больных (21,9 %) - ТШОМО, 7 (21,9 %) - Т2М)М0, 6 (18,7 %) - ТЗМ)М0. Диагноз рак мочевого пузыря был установлен в 2 случаях (6,2 %). У 1 больного (3,1 %) -Т2А>ТОМ0 и у 1 (3,1 %) - ТЗа№)М0. Количество больных раком почки в контроле составило 10 (31,3 %). Из них у 2 больных (6,3 %) - Т2Ы0М0, 6 (18,7 %) -ТШ1М0, 2 - ТШ2М0. В основной группе исследования из 55 больных в 32 случаях был установлен диагноз рак простаты: ТШОМО - 7 (12,7 %), Т2Ы0М0 - 9 (16,4 %), ТЗК0М0 - 11 (20,0 %). Количество больных раком мочевого пузыря составило 6 человек: 3 (5, 4 %) - Т2ДМ0М0, другие 3 (5,4 %) - ТЗдКЮМО. Рак почки в основной группе выявили у 17 больных (31,0%): Т2М)М0 - 8 (14,6%),ИШМО-8(14,6%)и 1 (1,8%) -Т2ШМ1.

У всех больных в группах исследования течение послеоперационного периода сопровождалось развитием генерализованного воспалительного процесса с формирование клинико-лабораторной картины эндотоксического синдрома. У 74 (85,1%) из 87 анализируемых в настоящем исследовании больных развитие генерализованной уроинфекции регистрировали без выявленного очага воспаления. У этих больных развитие генерализованной воспалительной реакции диагностировали на фоне кровотечения, ДВС-синдрома, проведения реконструк-тивно-пластических операций на мочевом пузыре и кишечнике, длительного нахождения в мочевых путях дренирующих катетеров. В 9 случаях (10,3 %) регистрировали развитие мочевого перитонита, у 4 больных (4,6 %) - гнойно-воспалительного процесса в почках.

На основании данных клинико-лабораторного исследования с учетом современных критериев диагностики у 35 (40,2%) из 87 больных был установлен диагноз сепсиса. Среди возбудителей ведущее место занимали грамотрицатель-

ные бактерии: E.coli - 32%, Pseudomonas aeroginosa - 27%, Enterobacter spp. -11%, Enterobacteragglomerans - 10%, Klebsiella sp. - 9%, Proteus spp. - 7% и др. В ряде случаев была выявлена грамположительная флора: Staphylococcusaureus - 4%, Staphylococcus epidermidis - 3%. У 22% больных наблюдали микробные ассоциации. Положительные результаты бактериологического исследования крови получены у 24 (68,7%) из 35 больных. У 26 (29,9%) из 87 больных течение генерализованного воспалительного процесса сопровождалось формированием моно- и полиорганных дисфункций, из них в 6 случаях наблюдали развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Степень выраженности органных дисфункций по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) составляла от 4 до 18 баллов.

Повторные хирургические вмешательства по поводу развития гнойно-воспалительных осложнений были произведены 11 (12,6 %) из 87 больных. Из них 9 больным (81,8 %), течение послеоперационного периода которых осложнилось мочевым перитонитом была произведена ревизия и дренирование малого таза.В 2 случаях (18,2 %) формирование гнойно-деструктивного процесса в почке потребовало проведения нефрэктомии.

Все больные в обеих группах получали стандартное одинаковое базовое лечение, вшочающее антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При показаниях в комплекс интенсивной терапии были включены методы экстракорпоральной детоксикации организма. Для улучшения результатов лечения нами был разработан и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) ронколейкином (основная группа). Выбор препарата рекомбинантного интерлейкина-2 был обусловлен его иммунотропным эффектом. По данным литературы известно, что его применение в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных характеризуется детоксикационным и иммунокорригирующим действием и позволяет в 3 раза сократить частоту хирургических инфекций (Попович А. М„ 2005).

ЭИФТ осуществляли посредством инкубации аутолейкомассы (3 млн. клеток), полученной в процессе лейкоцитафереза, 300 тыс. М ЕД ронколейкина в

течение 90 минут при температуре 37°С с последующей реинфузией. Доза ронколейкина была выбрана с учетом данных литературы, свидетельствующих об эффективности воздействия данного иммунного препарата на состояние адаптивного иммунитета (Серебряная Н. Б., Егорова В. Н., 2007). Лейкоцит- афе-рез проводили на сепараторах крови MCS+ фирмы «Гемонетикс» (США). Количество проводимых процедур - 3-5 в зависимости от характера клинического течения генерализованного воспаления с интервалом 24 часа.

Для решения поставленных задач наряду с общеклиническим обследованием проводили дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Изучали сывороточное содержание IL-lß, TNF-ct, IL-8, а также ре-цепторного антагониста IL-1 - ILRa иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Цитокин» (Санкт-Петербург). Определяли количественное содержание различных субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+). Иммунологические исследования проводили методом проточной ци-тофлюорометрии на аппарате «Coulter Epics XL/XL-MCL» и «Beckman Coulter» (США) (1978). Сывороточное содержание иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G исследовали методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и соавт. (1965); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - по V. Hazkova и соавт. (1978). Функциональную активность гранулоцитов изучали в спонтанном и стимулированном тестах по реакции восстановления нитросинего тетразолия (HCT). О развитии эндотоксемии судили по лейкоцитарному индексу инток-сикациию (ЛИИ), который рассчитывали по формуле Я. Я. Кальф-Калифа

(1941). Содержание ßiMT изучали иммуноферментным методом тест-системами «Pharma Diagnostics AB» (Швеция). Также исследовали концентрацию пептидов средней молекулярной массы (МСМ) в плазме крови и в моче методом спектрофотометрии при длине волны 254 и 280 нм. Степень выраженности эндотоксикоза также оценивали по эффектам биологического воздейст-

и

вия эндотоксинов на клеточные мембраны (показателю эндогенной интоксикации) и транспортной функции сывороточного альбумина по методу И. А. Мельник и соавт. (1985).

Исследовали содержание факторов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Концентрацию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и гемолизатах эритроцитов изучали по методу М. Д. Стальной и Т. Д. Горишвили (1977). Суммарную пероксидантную активность (СПА) крови определяли модифицированным методом по В. В. Внукову (1979). О состоянии антиксидантной защиты организма судили по активности каталазы (КА) в плазме крови и гемолизатах эритроцитов, а также активности супероксидисмутазы (СОД). Активность каталазы (КА) в гемолизатах эритроцитов исследовали по методу Luck (1963). Для определения активности каталазы в плазме крови использовали метод М. А. Королюк и соавт. (1988), который основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена окрашенный комплекс. Активность супероксидисмутазы (СОД) определяли по методу С. С. Wineterbum et al. (1975).

Обследование проводили в 1, 7, 14, 21 сутки после диагностирования гнойно-септических осложнений. Учитывая инертность изменений показателей специфического иммунитета, эти исследования осуществляли в 1, 14 и 21 сутки исследования.

Статистическую обработку материала проводили с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Достоверность различий между двумя выборками, имеющими нормальное распределение значений, проводили с использованием f-критерия Стьюдента. Полученные результаты были обработаны вариационно-статистическим методом по t-критершо Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (X), среднее квадратическое отклонение (SD), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). Сравнение двух выборочных долей вариант (процентов), не имеющих нормальное распределение, проводили с использованием ^-преобразования Фишера (Гублер Е. В. и соавт.; 1973). Различие считалось статистически достоверным при вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (р<0,05).

Результаты исследований

Развитие системного воспалительного процесса у исследуемых больных сопровождалось значительным увеличением концентраций провоспалитель-ных медиаторов - П.-1(3, ЮТ-а, 1Ь-8 (Р<0,05), что характеризовало остроту воспаления. Обращало на себя внимание более высокое содержание 1Ь-8 у больных с документально подтвержденными очагами гнойного воспалительного процесса (Р<0,05). Концентрация 11,-8 у этих больных достигала 690-980 пг/л по сравнению со значениями этого показателя у здоровых людей (23,б±6 пг/л, Р<0,05) и снижалась уже на следующие сутки после хирургической санации очага гнойного воспаления. Это подтверждает данные других авторов о патогенетической значимости продукции 1Ь-8 в развитии гнойного воспаления (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2000). Выявлено повышение концентрации противовоспалительного медиатора - 1Ь-111а до 2402,1 ±29,3 пг/л, что почти в 11 раз превышает нормальные значения этого показателя (Р<0,05). Это указывает на смещение цитокинового баланса в сторону избыточной продукции противовоспалительных цитокинов.

Более выраженное воспаление способствовало развитию вторичной им-мунодепрессии (таблица 1). Анализ показателей иммунного статуса в исходном состоянии у исследуемых больных выявил наличие относительной лейкопении, снижение значений относительно нормальных показателей стимулированного НСТ-теста(в контрольной группе до 129,6±8,1 у. е., в основной -до 113,7±10,16±4,2 у. е.; Р<0,05), истощение пула Т-лимфоцитов хелперов при приросте супрессорных клеток на 7,3 % (Р<0,05), отсутствие роста концентрации иммуноглобулинов, характерного для развития воспалительного процесса, увеличение продукции относительно здоровых людей ЦИК(у больных контрольной группы до 137,3±9,8 у. е., основной - до 127,2±7,9 у. е.; Р<0,05). Эти изменения указывали на угнетение функциональной активности нейтрофилов, развитие вторичной иммунной недостаточности. Это свиде-

тельствует о том, что нарушения со стороны иммунного статуса организма при формировании гнойно-септических осложнений носят общепатологиче-

ский характер и не зависят от нозологической формы заболевания.

Таблица 1

Показатели иммунного статуса (М±га)

Показатели Здоровые люди (М±т) п=20 Знамения показателей по группам больных

Контрольная (п=12) Основная (п=П)

9 Лейкоциты, 10 /л 6-8 9,6±2,1 8,3±1,9

CD3+, % 72±7 56,3±3,11 53,1±2,2'

CD4+, % 39±5 26,6±3,11' 27,3±3,1'

CD8+, % 23±4 3б,3±3,4' 35,6±3,5'

CD4+/CD8+, ед. 1,7±4,5 0,7±0,1J 0,8±0,11

CD 16+, % 12±б 10,2±2,6 9,5±1,1

CD20+, % 9±6 8,3±3,1 8,5±3,2

Ig А, г/л 1,4±0,3 2,32±0,32' 2,28±0,32

Ig М, г/л 0,9±0,3 0,87±0,32 0,79±0,23

Ig G, г/л 1 1,6±3,6 10,61±4,92 8,31±1,72

ЦИК, у. е. 60±10 137,3±9,8' 127,2±7,9

НСТ-тест нейтр. споит., у. е. 99±27 92,6±4,2 89,1 ±4,6

НСТ-тест нейтр. стим., у. е. 198±54 129,6±8,1' 113,7±10,1'

Примечание:1 - Р<0,01-0,05 в сравнении с контролем (здоровые люди)

Представленные выше данные свидетельствуют, что развитие в послеоперационном периоде у онкоурологических больных генерализованного воспалительного процесса сопровождается повышением продукции как провоспалительных (1Ь-1Р, ТОР-а, 1Ь-8), так и противовоспалительного (1Ь-1Ка) цитокинов, смещением цитокинового баланса в сторону противовоспалительных реакций, развитием вторичной иммуннодепрессии.

В процессе проведения комплекса базисного интенсивного лечения (контрольная группа) уровень цитокинемии снижался. К 14 суткам выявили уменьшение 1Ь-1р с 474,1±70,8 пг/л до 223,7±33,1 пг/л (Р<0,05), а к 21 суткам-1ЫР с 474,1±70,8 пг/л до 109,4±21,7 1 пг/л и 1Ь-8 с 286,6±83,2 пг/л до 122,1±32,1 пг/л (Р<0,05). Тем не менее, концентрации этих провоспалительных медиа-

торов оставались высокими и значительно превышали содержание у здоровых людей (Р<0,05).

К 14 и 21 суткам исследования повышалась функциональная активность нейтрофилов. Отмечали увеличение стимулированного НСТ-теста нейтрофи-лов соответственно до 179,3±8,1 у. е. (Р<0,05), спонтанного НСТ-теста до 104,1±3,1 у. е. (Р<0,05).

Со стороны показателей адаптивного иммунитета сохранялась выраженность иммунных нарушений. Оставался низким относительно нормальных значений уровень всех пулов Т- и В- лимфоцитов (Р<0,05). Существенных изменений со стороны показателей гуморального иммунитета не регистрировали.

Включение в патологический процесс патофизиологических механизмов системного воспаления способствовало развитию эндотоксемии. Уровень ЛИИ был значительно увеличен и достигал у больных контрольной группы 9,12±1,24 у. е., основной - 11,24±1,43 у. е., что более чем в 7 раз превышало его нормальные показатели (Р<0,05). Одновременно наблюдали повышение концентрации в крови как низкомолекулярной фракции, так и среднемолекулярных пептидов. Содержание МСМ крови у анализируемых больных было более высоким, чем у здоровых лиц и достигало у больных контрольной группы 0,422±0,032 у. е., основной - 0,370±0,035 у. е. (Р<0,05). Также диагностировали высокую концентрацию МСМ в моче. Уровень этого показателя у больных контрольной группы был 0,628±0,041 у. е. , основной - 0,590±0,042 у. е., что значительно превышало нормальные значения (Р<0,05).

О высоком уровне эндотоксемии судили также по содержанию в крови и моче /?1-микроглобулина. При анализе изменений этого показателя установлено, что у исследуемых в настоящей работе больных концентрация /7?-микроглобулина в крови более чем в 5 раз, а в моче - более чем в 7 раз превышала нормальные значения этого показателя (Р<0,05). Высокое содержание данного пептида в крови и моче свидетельствовало о существенной роли пару шений функции почек в механизмах развития эндотоксикоза.

Под влиянием комплекса базисного интенсивного лечения выраженность эндогенной интоксикации снижалась. К 14 суткам лечения регистрировали уменьшение ЛИИ до 5,08±0,61 у. е., МСМ крови - до 0,306±0,021 у. е., МСМ мочи - до 0,751±0,043 у. е.,/%-МГ крови - до 9,76±0,76 мг/л и мочи - до 1899,3±100,4 мкг/л у. е. (Р<0,05). К 21 суткам наблюдали дальнейшее снижение ЛИИ, МСМ, Рг-МГ крови и мочи (Р<0,05). Однако следует отметить, что несмотря на регресс степени выраженности эндотоксического синдрома под воздействием проводимого базисного интенсивного лечения, их значения по сравнению со здоровыми людьми оставались значительно увеличенными (Р<0,05). Уровни ЛИИ и /?7-МГ были повышены более чем в 5 раз, /¡гМГ крови - более чем в 4 раза, сохранялось высоким содержание МСМ в крови и моче (Р<0,05).

В условиях выраженности токсической нагрузки наблюдали уменьшение общей концентрации альбумина до 40,45±2,66 г/л при одновременном снижении, почти в 2 раза по сравнению к нормальными значениями, его эффективной концентрации и резервной связывающей способности характеризующих количественное и качественное снижение детоксикационных свойств альбумина в системном кровотоке. Это подтверждалось резким его ростом до 19,54± 2,10 у. е., что почти в 3 раза превышало нормальные значения (Р<0,05), величины коэффициента интоксикации(Р<0,05), который является комплексным показателем эндогенной интоксикации и отражает баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов. Следует отметить, что снижение показателей транспортной функции альбумина было связано не столько с уменьшением его содержания в сыворотке крови, сколько обусловлено «загруженностью» молекулы токсическими метаболитами средней массы.

При анализе показателей ПОЛ установлено, что в исходном состоянии у исследуемых больных течение заболевания сопровождалось резким повышением уровня МДА в эритроцитах. Содержание его было увеличено более чем в 4 раза по сравнению с нормальными значениями и достигало у больных контрольной группы 5,81±0,11 нмоль/мг НЬ, основной - 7,13±0,22 (Р<0,05). Отме-

чено также нарастание его концентрации и в плазменном компоненте крови (Р<0,05). На активацию процессов пероксидации липидов указывал также повышенный уровень суммарной пероксидантной активности крови. Величина этого показателя при развитии генерализованного воспаления у онкоурологиче-ских больных почти в 3 раза превышала его значения у здоровых людей (Р<0,05).

На фоне активации процессов ПОЛ отмечали существенное снижение КА в эритроцитах (Р<0,05), что расценивали как неадекватную реакцию одного из основных ферментов первой линии антиоксидантной защиты организма. Вместе с тем, уровень КА в плазме крови существенно не менялся, а уровень СОД был существенно ниже нормальных значений (Р<0,05). Полученные данные свидетельствовуют о формировании дисбаланса в системах прооксиданты/антиоксиданты.

В процессе проведения комплекса базисного интенсивного лечения снижение активности процессов пероксидации липидов регистрировали только на 21 сутки лечения (Р<0,05). При этом активность ПОЛ сохранялась достаточно высокой, оставался значительным дефицит факторов антиоксидантной защиты организма (Р<0,05).

В настоящее время оценка общего состояния организма и качества жизни приобретает особую необходимость при разработке новых подходов в лечении и реабилитации онкобольных.

Нами были проанализированы показатели морфологического состава крови в динамике проведения базисного лечения. Полученные результаты свидетельствовали, что в исходном состоянии в общей выборке данных идентифицировались все типы адаптационных реакций, кроме повышенной активации. Частота выявления спокойной активации была наименьшей и составляла четвертую часть физиологических реакций. В подавляющем большинстве случаев превалировал острый стресс. Частота встречаемости острого стресса превышала его хроническую форму в 3 раза (таблица 2). В сумме обе формы стресса составляли 80% всей выборки данных на период до начала лечения.

Превалирование стрессорных реакций до начала лечения подтверждалось не только подсчетом индивидуальных, но и усредненных показателей. Так, среднегрупповой уровень лимфоцитов был намного меньше верхней границы стресса, что отражало выраженный иммунодефицит и снижение неспецифической резистентности. Смещение доли лимфоцитов, доходящее в отдельных случаях до 5-10%, при одновременном моноцитозе до 14% и анэозинофилии (0% эозинофилов у 14 из 20 пациентов) указывало, что формирование стресса происходит на низких уровнях реактивности, которые являются наименее благоприятными для мобилизации защитных систем.

Таблица 2

Структура адаптационных реакций у онкологических больных после применения экстркорпоральноП иммунотерапии ронколейкином (п=55).

Тип адаптационной реакции 1 сутки 14 сутки 14 сутки

Острый стресс (%) 60,0 40,0' 15,0'

Хронич. стресс (%) 20,0 10,0' 20,0

Тренировка (%) 15,0 40,0' 50,0'

Спокойн. активация (%) 5,0 10,0' 15,0'

Повыш. активация (%) 0 0 0

Лимфоциты, (%) 15,5 19,4 22,8'

Коэффициент соотношений реакций атистресс/стресс 0,25 1,0 1,9'

Примечание: 1 - Р<0,01-0,05 по отношению к исходным показателям.

Следовательно, картина исходного адаптивного состояния у онкоуроло-гических больных, послеоперационный период которых сопровождался развитием генерализованного воспалительного процесса свидетельствует о глубоком нарушении структуры основных архетипов реакций физиологического типа и подавляющем преобладании стрессогенных процессов низких уровней реактивности.

Повторное исследование показателей морфологического состава крови и идентификация адаптационных реакций на 14 сутки после начала базисного лечения не улучшило ситуацию. Напротив, в структуре реакций общего типа встречался только стресс как в острой, так и в хронической форме. 100% уровень стрессорных реакций свидетельствовал о сохранении тяжести патологиче-

ского процесса на уровне организма как целого. Специфическое влияниестан-дартной базисной терапии не затрагивало общие механизмы адаптации в ранний период лечения, что не умаляет местного влияния ее проведения.

По истечении 21 суток от начала лечения помимо стресса стали формироваться и физиологические адаптационные реакции. Однако прежде необходимо отметить некоторое смещение равновесия между острым и хроническим стрессом в сторону его острой формы, доля которой стала превышать в 1,4 раза частоту хронической формы. Уменьшение последней свидетельствовало о переходе этой реакции отчасти в острый стресс, а отчасти - в антистрессорные реакции, которые выявлялись лишь в единичных случаях. Среднестатистический уровень лимфоцитов у больных контрольной группы на 21-е сутки от начала базисной терапии продолжал оставаться на уровне стресса средних и высоких уровней реактивности.

Обобщая полученные данные, можно утверждать, что динамика переходов реакций патологического типа в физиологические реакции была практически не выражена. Доминирующим типом на всем протяжении лечения оставался стресс, составляя сначала 90%, затем 100% и, наконец, 89,4%, в то время, как при использовании экстракорпоральной иммунотерапии этот ряд составляли 80%, 50% и 35%.

Таким образом, исходя из вышеизложенного следует, что проведение комплекса стандартного интенсивного лечения у больных контрольной группы оказывало положительное влияние на течение воспалительного процесса. Вместе с тем, у этих больных следует отметить низкие темпы регресса эндо-токсикоза. Это обосновывает целесообразность включения в комплекс базисного лечения дополнительных методов, направленных на обеспечение активной дезинтоксикации, клеточного метаболизма, иммунорегуляции.

В группе больных, в комплекс интенсивной терапии которым был включен метод ЭИФТ отмечали уменьшение уровня 1Ь-1Р с 474,1±70,8 пг/л до 341,7±29,1 пг/л (Р<0,05), тогда как у больных контрольной группы этот показатель значительных изменений не претерпевал (Р>0,05). Также диагностиро-

вали более низкую концентрацию по сравнению с контролем 1Ь-8 и противовоспалительного медиатора - 1Ь-1Яа, пг/л (Р<0,05). Дальнейшее проведение ЭИФТ способствовало снижению общего уровня цитокинемии (Р<0,05). При этом в основной группе исследования наблюдали отчетливую тенденцию к восстановлению баланса медиаторов воспалительного ответа.

После окончания программы ЭИФТ улучшалось функциональное состояние нейтрофилов. Отмечено более значительное по сравнению с контролем повышение показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста со-ответсвенно до 178,3±9,8 у. е. (в контрольной - 152,1±8,2 у. е.; Р<0,05) и до 113,4±5,1 у. е. (в контрольной - 104,1±3,1 у. е.; Р<0,05). Динамика представленных данных свидетельствует о повышении под влиянием ЭИФТ ре-комбинантным интерлейкином-2 функциональной активности нейтрофилов периферической крови с увеличением их провоспалительного потенциала.

При анализе изменений показателей специфического иммунитета выявлено, что в отличие от контроля, у больных основной группы на фоне повышения общего количества зрелых Т-лимфоцитов увеличилось исходно низкое содержание Т-клеток-хелперов. В основной группе значения этого показателя увеличились до 26,1±0,9% (Р<0,05). Это сопровождалось улучшением значений иммунорегуляторного индекса Т-лимфоцитов (Р<0,05). Только у больных основной группы под влиянием экстракорпоральной иммунотерапии ронколейкином регистрировали нарастание концентрации Т-лимфоцитов с киллерными свойствами (СБ 16+), а также увеличение количества В-лимфоцитов (СО 20+) (Р<0,05).

Иммунокорригирующие эффекты ЭИФТ обеспечивали усиление активности дезинтоксикационных систем организма (таблица 3). В отличие от контрольных данных, у больных основной группы к 14 суткам лечения наблюдали адекватное купирование выраженности эндотоксемии. Это проявлялось в значительном снижении ЛИИ, /?2-МГ крови и мочи (Р<0,05). К 14 и 21 суткам исследования в основной группе выявили более интенсивную в

сравнении с контрольной группой динамику улучшения показателей эндогенной интоксикации и регресса воспалительных изменений функций почек (Р<0,05).

Таблица 3

Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидаитного

состояния организма в контрольной (1) и основной (2) группах исследования

Показатели Группы больных Значения показателей на этапах исследования

1 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

МДА пл., нмоль/мг НЬ 1 (п=32) 2 (п=31) 11,66±0,40 11,60±0,45 10,01 ±0,3 7 11,15±0,49 9,21±0,41' 8,16±0,441234 8,22±0,39ш

МДА эр., нмоль/мг НЬ 1(п=32) 2 (п=31) 7,31 ±0,26 7ДЗ±0,22 7,11±0,19 7,20±0,22 7,01±0,20 6,96±0,28 6,35±0,19ш 5,79±0,221234

СПА, ед./мл 1 (п=32) 2 (п=31) 10,29±0,33 10,31±0,26 10,10±0,27 10,08±0,29 9,92±0,21 10,01±0,37 9,п±о,31ш 8,25±0,391234

КА эр., ед./мг НЬ 1 (п=32) 2(п=31) 38,00±1,92 38,01±2,17 38,00±2,45 38,11±3,21 41,11±1,32 47,21±2,203 41,12±0,22 48,21±1,713

КА пл., нмоль ^С^/мл/мин. 1 (п=32) 2 (п=31) 5,33±0,32 5,39±0,47 5,97±0,42 б,01±0,51 5,55±0,30 5,41±0,4б 5,86±0,37 б,21±0,51

сод, ед./мг НЬ 1 (п=32) 2 (п=31) 1,22±0,21 1,23±0,31 1,22±0,20 1,15±0,29 1,81±0,204 1,19±0,27 2,05±0,204 1,34±0,27

Примечание: 1 -Р<0,01-0,05 в сравнении с исходом;

2 - Р<0,01-0,05 в сравнении с 7 сутками;

3 - Р<0,01-0,05 в сравнении с 14 сутками;

4 - Р<0,01-0,05 в сравнении с контрольной группой.

При анализе полученных результатов у больных основной группы регистрировали более раннее увеличение фильтрации почками МСМ и уменьшение концентрации Д-МГ в моче (Р<0,05), что указывало на снижение активности генрализованного воспаления. Эти изменения у больных основной группы выявили к 14 и 21 суткам лечения (Р<0,05). Здесь же диагностировали значительное снижение исходно увеличенного уровня МДА плазмы и эритроцитов, суммарной пероксидантной активности крови (Р<0,05). Значения этих показателей были ниже результатов, полученных в контрольном исследовании (Р<0,05). При этом у больных основной группы к 14 и 21 суткам лечения констатировали более высокую по сравнению с контролем концентрацию СОД и клеточной КА (Р<0,05) (таблица 3).

Адекватность иммуномодулирующих эффектов ЭИФТ ронколейкином патогенетической структуре иммунных дисфункций обосновывает целесооб-

разность его применения в комплексе интенсивного лечения больных генерализованным воспалением, осложнившим послеоперационный период онко-урологических больных.

Применение в комплексе лечения генерализованного воспаления рекомби-нантного интерлейкина-2 оказывало положительное влияние на течения адаптационных реакций организма. Так у больных основной группы исследования на 7 сутки от начала лечения основным позитивным моментом явилось формирование реакций антистрессорного характера. Частота выявления реакции тренировки превысила исходный уровень в 2,7 раза (Р<0,05). Вдвое увеличилось число случаев развития реакции спокойной активации, а идентифицировать реакцию повышенной активации ни в одном случае не удалось. Иными словами, в структуре антистрессорных реакций лидирующее место занимала реакция тренировки, доля которой в 4 раза была выше, чем спокойной активации (Р<0,05). В то же время половину общегрупповой структуры составляли реакции стрес-сорного типа. Однако была статистически подтверждена инволютивная динамика развития этих реакций. Выявляемая до лечения в 60% случаев доля острой формы стресса сократилась к 14 суткам от начала лечения в 1,5 раза, а частота хронической формы - в 2 раза (Р<0,05). Также установлено, что использование в комплексе интенсивного лечения ЭИФТ способствует выраженному биоадаптивному эффекту. Это проявлялось в устойчивой динамике формирования интегральных антистрессорных реакций с преобладанием реакции тренировки, достигающих к 21 суткам лечения уровня 65% и обеспечивающих различие коэффициента соотношения со стрессом в 19 раз по сравнению с контролем (Р<0,05). Кардинальная смена интегральных реакций в пользу формирования антистрессорных состояний указывает на общность механизмов биоадаптивных процессов.

Дополнение в комплекс лечения методов экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 позволило улучшить результаты лечения этих больных (таблица 4). Уменьшилась частота перехода заболевания в более тяжелые стадии до 18,1±2,8 % (в контрольной группе - 37,5±2,2 %;

Р<0,05), сократились сроки проведения интенсивного лечения до 5,1±0,5 суток (в контрольной группе - 7,7±0,8 суток; Р<0,05), снизилась оющая госпитальная летальность с 13,7 до 9,1 % (Р<0,05).

Таблица 4

Результаты лечения больных в основной (с применением экстракорпоральной иммунотерапии г!Ь-2) и контрольной группах.

Показатели Значения показателей по группам больных

Контрольная Основная

Средняя длительность интенсивного лечения, к/день 9,7±0,6 5,1±0,5

Общая летальность, % 13,7 9,1

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился гнойно-септическими осложнениями, развитие генерализованной воспалительной реакции протекает на фоне повышения сывороточного содержания как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, нарушения цитокинового баланса, снижения фагоцитарной активности нейтрофи-лов, формирования вторичной Т-клеточной недостаточности с преимущественным дефицитом Т-лимфоцитов с хелперными свойствами, нарушением процессов антигенспецифического иммунного ответа. При этом важную роль играет развитие окислительного стресса.

Включение в комплекс интенсивного лечения данной категории больных экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным интерлей-кином-2 обеспечивает адекватность его корригирующих эффектов патогенетической структуре иммунных дисфункций, оказывает положительное влияние на течение окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма, течение генерализованного воспаления, улучшает исходы госпитального этапа лечения этих больных.

23

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у 87 из 410 урологических больных, которым были произведены оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний (21,2 %), течение послеоперационного периода сопровождается развитием гнойно-септических осложнений. Развитие генерализованного воспаления характеризовалось резким повышением по сравнению со здоровыми людьми концентрации сывороточного содержания провоспалительных (1Ь-1Р до 290,0+69,3 пг/л; ТЫБ-а до 136,0+23,4 пг/л; 1Ь-8 до 500,8+88,3; Р<0,05), смещением цитокинового баланса в сторону избыточного превалирования противовоспалительных медиаторов. Это сопровождалось углублением исходной вторичной иммунодепрессии: лейкопении, снижением значений относительно исхода показателей стимулированного НСТ-теста, истощением пула Т-лимфоцитов хелперов при при росте супрессорных клеток на 7,3 %, отсутствием роста концентрации иммуноглобулинов, увеличением продукции ЦИК, угнетением функциональной активности нейтрофилов (Р<0,05).

2. Включение в патологический процесс патофизиологических механизмов системного воспаления способствовало развитию эндотоксемии. Выявлено повышение более, чем в 5 раз лейкоцитарного индекса интоксикации, в 2 и более раз молекул средней массы в крови и моче, увеличение синтеза 02 микроглобулина (Р<0,05).

3. Системная активация процессов перекисного окисления липидов в ответ на воспаление приводила к истощению антиоксидантного потенциала, угнетению ответных реакций антиоксидантной системы, нарушению окси-дантно-антиоксидантного баланса. Выявлено значительное повышение МДА плазмы и эритроцитов, СПА, уменьшение эритроцитарной КА и СОД (Р<0,05).

4. Применение в комплексе интенсивного лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений у онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии ронколейкином способствовало более раннему и выраженому купированию активности генерализованной воспалительной

реакции, степени выраженности эндотоксемии, оптимизации течения окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма. Под влиянием экстракорпоральной иммунотерапии отмечена устойчивая динамика формирования интегральных антистрессорных реакций с преобладанием реакции тренировки, достигающих к 14 суткам лечения уровня 65% и обеспечивающих различие коэффициента соотношения со стрессом в 19 раз по сравнению с контролем (Р<0,05).

5. Включение в комплекс интенсивного лечения онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейки-ном-2 позволило улучшить результаты лечения. Снизилась частота перехода генерализованного воспаления в более тяжелые стадии с 37,5 % до 18,1 %, сократились сроки проведения интенсивного лечения с 7,7±0,8 до 5,1±0,6 суток, госпитальная летальность уменьшилась с 13,7% до 9,1% (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патогенетически обосновано и целесообразно включение в комплекс интенсивного лечения онкоурологическим больным, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септических осложнений, экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

2. Проведение экстракорпоральной иммунотерапии следует осуществлять посредством обработки лейкомассы (3 млн клеток), полученной в процессе лейкоцитафереза, 300 тыс. М.Ед. ронколейкина в течение 90 минут при температуре 37°С с последующей реинфузией. Лейкоцитаферез следует проводить на сепараторах крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. П.П. Моргун, А.Н. Шевченко, Н.Д.Ушакова / Влияние экстракорпоральной иммунотерапии г1Ь-2 на течение эндотоксического синдрома у онкоурологических больных, развившегося в послеоперационном периоде // В кн. Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. -2010.-С. 555-560.

2. Н.Д. Ушакова, П.П. Моргун, А.И. Шихлярова, Т.А. Снежко / Влияние экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином - 2 на характер и структуру интегральных адаптационных реакций при гнойно-септических осложнениях у онкоурологических больных // XII съезд анестезиологов-реаниматологов России: Тезисы докладов. - Москва., 2010 - С. 97.

3. П.П. Моргун., Н.Д. Ушакова., Е.Ю Златник., Т.А. Снежко / Экстракорпоральная иммунотерапия Ронколейкином в коррекции эндотокси-коза при гиойно-септических осложнениях у онкоурологических больных // Цитокины и воспаление. - Т. 9, № 4 - 2010. - С. 104-105

4. Г.К. Максимов, Н.Д. Ушакова, П.П. Моргун, Т.А. Снежко / Структура адаптационных реакций организма у онкологических больных после проведения экстракорпоральных методов детоксикации // Вестник Южного научного центра РАН - Т. 6, № 2 - 2010 - С.86-89.

Список условных обозначений

ОКА - общая концентрация альбумина

АОС - антиоксидантная система крови

КА - каталаза

КИ - коэффициент интоксикации

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы среднемолекулярной массы

опн - острая почечная недостаточность

пол - перекисное окисление липидов

сод - супероксидисмутаза

СПА - суммарная пероксидантная активность

ССА - связывающая способность альбумина

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Дг-МГ - /^-микроглобулин

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2333. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Проблема гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля остается в числе самых актуальных в современной медицине, несмотря на использование новых медицинских технологий, внедрение в клиническую практику современных высокоэффективных антибактериальных и иммунотропных препаратов. Развитие генерализованного воспаления в хирургической практике достигает 400-500 тысяч случаев в год, а летальность этих больных даже в ведущих отечественных и зарубежных клинических центрах - 30-50 % (Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., 2006; Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., 2011; Vincent J. L., Sark Y., Sprung C.L. et al., 2006; Delinger J. F. et al., 2008).

В настоящее время известно, что развитие онкологического процесса сопровождается нарушением состояния адаптивного иммунитета, которые углубляются в условиях проведения обширных хирургических вмешательств, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также лиц, имеющих тяжелую сопутствующую соматическую патологию. Иммунные дисфункции вносят значительный вклад в патогенез генерализованного воспаления и являются не только признаком его развития, но во многом обеспечивают его возникновение и последующее прогрессирование (Vasselon T., Detmers Р.А., 2002; Angstwurm M. W. et al., 2007). Исходя из этого очевидна необходимость применения у данной категории больных методов иммунотерапии, способных эффективно корригировать развивающиеся иммунные дисфункции. В настоящее время доказано, что наиболее мощными средствами иммунокоррекции являются цитокиновые препараты, в частности рекомбинантный интерлейкин-2. Многогранность биологической активности рекомбинантного интерлейкина-2 позволяет при его применении рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватному её взаимодействию с другими системами организма (Кетлинский С.А., 2007; Козлов В.К., 2011; Насонов E.JL, Самсонов М.Ю. 2011; Kubota Т. et al., 2009).

По данным современной литературы, наиболее перспективным направлением иммунотерапии является экстракорпоральная иммуннофармакотерапия на аутологичных клетках моноклонально-моноцитарного ряда (Костюченко A. JL, 2000). Данный метод имеет ряд преимуществ:

- экстракорпоральное использование лекарственных веществ позволяет применять их в концентрациях намного более низких, чем терапевтические;

- клетки во время обработки препаратом in vitro находятся вне контроля факторов, образующихся в организме больного и препятствующих активации клеток in vivo;

- индуцированные in vitro клетки действуют строго целенаправленно и обеспечивают доставку медиаторов к физиологически' предназначенным, клеткам-акцепторам.

Исходя из этого нами был разработан, и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения онкоурологических больных с осложненным течением послеоперационного периода путем включения в комплекс интенсивного лечения экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание провоспалительных (IL-1(3, TNF-a, IL-8) и противовоспалительного (IL-IRa) цитокинов, иммунного статуса у онкоурологических больных с осложненным, течением послеоперационного периода.

2. Изучить изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), молекул средней молекулярной массы (МСМ) и /3?-микроглобулина (/?2-МГ) в крови и моче в процессе развития эндотоксикоза.

3. Исследовать состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септического процесса.

4. Определить влияние экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 на характер течения генерализованного воспаления.

5. Оценить влияние экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 на характер течения адаптационных реакций организма.

6. Оценить клиническую эффективность применения экстракорпоральной иммунотерапии при лечении гнойно-септических послеоперационных осложнений у онкоурологических больных.

Научная новизна исследования

1. Впервые у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился гнойно-септическими осложнениями, проведено комплексное исследование изменений иммунного статуса, характера течения окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма.

2. Формирование генерализованной воспалительной реакции протекает на фоне повышения сывороточного содержания как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, нарушением цитокинового баланса, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, формированием вторичной Т-клеточной недостаточности с преимущественным дефицитом Т-лимфоцитов с хелперными свойствами, нарушением процессов антигенспецифического иммунного ответа.

3. Доказана важная роль окислительного стресса в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.

4. Разработан и внедрен в клиническую практику метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 приоритетная справка №32010127731/14(039431) от 05.07.2010). Доказана адекватность его корригирующих эффектов патогенетической структуре иммунных дисфункций, положительное влияние на течение окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма.

Практическая значимость

Получены новые данные о патогенезе развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных. Доказан существенный вклад иммунных дисфункций и окислительного стресса в развитии генерализованной воспалительной реакции.

Обосновано применение в комплексе лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

Применение в клинической практике экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 позволило снизить частоту перехода заболевания в более тяжелые стадии гнойно-воспалительного процесса на 19,1±2,5 %, сократить продолжительность периода интенсивного лечения — на 5,6±0,5 суток, снижение летальности на 4,6 % (Р<0,05).

Основное положение, выносимое на защиту

Развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений у онкоурологических больных сопровождается углублением исходных нарушений иммунологического статуса, окислительного стресса, срывом адаптационных реакций организма. Включение в комплекс интенсивного лечения экстракорпоральной иммунотерапии ронколейкином оказывает положительное влияние на характер течения генерализованного воспаления, улучшает исход лечения госпитального периода этих больных.

Внедрение в клиническую практику

Метод экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 у онкоурологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септических осложнений, внедрен и применяется в клинической практике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, урологического отделения БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них — 2 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала, методов лечения и исследований, 3 глав собственных исследований с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включет 118 отечественных и 77 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.

выводы

1. Установлено, что у 87 из 410 урологических больных, которым были произведены оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний (21,2 %), течение послеоперационного периода сопровождается развитием гнойно-септических осложнений.

2. Развитие генерализованного воспаления характеризовалось резким повышением по сравнению со здоровыми людьми концентрации сывороточного содержания провоспалительных (1Ь-1р до 290,0+69,3 пг/л; ТЫБ-а до 136,0+23,4 пг/л; 1Ь-8 до 500,8+88,3; Р<0,05), смещением цитокинового баланса в сторону избыточного превалирования противовоспалительных медиаторов. Это сопровождалось углублением исходной вторичной иммунодепрессии: лейкопении, снижением значений относительно исхода показателей стимулированного НСТ-теста, истощением пула Т-лимфоцитов хелперов при при росте супрессорных клеток на 7,3 %, отсутствием роста концентрации иммуноглобулинов, увеличением продукции ЦИК, угнетением функциональной активности нейтрофилов (Р<0,05).

3. Включение в патологический процесс патофизиологических механизмов системного воспаления способствовало развитию эндотоксемии. Выявлено повышение более, чем в 5 раз лейкоцитарного индекса интоксикации, в 2 и более раз молекул средней массы в крови и моче, увеличение синтеза ^ микроглобулина (Р<0,05).

4. Системная активация процессов перекисного окисления липидов в ответ на воспаление приводила к истощению антиоксидантного потенциала, угнетению ответных реакций антиоксидантной системы, нарушению оксидантно-антиоксидантного баланса. Выявлено значительное повышение МДА плазмы и эритроцитов, СПА, уменьшение эритроцитарной КА и СОД (Р<0,05).

5. Применение в комплексе интенсивного лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений у онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии ронколейкином способствовало более раннему и выраженому купированию активности генерализованной воспалительной реакции, степени выраженности эндотоксемии, оптимизации течения окислительно-восстановительных и адаптационных реакций организма. Под влиянием экстракорпоральной иммунотерапии отмечена устойчивая динамика формирования интегральных антистрессорных реакций с преобладанием реакции тренировки, достигающих к 14 суткам лечения уровня 65% и обеспечивающих различие коэффициента соотношения со стрессом в 19 раз по сравнению с контролем (Р<0,05).

6. Включение в комплекс интенсивного лечения онкоурологических больных экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 позволило улучшить результаты лечения. Снизилась частота перехода генерализованного воспаления в более тяжелые стадии с 37,5 % до 18,1 %, сократились сроки проведения интенсивного лечения с 7,7±0,8 до 5,1±0,6 суток, госпитальная уменьшилась летальность с 13,7% до 9,1% (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Патогенетически обосновано и целесообразно включение в комплекс интенсивного лечения онкоурологическим больным, послеоперационный период которых осложнился развитием гнойно-септических осложнений, экстракорпоральной иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

2. Проведение экстракорпоральной иммунотерапии следует осуществлять посредством обработки лейкомассы (3 млн клеток), полученной в процессе лейкоцитафереза, 300 тыс. М.Ед. ронколейкина в течение 90 минут при температуре 37°С с последующей реинфузией. Кратность процедур 3-5 в зависимости от характера течения гнойно-воспалительного процесса с интервалом 24 часа. Лейкоцитаферез следует проводить на сепараторах крови.