Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Экспрессия антимикробных пептидов у больных акне,получающих лечение системным изотретиноином

На правах рукописи

Боровая Алёна Сергеевна

Экспрессия антимикробных пептидов у больных акне, получающих лечение системным изотретиноином

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 дпр т

Москва 2013

005052215

005052215

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московский Государственный Университет Пищевых Производств

Масюкова Светлана Андреевна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Снарская Елена Сергеевна

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита диссертации состоится «_2 »20/3 г. в « /Ч» часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. М. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

г

Автореферат разослан «

и » О..Ь 20 8г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

Актуальность исследования. Акне (угревая болезнь, вульгарные угри) — распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Встречаемость тяжелых и средне-тяжелых форм составляет, по данным разных авторов, 20%-35% от общей заболеваемости акне [Amado J.M. et al., 2006; Nijsten Т. et al., 2007; Nast A. et al., 2012]. Согласно официальной статистике в Российской Федерации акне диагностируется у 88% обследованного населения в возрасте от 16-25 лет [Кубанова А.А. с соавт., 2003].

Лечение акне на сегодняшний день представляет актуальную социальную задачу в связи с поражением лица, формированием поствоспалительных явлений (дисхромии, рубцовые изменения), отсутствием эффекта от ранее проводимой терапии, что часто сопровождается выраженной психосоциальной дезадаптацией больных даже при нетяжелых формах дерматоза [Аравийская Е.Р., 2003; Белоусова Т.А. с соавт., 2006; Львов А.Н. с соавт., 2008; Олисова О.Ю с соавт., 2011]. Данный факт определяет актуальность исследования патогенетических аспектов акне для понимания причин развития тяжелых форм заболевания и дальнейшей разработки эффективных методов лечения.

Хотя акне было и остается предметом интенсивных наблюдений, его этиопатогенез не до конца изучен. Известно, что P. acnes играют важную роль в патогенезе акне. Несмотря на принадлежность данных бактерий к резидентам нормальной микрофлоры кожи, P. acnes продуцируют большое количество медиаторов воспаления, которые в свою очередь влияют на экспрессию антимикробных пептидов (АМП), участвующих в формировании воспаления [Greenman J. et al., 1983; Kurokawa I. et al., 2009; Vowels B.R. et al., 1999]. Список известных на сегодняшний день пептидов с антимикробной активностью, найденных в коже, насчитывает более 20. Было доказано, что данные пептиды играют роль в хемотаксисе лимфоцитов и участвуют в регуляции роста клеток и заживлении ран [Wiesner J. et al., 2010].

На сегодняшний день представляется очевидным, что АМП формируют «химический щит» на поверхности кожи, а также участвуют в координации многочисленных компонентов врожденной и адаптивной иммунной системы [Braff М.Н. et al., 2005; Schauber J. et al., 2007]. Тем не менее, представлены только немногочисленные исследования зарубежных авторов и единичные работы отечественных дерматологов, изучающие роль АМП при акне [Philpott М.Р., 2003; Ganceviciene R. et al., 2009; Schlapbach C. et al., 2009; Ganceviciene R. et al., 2006; Chronnell C.V.T. et al., 2001; Махмудов А. В. с соавт, 2012].

Некоторые из них демонстрируют, что пациенты с угревой болезнью имеют нарушения регуляции продукции АМП [РЫ1рой М.Р., 2003]. В других работах можно наблюдать увеличение уровня АМП в воспалительных участках кожи, что указывает на возможную роль некоторых пептидов в. защите от инфекции [Оапсеушепе Л. е1 а1., 2009; БсЫарЬасЬ С. е1 а1., 2009; Оапсе\чс1епе И.. е1 а1., 2006; СЬгоппеИ С.У.Т. е1 а1., 2001]. Однако исследования, посвященные более детальному качественному и количественному анализу большинства АМП, участвующих в акне, не проводились.

В лечении угревой болезни в последние годы удалось достичь больших успехов. Системный изотретиноин признан единственным препаратом, приводящим к длительной ремиссии заболевания у 70-80% больных [Но V. е1 а1., 1995; СипНГГе W. I, 1993]. Более 20 лет он остается самым эффективным медикаментозным средством терапии средних и тяжелых форм акне, поскольку оказывает влияние на основные этиопатогенетические факторы дерматоза. Ограничением его применения для лечения пациентов с более легкими формами заболевания являются многочисленные побочные эффекты, которые в основном являются (кроме тератогенного эффекта) дозозависимыми [СипНйе \V.J- е1 а1., 1994]. В связи с этим представляется актуальной оптимизация терапии акне легкой и средней степени тяжести, направленная на снижение ежедневной и курсовой дозы системного изотретиноина с целью повышения переносимости лечения при сохранении его эффективности. В тоже время представляет научный и клинический интерес исследование АМП, присутствующих в элементах акне в сравнении с непораженной кожей. При этом влияние терапии изотретиноином на экспрессию основных типов АМП в коже больных акне до настоящего времени не проводилось, что также послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетической роли 14 типов АМП в коже больных акне в процессе лечения системным изотретиноином. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить уровень относительной экспрессии АМП в коже больных акне методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.

2. Изучить корреляцию относительной экспрессии исследуемых АМП с изменением клинической картины в процессе лечения.

3. Оценить клиническую эффективность различных схем изотретиноина у больных акне в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Установить частоту встречаемости побочных эффектов в зависимости от дозы изотретиноина.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена относительная экспрессия наиболее важных АМП (кателицидина, р-дефензина-2, лактоферрина, а-дефензина, гранулизина, перфорина, 11АЫТЕ8, лизоцима, дермцидина, РНК-азы-7, псориазина, СХСЬ9, хромогранина В, субстанции Р) в динамике лечения системным изотретиноином. У больных акне выявлено увеличение относительной экспрессии кателицидина, Р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7, подавление относительной экспрессии а-дефензина.

Нами установлено, что такие антимикробные пептиды как кателицидин, (З-дефензин-2, лактоферрин, лизоцим, РНК-аза-7, псориазин и а-дефензин принимают активное участие в патогенезе акне, в тоже время остальные АМП не играют роли в развитии заболевания.

Впервые изучено влияние стандартных схем терапии изотретиноином на показатель относительной экспрессии исследуемых АМП у пациентов с тяжелым течением акне, которое заключается в нормализации относительной экспрессии АМП в виде увеличения а-дефензина, подавления кателицидина, р-дефензина-2, тенденции к снижению лактоферрина, псориазина, лизоцима. При этом отмечается отсутствие статистически значимых изменений относительной экспрессии в случае РНК-азы-7, гранулизина, перфорина, ИАМТЕЯ, дермцидина, СХСЬ9, хромогранина В, субстанции Р.

Практическая значимость:

1. Определен спектр наиболее важных АМП, которые могут быть использованы для оценки динамики заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Созданы предпосылки дальнейших экспериментов с участием исследованных нами АМП с целью поиска новых терапевтических стратегий в терапии вульгарных угрей.

3. Патогенетически обоснована, подтверждена и внедрена в практику терапия акне легкой и средней степени тяжести низкими дозами изотретиноина (<0,5 мг/кг/день), позволяющая повысить эффективность и переносимость лечения акне легкой и средней степени тяжести, а также акне, резистентных к

стандартной терапии; добиться отсутствия значимых побочных эффектов, характерных для терапии системными ретиноидами и снизить количество рецидивов.

4. При сравнительном анализе частоты встречаемости побочных эффектов при лечении стандартными и низкими дозами изотретиноина подтверждено отсутствие значимых побочных эффектов при терапии низкими дозами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе акне значительная роль принадлежит АМП, проявляющаяся в увеличении относительной экспрессии кателицидина, р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7, подавлении относительной экспрессии а-дефензина.

2. Положительная динамика в процессе терапии акне коррелирует с нормализацией относительной экспрессии исследуемых АМП, а именно, в увеличении а-дефензина, подавлении относительной экспрессии кателицидина, Р-дефензина-2, тенденции к снижению лактоферрина, псориазина, лизоцима.

3. Для лечения больных акне легкой и средней степени тяжести оптимальными дозами системного изотретиноина являются низкие дозы препарата (<0,5 мг/кг/день), для тяжелой степени акне - стандартные дозы изотретиноина (0,5-1 мг/кг/день) при достижении кумулятивной дозы 128,4 мг/кг.

4. При сравнительном анализе частоты встречаемости побочных эффектов при лечении стандартными и низкими дозами изотретиноина отсутствуют значимые побочные эффекты при терапии низкими дозами.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на научно-практической конференции с международным участием XXIX «Рахмановские чтения», г. Москва, 2012 г., научно-клинической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва, 2012г.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 16 октября 2012 года.

Личный вклад автора.

Автором проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных разной степени тяжести акне, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Публикации.

Результаты диссертационной работы отражены в 5 печатных работах, 3 из них опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 74 рисунками, 4 фотографиями. Список литературы включает 177 источников, в том числе 64 отечественных и 113 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом исследования служили данные динамического клинико-лабораторного обследования 60 больных акне, получавших лечение в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Лабораторную часть работы проводили в лаборатории молекулярной биологии Клиники Аллергологии и Дерматологии университета Людвига-Максимильяна города Мюнхена (Германия).

В исследование были включены дееспособные больные (мужчины и женщины) с установленным диагнозом акне легкой, средней, тяжелой степени тяжести в возрасте от 18 лет, не получавшие в течение 2-х недель до начала терапии системным изотретиноином (препаратом Роаккутан) любых системных или топических методов лечения. В исследование не были включены пациенты с любыми соматическими заболеваниями в стадии обострения, наличием психических расстройств, беременностью (имеющаяся или планируемая в течение ближайшего года).

Всем пациентам проводилось обследование по единой программе, которая включала углубленное изучение анамнестических данных, жалоб, клинического течения заболевания, дерматологического статуса, дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), клинико-лабораторное обследование.

В качестве дерматологической оценки степени тяжести акне была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии в модификации М.А. Самгина и С.А. Монахова [Самгин М.А. с соавт., 2005]. Критерием степени тяжести служил преобладающий тип элементов и их количество:

I степень - комедоны (открытые и закрытые) и до 10 папул;

II степень - комедоны, папулы и до 5 пустул;

III степень - комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;

IV степень - выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы, с формированием множественных, болезненных узлов и кист.

Методы исследования включали:

1 .Лабораторные методы:

а) гематологическое исследование крови (общий анализ крови) до

лечения и каждый месяц в процессе лечения;

б) биохимическое исследование крови (креатинин, общий билирубин,

холестерин, ACT, AJIT, у-ГТ, липидный профиль) проводили до лечения

и каждый месяц в процессе лечения;

в) тест на беременность (для лиц женского пола) проводили до лечения, далее пациенты подписывали информированное согласие о побочных эффектах препарата.

2. Молекулярно-биологическое исследование:

Количественная ПЦР в реальном времени (q-RT PCR) с целью выявления относительной экспрессии АМП: кателицидина, р-дефензина-2, а-дефензина, лизоцима, псориазина, лактоферрина, RANTES (CCL5), субстанции Р, CXCL9, хромогранина В, гранулизина, дермцидина, РНК-азы-7, перфорина.

Объектом исследования служил биопсийный материал воспалительных элементов кожи больных тяжелой степенью акне, взятый методом «бритвенной» биопсии до лечения Роаккутаном, через 2 и 6 месяцев лечения. Данная группа пациентов получала первые 2 месяца стандартную фиксированную дозу препарата, равную 0,5 мг/кг в сутки. Выбранная нами доза изотретиноина через 2 месяца лечения предположительно должна была иметь более видимую динамику изменений экспрессии АМП по сравнению с низкими дозами. Для сравнения были взяты пробы кожи здоровых добровольцев, составляющих группу контроля.

Наше исследование имело цель определить наличие и количество мРНК определенного спектра АМП, что позволило получить количественную информацию о содержании данной мРНК в клетках и, соответственно, судить об уровне экспрессии исследуемых генов в коже.

Исследование включало 3 этапа:

1. Изоляция общей РНК клетки

2. Синтез к-ДНК в результате реакции обратной транскрипции

3. Непосредственно реакция q-RT PCR

Для осуществления метода были использованы следующие материалы:

1. Пробы кожи, взятые методом «бритвенной биопсии» с папулезных элементов области спины 13 больных акне до лечения, 11 больных через 2 месяца терапии и 6 больных после завершения лечения;

2. 11 проб кожи здоровых добровольцев;

3. Раствор-стабилизатор РНК (RNAlater RNA Stabilization Reagent (Qiagen) #76106);

4. Специфические олигонуклеотидные зонды TaqMan для регистрации флюоресценции;

5. Праймеры;

6. PBGD specific Probe Set Roche #05046149001;

7. Наборы:

- Precellys tissue RNA kit (Peqlab) #12-7621-00;

- iScript cDNA Synthese Kit (Biorad) #170-8890;

- Kombipack Light Cycler Set Roche #04957202702.

8. Амплификатор Light Cycler (Германия).

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ «GraphPad Prism 4.03». Для сравнения результатов показателей относительной экспрессии до лечения, через 2 месяца и после лечения внутри групп использовался непараметрический, парный, двусторонний тест Вилкоксона. Для сравнения результатов относительной экспрессии между пациентами с акне и контрольной группой, был использован непараметрический, непарный, двусторонний тест Манн-Уитни. Различие средних показателей считалось достоверным при уровне значимости <0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а также значимость его отличия от нуля.

Характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов - 37 женщин и 23 мужчины в возрасте от 18 до 45 лет, преобладали лица женского пола в возрасте от 18 до 30 лет. Пик частоты обращений к врачу у женщин приходился на возраст 21-30 лет (81%), что указывает на более частую встречаемость поздних акне у женщин.

При распределении больных по степени тяжести акне в первую группу с легкой степенью тяжести вошли 25 (41,76%) больных, во вторую группу со средней степенью - 22 (36,7%) больных, в третью группу с тяжелой степенью -13 (21,7%) больных акне (Рис.1). При этом, акне легкой степени встречалось у 33,3% женщин, однако тяжелая степень тяжести акне была выявлена преимущественно у мужчин (16,7%). Эти данные указывают на обращаемость мужчин за врачебной помощью при более тяжелых формах заболевания.

Рисунок 1. Распределение больных по степени тяжести акне

10

Акне преимущественно фациальной локализации имело место у 32 (53%) больных, дорсальной - у 4 (7%), фациально-дорсальной - у 15 (25%) больных, области декольте - у 1 (2%) больного. Распространение процесса на все зоны было отмечено у 8 (13%) больных.

Длительность заболевания на момент обращения варьировала от 1-го года до 20 лет и у наибольшего количества больных (56,7%) составляла 3-5 лет, среди них преобладали пациенты со средней и легкой степенью тяжести.

Катамнестические данные свидетельствуют о недостаточной клинической эффективности проводимых ранее лечебных мероприятий. До нашего исследования получали лечение различными пероральными антибиотиками 28 больных, системными ретиноидами - 3, антиандрогенами - 8. Многократные косметические процедуры (чистки, пилинги и др.) проводились 30 пациентам. Периодически использовали наружные средства для лечения акне 39 человек.

37 (61,7%) больных связывали начало заболевания или ухудшение процесса с наличием или обострением сопутствующей патологии, в основном, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными и гинекологическими заболеваниями. У большинства больных имелась сопутствующая патология, среди которой можно выделить желудочно-кишечные нарушения, проявляющиеся хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, хроническим холециститом, хроническим энтероколитом, наблюдаемые у 21 (35%) больного. Патология мочеполовой системы (хронический цистит, дисфункция яичников, хронический аднексит, бактериальный вагиноз) была выявлена у 6 (16%) женщин (Рис. 2).

я ЖКТ-заболеаания

0 ЛОР-зэболевания

к психоэмоциональные

расстройсгва III нейроэндокринные

заболевания ■ заболевания мочеполовой

системы ж другие кожные заболевания

Рисунок 2. Сопутствующие заболевания у больных акне

Отягощенный семейный анамнез по двум родителям был выявлен у 12 больных, по одному родителю - у 25 больных. Наличие наследственной

отягощенности выявлено достоверно чаще у мужчин (85,3%), чем у женщин (41,4%). Следует отметить, что 63,3% больных с наследственной предрасположенностью не имели в анамнезе сопутствующих заболеваний, что может указывать на генетический фактор как основополагающий патогенетический механизм заболевания.

Методика лечения

Все пациенты были разделены на 2 основные группы в зависимости от степени тяжести акне и суточной дозы назначаемого системного изотретиноина (схема 1).

В первую группу вошли 47 больных с легкой или средней степенью акне (I или II степени). Высыпания пациентов в данной группе характеризовались обилием невоспалительных элементов (открытых и закрытых комедонов), небольшим количеством папул и пустул. Пациенты данной группы получали низкие (0,2-0,4 мг/кг/день) или очень низкие (<0,2 мг/кг/день) дозы препарата Роаккутан. В данной группе критерием излечения и завершения терапии служило разрешение всех элементов и отсутствие новых высыпаний в течение 2 месяцев после отмены препарата.

Вторая группа из 13 больных тяжелой формой акне (III степени) характеризовалась наличием преимущественно узловато-кистозных и папуло-пустулезных элементов на лице, а также на верхней части груди и спины, в некоторых случаях элементы разрешались с образованием рубцов. Данная группа получала стандартные дозы Роаккутана (0,5-1 мг/кг/день). При этом первые 2 месяца терапии суточная доза составляла 0,5 мг/кг, далее в зависимости от клинической картины доза могла быть изменена. Снижение суточной дозы изотретиноина проводили с учетом разрешения элементов акне (уменьшения количества комедонов, регресса папупо-пустулезных элементов). На завершающих этапах лечения (последние 2 месяца) ежедневная доза обычно снижалась до 20 мг/кг. При данном методе лечения мы придерживались достижения суммарной курсовой дозы препарата 120-150 мг/кг.

С целью купирования сухости кожи лица в процессе терапии системным изотретиноином все пациенты дополнительно применяли увлажняющие средства лечебной косметики.

Схема 1. Схема проведения исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Детальный анализ относительной экспрессии АМП

При детальном анализе кателицидина (Р<0,001), р-дефензина-2 (Р<0,001), лактоферрина (Р<0,001), лизоцима (Р<0,001) отмечалось статистически значимое увеличение показателя относительной экспрессии до лечения по сравнению с контролем, постепенно снижающееся через 2 и 6 месяцев терапии (Рис.4-7).

Похожая тенденция наблюдалась в случае РНК-азы-7 (Р<0,001) и псориазина (Р<0,001) (Рис.8-9).

При этом сниженная до лечения относителительная экспрессия а-дефензина постепенно увеличивалась в процессе терапии (Рис.10).

Кателицидин

долечеиия 2месяца бмеспцсв контроль Пациенты и группа контроля

к 26000'

а 12,ооот-

л 10.000-¡5 8.000£ 6,000-й 4,000£ 2,000-о о-

р-дефензин-2

до лечения 2 месяца б месяцев контроль Пациенты и группа контроля

Рис. 4-5 Относительная экспрессия кателицидина и р-дефензина-2

к 500

о

а 400

п 30(1

X

200

1!

О 100

1 0

Лактоферрин

до лечения 2 месяца 6 месяцев контроль Пациенты и группа контроля

60-

к

§ 55.

ш 50« а

5

8 40$ «"Г

X л

5 10' ж

В 5-о о-

Лизоцим

2 месяца 6 месяцев контроль Пациенты и группа контроля

Рис. 6-7 Относительная экспрессия лактоферрина и лизоцима

Псориазин(Э100А7)

РНК-аза-7

; 22.5-, [. 20,0' | 17.5' 15.0-I 12.5-| 10.0. ; 7.5-1 ! 5.0' : 2.51 0.0'

Г

I

до лечения 2 месяца 6 месяцев контроль Пациенты и группа контроля

; 2000-1

Н500-! 1000? 500? 50-1

! 20-т

Г

1Г

г

до лечения 2 месяца в месяцев контроль Пациенты и группа контроля

Рис. 8-9 Относительная экспрессия РНК-азы-7 и псориазина

а-дефензин

до лечения 2 месяца б месяцев контроль Пациенты и группа контроля

Рис.10 Относительная экспрессия а-дефензина

Относительная экспрессия других АМП (гранулизина, перфорина, RANTES, CXCL9, дермцидина, субстанции Р, хромогранина В) не выявила значительных изменений в группах больных в сравнении с контрольной группой.

Изучив актуальную научную литературу, можно отметить, что относительная экспрессия большинства исследованных нами АМП не была изучена до настоящего времени. Наши данные подтверждают результаты других исследований Nagy I., et al., (2005, 2006), Chronnell C.M., et al. (2001), Lee D.Y. et al. (2008), Ganceviciene R. et al., (2006), где была также выявлено увеличение экспрессии кателицидина (LL-37), р-дефензина-2, псориазина. Однако исследования экспрессии остальных АМП до настоящего времени не представлены.

Таким образом, нами впервые выявлено, что относительная экспрессия кателицидина, р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7 была увеличена у больных акне, однако в результате лечения изотретиноином показатель экспрессии р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина приближался к контролю. При этом экспрессия РНК-азы-7 через 6 месяцев терапии оказалась намного выше в сравнении с контролем.

Относительная экспрессия р-дефензина-2 была значительно выше при активных формах акне и сохраняла высокий уровень у пациентов после 6 месяцев лечения в сравнении с группой контроля. Полученные данные позволяют предположить, что пептид Р-дефензин-2 может быть использован главным образом в качестве средства иммунной защиты против Р. acnes, в частности при разработке местной терапии акне. Очевиден факт существенной

роли р-дефензина-2 (и, вероятно, других ß-дефензинов) при тяжелых, а также средних и легких формах акне.

Псориазин и лактоферрин также значительно высоко экспрессируются через 6 месяцев терапии изотретиноином, что указывает на их возможную роль в защите от Р. acnes.

Пептид а-дефензин проявил очень низкую экспрессию до лечения, которая в процессе лечения вернулась к норме. Эти изменения уже были заметны после 2 месяцев терапии. Данный факт не исключает а- дефензин из списка веществ, имеющих потенциальную терапевтическую эффективность при акне. Не исключено, что подавление экспрессии а-дефензина не возникает в связи с отсутствием эффекта на Р. acnes, но в связи с воздествием бактериального токсина на кератиноциты, подавляющего выработку данного пептида у пациентов с акне.

Таким образом, изучение экспрессии показало, что такие пептиды как кателицидин, р-дефензин-2, лактоферрин, лизоцим, РНК-аза-7, псориазин и а-дефензин принимают активное участие в патогенезе акне, в тоже время остальные АМП не играют существенной роли в развитии заболевания.

Относительная экспрессия исследуемых АМП коррелировала с изменением шкалы степени тяжести акне в процессе терапии, что отмечено на примере кателицидина до лечения и через 2 месяца терапии (Рис.11). А именно первоначально высокая относительная экспрессия кателицидина постепенно снижалась, приводя к нормализации этого показателя.

250-1 200150100500-

Кателицидин

W до лечения * 2 месяца

в i

О 2 4 б 8 10 Степень тяжести акме

Рис.11 Корреляция относительной экспрессии кателицидина и степени тяжести акне

Результаты лечения

Ежемесячно в процессе лечения всем пациентам проводился осмотр, контроль общего и биохимического анализов крови, а также оценка степени тяжести акне себорейных зон по 4-х бальной шкале согласно классификации Американской академии дерматологии. Для этого тело пациента условно разделялось на четыре области по себорейным зонам (лоб, щеки, декольте, спина). Каждая из зон оценивалась отдельно - от 0 (отсутствие проявлений акне) до 4 баллов (максимальная степень проявления). Баллы соответствовали степени тяжести акне. После подсчета баллов каждой из 4-х областей показатели суммировались, и получалось общее суммарное количество баллов, определяющее активность заболевания в процессе лечения, где 12 баллов соответствовало максимальной активности процесса.

В первой группе, в которую вошли больные с легкой и средней степенью тяжести, критерием излечения и завершения терапии служило разрешение всех элементов и отсутствие новых высыпаний в течение 2 месяцев после отмены препарата. Мы не преследовали цель подсчета кумулятивной дозы изотретиноина у данных пациентов, подсчет был выполнен для сравнительного анализа групп пациентов и представлял научный интерес (Табл. 1).

Таблица 1. Суточная и кумулятивная дозы изотретиноина

Группы 1 группа 2 группа

Степень акне Легкая Средняя Тяжелая

Суточная доза изотретиноина (мг/кг) <0,2 мг/кг/день 0,2-0,4 мг/кг/день 0,5-1 мг/кг/день

Кумулятивная доза (мин.-макс.) (мг/кг) 28-38 44-108 118-136,5

Среднее значение кумулятивной дозы (мг/кг) 40,6 74 128,4

Максимальная длительность терапии (месяцы) 9 7,5

Клиническое излечение 100% 100%

Во второй группе, которую составляли пациенты с тяжелой степенью акне, мы придерживались достижения суммарной курсовой дозы препарата. Кумулятивная доза изотретиноина у данных пациентов составила 118-136,5 мг/кг (Табл. 1). При анализе результатов лечения было отмечено клиническое

излечение в 100% случаев в обеих группах, максимальная длительность терапии больных, получающих низкие дозы составляла 9 месяцев, больных, получающих стандартные дозы — 7,5 месяцев.

Средняя курсовая доза изотретиноина составила у пациентов 1 и 2 группы соответственно 66,3 и 128,4 мг/кг. При этом отклонение от средних значений ежедневной и курсовой доз было больше у пациентов 1 группы с папуло-пустулезной формой заболевания. Эти данные свидетельствуют о целесообразности индивидуального подбора дозы изотретиноина в зависимости от исходной тяжести заболевания и реакции на лечение. Назначаемая доза зависела не только от исходной тяжести заболевания, но и от индивидуальной реакции пациента, в том числе интенсивности протекания репаративных процессов. Таким образом, у пациентов с тяжелой степенью тяжести акне суммарная доза изотретиноина значительно превышала таковую у пациентов с легкой и средней степенью тяжести. Учитывая, что дневная доза изотретиноина была подобрана в соответствии с тяжестью акне, выявлялась значительная корреляция кумулятивной дозы и степени тяжести акне (г=0.787, Р<0.001).

Начиная с 8-10 недели лечения у всех пациентов определялось уменьшение воспалительных явлений, наиболее отчетливо в области лица, количество комедонов значительно уменьшалось. Заметное улучшение состояния кожи в большинстве случаев наблюдалось через 12-14 недель в 1 группе и через 10-12 недель во 2 группе.

У пациентов первой группы со средней тяжестью акне, получавших низкие дозы препарата, была отмечена более выраженная динамика разрешения воспалительных элементов, чем у пациентов второй группы с тяжелым течением акне. Такая тенденция сохранялась примерно до 3-4 месяца. В дальнейшем высыпания быстрее регрессировали у пациентов второй группы. Хотя пациенты с большим значением шкалы активности процесса получали большую дозу изотретиноина, корреляционный анализ степени тяжести акне и кумулятивной дозы изотретиноина показал, что улучшение в клинической картине было пропорционально таковому среди пациентов с более легким течением акне, получающих низкие дозы препарата.

Через 5 месяцев лечения значительного улучшения (регресс более чем на 75%) удалось добиться у 43 (91,5%) пациентов из 1 группы и 9 (69%) пациентов из 2 группы, что может свидетельствовать о достаточной эффективности терапии. Наилучшие результаты наблюдались в группе пациентов с легким течением заболевания, получавших очень низкие дозы, а также во 2 группе пациентов, получавших стандартные дозы препарата. Наибольшая величина

отклонения от средних значений наблюдалась в I группе пациентов со среднетяжелым течением акне, что может свидетельствовать о большой вариабельности реакции на лечение среди этой группы пациентов.

В процессе лечения мы наблюдали больных каждый месяц, при этом было отмечено, что первые 2 месяца лечения клиническая картина изменялась незначительно, только спустя 2-3 месяца терапии наблюдалось постепенное снижение шкалы степени тяжести, что соответствовало улучшению в клинической картине (Рис.12).

Изменение степени тяжести акне в процессе терапии

12 и-ю-

$ 92 _ го 85 7-и $ 6-

I 5л А-

X

Ф 3

£ г° 1-о-

»12 3 4 Посещения дерматолога

Рис 12. Изменение степени тяжести акне в процессе терапии При наблюдении после завершения лечения в течение 5 месяцев за 27 пациентами из 1 группы и 8 пациентами из 2 группы рецидивов не отмечалось. У б (13%) пациентов из 1 группы в течение нескольких месяцев после окончания терапии постепенно увеличивалась жирность кожи, появлялись единичные воспалительные элементы, как правило, в предменструальный период. Данным пациентам были назначены курсы наружной терапии препаратом Скинорен гель и Дифферин 0,1% гель. Пациенты из второй группы с жалобами не обращались.

Анализ побочных эффектов терапии

В целом, динамика разрешения воспалительных элементов во 2 группе пациентов, получавших терапию стандартными дозами, протекала быстрее в сравнении с терапией низкими дозами. При этом процесс лечения пациентов с тяжелыми акне сопровождался более выраженными побочными эффектами, такими, как ретиноидный дерматит лица (69%), рук (25%), кожный зуд (15,4%), миалгии (33%), в некоторых случаях носовые кровотечения (17%). У 3 (23,1%)

19

пациентов наблюдалось незначительное повышение уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови и купировалось самопроизвольно в процессе лечения.

Регресс акне элементов у пациентов I группы наблюдался медленнее, при этом пациенты не предъявляли существенных жалоб и чувствовали себя более комфортно. У 12 (25,5%) пациентов был отмечен ретиноидный дерматит лица, 1 (2,1%) пациент жаловался на сухость слизистой глаз.

Пациенты с психоэмоциональными расстройствами в форме депрессивной симптоматики встречались в 8,5% случаев в 1 группе и в 15,4% случаев во 2 группе, при этом в анамнезе указывался нестабильный психологический фон. В процессе лечения подобных пациентов снижения дозы препарата или его отмены не требовалось.

Побочных эффектов, послуживших причиной отказа пациента от продолжения терапии, не наблюдалось в обеих группах. Как правило, побочные эффекты были связаны с ежедневной дозой препарата более 0,5 мг/кг. Снижение дозы изотретинина до 0,3-0,5 мг/кг в сутки с последующим увеличением сроков терапии значительно улучшало переносимость лечения.

В течение всего периода лечения спектр побочных эффектов был не настолько обширен, как принято считать. Как видно из рисунка 13, встречаемость побочных эффектов во 2 группе превышала таковую в 1 группе, где применялась терапия малыми дозами в 2,3 раза.

Рис.13 Частта встречаемости побочных эффектов при терапии изотретиноином

У всех пациентов 1 и 2 группы в конце второй недели лечения развивались явления хейлита, фациальный дерматит встречался примерно в 3 раза реже в группе, получающей низкие дозы препарата, а также в 2 раза реже встречалась депрессивная симптоматика. Явления сухости слизистой глаз были в 10 раз реже.

Таким образом, наши клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности терапии изотретиноином, как для лечения тяжелых форм акне, так и акне средней и легкой степени тяжести. У всех пациентов лечение изотретинином на фоне клинического выздоровления значительно улучшило социальные функции и самооценку. При этом, как показали наши наблюдения, побочные эффекты изотретиноина дозозависимы и могут успешно сводиться к минимуму коррекцией дозы препарата и средствами симптоматической терапии. Следует отметить особо, что, несмотря на уменьшение побочных эффектов при низкодозированном приеме изотретиноина, его тератогенность и, как следствие, облигатность контрацепции на весь период лечения и месяц после него остается неизменным фактом.

Динамика показателя качества жизни в ходе терапии

До начала и после лечения всем пациентам была проведена регистрация ДИКЖ.

Таблица 2. Динамика показателя качества жизни в ходе терапии

Уровень изменения ДИКЖ, в баллах До лечения После лечения

1 группа (%) 2 группа (%) 1 группа (%) 2 группа (%)

Сильно снижен 21-30 30 23 0 0

Умеренно снижен 11-20 42 31 9 8

Снижен 6-10 17 31 19 15

Незначительно 2-5 11 15 21 31

снижен

Без изменений 0-1 0 0 51 46

Среднегрупповой показатель 18,2 3,1

Анализ изменения показателя ДИКЖ при оценке после лечения наряду с регрессом клинических проявлений заболевания у пациентов обеих групп показал, что качество жизни улучшалось. Пациенты отмечали лишь незначительные изменения этого показателя, а у 51% из 1 группы и 46% из 2 группы качество жизни вообще не было нарушено. При этом среднегрупповой показатель ДИКЖ после лечения снизился на 83% (с 18,2 до 3,1 балов). Таким образом, клиническая эффективность коррелировала со значительным улучшением качества жизни больных. Отмечалось изменение субъективного отношения пациентов к своему заболеванию, уменьшение воздействия дерматоза на различные сферы жизни пациентов, а также о положительном влиянии терапии на психоэмоциональное состояние пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных акне отмечается увеличение относительной экспрессии кателицидина, р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7, подавление относительной экспрессии а-дефензина, что свидетельствует о важной роли антимикробных пептидов (АМП) в патогенезе данного дерматоза. В процессе лечения выявлена нормализация относительной экспрессии исследуемых АМП в виде увеличения экспрессии а-дефензина, подавления кателицидина, Р-дефензина-2, тенденции к снижению лактоферрина, псориазина, лизоцима.

2. Относительная экспрессия исследуемых АМП находится в прямой корреляционной зависимости от выраженности положительной динамики клинической картины в процессе лечения системным изотретиноином.

3. Системный изотретиноин является высоко эффективным препаратом, приводя у всех больных к клинической ремиссии, при легкой и средней степени тяжести за 9 месяцев терапии при назначении доз <0,5 мг/кг/день, при тяжелой - за 7,5 месяцев при лечении стандартными дозами 0,5-1 мг/кг/день. Клиническая эффективность коррелирует со значительным улучшением качества жизни наблюдаемых больных, при этом среднегрупповой показатель ДИКЖ после лечения снижается на 83% (с 18,2 до 3,1 баллов).

4. Побочные эффекты развиваются чаще при повышенных дозах (0,5-1 мг/кг/день) изотретиноина в группе больных с тяжелым течением акне в виде хейлита (100%), ретиноидного дерматита (69%), кожного зуда (15,4%), носовых кровотечений (15,4%), сухости слизистой глаз (32,1%), миалгий (31%), депрессивной симптоматики (15,4%), повышения уровня трансаминаз (23,1%),

что, однако, не приводило к снижению дозы или отмене препарата. Частота побочных эффектов у больных с тяжелым течением акне, получающих высокие дозы изотретиноина была в 2,3 раза чаще, чем у больных с легким и средним течением акне, получающих низкие дозы препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение относительной экспрессии кателицидина, р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, подавление относительной экспрессии а-дефензина и нормализация их в процессе терапии системным изотретиноином позволяет рекомендовать данные пептиды в клинической практике для оценки эффективности проводимого лечения.

2. Для лечения больных акне легкой и средней степени тяжести оптимальными дозами системного изотретиноина являются низкие дозы препарата (<0,5 мг/кг/день), для тяжелой степени акне - стандартные дозы изотретиноина (0,5-1 мг/кг/день) при достижении кумулятивной дозы 128,4 мг/кг.

3. При лечении пациентов с тяжелой степенью тяжести акне важно достижение кумулятивной дозы 128,4 мг/кг. Достижение этой дозы обеспечивает устойчивость результатов и отсутствие рецидивов. Терапия пациентов с легкой степенью тяжести акне требует более длительного курса лечения без подсчета суммарной дозы системного изотретиноина. Критерием излечения может служить разрешение всех элементов акне и отсутствие новых высыпаний в течение 2 месяцев после завершения лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Махмудов А. В., Олисова О. Ю., Боровая A.C. Уровень антимикробного пептида LL-37 у пациентов с угревой болезнью в процессе фототерапии «голубым светом». // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012г., № 4, С.47-51.

2. Боровая A.C., Олисова О.Ю. Применение системного изотретиноина в лечении вульгарных угрей // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012 г., № 5, С. 44-53.

3. Боровая A.C., Олисова О.Ю. Дифференцированный подход к лечению вульгарных угрей системным изотретиноином. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2012 г., № 6, С. 20-24.

4. Боровая A.C., Олисова О.Ю. Эффективность системного изотретиноина при лечении акне с учетом различных доз препарата. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», 2012 г., С. 18-20.

5. Боровая A.C., Олисова О.Ю. Экспрессия антимикробных пептидов у больных акне, получающих лечение системным изотретиноином. // Тезисы первой всероссийской найчной конференции молодых ученых-медиков «Иновационные технологии в медицине XXI века», 2012 г., С. 41-43.

Список сокращений и условных обозначений

рис.- рисунок табл. — таблица

АМП - антимикробные пептиды

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

Подписано в печать Формат 60x90/16 Тираж 80 Экз. Заказ № г0283 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39