Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование применения межкишечного анастомоза, наложенного лигатурным способом

РГ6 од

На правах рукописи УДК 616.34-089786.001.5

ФРИДМАН ОЛЕГ ИСАКОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА, НАЛОЖЕННОГО ЛИГАТУРНЫМ СПОСОБОМ

14. 00. 27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Самара, 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете и Самарской областной клинической больнице им.М.й.Калинина.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Белоконев В.И.

Научный консультант; доктор медицинских наук, профессор Махова А.Н.

Официальные оппоненты:

засл.деятель науки России, доктор медицинских наук,

профессор Ратнер Г.П.;

засл. врач России, доктор медицинских наук,

профессор Кузнецов Н.М.

Ведущее учреждение:

Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится "_"_1997г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (443091, Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинсхого университета по адресу: Самара, ул.Арцыбушевсхая, 171.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор

В. Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Острый перитонит и кишечная непроходимость продолжают оставаться тяжелейшими осложнениями заболеваний и повреждений органов брюшной полости (Блувштейн Г.А., 1993; Кузин М.И., 1996; Буянов В.м. с соавт., 1997), при лечении которых хирург сталкивается с необходимостью выполнения резекции кишечника и восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта в условиях нарушенного кровоснабжения кишечной стенки и развившейся острой энте-ральной недостаточности (РатнерГ.Л., 1973; Попов В. А., 1985; Власов А.П., 1991; Ханевич М.Д., 1993; .Лузин В. В.. 1997; Bruch Н.Р., 1989).

Несмотря на многочисленные научные - исследования, посвященные разработке кишечного ива, несостоятельность швов анастомозов остается типичным осложнением резекции кишки (Сумин В.В., Жижин Ф.С., 1992) и составляет в зависимости от условий, в которых выполняется операция, от 5 до 92,7% (Ioligher-J. С. et al., 1975; Каншин H.H., 1980; Ерюхин И. А. с соавт., 1981; Затевахин И. И. с соавт., 1985). По данным Г. П. Рычагова с соавт. (1977), летальность после одной релапаротомии, выполненной по поводу несостоятельности швов, составляет 30,6%, при повторных вмешательствах - 65.6%.

Снижение частоты несостоятельности швов анастомоза, наложенных в условиях перитонита и непроходимости, может быть достигнуто путем совершенствования техники и способа наложения-кишечного шва, улучшения качества шовных игл и шовного материала, применения различных способов декомпрессии кишечника (Дедерер D.M., 197i; .Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Гостищев В.К. с соавт., 1992), программированной релапаротомии (Григорьев С.Г., 1990; Шкода A.C., 1997).

Однако при релапаротомии по поводу перитонита, обусловленного несостоятельностью швов, типичной является ситуация, когда попытка повторного наложения соустья у подавляющего большинства больных вновь обречена на несостоятельность анастомоза. Отказ же от наложения анастомоза в пользу формирования кишечной стомы не всегда возможен. Так, формирование высокого тонкокишечного свища.вследствие потери кишечного химуса вызывает необходимость выполнения уже новой операции в условиях неразрешившегося перитонита и непроходимости, т.е. ведет к повторению ситуации. В связи с этим проблема создания межкишечных соустии в условиях непроходимости и перитонита требует дальнейшего изучения и поиска новых способов ее .решения (Скибен-ко Н. В., Скибенко И.Н., 1984).. ..• • - -

Еще со времен Гиппократа известен способ лигатурного рассечения тканей, который с успехом применяется и в настоящее время для лечения хронических параректальных свищей. Использование данного способа в целях создания межкишечного соустья является до настоящего времени малоизученной проблемой. Однако заложенный в нем принцип может открыть возможности пролонгированного формирования .^межкишеч-ного соустья со смещением сроков начала его выполнения, что может сыграть положительную роль, так как в условиях разгрузки кишечника через концевую энтеростому (Каншин H.H., 1980) явления перитонита к этим срокам стихают.

Вышеизложенное определяет актуальность экспериментального обоснования создания межкишечного анастомоза лигатурным способом, применение которого может быть направлено на снижение частоты осложнений после резекции кишки в условиях нарушения кровоснабжения кишечной стенки.

Цели и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - изучить процесс формирования и морфогенез межкишечного анастомоза, наложенного лигатурным способом.

- г -

Перед работой были поставлены следующие задачи:

1. Изучить данные литературы о причинах неудовлетворительных результатов при лечении перитонита и острой кишечной непроходимости.

2. Разработать экспериментальную модель для изучения межкишечных анастомозов, наложенных лигатурным способом.

3. Сравнить патоморфологические изменения в стенках кишок при формировании анастомоза лигатурным способом с двухрядным традиционным анастомозом.

4. Обосновать возможные режимы компрессии при формировании анастомоза лигатурным способом, рассчитать допустимую ширину соустья при формировании анастомоза "бок в бок", выявить наиболее безопасный для практического применения шовный материал.

5. Изготовить инструментарий для выполнения лигатурного анастомоза в клинической практике.

6. Наметить возможные показания для клинического применения межишечного анастомоза лигатурным способом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложена и экспериментально доказана возможность использования лигатурного способа для формирования анастомоза "бок в бок" между петлями тонкой кишки.

Разработана экспериментальная модель для изучения последовательности формирования анастомоза лигатурным способом и проведения сравнительной оценки его с традиционным двухрядным анастомозом.

Впервые изучен характер патоморфологических изменений в стенках тонких кишок при формировании лигатурного анастомоза "бок в бок", установлена последовательность морфологических изменений, продолжительность формирования анастомоза, оптимальные режимы компрессии нити на стенки кишок, сроки эпителизации области анастомоза, восстановления слизистой и полной регенерации стенки кишки.

Впервые показано, что при формировании анастомоза лигатура оказывает неодинаковое воздействие на различные анатомические элементы стенки кишки - прорезает слизистую, подслизистую и циркулярный слой мышечных волокон и разволокняет продольные мышечные волокна, вызывая в них и серозной оболочке минимальные изменения.

Исследованы условия регенерации анастомозов, наложенных лигатурным и традиционным способами, в условиях перитонита, изменения в кишечной стенке при различных размерах межкишечного анастомоза и проведены математические расчеты оптимальных размеров их длины.

Получены подтверждения о целесообразности использования хирургических нитей из монофиламентных рассасывающихся материалов при формировании меккишечных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное экспериментальное исследование по изучению возможности формирования лигатурного межкишечного анастомоза показало безопасность его применения в хирургической практике в условиях как неизмененных, так и измененных вследствие перитонита тканей. Эта безопасность определяется срастанием между собой серозных оболочек кишок к срокам начала формирования межкишечного соустья. Наличие сквозной лигатуры, которая только в двух местах пронизывает стенки кишки, не создает предпосылок для развития несостоятельности швов, свища, в отличие от традиционного анастомоза, в котором шовный материал. многократно пронизывающий рассеченные стенки кишок, создает условия для несостоятельности анастомоза, особенно в условиях перитонита.

Оптимальным режимом для формирования межкишечного соустья лигатурным способом является последовательная компрессия., нити» на стенки кишок в течение 5-6 суток. -

При наложении лигатурного анастомоза для проведения нити через просвет кишки и выведения ее через энтеростому следует использовать устройство для проведения лигатур через просвет полых органов.

При формировании межкишечного анастомоза "бок в бок" его длина должна равняться диаметру кишки, а длина слепого конца приводящей кишки не должна превышать трех ее диаметров.

Лигатурный анастомоз в клинической практике можно.использовать при выполнении операций по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения кишечной стенки, требующим резекции кишки и формирования кишечных стом. Использование лигатурного способа позволит сформировать межкишечное соустье, не прибегая к повторному оперативному вмешательству.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Лигатурный способ формирования межкишечного соустья был применен в клинике хирургии Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина. Результаты математических расчетов оптимальной ширины межкишечных соустий при формировании анастомозов "бок в бок" внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений гг.Самары и Пензы. Проведенные исследования явились основанием для разработки хирургического инструмента "Устройство для проведения лигатур через просвет полых органов", на которое выдан патент на изобретение ¡ЭД 2040211 С1 от 27.07.95г. Полученные новые знания по технике выполнения хирургических операций преподаются врачам на факультете постдипломнои подготовки Самарского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены на итоговых годичных конференциях НИЦ СГМУ (1992, 1994), научной конференции, посвященной 50-летию Самарского областного госпиталя ветеранов войн (Самара, 1993), научно-практической конференции "ФУВ - практическому здравоохранению" (Самара, 1993), конференции "Геронтология и гериатрия" (Самара, 1994), Всероссийской научной конференции, посвященной 50-летию Академии медицинских наук (Москва,1994), на II съезде хирургов Кыргыстана (Бишкек, 1995) и II Международной конференции молодых ученых (Бишкек, 1995).

Публикации: по материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 193 листах машинописного текста, состоящего из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 217 отечественных и 44 иностранных источников, приложения. Работа содержит 3 таблицы и 102 схемы и рисунки. - „ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На обсуждение полученных в результате исследования данных, выносятся следующие вопросы:

.1. Возможности создания межкишечного анастомоза лигатурным способом.

2. Место межкишечного лигатурного анастомоза среди анастомозов, наложенных другими способами, и перспективы его использования в хирургической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены на 48 беспородных собаках массой от 4 до 10 кг. с учетом рекомендаций, изложенных в статье И.Л.Жидкова "Эксперимент в хирургии" (Хирург, 1995, N29, с.1). Объектом исследования служила тонкая кишка.

В соответствии с поставленными перед диссертационным исследованием задачами было проведено 4 серии экспериментов. Общая характеристика серий экспериментов и количество животных представлены в табл. 1.

Общая характеристика серий экспериментов

Таблица 1

N серии опыта Серия экспериментов Кол-во животных

1 Лигатурный анастомоз 7

2 Лигатурный анастомоз и межкишечный двухрядный анастомоз 22

3 Режимы формирования лигатурного анастомоза 3

4 Выбор шовного материала 16

Всего животных

48

В первой серии на 7 животных была отработана экспериментальная модель лигатурного анастомоза по схеме (рис.1), представленной в патенте на изобретение N2069535 "Способ лечения тонкокишечных свищей" от 27 ноября 1996г., авторы Белоконев В. И. и Чернышев В.Н. (приоритет изобретения 20 мая 1991г.).

схема эксперимента представлена на рис.1.

лл.

Рис.1. Патент на изобретение N2069535 "Способ лечения тонкокишечных свищей" от 27 ноября 1996г., авторы Белоконев В.И. и Чернышев В.Н. (приоритет изобретения 20 мая 1991г.).

Этапы формирования лигатурного анастомоза.

Под наркозом животным выполняли лапаротомию, подвздошную кишку пересекали и на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области выводили две концевые энтеростомы по методу H.H.Каншина, которые фиксировали к коже и париетальной брюшине. На расстоянии 12 см от концов стом между приводящей и отводящей кишкой накладывали ближе к брыжеечному краю первый;ряд серозно-мышечных швов.

Затем с помощьюvдлинной прямой иглы, заряженной леской диаметром 0.12 мм, путем вкола и выкола на расстоянии равном ширине предполагаемого соустья одну петлю кишки прошивали лигатурой (рис.2а,б).

Рис.2. Этапы формирования лигатурного анастомоза в эксперименте: а, б - прошивание лигатурой противоположной кишки; в -выведение лигатур в просвет кишки и выведение их через концевую энтеростому; г - законченный этап проведения лигатур с проведением в турникет (* - показано место упорной площадки).

После этого на таком же расстоянии прошивали противоположную кишку, но с выколом иглы внутрь просвета кишки и последовательным проведением лигатур наружу через концевую энтеростому (рис.2 б.в). Область формируемого анастомоза укрывали вторым рядом серозно-мышечных швов (рис.2г). Концы лески нанизывали на тонкую полихлорвиниловую трубку длиной 12 см - турникет, затягивание которого обеспечивало компрессию лигатуры на стенки кишок.

В клинической практике накоплен значительный опыт лечения кишечной непроходимости и перитонита путем декомпрессии кишечника через стомы, выведенные на разных уровнях желудочно-кишечного тракта. С учетом этих данных, рассчитывая на эффект декомпрессии кишечника, к форированию лигатурного анастомоза мы приступали не в первые сутки после операции, а спустя 5-6 суток.

Тракцию лигатуры выполняли под калипсоловым внутримышечным наркозом. Завязанную исходно на турникете нить развязывали, а затем затягивали таким образом, чтобы смещение узла происходило на расстоянии не более 2-3 мм от прежнего уровня. Манипуляции проводили через день. Критерием формирования анастомоза было отхождение через просвет энтеростомы петлевой лигатуры вместе с турникетом. Первый эксперимент был выполнен 24 января 1991 года, и по данной схеме было оперировано 7 животных.' Как показали наблюдения, при завершенном формировании анастомоза лигатура из просвета кишки отходила в среднем на 5-6 сутки с момента начала компрессии. Сроки наблюдения за этими животными составили от 1 до 58 суток.

Во. второй серии "(22 собаки) одновременно, с лигатурным анастомозом животным накладывали двухрядный межкишечный анастомоз швами

Альберта-Ламбера, для сравнения происходящих в стенках кишок морфологических изменений.

Первые эксперименты показали, что сформировать лигатурный анастомоз у собак оказалось не просто, так как животные выгрызали лигатуру до завершения формирования анастомоза, поэтому на первой группе животных были изучены только изменения в кишке на ранних сроках формирования лигатурного анастомоза. Другой причиной изменения схемы эксперимента стала невозможность изучения формирования лигатурного анастомоза в отдаленные сроки, так как при наличии концевой энтеростомы животные быстро истощались и погибали.

Поэтому в дальнейшем эксперимент был изменен (рис.3): на переднюю брюшную стенку выводили губовидную энтеростому на 1/2 диаметра кишки и кроме лигатурного анастомоза на 10 см проксимальнее его накладывали традиционный анастомоз швами Альберта-Ламбера, что позволило сравнить условия регенерации в стенке кишок при наложении традиционного (двухрядного) и лигатурного анастомозов.

Рис.3. Схема эксперимента второй серии.

У животных первой и второй серий вследствие несостоятельности энтеростом развился перитонит, что позволило изучить в сравнительном аспекте особенности регенерации анастомозов в условиях инфицирования брюшной полости. Количество животных в 1-ой и 2-ой сериях опытов, сроки наблюдения за ними представлены в табл.2.

В третьей серии в условиях острого эксперимента на 3 собаках были изучены процессы прорезания стенок кишок под действием лигатуры, определены оптимальные режимы компрессии на лигатуру, проведены расчеты оптимальной ширины межкишечного анастомоза, наложенного ''бок в бок".

Количество животных и сроки наблюдения в 1-ой и 2-ой сериях экспериментов

Таблица 2

Сроки наблюдения Кол-во животных

1-2 суток 4

6-7 суток 5

10-15 суток 4

30 суток 4

60 суток 4

120 суток 4

180 суток 4

Всего 29

Для оценки реакции тканей на нить нами был выбран срок 30 суток с момента выполненной операции, поэтому все животные данной серии эксперимента подвергались эвтаназии по достижении этого срока.

Для оценки экспериментального материала были использованы общеморфологические, гистохимические, физические и математические методы исследования.

В контрольные сроки после эвтоназии животных проводили их вскрытие. Состояние брюшной полости оценивали визуально, затем иссекали участки тонкой кишки с анастомозами и наложенными сероз-

но-мышечными швами. Просвет кишки промывали физиологическим раствором, нагретым до t=36 °С., Затем отводящий участок кишки перевязывали, и через приводящий конец с помощью шприца Жане закачивали 12% раствор формалина до полного расправления кишок. После этого проксимальный конец кишки перевязывали и помещали;в емкость с 12% раствором формалина. После фиксации в течение нескольких суток петлю кишки извлекали из раствора формалина и вновь изучали с последующим описанием области оперативного вмешательства на месте формирования лигатурного и двухрядного анастомозов. При изучении анастомозов обращали внимание на состояние наружного серозно-мышечного шва; на участки компрессии лигатуры на слизистую тонкой кишки.при несформи-рованном анастомозе в первые сутки компрессии;, на размеры и форму анастомоза, состояние слизистой при завершении его образования; на размеры и форму анастомоза, состояние слизистой в поздние сроки формирования анастомоза.

Аналогичные сведения для проведения сравнительной оценки собирали при изучении двухрядных анастомозов.

Для проведения расчетов оптимальной ширины анастомоза, накладываемого ^'бок в бог' , обращали внимание на диаметр приводящей (Z,,) и отводящей (Z0) кишок," размеры кишок (ширину, длину, периметр) на участке сформированного межкишечного соустья (анастомоза) г..

Для гистологического изучения зоны регенерации в области анастомозов изготавливали срезы кишок толщиной 5-8 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по' Ван^Гизон,' полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим; гистохимическими методами определяли активность некоторых ферментов, участвующих в отдельных этапах энергетического<обмена; микрогемоциркуляторного сосудистое русло тонкой кишки изучали с помощью витальной окраски сосудистого русла 1% раствором берлинской лазури с-'дополнительной окраско срезов гематоксилином и эозином. "

Расчеты режимов компрессии нити, оптимальной" ширины межкишечного соустья проведены с примененеием физических и математических методов (Прочность, устойчивость, колебания: Справочник в 3-х томах. /Под общей ред. И. А.Биргера г Я.Г. Пановко. -М., 1968. Т. 1 и Т. 3; Хан X. Теория упругости: Основы линейной" теории и ее применение. -М., 1988.-344с.).

В четвертой серии на 16 собаках были изучены манипуляционные свойства и характер морфологических изменений в тканях в ответ на имплантацию шовного материала из рассасывающихся и нерассасывающих-ся (moho-, псевдо- и мультифиламентных) нитей при наложении сероз-но-мышечных швов на 30 сутки с момента выполнения операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формирование лигатурного анастомоза основано на том, что при затягивании лигатуры по линии приложения силы формируется ограниченный некроз, а затем происходит прорезание тканей.

Проведенные эксперименты подтвердили, что спустя 1-6 суток после провизорного наложения лигатурного анастомоза имеется герме-тизм в кишке даже в участках проведения лигатуры. Микроскопическое изучение области лигатурного анастомоза на 5-6 сутки показало интимное спаяние между собой серозных оболочек приводящей и отводящей кишок, т.е. к срокам, при которых начинали компрессию нити. При полном завершении формирования лигатурного анастомоза отхождение нити через просвет кишки происходило на 5-6 сутки эксперимента. Объективную картину процессов, происходящих при формировании лигатурного анастомоза, удалось воспроизвести при сравнении морфологи-

ческих изменений в кишечной стенке с традиционным двухрядным анастомозом, наложенным швами Альберта-Ламбера как в условиях неизмененных тканей, так и перитонита. При этом были получены следующие результаты.

1. Сравнительная морфофункциональная оценка изменений в стенке кишки при формировании традиционного (двухрядного) и лигатурного анастомозов.

Сопоставление морфологии стенки кишки традиционного и лигатурного анастомозов показало, что на 1-2 сутки при традиционном анастомозе более выражены деструктивные и воспалительные изменения, распространяющиеся на всю стенку кишки, в то время как при лигатурном анастомозе они проявляются только в области расположения лигатуры при сохранении структурной организации в остальной части кишок.

К 6-7 суткам при традиционном анастомозе признаки острого воспаления в стенках кишки стихают, эпителизации анастомоза нет. Лигатурный анастомоз к этому сроку еще не сформирован, по ходу лигатуры имеется соустье шириной 3 - 5 мм. В этой зоне на всю глубину стенки кишки начинают нарастать деструктивные и воспалительные изменения, при этом серозные оболочки уже плотно спаяны между собой по всей длине формирующегося соустья соединительнотканными перемычками.

К 10-15 суткам традиционные анастомозы сформированы, но в стенках кишок сохраняются признаки стихающего острого воспаления, слизистая по линии анастомоза восстановлена не полностью.

К Ю-15 суткам формирование лигатурного анастомоза полностью завершается, в его стенке при микроскопическом исследовании можно выделить три зоны (рис.4), соответствующие разньм срокам его формирования: I - зона раннего прорезания (2 сутки компрессии), где явления воспаления стихают и имеются начальные признаки эпителизации соустья; II - зона среднего прорезания (3-4 сутки компрессии), в которой имеются выраженные воспалительные изменения с элементами локального и ограниченного некроза без признаков эпителизации; III - зона позднего прорезания (5-6 сутки компрессии), где воспалительные изменения более выражены и захватывают всю стенку кишок. Все эти изменения, однако, происходят в изолированном, за счет срастания серозных оболочек, пространстве.

г

Рис.4. Схема макро- и микроскопических изменений в стенках кишок при формировании лигатурного анастомоза: а - изменение до начала компрессии: б - формирование первой зоны; в - формирование второй зоны; г - формирование третьей зоны (анастомоз сформирован).

К 30 суткам в традиционных анастомозах слизистая почти полностью восстановлена. При лигатурном анастомозе к этому сроку сохраняются участки, лишенные слизистой. Окончательное ее восстановле-

ние заканчивается к 60 суткам.

К 120 суткам в лигатурном и традиционном анастомозах макроскопических различий нет, но при микроскопии в лигатурном анастомозе более выражены процессы атрофии слизистой и фиброза в подслизистой и мышечной оболочках.

К 180 суткам макро- и микроскопически традиционный и лигатурный анастомозы отличий не имеют, за исключением эпителиальных кист по ходу шовного материала в мышечном слое, образующихся при традиционном способе наложения соустья за счет дистопии эпителия на фоне хронического воспаления.

Из 29 выполненных экспериментов по моделированию лигатурного и двухрядного анастомозов у 4 собак развился перитонит вследствие полной или частичной несостоятельности энтеростом и подтекания кишечного химуса в свободную брюшную полость. Сроки наблюдения за животными составили от 2 до 8 суток с момента развития перитонита. 2 собаки умерли от интоксикации, 2 в терминальном состоянии были подвергнуты эвтаназии. При макро- и микроскопическом исследовании брюшной полости и кишечника были выявлены следующие изменения.

Серозные оболочки приводящей и отводящей кишок по линии анастомоза рыхло соединены друг с другом, на свободных участках покрыты налетом фибрина, гноя, десквамированным мезотелием. По ходу сероз-но-мышечных швов определяются воспалительные инфильтраты с образованием на отдельных участках микроабсцессов.

К 6-8 суткам в условиях перитонита лигатурный анастомоз не сформирован, но начатая тракция лигатуры способствовала формированию соустья диаметром 3-5 мм. Макроскопически слизистая оболочка над анастомозом умеренно воспалена, участки некроза и кровоизлияний носили локальный характер и располагались вокруг лигатуры. На других участках слизистая структурна с умеренными признаками воспаления, которое уменьшалось по мере отдаления от зоны расположения лигатуры. Серозные оболочки были соединены на всем участке линии анастомоза, покрыты фибрином. Признаков несостоятельности анастомоза нет.

При микроскопической оценке лигатурного анастомоза воспалительные изменения и деструкция имели место в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках только в зоне раннего прорезания, на остальных участках реактивные воспалительные изменения выражались в явлениях стаза крови в сосудах, интерстициальном отеке в слизистой, подслизистой оболочках с незначительной лейкоцитарной инфильтрацией и развитием соединительнотканных элементов в подслизистом слое. Структурные элементы слизистой оболочки были сохранены на всех участках, кроме зоны прорезания. В мышечной оболочке в зоне формирования соустья отмечены отек, кровоизлияния, деструкция клеточных элементов. В других участках мышечной оболочки воспалительные изменения носили менее выраженный характер, с тенденцией увеличения к наружному продольному слою, где отек и воспалительная инфильтрация были больше. Серозные оболочки были плотно сращены на всем протяжении формирующегося анастомоза, инфильтрированы лейкоцитами, покрыты пленками фибрина и гноя.

Таким образом, сравнительная морфологическая оценка состояния традиционного и лигатурного анастомозов в условиях перитонита показала, что на 2 сутки в традиционном анастомозе по ходу шовного материала имеют место признаки негерметичности его стенок, в то время как в области лигатурного анастомоза в тех же условиях изменения носят ограниченный характер без нарушения герметичности кишечной стенки по ходу проведения лигатуры.

К 6-7 суткам при перитоните в традиционном анастомозе воспалительно-деструктивные изменения в его стенке прогрессируют особенно

по ходу шовного материла с образованием микроабсцессов в стенке кишки, а при лигатурном анастомозе изменения носят локальный характер, ограниченный зоной раннего прорезания лигатуры. При, этом воспалительные изменения хотя и захватывают всю стенку .кишки, но плотное сращение серозных оболочек по длине'формирующегося соустья, отсутствие шовного материала, являющегося в условиях перитонита каналом для проникновения инфекции из брюшной полости в кишку и обратно, снижают риск несостоятельности данного способа анастомоза.

2. Обоснование режимов компрессии на нить при формировании лигатурного анастомоза и расчет оптимальной ширины межкишечного соустья, наложенного "бок в бок". -. т

Определение режимов компрессии на нить потребовало острого эксперимента, при котором был подобран груз (его масса-оказалась равной 400 граммам), подвешиваемый к нити, при воздействии которого можно было визуально наблюдать за процессом прорезания стенки кишки. Зависимость скорости прорезания стенки кишки при тракции нити на неизмененную (живую) и ишемизированную стенки представлена на графике (рис.5).

д/(юп),

А

V > ■

л

1Я1 У/ г/ VI

Рис.5. Графическая зависимость длины прорезания живых и ишеми-зированных тканей кишки от времени воздействия приложенной силы.

Используя формулу расчета модуля Юнга и функции Эри, была представлена картина деформации, происходящая в кишке с учетом кровоснабжения кишки: на расстоянии г от места приложения нагрузки

действует сжимающая сила пропорциональная тг

С внутренней стороны

на стенку сосуда действует усилие равное давлению крови. Сосуд пе-

~крови- Исходя из этого условия можно найти в которой все сосуды пережаты, т. е. зоны

режимается, если тгг > Р,

предельный радиус зоны, развития ишемии.

В зоне радиусом И развивается ишемия, приводящая к изменению свойств ткани и прежде всего модуля Юнга (он уменьшается), а в соответствии с формулой критическое напряжение ткр падает и ткань прорезается. При увеличении нагрузки Р скорость прорезания увеличивается (рис.6).

2 Рс1 ж-К

= Р.

крови

ИЛИ

Л =

2-Р

ЗГ-Р,

¿1 ,:-,-;■

крови

При этом следует учитывать, что все результаты получены при постоянной нагрузке, а наименьший период времени занимает прореза-ние на участке максимальной ишемии. Поэтому в качестве критерия скорости прорезания можно взять скорость именно в этой зоне. Учитывая, что скорость прорезания мала и, соответственно, длина высвобождающейся лигатуры меняется незначительно, то постоянность нагрузки можно обеспечивать периодическим изменением длины лигатуры, т. е. путем ее периодического затягивания.

- И -

I

Рис.6. Динамика изменения модуля Юнга и критического напряжения при развитии ишемии кишечной стенки.

>Е

Е:

Экспериментальные наблюдения дают основание рекомендовать затягивание лигатуры на 2,5+0,5 мм ежесуточно. При этом величина суточного прорезания кишечной стенки будет соответствовать тому расстоянию, на которое будет смещен узел при затягивании лигатуры.

Морфологическое исследование стенки кишки в остром эксперименте показало, что при тракции лигатуры происходит прорезание слизистой, подслизистой оболочек, циркулярного мышечного слоя (где выявлены геморрагическое пропитывание тканей, образование подслизистых гематом) и разволокнение продольного мышечного слоя, где изменения, наряду с серозной оболочкой, были минимальными.

Наши наблюдения и исследования многих авторов показали, что произвольно выбранные размеры межкишечного соустья приводят к деформации области анастомоза и являются причиной нарушения их функции (В.А.Плотникова (1970), Я.Д.Витебский (1973, 1976). Проведенные нами математические расчеты показали, что ширина межкишечного анастомоза "бок в бок" не должна превышать размеров диаметра кишки, так как при размерах меньше ее диаметра происходит западание противоположных соустью стенок кишок вследствие уменьшения размеров соустья за счет поперечного его сечения и растяжения циркулярных мышечных волокон, а при большой длине межкишечного анастомоза область сочленения будет принимать форму равновесного эллипса или единого "мешка". При этоим размеры слепого конца приводящей кишки не должны превышать по длине трех размеров ее диаметра, так как в противном случае отраженная волна перистальтики будет затухать, что приведет к возникновению "слепого кармана" с застоем в нем кишечного химуса

Планируя выполнение лигатурного анастомоза в клинической практике, мы столкнулись проблемой, когда межкишечное соустье должно быть сформировано на расстоянии не менее 25-30 см от выведенной эн-теростомы, так как при меньшем расстоянии это приводит к забросу пищевого химуса в дистальный отдел кишки, поддерживая функцию наружного кишечного свища. Нами разработано устройство для проведения лигатур через просвет полых органов пищеварительного тракта, защищенное патентом Российской Федерации 2040211 от 27.07.95г., авторы Белоконев В. И.. Фридман О.И. (рис.7), которое содержит наружный (1) и внутренний (2) стержни с рабочей частью (3), на одном конце стержни заканчиваются рукоятками (4, 5), между которыми имеется возвратная пружина (6), обеспечивающая ' обратный ход внутреннего

стержня. Рабочая часть, представляющая иглу (3). насаживается н внутренний стержень (2) и в нерабочем состоянии скрыта наружны стержнем (1), который выполнен в виде1 .защитного кожуха с полуоваль ным рабочим торцом, превышающим по длине иглу с внутренним стерж нем, и имеет канал для свободного хода в нем рабочей-части.

Устройство работает следующим образом. Внутренний стержень (2 с рабочей частью (3) вводят в просвет Наружного стержня (1). Возв ратная пружина (6), находящаяся между рукоятками наружного и внут реннего стержней (4, 5), препятствует выходу рабочей части за торе наружного стержня. Во время операций,. заканчивающихся выведение концевых энтеростом через просвет кишки, чаще отводящей, устройств подводят к участку проведения лигатуры. После прошивания приводяще кишки лигатурой на ширину предполагаемого соустья, используя дл этого тонкую леску. К месту вколов в приводящей кишке подводят от водящую кишку с введенным в ее просвет устройством. Сближая рукоят ки внутреннего и наружного стержня, за торец наружного стержня вы водят рабочую часть - иглу, которой со стороны слизистой прокалыва ется стенка кишки. В просвет иглы вводят- один конец лигатуры (лес ки) и рукоятки отпускаются. При этом рабочая часть прикрывается на ружным стержнем. Извлечение лигатуры осуществляется через просве кишки вместе с устройством. Аналогично проводят лигатуру чере просвет отводящей кишки на уровне выкола в приводящей кишке.

Рис.7. Устройство для про ведения лигатур через про свет полых органов.

Существенным вопросом безопасности наложения межкишечных анас томозов является вопрос о характере используемого при этом шовног материала. В результате полученных нами данных мы подтвердили неп риемлемость использования для наших целей кетгута и резкое ограни чение применения мультифиламентных нитей из нерассасывающихся мате риалов, несмотря на их хорошие манипуляционные качества.

С другой стороны, нами подтверждены преимущества монофиламент ных синтетических рассасывающихся нитей - биосина и монокрила обусловленные отсутствием капиллярного эффекта, развитием ■ капсул преимущественно волокнистого строения и незначительными изменениям прилежащих к шовному, каналу тканей, что позволяет рекомендоват данный шовный материал, и для наложения серозно-мышечного шва пр формировании лигатурного'анастомоза.

В качестве прорезающей лигатуры целесообразно использовать мо нофиламентные нерассасывающиеся нити пролен 3-0, 4-0, которые проч ны, эластичны, и в то -же время, могут быть свободно заправлены просвет скрытой иглы разработанного нами устройства для проведени нити через просвет полых органов.

Таким образом, сравнение анастомоза, наложенного лигатурнь способом, с двухрядным традиционным анастомозом и анастомозами, на ложенными другими способами, позволяет сделать вывод о возможное! его формирования как в условиях неизмененных, так и измененных тка ней. По-характеру патоморфологических изменений в стенках кишок срокам их восстановления по линии регенерации анастомоза все спосс бы можно"распределить в следующей последовательности: двухряднь анастомоз с использованием прецизионной техники; однорядный анастс моз (следует учитывать, что для остановки кровотечения из- стень

кишки обязательно проводится либо электрокоагуляция, либо перевязка сосудов в подслизистой основе); анастомозы, наложенные с помощью сшивающих аппаратов; двухрядный ручной и лигатурный анастомоз; компрессионные анастомозы (аппаратами и конструкциями из металлов с памятью формы); анастомозы, наложенные электрохирургическим способом.

При обсуждении вопросов, которые были поставлены нами в начале данной главы, следует определить возможные показания к применению данного способа наложения межкишечного соустья. С нашей точки зрения, лигатурный анастомоз показан: при резекции кишечника в условиях запущенной кишечной непроходимости; перитоните; тупой травме живота с повреждением кишечника и массивной инфицированностью брюшной полости; огнестрельных ранениях брюшной полости; кишечных свищах, открывающихся в свободную брюшную полость; мезентериальном тромбозе кишечника.

Все эти состояния сопровождаются нарушением кровоснабжения кишечной стенки, энтеральной недостаточностью, поэтому вскрытие просвета кишки, наложение кишечных швов приводит к созданию условий для ухудшения питания кишечной стенки и развитию несостоятельности швов, при которых целесообразнее не накладывать межкишечное соустье, а вывести энтеростому и добиться декомпрессии кишечника, а затем идти на формирование анастомоза. Лигатурный способ позволяет создать межкишечное соустье, не прибегая к выполнению повторной операции, без риска развития новых осложнений, связанных с несостоятельностью швов, так как его формирование начинается после стихания явлений перитонита и непроходимости.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное экспериментальное исследование доказало возможность безопасного формирования межкишечного анастомоза лигатурным способом как при неизмененных тканях, так и в условиях перитонита.

2. Преимущество лигатурного способа анастомоза по сравнению с известными способами состоит в том, что формирование межкишечного анастомоза может быть отсрочено до разрешения острых явлений перитонита и непроходимости за счет разгрузки кишечника через сформированную энтеростому.

3. Формирование лигатурного анастомоза вследствие давления на стенки кишки происходит через стадию очагового некроза слизистой и подслизистой оболочек, прорезания циркулярного и разволокнения продольного слоев мышечных волокон.

4. При формировании лигатурного анастомоза наименее выражены изменения в мышечной и серозной оболочках, что способствует надеж-яому срастанию кишок по линии серозы к 4-5 суткам после наложения серозно-мышечных швов.

5. Полное формирование межкишечного анастомоза при компрессии на нить путем смещения узла на 5 мм в сутки (т.е. на 2,5 мм на каждый конец нити) заканчивается к 5-6 суткам, восстановление слизистой по гребню анастомоза на 60 сутки, полное восстановление структуры стенки кишки к 120 суткам.

6. При формировании межкишечного анастомоза "бок в бок" ширина чежкишечного соустья должна соответствовать диаметру кишки, а длина злепого конца приводящей кишки не должна превышать по длине трех эазмеров ее диаметра.

7. При наложении серозно-мышечных швов наименьшую реакцию тка-1ей вызывают монофиламентные рассасывающиеся синтетические нити.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

,.Формирование лигатурного анастомоза возможно при выведении на переднюю брюшную стенку двух концевых или двуствольной энтеростомы. Расстояние по кишке от места формирования анастомоза до передней брюшной стенки не должно быть менее 30 см, что позволяет свести потери кишечного химуса к минимуму.

При наложении провизорного лигатурного анастомоза следует пользоваться устройством для проведения лигатур через просвет полых органов. Ширина шага лигатуры при формировании анастомоза не должна превышать размера диаметра кишки.

Затягивание лигатуры следует начинать после стихания перитонита и непроходимости, но не ранее 5-6 суток. О формировании лигатурного анастомоза свидетельствует свободное отхождение кольцевой лигатуры, уменьшение потерь пищевого химуса через энтеростому.

С учетом особенностей формирования лигатурного анастомоза применение его обосновано при патологических состояниях в брюшной полости и кишечнике, которые сопровождаются нарушениями кровоснабжения кишечной стенки.

Проведенное экспериментальное исследование может служить основой для разработки операций наложения межкишечных соустий с использованием эндоскопических технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Техника выполнения тонко-тонкокишечного анастомоза лигатурным способом//В сб.тезисов докладов Кубанской межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников. -Краснодар, 1992.-с. 73-74 (соавт.: В.И.Белоконев, С.Н.Монма-рев).

2. Морфофункциональная оценка анастомоза, наложенного лигатурным способом//В сб.: "Факультет усовершенствования врачей - практическому здравоохранению". -Самара, 1993.-с.53-54 (соавт.: В.И.Белоконев, М.Е.Шляпников).

3. Хирургическая тактика и методы лечения больных со свйщами желудочно-кишечного тракта//В сб.: "Геронтология и гериатрия".-Самара. 1993.-с. 37-43 (соавт.: В.И.Белоконев, С.Н.Монмарев, С.П.Измаилов, А.О.Азбукин, Н.А.Варламов).

4. Сравнительная морфофункциональная оценка межкишечных анастомоза, наложенных традиционным и лигатурным способом//В сб.: "Геронтология и гериатрия ".-Самара, 1994.-с.106-109 (соавт.: В.И.Белоконев, М. Е. Шляпников, Г. В. Краснова). .

■...> 5. Экспериментальное обоснование возможности создания межкишечного анастомоза лигатурным способом//В сб.:"Актуальные вопросы медицины. Часть 2.".-Москва, 1994.-с.200-202 (соавт.: В.И.Белоконев, М.Е.Шляпников, А. Н.Махова, В.А.Фролов).

6. Морфологические и патофизиологические изменения тонкой кишки при формировании лигатурного анастомоза//В сб.тезисов II Международной конференции студентов и молодых ученых.- Бишкек, 1995.-с. 143-144 (соавт.: М.Е.Шляпников, А.Е.Баннов, В.А.Фролов).

7. Оценка реакции тканей матки на шовный материал различного построению нити и способности к биодеструкции."Самара, 1995.-6с.-Деп.ВИНИТИ 16.02.95. N443 В95 (соавт.: В.И.'Белоконев, М.Е.Шляпников, Г.В.Краснова, 0.А.Синютина). .' >

8. Обоснование выбора шовного материала для серозно-мышечных швов при операциях на желудочно-кишечном тракте//В сб.: "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии".-Бишкек, 1995. -с. 94-96 (соавт.: А. Н.Махова, В.И.Белоконев, М.Е.Шляпников,

3. А.Фролов).

9. А.с.2040211 (РФ) Устройство для проведения лигатур через гоосвет полых органов пищеварительного тракта/Белоконев В.И., Фрид-ган 0.И. -5065146/14. Заявлено 06.07.92. Опубл. 27. 07.95. Бюл.И21.

Подписано в печать 11.08.97 г. Формат 60x84 Vis Бумага Куш Lux. Печать оперативная. Гарнитура "Курьер" Усл. печ. л. 1,0 Уч.-изд. л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 168

Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии ООО "CMC" Лицензия ПЛД 67-33 от 03.02.97 г.