Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Эффективность циклоспорина А в лечении приобретенной апластической анемии у детей



--•л

На правах рукописи

БОГАЧЕВА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОСПОРИНА А В ЛЕЧЕНИИ ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии Мипздравмсдпрома РФ

(директор института: академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Г.Румянцсв)

Научные руководители:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Румянцев кандидат медицинских наук, доцент А.А.Масчан

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РЛМ11, завкафедрой Детских Болезней Российского Государственного Медицинского Университета, доктор медицинских наук, профессор Н.С.Кисляк

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения миелотрансплангации НИИ онкологии им Н.Н.Петрова Б.В.Афанасьев.

Ведущая организации:

Научно-исследовательский Институт педиатрии РАМН

Зашита состоится " "____1996 года

в_час. на заседании Специализированного Ученого Совета Д 084.61.01. в НИИ

Детской Гематологии МЗ и МП РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ.

Автореферат разослан " "_____1996 года

Ученый секретарь Специализированною Совета доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России

А.Е.Бухны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение приобретенных апластических анемий (АА) до настоящего времени остается неразрешенной проблемой детском гемато.югии. Оптимальным методом лечения, при использовании которого удается полностью вылечим, >70% больных , является аллогенная трансплантация костного MOiia (ТКМ) от I ILA-совместимого сиблинга (Bacigalupo А. 19X8)

Проведение трансплантации, однако, реально возможно только у 20-30 % пациентов, остальные не подлежат трансплантации в качесте лечения "первой линии'' из-за отсутствия родственных HLA-совместимых допоров Использование для трансплантации альтернативных источников полппотенгных стволовых клеток (например, от HLA- идентичных неродственных доноров или гаплоидентпчных несовместим!,[к по 2-3 антигенам родственных допоров), сопряжены с высоким риском осложнений и пока не обеспечивают высокой выживаемости. Кроме того, поиск и подбор неродственного донора в системе национальных регистров доноров костного мозга занимает не менее полугода - время, которого у большинства пациентов с АА нет.

Применение иммуносупрессивной терапии с использованием антитимоцитарного глобулина (АТГ) началось после сообщения Mathe о восстановлении аутологичного гемопояа у больного, кондиционированного АТГ для ТКМ. АТГ оказался эффективным в 50% случаев при лечении больных с апластической анемией (Locasciulli А ,1990). Однако его исплользование свямпо со множеством проблем: препарат достаточно сложен в применении и может использоваться только в крупных гематологических центрах, имеющих опыт его применения; при введении препарата возможно развитие тяжелых осложнений; прспараi м, выпускаемые различными фирмами, не стандартизованы и последнее, чю также немаловажно, препарат достаточно дорогой и не всегда доступен в наших клиниках.

Таким образом, возникает острая необходимость в препарате, который был бы легко доступен, мог бы использоваться в клиниках раишчною уровня и ¡ффектигпосп, которого была бы сравнима с другими коиссриатшьг и ".ло.иг.ш з» tenw приобретенной апласт нческом и; ¡¿мил Такчм ¡т..' ::v .о- i- па "и.М'К'м" и>

(СбА), действие которого является специфичным в отношении предполагаемых патогенетических механизмов развития апластической анемии.

Сообщения об эффективности циклоспорина А появились в середине 80-х годов и к настоящему времени результаты его применения при АА совпадают с таковыми для АТГ: у 40-50% , получавших монотерапию циклоспорином А, удается добиться полной или частичной гематологической ремиссии (Тогщ .1, 1991). Однако, несмотря на уже достаточно длительный опыт применения циклоспорина А при АА, остается множество нерешенных вопросов в тактике его использования. К этим вопросам относятся:

• эффективность циклоспорина А в педиатрической когорте больных

• оптимальные дозы циклоспорина А и концентрации его в крови

• тактика коррекции доз при возникновении побочных явлений

• необходимая длительность применения циклоспорина А и тактика снижения доз целесообразность комбинации с другими препаратами, потенциально активными в лечении АА

Цель и задачи исследования: Целью настоящего исследования является проведение клинико-лабораторной оценки эффективности использования циклоспорина А в лечении приобретенной апластической анемии у детей и разработка на основании этого оптимального режима его применения.

Поставленная цель определила необходимость решения следующих задач: 1.Оценить результаты лечения циклоспорином А детей с приобретенной АА (частоту гематологического ответа, скорость ответа на терапию, общую выживаемость, прогностические факторы, определяющие вероятность гематологического ответа , частота рецидивов АА у ответивших больных).

2.Выявить оптимальную длительность лечения СбА.

3.Изучить возможности терапии циклоспорином А при рецидиве АА и специфические особенности группы рецидивировавших пациентов.

4.Сравнить результаты лечения в группах больных, получавших монотерапию циклоспорином А и комбинированное лечение с использованием СбА, преднизолона и андрогенов.

5.0ценить токсичность терапии СбА.

к

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые в мире оценена большая группа детей (40 больных) с приобретенной апластической анемией, которые получили полный курс лечения циклоспорином А или циклоспорином А в комбинации с низкими дозами преднизолона и метандросгенолона в Научно-Исследовательском Институте Детской Гематологии (НИИ ДГ) с момента начала применения циклоспорина Л в 1991 г. Проведенное исследование демонстрирует эффективность терапии ЛА циклоспорином А, впервые оценивает долгосрочную выживаемость на репрезентативной когорю б<; ч.ных. Показано, что неблагоприятными

прогностическими факторами, \\\дшаюшими выживаемость при приобретенной апластической анемии являются м .адший возраст пациентов (младше 5 лет) и диагноз сверхтяжелой апластической .¡пемии. Доказана идентичная эффективное^ монотерапии СбА и комбинировагного лечения СэА, малыми дозами преднизолона и метандросзенолоном. Выработан;- тактика коррекции дозировки препарата при выраженных проявлениях токсичности, что дает возможность применять его с минимальным риском побочных реакций. Впервые на большой группе пациентов изучены рецидивы апласгической анемии после эффективной иммуносупрессивной терапии и разработана тактика лечения в случае рецидивов.

Научно-практическая ценность. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для решения практических вопросов педиатрии и гематологии. Разработанные тактика терапии и режим постепенного длительного снижения доз позволяют достичь гематологического ответа на терапию в большем проценте случаев, чем при малой длительное™ лечения, а также избежать развития рецидивов. Временная отмена препарата при выявлении признаков угрожающей токсичности, особенно пефротоксичпости и возобновление его приема после купирования токсических явлений позволяет избежать серьезных осложнений и продолжить терапию до необходимого для гематологического эффекта срока без выраженных побочных реакций. Разработан.] тактика ведения пациентов с рецидивами, развивающимися на фоне отмены .течения или снижения дозы препарата. На основании сравнения групп, получавших монотерапию циклоспорином А и комбинированную терапию, преднизолон и метапдростенолон, с применением которых !"П;ч1м значительные побочные эффекты. : еключень' из терапии первого ря т.1

Разработанный протокол терапии приобретенных апластических анемий у детей с использованием циклоспорина А внедрен в практику и используется в отделении общей гематологии Республиканской Детской Клинической Больницы, отделении гематологии (Ы 14) ДКБ N1 и региональных гематологических центрах и гематологических отделениях гг. Пензы, Екатеринбурга и Хабаровска для лечения пациентов с АА, не подлежащих трансплантации костного мозга.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались в коллективах гематологических отделений РДКБ и ДКБ N1, а также были представлены на Первом конгрессе Европейской Гематологической Ассоциации (Брюссель, Бельгия, 1994 ), Международном конгрессе по иммуноинтервенции (Рим, Италия, 1996). Объем и структура работы. Диссертация построена по общепринятому типу, изложена на 98 страницах. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы "Пациенты и методы", "Результаты исследования", обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 21 таблицей, 9 рисунками и 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 125 источников (11 отечественных и 114 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты, методы исследования. В исследование включены 40 пациентов в возрасте от 0 до 15 лет, госпитализированных в отделение общей гематологии РДКБ с 1991 по 1995 год с диагнозом приобретенная апластическая анемия, как не получавшие до поступления никакого лечения, так и получавшие ранее терапию глюкокортикоидами и/или андрогенами и заместительную терапию.

Диагноз приобретенной апластической анемии ставился на основании выявления панцитопении в анализе периферической крови, гипоклеточности костного мозга на основании данных миелограммы и трепанобиопсии, отрицательной пробы с диэпоксибутаном и отсутствии диагностических признаков других наследственных синдромов костно-мозговой недостаточности. При наличии в анамнезе в течение 6-месяцев экспозиции к медикаментам, строго ассоциированным с развитием АА, аплазия считалась медикаментозно-обусловленной. Постгепатитной АА квалифицировалась в случае наличия > 2 - кратного повышения АлАТ и АсАТ при диагностике заболевания.

Обязательное обследование пациентов включало следующие методы исследования. I Клинический анализ крови.

2.Миелограмма из трех анатомически различных точек: заднего верхнего гребня подвздошной кости слева и справа и из грудины.

3.Трепанобиопсия.

4. Проба с диэпоксибутаном (DEB).

5.Цитогепетическое исследование костного мозга.

Тяжесть апластической анемии оценивалась на основании стандартных критериев Camitta ВМ (Camitta В.М.,1988). Средняя тяжесть заболевания устанавливалась при снижении следующих показателей периферической крови: НЬ до 80-100 г/л, нейтрофилы до 5 лет 500-1000/мкл, после 5 лет 500-1500/мкл, тромбоциты 20-80 х 10'/л. Тяжелая апластическая анемия диагностировалась при клеточности костного мозга на основании данных трепанобиопени <25% и наличии дв}х из трех следующих показателей: абсолютное число нейтрофнлов периферическом крови <500/мкл, корригированный ретикулоцитоз <1, тромбоциты периферической крови <20 х 109/л. При абсолютном числе нейтрофнлов периферической крови <200/мкл ставился диагноз очень тяжелой (сверхтяжелой) апластической анемии.

Дополнительные методы исследования включали: биохимический анализ, серологическое исследование маркеров инфекции вирусом гепатита В, вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусом (IgM и IgG), а с 1994 года вирусом гепатита С (тест второго поколения).

Протокол терапии. Все пациенты получали лечение циклоспорином А - Sandimmun (Sandoz, Bazel, Switzerland) внутрь в виде маслинного раствора или в капсулах в начальной дозе 12 мг/кг в сутки (до 1992 года) или 4 мг/кг в сутки, разделенной на 2 приема утром и вечером. Концентрация препарата в крови определялась начиная с 4-го дня терапии и доза модифицировалась индивидуально на 10-50° о до достижения терапевтической концентрации. Все пациенты, вошедшие в исследование до 1993 года, получали одновременно с циклоспорином А лечение предшполоном 10 мг/сут (0,3-0,4 мг/кг) и метандростенолоном 0,2 мг/кг в сутки. Результаты лечения оценивались только при длительности терапии не менее 4 недель. Гематологический ответ оценивался через 100 дней терапии При наличии гематолотчеекчч о ответа начиналось снижение дозы CsA на 0,1-0,2 мл один раз в 2 нелс/н При oicvictbiim

Т

гематологического ответа терапия продолжалась в течение 6 месяцев, после чего вновь оценивался гематологический ответ. При наличии ответа также начиналось медленное снижение дозы препарата до полной его отмены. При отсутствии ответа пациенты подлежали продолжению лечения в соответствии с другими протоколами для АА. Исследование концентрации циклоспорина А в крови. Учитывая значительную вариабельность биодоступности препарата между пациентами, а также корреляцию между высокой концентрацией циклоспорина А и его токсичностью, необходим постоянный мониторинг концентрации препарата в крови. Концентрация препарата определялась в цельной крови перед приемом очередной дозы препарата (т.н. trough level). Исследование проводилось до 1993 года - в иммунологической лаборатории Института трансплантологии радиоиммунным методом (RIA) с поликлональными антителами (SANDOZ RIA kit, Sandoz), после 1993 года - в лаборатории НИИ ДГ методом иммунофлюоресцентной поляризации с моноклональными антителами на аппарате TDx Abbott (TDx Abbot Ltd. Irving, TX, USA) или радиоиммунным методом с моноклональными антителами в лаборатории института трансплантологии. Терапевтической считалась концентрация 300-800 нг/мл первым методом и 150-300 нг/мл вторым методом. Контроль концентрации проводился после достижения ее стабильных терапевтических показателей 1 раз в 3-4 недели. При обработке данных концентрации препарата, полученные методами RIA с поликлональными антителами и FPIA считались как относящиеся друг к другу 2,5:1 соответственно. Клинические проявления токсичности циклоспорина А учитывались на основании данных осмотра. Регистрировалось время появления следующих признаков: гиперплазия десен, гипертрихоз, отеки. Нефротоксичность оценивалась на основании показателей мочевины и креатинина , при необходимости - клиренса по эндогенному креатинину в б/х анализа крови. Угрожающей нефротоксичностью считалось повышение уровня креатинина выше возрастной нормы. Учитывались время возникновения и степень повышения показателей. Неврологическая токсичность оценивалась на основании клинических проявлений неврологической симптоматики в виде тремора, головных болей, общей неврологической симптоматики. Дифференциальный диагноз проводился с неврологическими заболеваниями другой этиологии (грибковые поражения, кровоизлияния) на основании данных

&

компьютерной томографии. Мониторинг артериального давления проводился ежедневно.

Критерии гематологического ответа

1. Полная гематологическая ремиссия определялась как достижение след\ ющих показателей периферической крови:

гемоглобин >110 г/л,тромбоциты> 100 х 10'7л, гранулоцигы >1500/мкл.

2. Частичная геммологическая ремиссия

I емо1■ .hi S5 -i .■1 г/л, тромооциi ы 30 х 1 о л - 100 х К)7л, i раиулоци: i.i 5U0-150( чкл.

3. Минимальный I ематологический ответ.

re.MOi .!• >чш 75-85];л, тромооциi м 10-20 \ ю7л,прп повышении указанных пока ,:челей по cpaiv тиио с базальным уровнем и отс\ ictbhh потребное ш в тратфччиях или более чем дв\ I ратном ее уменьшении по сравнению с инициальным уровнем Сопроье илелыи с лечение включало следующие мероприятия. Уровень гемо1 лобина во врем:: проведения протокола поддерживался на уровне >70 г/л, а при повышенных потреби.>ечях в кислороде (сепсис, пневмония, сердечная недостаточность) - ">1 И) г/л. При оте\ гствии i еморрагическото синдрома уровень тромбоцитов поддерживался на уровне 10 х Ю'/л. При наличии кровотечения проводились трансфузии для поддержания уровня тромбоцитов, обеспечивающего отсутствие кровоточивости. Возникавшие инфекционные осложнения лечились в соответствии с обшепршипычи правилами терапии инфекций у больных с i ранулоцитопенией, по возможности и ¡бегая назначения нефротоксичных препаратов При тенденции к снижению уровня Mg в сыворопх крови всем больным дополнительно назначались препараты магния 0,5-1 мзкв/кт еуг внутрь или в в.

При появлении признаков нефротоксичности CsA препарат отменялся до нормали ¡ации функции почек и повторно возобновлялся в половинной дозе. Контроль артериальной пшергензии осуществлялся с помощью блока троп кальциевых каналов пролонгированного действия типа ннкардипипа. при необходимое!!! (»строй коррекции гипертензии назначался нифедиппн 10 mi пол ч)ык. В случае неконтролируемой гипертензии CsA отменялся до нормализации АД, Матем:ппчсская обработка данных проводилась при помощи прочем мм ' статисп!"сск010 анализа Всрсяшосп» в:,г:тн.аемести оие- 'ль •-•. > 1 м .

Майера. Различия между группами оценивались с помощью Мее! и методом оценки однородности выборок с критерием у} с уровнем достоверности 0.05.

Результаты исслсдошшпя и их обсуждение.

Характеристика больных. Всего с 1989 по 1995 год и ПИИ ДГ наблюдались 92 пациента с приобретенной апластической анемией. Применение циклоспорина Л для лечения апластической анемии было начато с 19911. Терапия 9-ти пацисшов, находившихся на лечении с 1989 по 1991 год, до начала применения СбА, включала преднизолон, мстандростенолон и у 5 из них - спленэктомию За период с 1991 по 1995 год наблюдались 83 пациента с АА. 1 больной с идиопат ической АЛ получал терапию преднизолоном и мстанлростенолоном в 1992 году. Пациенты, не вошедшие в исследование после 1991 года, получали терапию : Антшимоцитарным глобулином - 3 человека, АТГ с циклоспорином А - 4 человека, АТГ с циклоспорином А и ростовыми факторами - 3 человека . аллогенную ТКМ от НЬА-совмсстимых сиблингов - 4 человека. Из больных, первоначально планировавшихся па проведение лечения СвА, не получили терапии циклоспорином из-за отказа родителей 3 пациента. Один пациент с пароксизмалыюй ночной гемоглобинурией (ИНГ) и АА средней тяжести не получал терапии С$Л и потерян из-под наблюдения до се начала.

Т.о. первоначально планировались па терапию СбА 64 пациента. Из них не включены в окончательный анализ из-за недостаточной длительности курса лечения 15 пациентов: 5 пациентов потеряны из-под наблюдения ранее 100 дней терапии циклоспорином А, 2 пациента не успели пачшь лечение из-за того, что поступили в клинику с тяжелыми септическими осложнениями и умерли от септического шока через 6 и 50 дней после госпитализации, 6 папистов начали терапию, но умерли до срока оценки, срок лечения у них составил от 10 до 30 дней; 2 пациента с синдромом ПНГ. Еще 9 пациентов находились на лечении на момент написания окончательного варианта работы и не подлежат включению в исследование из-за недостаточной длительности терапии СйА . Возраст пациентов от 1.3 до 15 лет, средний возраст 9.6.лет. медиана 10 лет. Соотношение М/Ж составило 1.2:1. Интервал от установления диагноза до начала терапии составил от 0 до 23 мес, средний - 5.9 мес, медиана - 4 мес. Среднее число трансфузий эритроцитариой массы на одного пациента до начала лечения было 7.4

Ю

трансфузий/чел, тромбовзвеси - 10 доз/чел. Средние значения начальных показателей крови и клеточности костного мозга для всей группы больных составили: гемоглобин 62 г/л, гранулоциты 430/мкл, тромбоциты 15 300 /мкл, корригированный ретикулоцитоз 0,32%, клеточность костного мозга 14,6 %.

В большинстве случаев решить вопрос об этиологии апластической анемии не представляется возможным. Лишь у трех из 40 пациентов, включенных в наше исследование, была выявлена ПНГ одновременно с диагнозом АА (7.5%) и у трех (7.5%) развитию апластической анемии предшествовал гепатит ни А -ни В (исследования на гепатит С в то время не проводились). В остальных случаях диагностирована ндиопатическая апластическая анемия.

При оценке тяжести АА в соответствии с критериями СатШа среди обследованных пациентов очень тяжелая апластическая анемия диагностирована у 6, тяжелая - у 30, средней тяжести апластическая анемия - у 4 пациентов.

Результаты лечения. Все представленные пациенты получали лечение циклоспорином А в соответствии с протоколом, описанным выше. Результаты лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты лечения циклоспорином А пациентов с приобретенной

апластической анемией

1 количество %

пациентов

Всего пациентов 40

очень тяжелая АА 6 15

тяжелая АА 30 75

средней тяжести АА 4 10

Полный ответ 8 20

рецидив из них 4 50

Частичный ответ 11 27.5

рецидив из них 5 45

Всего ответивших 19 47.5

1 Всего рецидивировали

из них 9 47.4

повторный ответ

из рецидивировавших 5 55.5

Не ответили 21 52.5

Умерли 15 37.5

из них 2 13

рецидивировавших

не ответивших 13 86.7

Нет сведении 3 7.5

На сегодняшний день эффективность циклоспорина А при лечении АА у детей не вызывает сомнений. Его применение позволило достичь гематологического ответа в нашем исследовании у 47.5% больных, в том числе у 20% - полной клинико-гематологической ремиссии. Частичный гематологический ответ, который получен в нашем исследовании у 27.5% пациентов, также позволяет обеспечить достаточное качество жизни, без трансфузий препаратов крови и с невысоким риском развития инфекционных осложнений. Не ответили 21 (52.5%) пациент. Умерли 15 больных (37.5%). Нет сведений о 3 пациентах.

Скорость и вероятность ответа на терапию. Длительность применения циклоспорина А. Скорость ответа оценивалась как интервал от начала терапии до последней трансфузии. Следует отмстить, что гематологический ответ всегда отмечался одновременно со стороны всех трех ростков кроветворения: у всех пациентов в случае ответа на терапию параллельно отмечалось улучшение показателей гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов в анализе периферической крови. Ни у одно1 о пациента не было выявлено изолированного ответа со стороны какого-либо одного гемопоэтического ряда, без участия других. Ответ достигался в сроки от 2 до 12 недель, лишь в одном случае ответ достигнут после 28 недель (среди - 7,9 недель, медиана - 8 недель). Однако, этот поздний ответ является достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать продление минимального курса терапии циклоспорином до 6 мес. Данные представлены на рис.1.

Р

1 .001

..Й-

0.55 0.47 0.40

5 Ю 15 20 25 ЗО

Т("ед.)

Рис. 1. Скорость ответа пациентов с АА на терапию СэА.

Вероятность ответа составила 47%±7.

Сравнение групп пациентов, ответивших и не ответивших на терапию циклоспорином А. С целью выяснения клинико-лабораторных прогностических факторов, влияющих на результаты терапии циклоспорином А , мы сравнили начальные показатели в группах пациентов с приобретенной АА, ответивших и не ответивших на терапию СэА. Сравнение проводилось с учетом следующих критериев: возраст, пол, начальные показатели периферической крови, начальные показатели миелограммы, клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии, интервал от постановки диагноза до начала терапии, предшествующее терапии число трансфузий препаратов крови, тяжесть заболевания.

Данные сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнение начальных показателей пациентов, ответивших и не ответивших

на терапию циклоспорином А

показатели все пациенты ответившие не ответившие Р

возраст среди 9.64 10.9 8.4 0.02

медиана 10 11 9

интервал 1.3-15 4-14 1.3-15

М/Ж 22/18 10/9 12/9

интервал до лечения (мес) среди 5.85 5.2 6.4 0.56

медиана 4 3.5 4.5

интервал 0-23 0-24

трансфузии до лечения (среди)

эр.масса (раз) 7.4 3.8 9.8 0.06

тромб (доз) 10 3.6 14.4 0.02

Среди НЬ (г/л) 62 65.6 58.7 0.1

гран (/мкл) 430.6 573 301 0.005

15.3 18 12.8 0.14

| тромб(тыс/мкл)

рет 0.32 0.3 0.34 0.75

мнелограмма (среди)

эрнтроидн.ряд % 21 20 21.9 0.67

1 нептрофнльный % 21.6 28.4 15.3 0.000 7

лимфоилнмй % 50.1 45.6 54.2 0.17

трепан клеточность % 14.6 15.8 13.75 0.7

(среди)

При сравнении начальных данных в группах ответивших и не ответивших пациентов и проведении моновариантного анализа для выявления прогностических факторов ответа на терапию циклоспорином, установлено, что группы не различались по следующим параметрам: соотношение полов, срок от постановки диагноза до начала терапии, начальные показатели гемоглобина и тромбоцитов периферической крови, процентное содержание эритроидного и лимфоидного ряда в миелограмме, клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии. Эти показатели не являются прогностическими факторами ответа на терапию циклоспорином Л, что показано во многих исследованиях регистра IBMTR ( Gluckman Е, 1992).

Достоверная разница выявлена со стороны числа гранулоцитов периферической крови (р=0.005) и нейтрофилыгого ряда в костном мозге (р=0.0007) (в то же время все включенные в исследование пациенты с очень тяжелой апластической анемией оказались в группе не ответивших на терапию, а все пациенты с апластической анемией средней тяжести - в группе ответивших на лечение). Оба этих показателя являются самыми достоверными критериями тяжести апластической анемии и неблагоприятными прогностическими факторами в плане ответа па иммуносупрессивную терапию. Из этого следует, что больные с очень тяжелой апластической анемией, т.е. уровнем гранулоцитов менее 200/мкл, имеют худший прогноз при монотерапии циклоспорином А. Такие же результаты получены при монотерапии АТГ (Marsh JCN, 1987). Это заставляет при невозможности проведения ТКМ рассматривать вопрос о применении для этих пациентов более интенсивной, комбинированной терапии с использованием АТГ, циклоспорина А и ростовых факторов. Исследования эффективности такой комбинированной иммуносупрессии показали блестящие результаты, не уступающие в плане достижения ремиссии ТКМ. (Fuhrer М, 1996, BacigalupoA, 1995).

Несмотря на малочисленность группы пациентов с апластической анемией средней тяжести (4 человека), можно отметить, что все они ответили на терапию. Однако у одного из четырех пациентов в рецидиве отмечалась прогрессия заболевания в тяжелую АА. Это еще раз подтверждает необходимость лечения и применения тех же схем терапии для пациентов со средней тяжестью аплазии, как и для пациентов с тяжелой апластической анемией. Вопрос о сроке начала лечения для больных с АА средней тяжести является предметом дискуссии - встречаются, в частности,

1U

рекомендации выжидательной позиции, в расчете на спонтанное восстановление гемопоэза. На наш взгляд эта тактика приемлема только при независимости больного от трансфузий препаратов крови, поскольку спонтанное восстановление наблюдается гораздо реже, чем ремиссии при таком относительно безопасном лечении как монотерапия CsA, который в этой когорте может рассматриваться как препарат выбора. Достоверная разница между группами выявлена в возрасте. Это положение соответствует мировому опыту - по данным европейского регистра по трансплантации костного мозга младший возраст пациентов (менее 5 лет) считается неблагоприятным прогностическим фактором (Locasciulli Л, 1990). Несмотря на то, что средний возраст больных в двух группах совпадает, разница в возрасте между двумя группами оказалась достоверной (р=0.02). В группе ответивших только один больной младше 5 лет, тогда как в группе не ответивших на лечение - 6 пациентов.

Мы сравнили также средние концентрации циклоспорина А у пациентов, у которых была и не была получена ремиссия. Средние концентрации циклоспорина у пациентов, ответивших и не ответивших на лечение, достоверно не отличались (р=0.7). Рецидивы апластической анемии и их терапия с использованием циклоспорина А. Для оценки результатов терапии циклоспорином А важно изучить не только наличие или отсутствие ответа, но и отсроченные результаты лечения. Данные нашей работы совпадают с более крупными исследованиями (Schrezenmeier Н, 1993) и доказывают высокую (47.3%) вероятность рецидивов у пациентов, получающих терапию циклоспорином А. Такая ситуация, когда больные оказываются обречены на длительную терапию CsA, нежелательна по многим причинам, в частности из-за опасностей иммуносупрессии, выраженных побочных действий препарата в виде нефротоксичности, артериальной гипертензии, гипертрофии десен, гипертрихоза, а также достаточно высокой стоимости препарата.

Из 19 ответивших больных у 9 (47,3%) отмечался рецидив после отмены или на фоне снижения дозы циклоспорина, 2 из них умерли от рефрактерного к лечению антибиотиками широкого спектра сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями (Ps. Aeruginosa), одной больной проведена успешная аллогенная ТКМ от HLA-совместимого сиблинга, у 5 больных получен повторный гематологический ответ после возобновлении лечения CsA.

Для пациентов, у которых отмечались рецидивы после отмены или на фоне снижения дозы циклоспорина, мы оценили скорость повторного ответа. Повторный ответ определялся как время до последней после возобновления терапии трансфузии (у больных с вновь возникшей трансфузионной зависимостью), или до возвращения показателей крови к значениям, соответствующим частичному или полному гематологическому ответу.

Таблица 3. Характеристика рецидивов и повторного ответа

N скорость интервал доза CsA конц CsA скорость общая

(мвета 1 до рецидива во времн во время повторного длительность

рецидива рецидива ответа терапии***

после после

отмены начала

CsA снижения дозы CsA

нед нед нед мг/кг нг/мл нед мес

9 4 10 -

10 1 1 6/22* 2.3/1 0/25 3/10 29

14 3 4 5 76 6 23

15 9 6 3 115 нет 4 мес ТКМ

18 2 4 -

26 12 17 2.5 нд -**

28 8 3 8 нв»***

33 3 35 1.2 нд 26 HB

36 12 6 9 HB

* у пациента 10 как рецидив на фоне снижения дозы циклоспорина А, так и повторный ответ, отмечались дважды, данные представлены для обоих случаев

** результаты повторной терапии пациента 26 не рассматривались как повторный ответ, так как ответ был минимальным и выражался лишь в уменьшении частоты трансфузий препаратов крови *** общая длительность терапии оценивалась только у пациентов, окончивших лечение к моменту завершения исследования

****не - продолжают получать повторный курс терапии в настоящее время

Таким образом, не у всех пациентов, ответивших на терапию CsA удавалось достичь повторного ответа после рецидива (5 из 9, т.е. 55.5%). Сравнить сроки первичного и повторных ответов трудно из-за малочисленности группы. Первый ответ наблюдался у рецидивировавших пациентов на 2-12 неделе (медиана 6 нед), во всей группе на 2-28 неделе (медиана 8 нед), повторные ответы отмечены на 3-26 неделе (медиана 8 нед). Рецидивы AA выявлялись как после полной отмены лечения, через 3-10 недель после окончания, так и на фоне постепенного снижения дозы CsA , через 4-35 недель от начала снижения. Следует также отметить, что рецидивы встречались не только на фоне низких доз и концентраций циклоспорина (min 1 мг/кг и 0 нг/мл), но и при дозах и концентрациях, близких к терапевтическому уровню (5 мг/кг и 115 нг/мл).

Из-за малочисленности группы невозможно оценить факторы риска для развития рецидива. Нам также не удалось выявить зависимости между ранним сроком ответа на терапию и ранним развитием рецидива, которая по данным литературы является достоверной. Это, по всей вероятности, связано с тем что в нашем исследовании все ответившие пациенты кроме одного могут быть отнесены к категории больных с "ранним ответом".

Ранний ответ на иммуносупрессию может быть доказательством того, что в патогенезе заболевания в этом случае в основном задействованы механизмы иммунной ингибиции, и ранняя отмена терапии или снижение ее эффективности с течением времени является результатом реактивации лимфокин-оносредованной супрессорной активности Т-лимфоцитов. Развитие рецидивов в таком случае не является удивительным. Кроме того, в исследованиях in vitro показано, что резидуальные аномалии гемопоэза, включая значительно сниженный пролиферативный потенциал клеток-предшественников гемопоэза (Ruvidic R, 1985), сниженную способность роста в длительных костномозговых культурах (Marsh JCW, 1991), и повышенную продукцию гемопоэтических ростовых факторов (Nissen С, 1986) можно обнаружить у пациентов с АА и после ответа на иммуносупрессию.

Рецидив может возникать даже при очень медленном снижении дозы циклоспорина А (5% от лечебной дозы 1 раз в 2 недели) и через длительный промежуток после начала снижения, как у пациента 33 (35 недель). При возобновлении терапии или повышении дозы до достижения терапевтического уровня удается достичь повторного ответа у большинства рецидивировавших пациентов (в нашем исследовании - 55.5%). У двух пациентов, завершивших к настоящему времени повторные курсы терапии, после повторного частичного ответа показатели периферической крови продолжали улучшаться и после завершения терапии отмечалась полная гематологическая ремиссия.

Повторный ответ после возобновления терапии CsA может наблюдаться в сроки как ранее, так и позже первого гематологического ответа (в нашем исследовании максимально - на 26 нед), поэтому повторный курс лечения циклоспорином также должен быть длительным.

Все эти наблюдения заставляют рекомендовать продление курса терапии циклоспорином А до 3-6 месяцев после достижения гематологического ошета.

максимально медленное снижение дозы и повторное повышение дозы при рецидиве панцитопении до достижения терапевтической концентрации, с последующей постепенной отменой.

Оценка вероятности выживаемости. Для всей группы вероятность выживания в течение 60 мес (5 лет) составила 62%+-8 (рис. 2).

Р

1.00

о.ео о. во

О .40

о.го

О.ОО —5 15 25 35 45 55

"|"(мес.)

Рис.2. Вероятность 5-лстней выживаемости больных с АА, получавших терапию СбА.

Кривые вероятности общей выживаемости для групп ошегивших и рефрактерных пациентов представлены на рис.3.

1а

р

1.ооГ

- ответившие

- рефрактерные

°'°0 5 АН 35 15 55

Рис.3. Вероятность выживаемости пациентов с ЛА, ответивших и не ответивших на терапию СэА.

О.бО

Вероятность 5-летней выживаемости составляет 89% +-7 для ответивших больных против 35% +-11 у рефрактерных. Наличие или отсутствие ответа на терапию достоверно коррелируй с выживаемостью (р<0.0001). Для достоверной оценки длительной выживаемости ответивших на лечение пациентов необходимо дальнейшее наблюдение, так как возможно более позднее развитие рецидивов или вторичных клональпых заболеваний.

Сравнение результатов лечения пациентов, получавших монотерапию циклоспорином А и комбинированную терапию с предпи шлоном и метапдростенолоном. Начальные показатели в группах пациентов, получавших комбинированную или монотерапию, достоверно не различались, т.е. группы были сравнимы по всем показателям. Результаты терапии также достоверно не отличались (таб. 4.)

Таблица 4. Сравнение результатов лечения пациентов, получавших моно- и комбинированную терапию

результаты терапии вся группа CsA CsA+pred+met Р*

всего пациентов 40 17 23

полный ответ (%) 8(20) 2(12) 6(26) 0.4717

мастичный ответ(%) 11(27.5) 5(29) 6(26) 0 9002 i

itcero ответили(%) 19(47 5) 7(41) 12(52) 0.7127

|>ецидивы(%) 9(47) 4(57) 5(42) 0.8607

_\мсрли(%) 15(37.5) 4(23 5) 11(48) 02154

пег сведеннй(%) 3(7 5) 1(6) 2(9, 0 7847

' в связи с малочисленноен.ю групп оценка однородности выборок проводилась с использованием критерия х~

Для больных, получавших моногсрапию вероятность выживания в течение 25 мес составила 76%+-10, а для больных, получавших комбинированную терапию - 52%'-10.5 (р=0.36). Разница не является достоверной. Кривые вероятное!и выживания пациентов, получавших комбинированною и ионотерапию СбА представлены на рисунке 4.

Й.О

- СзА+Ргес1+Метандро -СвА

,оГ—ц'

0.00 5 Ю га 25 ЗО 40 45 50 55

Т(мес.)

о.оо

Рис. 4. Вероятность выживаемости больных, получавших монотерапию циклоспорином А и комбинированную терапию циклоспорином А+преднизолон+метандростенолон

Таким образом, комбинация циклоспорин А+метандростенолон+преднизолон не дает преимуществ в выживаемости и частоте гематологического ответа по сравнению с монотерапией циклоспорином А. При комбинированной терапии отмечено более быстрое достижение ответа (данные не показаны), но из-за малочисленности групп различие не является достоверным. Различие в выживаемости, пусть и на уровне тенденции, с нашей точки зрения объясняется различными возможностями в обеспечении адекватной сопроводительной терапии, а именно трансфузионной поддержки и современной антибактериальной терапии в период 1991-1992, когда мы применяли комбинированное лечение СбА + метандростенолон + низкие дозы преднизолона. Учитывая одинаковую выживаемость в двух группах и выраженные побочные эффекты глюкокортикондов и андрогенов, мы не рекомендуем применение последних в качестве препаратов первого ряда при лечении АА у детей. Оценка токсичности терапии. С целью изучения безопасности применения циклоспорина, на основании клинических и лабораторных данных были оценены проявления токсичности циклоспорина А: наличие или отсутствие гипертрофии десен, отеков, гипертрихоза, неврологических нарушений (головные боли, тремор, судоро! и);

артериальной гипертензии и нефротоксичности. Нефротоксичностью считалось любое повышение уровня креатинина или мочевины в биохимическом анализе крови выше возрастной нормы. Побочные эффекты циклоспорина А отмечены у 33 пациентов (82,5%). Из них

• нефротоксичность у 17

• артериальная гипертензия у 13

• неврологическая симптоматика у 6, причем у 2 пациентов - отмечались осложненные клонико-тонические судороги, у одного ребенка потребовавшие искусственной вентиляции легких. Оба этих эпизода зарегистрированы в 1991 году, когда не было возможностей адекватного мониторинга концентраций СбА и магния в крови.

• гипертрихоз у 12

• гиперплазия десен у 19

• отеки у 8 пациентов

У 12 пациентов потребовалось временное прекращение приема циклоспорина А из-за выраженных проявлений нефро- или нейротоксичности. Всего у этих 12 нацистов циклоспорин А отменялся в 26 случаях. Наиболее частым осложнением, требовавшим временной отмены препарата, была нефротоксичность. Появление нефротоксичности в 29% случаев было связано с превышением порога терапевтической концентрации, в остальных случаях ее возникновение совпадало с лечением другими нефротоксичными препаратами (амфотерицип В, аминогликозиды, ваикомицин) и наступало на фоне концентраций ниже 300 нг/мл. Явления нефротоксичности всегда были обратимы и исчезали после завершения лечения и во время перерывов в терапии. Артериальная гипергензия оказалась причиной временной отмены циклоспорина в 4 случаях. Остальные эпизоды артериальной гипертензии купировались с помощью кальциевых блокагоров (нифедигиш и никардипин) и не требовати отмены терапии циклоспорином. Другие побочные реакции никогда не требовали отмены препарата и исчезали после прекращения лечения. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5.Частота встречаемости различных видов токсичности СвА

вид токсичности число пациентов частота отмены СяА (число эпизодов) сопутствующие факторы

иефро 17(42.5%) 22 Тконц 5 (29%) Тконц +а/б 5 (29%) сепсис +а/б 11(64%)

артериальная гипертензия 13 (32.5%) 4 Тконц 3 (23%)

неврологическая - 6(15%)

гипертрихоз 12 (30%)

гиперплазия десен 19 (47.5%)

отеки 8 (20%)

Всего побочных эффектов 33 (82.5%) 26 (у 12 больных)

Как видно из приведенных данных о частоте побочных явлений при лечении Се А, его применение должно быть весьма осторожным и адекватно мониторироваться как в отношении биохимических маркеров, так и клинических признаков токсичности препарата. Следует также учитывать, что множество лекарственных препаратов либо модулируют микросомапьный метаболизм СэЛ, либо усугубляют его органную (главным образом почечную) токсичность. В связи с этим, а также учитывая весьма вариабельные дозы препарата, необходимые для достижения его терапевтической концентрации, рекомендуется проводить регулярный мониторинг его концентрации. Те или иные проявления токсичности в нашем исследовании отмечались у подавляющего большинства пациентов (82,5%), но лишь в 29% случаев она была связана с превышением концентрации циклоспорина А. Не все проявления токсичности циклоспорина А являются опасными для жизни пациентов. Ни у одного из пациентов в нашем исследовании токсичность циклоспорина А не была причиной смерти. Таким образом, использование циклоспорина А является достаточно безопасной в отношении побочных явлений терапией.

Причины смерти пациентов с АА. Из 21 рефрактерных больных 13 умерли в течение 2.5-20 мес от начала терапии: • 8 от бактериального сепсиса и септического шока

• 4 от внутричерепного кровоизлияния

• 2 от инвазивного микоза

Еще 2 пациемта (9 и 18) умерли от бактериального сепсиса на фоне рецидпиа тяжелой ап кчстической анемии после отмены терапии.

Преобладание тяжелых инфекций -главным образом грибковых,в качеетт • причины с\: :рги пациентов при невозможности обеспечить адекватную заместительн\ .о терапию гр. пчлоцитами не удивительно. Для нацистов с АЛ сопроводитель!! терапия яв 'яется принципиально важным звеном, влияющим на продолжительность сизни. И; пациентов, ответивших на терапию циклоспорином А, умерли диое бо.жиых - оба по -.те рецидивов АА. Остальные пациенты, ошешвшне на терапию циклос.юрином. в то, числе 7, имевших рецидивы, живы. Максимальный срок наблюдения после пс' ной отмены терапии составляет 51 мес (пациент 2).

ВЫВОДЫ

1. Циклоспорин А является эффективной терапией при лечении приобретенной ап ¡аегической анемии у детей, позволяющей достичь гематологического оп.ета V 47% больных и 5-летней выживаемости 62%

2. Средняя скорость гематологического ответа на терапию СбА составляет 7,9 недель с колебаниями от 2 до 28 недель.

3. Неблагоприятными прогностическими факторами в отношении ответа на терапию циклоспорином являются возраст пациентов менее 5 лет и очень тяжел..я аплазия (грлнулоциты менее 200/мкл).

4. 11реднизолон и метандростенолон в сочетании с циклоспорином А не дают преимуществ в выживаемости, обладают рядом побочных эффектов и П01енциалыю увеличивает вероятность развития токсичности С^А .

5. Побочные эффекты лечения циклоспорином А выявляются \ Х6% больных но являются контролируемыми при обратимыми и регрессируют после 01 мены препарата. Час юта жизнеугрожающих осложнений составила 5%

6. Рецидивы после ответа на циклоспорин встречаются у 55% пациентов . Снизить риск развития рецидива возможно при длшельном лечении и очень медленном снижении дозировки СвА.

ПЛ

7. В случае развития рецидива апластической анемии достижение повторного ответа при возобновлении терапии СбА или возвращения первоначальной дозы возможно в 55%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения детей с приобретенной апластической анемией, не подлежащих трансплантации костного мозга, может быть использована терапия циклоспорином А в начальной дозе 4 мг/кг, с поддержанием концентрации на уровне 150-350 нг/мл, длительностью не менее 100 дней

2. При отсутствии ответа к дню 100 и невозможности провести другие курсы иммуносупрессии (АЛГ) показано продолжение лечения циклоспорином А до 6 месяцев

3. Т.к. при превышении терапевтической концентрации циклоспорина А возможно развитие потенциально опасных токсических проявлений, а при снижении концентрации ниже терапевтического уровня есть риск не получить гематологический ответ, необходим постоянный мониторинг концентрации циклоспорина А в крови .

4. При выявлении признаков нефротоксичности циклоспорина А показана временная отмена лечения с возобновлением и продолжением лечения циклоспорином А в редуцированной дозе после нормализации функции почек.

5. При рецидиве АА на фоне отмены терапии или снижения дозы циклоспорина А, показан повторный курс лечения или повышение дозы до достижения терапевтической концентрации. При повторном ответе продолжительность лечения полной терапевтической дозой СбА должна составлять не менее 100 дней и доза циклоспорина А должна снижаться максимально медленно (5% дозы в 2 недели). При любых ухудшениях показателей периферической крови рекомендуется временно прекратить снижение дозы.

6. Детям со сверхтяжелой АА монотерапия циклоспорином А не показана вследствие низкой эффективности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Cyclosporin A in the treatment of aplastic anemia in children. The Moscow study. British Journal of Haematol, 87 Suppl, 1994 (соавторы А.А.Масчан, О.И.Крыжановский, А.Г.Румяпцеи).

2. Эффективное!i. циклоспорина А в лечении гипопластических анемий у детей. Педиатрия 1995, 2, 37-40 (соавторы А.А.Масчан, О.И.Крыжановский, М В Тимакова, Е.В.Самочатова, А.Г.Румянцев).

3. Применение Циклоспорипа Л при приобретших апластических анемиях у детей. Клиническая фармакология 1995,4(4),21-23.

4. "Циклоспориноная -зависимость" при лечении тяжелых апластических анемий у детей. Гематология и трансфизиология 1996.41(2), 18-21 (соавторы М.М Шнейдер, А.А.Масчан)

5. Treatment with cyclosporin A of aplastic anaemia in children: an updated Moscow experience. International Congress on lmmunointervention. Abstracts. Rome, Italy. 1996,196-1971 соавтор А.А.Масчан).

6. Синдром пароксизмалыюй ночной гемоглобинурией у детей с приобретенной апластической анемией Гематолог ия и трансфузиология. Принято в печать (соавторы А.А.Масчан, Л.В.Байдуп, А.В Логинов, О В.Куликова, А.Г.Румянцев).

Список сокращений, используемых в автореферате

АА - апластическая анемия

АД - артериальное давление

АлАТ - ала! 1 и и-аминотра! юфераза

АсА'1 - аспартат-аминотрансфераза

АН - аититимоцитарный глобулин

ДК1> N1 - лет екая клиническая больница N1 г.Москвы

НИИ Д1 - 1 ^учно-исследовательский институт детской гематолог ии

ПИ Г - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

РДКБ - Республиканская детская клиническая больница

ТКМ - т рансплантация костного мозга

СбА - циклоспорин А

ЭЕВ - диэпоксибутан

НЬ - 1емоглобин

III.Л - антигены лейкоцитов человека

1ВМГК - Международный регистр трансплантации костного моз!а

1ц.М и - иммуноглобулины М н (5

К1Л - радиоиммунный анализ

Т\Ч; - фактор некроза опухоли